[서식 1호]

□ 지원요청결과 긴급지원대상자 [ ] 통보서 □ 지원변경결정
지원 대상자	성 명			생년월일
	주 소	(전화번호： )
지원결정내용	□ 긴급지원 요청자
	□ 지원적합	지원종류			지원금액
		지원기간	년 월 일 부터 년 월 일 까지 ※ 위 지원기간은 위기상황에 처한 가구에게 선지원 기간을 의미하며 소득･재산 등을 조사하며 긴급지원대상 선정기준 적합시 2개월 범위 내 연장지원이 가능합니다.
		지원안내	∙ 귀하가 요청하신 내용에 대해 현장확인한 결과 위와같이 지원대상자로 결정되었으므로, 결정된 지원을 받으실 수 있습니다. ∙ 이후 거주지역, 세대구성, 소득･재산 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 시･군･구청에 신고하셔야 하며, 지원기간 중이라 하더라도 사후조사결과 소득･총재산･금융재산 기준을 초과할 경우 중지 및 환수 될 수 있음을 알려드립니다. ∙ 의료지원 결정통보서 발급시 유효기간은 발급일로부터 30일 까지(입원일 기준)입니다. ∙ 의료지원 결정 대상자가 동 통보서에 따라 의료기관에서 의료서비스를 제공 받은 경우 의료기관에서는 퇴원일로부터 1년 이내 진료비용을 청구하여야 비용지급이 가능함을 알려드립니다.
	□ 지 원 부적합	부적합사유
		지원부적합 안 내	∙ 귀하가 요청하신 내용에 대해 현장확인한 결과 위와 같은 사유로 긴급지원이 부적합한 것으로 결정되었습니다. ∙ 이후 소득･재산 등의 변동으로 위기상황에 처해 긴급지원이 필요할 경우에는 다시 요청하실 수 있으며, 긴급지원기준에 적합할 시는 지원을 받을 수 있음을 알려드립니다.
	□ 현 긴급지원대상자
	□ 지원변경	변경일자
		변경내용
		변경사유
		변경안내
	□ 지원중지	중지일자
		중지내용
		중지사유
		중지안내
□ 긴급지원대상자의 긴급지원 요청, 연장 및 중지에 대하여 위와 같이 결정되었음을 통보하여 드리며, 상담하실 일이 있으실 경우 언제든지 담당자를 찾아주시면 자세한 안내를 해드리겠습니다. 년 월 일 담당자： 문의 전화번호： 시장 ･ 군수 ･ 구청장 (인)

[서식 2호]

긴급지원비용 청구서
긴급지원 대 상 자	성 명						생년월일
	주 소		(연락처： )
의료지원	의료기관명				대표자			사업자등록번호
	의료기관주소		(연락처： )
	진 료 기 간		년 월 일부터 년 월 일까지
사회복지 시설 이용지원	사회복지시설명				대표자			사업자등록번호
	사회복지시설주소		(연락처： )
	이 용 기 간		년 월 일부터 년 월 일까지
주거지원	업 소 명				대표자			사업자등록번호 (주민등록번호)
	업 소 주 소		(연락처： )
	거 주 기 간		년 월 일부터 년 월 일까지
연료비 지원	업 소 명				대표자				사업자등록번호
	업 소 주 소		(연락처： )
	제공연료 및 수량		□ 연탄( 장) □ 등유( ℓ) □ 경유( ℓ) □ 기타( )
청 구 금 액			금 원 (￦ )
금융기관명				계좌번호							예금주
「긴급복지지원법」제9조 및 「긴급복지법시행령」제3조부터 제6조의 규정에 따라 긴급복지지원에 소요된 비용을 위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 긴급지원대상자 성 명 (서명) 긴급지원비용청구자 기관(상호) 명 대 표 자 (서명 또는 인) 시장･군수･구청장 귀하
구비서류		1. 공통사항: 영수증(세금계산서), 계좌사본, 사업자등록증사본 각 1부 2. (긴급지원종류에 따라) 의료비산출내역서, 주거제공내역서, 시설이용내역서 등

