< 아동수당 관련 서식 모음 (최종본) >

(서식 1호) 사회보장급여 신청(변경)서 [공통서식 별지 제1호 서식]	1

(서식 2호) 소득 · 재산 신고서 [공통서식 별지 제1호의2 서식]	5

(서식  3호) 금융정보 등(금융 ･ 신용･보험정보) 제공 동의서 [공통서식 별지 제1호의3 서식]	6

(서식  4호) 사회보장급여 결정 ･ 변경 ･ 정지 ･ 중지 ･ 상실 통지서 [공통서식 별지 제6호 서식]	8

(서식 5호) 복지대상자 통합조사표 [공통서식 별지 제7호 서식]	17

(서식 6호) 복지대상자 통합관리카드 [공통서식 별지 제8호 서식]	20

(서식 7호) 보장비용 · 부당이득 환수(반환명령) 통지서 [공통서식 별지 제11호 서식]	33

(서식 8호) 이의신청서 [공통서식 별지 제12호 서식]	34

(서식 9호) 현장 조사서 [공통서식 별지 제16호 서식]	35

(서식 10호) 아동수당 관련 위임장 [시행규칙 별지 제1호 서식]	36

(서식 11호) 아동수당 대리수령 등 입금계좌 변경 신청서 [시행규칙 별지 제2호 서식]	37

(서식 12호) 미지급 아동수당 지급 청구서 [시행규칙 별지 제3호 서식]	39

(서식 13호) 미지급 아동수당 지급 결정 통지서 [시행규칙 별지 제4호 서식]	41

(서식 14호) 아동수당 보호자 변경 신청서 [시행규칙 별지 제5호 서식]	42

(서식 15호) 아동수당 보호자 변경 결정 통지서 [시행규칙 별지 제6호 서식]	44

(서식 16호) 아동수당 지급 정지 사유의 발생 등 신고서 [시행규칙 별지 제7호 서식]	45

(서식 17호) 이의신청 결정 통지서 [시행규칙 별지 제8호 서식]	47

(서식 18호) 아동수당 지급 신청서 [시행규칙 별지 제9호 서식]	48

(서식 19호) 금융정보 등 제공사실 통보 요구서	50

(서식 20호) 이의신청 철회 신청서	51

(서식 21호) 복지급여 계좌변경 신청서	52

(서식 22호) 아동수당 거주불명등록 수급자 결정(변경신고) 사실 통보 요청서	53

(서식 23호) 아동수당 거주불명등록 수급자 거주사실 파악결과 통보서	54

(서식 24호) 아동수당 수급자 확인서	55

(서식 25호) 사실(이)혼 관계 확인서	56

(서식 26호) 사용대차 확인서	57

(서식 27호) 가족관계해체 사실 확인서	58

(서식 28호) 국외 소득･재산 증빙자료 미제출 사유서	59

서식1호- 공통서식[별지 제1호서식] <개정 2018.6.20>															[1 면]
사회보장급여 신청(변경)서																				처리기간 별도안내
신청인	성명				주민등록번호 (외국인등록번호)					세대주와의 관계				전화번호
	주소	(실거주지 주소1) : )										휴대전화
												전자우편
가족사항	세대주와의 관계		성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)			동거여부 (미동거 사유)		학력․재학여부 (학교명/학년반)		건강상태 (장애/질병)	취업상태							전화번호 (집/직장)
												직업				직장명
	1. 배우자 관계2) ( □ 법률혼 □ 사실혼 □ 사실상 이혼 ) 2. 복수국적자명3) : ___________, ___________ 3. 국외출생자명3) : ___________, ___________
부 양 의 무 자4)	수급자와의 관계		성 명	주민등록번호 (외국인등록번호)				주 소					가구원수				전화번호
	의
	의
	의
	의
급여 계좌	신청인과의 관계		성 명	금융기관명				계좌번호					비고(사유)5)
통지방법			□ 서면 □ 전자우편(E-mail) □ 문자메시지서비스(SMS) □ 기타( )
1) 주민등록상 주소와 실제 거주지의 주소가 다른 경우 실제 거주지의 주소 기재(주거급여 신청자 중 임차가구에 한함) 2) 해당자에 한함 3) 아동수당 신청대상에 한함 4) 부양의무자 조사 사업 해당자에 한함(부양의무자 : ① 수급권자의 1촌의 직계혈족, ② 수급권자의 1촌의 직계혈족의 배우자, 다만 사망한 1촌의 직계혈족의 배우자는 제외) 5) 동일보장가구원의 계좌가 아닐 경우 사유를 반드시 기재하고, 디딤씨앗계좌(CDA) 또는 압류방지통장이 있는 경우에도 반드시 기재
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[2 면]
보장구분	사회보장급여 내용
기초생활보장	□ 생계급여 □ 의료급여 □ 주거급여(□ 자가 □ 임차6) □ 기타7)) □ 교육급여
영유아	□ 양육수당(대상자 이름 : ), (□ 가정양육수당 □ 장애아동양육수당 □ 농어촌양육수당) □ 종일제 아이돌봄서비스(대상자 이름 : ), □ 시간제 아이돌봄서비스(대상자 이름 : )
아동수당	□ 지급대상아동이름: ① ② ③ )
아동 ․ 청소년	□ 초․중․고 학생 교육비 지원	① 방과후학교자유수강권 ② 급식(중식)비 ③ 고교학비지원 ④ 교육정보화지원(PC, 인터넷통신비+유해차단서비스) [PC 신청 여부 : □ 신청 □ 미신청] [통신사 □ KT □ SK브로드밴드 □ LG U+ □ SK 텔레콤 □ 기타( )] [인터넷 가입(예정)자 성명 : , 주민번호 : ] * (필수) 본인 관련 정보를 정부, 지방자치단체 및 지정 기관(PC 설치업체, 인터넷통신회사)에 제공 동의 □
	□ 소년·소녀가정 보호비 □ 청소년특별지원(□ 연장신청)
노 인	□ 기초연금(□ 배우자 동시신청)
장 애 인	□ 장애인연금(□ 배우자 동시신청 □ 차상위 부가급여) □ 장애수당 □ 장애아가족양육지원 □ 장애아동수당 □ 장애인자립자금 대여
한부모 가족	□ 한부모 가족지원(급여지급, 증명서 발급) □ 청소년 한부모 자립지원(급여지급, 증명서 발급)
기 타	□ 차상위계층 확인 □ 차상위 본인부담경감 □ 차상위 자활급여 □ 시설이용․입소 □ 희망키움통장(Ⅱ) □ 타법 의료급여8) ( ) □ 개발제한구역 거주민 생활비용보조 □ 사회복지공동모금회 등 서비스 의뢰 및 연계 □ 다문화가족 방문교육서비스-자녀생활서비스
〈개인정보 수집 및 활용 동의〉			확 인 (√ 체크)
1. 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 보장기관의 장이「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조 및 제19조에 따라 지원대상자의 선정 및 확인조사 등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다. 2. 활용할 개인정보와 동의요청 범위 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보·가족관계등록전산정보(기초생활보장은 본인, 배우자, 직계존·비속 및 그 배우자 정보, 영유아 및 한부모 가족은 본인, 배우자 및 직계비속 정보, 노인 및 장애인은 본인 및 배우자 정보), 금융·국세·지방세, 토지·건물·건강보험·국민연금·고용보험·산업재해보상보험·출입국·병무·보훈급여·교정 등 자료 또는 정보에 대하여 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용하는 것에 대하여 동의합니다. 3. 개인정보 보유 및 파기 같은 법 제34에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다.			□
< 유 의 사 항 >			확 인 (√ 체크)
1. 장애인연금의 차상위 부가급여를 신청하여 차상위 자격이 확인되었으나, 위탁 심사결과 장애등급이 경증으로 하락한 경우, 장애인연금 신청일을 장애수당 신청일로 처리하는데 동의합니다.			□
2. ｢사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 및 관계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 급여 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 보장비용을 지급한 보장기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.			□
3. 사회보장급여의 제공여부 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 관계 법률에 따라 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지되거나, 과태료 등이 부과될 수 있습니다.			□
4. 이 신청에 따라 사회보장급여를 제공받으면 거주지, 세대원, 소득․재산상태, 근로능력, 수급이력, 복수국적발생 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 해당 급여는 환수될 수 있으며, 관계 법률에 따라 형사 처벌 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.			□
5. 사회보장급여 신청을 위해 작성․제출하신 서류는 반환되지 않습니다.			□
6. 사회복지공동모금회 등 서비스연계를 신청하는 경우, 신청을 대행하고 필요한 경우 관련 정보(성명, 주소, 연락처, 자격정보 등)를 제공하는 것에 동의합니다.			□
7. 교육급여를 신청한 경우, 초․중․고 학생 교육비 지원을 신청한 것으로 처리하는 것에 동의합니다.			□
8.「국민기초생활 보장법」 제8조의2 제1항 제3호, 같은 법 시행령 제5조의6 제2항 제3호에 따른 부양의무자 기준 미적용 요건이 향후 변경되는 경우(부양의무자 또는 그 가구원의 기초연금․장애인연금 수급권 소멸·상실 또는 지급 정지, 장애등급 하향조정 등)에는 같은 법에 따른 급여가 정지 또는 중지될 수 있으며, 부양의무자 조사를 위한 서류(‘금융정보등 제공동의서’ 등) 제출이 필요할 수 있습니다.			□
본인(대리신청인 포함)은 개인정보 활용 동의와 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 사회보장급여를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인)9) 성명 : (서명 또는 인) (배우자 동시신청 시) 배우자 : (서명 또는 인) 특별자치시장․특별자치도지사․시장․군수․구청장․교육감 귀하
6) 민간․공공임차, 사용대차, 개인운영시설 거주자, 7) 가정위탁(입양대상), 보장시설, 타 법령 우선지원 주거시설, 공공기관이 운영하는 공동생활가정 등 거주자, 8) 「의료급여법」 제3조제1항제2호부터 제10호에 해당하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자, 9) 가족, 친족(8촌이내의 혈족, 4촌이내의 인척), 사회복지담당공무원 및 기타 관계인(후견인) 등 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[3 면]
<안내사항>
처 리 기 한	- 14일 : 한부모가족, 유아학비 - 30일 : 기초생활보장(연장시 60일), 아이돌봄서비스지원(연장시 60일), 기초연금(연장시 60일),장애인연금(연장시 60일), 청소년특별지원 - 60일 : 아동수당(특별한 사유가 있는 경우 90일), 초·중·고 학생 교육비 지원(연장시 90일)
관 계 법 률	보장구분		해당 법률
	기초생활보장		기초생활보장법, 의료급여법, 초․중등교육법, 주거급여법
	영유아		영유아보육법, 아이돌봄지원법
	아동 ․ 청소년		초․중등교육법, 학교 밖 청소년법, 청소년복지 지원법, 아동수당법
	노인		기초연금법
	장애인		장애인연금법, 장애인복지법, 장애아동복지지원법
	한부모가족		한부모가족지원법
	기타		기초생활보장법, 국민건강보험법, 의료급여법, 개발제한구역법
신청시 구비서식			추가제출서류
기초생활보장, 기초연금, 초·중·고 학생 교육비, 장애인, 장애인연금, 한부모가족, 기타(타법의료급여10), 개발제한구역 생활비용 보조, 차상위계층 확인)		소득ㆍ재산신고서 (별지 제1호의2서식) 금융정보등제공동의서 (별지 제1호의3서식)	1. 신청인(대리신청인)의 신분을 확인할 수 있는 서류(해당자에 한하며, 대리신청의 경우에는 위임장 및 대리신청인, 신청인의 신분을 확인할 수 있는 서류) 2. 제적등본(가족관계증명서로 부양의무자를 확인할 수 없는 경우에 한함) 3. 소득․재산 등의 확인에 필요한 서류(임대차 계약서, 급여명세서 등) 4. 건강 진단서(해당자에 한함) 5. 통장계좌번호 사본 1부(해당자에 한함) 6. 수업료 등 납입고지서(학비지원 신청자의 경우에 한함) - 1/4분기 : 수업료납입고지서(신입생인 경우 입학금고지서) - 2/4분기 이후 : 해당학교 재학조회 또는 당해 분기 납입고지서(신규신청) - 학원학습비 및 직원훈련비 등 납입고지서 7. 특별청소년지원 신청의 경우, 선정대상임을 증명하는 서류 또는 그 밖의 자료(보호자 부재ㆍ연락 두절, 학업 중단 등) 8. 청소년한부모자립지원대상자 중 자립촉진수당 신청자 - 취업훈련확인서, 취업확인서, 검정고시학원등록증빙자료, 재학증명서 또는 이와 동등한 효력을 가지는 서류 중 하나이상 제출 9. 노숙인 확인서 등(해당자에 한함) 10. 아이돌봄서비스 신청의 경우 취업증빙 서류 11. 농어촌양육수당 신청의 경우 농어업경영체 등록 확인서 또는 농업인확인서 12. 희망키움통장(Ⅱ) 신청의 경우 별지 제13호서식 희망·내일키움통장 참여(변경) 신청서 13. 임대차계약서, 사용대차확인서 등 임차가구임을 증빙할 수 있는 서류(주거급여 임차수급자에 한함)
아동수당		금융정보등제공동의서 (별지 제1호의3서식)
노인, 아동 ․ 청소년, 기타(차상위본인부담 경감, 희망키움통장(Ⅱ))		소득ㆍ재산신고서 (별지 제1호의2서식)
제출하는 곳		관할 시·군·구청(읍·면 사무소 또는 동 주민센터). 단, 기초연금 지급 신청자는 국민연금공단에 제출 가능
10)「의료급여법」 제3조제1항제5호부터 제7호, 제9호에 해당하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

서식2호-[별지제1호의2서식]			<개정 2018.3.19>
소득ㆍ재산 신고서 [□신규 □변경] * 아래 소득, 재산, 부채 사항 중 음영부분은 정보시스템을 통한 조회 결과가 적용될 수도 있습니다.
가구원 성명1)
소득사항	근로 소득	상시근로		원	원				원					원
		일용근로		원	원				원					원
	사업 소득	농업소득 (주재배작물명)		원 ( )	원 ( )				원 ( )					원 ( )
		임업소득		원	원				원					원
		어업소득		원	원				원					원
		기타(자영업)		원	원				원					원
	재산 소득	임대소득		원	원				원					원
		이자소득		원	원				원					원
		연금소득		원	원				원					원
	기타 소득	정기지원 사적이전소득 (□무료임대)		원	원				원					원
		공적이전소득2)		원	원				기 타 (지자체 지원금등)					원
재산사항	건축물 (주택, 건물, 시설물)			원				토 지			원
	선 박			원				입목재산			원
	항공기			원				어업권			원
	자동차			□ 차량명( ) □ 용도 (생업용/장애인용/자가용)
	임차보증금			□ 전․월세보증금( 원) □ 상가보증금 ( 원) □ 기타 ( 원)
	금융재산			원
	동 산			□ 소 ( 마리, 원) □ 돼지( 마리, 원) □ 기타가축( 마리, 원) □ 종묘( 원) □ 기계․기구류( 원) □ 기타( 원)			분양권					원
							조합원입주권					원
							회원권					원
	기타 산정되는 재산			소계 (A-(B+C+D))						원
				(A) 일정기간3) 이내에 증여하거나 처분한 재산가액						원
				(B) 다른 재산의 구입금액						원
				(C) 부채 상환액						원
				(D) 의료비 등 개별가구원이 소비한 금액						원
부채	금융기관 대출금			원		금융기관외 기관 대출금							원
	임대보증금			원
	개인간 부채			□ 판결문․화해․조정조서에 의한 사채 ( 원)
가구특성 지출비용4)				□ 6개월 이상 지속적으로 지출한 월평균 의료비 ( 원) □ ｢자동차손해배상 보장법｣에 따라 받은 재활보조금․피부양보조금 ( 원) □ 국민연금보험료 본인부담분의 75%에 해당하는 금액 ( 원) □ 대학생 본인의 근로․사업소득 중 월평균 등록금 지출 비용 ( 원)
위와 같이 소득·재산 내역을 신고합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인): (서명 또는 인) 특별자치시장․특별자치도지사․시장․군수․구청장․교육감 귀하
1) 별지 제1호서식 사회보장급여 제공(변경) 신청서에서 작성한 가구원 중 소득이 있는 가구원 성명 2) 공적이전소득 : 법령 등에 의해 정기적으로 지급되는 각종 수당․연금․급여․기타 금품 3) 기초연금, 장애인연금은 2011년 7월 1일 이후 / 기초생활보장은 조사일로부터 5년의 범위 내에서 보건복지부장관이 정한 날 4) 가구특성지출비용 : 소득평가액 산정 시 제외되는 가구특성 지출비용이 되는 금품으로 기초생활보장만 해당됨.
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)

서식3호- 공통서식[별지 제1호의3서식] <개정 2018.6.20>                                      [앞면]

금융정보 등(금융ㆍ신용ㆍ보험정보) 제공 동의서

1. 지원대상자 가구 세대주 인적사항

관 계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)
	서명인식 문제로 인해 본 서식의 출력 사용 금지	-

2. 금융정보 등 제공 동의자(지원대상자 또는 부양의무자)

※ 유의사항 : 인감으로 동의할 경우 인감증명서 제출이 필요합니다. 동의자가 미성년자인 경우 친권자 등 보호자의 자필 한글정자 서명 또는 무인(인감 포함)으로 대신합니다.

