■ 난임부부 지원사업 [별지 제1호서식]
난임부부 시술비 지원 신청서
신청인 (난임 부부 중 여성)		성명			주민등록번호 또는 외국인등록번호
		주소
		전화번호			E-mail
배우자		성명			신청인과의 관계
		주소
		전화번호			E-mail
시술 종류 및 차수		시술 종류 [ ] 신선배아 [ ] 동결배아 [ ] 인공수정			시술 회차
인적사항 확인		신청인의 건강보험 가입 또는 의료급여 수급 여부 [ ] 건강보험 직장가입자 [ ] 건강보험 지역가입자 [ ] 의료급여 수급자
		배우자의 건강보험 가입 또는 의료급여 수급 여부 [ ] 건강보험 직장가입자 [ ] 건강보험 지역가입자 [ ] 의료급여 수급자
가구 소득확인		가구원 수(명)		건강보험료 고지금액(합산금액)
당연수급자격 확인		[ ] 기초생활수급자(생계/의료/주거/교육) [ ] 차상위계층(본인부담경감/자활/장애인/계층확인)
「모자보건법」 제11조제1항의 지원을 위해 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인(대리인)			(서명 또는 인)
시ㆍ군ㆍ구 보건소장 귀하
첨부서류	1. 진단서 1부(최초 신청시에만 제출) 2. 부부별 건강보험증 사본 각 1부(의료급여 수급자의 경우 자격증명서 1부) 3. 부부별 건강보험료 납부확인서(원본대조필 확인) 각 1부 (기초 또는 차상위 자격소지자는 해당 자격증명서 1부) 4. 부부 관계를 증명할 수 있는 주민등록등본 또는 가족관계증명서 1부 5. 사업자등록증명원, 위촉증명서 등 1부(맞벌이 사실 증명 서류 필요시) 6. 개인정보 제공동의서 1부 7. 당사자 시술동의서 1부 8. 주민등록등본 및 가족관계등록부 당사자별 각 1부 9. 1년 이상 사실상 혼인관계를 증명할 수 있는 공문서 1부 * 주민등록등본으로 확인할 수 있는 경우 생략 가능, 해당 공문서가 없는 경우 사실혼 확인보증서를 제출 10. 당사자 중 1인이 외국인인 경우, 신청일 기준 외국인등록사실증명, 국내거소신고사실증명 중 1부 * 위 서류 외에 1년 이상 체류를 추가로 증빙하려는 경우 출입국기록증명서를 추가 제출할 수 있음						수수료 없음
※ 유의사항 : 1) 허위 기재 시 지원대상이 제외되며, 지급된 지원 비용은 환수 조치됩니다. 2) 정부지원 시술결과(출생아 포함)에 대해 보건소에서 확인 질문이 있을 경우 성실히 응답하여야 합니다. 3) 첨부서류 2~4의 경우, ｢전자정부법｣에 따라 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의할 경우에는 제출을 생략할 수 있습니다. 4) 보건복지부에서는 시술관련 개인정보를 통계 등 정부정책과 관련해서만 활용할 것임을 알려 드립니다.
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난임부부지원사업 개인정보 제공 동의서