* 참고: 진료비/약제비 계산서･영수증

■ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별지 제6호서식] <개정 2020. 4. 3.>

[ ]외래 [ ]입원 ([ ]퇴원[ ]중간) 진료비 계산서･영수증
																		5
환자등록번호			환자 성명			진료기간											야간(공휴일)진료
						. . .부터 . . .까지											[ ] 야간 [ ] 공휴일
진료과목			질병군(DRG)번호			병실				환자구분				영수증번호(연월-일련번호)
항목			급여			비급여					금액산정내용
			일부 본인부담		전액 본인부담	선택 진료료			선택진료료 외		⑦ 진료비 총액 (①+②+③+④+⑤)
			본인부담금	공단부담금
기본항목	진 찰 료										⑧ 환자부담 총액 (①-⑥)+③+④+⑤
	입 원 료	1인실
		2ㆍ3인실
		4인실 이상
	식대										⑨ 이미 납부한 금액
	투약 및 조제료	행위료
		약품비									⑩ 납부할 금액 (⑧-⑨)
	주사료	행위료
		약품비									⑪ 납부한 금액	카드
	마취료											현금영수증
	처치 및 수술료											현금
	검사료											합계
	영상진단료										납부하지 않은 금액(⑩-⑪)
	방사선치료료										현금영수증( )
	치료재료대										신분확인번호
	재활 및 물리치료료										현금영수증 승인번호
	정신요법료										* 요양기관 임의활용공간
	전혈 및 혈액성분제제료
선택항목	CT 진단료
	MRI 진단료
	PET 진단료
	초음파 진단료
	보철･교정료
「국민건강보험법」제41조의4에 따른 요양급여
65세 이상 등 정액
정액수가(요양병원)
정액수가(완화의료)
질병군 포괄수가
합계			①	②	③	④			⑤
상한액 초과금			⑥	-							선택진료 신청					[ ] 유 [ ] 무
요양기관 종류			[ ] 의원급･보건기관 [ ] 병원급 [ ] 종합병원 [ ] 상급종합병원
사업자등록번호							상호						전화번호
사업장 소재지											대표자				[인]
년 월 일
항목별 설명												일반사항 안내
1. 일부 본인부담: 일반적으로 다음과 같이 본인부담률을 적용하나, 요양기관 지역, 요양기관의 종별, 환자 자격, 「국민건강보험법」 제41조의4에 따른 요양급여 여부, 병실종류 등에 따라 달라질 수 있습니다. - 외래 본인부담률: 요양기관 종별에 따라 30% ~ 60%(의료급여는 수급권자 종별 및 의료급여기관 유형 등에 따라 0원 ~ 2500원, 0% ~ 15%) 등 - 입원 본인부담률: 20%(의료급여는 수급권자 종별 및 의료급여기관 유형 등에 따라 0% ~ 10%) 등 ※ 식대: 50%(의료급여는 20%) CT･MRI･PET: 외래 본인부담률(의료급여는 입원 본인부담률과 동일) 「국민건강보험법」 제41조의4에 따른 요양급여(선별급여): 보건복지부장관이 고시한 항목별 본인부담률 ※ 상급종합병원 입원료: 2인실 50%, 3인실 40%, 4인실 30% / 치과병원을 제외한 병원급 의료기관 입원료: 2인실 40%, 3인실 30% 2. 전액 본인부담: 「국민건강보험법 시행규칙」 별표 6 또는 「의료급여법 시행규칙」 별표 1의2에 따라 적용되는 항목으로 건강보험(의료급여)에서 금액을 정하고 있으나 진료비 전액을 환자 본인이 부담합니다. 3. 상한액 초과금: 본인부담액 상한제에 따라 같은 의료기관에서 연간 500만원(2015년부터는 「국민건강보험법 시행령」 별표 3 제2호에 따라 산정한 본인부담상한액의 최고 금액, 환자가 내는 보험료 등에 따라 다를 수 있음) 이상 본인부담금이 발생한 경우 공단이 부담하는 초과분 중 사전 정산하는 금액을 말합니다. ※ 전액 본인부담 및 「국민건강보험법」제41조의4에 따른 요양급여의 본인부담금 등은 본인부담상한액 산정시 제외합니다. 4. "질병군 포괄수가"란 「국민건강보험법 시행령」 제21조제3항제2호 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제8조제3항에 따라 보건복지부장관이 고시한 질병군 입원진료에 대하여 해당 입원진료와 관련되는 여러 의료행위를 하나의 행위로 정하여 요양급여비용을 결정한 것을 말합니다. 다만, 해당 질병군의 입원진료와 관련되는 의료행위라도 비급여대상이나 이송처치료 등 포괄수가에서 제외되는 항목은 위 표의 기본항목 및 선택항목란에 합산하여 표기됩니다.												1. 이 계산서･영수증에 대한 세부내용은 요양기관에 요구하여 제공받을 수 있습니다. 2. 「국민건강보험법」 제48조 또는 「의료급여법」 제11조의3에 따라 환자가 전액 부담한 비용과 비급여로 부담한 비용의 타당성 여부를 건강보험심사평가원(☏1644-2000, 홈페이지: www.hira.or.kr)에 확인 요청하실 수 있습니다. 3. 계산서･영수증은 「소득세법」에 따른 의료비 공제신청 또는 「조세특례제한법」에 따른 현금영수증 공제신청(현금영수증 승인번호가 적힌 경우만 해당합니다)에 사용할 수 있습니다. 다만, 지출증빙용으로 발급된 "현금영수증(지출증빙)"은 공제신청에 사용할 수 없습니다. (현금영수증 문의 126 인터넷 홈페이지: http://현금영수증.kr)
주(註): 진료항목 중 선택항목은 요양기관의 특성에 따라 추가 또는 생략할 수 있으며, 야간(공휴일)진료 시 진료비가 가산될 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

□ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별지 제10호서식] <개정 2017.6.29.>

약제비 계산서･영수증

영수증번호(연월-일련번호)
환자 성명	조제일		투약일수					야간(공휴일)조제
								[ ] 야간 [ ] 공휴일
항목	급여										비급여
	일부 본인부담						전액 본인부담
	본인부담금	공단부담금
약품비
조제기본료
복약지도료
조제료
관리료
「국민건강보험법」제41조의4에 따른 요양급여
65세 이상 등 정액
합계	①	②					③				④
⑤ 약제비 총액 (①+②+③+④)					납부한 금액		카드
							현금영수증
⑥ 환자부담 총액 (⑤-②)							현금
							합계
현금영수증( )							* 요양기관 임의활용공간
신분확인번호
현금영수증 승인번호
처방한 요양기관	[ ] 의원급･보건기관 [ ] 병원급 [ ] 종합병원 [ ] 상급종합병원
사업자등록번호							상 호
사업장 소재지
전화번호						대 표 자			[인]
년 월 일
항목별 설명				일반사항 안내
1. 일부 본인부담: 일반적으로 본인부담률은 요양기관의 종별에 따라 30% ~ 50%(의료급여 500원)이나, 환자 자격 등에 따라 달라질 수 있습니다. ※ 「국민건강보험법」제41조의4에 따른 요양급여에는 보건복지부장관이 고시한 본인부담률이 적용됩니다. 2. 전액 본인부담: 「국민건강보험법 시행규칙」 별표 6 또는 「의료급여법 시행규칙」 별표 1의2에 따라 적용되는 항목으로 건강보험에서 금액을 정하고 있으나 진료비 전액을 환자 본인이 부담합니다.				1. 야간(공휴일)조제 등 이 계산서･영수증에 대한 세부내용은 요양기관에 요구하여 제공받을 수 있습니다. 2. 「국민건강보험법」 제48조 또는 「의료급여법」 제11조의3에 따라 환자가 전액 부담한 비용과 비급여로 부담한 비용의 타당성 여부를 건강보험심사평가원(☏1644-2000, 홈페이지: www.hira.or.kr)에 확인 요청하실 수 있습니다. 3. 계산서･영수증은 「소득세법」에 따른 의료비 공제신청 또는 「조세특례제한법」에 따른 현금영수증 공제신청(현금영수증 승인번호가 적힌 경우만 해당합니다)에 사용할 수 있습니다. 다만, 지출증빙용으로 발급된 "현금영수증(지출증빙)"은 공제신청에 사용할 수 없습니다. (현금영수증 문의 126 인터넷 홈페이지: http://현금영수증.kr)
148mm×210㎜(백상지 80/㎡)

[서식 3호]