세대주와의 관 계	동의자 성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)	금융정보 등의 제공을 동의함1),2) (한글정자 서명 또는 무인․인감)	금융정보 등의 제공 사실을 동의자에게 통보하지 아니함에 동의함3) (한글정자 서명 또는 무인․인감)
신청서	출력 시, 반드시	-
행복e음	“상담․신청” →	-
“신청서식	간편출력“ →	-
“빈서식	출력“으로 진행	-

1) 지원대상자 선정 및 확인조사에 필요한 금융재산조사를 위하여 금융기관 등이 지원대상자 또는 부양의무자의 금융정보 등을 보건복지부장관․국토교통부장관․교육부장관․여성가족부장관․특별자치시장·특별자치도지사․시장․군수․구청장․특별시교육감․광역시교육감․특별자치시교육감․도교육감․특별자치도교육감(관련법에 따른 위탁업무수행 기관장 포함, 이하 ‘보건복지부장관 등’ 이라 한다)에게 제공하는 것에 동의합니다.

2) 보건복지부장관 등이 별지 제1호서식 구비서류로 제출된 통장계좌번호의 진위 여부 확인을 요청하는 경우 금융기관 등이 계좌 명의자의 성명, 주민등록번호, 계좌번호를 제공하는 것에 동의합니다.

3) 금융기관이 금융정보등을 보건복지부장관 등에게 제공한 사실을 동의자에게 통보하지 아니하는 데에 동의합니다.(만일 동의하지 않으면, 금융기관 등이 금융정보 등의 제공사실을 정보제공 동의자 개인에게 우편으로 송부하게 됩니다. 단, 기초연금과 아동수당의 경우는 별첨서식「금융정보 등 제공 사실 통보요구서」를 추가로 제출하여야만 통보됩니다.)

3. 금융정보 등의 제공 범위, 대상 금융기관 등의 명칭 : 뒷면 참조

4. 금융정보 등의 제공 동의 유효기간 : 동의서 제출 후 신청 서비스 자격 결정 전(기초연금 및 장애인연금 수급희망 이력관리 신청자는 이력관리 신청서의 유효기간)까지, 자격 취득한 경우에는 자격상실 전 까지

5. 정보제공 목적 : 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」, ｢국민기초생활보장법｣,「기초연금법」, 「아동수당법」 「장애인연금법」,「긴급복지지원법」,「청소년복지 지원법」「한부모가족지원법」,「장애인복지법」,「개발제한구역의 지정 및 관리에 관한 특별조치법」,「아이돌봄지원법」,「장애아동복지지원법」,「초·중등교육법」, ｢의료급여법｣, ｢주거급여법｣에 따른 복지대상자 선정․확인조사 지원 및   별지 제1호 서식 구비서류로 제출된 통장계좌번호의 진위 여부 확인

년 월 일

금융기관장ㆍ신용정보집중기관장 귀하

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[뒷면]

금융기관 등의 명칭

1. ｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률｣ 제2조제1호에 따른 금융회사 등

1)「은행법」에 따른 은행

2)「중소기업은행법」에 따른 중소기업은행

3)「한국산업은행법」에 따른 한국산업은행

4)「한국수출입은행법」에 따른 한국수출입은행

5)「한국은행법」에 따른 한국은행

6)「자본시장과 금융투자업에 관한 법률」에 따른 투자매매업자·투자중개업자·집합투자업자·신탁업자·증권금융회사·   종합금융회사 및 명의개서대행회사

7)「상호저축은행법」에 따른 상호저축은행 및 상호저축은행중앙회

8)「농업협동조합법」에 따른 조합과 그 중앙회 및 농협은행

9)「수산업협동조합법」에 따른 조합 및 중앙회

10)「신용협동조합법」에 따른 신용협동조합 및 신용협동조합중앙회

11)「새마을금고법」에 따른 금고 및 중앙회

12)「보험업법」에 따른 보험회사

13)「우체국예금·보험에 관한 법률」에 따른 체신관서

14) ｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률｣ 시행령 제2조에 따른 기관

2. ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣ 제25조에 따른 신용정보집중기관: 전국은행연합회 등

금융정보 등의 범위

1. 금융정보

1) 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 외화예금 등 요구불 예금 : 3개월 이내 평균 잔액

2) 정기예금, 정기적금, 정기저축 등 저축성예금 : 예금의 잔액 또는 총 납입액

3) 주식, 수익증권, 출자금, 출자지분, 부동산(연금)신탁 : 최종 시세가액

4) 채권, 어음, 수표, 채무증서, 신주인수권증서, 양도성예금증서 : 액면가액

5) 연금저축 : 정기적으로 지급된 금액 또는 최종 잔액

6) 1)부터 5)까지에 해당하는 금융재산에서 발생하는 이자, 배당 또는 할인액

2. 신용정보

1) 대출 현황 및 연체 내용

2) 신용카드 미결제 금액

3. 보험정보

1) 보험증권 : 해약할 경우 지급받게 될 환급금 또는 최근 1년 이내에 지급된 보험금

2) 연금보험 : 해약할 경우 지급받게 될 환급금 또는 정기적으로 지급되는 금액

유의 사항

○ 지원대상자 또는 부양의무자가 이 동의서 제출을 2회 이상 거부ㆍ기피할 경우 ｢국민기초생활 보장법｣ 제22조제8항,「기초연금법」제11조제4항,「장애인연금법」제9조제8항, 「의료급여법」제3조의3제3항,「주거급여법」제14조,「아이돌봄지원법」제24조제3항,「한부모가족지원법」제12조의4,「아동수당법」제7조제6항에 따라 사회보장급여 신청이 각하될 수 있습니다.

○ 이 동의서는 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제5조, ｢국민기초생활 보장법｣ 제21조, 「기초연금법」제10조, 「장애인연금법」제8조 및「한부모가족지원법」제11조,「장애인복지법」제50조의2, 「초·중등교육법」제60조의5,「의료급여법」제3조의3제2항,「주거급여법」제9조,「아동수당법」제6조에 따라 사회보장급여를 신청할 때 한 번만 제출하면 됩니다.

향후 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제19조 및 ｢국민기초생활 보장법｣ 제23조 및「기초연금법」제11조제2항,「장애인연금법」제11조, 「의료급여법」제3조의3제3항, 「주거급여법」제11조, 「아동수당법」제7조에 따른 확인조사의 경우에는 동의서를 추가로 제출하지 아니하여도 보건복지부장관 등이 금융정보 등의 제공을 요청할 수 있습니다.

○ 동의자(지원대상자 또는 부양의무자)의 금융정보 등은 ｢국민기초생활 보장법｣ 제22조제6항 및 제23조의2제6항, ｢기초연금법｣ 제12조제6항,「긴급복지지원법」제13조제7항 및 「장애인연금법」 제9조 제6항 및 제12조제6항,「한부모가족지원법」 제12조의3, ｢장애인복지법｣ 제50조의3제6항,「장애아동복지지원법」제15조제6항, 「의료급여법」제3조의3제3항, 「초·중등교육법」제60조의6, 「주거급여법」제15조제6항,「아동수당법」제8조제6항에 따라 대상자 선정 및 급여 지급계좌 유효성 확인을 위한 금융재산 등의 조사 목적 외에 다른 용도로 사용하거나 다른 사람 또는 기관에 제공되지 아니하며, 이를 위반한 경우에는「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제54조 또는 해당 법률의 벌칙규정을 적용하여 처벌받을 수 있습니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

서식 4호- 공통서식[별지 제6호서식] <개정 2018.6.20.>                                                           [1 면]

사회보장급여  [

□ 결정(적합) □ 결정(부적합)

] 통지서

□변경·정지․중지․상실

신청인/

세대주

성  명

생년월일

전화번호

주  소

휴대전화

전자우편

신청내용

신청구분

급여․서비스내용

비고

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사 결과 기초생활보장 수급자로 결정되었음을 알려드립니다.

신청인과의 관계	급여대상자	생년월일	보장급여	급여개시일
	개인별 성명 전체 명시

* 생계 ․ 의료 ․ 주거급여 보장결정사항은 시 ․군 ․구청장이, 교육급여 보장결정사항은 시 ․도교육감이 각각 통지

2. 거주지역, 세대구성, 부양의무자, 소득·재산 및 임대차 계약조건 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍·면사무소 또는 동 주민센터에 신고하여야 하며, 선정기준을 초과하거나 다음의 사유가 발생한 경우에는 자격이 중지, 변경 되거나 급여가 감소 될 수 있습니다.

- 중지 : 외국에 최근 6개월간 통산하여 90일을 초과하여 체류하는 경우, 「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」 및 「치료감호 등에 관한 법률」에 따른 교정시설 또는 치료감호시설에 수용중인 경우, 실종선고 절차가 진행 중인 경우, 가출 또는 행방불명으로 신고 된 후 1개월이 지났거나 해당 사실을 보장기관이 확인한 경우, 수급권자에게 급여가 필요 없게 되거나 수급권자가 그 전부 또는 일부를 거부한 경우, 수급자가 지급받은 임차료를 타 용도로 사용하여 3개월 이상 월임치 연체 등

- 변경 : 수급권자 및 부양의무자의 소득·재산, 임대차 계약조건 및 근로능력에 변동이 있는 경우 등

- 급여감소 : 3개월 중 30일 이상의 기간 동안 입원중인 경우 등

3. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고하여 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우 해당 급여는 환수될 수 있으며, 형사처벌을 받을 수 있습니다.

4. 기초생활수급자는 시중은행·우체국·신협·새마을금고 중앙회 등 금융권에 수급자 증명서를 함께 제출하여 압류방지통장을 개설할 수 있으며, 개설 후 관할 읍·면사무소 또는 동 주민센터에 계좌변경 신청을 하면 급여가 압류되는 것을 방지할 수 있습니다.

5. 수선유지급여 지급대상자는 적합통지를 받은 해의 다음 연도부터 주택노후도 등에 따라 주택수선을 받을 수 있습니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사·심의 결과  □ 한부모가족 (□ 급여지급, □ 증명서 발급) □ 장애인복지 □ 기타(            )급여대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

신청인과의 관계	급여대상자	생년월일	보장구분	보장급여	보장기간
	개인별 성명 전체 명시

2. 거주지역, 세대구성, 부양의무자, 소득․재산 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍·면사무소 또는 동 주민센터에 신고하셔야 하며, 보장기간 중이라 하더라도 급여대상자 선정기준을 초과할 시에는 급여가 중지될 수 있습니다.

3. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 급여를 받은 경우 부당하게 지급받은 급여 또는 서비스는 환수될 수 있으며, 부정 수급한 경우 형사처벌을 받을 수 있습니다.

4. 한부모가족 또는 장애인복지(장애(아동)수당) 수급자는 시중은행·우체국·신협·새마을금고 중앙회 등 금융권에 증명서(확인서)를 함께 제출하여 압류방지통장을 개설할 수 있으며, 개설 후 관할 읍·면사무소 또는 동 주민센터에 계좌변경 신청을 하면 급여가 압류되는 것을 방지할 수 있습니다.

5. 소득인정액이 기준 중위소득 52%를 초과하고 60%이하인 한부모가족지원 신청자(기준 중위소득 60%를 초과하고 72%이하인 청소년 한부모가족지원 신청자)는 급여는 지급되지 않고, 한부모가족증명서가 발급됩니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대해 조사한 결과 아래와 같이 영유아보육 수급자로 결정되었음을 알려드립니다.

신청인과의 관계	급여대상자	생년월일	보장급여	보장기간
	개인별 성명 전체 명시

2. 가정양육수당은 신청한 날이 속하는 달부터 매월 25일 귀하께서 지정한 계좌로 입금될 예정입니다. 다만, 출생자의 경우에는 예외적으로 출생신고일로부터 60일 이내 신청 시 출생월로 소급하여 지원합니다.

3. 가정양육수당 수급 아동이 90일 이상 지속하여 해외에 체류하는 경우에는 영유아보육법 제34조의2에 의해 해당 기간동안 양육수당 지원이 정지되므로, 정지 사유가 발생할 경우에는 반드시 그 사실을 관할 읍·면·동 주민센터에 알려야 합니다.

4. 어린이집 0~2세 종일반 수급 아동의 경우 부모의 취업 여부 등 종일반 자격 인정 요건에 변동이 생긴 경우에는 반드시 그 사실을 관할 읍·면·동 주민센터에 알려야 하며, 변경 사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 관련 법령에 의거 부당하게 지급받은 금액은 환수될 수 있고 처벌을 받을 수 있습니다.

5. 종일반 수급 아동의 경우 유효기간 내일지라도 해당 사유가 소멸할 경우 직권으로 맞춤반으로 조정될 수 있습니다.

6. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 영유아보육법 제34조에 따른 보육료를 지원받거나 타인으로 하여금 지원을 받게 한 자는 영유아보육법 제54조에 의해 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처해질 수 있습니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사·심의 결과 장애인연금 지급 대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하의 지급 예정 장애인연금 급여액 및 지급 계좌번호는 아래와 같습니다.

구분	성 명	장애인연금 급여액	금융기관	계좌번호
본인
배우자

3. 연금은 신청한 날이 속하는 달(사전신청의 경우 18세가 되는 달)부터 수급권이 소멸하는 날이 속하는 달까지 매월 20일에 귀하께서 지정한 계좌로 입금될 예정입니다.

4. 다음의 사유가 발생하였을 때에는 30일 이내에 관할 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장에게 반드시 신고하셔야 합니다.

- 수급권 상실：사망, 국적상실, 국외이주, 소득과 재산의 증액으로 소득인정액이 선정기준액을 초과한 경우, 장애등급 변경 등으로 중증장애인에 해당하지 아니하게 된 경우, 본인 또는 배우자의 직역연금 수급권 발생

- 변경：연금지급액의 변경을 초래하는 소득과 재산의 변동, 결혼·이혼 및 배우자의 사망, 지급계좌 변경, 연금지급 정지사유 소멸

- 정지 : 금고 이상의 형을 선고받고 「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」에 따른 교정시설 또는「치료감호법」에 따른 치료감호시설에 수용중인 경우, 행방불명이나 실종 등의 사유로 사망한 것으로 추정되는 경우,   국외체류기간이 60일 이상 지속된 경우, 거주불명자로 등록된 경우(실제 거주지를 알 수 있는 경우에는 제외)

5. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 연금은 환수되고, 과태료가 부과 되거나 형사 처벌 받으실 수 있습니다.