난임부부지원사업 시술비 신청 및 지원대상자와 관련하여 ｢개인정보보호법｣ 제15조, 제17조, 제18조, 제23조, 제24조, 제26조의 규정에 의거 다음의 본인 개인정보 제공 및 활용에 동의합니다. – 다 음 – ❐ 개인정보를 제공받는 기관 및 사업：보건복지부, 전국 보건소(시･도사업과 포함), 사회보장정보원, 국민건강보험 공단의 난임부부 지원사업, 난임부부 지원사업 통계관리를 위해 보건복지부에서 위탁한 기관 ❐ 개인정보화일(DB)수집의 목적 ○ 난임부부시술비지원 대상자 선정 및 관리 ○ 보건소통합정보시스템을 통한 시술신청, 지원현황 조사 또는 확인 시 활용 ○ 난임부부지원사업 통계자료 수집, 분석, 결과 추출 및 정책 기초연구 자료로 활용 ○ 난임부부지원사업이 타 지원사업과 연계될 경우 활용 ❐ 개인정보수집항목 ○ 난임부부：성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 전자메일주소, 건강보험가입현황, 건강보험료, 시술확인서 내용(시술병원, 시술명, 시술원인, 사용약, 시술기간, 난자채취일, 채취난자수 등), 혼인관계, 출생아의 출생･성장 관련 현황 등 ○ 난임부부를 제외한 가족：성명, 주민등록번호, 주소, 건강보험가입현황, 건강보험료 ❐ 개인정보보유 및 이용기간 ○ 보건복지부･전국 보건소(시･도사업과 포함)에서 대상자 선정･관리를 위한 개인정보 수집･활용 시 ：영구 ❐ 개인정보 조회･열람･활용 동의내용 ○ 주민등록등(초)본 조회･열람(세대원 수, 출생여부 확인) ○ 가족관계증명서(가족관계, 혼인 여부 및 가족수 확인) ○ 건강보험료납부확인서(건강보험료 및 고지금액 확인) ○ 건강보험카드(건강보험 가입자 및 피부양자 현황 확인) ○ 난임부부지원 신청, 시술현황, 지원내용 확인 및 통계자료 수집분석 ○ 난임부부지원사업이 타 지원사업과 연계될 경우 활용 ○ 가족관계 확인 및 선정기준 확인을 위한 ʻ행정정보공동이용ʼ 조회 동의 ❐ 개인정보 수집 동의 거부 ○ 본인 및 가족에 대한 개인정보 수집 동의에 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 지원 신청이 제한됩니다.
성 명	개인정보 수집 및 이용	고유식별정보 처리		민감정보 처리		업무위탁에 따른 개인정보 처리
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
본인은 ʻʻ시술비 지원신청ˮ과 관련하여 상기 사항의 목적에 한하여 개인정보 제공 및 조회 열람 활용에 동의합니다. 20 년 월 일
동의자 성명			관 계		동의확인(서명)
					(인)
					(인)
					(인)
					(인)

※ 관계표시 방법：본인(시술받는 여성), 남편, 아들, 딸, 시부, 시모, 부, 모

※ 건강보험료 산정 시 가족 수에 포함되는 사람을 기재하시기 바랍니다.

■ 난임부부 시술비 지원사업 [별지 제2호서식]

진 단 서 (체외수정시술 지원 신청용)