긴급지원대상자				□ 해산비 □ 장제비 □ 전기요금		지원 신청서					처리기간
											4일 이내
신청인	성 명				생년월일						대상자와의 관계
	주 소		(전화： )
지급계좌	금융기관명				예금주				계좌번호
해산자	성 명					생년월일
	주 소
	해 산 (예 정)일		년 월 일					해산원인		□ 출산 □ 사산
사망자	성 명					생년월일
	주 소
	사 망 일		년 월 일					사망원인
전기요금 신청자	성 명					생년월일
	주 소
	고 지 서 발급기관명					신청금액
긴급지원대상자로서 위와 같이 긴급복지 부가지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인： (서명 또는 인) 또는 대리나 직권 신청인： (서명 또는 인) 시장･군수･구청장 귀하
구 비 서 류		1. 해산비 신청자: 출생증명서 1부(사산 시 의사･한의사 또는 조산사의 사실확인서나 인우증명서 1부) ※ 주민등록상 출생신고가 되어 있으면 구비서류 없음 2. 장제비 신청자: 사망진단서 또는 사체검안서 또는 인우증명서 1부 ※ 주민등록상 사망신고가 되어 있으면 구비서류 없음 3. 전기요금 신청자: 전기요금체납고지서 1부

[서식 4호] 공통서식 [별지 제1호의3서식] <개정 2021.1.1.>

[앞쪽]

금융정보 등(금융･신용･보험정보) 제공 동의서

1. 지원대상자 가구 세대주 인적사항

관 계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)
		-

2. 금융정보 등 제공 동의자(지원대상자 또는 부양의무자)

※ 유의사항: 인감으로 동의할 경우 인감증명서 제출이 필요합니다. 동의자가 미성년자인 경우 친권자 등 보호자의 자필 한글정자 서명 또는 무인(인감 포함)으로 대신합니다.

세대주와의 관 계	동의자 성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)	금융정보 등의 제공을 동의함1),2) (한글정자 서명 또는 무인･인감)	금융정보 등의 제공 사실을 동의자에게 통보하지 아니함에 동의함3) (한글정자 서명 또는 무인･인감)
		-
		-
		-
		-

1) 지원대상자 선정 및 확인조사에 필요한 금융재산조사를 위하여 금융기관 등이 지원대상자 또는 부양의무자의 금융정보 등을 보건복지부장관･국토교통부장관･교육부장관･여성가족부장관･특별자치시장·특별자치도지사･시장･군수･구청장･특별시교육감･광역시교육감･특별자치시교육감･도교육감･특별자치도교육감(관련법에 따른 위탁업무수행 기관장 포함, 이하 ‘보건복지부장관 등’ 이라 한다)에게 제공하는 것에 동의합니다.

2) 보건복지부장관 등이 별지 제1호서식 구비서류로 제출된 통장계좌번호의 진위 여부 확인을 요청하는 경우 금융기관 등이 계좌 명의자의 성명, 주민등록번호, 계좌번호를 제공하는 것에 동의합니다.

3) 금융기관이 금융정보등을 보건복지부장관 등에게 제공한 사실을 동의자에게 통보하지 아니하는 데에 동의합니다.(만일 동의하지 않으면, 금융기관 등이 금융정보 등의 제공사실을 정보제공 동의자 개인에게 우편으로 송부하게 됩니다. 단, 기초연금의 경우는 별첨서식「금융정보 등 제공 사실 통보요구서」를 추가로 제출하여야만 통보됩니다.)

3. 금융정보 등의 제공 범위, 대상 금융기관 등의 명칭: 뒷면 참조

4. 금융정보 등의 제공 동의 유효기간: 동의서 제출 후 신청 서비스 자격 결정 전(기초연금 및 장애인연금, 장애수당 및 장애아동수당 수급희망 이력관리 신청자는 이력관리 신청서의 유효기간)까지, 자격 취득한 경우에는 자격상실 전 까지

5. 정보제공 목적: ｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣, ｢국민기초생활보장법｣, ｢기초연금법｣, ｢장애인연금법｣, ｢긴급복지지원법｣, ｢청소년복지 지원법｣, ｢한부모가족지원법｣, ｢장애인복지법｣, ｢개발제한구역의 지정 및 관리에 관한 특별조치법｣, ｢아이돌봄지원법｣, ｢장애아동 복지지원법｣, ｢초･중등교육법｣, ｢의료급여법｣, ｢주거급여법｣에 따른 복지대상자 선정･확인조사 지원 및 별지 제1호 서식 구비서류로 제출된 통장계좌번호의 진위 여부 확인

년 월 일

2

0

금융기관장ㆍ신용정보집중기관장 귀하

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

금융기관 등의 명칭

1. ｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률｣ 제2조제1호에 따른 금융회사 등

1) 「은행법」에 따른 은행

2) 「중소기업은행법」에 따른 중소기업은행

3) 「한국산업은행법」에 따른 한국산업은행

4) 「한국수출입은행법」에 따른 한국수출입은행

5) 「한국은행법」에 따른 한국은행

6) 「자본시장과 금융투자업에 관한 법률」에 따른 투자매매업자･투자중개업자･집합투자업자･신탁업자･증권금융회사･ 종합금융회사 및 명의개서대행회사

7) 「상호저축은행법」에 따른 상호저축은행 및 상호저축은행중앙회

8) 「농업협동조합법」에 따른 조합과 그 중앙회 및 농협은행

9) 「수산업협동조합법」에 따른 조합 및 중앙회

10) 「신용협동조합법」에 따른 신용협동조합 및 신용협동조합중앙회

11) 「새마을금고법」에 따른 금고 및 중앙회

12) 「보험업법」에 따른 보험회사

13) 「우체국예금･보험에 관한 법률」에 따른 체신관서

14) ｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률｣ 시행령 제2조에 따른 기관

2. ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣ 제25조에 따른 신용정보집중기관: 전국은행연합회 등

금융정보 등의 범위

1. 금융정보

1) 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 외화예금 등 요구불 예금 : 3개월 이내 평균 잔액, 3개월 입금액 총액*