6. 장애인연금 수급자는 시중은행·우체국·신협·새마을금고 중앙회 등 금융권에 장애인연금 대상자 확인서를 함께 제출하여 압류방지통장을 개설할 수 있으며, 개설 후 관할 읍·면사무소 또는 동 주민센터에 계좌변경 신청을 하면 급여가 압류되는 것을 방지할 수 있습니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사·심의 결과 특별지원청소년 대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하의 보호자, 지원기관, 지원내용은 아래와 같습니다.

보호자	성 명		관계			생년월일
	주 소				연락처
지원기관	기관명				대표자
	주소				담당자
					연락처
지원내용

3. 거주지역, 세대구성, 부양의무자, 소득․재산 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍·면사무소 또는 동 주민센터에 신고하셔야 하며, 보장기간 중이라 하더라도 급여대상자 선정기준을 초과할 시에는 급여가 중지될 수 있습니다.

4. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 급여 또는 서비스는 환수할 수 있습니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사·심의 결과 기초연금 지급대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하의 지급예정 연금액 및 연금지급 지급 계좌번호는 아래와 같습니다.

구분	성 명	기초연금 급여액*	금융기관	계좌번호
본인		원
배우자		원

* 이 금액은 예상연금액으로 실지급액과 다를 수 있습니다.

3. 기초연금은 신청한 날이 속하는 달(사전신청의 경우 65세가 되는 달)부터 수급권이 소멸하는 날이 속하는 달까지 매월 25일에 귀하께서 지정한 계좌로 입금될 예정입니다.

4. 거주지역, 세대구성, 소득·재산 등에 변동이 있을 때에는 30일 이내에 관할 읍·면사무소 및 동 주민센터 또는 국민연금공단에 반드시 신고하여야 하며, 선정기준을 초과하거나 다음의 사유가 발생한 경우에는 수급권상실, 변경되거나 지급정지 될 수 있습니다.

- 수급권 상실：사망, 국적상실, 국외이주, 소득과 재산의 증액으로 소득인정액이 선정기준액을 초과한 경우, 본인 또는 배우자 직역연금 수급권 발생

- 변경：기초연금 급여액의 변경을 초래하는 소득과 재산의 변동, 결혼·이혼 및 배우자의 사망, 지급계좌 변경, 기초연금 지급 정지사유 소멸

- 정지 : 금고 이상의 형을 선고받고「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」에 따른 교정시설 또는「치료감호법」에 따른 치료감호시설에 수용 중인 경우, 행방불명이나 실종 등의 사유로 사망한 것으로    추정되는 경우, 해외체류기간이 60일 이상 지속된 경우, 거주불명자로 등록된 경우(실제 거주지를 알 수     있는 경우에는 제외), 보장기관의 자료제출 요구 거부·기피하거나 거짓 자료를 제출한 경우

5. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 연금은 환수되고, 과태료가 부과 되거나 형사 처벌을 받을 수 있습니다.

6. 기초연금 수급자는 시중은행·우체국·신협·새마을금고 중앙회 등 금융권에 확인서를 함께 제출하여 압류방지통장을 개설할 수 있으며, 개설 후 관할 읍·면사무소 또는 동 주민센터에 계좌변경 신청을 하면 급여가 압류되는 것을 방지할 수 있습니다.

7. 기초연금법 제11조, 제28조에 따라 기초연금 수급권 발생․변경․상실 등을 확인하기 위해 지자체 공무원 또는 국민연금공단 직원이 현장방문 등의 방법으로 확인조사를 실시할 수 있습니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사 결과 아동수당 지급대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하의 지급 예정 아동수당 급여액 및 지급계좌번호는 아래와 같습니다.

신청인과의 관계	급여대상자	생년월일	지급금액	금융기관	계좌번호	급여개시일
	개인별 성명 전체 명시

3. 아동수당은 신청한 날이 속하는 달부터 매월 25일 귀하께서 지정한 계좌로 입금될 예정입니다. 단, 지급일이 공휴일 또는 토‧일요일인 경우 그 전일에 지급 가능하며 각 지자체별로 다를 수 있습니다.

※ 출생자의 경우에는 예외적으로 출생신고일로부터 60일 이내 신청 시 출생월로 소급하여 지원합니다.

4. 아동수당 수급 아동이 90일 이상 지속하여 해외에 체류하는 경우에는 아동수당법 제13조제1항제1호 의해 해당 기간동안 아동수당 지원이 정지되므로, 정지 사유가 발생할 경우에는 반드시 그 사실을 아동의 주소지 읍·면·동 주민센터에 알려야 합니다.

5. 아동수당을 지급받거나 관리하고 있는 보호자는 아동수당법 제15조(신고)에 해당하는 경우에는 대통령령으로 정하는 바에 따라 30일 이내에 그 사실을 아동의 주소지 읍·면·동 주민센터에 알려야 합니다.

- 중지：사망, 국적상실, 국외이주, 소득과 재산의 증액으로 소득인정액이 선정기준액을 초과한 경우

- 변경：지급액의 변경을 초래하는 소득과 재산의 변동, 보호자의 변경, 지급계좌 변경, 기타 정지사유 소멸

- 정지 : 행방불명 신고 후 30일이 경과한 자, 실종선고가 진행 중인 자, 해외체류기간이 90일 이상 지속된 경우, 거주불명자로 등록된 경우(실제 거주지를 알 수 있는 경우에는 제외)

6. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 수당은 환수되고 과태료가 부과될 수 있습니다. 또한 거짓이나 그밖의 부정한 방법으로 수당을 지급받은 사람은 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처합니다.

7. 아동수당법 제26조에 의거 정당한 사유 없이 제7조제1항에 따른 서류 또는 자료를 제출하지 아니하거나 거짓의 서류 또는 자료를 제출한 사람, 조사·질문을 거부·방해 또는 기피하거나 거짓 답변을 한 사람에게는 20만원 이하의 과태료를 부과합니다.

8. 아동수당수급권자는 시중은행·우체국·신협·새마을금고 중앙회 등 금융권에 아동수당 수급자 확인서를 함께 제출하여 압류방지통장을 개설할 수 있으며, 개설 후 아동주소지의 읍·면･동 주민센터에 계좌변경 신청을 하면 급여가 압류되는 것을 방지할 수 있습니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사·심의 결과 아동·청소년복지 대상자 (소년소녀가정보호비 / 그룹홈·가정위탁보호비 / 기타)로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 거주지역, 세대구성, 부양의무자, 소득·재산 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍·면 사무소 또는 동 주민센터에 신고하셔야 하며, 보장기간 중이라 하더라도 급여대상자 선정기준을 초과할 시에는 급여가 중지될 수 있습니다.

3. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 급여 또는 서비스는 환수할 수 있습니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사·심의 결과 노인복지 대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 거주지역, 세대구성, 부양의무자, 소득·재산 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍·면 사무소 또는 동 주민센터에 신고하셔야 하며, 보장기간 중이라 하더라도 급여대상자 선정기준을 초과할 시에는 급여가 중지될 수 있습니다.

3. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 급여 또는 서비스는 환수되고, 형사 처벌을 받을 수 있습니다.

1. 귀하가 신청한 사회서비스 조사·심의 결과 사회서비스 이용권(바우처) 대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

<공 통>

지원대상		사회서비스명	정부지원액 (월)		본인부담금 (월)
대상자 성명	생년월일
본인부담금납부계좌		이용권 유효기간		지원내역

장애인활동지원수급자인 경우

활동지원등급	등급		인정점수			점
급여의 종류 및 내용	[ ] 활동보조 [ ] 긴급활동지원 [ ] 방문목욕 [ ] 방문간호
월 한도액	월	원		기본급여	월 원
				추가급여	월 원
본인부담금	월	원		기본급여	월 원
				추가급여	월 원
본인부담금 납부계좌
급여개시일
유 효 기 간	. . . ~ . . .
수급자격심의위원회의견

* 서비스 제공기관 : 이용안내문 참조

2. 사회서비스 이용권 발급 안내

- 사회서비스를 이용하기 위해서는「국민행복카드」가 필요합니다.

※ 희망e든카드를 보유하고 계신 분은 향후 이용권 재발급 신청시까지 희망e든카드를 계속 사용하실 수 있으며, 이미 국민행복카드를 보유하고 계신 분도 기존 카드로 금번에 대상자로 결정된 서비스를 이용하실 수 있습니다.

- 국민행복카드를 보유하고 있지 않은 분은 카드사* 영업점(은행, 우체국, 카드센터 등)을 방문하거나, 홈페이지 접속 또는 콜센터에 전화하여 국민행복카드를 신청하면 됩니다.

* BC카드(IBK기업은행, NH농협, SC제일은행, 경남은행, 광주은행, 대구은행, 부산은행, 수협은행, 우리은행, 전북은행, 제주은행, 우체국), 롯데카드, 삼성카드

- 다만, 카드사를 통한 국민행복카드 발급이 부적절한 경우에는 예외적으로 사회보장정보원에서 국민행복카드가 발급될 수 있습니다.

- 궁금한 사항은 사회보장정보원 대표번호 1566-3232(단축 4번) 또는 보건복지부 콜센터(129)로 문의하시기 바랍니다.

3. 본인부담금 납부

사회서비스 이용권을 이용하기 위해서는 사업별로 지정된 방법으로 본인부담금을 매월 말일까지 납부해야 합니다.

- 노인돌봄종합서비스, 가사·간병방문지원사업, 장애인활동지원사업 : 사회보장정보원 지정 계좌

- 산모·신생아 건강관리 지원사업, 지역사회서비스, 기타 사회서비스 : 제공기관 지정 계좌

※ 장애인활동지원사업의 본인부담금은 기본급여의 본인부담금과 추가급여의 합으로 계산되며, 긴급활동지원,「국민기초생활 보장법」의 수급자 는 본인부담금이 면제됩니다.

또한, 장애인활동지원사업의 차상위계층 또는「의료급여법」의 수급자는 시행규칙 [별표 6]에 따라 기본급여의 본인부담금은 6%미만에서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액이 되고, 추가급여의 본인부담금은 면제됩니다.

4. 서비스 개시 및 이용

사회서비스 이용권(국민행복카드) 수령 후 지정된 계좌에 본인부담금을 납부하면 다음달 1일부터 서비스를 이용할 수 있습니다.

- 단, 노인돌봄종합서비스 중 ‘단기가사서비스’의 경우는 본인부담금 납부 다음 날부터 서비스 이용이 가능합니다.

- 장애인활동지원급여 이용 시 기본급여와 추가급여를 합한 총 월 한도액 범위 내에서 이용이 가능하며, 이를 초과하는 비용은 본인이 부담합니다.

- 저소득층 기저귀·조제분유 지원사업의 바우처 포인트는 영아 기준으로 생성되며, 포인트가 지급된 날부터 ʻ저소득층 기저귀･조제분유 지원사업‘ 구매처에서 지원대상 품목(기저귀 또는 기저귀와 조제분유(조제이유식 포함))을 국민행복카드로 구매하실 수 있습니다.

- 저소득층 기저귀･조제분유 지원사업의 구매처에서는 ʻ국민행복카드ʼ를 이용하여 지원대상 품목 뿐만 아니라 구매처에서 판매 중인 모든 상품을 구매할 수 있습니다. 다만, 지원품목 외의 구매품목에 대한 비용은 이용자 본인에게 청구됩니다. 또한, 지원품목의 구매금액이 지급된 바우처 포인트를 초과하는 경우, 초과금액은 이용자 본인에게 청구됩니다.

※ 바우처 포인트 잔여현황 및 구매처는  ʻʻ전자바우처 홈페이지(www.socialservice.or.kr)ˮ 또는 “국민행복카드 해당 카드사 콜센터”에서 확인할 수 있습니다.

- 여성청소년 보건위생물품 지원사업의 바우처 포인트는 여성청소년 기준으로 생성되며, 포인트가 지급된 날부

□여성청소년 보건위생물품 지원사업□구매처에서 지원대상 품목(생리대)을 국민행복카드로 구매하실 수 있습니다.

- 여성청소년 보건위생물품 지원사업의 구매처에서는 ʻ국민행복카드ʼ를 이용하여 지원대상 품목 뿐만 아니라 구매처에서 판매 중인 모든 상품을 구매할 수 있습니다. 다만, 지원품목 외의 구매품목에 대한 비용은 이용자 본인에게 청구됩니다. 또한, 지원품목의 구매금액이 지급된 바우처 포인트를 초과하는 경우, 초과금액은 이용자 본인에게 청구됩니다.

※ 바우처 포인트 잔여현황 및 구매처는  “ʻ전자바우처 홈페이지(www.socialservice.or.kr)” 또는 “국민행복카드 해당 카드사 콜센터”에서 확인할 수 있습니다.

5. 지원제한

지역사회서비스투자사업은 1인당 연간 2개 서비스까지 지원받을 수 있습니다.

6. 이용자 준수사항

- 사회서비스 이용권은 반드시 이용자 본인이 보관·관리하여야 하며, 제공인력 또는 제3자가 소지하게 해서는 안됩니다.

- 서비스 이용도중 신청자격의 변동이 발생한 경우에는 즉시 시·군·구(읍·면·동 주민센터)에 신고해야 하며, 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 서비스 제공이 중단되거나 부당하게 지급받는 서비스 비용이 환수될 수 있습니다.

- 사회서비스 이용권을 위법·부당하게 이용한 경우 법에 의거 형사 처벌을 받을 수 있습니다.

- 지역사회서비스투자사업과 가사·간병방문지원사업은 연속하여 2개월 간 서비스를 이용하지 않은 경우 자격이 시·군·구청장 직권으로 중지될 수 있습니다.

- 이용자 신고내용, 행정기관 확인조사 결과, 사회서비스 이용권 제공계획 변경 등에 따라 이용자 자격 또는 서비스 내용이 변경될 수 있습니다.

- 장애인활동지원 수급자격을 갱신하고자 할 경우에는 이용권 유효기간이 끝나기 90일 전부터 30일 전까지의 기간에 특별자치도․시․군․구에 신청하여야 합니다.

- 「장애인활동 지원에 관한 법률」제19조제3항에 따라 「국민기초생활 보장법」제32조의 다른 보장시설에 입소한 경우, 금고 이상의 실형을 선고 받고 「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」의 교정시설, 「치료감호 등에 관한 법률」의 치료감호시설에 수용중인 경우, 해외체류기간이 60일 이상 지속 된 경우 및 「의료법」제3조의 의료기관에 30일  초과하여 입원 중인 경우, 「장애인복지법」제32조에 따른 장애 제1급, 제2급 및 제3급에 해당하지 아니하게 된 경우 및 다른 법령에 의하여 활동지원급여와 비슷한 급여를 받는 경우에는 활동지원 급여 제공이 중단되며, 「장애인활동 지원에 관한 법률」제19조제1항 및 제2항에 의거 활동지원급여를 받고 있거나 받을 수 있는 사람이 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 수급자로 선정 된 경우와 제42조 및 제43조에 따른 자료의 제출 및 질문․검사요구를 거부․방해․기피하거나 거짓 자료를 제출한 경우에는 활동지원급여가 중단됩니다

- 저소득층 기저귀·조제분유 지원사업의 지원을 받는 기간 동안, 영아의 사망, 가족 수 및 소득의 증감 등 변동사항이 있는 경우 14일 이내 보건소로 신고하여야 하며, 변동내용에 따라 바우처 포인트에 변동(증감)이 있을 수 있습니다.