수진자 성명	아 내					주민등록번호				법률혼 여부		□ 법률혼 □ 법률혼 아님 (사실혼)
						연락처
	남 편					주민등록번호
						연락처
난임의 원인			□남성요인 □배란요인 □자궁요인 □난관요인 □복강요인 □원인불명(원인 불명의 경우, 다른 요인 선택 불가) □ 기타( )
필수검사 시행 (모두 체크)			□ 정액검사(WHO, 2010 기준) (검사일자： 년 월 일) ※ 정액검사 예외 □ 5번 남성요인 항목에 대한 비뇨기과 진단서 별도 제출한 경우 □ 냉동배아, 냉동정자로 시술하는 경우 (진단서 발급일자：20 년 월 일) □ 자궁 및 난관검사(검사일자： 년 월 일) ▪검사방법 □HSG, □HyCoSy, □복강경 검사 □개복수술력 ※ 난관검사 예외 □ 양측나팔관 폐쇄 또는 절제, 심한 유착으로 인한 나팔관 기능 부전 진단서를 제출하여 나팔관 검사 없이 자궁 검사만 실시한 경우 □ 난소기능 저하 등 여성원인으로 체외수정이 반드시 필요한 경우 □ 남성요인(무정자 등) 난임으로 체외수정시술로만 임신을 기대할 수 있는 경우 □ 조영제알러지반응 등 (자궁 검사명： , 검사일자： 20 년 월 일) □ 정상 배란 유무 (검사일자： 년 월 일) * 기타검사(□ 진단복강경, □ 자궁내시경검사, □ 호르몬검사 )
필수검사 결과 의학적 소견 (타기관 검사포함)			① 정액 검사 □ 정상 □ 이상 ② 자궁난관 검사 □ 정상 □ 이상 ③ 배란 기능 □ 정상 □ 이상
체외수정 필요사유 (의학적 기준 가이드라인) * 중복 선택 가능			1. 체외수정시술 이외의 난임 치료로 임신을 기대하기 어려운 경우 □ 1‑1 양측 난관 폐쇄 (피임시술로 인한 폐색 제외) □ 1‑2 중증 자궁내막증 □ 1‑3 난소기능저하 □ 1‑4 착상전 유전진단이 필요한 경우 □ 1‑5 기타 (상세 사유： )
			2. 체외수정시술 이외 난임 치료에 의하여 1년 이상 임신이 되지 않는 경우 □ 2‑1 난관 성형술 기왕력 □ 2‑2 배란 유도 기왕력 □ 2‑3 인공 수정 기왕력 □ 2‑4 기타 (상세 사유： )
			3 원인 불명 난임(정액검사와 배란기능, 자궁강 및 난관 검사결과 모두 정상 소견) □ 3‑1‑1 여성연령 35세 미만이나 3년 이상 임신되지 않은 경우 □ 3‑1‑1 (단서조항) 여성연령 35세 이상이나 1년 이상 임신되지 않은 경우
			4. 남성 요인 □ 4‑1 저성선자극호르몬성 성선기능저하증 진단 후 24개월 이상 호르몬 치료한 경우 □ 4‑2 정관절제술에 대한 수술적 치료 후 지속되는 난임 □ 4‑3 정계정맥류 진단 치료 후 1년 이상 지속되는 난임 □ 4‑4 폐쇄성 무정자증 진단 및 수술적 치료 후 지속되는 난임 □ 4‑5 비폐쇄성 무정자증 진단 후 고환 조직 검사에서 정자가 발견된 경우
			5. 기타사유 ( )
임신시도 기간 (피임기간제외)			□ 1년 ~2년 □ 2년 ~ 3년 □ 3년 이상
이전 보조생술 이행 여부 (타병원 시술 포함)				□ 있음 ▪인공수정( )회, ▪체외수정( )회					□ 없음
체외수정 시술기관 지정번호					의료 기관명				전화
									FAX
위와 같이 확인합니다. 20 년 월 일 의사면허번호： 전문의자격번호： 과 번 담당의사： (서명) 기관명： (직인) 시･군･구 보건소장 귀하

■ 난임부부 시술비 지원사업 [별지 제3호서식]

진 단 서(인공수정시술 지원신청용)

수진자 성명	아내				주민등록번호				법률혼 여부	□ 법률혼 □ 법률혼 아님 (사실혼)
					연락처
	남편				주민등록번호
					연락처
난임 원인			□ 남성요인 □ 배란요인 □ 자궁요인 □ 난관요인 □ 복강요인 * 복수 선택 가능 □ 원인불명 (원인 불명의 경우, 위의 요인 선택 불가)
필수검사 시행 (모두 체크)			□ 정액검사(WHO, 2010 기준) (검사일자 : 년 월 일) □ 자궁 및 난관검사 (검사일자: 년 월 일) ▪검사방법 : □HSG, □HyCoSy, □복강경 검사 □개복수술력 □ 정상 배란 유무 (검사일자 : 년 월 일) * 기타검사(□ 진단복강경, □ 자궁내시경검사, □ 호르몬검사 )
필수검사 결과 의학적 소견 (타기관 검사포함)			① 정액 검사 □ 정상 □ 이상 ② 자궁난관 검사 □ 정상 □ 이상 ③ 배란 기능 □ 정상 □ 이상
인공수정 필요 사유 (의학적 기준 가이드라인)			1. 원인불명 난임 (정액검사와 배란기능, 자궁강 및 난관 검사결과 모두 정상 소견) □ 1-1-1 여성연령 35세 미만이면서 1년 이상 자연임신 되지 않은 경우 □ 1-1-1 (단서조항) 여성연령 35세 이상이면서 6개월 이상 자연임신 되지 않은 경우 2. 남성요인 □ 2-1 정계정맥류가 없는데도 정액 검사 이상 소견 확인 □ 2-2 사정 장애 등 기타 이유( ) 3. 자궁내막증 □ 3-1 자궁내막증 수술 후 자연임신 시도 6개월 이상 경과 □ 3-2 임상적으로 의심되는 자궁내막증을 동반하면서 자연임신 시도 1년 이상 경과 4. 기타사유(정자공여 등) ( )
임신 시도 기간 (피임기간 제외)			□ 6개월 ~ 1년 □ 1년 ~ 2년 □ 3년 이상
이전 보조생식술 이행 여부 (타병원 시술 포함)				□ 있음 ▪인공수정( )회, ▪체외수정( )회							□ 없음
인공수정 시술기관 지정번호				의료 기관명				전화
								FAX
위와 같이 확인합니다. 20 년 월 일 의사면허번호： 전문의자격번호： 과 번 담당의사： (서명) 기관명 (직인) 시･군･구 보건소장 귀하 * 진단의사는 난임진단 전 여성의 배란기능을 검사하고 반드시 자궁 및 난관 검사결과 및 남성의 정액검사결과지를 확인한 후 진단서를 발급하여야 함