* 기초생활보장제도만 해당

2) 정기예금, 정기적금, 정기저축 등 저축성예금 : 예금의 잔액 또는 총 납입액

3) 주식, 수익증권, 출자금, 출자지분, 부동산(연금)신탁 : 최종 시세가액

4) 채권, 어음, 수표, 채무증서, 신주인수권증서, 양도성예금증서 : 액면가액

5) 연금저축 : 정기적으로 지급된 금액 또는 최종 잔액

6) 1)부터 5)까지에 해당하는 금융재산에서 발생하는 이자, 배당 또는 할인액

2. 신용정보

1) 대출 현황 및 연체 내용

2) 신용카드 미결제 금액

3. 보험정보

1) 보험증권 : 해약할 경우 지급받게 될 환급금 또는 최근 1년 이내에 지급된 보험금

2) 연금보험 : 해약할 경우 지급받게 될 환급금 또는 정기적으로 지급되는 금액

유 의 사 항

○ 지원대상자 또는 부양의무자가 이 동의서 제출을 2회 이상 거부･기피할 경우 ｢국민기초생활 보장법｣ 제22조제8항, ｢기초연금법｣ 제11조제4항, ｢장애인연금법」｣ 9조제8항, ｢의료급여법｣ 제3조의3제3항, ｢주거급여법｣ 제14조, ｢아이돌봄지원법｣ 제24조제3항, ｢한부모가족지원법｣ 제12조의4에 따라 사회보장급여 신청이 각하될 수 있습니다.

○ 이 동의서는 ｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 제5조, ｢국민기초생활 보장법｣ 제21조, ｢기초연금법｣ 제10조, ｢장애인연금법｣ 제8조 및 ｢한부모가족지원법｣ 제11조, ｢장애인복지법｣ 제50조의2, ｢초･중등교육법｣ 제60조의5, ｢의료급여법｣ 제3조의3제2항, ｢주거급여법｣ 제9조에 따라 사회보장급여를 신청할 때 한 번만 제출하면 됩니다.

향후 ｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 제19조 및 ｢국민기초생활 보장법｣ 제23조 및 ｢기초연금법｣ 제11조제2항, ｢장애인연금법｣ 제11조, ｢의료급여법｣ 제3조의3제3항, ｢주거급여법｣ 제11조에 따른 확인조사의 경우에는 동의서를 추가로 제출하지 아니하여도 보건복지부장관 등이 금융정보 등의 제공을 요청할 수 있습니다.

○ 동의자(지원대상자 또는 부양의무자)의 금융정보 등은 ｢국민기초생활 보장법｣ 제22조제6항 및 제23조의2제6항, ｢기초연금법｣  제12조제6항, ｢긴급복지지원법｣ 제13조제7항 및 ｢장애인연금법｣ 제9조 제6항 및 제12조제6항, ｢한부모가족지원법｣ 제12조의3, ｢장애인복지법｣ 제50조의3제6항, ｢장애아동 복지지원법｣ 제15조제6항, ｢의료급여법｣ 제3조의3제3항, ｢초･중등교육법｣ 제60조의6, ｢주거급여법｣ 제15조제6항에 따라 대상자 선정 및 급여 지급계좌 유효성 확인을 위한 금융재산 등의 조사 목적 외에 다른 용도로 사용하거나 다른 사람 또는 기관에 제공되지 아니하며, 이를 위반한 경우에는「사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제54조 또는 해당 법률의 벌칙규정을 적용하여 처벌받을 수 있습니다.

[서식 5호]

고용･임금확인서
피고용자	성 명			생년월일
	주 소
	고 용 성 격 (피고용자가 하는일 구체적으로 기재)
고 용 기 간		년 월 일부터 년 월 일까지
임 금 지 급 형 태		일당제	1 일 임 금: 원
			월평균 고용일수: 일
		월급제			월분	월분		월분
			기 본 급
			각 종 수 당
			기 타 금 액 (여비, 차량유지비 등)
			합 계 금 액
국민건강보험 가입여부		□ 가 입 □ 미가입
위와 같이 피고용인이 본 사업장에 고용되어 있음을 확인합니다. 년 월 일 사 업 장 명: 사 업 장 주 소: 사업자등록번호: 전화번호: (영업허가번호) 사 업 주 명: (서명 또는 날인)
※ 긴급복지지원법 제15조 거짓 그 밖의 부정한 방법으로 지원을 받은 것으로 결정된 자에 대하여는 지원을 중단하고, 지원한 비용의 전부 또는 일부를 반환하게 하여야 함.

[서식 5-1호]

고용･임금･무급휴직 확인서
피고용자	성 명			생년월일
	주 소
	고 용 성 격 (피고용자가 하는일 구체적으로 기재)
고 용 기 간		년 월 일부터 년 월 일까지
임 금 지 급 형 태		일당제	1 일 임 금: 원
			월평균 고용일수: 일
		월급제			월분	월분		월분
			기 본 급
			각 종 수 당
			기 타 금 액 (여비, 차량유지비 등)
			합 계 금 액
국민건강보험 가입여부		□ 가 입 □ 미가입
무급휴직 기간		20 년 월 일부터 월 일까지
위와 같이 피고용인이 본 사업장에 고용되어 있으며, 무급휴직 중임을 확인합니다. 년 월 일 사 업 장 명: 사 업 장 주 소: 사업자등록번호: 전화번호： (영업허가번호) 사 업 주 명: (서명 또는 날인)
※ 긴급복지지원법 제15조 거짓 그 밖의 부정한 방법으로 지원을 받은 것으로 결정된 자에 대하여는 지원을 중단하고, 지원한 비용의 전부 또는 일부를 반환하게 하여야 함.

[서식 6호]

긴급지원대상자 소득신고서
긴급지원 대 상 자	성 명		생년월일
	주 소
취업상태	유 형	□ 상시근로자 □ 임시･일용직(파출부, 일일잡부 등) □ 자영업(노점･행상, 농어업 등) □ 기타
	직장(사업장)명
	직장(사업장)주소	(전화: )
월 소 득	일 당 제	1일 임금: 원 월평균 근로일수: 일
	월 급 제	월평균 총급여: 원
	자 영 업	월평균 총소득: 원
	기 타	월평균 총소득: 원
본인은 위와 같이 소득이 있음을 신고합니다. 20 년 월 일 신고자: (서명 또는 인) 시장･군수･구청장 귀하
※ 긴급복지지원법 제15조 거짓 그 밖의 부정한 방법으로 지원을 받은 것으로 결정된 자에 대하여는 지원을 중단하고, 지원한 비용의 전부 또는 일부를 반환하게 하여야 함