- 저소득층 기저귀·조제분유 지원사업을 통해 구매한 기저귀 및 조제분유는 동 가정의 영아양육에만 사용되어야 하며, 다른 용도나 방법으로 사용하는 경우, 지원금 전액이 환수될 수 있습니다.

- 여성청소년 보건위생물품 지원사업의 지원을 받는 기간 동안, 청소년의 사망, 수급자 자격 변동 등 지원자격  변동사항이 있는 경우 14일 이내 읍면동주민센터로 신고하여야 하며, 변동내용에 따라 바우처 포인트 사용이 정지될 수 있습니다.

- 여성청소년 보건위생물품 지원사업을 통해 구매한 생리대 등 위생용품이, 다른 용도나 방법으로 사용하는 경우, 지원금 전액이 환수될 수 있습니다.

- 저소득층 기저귀 조제분유 사업과 여성청소년 보건위생물품지원 사업을 동시에 지원 받는 경우 물품 구매시 기저귀 조제분유와 보건위생물품을 2회로 나누어 별도로 결제하여야 각각 바우처 포인트를 차감 받을수 있습니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사·심의 결과 개발제한구역 생활비용 보조 지급대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2.  귀하께서는 금년 1월 1일부터 지출한 생활비용 지출내용을 항목별로 아래와 같이 기재한 후 증빙서류를 첨부하여 신청 기관에 제출하여 주시기 바랍니다.

지 출 항 목	금 액(원)
합 계
학 자 금
전 기 료
건강보험료
정보․통신비
기 타

3. 제출된 지출서류를 심사한 후 60만원을 한도로 귀하께서 신청시 지정한 계좌로 입금될 예정입니다.

4. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 연금은 환수되고, 형사 처벌 받으실 수 있습니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사·심의 결과 아이돌봄 서비스 지원대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

급여대상자	생년월일	서비스유형	지원유형	보장기간/지원시간
개인별 성명 전체 명시

2. 아이돌봄 서비스 이용을 위해서는 신청인 명의의 국민행복카드가 필요하며 서비스 이용 신청은 아이돌봄 홈페이지(https://idolbom.go.kr)에서 하실 수 있습니다.

3. 서비스 실시기간 중 서비스 신청자격과 관련한 변동사유 발생 시 즉시 시･군･구(읍·면 사무소 또는 동 주민센터) 또는 제공기관에 신고하여야 하며 변동사유에 따라 서비스 내용이 변경 또는 중지될 수 있음을 알려 드립니다.

4. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 금액은 환수되고, 형사 처벌을 받을 수 있습니다.

5. 보장기간 중이라 하더라도 급여대상자 선정기준 초과, 여성가족부 및 시도·시군구가 규정한 ‘서비스 이용 준수사항’ 위반 시 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.

1. 귀하는 타법 의료급여 지원대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

신청인과의관계	급여대상자	생년월일	보장유형	급여개시일
	개인별 성명 전체 명시

2. 의료급여대상자로 선정되신 분께는 의료급여증이 발급되며, 의료급여기관에서 의료급여를 받을 때에는 의료급여증과 주민등록증, 운전면허증, 여권 등 본인 여부를 확인할 수 있는 신분증명서 또는 서류를 제시하여야 합니다.

3. 의료급여수급권자는 우선 제1차 의료급여기관에 의료급여를 신청하여야 하며, 진료 후 필요한 경우에 의료급여의뢰서를 발급받아 상급 의료급여기관을 이용할 수 있습니다.(노숙인 등은 노숙인 진료시설로 지정된 의료급여기관에 의료급여 신청)

4. 의료급여수급권자가 의료급여를 받을 수 있는 일수는 다음 각 질환별 연간 365일이며, 불가피하게 상한일수를 초과하여 의료급여를 받아야 할 때에는 사전에 시장․군수․구청장으로부터 연장승인을 받아야 합니다.

- 보건복지부장관이 고시하는 희귀난치성질환 및 중증질환 각 질환별 연간 365일

- 11개 만성 고시질환 각 질환별 연간 365일

- 희귀질환 및 중증질환 및 11개 만성질환에 해당하지 않은 기타 질환을 모두 합하여 연간 365일

5. 의료급여증은 다른 사람에게 빌려주어서는 안되며, 빌려준 경우 관련규정에 따라 처벌을 받게 됩니다.

6. 수급권자의 소득․재산 및 근로능력에 변동이 있는 경우 의료급여의 내용 등이 변경될 수 있으며, 수급권자에게 급여가 필요 없게 되거나 수급권자가 의료급여를 거부한 경우에는 의료급여가 중지 됩니다.

1.   귀하가 신청한 급여에 대한 조사·심의 결과 차상위계층으로 결정되었음을 알려드립니다.

신청인과의관계	차상위 계층	생년월일
	개인별 성명 전체 명시

2.  귀하는 차상위 계층을 대상으로 하는 각 부처 및 지자체 등의 사업에서 요구하는 자격요건에 해당하는 경우에, 그에 따른 복지혜택을 받을 수 있습니다. 지원가능 사업에 대해서는 관할 시･군･구나 읍･면･동에 문의하여 주시기 바랍니다.

3.  거주지역, 세대구성, 소득･재산 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍･면사무소 또는 동 주민센터에 신고하셔야 하며, 차상위계층 확인서를 발급받은 이후에도 자격대상자 선정기준을 초과할 시에는 자격이 중지될 수 있습니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[2 면]
□ 부 적 합
신청내용	보장구분					급여․서비스내용
부적합사유	□ 소득인정액이 선정기준 초과 □ 부양의무자의 부양능력 있음 □ 수급자격심의결과 수급자격 미인정 □ 기타( )
안 내	1. 귀하가 신청하신 내용에 대해 조사․심의한 결과 위와 같은 사유로 사회보장급여의 실시가 부적합한 것으로 결정되었습니다. 2. 이후 소득․재산, 부양의무자, 장애, 질병, 거동불편 등 개인 또는 가구여건 등의 변화 등의 변동으로 생활이 어려워져 사회보장급여가 필요할 경우(저소득층 기저귀 조제분유 지원의 경우 영아가 24개월 미만일 경우, 여성청소년 보건위생물품 지원의 경우 여성청소년이 만11세 이상 만18세 미만일 경우)에는 다시 신청하실 수 있으며, 보장기준에 적합할 시는 사회보장급여를 제공 받을 수 있음을 알려드립니다.
□ 변경·정지·중지·상실
□ 변 경		일자	년 월 일 부터		내용
		사유	□ 아동보호를 위한 보호자변경 □ 소득․재산․임대차계약․근로능력 변동 □ 가구원의 사망․출생․현역입대․교정시설 수용 등의 가구원 변동 □ 가구원의 전․출입 등 거주지 변동 등 □ 조제분유 추가지원 □ 기타( )
□ 정 지		일자	년 월 일 부터		내용
		사유	□ 금고 이상의 형을 선고받고「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」에 따른 교정시설 또는「치료감호법」에 따른 치료감호시설에 수용 중인 경우 □ 행방불명이나 실종 등의 사유로 사망한 것으로 추정되는 경우 □ 해외체류기간 90일 이상 지속된 경우(기초연금, 장애인연금의 경우 60일 이상) □ 거주불명자로 등록된 경우(실제 거주지를 알 수 있는 경우에는 제외) □ 보장기관의 자료제출 요구 거부·기피하거나 거짓 자료를 제출한 경우 □ 기타( )
□ 중 지		일자	년 월 일 부터		내용
		사유	□ 소득인정액이 선정기준 초과 □ 부양의무자의 부양능력 있음 □ 보장시설입소, 교정시설 수용 등 주거실태의 변동 □ 최근 6개월간 통산 90일초과 해외체류(장애인활동지원수급자의 경우 해외체류기간 60일 이상, 유아학비의 경우 해외체류기간 31일 이상) □ 보호대상자의 급여 중지 요청 □ 보장기관 등의 자료제출 요구 및 조사를 거부․기피·방해하거나 거짓 자료를 제출한 경우 □ 장애인활동지원수급자가 의료기관에 30일을 초과하여 입원중인 경우 □ 다른 법령에 의하여 활동지원급여와 유사한 급여를 받는 경우 □ 지급받은 임차료를 타 용도로 사용하여 3月이상 월차임을 연체 □ 기타( )
□ 상 실		일자	년 월 일 부터		내용
		사유	□ 사망 □ 기초연금법 제3조제3항, 장애인연금법 제4조제3항에 따른 직역연금 수급권 발생 □ 아동수당법 제4조제1항에 따른 아동의 수급연령 초과(생후 71개월이 되는날) □ 국적상실 □ 국외이주 □ 소득․재산 등 선정기준 초과 □ 장애등급의 변경으로 중증장애인(장애인활동지원수급의 경우 1급~3급) 미해당 □ 난민법제18조에 의한 난민인정자 중 난민인정이 취소 또는 철회된 자 □ 기타( )
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[3 면]

비    고

※ 처리기한 경과사유 등

1. 사회보장급여 신청(변경) 등에 대하여 심의한 결과 위와 같이 결정되었음을 통보하여 드리며, 상담하실 일이 있으실 경우 언제든지 담당자를 찾아주시면 자세한 안내를 해드리겠습니다.

2. 위 결정사항에 대하여 이의가 있는 경우 다음과 같은 절차에 따라 이의신청을 할 수 있습니다.

1) 기초생활보장 : 통지를 받은 날로부터 90일 이내 해당 보장기관을 거쳐 시․도지사(특별자치시장․특별자치도지사 및 시․도교육감의 처분에 대한 이의신청은 특별자치시장․특별자치도지사 및 시․도교육감을 말함)에게, 시․도지사 또는 시․도교육감의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 90일 이내에 보건복지부장관, 국토교통부장관 또는 교육부장관에게 서면 또는 구두로 신청

2) 한부모가족, 장애인복지, 장애인활동지원, 영유아보육, 유아학비 : 결정 통지받은 날로부터 90일 이내 서면으로 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청

3) 장애인연금 : 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내(단, 정당한 사유로 인ㄹ하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청

4) 기초연금 : 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내 (단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 또는 국민연금공단에 신청

5) 아동수당 : 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내(단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청

6) 사회서비스이용권(바우처) : 결정 통지받은 날로부터 60일 이내 서면으로 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청(저소득층 기저귀 조제분유 지원의 경우 20일 이내, 여성청소년 보건위생물품 지원의 경우 20일 이내)

7) 차상위계층 확인 : 시장･군수･구청장의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 60일 이내 해당 시장･군수･구청장을 거쳐 시･도지사에게, 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시･도지사의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 60일 이내에 보건복지부장관에게 구두 또는 서면으로 신청

8) 다른 법률에 규정이 없는 경우 「민원처리에 관한 법률」제35조에 의해 결정을 통지 받은 날로부터 60일 이내 처분청에 이의신청을 할 수 있습니다.

3. 위 결정사항에 대해서 이의신청과는 별도로 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내(결정이 있었던 날부터 180일 이내) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시·도지사 소속 행정심판위원회에 서면 또는 온라인(www.simpan.go.kr)으로 행정심판을 제기할 수 있습니다.

4. 수급기간 중 인적사항 및 소득․재산 변동, 지급정지 사유의 소멸 등 변동사항 발생 시 시․군․구(읍․면․동)에 신고하시기 바랍니다.

년      월      일

담   당   자 : 직급             성명

문의 전화번호

특별자치시장․특별자치도지사․시장․군수․구청장․교육감	직인

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

서식5호-공통서식[별지 제7호서식] <개정 2018.6.20> [1면]
접수번호			복지대상자 통합조사표																							전화 번호
신청인 (보호대상자)			주민등록번호 (외국인등록번호)						세대주와의 관계					주 소
보장 신청	□ 기초생활 보장( □ 생계급여 □ 의료급여 □ 주거급여 □ 교육급여) □ 영유아보육․유아학비 □ 아 동 수 당 □ 아 동․청 소 년 □ 한부모가족 □ 장애인복지 □ 노인복지 □ 기타 ( ) ※ 제출서류는 신청시 제출한 서류를 표기함
구 분	신청인과의 관계	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호등 )	동거여부 (미동거 사유)		건강상태 (장애, 질병)	근로능력 유무․사유		학력․재학여부 (학교명.학년반)		자격증 (경 력)		복지급여계좌 (금융기관명)		직업훈련				취 업 상 태							보장상태
																구분		직종		직업	고용형태		직장명		전화번호		의료보장		보장결정
가구원	의
	의
	의
	의
	의
	의
	의
부양 의무자	수급자와의 관계	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)	주 소				전화번호		가구원수		직 업		부양능력 판정소득액		재 산		재산의 소득환산액			소득 인정액		월평균 지원금			부양능력
																											판 정		사 유
	의
	의
	의
조사 결과	부양받을 수 없는 사유 (부양의무자 성명)				□ 부양불능상태인 경우( ) □ 부양을 거부․기피하는 경우( ) □ 부양을 받을 수 없다고 확인한 경우( )																			부양능력자 유무			□ 있음 □ 없음
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[2면]
자산조사	소득	성명	근로소득	사업소득												재산소득									기타소득									보장기관 확인소득
				농업소득			임업소득				어업소득		기타사업소득			임대소득				이자소득			연금소득		공적이전			사적이전			부양비
			원	원			원				원		원			원				원			원		원			원			원			원
			원	원			원				원		원			원				원			원		원			원			원			원
			원	원			원				원		원			원				원			원		원			원			원			원
			원	원			원				원		원			원				원			원		원			원			원			원
	재산	성명	건축물			토지				선박/항공기				어업권/입목재산				자동차				임차보증금					금융재산			회원권 등		동산
			□건물( m2, 천원) □주택( m2, 천원) □시설물( m2, 천원) □기타( m2, 천원)			□논( m2, 천원) □밭( m2, 천원) □대지( m2, 천원) □임야( m2, 천원) □기타( m2, 천원)				□선박( 대 천원) □항공기( 대 천원)				□어업권( 천원) □입목재산( 천원)				□평가액( 천원) □차종․연식( ) □차량번호( ) □배기량( cc) □용도( )				□전․월세보증금( 천원) □상가보증금( 천원) □기타( 천원)					□예금․적금( 천원) □보험( 천원) □주식( 천원) □현금․수표․어음등 ( 천원)			□회원권( 천원) □분양권( 천원) □조합원입주권 ( 천원)		□가축( 마리 천원) □ 종묘․임목 ( 천원) □ 기계․기구류 ( 천원) □ 기타( 천원)
		기초공제액
	소득공제	성명	가구특성별 급여․지출		근로․사업소득												재산공제		성명		장기저축					생활준비금			추가기본공제				경로연금부채 (저소득노인)
					장애인				학생			자활공동체
			원																		천원					천원			천원				천원
	부채	성명	금융기관대출금					금융기관 외 기관 대출금							임대보증금									개인 간 부채
																								판결문․화해․조정조서에 의한 사채
			천원					천원							천원									천원
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