■ 난임부부 시술비 지원사업 [별지 제4호서식]

일련번호 2020–○○○호

난임부부 시술비 지원결정통지서

발급일자

20  .  .  .

주    소

연락처

(자택)

(휴대폰)

성    명

부인

생년월일

년    월    일

혼인

관계

□ 법률혼

□ 사실혼

남편

생년월일

년    월    일

시술종류

및

지원한도액

신선(□ 기본대상 110만원   □ 확대대상 90만원)

동결(□ 기본대상  50만원   □ 확대대상 40만원)

인공(□ 기본대상  30만원   □ 확대대상 20만원)

□ 해당사항 없음 (사실혼 부부로서 건강보험 급여 적용만)

지원회차

(       )차

유효기간

20   년   월   일 ~ 월   일까지(유효기간 시작일로부터 3개월)

* 유효기간내 시술을 시작하지 못할 경우 자동 효력 상실(재신청을 통해 지원결정통지서 재발급 필요)

위와 같이 시술을 의뢰합니다.

시･군･구 보건소장

직인

<준수사항>

※ 지원 대상자

① 지원대상자는 원칙적으로 난임시술 의료기관을 방문하는 최초 진료일에 ʻʻ지원 결정통지서ˮ를 미리 제출하셔야 정부지원 난임치료를 시작할 수 있습니다.

② 시술비는 1회 시술비 지원 한도액 범위내에서 본인부담금(일부·전부)의 90%, 비급여(착상유도제, 유산방지제 각 20만원 및 배아동결비 30만원 한도)에 대하여 지원이 됩니다.

③ 지원대상자가 희망하는 시술지정기관에서 자유롭게 시술을 받되, 지원결정통지서 발급일로부터 3개월이내에 시술을 시작(이하 유효기간)하여야 합니다. 유효기간이 경과한 경우, 반드시 새로운 결정통지서를 발급받아 시술기관에 재제출하여야 시술비가 지원이 됩니다.

④ 시술을 중단하거나 시술도중 시술기관을 변경할 경우는 지원결정통지서를 발급한 보건소에 알려야 합니다.(시술비 신청 시 각 시술기관의 시술확인서 및 영수증을 각각 첨부)

⑤  시술 의료기관이 아닌 인근 의료기관에서 프로게스테론 주사제를 투약하려는 경우, 거주지 관할 보건소에 문의하여, 투약 가능한 의료기관의 안내 및 투약절차 등을 안내받을 수 있습니다.

※ 지정 의료기관

① 시술지정기관은 모든 시술대상자에 대하여 본 결정통지서 제출 이전 시술내용에 대하여는 정부 지원이 되지 않음을 정확히 안내 후 시술을 시작하여야 합니다.

② 본 지원결정통지서 ʻʻ유효기간ˮ이 경과한 지원대상자에게는 난임시술을 실시했더라도 정부지원금을 청구할 수 없습니다.

③ 부작용 등 경증 및 중등증 이상의 후유증 등은 건강보험 적용항목이므로 정부지원시술비에 포함시키거나 별도로 청구할 수 없습니다.

④ 시술기관은 난임치료시술을 제공함에 있어 동사업 지침을 준수하지 않거나 지정기관으로서의 기능이 상실되거나 부적합한 경우 지정기관에서 제외될 수 있습니다.