[서식 6호의2] 공통서식 별지 2 [별지 제1호의2서식] <개정 2019.4.1.>

소득･재산 신고서 [□신규 □변경] * 아래 소득, 재산, 부채 사항 중 음영부분은 정보시스템을 통한 조회 결과가 적용될 수도 있습니다.
가구원 성명1)
소득사항	근로 소득	상시근로	원	원				원				원
		일용근로	원	원				원				원
	사업 소득	농업소득 (주재배작물명)	원 ( )	원 ( )				원 ( )				원 ( )
		임업소득	원	원				원				원
		어업소득	원	원				원				원
		기타(자영업)	원	원				원				원
	재산 소득	임대소득	원	원				원				원
		이자소득	원	원				원				원
		연금소득	원	원				원				원
	기타 소득	정기지원 사적이전소득 (□무료임대)	원	원				원				원
		공적이전소득2)	원	원				기 타 (지자체 지원금등)				원
재산사항	건축물 (주택, 건물, 시설물)		원				토 지			원
	선 박		원				입목재산			원
	항공기		원				어업권			원
	자동차		□ 차량명( ) □ 용도 (생업용/장애인용/자가용)
	임차보증금		□ 전･월세보증금( 원) □ 상가보증금( 원) □ 기타( 원)
	금융재산		원
	동 산		□ 소 ( 마리, 원) □ 돼지( 마리, 원) □ 기타가축( 마리, 원) □ 종묘( 원) □ 기계･기구류( 원) □ 기타( 원)		분양권				원
					조합원 입주권				원
					회원권				원
	기타 산정되는 재산		소계 (A-(B+C+D))						원
			(A) 일정기간3) 이내에 증여하거나 처분한 재산가액						원
			(B) 다른 재산의 구입금액						원
			(C) 부채 상환액						원
			(D) 의료비 등 개별가구원이 소비한 금액						원
부채	금융기관 대출금		원			금융기관외 기관 대출금					원
	임대보증금		원
	개인간 부채		□ 판결문･화해･조정조서에 의한 사채 ( 원)
가구특성 지출비용4)			□ 3개월 이상 지속적으로 지출한 월평균 의료비 ( 원) □ ｢자동차손해배상 보장법｣에 따라 받은 재활보조금･피부양보조금 ( 원) □ 국민연금보험료 본인부담분의 75%에 해당하는 금액 ( 원) □ 대학생 본인의 근로･사업소득 중 월평균 등록금 지출 비용 ( 원)
위와 같이 소득･재산 내역을 신고합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인): (서명 또는 인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장･교육감 귀하
1) 별지 제1호서식 사회보장급여 제공(변경) 신청서에서 작성한 가구원 중 소득이 있는 가구원 성명 2) 공적이전소득 : 법령 등에 의해 정기적으로 지급되는 각종 수당･연금･급여･기타 금품 3) 기초연금, 장애인연금은 2011년 7월 1일 이후 / 기초생활보장은 조사일로부터 5년의 범위 내에서 보건복지부장관이 정한 날 4) 가구특성지출비용 : 소득평가액 산정 시 제외되는 가구특성 지출비용이 되는 금품으로 기초생활보장만 해당됨.

[서식 7호]

기   관   명

수신자

(경 유)

제  목   긴급지원 반환비용 납부통지

1. 긴급복지지원법 제15조의 규정에 따라 긴급지원대상자에 대한 지원비용을 징수하고자 하오니, 다음 금액을 납부기한까지 납부하여 주시기 바랍니다. 2. 납부기간이 경과한 경우에는 긴급복지지원법 제15조의 규정에 따라 지방세 체납의 예에 따른 체납처분절차가 진행됩니다.
긴급지원 대 상 자	성 명		생년월일
	주 소				전화번호
지원비용 납 부 자	성 명		생년월일
	주 소				전화번호
	긴 급 지 원 대상자 와의 관 계	□ 본 인 □ 기 타 ( )
납 부 액	원		납부장소
납부기한	년 월 일까지		산출내역	별 첨

시장･군수･구청장(인)

담당자 ○ ○ ○과장 ○ ○ ○

협조자 ○ ○ ○

시행 ○ ○ ○ 과□ ○ ○

우 ○ ○ ○□ ○ ○ ○  주소/ 홈페이지

전화   전송/ e□ mail 주소  /공개･비공개여부

[서식 8호] [별지 제12호서식] <개정 2021.1.1.>

이 의 신 청 서								처리기간 별도안내
신청인	성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)
	주소		(전화번호 : )
대리 신청인	성 명			주민등록번호 (외국인등록번호 등)			신청인과의 관계
	주 소		(전화번호 : )
처 분 내 용			□ 선정 □ 보장변경/중지/정지/상실 □ 환수 □ 기타
처분이 있음을 안 연 월 일			년 월 일
처분통지를 받은 경우 통지를 받은 연월일			년 월 일
처분의 내용 또는 통 지 된 사 항
이의신청 취지 및 사유
｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 제17조, ｢국민기초생활 보장법｣ 제38조, ｢한부모가족지원법｣ 제28조, ｢긴급복지지원법｣ 제16조, ｢기초연금법｣ 제22조, ｢장애인복지법｣ 제84조, ｢장애인활동 지원에 관한 법률｣ 제36조, ｢의료급여법｣ 제30조제1항, ｢장애인연금법｣ 제18조, ｢장애아동복지지원법｣ 제38조, ｢아동수당법｣ 제19조, ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 제12조제1항 및｢민원사무처리에 관한 법률｣제18조에 따라 위와 같이 이의신청을 합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장･교육감 귀하
안내		1. 기초생활보장 및 차상위계층 확인서 발급의 경우 시장･군수･구청장(교육급여의 경우 시･도교육감)이 이의신청을 접수한 날로부터 10일 이내에 이의신청에 대한 의견서와 관계서류를 첨부하여 시･도지사(특별자치시장･특별자치도지사 및 시･도교육감의 처분에 대한 이의신청은 특별자치시장･특별자치도지사 및 시･도교육감)에게 송부합니다. 다만, ① 기초연금 결정에 대한 이의신청은 접수한 날로부터 30일 이내(단, 특별한 사유가 있는 경우에는 60일이내), ② 의료급여 수급권자의 자격, 의료급여 및 급여비용에 대한 이의신청은 60일 이내(30일 범위 내 연장가능), ③ 한부모가족지원 및 장애인복지 관련 이의신청의 경우에는 30일 이내, ④ 장애인연금 결정 등에 대한 이의신청은 15일 이내(단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내), ⑤ 장애인활동지원은 접수한 날로부터 60일 이내(30일 범위 내 연장가능), ⑥ 장애아동가족지원, 장애아가족양육지원 결정 등에 대한 이의신청은 15일 이내(단,특별한 사유가 있는 경우에는 60일이내), ⑦ 발달장애인 주간활동지원, 방과후돌봄 지원 결정 등에 대한 이의신청은 접수한 날로부터 60일이내, ⑧ 영유아보육지원은 접수한 날로부터 30일 이내, ⑨ 아동수당지원은 접수한 날로부터 30일(단,특별한 사유가 있는 경우에는 60일이내)이내, ⑩ 사회서비스이용권 발급 관련 이의신청은 접수한 날로부터 15일 이내 결정통지 처리합니다. 2. 기초생활보장 및 차상위계층 확인서 발급의 경우 시･도지사는 시･군･구청장으로부터 이의신청서를 받았을 때(특별자치시장･특별자치도지사 및 시･도교육감의 경우에는 직접 이의신청을 받았을 때를 말한다) 30일 이내에 처리합니다. 다만, 긴급복지지원 관련 이의신청의 경우 시･도지사는 시･군･구청장으로부터 이의신청을 송부 받은 날로부터 15일 이내에 처리합니다. 3. 다른 법률에 규정이 없는 경우 ｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣제17조에 의해 처분을 받은 날로부터 90일 이내에 처분을 결정한 보장기관의 장에게 이의신청을 할 수 있으며, 이의 신청을 받은 보장기관의 장은 접수한 날부터 10일이내에 처리합니다.
구비서류		1. 이의신청의 내용을 확인할 수 있는 서류 1부 2. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 3. 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류(기초연금관련 이의신청을 대리하는 경우에만 해당합니다)								수수료 없음
210㎜×297㎜ 일반용지60g/㎡(재활용품)