주거실태		주거유형		□ 자가( 천원) □ 미등기․무허가주택소유(관리대장 등재자) □ 전체무료임차(전체사용대차) □ 부분무료임차(부분사용대차) □ 기타 자가 인정 □ 전세(보증금 천원) □ 월세(월 천원) □ 보증부월세(보증금 천원, 월 천원) □ 영구임대( 천원) □ 가정위탁 □ 보장기관 제공주거 □ 그룹홈 □ 기타(움막, 비닐하우스 등)
		건축상태		□ 양호 □ 개 축 □ 긴급보수 □ 편의도모보수 □ 도배 등 환경개선 □ 기타( )
		주거급여판정		□ 월세임차료 □ 유지수선비(현금급여, 점검수선) □ 전세자금대여 □ 주거안정지원비 □ 주거급여 제외
가구욕구				□ 안전 □ 건강 □ 일상생활 □ 가족생활 □ 사회적 관계 □ 경제 □ 교육 및 직업 □ 생활환경 및 권익보장 □ 기타( )
보장결정	보장구분			소득			재산				환산대상		소득인정액	보장가구 원 수	보장결정 의견		사유
				소득액	공제액	소득평가액	재산총액	인정부채액	공제액	순재산액	환산대상재산액	소득환산액
				원	원	원	천원	천원	천원	천원	□일반 : ( )천원 □금융 : ( )천원	원	원	명	□ 적 합 □ 부적합		□ 소득인정액초과 □ 소득초과 □ 재산초과 □ 부양의무자 부양능력 있음 □ 기타( )
보장사유	기초생활보장			□ 연소(18세 미만) □ 연로(65세 이상) □ 질병 □ 장애 □ 임신 □ 실직․미취업 □ 사업실패 □ 저임금․저소득 □ 직업훈련 □ 가구원 양육․간병․보호 □ 기타( )											청소년부모 해당여부		□ 청소년 한부모 (만 24세 이하)
	영유아보육 ․유아학비			□ 영유아 보육료(0∼4세)․유아교육비(3∼4세) □ 만5세아 보육․유아교육 □ 장애아보육료 □ 다문화아동보육 □ 방과 후 보육 □ 양육수당 □ 장애아동 양육수당
	아동수당			□ 아동수당
	아동․청소년		청소년 특별지원	□ 생활지원 □ 건강지원 □ 학업지원 □ 자립지원 □ 상담지원 □ 법률지원 □ 활동지원 □ 기타지원( )
			소년소녀 가정	□ 부모사망 □ 부모가출 □ 부사망․모가출 □ 부가출․모사망 □ 부모장애 □ 부모폐질 □ 부모이혼 □ 부모노령 □ 부모복역 □ 기타( )
	한부모가족			□ 배우자 사망 □ 배우자 가출 □ 배우자 유기 □ 배우자 생사불명 □ 외국인 □ 배우자 장기복역 □ 배우자 장애로 인한 근로능력상실 □ 배우자 질병으로 인한 근로능력 상실 □ 미혼모 □ 미혼부 □ 이혼 □ 조손가정 □ 기타( )												청소년부모 해당여부		□ 청소년 한부모 (만 24세 이하)
	장애인복지			□ 선천성: 유전성, 약물중독, 출산시 의료사고, 원인불명, 기타 , □ 후천성: 질병, 퇴행성장애, 영양부족, 교통사고, 산업재해, 전상, 기타 사고, 음향의상성난청, 미상, 기타 ,
	노인복지			□ 기초연금 □ 기타( )

서식6호- 공통서식[별지 제8호서식] <개정 2017.11.1 > (갑-1)
년도/분기		복지대상자 통합관리카드	세대주
세대주 및 주소변동사 항	세 대 주 변 동 사 항	주 소 변 동 사 항
세 대 주	주민등록번호 (외국인등록번호 등)	변 동 일 자	변 동 사 유	주 소	전 화 번 호	전 입 일 자
가구원 사항
구분	세대주와 의 관계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)	가구원별 보장구분	가구원별 지원급여	복지급여계좌 (금융기관명)	자 산
개인별소득	소득합계	재 산
보장 가구	본 인							전가구원 소득액		건축물		공제	장기저축		재산총액
토 지
생활준비금
공제총액
소득공제액		어업권/ 입목재산
추가기초공제
자동차
부채	금융기관		기초공제액
전가구원 소득평가액
선박/항공기
금융기관외 기관 대출금
인정부채액
임차보증금
금융재산
임대보증금
소득환산액
1인당평균 소득평가액
동 산
개인간부채		소득인정액
회원권등
보장구분사항
내 용	기초생활 보장 (기초생활,자활지원,부랑인)	영유아보육․유아학비	아동수당	아동․청소년	한부모가족	장애인복지 (장애인연금)	노인복지 (기초연금)
보장 기간	개시일
중지일
정지일
상실일
보장유형(등급)
보장가구원수
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(갑-2)
관리번호														세대주
기초생활보장 수급자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (서명 또는 인))
기초생활 보장사유		□ 연소(18세미만) □ 연로(65세 이상) □ 질병(병명: ) □ 장애(유형: 등급: ) □ 임신 □ 실직․미취업 □ 사업실패 □ 저임금․저소득 □ 직업훈련 □ 가구원 양육․간병․보호 □ 기타( )													□ 청소년 한부모 (만 24세 이하)
부양의무자		□ 부양의무자 유무				□ 부양의무자 없음 □ 부양의무자 있음 : 부양능력 없음( 명), 부양능력 미약( 명), 부양능력 있음( 명)
		□ 부양받을 수 없는 사유				□ 부양불능상태인 경우( ) □ 부양을 거부․기피하는 경우( ) □ 부양을 받을 수 없다고 확인한 경우( )
특례수급자		□ 특례유형( ) □ 특례수급자(가구전체, 가구원 일부 ) □ 특례급여 개시일( ) □ 특례급여 종료일( )
근로능력판정										판정사유
긴 급 급 여		□ 급여액( ) □ 급여일시( ) □ 급여사유( )
생 계 급 여		□ 가구원 수 ( )
주 거 급 여		□ 월세임차료 □ 유지수선비(현금급여, 점검수선) □ 전세자금대여 □ 주거안정지원비 □ 주거급여 제외
교 육 급 여		성 명			학 교 명			학 년 반		성 명	학 교 명				학 년 반
해 산 급 여		□ 해산자 ( ) □ 해산일자 ( )								장 제 급 여	□ 사망자( ) □ 사망일자( )
각 종 감면제도		복 지 전 화		□ 설치 □ 미설치(사유: )						시청료감면고객번호
		상하수도요금					쓰레기종량제봉투				기 타
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(갑-3)
관리번호							세대주
자활지원 대상자
성 명	조건부수급자 구분
	자활역량평가점수	자활방향	근로여부	가구특성	유형	자활의지
성 명	자활사업					조건 이행여부
	내용	의뢰기관	사업명	참여기간	급여(임금)	이행여부		급여중지일(재개일)
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(갑-4)
관리번호																						세대주
영유아보육․유아학비 대상자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (서명 또는 인))
보 육 료 ․유아학비 감면아동	성 명		보육시설․유치원 명					시설전화번호				이용기간				성 명				보육시설․유치원명					시설전화번호					이용기간
아동․청소년 복지 대상자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (서명 또는 인))
아동급식	성 명		지원항목			지원기간				비 고					성 명				지원항목				지원기간						비 고
소년소녀 가 정	사 유		□ 부모사망 □ 부모가출 □ 부사망 모가출 □ 부가출 모사망 □ 부모장애 □ 부모폐질 □ 부모이혼 □ 부모복역 □ 기타( )
	성 명		욕 구 및 문 제				보 호 방 향						시 설 입 소
													시설명				소재지							입소일자				입소기간
청소년특별지원	성 명		지원항목		지원기간				지원금액		비 고			성 명				지원항목			지원기간						지원금액				비 고
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(갑-5)
관리번호																							세대주
한부모가족지원 대상자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (서명 또는 인))
한부모가족사유		□ 배우자사망 □ 배우자가출 □ 배우자유기 □ 배우자생사불명 □ 배우자 장기복역 □ 외국인 □ 배우자 장애로 인한 근로능력상실 □ 배우자 질병으로 인한 근로능력상실 □ 이혼 □ 미혼모 □ 미혼부 □ 조부모가정 □ 기타 ( )																											□ 청소년한부모 (만 24세 이하) (해당되는 경우 체크)
학비지원		성 명		학교명				학년반					성 명							학교명									학년반
아동양육비지원		성 명		지원기간				성 명					지원기간							성 명									지원기간
시설입소 (이용)		대상자		시설구분				시설명				소재지						전화번호				입소(이용)일자								입소(이용)기간
가구별 자산 형성계좌지원		성 명		계좌명				계좌개설일		계좌(찾는 날짜)					탈수급등 성공수당		성명		1차					2차							3차
																			연도					연도							연도
																			금액					금액							금액
의료비부담액		성 명		1차		2차			3차					4차
				연도		연도			연도					연도
				금액		금액			금액					금액
자립촉진수당		성 명		1차		2차			3차					학습바우처지원 (검정고시 등)			성명		1차						2차							3차
				연월일		연월일			연월일										연도						연도							연도
				금액		금액			금액										금액						금액							금액
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(을-1)
관리번호																									세대주
장애인 복지 대상자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (서명 또는 인))
장애인 성 명					복지욕구					□ 보장구지원( ) □ 특수교육 □ 취업알선 □ 직업훈련 □ 장애인연금 □ 장애수당 □ 장애아동수당 □ 의료비 □ 학비 □ 자금대여 □ 시설입소 □ 활동보조서비스
장 애 등 록 사 항	종합장애등급									심사완료여부									최초장애등록일					중복장애유무
	주 장 애																		부 장 애
	진단이력			유 형					등급	심사완료여부			결정일자			장애판정기관			진단이력	유 형		등급	심사완료여부	결정일자		장애판정기관
장애사유	주 장 애			□ 선천성 ( ) □ 후천성 ( )												발생연령			부 장 애	□ 선천성 ( ) □ 후천성 ( )						발생연령
욕 구 지 원	보 장 구			종 류								교부일자							특수교육	기관명						기 간
	취업알선			직 종						기 관						일 자			직업훈련	직 종			기관명			기 간
	학 비			대상자						학교명						학년/반			의 료 비	대상자			의료급여종별			□ 1종 □ 2종
	장애수당			대상자								지급개시일자							장애아동수당	대상자				지급개시일자
	장애인연금			대상자								지급개시일자
	시설입소 (이 용)			대상자						시설명					소재지					전화번호			입소(이용)일자			입소(이용)기간
자동차 표 지	발급일		보행상 장애유무			차종			차량번호		배기량				소유자		반납일자		고속도로통행료 감면카드발급	발급일	차종		차량번호	배기량		소유자	반납일자
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(을-2)
관리번호												세대주
장애인연금 대상자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (서명 또는 인))
장애인연금		대상자	주민등록번호 (외국인등록번호)		지급개시일	지급정지		자격상실		수급사항
						일 자	사 유	일 자	사 유	해당구분	지급액 구분
										□ 장애인 단독 □ 장애인 부부 1인 □ 장애인 부부 2인	□ 기초급여		□ 전 액 □ 감 액( 원)
											□ 부가급여		( 원)
이력		변동내역	개인현황		□ 1회차( ) □ 2회차( ) □ 3회차( )			이의신청	사유	□ 수급 미해당 □ 장애인연금 급여액 □ 수급권 상실 □ 부당이득 환수 □ 기타
									결과	□ 인용 □ 기각 □ 각하 □ 기타
			소득․재산․부채		□ 1회차( ) □ 2회차( ) □ 3회차( )			부당이득	사유	□ 사망 □ 소득․재산 증가 □ 해외체류 60일 □ 재소자 □ 기타
									금액
									환수	□ 환수완료 □ 환수중 □ 미환수 □ 기타
		연금내역	연금액		□ 1회차( ) □ 2회차( ) □ 3회차( )			과 태 료 부과	금액	□ 30,000원 □ 60,000원 □ 100,000원 □ 120,000원 □ 200,000원 □ 기타
									사유	□ 소득․재산등에 대한 자료 미제출 □ 거짓 자료제출 □ 조사․질문 거부․방해 또는 기피, 거짓 답변 □ 수급권 소멸 발생 미신고 □ 기타
			변동사유		□ 1회차( ) □ 2회차( ) □ 3회차( )
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(을-3)
관리번호												세대주
노인복지 대상자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (서명 또는 인))
건 강 진 단	구분		대상자 성명	주민등록번호 (외국인등록번호)		검 진 일 자	조 치 의 견			검진의료기관		검진결과(정상여부 등)
	1차 검진
	2차 검진
취업알선			대상자 성명	희 망 직 종			취 업 일 자	취 업 기 관		비 고
시설입소 (이용)			대상자 성명	시설구분	시 설 명		소 재 지		전화번호		입소(이용)일자		입소(이용)기간
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(을-4)
관리번호												세대주
기초연금 대상자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (서명 또는 인))
대 상 자			주 민 등 록 번 호 (외 국 인 등 록 번 호 등)			지급개시일	지급정지일 및 지급정지 사유	상실일 및 상실 사유		수급사항
										해당구분	지급액구분
										□ 단독가구 □ 부부가구 1인 수급 □ 부부가구 2인 수급	□ 전액 □ 감액( 원)
이력	변동내역		인적사항 변동일 및 사유		□ 1회차 : □ 2회차 : □ 3회차 :			이의신청	사유	□ 수급 미해당 □ 기초연금 급여액 □ 수급권 상실 □ 부당이득 환수 □ 기타
									결과	□ 인용 □ 기각 □ 각하 □ 기타
								부당이득	사유	□ 사망 □ 소득․재산 증가 □ 해외체류 60일 □ 재소자 □ 기타
			소득․재산 변동일 및 사유		□ 1회차 : □ 2회차 : □ 3회차 :
									금액
									환수	□ 환수완료 □ 환수중 □ 미환수 □ 기타
	연금내역		기초연금 급여액		□ 1회차 : □ 2회차 : □ 3회차 :			과태료 부과	금액	□ 30,000원 □ 60,000원 □ 100,000원 □ 120,000원 □ 200,000원 □ 기타
			변동사유		□ 1회차 : □ 2회차 : □ 3회차 :				사유	□ 소득․재산 등에 대한 자료 미제출 □ 거짓자료 제출 □ 조사․질문 거부․방해 또는 기피, 거짓 답변 □ 수급권 상실사유 발생 미신고 □ 기타
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(을-5)
관리번호								보호자
아동수당 대상자 (작성일자 : 작성자 직명: 성명 (서명 또는 인)
대상자		주민등록번호 (외국인등록번호등)		지급개시일	지급정지일 및 지급정지 사유	상실일 및 상실사유		수급사항
								가구유형	보호유형		지급액 구분
								□ 부모 □ 한부모 □ 단독 □ 조손 □ 친인척․제3자	□시설보호 □가정위탁(□친인척,□조손(대리),□일반) □입양대기 □기타		□ 전액 □ 감액( 원)
이력	변동내역	인적사항 변동일 및 사유	□ 1회차 : □ 2회차 : □ 3회차 :			이의신청	사유	□ 수급 미해당 □ 아동수당급여액 □ 수급권 상실 및 정지 □ 부당이득 환수 □ 기타
							결과	□ 인용 □ 기각 □ 각하 □ 기타
		소득․재산 변동일 및 사유	□ 1회차 : □ 2회차 : □ 3회차 :			부당이득	사유	□ 사망 □ 소득․재산 증가 □ 해외체류 90일 □ 국적상실 □ 기타
							금액
							환수	□ 환수완료 □ 환수중 □ 미환수 □ 기타
	수당지급내역	아동수당지급액	□ 1회차 : □ 2회차 : □ 3회차			과태료 부과	금액	□ 30,000원 □ 60,000원 □ 100,000원 □ 120,000원 □ 200,000원
		변동사유	□ 1회차 : □ 2회차 : □ 3회차 :				사유	□ 소득․재산 등에 대한 자료 미제출 □ 거짓자료 제출 □ 조사․질문 거부․방해 또는 기피, 거짓답변 □ 수급권 상실사유 발생 미신고 □ 기타