⑤ 시술기관 통계 관리를 위해 시술이력을 건강보험심사평가원에 제공하는 등 모니터링에 적극 협조하여야 합니다.

⑥ 사실상 혼인관계인 당사자의 시술을 수행한 후, 반드시 ‘요양기관 정보마당’에 사실혼 표기 입력 후 비용을 청구하여야 합니다.

※ 유효기간란은 기재후 테이핑하여 주시기 바랍니다.

■ 난임부부 시술비 지원사업 [별지 제5호서식]                                                                (앞면)

일련 번호		2020 – 호						체외수정 시술확인서
시술 종류 및 차수
수진자 성명 (여성)					주민등록번호
					연락처
건강보험 적용 시술종류 및 차수			[ ] 신선배아 [ ] 동결배아 / ( ) 차
시술기간 [약제 투여일] → [임신반응/ 임신낭 확인일, 시술중단일]			20 년 월 일 ~ 20 년 월 일
임신반응 검사일			20 년 월 일, hCG 수치：
시술 결과 임신 여부			□ 자궁내 임신 (초음파 임신낭 확인일 년 월 일) ▶ 임신낭 개수 개 (자궁내임신시 필수) ※ 임신한 경우 임신낭 개수 기입이 누락된 경우에는 시술비 지원이 안됨
			□임신실패 □자궁외 임신 □화학적임신 □치료도중 자연임신 □기타：
시술 중단			□자연임신 □OHSS □의학적판단(사유： ) □의학적판단 외 개인사정 □수정실패
시술 비용 (단위：원)
총 시술비 (A+C+D)	일부본인부담금 (A)			보험자(공단)부담금 (B)			전액본인부담금 (C)			비급여 (D)					보건소 청구비용
										유산방지	착상보조		동결보관	기타
체외수정 시술기관 지정번호				의료 기관명					전화
									FAX
위와 같이 정부지원 체외수정시술을 시행하였음을 확인합니다. 20 년 월 일 의사면허번호： 번 전문의자격번호： 과 번 담당의사： (서명 또는 날인) 시술기관대표： (직인) 시･군･구 보건소장 귀하

(뒷면)

시술확인서 작성시 유의사항

1. 누락되는 항목이 없이 모두 기입해 주시기 바랍니다. (미기재 항목이 있을 시 접수가 불가합니다)

2.  건강보험이 적용되는 시술(횟수의 차감)에 대해서만 지원이 가능합니다. 해당 시술의 건강보험 적용 시술종류 및 회차를 표시하여주시기 바랍니다.(난자 채취결과 공난포 등으로 채취되지 않은 경우 건강보험 급여는 일부 적용되나, 시술차수가 차감되지 않으므로 정부지원 불가합니다.)

3.  시술 기간의 시작일은 약제 투여 시작일 즉, GnRH agonist, gonadotropin, clomiphene citrate, aromatase inhibitor, estradiol valerate 등 과배란유도 시작일을 기입합니다. 자연주기법을 시도한 경우에는 시술주기의 생리 3일째를 시작일로 기입합니다.(시술 기간의 시작일은 지원결정통지서 발급일과 같지 않아도 되나, 정부지원금은 통지서 발급일 이후 발생한 비용부터 지원 가능합니다.)

4.  시술 기간의 종료일은 배아 이식후 최초로 임신반응검사를 시행한 날짜입니다. 단, 임신의 경우(자궁외임신, 화학적임신 포함) 초음파상 최종 임신낭을 확인한 날짜를 기입합니다.

5.  임신반응검사：배아이식 후 최초로 임신반응검사를 시행한 날짜와 혈중 [eqn: beta]–hCG 수치를 기입합니다.

6.  임신여부：ʻ자궁내 임신ʼ은 반드시 초음파로 임신낭을 확인한 경우에 한합니다. 화학적 임신, 즉 혈액 검사로는 임신반응이 양성이었으나 임신낭을 확인하지 못한 경우 ʻ화학적 임신ʼ란에 표시하시기 바랍니다. ʻ자궁내 임신ʼ인 경우 임신낭의 개수를 반드시 함께 기입하시기 바랍니다.