[서식 9호]

(앞면)

긴급지원대상자 사후조사 보고서
긴급지원 대 상 자	대상자									생년월일
	주 소	(연락처: )
	위기발생 사 유	□	제1호 주소득자(主所得者)사망･가출 등의 사유로 소득 상실
		□	제2호 중한 질병 또는 부상															□								제3호 가구구성원으로부터의 유기･방임･학대
		□	제4호 가구원의 가정폭력･성폭력															□							제5호 화재 또는 자연재해등으로 인한 주거곤란
		□	제6호 주소득자 또는 부소득자의 휴･폐업														□							제7호 주소득자 또는 부소득자의 실직
		□	제8호 지방자치단체의 조례로 정한 사유													□							제9호 보건복지부 고시사항(이혼)
		□	제9호 보건복지부 고시사항(단전)												□							제9호 보건복지부 고시사항(출소)
		□	제9호 보건복지부 고시사항(노숙)											□							제9호 보건복지부 고시사항(복지사각지대발굴)
		□	제9호 보건복지부 고시사항(통합사례관리)										□							제9호 보건복지부 고시사항(자살고위험군)
		□	제9호 보건복지부 고시사항(코로나19 무급휴직자)									□							제9호 보건복지부 고시사항(코로나19 자영업자 등)
	지원종류										지원내용
	지원기간	년 월 일부터 년 월 일까지
	대상자와의 관계	성 명			생년월일			동거여부 및 미동거사유										건강상태 (장애·질병)									직업			월소득
재산사항	일반재산	□		건축물		(			원)		□												주택					(			원)
		□		토지		(			원)		□												임차보증금					(			원)
		□		선박/항공권		(			원)		□												동산					(			원)
		□		어업권		(			원)		□												입목재산					(			원)
		□		조합입주권		(			원)		□												분양권					(			원)
		□		회원권		(			원)		□												기타(증여)					(			원)
	자동차	□		평가액		(			원)		□												차종･연식					(			)
		□		차량번호		(			)		□												소유자					(			)
		□		배기량		(			cc)		□												용도					(			)
	금융재산	□		기타(증여)		(			원)		□												금융재산					(			원)
		□		기타일시금		(			원)
	공제	□		농어민가구		(			원)		□												자연감소분(일반)					(			원)
		□		장기저축		(			원)		□												생활준비금					(			원)
		□		자연감소분(금융)		(			원)
	부채	□		대출금		(			원)		□												임대보증금					(			원)
		□		개인간사채		(			원)
	총합계								원

(뒷면)

긴급지원 적 정 성 판단자료	소득	※ 판단기준: ｢국민기초생활 보장법｣에 따른 기준 중위소득의 100분의 75 이하
	재산	※ 대도시: 241,000천원, 중소도시: 152,000천원, 농어촌: 130,000천원
	금융재산	※ 판단기준: 600만원 이하(단, 주거지원은 800만원 이하)
사후조사 결 과	지원연장, 변경 및 중지		□ 지원연장				□ 지원중지				□ 지원변경
	담당자 의 견
「긴급복지지원법」제13조에 따라 위와 같이 긴급지원대상자에 대한 사후조사 실시 후 보고서를 제출합니다.
		20		년		월		일
조 사 자 직 위							성명					(서명)
확 인 자 직 위							성명					(서명)
시･군･구 긴급지원심의위원회 귀하

[서식 10호] <일부변경>

(앞면)