(을-6)
관리번호																	세대주
노숙인 복지 대상자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (서명 또는 인))
부랑인 성 명			주민등록 번호				복지욕구	□ 시설입소 □ 취업알선 □ 직업훈련 □ 기초연금 □ 장애인연금 □ 장애수당 □ 기타( )
시 설 입 소			대상자				시설명			소재지				입소일자				입소기간
후원․자원봉사 내용
후원 현황	후 원 자							후원방법 (정기. 일시)	후 원 기 간			후원종류 및 후원내용		후원용도		소년소녀 가장
	성명/기관명			주소/전화번호								현 금	물 품			월후원액		후원금관리자		관 계
자원 봉사 현황	자원봉사자							자원봉사방법 (방문요일/시간)	자원봉사 기간			자원봉사 내용		자원봉사 대상자				비 고
	성명/기관명			주소/전화번호
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(병-1) (관리번호 : 세대주 : )
상 담 내 용
1차 상담					구 분	성 명	주 요 변 동 사 항
					보 장 대상자
					부 양 의무자
					소 득
	상 담 일 자	년 월 일	상담자	직명 성명 (서명 또는 인)	재 산
2차 상담					구 분	성 명	주 요 변 동 사 항
					보 장 대상자
					부 양 의무자
					소 득
	상 담 일 자	년 월 일	상담자	직명 성명 (서명 또는 인)	재 산
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(병-2)
상 담 내 용
3차 상담					구 분	성 명	주 요 변 동 사 항
					보 장 대상자
					부 양 의무자
					소 득
					재 산
	상 담 일 자	년 월 일	상담자	직명 성명 (서명 또는 인)
4차 상담					구 분	성 명	주 요 변 동 사 항
					보 장 대상자
					부 양 의무자
					소 득
					재 산
	상 담 일 자	년 월 일	상담자	직명 성명 (서명 또는 인)
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

서식7호- 공통서식[별지 제11호서식] <개정 2018.6.20>

보장비용․부당이득 환수(반환명령) 통지서 (○차)

수급자

(보호대상자)

성      명

전화번호

생 년 월 일

거주지

(소재지)

비     용

(부당이득)

납부자

성    명

전화번호

생 년 월 일

주    소

수급자ㆍ보호대상자와의 관계

□ 본인         □ 부양의무자       □ 기타(          )

복지 급여 및 서비스

제공내용

환수(반환)

사  유

납부액

원

납부장소

납부기한

년    월   일까지

산출내역

별첨

「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제22조, 「국민기초생활 보장법」제46조 및 제47조, 「아동복지법」제61조, 「장애인복지법」제51조, 「기초연금법」제19조, ｢장애인연금법｣ 제17조 및 ｢장애인활동지원에 관한 법률｣ 제35조, 사회서비스이용 및 이용권 권리에 관한 법률 제21조,  「한부모가족지원법」 제25조의2 및 제26조,  영유아보육법 제40조2 ,「의료급여법」제23조, 「주거급여법」제20조, ｢아동수당법｣제16조,「초ㆍ중등교육법」제60조의10에 따라 에 따라 보호대상자 또는 수급자에 대한 사회보장급여의 제공 비용을 반환 및 환수하고자 하오니, 위의 금액을 납부기한까지 납부하여 주시기 바랍니다.

년    월    일

특별자치시장․특별자치도지사․시장․군수․구청장․교육감	직인

안내

1. 국민기초생활보장급여, 기초연금, 장애인연금, 아동수당, 장애인활동지원 및 사회서비스이용권의 경우 `납부기간이 경과한 경우에는 국세 또는 지방세 체납의 예에 따른 체납처분절차가 진행될 수 있으며, 다른 급여는 민사집행 절차에 따라 환수할 수 있습니다.

2. 위 결정사항에 대하여 이의가 있는 경우 다음과 같은 절차에 따라 이의신청을 할 수 있습니다.

1) 기초생활보장 : 수급자나 급여 또는 급여 변경을 신청한 사람은 시장․군수․구청장의 처분에 대하여 이의가 있는 경우에는 그 결정의 통지를 받은 날로부터 90일 이내 해당 보장기관을 거쳐 시․도지사(특별자치시장․특별자치도지사 및 시․도교육감의 처분에 대한 이의신청은 특별자치시장․특별자치도지사 및 시․도교육감을 말함)에게 서면 또는 구두로 할 수 있음

2) 한부모가족, 장애인복지, 장애인활동지원, 영유아보육․유아학비: 결정 통지받은 날로부터 90일 이내 서면으로 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청

3) 장애인연금, 아동수당 : 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내(단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청

4) 기초연금 : 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내 (단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 또는 국민연금공단에 신청

5) 다른 법률에 규정이 없는 경우 「사회보장급여의 이용․제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제17조에 의해 처분을 받은 날로부터 90일 이내에 처분을 결정한 보장기관의 장에게 이의신청을 할 수 있습니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

서식8호- 공통서식[별지 제12호서식] <개정 2018.6.20 >
이 의 신 청 서									처리기간 별도안내
신청인	성 명				주민등록번호 (외국인등록번호)
	주소		(전화번호 : )
대리 신청인	성 명			주민등록번호 (외국인등록번호 등)				신청인과의 관계
	주 소		(전화번호 : )
처 분 내 용			□ 선정 □ 보장변경/중지/정지/상실 □ 환수 □ 기타
처분이 있음을 안 연 월 일			년 월 일
처분통지를 받은 경우 통지를 받은 연월일			년 월 일
처분의 내용 또는 통 지 된 사 항
이의신청 취지 및 사유
「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제17조,「국민기초생활 보장법」제38조,「한부모가족지원법」제28조,「긴급복지지원법」제16조,「기초연금법」제22조,「장애인복지법」제84조,「장애인활동 지원에 관한 법률」제36조,「의료급여법」제30조제1항,「장애인연금법」제18조,「장애아동복지지원법」제38조,「아동수당법」제19조,「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 제12조제1항 및「민원사무처리에 관한 법률」제18조에 따라 위와 같이 이의신청을 합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 특별자치시장․특별자치도지사․시장ㆍ군수ㆍ구청장ㆍ교육감 귀하
안내		1. 기초생활보장 및 차상위계층 확인서 발급의 경우 시장ㆍ군수ㆍ구청장(교육급여의 경우 시·도교육감)이 이의신청을 접수한 날로부터 10일 이내에 이의신청에 대한 의견서와 관계서류를 첨부하여 시․도지사(특별자치시장․특별자치도지사 및 시․도교육감의 처분에 대한 이의신청은 특별자치시장․특별자치도지사 및 시․도교육감)에게 송부합니다. 다만, ① 기초연금 결정에 대한 이의신청은 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 또는 국민연금관리공단이 이의신청을 접수한 날로부터 30일 이내(단, 특별한 사유가 있는 경우에는 60일이내), ② 의료급여 수급권자의 자격, 의료급여 및 급여비용에 대한 이의신청은 60일 이내(30일 범위 내 연장가능), ③ 한부모가족지원 및 장애인복지 관련 이의신청의 경우에는 30일 이내, ④ 장애인연금 결정 등에 대한 이의신청은 15일 이내(단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내), ⑤ 장애인활동지원은 특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 접수한 날로부터 60일 이내(30이 범위 내 연장가능), ⑥ 장애아동가족지원, 장애아가족양육지원 결정 등에 대한 이의신청은 15일 이내(단,특별한 사유가 있는 경우에는 60일이내), ⑦ 영유아보육지원은 시․군․구청장이 접수한 날로부터 30일 이내, ⑧ 아동수당지원은 시․군․구청장이 접수한 날로부터 30일(단,특별한 사유가 있는 경우에는 60일이내)이내, ⑨ 사회서비스이용권 발급 관련 이의신청은 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 접수한 날로부터 15일 이내 결정통지 처리합니다. 2. 기초생활보장 및 차상위계층 확인서 발급의 경우 시ㆍ도지사는 시ㆍ군ㆍ구청장으로부터 이의신청서를 받았을 때(특별자치시장․특별자치도지사 및 시․도교육감의 경우에는 직접 이의신청을 받았을 때를 말한다) 30일 이내에 처리합니다. 다만, 긴급복지지원 관련 이의신청의 경우 시ㆍ도지사는 시ㆍ군ㆍ구청장으로부터 이의신청을 송부 받은 날로부터 15일 이내에 처리합니다. 3. 다른 법률에 규정이 없는 경우 「사회보장급여의 이용․제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제17조에 의해 처분을 받은 날로부터 90일 이내에 처분을 결정한 보장기관의 장에게 이의신청을 할 수 있으며, 이의 신청을 받은 보장기관의 장은 접수한 날부터 10일이내에 처리합니다.
구비서류		1. 이의신청의 내용을 확인할 수 있는 서류 1부 2. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 3. 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류(기초연금관련 이의신청을 대리하는 경우에만 해당합니다)								수수료 없음
210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡(재활용품)

서식9호-공통서식[별지 제16호서식]

현 장 조 사 서

조사 대상

조사 목적

조사 기간

20  .   .   .부터     20  .  .  .까지

조사 담당자

소속:           직급:        성명 :

조사의 범위

관계 법령

아동수당법 제7조 및 같은법시행규칙 제7조

제출자료

기타

년      월      일

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장	직인

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)

서식10호- 아동수당법 시행규칙 [별지 제1호서식]
아동수당 관련 위임장
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
지급 대상 아동 인적사항	성명		생년월일
아동의 보호자 (위임자)	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)
	아동과의 관계		전화번호: 휴대전화:
	주소
내용	「아동수당법」 제6조제1항ㆍ제11조ㆍ제12조제1항ㆍ제15조제1항ㆍ제19조제1항, 같은 법 시행령 제4조제3호ㆍ제9조ㆍ제11조제1항제4호, 제15조제1항제3호 및 같은 법 시행규칙 제5조제3항ㆍ제9조제1항제3호ㆍ제9조제2항제4호ㆍ제10조제3항ㆍ제11조제1항제4호ㆍ제13조제4항ㆍ제15조제1항제3호에 따른 아동수당의 신청, 아동수당 대리수령 등 입금계좌의 변경 신청, 미지급 아동수당의 청구, 보호자 변경의 신청, 수급권의 변경ㆍ상실 등에 대한 신고, 이의신청의 위임
대리인 (수임자)	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)
	전화번호: 휴대전화:			위임자와의 관계
	주소
위임자(본인)는 위와 같이 [ ]아동수당의 신청, [ ]아동수당 대리수령 등 입금계좌의 변경 신청, [ ]미지급 아동수당의 청구, [ ]보호자 변경의 신청, [ ]수급권의 변경ㆍ상실 등에 대한 신고, [ ]이의신청에 관한 사항을 위 수임자에게 위임합니다.
년 월 일
아동의 보호자(위임자): (서명 또는 인)
유의사항
「아동수당법」 제24조제2항에 따라 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 아동수당을 지급받은 사람은 1년 이하의 징역 또는 1,000만원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다.
업무담당자 확인사항		위임자와 수임자의 인적사항을 확인할 수 있는 신분증 또는 서류
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

서식11호- 아동수당법 시행규칙 [별지 제2호서식]
아동수당 대리수령 등 입금계좌 변경 신청서
※어두운 난()은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.									(앞쪽)
접수번호		접수일시				처리기간		별도안내
수급아동 보호자	성명			주민등록번호 (외국인등록번호)
	주소 (전화번호: , 휴대전화: )
	신청사유 〔 〕성년후견개시, 한정후견개시 또는 특정후견개시 심판이 확정된 경우 〔 〕채무불이행으로 인하여 금전채권이 압류된 경우 〔 〕보건복지부장관이 정하는 정신적 또는 신체적 장애로 보호자 명의의 금융회사계좌를 개설하거나 사용하기 어려운 경우 〔 〕그 밖에 위 사유에 준하는 경우로서 보건복지부장관이 정하는 경우
	아동수당 입금 희망 계좌: 〔 〕수급아동 명의의 금융회사계좌 〔 〕대리수령인 명의의 금융회사계좌
	대리수령기간 년 월부터 년 월까지( 개월간)
수급아동 또는 대리수령인	성명			주민등록번호 (외국인등록번호)
	수급아동과의 관계			전화번호: 휴대전화:
	주소
입금계좌	금융기관		계좌번호				예금주
「아동수당법 시행령」 제9조제2항 및 같은 법 시행규칙 제9조제1항ㆍ제2항에 따라 위와 같이 아동수당 대리수령 등을 위한 아동수당 입금계좌의 변경을 신청합니다. 년 월 일
신청인(대리신청인):					(서명 또는 인)
대리수령인(대리신청인):					(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류
1. 수급아동 보호자와 대리수령인(대리수령인 명의의 금융회사계좌로 입금하는 경우만 해당합니다)의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 2. 다음 각 목의 어느 하나에 해당함을 증명할 수 있는 서류 가. 성년후견개시, 한정후견개시 또는 특정후견개시 심판이 확정된 경우 나. 채무불이행으로 인하여 금전채권이 압류된 경우 다. 보건복지부장관이 정하는 정신적 또는 신체적 장애로 보호자 명의의 금융회사계좌를 개설하거나 사용하기 어려운 경우 라. 그 밖에 위 사유에 준하는 경우로서 보건복지부장관이 정하는 경우 3. 대리수령인이 수급아동의 직계혈족 또는 3촌 이내의 방계혈족임을 확인할 수 있는 서류(대리수령인 명의의 금융회사계좌로 입금하는 경우만 해당합니다) 4. 별지 제1호서식의 아동수당 관련 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류(수급아동의 보호자 또는 대리수령인의 대리인이 신청하는 경우만 해당합니다)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인						처리기관
						특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장 ㆍ군수ㆍ구청장
	신청						접수
							아동복지심의위원회 심의 (대리수령인 명의 계좌에 입금하려는 경우만 해당합니다)
			신청 결과 통지				결재
유의사항
아동수당은 수급아동의 복리증진을 위해 지급되는 급여이므로 다른 목적으로 사용해서는 안 됩니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

서식12호- 아동수당법 시행규칙 [별지 제3호서식]
미지급 아동수당 지급 청구서
※어두운 난()은 청구인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호	접수일시	처리기간	14일
청구인	성명	주민등록번호 (외국인등록번호)
주소	전화번호: 휴대전화:
청구권자	〔 〕수급아동의 사망 당시 보호자 〔 〕대리인	보호자가 여럿인 경우	( )명
입금계좌	금융기관	계좌번호	예금주
통지방법	〔 〕서면 〔 〕전자우편 〔 〕문자 메시지 〔 〕기타( )
미지급 아동수당 내역	사망자(수급아동)	주민등록번호
사망일	청구액 천원	미지급기간 ( )개월 [ 년 월 - 년 월]
청구인 외 다른 보호자 (청구인을 대표자로 선정한 경우)	성명	주민등록번호 (외국인등록번호)	연락처	대표자 선정
선정일	서명 또는 인
		전화번호: 휴대전화:
		전화번호: 휴대전화:
「아동수당법」 제11조, 같은 법 시행령 제11조 및 같은 법 시행규칙 제10조제1항에 따라 위와 같이 미지급 아동수당을 청구합니다. 년 월 일 청구인(대리청구인) (서명 또는 인) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
기재요령	1. 청구인의 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 전화번호, 주소를 반드시 적으십시오. 2. 지급받고자 하는 금융기관의 예금통장은 입출금이 가능한 청구인 본인의 것이어야 합니다. 3. 미지급 아동수당의 지급을 청구할 수 있는 자는 사망 당시 아동을 사실상 보호ㆍ양육하고 있던 사람(보호자)입니다. 4. 보호자가 2명 이상인 경우에는 각각의 보호자가 개별적으로 청구를 하거나 대표자를 선정하여 청구할 수 있습니다. 청구인 외 보호자들이 청구인을 대표자로 선정하여 청구하는 경우 “대표자 선정”란에 서명 또는 날인하십시오.
첨부서류	1. 수급아동의 사망사실을 확인할 수 있는 서류 2. 수급아동이 사망할 당시의 보호자임을 확인할 수 있는 서류(청구인을 대표자로 선정한 경우 청구인 외 다른 보호자가 사망 당시 아동을 사실상 보호ㆍ양육하고 있던 사실을 확인할 수 있는 서류를 포함합니다) 3. 청구인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류(청구인을 대표자로 선정한 경우 청구인 외 다른 보호자의 인적사항을 확인할 수 있는 서류를 포함합니다) 4. 별지 제1호서식의 아동수당 관련 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류(대리인이 청구하는 경우만 해당합니다)
업무담당	1. 인정기준 부합 여부: 〔 〕부합 〔 〕미부합 2. 청구인 외 다른 보호자: ( )
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
청구인						처리기관
						특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ 시장ㆍ군수ㆍ구청장
	청구						접수
							확인
			청구결과 통지
							결재
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

서식13호- 아동수당법 시행규칙 [별지 제4호서식]

미지급 아동수당 지급 결정 통지서

지급 대상자

성명

생년월일

주소

전화번호

결정 내용

[  ] 지급대상자 해당

귀하는 미지급 아동수당 지급대상자로 결정되었습니다.