7.  시술을 진행하다가 중단한 경우 그 사유를 체크하시기 바라며, 의학적 판단으로 중단한 경우 상세사유를 기입하시기 바랍니다.

8.  체외수정시술기관 지정번호：체외수정시술기관 지정번호를 기입합니다. 인공수정시술지정기관 코드를 기입하지 않도록 주의하시기 바랍니다.

9.  총 시술비용은 일부본인부담금, 비급여 의료비와 급여부분의 환자 전액본인부담액을 기재하여 주시기 바랍니다.

<주의>  시술 확인서 기재시 본 유의사항을 지켜 주시고, 내용이 잘못 기재되는 일이 없도록 주의하시기 바랍니다. 기재 내용이 사실과 다를 경우 시술기관 지정 취소 등의 불이익이 발생할 수 있습니다.

10. 지원결정통지서의 시술 차수와 시술확인서의 시술 차수가 일치해야 합니다.

■ 난임부부 시술비 지원사업 [별지 제6호서식]                                                                (앞면)

일련 번호		2020 – 호				인공수정 시술확인서
시술 차수		1차 / 2차 / 3차/ 4차 / 5차
수진자 성명(부인)						주민등록번호
						연락처
주 소						E–mail
건강보험 적용 차수		( ) 차
시술명		□ 자연주기 □ 배란유도( □주사제제 단독 □경구제제 단독 □경구제 + 주사제 병용) □ 정자공여
시술 결과
시술기간		년 월 일 (약제 첫투여일 또는 월경 제3일, 통지서발급일과는 무관) ~ 년 월 일 (임신확인검사일 또는 초음파상 임신낭 확인일)
인공수정 시술일		년 월 일
임신반응 검사일		□ 요검사 ( 년 월 일), 결과 ( ) □ 혈청검사 ( 년 월 일), 결과 ( )
시술 결과 임신 여부		□ 자궁내 임신 (초음파 임신낭 확인일 년 월 일) ▶ 임신낭 개수 개 (자궁내임신시 필수) ※ 임신한 경우 임신낭 개수 기입이 누락된 경우에는 시술비 지원이 안됨
		□임신실패 □자궁외 임신 □화학적임신 □치료도중 자연임신 □기타：
시술 중단		□자연임신 □OHSS □의학적판단(사유 : ) □의학적판단 외 개인사정
시술 비용 (단위 : 원)
총 시술비 (A+C+D)	일부본인부담금 (A)		보험자(공단)부담금 (B)		전액본인부담금 (C)		비급여 (D)					보건소 청구비용
							유산방지	착상보조		동결보관	기타
인공수정 시술기관 지정번호			의료 기관명				전화
							FAX
위와 같이 정부지원 인공수정시술을 시행하였음을 확인합니다. 20 년 월 일 의사면허번호： 번 전문의자격번호： 과 번 담당의사： (서명 또는 날인) 시술기관대표： (직인) 시･군･구 보건소장 귀하

(뒷면)

시술확인서 작성시 유의사항

1. 누락되는 항목이 없이 모두 기입해 주시기 바랍니다. (미기재 항목이 있을시 접수가 불가합니다)

2. 시술 방식 중 해당하는 사항 모두를 선택하여 기입해 주시기 바랍니다.

3.  건강보험이 적용되는 시술(횟수의 차감)에 대해서만 지원이 가능합니다. 해당 시술의 건강보험 지원 차수를 표시하여주시기 바랍니다.

4. 시술 기간의 시작일은 약제 투여의 시작일 즉, GnRH agonist, gonadotropin, clomiphene citrate, aromatase inhibitor 등 배란유도와 관련된 약제의 투여 시작일을 기입합니다. 자연주기법을 시도한 경우에는 시술주기의 생리 3일째를 시작일로 기입합니다.

5. 시술 기간의 종료일은 배아 이식후 최초로 임신반응검사를 시행한 날짜입니다. 단, 임신의 경우 (자궁외임신, 화학적임신 포함) 초음파상 최종 임신낭을 확인한 날짜를 기입합니다.