현 장 확 인 서																	처리기간
																	지체없이
지원요청 또는 신고인	성 명							생년월일									대상자와의 관계
	주 소			(연락처: )
위기발생사유		제1호 주소득자(主所得者)사망･가출등의 사유로 소득상실 제3호 가구구성원으로부터의 유기･방임･학대 제5호 화재 또는 자연재해 등으로 인한 주거곤란 제7호 주소득자 또는 부소득자의 실직 제9호 보건복지부 고시사항(이혼) 제9호 보건복지부 고시사항(출소) 제9호 보건복지부 고시사항(복지사각지대발굴) 제9호 보건복지부 고시사항(자살고위험군) 제9호 보건복지부 고시사항(코로나19 자영업자 등)												제2호 중한 질병 또는 부상 제4호 가구원의 가정폭력･성폭력 제6호 주소득자 또는 부소득자의 폐업 제8호 지방자치단체의 조례로 정한 사유 제9호 보건복지부 고시사항(단전) 제9호 보건복지부 고시사항(노숙) 제9호 보건복지부 고시사항(통합사례관리) 제9호 보건복지부 고시사항(코로나19 무급휴직자)
긴급지원 대 상 자	대상자와의 관계		성 명		생년월일			동거여부 및 미동거사유			건강상태 (장애.질병)				직업		월소득	비고
	※ 표에 미기재된 가구원은 행정정보공동이용시스템 등 등초본 확인 후 가구원으로 포함하여 지원 결정
재산사항	건축물/주택			건축물		(				원)			주택			(				원)
	토 지			논		(				원)			밭			(				원)
				임야		(				원)			기타			(				원)
	선 박			선박					대	(							원)
	자동차			평가액		(				원)			차종･연식			(				)
				차량번호		(				)			소유자			(				)
				배기량		(				cc)			용도			(				)
	임차보증금			전･월세보증금		(				원)
				상가보증금		(				원)			기타			(				원)
	금융재산			은행예금･적금		(				원)			저축성･보장성보험			(				원)
				주식		(				원)			현금･수표･어음등			(				원)
				청약저축, 주택청약종합저축						(							원)
	동산			소		(				원)			돼지			(				원)
				기타가축		(				원)			회원권			(				원)
				종묘･임목		(				원)			기계･기구류			(				원)
				기타		(				원)
	부채			임대보증금		(				원)			일반부채			(				원)

(뒷면)

유의사항	1. 거짓 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 「긴급복지지원법」제15조제1항에 의하여 지원이 중단되고 지원받은 비용의 전부 또는 일부를 반환하여야 하며 「형법」제347조에 의하여 형사상 처벌을 받을 수 있습니다. 2. 그 밖에 긴급지원심의위원회의 심의 결과 지원이 부적정한 것으로 결정되면 지원을 중단하고 지원비용의 일부 또는 전부를 반환할 수 있습니다. 본 확인서에 기재한 내용이 틀림없음을 확인하고 만일 이와 다를시 형사상, 민사상 불이익을 감수할 것을 확인합니다. 3. 개인정보 수집 및 활용 동의 가. 개인정보 활용 목적 본 확인서를 접수한 보장기관의 장이 「긴급복지지원법」제13조 및 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조 등에 따라 지원대상자의 선정 및 확인조사 등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다. 나. 활용할 개인정보와 동의요청 범위 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득·재산·근로능력·취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 대상자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보·가족관계등록전산정보(본인, 배우자, 직계존·비속 및 그 배우자 정보), 금융·국세·지방세, 토지·건물·건강보험·국민연금·고용보험·산업재해보상보험·출입국·병무·보훈급여·교정 등 자료 또는 정보에 대하여 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용하는 것에 대하여 동의합니다. 다. 개인정보 보유 및 파기 같은 법 제34조에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다. 4. 긴급복지지원 신청을 위해 작성·제출하신 신청서 및 서류 일체는 반환되지 않습니다.
	긴급지원대상자 :																	(서명 또는 인)
	또는 위 사항을 고지한 긴급지원담당 :																	(서명 또는 인)
현장확인 내용		지원필요		생계지원			의료지원				주거지원				사회복지시설 이용지원					교육지원
				그밖의지원(			연료비				전기요금				장제비		해산비 )
		타지원연계		국민기초수급자											사회복지공동모금회
				보건소(암, 희귀난치성질환 등)											지자체자체 지원사업
				민간기관･단체 연계지원											대한적십자사
				교육청 차상위 교육급여											한부모가족지원
				기타											차상위 의료비 경감대상자
		지원불필요		위기상황비해당											소득기준초과
				총재산기준초과											동일사유의 기지원
				금융재산기준초과											기타
				타지원연계
	확인자 의견
위와 같이 긴급지원요청 및 신고에 대하여 현장을 확인하였습니다.
					년							월						일
긴급지원담당공무원:																		(서명 또는 인)
또는 대리 현장확인자:					(관계)							(성명)						(서명 또는 인)

[서식 11호] 긴급복지지원법 시행규칙 [별지 서식] <신설 2015.6.2.>

긴급지원수급계좌 입금 신청서

접수번호	접수일자		처리기간	즉시
신청인 (지원대상자)	성 명	생년월일
주 소 (전화: )
긴급지원 수급계좌	금융기관	예금주
계좌번호
「긴급복지지원법 시행령」 제7조의2제1항 및 같은 법 시행규칙 제9조제2항에 따라 긴급지원금을 긴급지원수급계좌로 지급하여 줄 것을 신청합니다.
년 월 일 신청인: (서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	계좌번호가 표시된 긴급지원대상자 명의의 예금통장 사본 1부
처 리 절 차
	신청서 작성	➡	접 수	➡	검 토	➡	결 재	➡	계좌번호 등록
	신청인		시ㆍ군ㆍ구 (긴급복지지원 담당부서)		시ㆍ군ㆍ구 (긴급복지지원 담당부서)		시ㆍ군ㆍ구 (긴급복지지원 담당부서)
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

[서식 12호]

■ 서면 서식 〈신설 2015.7.1.〉

제  호

긴급지원대상자 증명서

1. 성명：	(생년월일：	)

2. 세대주 성명：	(세대주와의 관계：	)

3. 주소(소재지)：

4. 긴급지원 종류 구분:

[  ] 생계지원 대상자 [  ] 의료지원 대상자 [  ] 주거지원 대상자 [  ] 사회복지시설 이용 지원

[  ] 교육지원 대상자   [  ] 그 밖의 지원(   )

5. 제출용도：

(용  도)

(제출처)

｢긴급복지지원법｣ 제5조에 따라 긴급지원대상자임을 증명합니다.