사망자(수급아동) 성명

주민등록번호

사망일

미지급 기간          (       )개월

[       년    월 -        년    월]

보호자가 여럿 여부

[  ] 단독  [  ] 보호자(   명)

대표자 선정 여부

[  ] 선 정   [  ] 미선정

지급결정 금액

입금 예정일

지급 금융회사

지급 계좌번호

[  ] 지급대상자 미해당

귀하는 다음의 사유로 미지급 아동수당의 지급대상자가 아닌 것으로 결정되었습니다.

[  ] 보호자의 범위에 해당하지 않음  [  ] 기타(                         )

1. 「아동수당법」 제11조, 같은 법 시행령 제11조 및 같은 법 시행규칙 제10조제4항에 따라 귀하께서 신청하신 미지급 아동수당의 지급이 위와 같이 결정되었음을 알려 드립니다. 문의 사항이 있는 경우 언제든지 담당자를 찾아 주시면 자세히 안내해 드리겠습니다.

2. 위의 결정사항에 이의가 있는 경우에는 「아동수당법」 제19조 및 같은 법 시행규칙 제15조제1항에 따라 결정통지를 받은 날부터 90일 이내(정당한 사유로 이의신청을 할 수 없음을 증명한 경우에는 그 사유가 소멸한 날부터 60일 이내)에 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 이의신청을 할 수 있습니다.

년     월     일

담당자

소속

성명

(서명 또는 인)

전화번호

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장

직인

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

서식14호- 아동수당법 시행규칙 [별지 제5호서식]
아동수당 보호자 변경 신청서
※ 어두운 난()은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.									(앞쪽)
접수번호		접수일시			처리기간		60일 특별한 사유가 있는 경우: 90일
수급아동	성명			주민등록번호
	주소
변경 전 보호자	성명			주민등록번호(외국인등록번호)
	전화번호: 휴대전화:							아동과의 관계
	주소
변경 후 보호자 (신청인)	성명			주민등록번호(외국인등록번호)
	전화번호: 휴대전화:							아동과의 관계
	주소
입금계좌	은행명:		계좌번호:			예금주:
보호자 변경 사유	〔 〕변경 전 보호자가 아동학대범죄를 범하여 임시조치, 보호처분, 피해아동보호명령 등이 있는 경우 〔 〕변경 전 보호자가 교정시설, 치료감호시설 또는 소년원ㆍ소년분류심사원에 수용된 경우 〔 〕수급아동에 대해 「아동복지법」 제15조제1항제2호부터 제4호까지 및 제6호에 따른 보호조치를 한 경우 〔 〕수급아동에 대해 「아동복지법」 제15조제5항에 따른 일시 보호조치를 한 경우 〔 〕수급아동이 보건복지부장관이 정하는 사회복지시설에 입소한 경우 〔 〕변경 전 보호자가 가정폭력범죄를 범하여 임시조치, 보호처분, 피해자보호명령 등이 있는 경우 〔 〕변경 전 보호자의 성품ㆍ행실의 불량, 마약 또는 유독물질의 중독 등 해당 보호자에게 아동수당을 지급하거나 관리하게 하는 것이 현저히 부적절한 경우 〔 〕그 밖에 변경 전 보호자의 사망, 실종선고 등으로 해당 보호자가 수급아동을 사실상 보호ㆍ양육하지 않는 것이 명백한 경우
통지방법	〔 〕서면 〔 〕전자우편 〔 〕문자 메시지 〔 〕기타( )
「아동수당법」 제12조, 같은 법 시행령 제12조 및 시행규칙 제11조제1항에 따라 위와 같이 보호자 변경을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인): (서명 또는 인) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류
1. 보호자 변경을 신청하는 보호자의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 2. 보호자 변경 사유를 증명할 수 있는 서류 3. 보호자의 변경으로 아동수당을 지급받거나 관리하게 될 보호자와 수급아동과의 관계를 확인할 수 있는 서류 4. 별지 제1호서식의 아동수당 관련 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류(대리인이 신청하는 경우만 해당합니다)
유의사항
1. 보호자 및 가구원의 변경에 따라 소득ㆍ재산조사를 다시 할 수 있습니다. 2. 「아동수당법」 제24조제2항에 따라 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 아동수당을 지급받은 사람은 1년 이하의 징역 또는 1,000만원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인						처리기관
						특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장 ㆍ군수ㆍ구청장
	신청						접수
							아동복지심의위원회 심의
							결재
			신청 결과 통지
유의사항
아동수당은 수급아동의 복리증진을 위해 지급되는 급여이므로 다른 목적으로 사용해서는 안 됩니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

서식15호- 아동수당법 시행규칙 [별지 제6호서식]

아동수당 보호자 변경 결정 통지서

받는 사람

(보호자)

성명

생년월일

주소

수급아동

성명

생년월일

입금계좌

은행명

계좌번호

예금주

결과

〔 〕 변경 적합

〔 〕 변경 부적합 (사유)

「아동수당법 시행규칙」 제11조제2항 및 제3항에 따라, 귀하가 신청한 아동수당 보호자 변경 신청에 대한 결정을 위와 같이 통지합니다.

년      월      일

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

안내사항

1. 아동수당은 매월 25일 귀하께서 지정한 계좌로 입금될 예정입니다. 다만, 지급일이 토요일ㆍ공휴일인 경우 그 전일에 지급 가능하며 지방자치단체별로 다를 수 있습니다.

2. 아동수당 수급아동은 시중은행ㆍ우체국ㆍ신협ㆍ새마을금고 중앙회 등 금융권에 아동수당 수급자 확인서를 함께 제출하여 압류방지통장을 개설할 수 있으며, 개설 후 관할 읍ㆍ면ㆍ동 주민센터에 계좌변경 신청을 하면 급여가 압류되는 것을 방지할 수 있습니다.

3. 아동수당 수급아동이 90일 이상 지속하여 국외에 체류하는 경우에는 「아동수당법」 제13조제1항제1호에 따라 해당 기간(국외 체류기간이 90일이 되는 날이 속하는 달의 다음 달부터 귀국하는 날이 속하는 달까지) 동안 아동수당 지급이 정지되므로, 정지 사유가 발생할 경우에는 반드시 그 사실을 관할 읍ㆍ면ㆍ동 주민센터에 신고하여야 합니다.

4. 아동수당을 지급받거나 관리하고 있는 보호자는 아동수당 지급 정지 사유의 발생 등 「아동수당법」 제15조제1항 각 호의 신고사유에 해당하는 경우에는 같은 법 시행령 제15조ㆍ제16조 및 같은 법 시행규칙 제13조에 따라 30일 이내에 그 사실을 관할 읍ㆍ면ㆍ동 주민센터에 신고하여야 합니다.

5. 「아동수당법」 제24조제2항에 따라 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 아동수당을 지급받은 사람은 1년 이하의 징역 또는 1,000만원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다.

6. 「아동수당법」 제26조제1항에 따라 정당한 사유 없이 같은 법 제7조제1항에 따른 서류 또는 자료를 제출하지 않거나 거짓의 서류 또는 자료를 제출한 사람, 조사ㆍ질문을 거부ㆍ방해 또는 기피하거나 거짓 답변을 한 사람에게는 20만원 이하의 과태료가 부과될 수 있습니다.

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

서식16호- 아동수당법 시행규칙 [별지 제7호서식]
아동수당 지급 정지 사유의 발생 등 신고서
※ 어두운 난()은 신고인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.							(앞쪽)
접수번호			접수일시		처리기간			30일
수급아동	성명			주민등록번호
수급아동 보호자 (신고인)	성명			주민등록번호(외국인등록번호)
	주소			전화번호: 휴대전화:
신고 사유	1. 아동수당 지급 정지 사유의 발생ㆍ소멸 〔 〕수급아동의 국외 체류기간이 90일 이상 지속되는 경우 〔 〕수급아동이 행방불명, 실종 등으로 사망한 것으로 추정되는 경우 〔 〕수급아동이 「주민등록법」에 따른 거주불명으로 등록된 경우 〔 〕수급아동의 귀국 등 위 지급 정지 사유가 소멸한 경우					신고 사유 발생일
	2. 아동수당 수급권 상실 사유의 발생 〔 〕수급아동이 사망한 경우 〔 〕수급아동이 국적을 상실한 경우 〔 〕수급아동의 난민인정이 취소되거나 난민인정결정이 철회된 경우
통지방법	〔 〕서면 〔 〕전자우편 〔 〕문자 메시지 〔 〕기타( )
「아동수당법」 제15조, 같은 법 시행령 제15조 및 같은 법 시행규칙 제13조제2항 단서에 따라 위와 같이 아동수당 지급 정지 사유의 발생ㆍ소멸 또는 아동수당 수급권의 상실 사유의 발생 사실을 신고합니다. 년 월 일 신고인(대리신고인) (서명 또는 인) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류		1. 신고 사유에 해당하는 내용을 확인할 수 있는 서류 2. 신고를 하려는 보호자의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 3. 별지 제1호서식의 아동수당 관련 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류(대리인이 신고하는 경우만 해당합니다)							수수료 없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인						처리기관
						특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ 시장ㆍ군수ㆍ구청장
	신고인						접수
							확인
			신고 결과 통지
							결재
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

서식17호- 아동수당법 시행규칙 [별지 제8호서식]

이의신청 결정 통지서

신청인

성명

생년월일

아동과의 관계

주소

이의신청일

처분내용

이의신청 내용

이의신청 결정 결과

〔 〕각하             〔 〕기각           〔 〕처분 취소ㆍ변경

이의신청 결정 사유

<별지 작성 가능>

귀하의 이의신청에 대하여 심사한 결과, 위와 같이 결정되었음을 「아동수당법 시행규칙」 제15조제2항에 따라 알려 드립니다. 문의사항이 있는 경우 언제든지 담당자를 찾아주시면 자세히 안내해 드리겠습니다.

위 결정사항에 대하여 이의신청과는 별도로 「행정심판법」에 따른 행정심판과 「행정소송법」에 따른 행정소송을 제기할 수 있습니다.

년         월         일

담당자: (소속)                          (성명)

문의전화:

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

참고사항

1. 각하: 이의신청 절차를 제대로 이행하지 않았거나 필요한 첨부서류를 모두 갖추지 않은 경우 등 이의신청 요건을 제대로 갖추지 못했다는 것을 이유로 이의신청을 되돌려 보내는 상태

2. 기각: 이의신청에 대하여 심사한 결과, 이의신청 내용이 타당하지 않아 행정기관에서 수용(인정)하지 않는 상태

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

아동수당 지급 신청서

1. 아동의 보호자

성명				아동과의 관계					주민등록번호 (외국인등록번호)
주소	서명인식 문제로 인해 본 서식의 출력 사용 금지								연락처		자택: 휴대전화:
사실혼 또는 사실상 이혼 관계인 경우 표기하고 확인서 등 증명서류 제출 필요: 〔 〕사실혼 〔 〕사실상 이혼
아동수당 신청아동	성명	출생지 (√ 체크)	복수국적 여부 (√ 체크)		아동수당 입금계좌
					예금주명		아동과의 관계	금융기관		계좌번호		비고1)
		〔 〕국내 〔 〕국외	〔 〕해당
		〔 〕국내 〔 〕국외	〔 〕해당
통지방법	〔 〕서면 〔 〕전자우편 〔 〕문자 메시지 〔 〕기타( )

아동과의

관계

동의자

성명

주민등록번호

(외국인등록번호 등)

금융정보등의

제공에 동의함2)3)

(한글 정자 서명

또는 지장ㆍ인감)

금융정보등의 제공 사실을 동의자에게 통보하지 않음4)

(한글 정자 서명

또는 지장ㆍ인감)

행복e음

“상담․신청” →

“신청서식

간편출력“ →

“빈서식

출력“으로 진행

2. 금융정보등 제공 동의자 (아동과 가구원/예시: 부, 모, 아동,				아동	의 형제ㆍ자매)
*	(외)조	부모는 아동 부모의 사망ㆍ이혼으로 인해 (외)조부모가 아동을 실제로 보호ㆍ양육하는 경우에만 기재
※ 유의사항:			인감으로 동의할 경우 인감증명서 제출이 필요합니다. 동의자가 미성년자인 경우 친권자 등
			보호자의 자필 한글 정자 서명 또는 지장(인감 포함)으로 대신합니다.

신청서	출력 시, 반드시

												-

												-

												-

												-

	2		0					년				월				일

신청인(대리신청인) 성명:		(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장ㆍ금융기관장ㆍ신용정보집중기관장			귀하

3. 필요시 담당 공무원이 아동 및 보호자, 가구원의 가족관계등록부 등을 발급받아 확인하는 것에 동의함.

(〔 〕동의함, 〔 〕동의하지 않음)  * 동의하지 않는 경우 개별 서류를 발급받아 직접 제출해야 합니다.

본인(대리신청인 포함)은 뒷면의 유의사항 등에 대하여 담당 공무원으로부터 안내를 받았고,

「아동수당법」 제6조제1항에 따라 위와 같이 아동수당 지급을 신청합니다.