6. ʻ자궁내 임신ʼ은 반드시 초음파로 임신낭을 확인한 경우에 한합니다. 자궁내 임신인 경우 임신낭의 개수를 반드시 함께 기입하시기 바랍니다.  자궁내 임신의 경우 임신낭 개수 기입이 누락된 경우에는 시술비 지원이 안됩니다.

7. 임신반응검사는 인공수정 후 최초로 임신반응검사를 시행한 날짜와 검사종류 및 그 결과를 기입합니다.

8. 시술을 진행하다가 중단한 경우 그 사유를 체크하시기 바라며, 의학적 판단 또는 의학적판단외 개인사정 등으로 중단한 경우 상세사유를 기입하시기 바랍니다.

9. 총 시술비용은 일부본인부담금, 비급여 의료비와 급여부분의 환자 전액본인부담액을 기재하여 주시기 바랍니다

10. 기관코드：난임부부지원사업(인공수정시술) 지정기관 코드로서 보건복지부에서 각 시술기관에 부여한 고유번호를 말합니다. 체외수정시술 지정기관 코드가 아닙니다.

<주의> 시술 확인서의 기재시 본 유의사항을 지켜 주시고, 내용이 잘못 기재되거나 누락되는 일이 없도록 주의하시기 바랍니다. 기재 내용이 사실과 다를 경우 시술기관 지정 취소 등의 불이익이 발생할 수 있습니다.

11. 지원결정통지서의 시술 차수와 시술확인서의 시술 차수가 일치해야 합니다.

■ 난임부부 시술비 지원사업 [별지 제7호서식]

□ 체외수정/ □ 인공수정 시술비 청구서(의료기관용)

청구금액	금 원
청구내역 (건수)	20 년 월 일 ~ 20 년 월 일 기간 중 외 명의 체외수정/인공수정 시술비(명단별첨)
기 관 명					대 표 자
기관주소
전화번호				의료기관 등록번호
은 행 명		계좌번호				예금주
지연청구 사유 (1개월 이후 청구 사유)
위와 같이 청구합니다. 20 년 월 일 청구인 (직인) 시･군･구 보건소장 귀하
※ 첨부서류：1. 피시술자 명단 ( )부 2. 난임치료 시술확인서( )매 3. 통장사본 1부 4. 진료 영수증 5. 일부본인부담금, 비급여 및 전액본인부담액 진료비 내역서 6. 진료상세내역서 ※ 시술비 지급청구는 시술 완료후 관련서류(시술확인서 및 영수증 등)를 첨부하여 1개월 이내에 시술대상자 관할 보건소로 청구하여야 합니다. ※ 연내 시술자는 반드시 연내 청구하여 예산집행에 차질이 없도록 해야 합니다.

■ 난임부부 시술비 지원사업 [별지 제8호서식]

□ 체외수정/ □ 인공수정 시술비 청구서(신청인용)

청구금액	금 원
지원결정 통지서 발급일자	년 월 일
신청자	성 명				주민등록번호				연령		만 세
주소
전화번호						E–mail
은 행 명		계좌번호						예금주
지연청구 사유 (1개월 이후 청구 사유)
위와 같이 청구합니다. 20 년 월 일 청구인 (서명 또는 날인) 시･군･구 보건소장 귀하
※ 첨부서류：1. 진료비 영수증 각 1부 (시술 외 의료기관에서 난임주사 시술을 받아 주사제를 청구하려는 경우) 2. 처방전 및 약국 영수증 사본 각 1매 (원외처방된 약제를 청구하려는 경우) 3. 통장사본 1부. ※ 시술비 지급청구는 시술 완료 후 관련서류(진료비영수증, 원외약처방전 및 영수증, 시술자본인의 계좌 통장사본증 등)를 첨부하여 1개월 이내에 관할 보건소로 청구하여야 합니다. ※ 개인이 청구하는 시술비는 프로게스테론 주사제(난임주사제)의 시술의료기관 외에서의 원내처방 및 시술과 직접적 관련이 있는 원외처방약의 경우에만 해당되며, 의료기관의 시술비 청구금액 확인 후 지급이 되므로 개인지급에는 다소 시간이 걸릴 수 있습니다. ※ 시술자는 반드시 시술받은 당해에 청구하여 예산집행에 차질이 없도록 해야 합니다.