년           월          일

시장･군수･구청장	직인

※ 유의사항：목적외 사용 금지

210㎜×297㎜[인쇄용지(특급) 120g/㎡]

[서식13호] <일부변경>

긴 급 지 원 의 뢰 서								신청구분		□ 노숙인 □ 복지사각지대 발굴대상자 □ 통합사례관리 대상자 □ 자살고위험군
신청대상자	성 명							주민등록번호 (외국인등록번호)
	거주형태		□전세 □월세 □기타( )					연락처
	주 소
신청대상가구원	대상자와의 관계	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)		동거여부 (미동거 사유)	건강상태 (장애/질병)		취업상태			연락처 (직장 등)
									직업		직장명(학교명)
	※ 배우자 관계(□ 법률혼 □ 사실혼 □ 사실상 이혼)
지원이력	* 최근 2년 □ 기초생활보장(기간: ~ ) □ 시설입소(시설종류: , 시설명: ) □ 기타(일시보호시설 이용 등)
재산사항	건축물/주택				□ 건축물( 원) □ 주택( 원) □ 기타( 원)
	토 지				□ 논( 원) □ 밭( 원) □ 임야( 원) □ 기타( 원)
	선 박				□ 선박 대( 원)
	자동차				□ 평가액( 원) □ 차종･연식( )( 원) □ 배기량( cc) □ 차량번호( ) □ 소유자( ) □ 용도(생업용/ 장애인용/ 자가용/ 보장기관인정차량)
	임차보증금				□ 전･월세보증금( 원) □ 상가보증금( 원) □ 기타( 원)
	동 산				□ 소( 원) □ 돼지( 원) □ 기타가축( 원) □ 회원권( 원) □ 종묘･임목( 원) □ 기계･기구류( 원) □ 기타( 원)
	금융재산				□ 은행예금･적금( 원) □ 저축성･보장성보험( 원) □ 주식( 원) □현금･수표･어음등( 원) □청약저축･주택청약종합저축( 원)
	부 채				□임대보증금( 원) □일반부채( 원)

본인진술	<현재 생활실태：가구이탈사유, 소득활동, 재산사항, 지원요청내용, 구직활동 노력 등 포함>
유의사항	1. 거짓 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 「긴급복지지원법」제15조제1항에 의하여 지원이 중단되고 지원받은 비용의 전부 또는 일부를 반환하여야 하며 「형법」제347조에 의하여 형사상 처벌을 받을 수 있습니다. 2. 그 밖에 긴급지원심의위원회의 심의 결과 지원이 부적정한 것으로 결정되면 지원을 중단하고 지원비용의 일부 또는 전부를 반환할 수 있습니다. 본 확인서에 기재한 내용이 틀림없음을 확인하고 만일 이와 다를시 형사상, 민사상 불이익을 감수할 것을 확인합니다. 3. 개인정보 수집 및 활용 동의 가. 개인정보 활용 목적 본 확인서를 확인한 보장기관의 장이 「긴급복지지원법」제13조 및 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조 등에 따라 지원대상자의 선정 및 확인조사 등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다. 나. 활용할 개인정보와 동의요청 범위 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득·재산·근로능력·취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 대상자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보·가족관계등록전산정보(본인, 배우자, 직계존·비속 및 그 배우자 정보), 금융·국세·지방세, 토지·건물·건강보험·국민연금·고용보험·산업재해보상보험·출입국·병무·보훈급여·교정 등 자료 또는 정보에 대하여 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용하는 것에 대하여 동의합니다. 다. 개인정보 보유 및 파기 같은 법 제34조에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다. 4. 긴급복지지원 신청을 위해 작성·제출하신 신청서 및 서류 일체는 반환되지 않습니다. 긴급지원대상자: (서명 또는 인)
상담자의견	<상담내용：필요지원내용(생계･주거지원 등), 향후 관리방안, 연장지원 필요성 등> 상담자: (서명 또는 인)
위의 상담내용에 따라 본 신청대상자에 대한 긴급복지지원(신규지원/연장신청)을 의뢰합니다. 년 월 일 기관장 또는 부서장 (직인) 시장･군수･구청장 귀하
기관명			연락처
소재지

[서식 14호] [별지 제16호서식] (신설 2016.6.30.)

현 장 조 사 서

조사 대상

(성  명)                                 (생년월일)

(주  소)

(연락처)

조사 목적

긴급복지지원 신청자에 대하여 현장 확인을 통해 위기상황을 파악하고 지원여부를 판단하기 위함.

조사 기간

20     .     .     . 부터       20    .     .     . 까지

조사 담당자

소속: ○○(시･군)  ○○과     직급: ○○○직 ○급      성명: ○○○

조사의 범위

○ 위기상황 발생 사유

○ 소득･재산 사항 등 지원기준 판단 자료

○ 그 외 긴급지원에 필요한 사항 일체

관계 법령

「긴급복지지원법」제8조(현장확인 및 지원)

제출자료

○「긴급복지지원법」 제8조의2에 따른 금융정보제공동의서

○ 기타 위기상황 확인 및 지원결정에 필요한 추가 증빙 서류

기    타

년       월       일

기 관 명	직인

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)

[서식15호] <신설>

긴급지원금관리자 지정동의서

긴급지원

대 상 자

성    명

생년월일

주    소

(연락처)

(연락처:                           )

긴급지원금

관 리 자

성    명

생년월일

연 락 처

대상자와의 관계

주    소

지원금관리

지정사유

□ 정신의료기관 장기입원자          □ 「장애인복지법」에 따른 정신장애 및 발달장애인

□ 치매노인            □ 18세 미만 아동            □ 기타(                        )

지원금관리자

역      할

⦁ 지원금을 지출한 경우 그 내역을 기록(영수증 보관) 관리하여야 함.

⦁ 공과금 등은 자동이체를 활용하도록 함.

⦁ 담당공무원이 요청할 경우, 관리상태를 확인시켜주어야 함.

가. 긴급지원대상자(                   )는 ｢2022 긴급복지지원사업 안내｣에 따라 긴급지원금 관리자(                   )에게 긴급지원금 관리를 위임합니다.

나. 긴급지원금관리자(                   )는 긴급지원대상자(                   )의 동의를 받아 지원금을 「보조금 관리에 관한 법률」제22조(목적 외 용도 사용금지)에 따라 관리･사용지원 등에 대한 책임을 다하겠습니다.

20   년      월      일

긴급지원대상자:	(인 또는 서명)
긴급지원금관리자:	(인 또는 서명)

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장  귀하

※  지원금관리자가 지원금을 타목적에 사용하는 등 고의로 침해하였을 경우 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제33조제1항제2호에 따라 보조금(긴급지원금)의 전부 또는 일부를 반환해야 하며, 동법 제41조(벌칙)에 따라 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금이 부과될 수 있습니다.

※ 긴급지원대상자가 의사무능력으로 인해 작성이 어려울 경우 읍면동 사회복지담당공무원이 확인하고 지원금관리자와 작성

(서식은 시, 군, 구 실정에 따라 변경가능)