서식18호- 아동수당법 시행규칙 [별지 제9호서식]

(앞쪽)

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
4. 금융정보등의 범위, 금융기관등의 명칭: 아래 참조 5. 정보제공 목적: 「아동수당법」에 따른 아동수당 지급 여부 결정, 확인ㆍ조사 지원 및 아동수당 입금계좌번호의 진위 여부 확인
<제1호 및 제2호의 각주 내용> 1) 아동수당 입금계좌가 아동발달지원계좌(CDA)인 경우 “발달지원”을, 압류방지통장일 경우 “압류방지”를 비고란에 적습니다. 2) 아동수당의 지급 여부 결정 및 자격 확인ㆍ조사에 필요한 금융재산 조사를 위하여 금융기관등이 보호자와 그 가구원의 금융정보등을 보건복지부장관에게 제공하는 것에 동의합니다. 3) 보건복지부장관이 신청서에 적힌 아동수당 입금계좌번호의 진위 여부 확인을 요청하는 경우 금융기관등이 계좌 명의자의 성명, 주민등록번호, 계좌번호를 제공하는 것에 동의합니다. 4) 금융기관이 금융정보등을 보건복지부장관 등에게 제공한 사실을 동의자에게 통보하지 않는 것에 동의합니다(동의하지 않는 경우, 금융정보등 제공사실 통보요구서를 추가로 제출해야 합니다).
금융정보등의 범위				금융기관등의 명칭
1. 금융정보 1) 보통예금, 저축예금, 자유저축예금 등 요구불 예금: 최근 3개월 이내의 평균잔액 2) 정기예금, 정기적금, 정기저축 등 저축성예금: 잔액 또는 총납입액 3) 주식, 수익증권, 출자금, 출자지분: 조회일 기준 최종 시세가액(時勢價額). 이 경우 비상장주식의 최종 시세가액은 「상속세 및 증여세법 시행령」 제54조제1항을 준용하여 평가한 금액으로 합니다. 4) 채권, 어음, 수표, 채무증서, 신주인수권 증서: 액면가액 5) 연금저축: 정기적으로 지급되는 금액 또는 최종 잔액 6) 1)부터 5)까지에 해당하는 금융재산에서 발생하는 이자액과 배당액 또는 할인액 2. 신용정보 1) 대출 현황 및 연체 내용 2) 신용카드 미결제금액 3. 보험정보 1) 보험증권: 해약하는 경우 지급받게 될 환급금 또는 최근 1년 이내에 지급된 보험금 2) 연금보험: 해약하는 경우 지급받게 될 환급금 또는 정기적으로 지급되는 금액				1. 「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률」 제2조제1호에 따른 금융회사등 1) 「은행법」에 따른 은행 2) 「중소기업은행법」에 따른 중소기업은행 3) 「한국산업은행법」에 따른 한국산업은행 4) 「한국수출입은행법」에 따른 한국수출입은행 5) 「한국은행법」에 따른 한국은행 6) 「자본시장과 금융투자업에 관한 법률」에 따른 투자매매업자ㆍ투자중개업자ㆍ집합투자업자ㆍ신탁업자ㆍ증권금융회사ㆍ종합금융회사 및 명의개서대행회사 7) 「상호저축은행법」에 따른 상호저축은행 및 상호저축은행중앙회 8) 「농업협동조합법」에 따른 조합ㆍ중앙회 및 농협은행 9) 「수산업협동조합법」에 따른 조합 및 중앙회 10) 「신용협동조합법」에 따른 신용협동조합 및 신용협동조합중앙회 11) 「새마을금고법」에 따른 금고 및 중앙회 12) 「보험업법」에 따른 보험회사 13) 「우체국예금ㆍ보험에 관한 법률」에 따른 체신관서 14) 「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률 시행령」 제2조에 따른 기관 2. 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제25조에 따른 신용정보집중 기관: 전국은행연합회 등
안내사항
처리기한	60일 이내(특별한 사유가 있는 경우 90일)				관계 법률			아동수당법
첨부서류 (해당자)		1. 보호자의 신분증	2. 위임장 및 대리인의 신분증				3. 난민인정증명서
		4. 입금계좌 통장 사본	5. 가족관계 기본증명서(상세)				6. 대출금 등 부채 증명서류
		7. 부동산 임대차 계약서 등 소득ㆍ재산 증명서류
유의사항
1. 보건복지부장관 또는 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장은 「아동수당법」 제7조에 따라 아동수당 수급권의 발생ㆍ변경 등의 확인ㆍ조사 또는 아동수당 사업의 수행을 위하여 필요한 경우 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그 밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보ㆍ가족관계등록전산정보, 금융ㆍ국세ㆍ지방세, 토지ㆍ건물ㆍ건강보험ㆍ국민연금ㆍ고용보험ㆍ산업재해보상보험ㆍ출입국ㆍ병무ㆍ보훈급여ㆍ교정 등 관련 정보를 정기적으로 관계 기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용할 수 있으며, 「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제34조에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 지나면 파기함을 알려 드립니다. 2. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 아동수당을 지급받은 경우에는 이미 지급된 아동수당의 전부 또는 일부를 그 아동수당을 받은 자 또는 아동수당을 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 「아동수당법」에 따라 징역, 벌금 또는 과태료가 부과될 수 있습니다. 3. 아동수당의 지급 여부 결정에 필요한 조사ㆍ질문을 거부ㆍ방해 또는 기피하거나 거짓 답변을 한 경우에는 「아동수당법」에 따라 아동수당 지급 신청이 각하되거나 결정이 취소될 수 있고, 아동수당 지급이 정지되거나 수급권이 상실될 수 있으며, 과태료가 부과될 수 있습니다. 4. 이 신청에 따라 아동수당을 제공받은 경우 가구원, 소득ㆍ재산상태, 보호자 또는 국적 등이 변동되었을 때 신고하지 않으면 해당 아동수당은 환수될 수 있으며, 「아동수당법」에 따라 과태료가 부과될 수 있습니다. 5. 아동수당 지급 신청을 위해 작성ㆍ제출하신 서류는 반환되지 않습니다. 6. 이 신청서에 따른 금융정보등의 제공 동의서는 「아동수당법」 제6조에 따라 아동수당을 신청할 때 한 번만 제출하면 되고, 향후 「아동수당법」 제7조에 따른 확인ㆍ조사의 경우에는 동의서를 추가로 제출하지 않아도 보건복지부장관이 금융정보등의 제공을 요청할 수 있습니다. 7. 금융정보등의 제공 동의자(보호자와 그 가구원)의 금융정보등은 「아동수당법」 제8조제6항에 따라 아동수당 지급 여부 결정 및 아동수당 입금계좌 유효성 확인을 위한 금융재산 등의 조사 목적 외에 다른 용도로 사용하거나 다른 사람 또는 기관에 제공할 수 없으며, 이를 위반한 경우에는 「아동수당법」에 따라 징역 또는 벌금이 부과될 수 있습니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

서식19호
금융정보 등 제공사실 통보 요구서
동의자	세대주		성 명		생년월일
			주 소		연락처
	배우자		성 명		생년월일
			주 소		연락처
	아동		성 명		생년월일
			주소		연락처
	아동		성 명		생년월일
			주소		연락처
본인은 금융정보 등 제공사실 통보요구서에 대하여 담당공무원으로부터 안내 및 상담을 받았으며, 위 동의자에 대한 금융정보 제공사실 통보를 신청합니다. 년 월 일 아동의 보호자(본인) : (서명 또는 인) 배우자 : (서명 또는 인) 아동 : (서명 또는 인) 아동 : (서명 또는 인)
기 재 요 령		○ 연락처는 집전화와 사무실 또는 개인전화(핸드폰) 또는 연락이 가능한 보호자의 연락처를 함께 기입하셔야 합니다.(비상시 연락을 받고자 하는 전화번호를 상단에 기입)
유 의 사 항		○ 금융･신용･보험정보의 제공통보는 금융･신용정보집중기관의 장이 개인별로 위에 기재된 주소로 우편송부하게 됩니다. ○ 따라서, 우편물에 대한 취급 부주의와 본인 외의 가족 등의 열람 등으로 인해 발생하는 금융정보등의 유출에 대하여 보건복지부장관, 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장, 금융기관･신용정보집중기관의 장은 일체 책임지지 아니합니다.
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서식20호
이의신청 철회 신청서
접수번호				접수일
신청자	성명(한글)						주민등록번호
	주소						연락처
철회 사유	철회 사유
대리인		성명	(서명 또는 인)			주민등록번호
		연락처				철회자와의 관계
「아동수당법」 제19조에 따라 위와 같이 이의신청 신고 철회를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
첨부 서류	없음							수수료
								없음
유의사항
아동수당법 제19조에 의한 이의신청을 하고, 이를 철회하는 철회 신청서를 제출하더라도 이후 이의 신청이 가능합니다.
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서식21호

복지급여 계좌변경 신청서							처리기간
							즉 시
신 청 인 (보호자 또는 대리인)		성 명			생년월일
		주 소	(전화 : )
		보호자와 관계 (대리인의 경우)
복지급여계좌	현 행	금융기관		예 금 주
		계좌번호
	변 경	금융기관		예 금 주
		계좌번호
위와 같이 복지급여계좌 변경을 신청하오니, 현재 지급받고 있는 급여 전체를 위 변경계좌로 입금하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 특별자치시장 ･ 특별자치도지사 ･ 시장 ･ 군수 ･ 구청장 귀하
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서식22호

아동수당 거주불명등록 수급자 결정(변경신고)사실 통보 요청서

수신 : ○○○ 읍･면･동 주민센터장

제목 : 아동수당 거주불명등록 수급자 결정(변경신고)사실 통보 요청

거주불명등록 수급자	성 명			생년월일
	주소	행정상 관리주소		연락처	집 (사무실)
		실제 거주지			H･P
※ 행정상 관리주소 : 거주불명등록된 읍･면･동 주민센터 기재 ※ 실제 거주지 : 신청 접수시 상담내역에 의거 실제 거주지 읍･면･동 관내의 구체적인 거주지역을 적시하여 기재 위 사람은 ｢주민등록법｣ 제20조 제6호에 따른 거주불명등록자로서 ｢아동수당법｣ 제6조제1항에 따른 ○○시･군･구(○○읍･면･동)의 아동수당 수급자입니다. 향후 급여 지급 등 원활한 사후관리를 위하여 필요하오니, 매월 15일까지 귀 읍･면･동 관내에 실제 거주하는지 여부 등을 파악(근거: ｢아동수당법｣ 제13조제1항 및 같은 법 시행령 제14조제2항)하신 후, 그 결과를 아래 FAX로 통보하여 주시기 바랍니다. 담당자(공무원) : 직급 : 성명 : 연락처 : FAX : 년 월 일 ○○○ 읍･면･동 주민센터장 (인)
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서식23호

아동수당 거주불명등록 수급자 거주사실 파악결과 통보서

수신 : ○○○ 읍･면･동 주민센터장

제목 : 아동수당 거주불명등록 수급자 거주사실 파악결과 통보

거주불명 등록 수급자	성 명			주민등록번호
	주소	행정상 관리주소		연락처	집(사무실)
		실제거주지
					H･P
		실제 거주지 거주 여부
	기타 생활상태
※ 행정상 관리주소 : 거주불명등록된 읍･면･동 주민센터 기재 ※ 실제 거주지 : 수급자로 결정(변경신고)된 후 행정상 관리주소지 읍･면･동에서 통보한 실제 거주지 기재 ※ 실제 거주지 거주여부 : 실제 거주지에 수급자 본인의 거주여부를 파악하여 ○, ×로 표시하고, 거주지가 달라진 경우에는 변경된 거주지를 구체적으로 기재 ※ 기타 생활상태 : 친･인척 왕래, 기타 애로사항 등을 파악하여 기재 ※ 유 의 사 항 : 대상자가 사회적 약자인 점과 개인정보 보호측면 등을 고려하여 거주사실 등 파악 시 안부를 묻는 형식으로 조심성 있게 접근하여 진행(오해할 만한 불필요한 질문 삼가) ｢아동수당법｣ 제13조제1항 및 같은 법 시행령 제14조제2항에 근거하여 위와 같이 아동수당 거주불명등록 수급자의 거주사실 파악 결과를 통보합니다. 거주확인기관 : ○○○ 읍･면･동 주민센터 확 인 자 : 직급 성명 ○ ○ ○ (서명) 년 월 일 ○○○ 읍･면･동 주민센터장 (인)
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서식24호

아동수당 수급자  확인서

처리기간

즉    시

수급자

성  명

생년월일

주 소

(소재지)

수급자구분

□ 아동수당지급대상자

용   도

제  출  처

｢아동수당법｣ 제4조에 따른 수급자임을 확인하여 주시기 바랍니다.

년        월        일

신청인                (서명 또는 인)

수급자와의 관계

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장  귀하

※ 구비서류: 없음

수수료

없  음

발급

번호

제        호

위와 같이 확인합니다.

년        월        일

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장	직인

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서식25호
사실(이)혼 관계 확인서
신청자 (수급자)	성 명
	주민등록번호
	주 소
배우자	성 명
	주민등록번호
본인은 배우자 와 년부터 년째 □ 사실상 혼인, □ 사실상 이혼 관계이며, 추후 ｢아동수당법｣ 제11조 및 같은 법 시행령 제15조에 따른 조사 결과 사실과 다를 경우 부정수급자로 보장비용징수 및 모든 책임을 질 것을 확인합니다. 신청자(수급자) 성명 : (서명 또는 인)
상기와 같이 사실상 혼인(이혼) 관계임을 확인합니다. 확인자 성명 : (서명 또는 인) 관 계 : 생 년 월 일 : 연락처 : 주 소 : 확인자 성명 : (서명 또는 인) 관 계 : 생 년 월 일 : 연락처 : 주 소 : 년 월 일 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
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서식26호
사용대차 확인서
사용인 (수급자)	성 명		생년월일
	주 소
	임대인과의 관계	□ 임대인이 수급자의 부양의무자에 해당(관계 : ) □ 임대인이 수급자의 부양의무자 외 2촌 이내의 혈족(관계: ) □ 임대인이 제3자 ※ 부양의무자란 임차인과 1촌의 직계혈족 및 그 배우자를 의미(부모, 자녀, 사위, 며느리, 계부모)
	임대인과의 함께 거주여부	□ 임대인과 동일 주택등에 거주함 □ 임대인과 동일 주택등에 거주하지 않음
사용 내용	사용현황	□ 수급자가 방, 주방, 욕실 등 주택 전체를 독립적으로 사용할 수 있음 □ 수급자가 방, 주방, 욕실 중 일부만 독립적으로 사용할 수 있음
	임대기간	20 . . . ～ 20 . . .까지
	임대인에게 주는 대가	□ 생활비 일부 보조 □ 육아 ․ 가사노동 □ 기타 다른 종류의 대가(대가: )
본인이 소유하고 있는 주택 등을 위 사용인(수급자)에게 다음과 같이 사용대차하고 있음을 확인합니다. 년 월 일 임 대 인 주 소 : 성 명 : □ 주민등록번호 : 전 화 번 호 : 특별자치시장․특별자치도지사․시장․군수․구청장 귀하
※ ｢주거급여법｣제24조에 따라 속임수나 그 밖의 부정한 방법으로 주거급여를 받거나 타인으로 하여금 주거급여를 받게 한 사람은 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처함을 알려드립니다.
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서식27호

가족관계해체 사실 확인서
보호자	성 명		주민번호
	주 소
아동	성 명		주민번호
아동의 부	성 명		주민번호
아동의 모	성 명		주민번호
사실확인내용
상기 진술내용은 거짓이 없음을 신고합니다. 201 년 월 일 신고자(작성자) : (인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
□유의사항	1. 「아동수당법｣ 제16조제1항에 의거 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 아동수당을 받은 경우 지급한 아동수당에 대통령령으로 정하는 이자를 붙여 환수하며, ｢아동수당법｣ 제24조에 의거 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처합니다. 2. 또한, ｢아동수당법｣ 제26조에 의거, 거짓의 서류 또는 자료를 제출한 사람, 조사․질문을 거부․방해 또는 기피하거나 거짓답변을 한 사람에게는 20만원 이하의 과태료를 부과합니다. 3. 성명과 서명은 자필로 기재 바랍니다. (지문날인 가능)

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서식28호

국외 소득·재산 증빙자료 미제출 사유서
아동	성 명		주민번호
미제출 가구원	성 명		주민번호
	체류국가		최근 1년간 해외체류일
	국내 소득신고 내역
국외 소득재산 증빙서류 미제출 사유
상기 진술내용은 거짓이 없음을 신고합니다. 201 년 월 일 신고자(작성자) : (인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
□유의사항	1. 「아동수당법｣ 제16조제1항에 의거 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 아동수당을 받은 경우 지급한 아동수당에 대통령령으로 정하는 이자를 붙여 환수하며, ｢아동수당법｣ 제24조에 의거 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌급에 처합니다. 2. 또한, ｢아동수당법｣ 제26조에 의거, 거짓의 서류 또는 자료를 제출한 사람, 조사․질문을 거부․방해 또는 기피하거나 거짓답변을 한 사람에게는 20만원 이하의 과태료를 부과합니다. 3. 성명과 서명은 자필로 기재 바랍니다. (지문날인 가능)

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]