[서식 117]

의료급여사례관리 다빈도 외래이용자 기초조사서

□ 대상자 기본정보

대상자 성명
대상자 주민등록번호		대상자 성별		대상자 나이
대상자 주소		관할 행정동
대상자 전화번호		대상자 휴대전화번호
긴급연락처		긴급연락처(관계)
의사소통능력	□ 가능 □ 불가능	대상자 학력
대상자 직업	□ 있다 □ 없다	대상자 근로능력		□ 있다 □ 없다
주거점유형태
월평균소득		종교
장애유형		장애정도
대상자 가족 수		대상자 결혼상태
대상자 동거 (관계)		대상자 동거 (동거인 수)

Ⅰ. 의료급여제도 이해
① 전혀 모른다 ② 잘 모른다 ③ 보통이다 ④ 잘 아는 편이다 ⑤ 매우 잘 알고 있다
Ⅱ.합리적 의료이용
1) 전반적 의료이용 상태	□ 적정 □ 과다 □ 과소 □ 혼재
2) 문제영역	□ 외 래	□ 약 물
3) 세부문제	□ 동일질병 의료쇼핑	□ 중복 처방
□ 다수 의료기관 이용(기관 수 개)	□ 부 적정 복용
□ 필요보다 전문기관 이용	□ 잉여 약물
□ 필요보다 일차기관 이용
□ 과소 이용(비활성화)
1. 의료쇼핑	① 매우 심하다 ② 조금 심하다 ③ 보통이다 ④ 거의 문제가 없다 ⑤ 전혀 문제가 없다
2. 이용 의료기관 전문 수준	① 매우 심하다 ② 조금 심하다 ③ 보통이다 ④ 거의 문제가 없다 ⑤ 전혀 문제가 없다
3. 이용 의료기관 수	① 매우 심하다 ② 조금 심하다 ③ 보통이다 ④ 거의 문제가 없다 ⑤ 전혀 문제가 없다
4. 중복처방 정도	① 매우 심하다 ② 조금 심하다 ③ 보통이다 ④ 거의 문제가 없다 ⑤ 전혀 문제가 없다
5. 전반적 의료이용의 합리성	① 매우 불합리적	②	③	④	⑤	⑥	⑦	⑧	⑨	⑩ 매우 합리적
Ⅲ. 건강 삶의 질
1. 질병명 및 심각도	1) 질병 현황
건강 여부	질병코드	질병명
□ 건강
2) 기타 주요 증상
2. 건강 상태	① 매우 나쁘다 ② 나쁘다 ③ 보통이다 ④ 좋다 ⑤ 매우 좋다

3. 일상수행능력	① 완전히 무력하다. 자기 자신을 전혀 돌볼 수 없고, 전적으로 침대나 의자에 누워있어야 한다. ② 단지 제한적으로만 자신을 돌볼 수 있다. 깨어있는 시간의 50% 이상을 누워있거나 앉아 있다. ③ 보행이 가능하고 자신을 돌보는 모든 일은 가능하지만 깨어있는 시간의 50% 이상의 일을 할 수 없다. ④ 신체적으로 격렬한 활동은 제한 받으나 보행은 가능하고 가벼운 일을 할 수 있다. ⑤ 제한 없이 모든 정상적인 활동을 수행할 수 있다.
4. 통증 정도	① 매우 심한 통증이 있다 ② 심한 통증이 있다 ③ 가벼운 통증이 있다 ④ 아주 가벼운 통증이 있다 ⑤ 전혀 없다
5. 우울 정도	① 자살을 자주 생각하고 무력감에 빠져있다. ② 삶의 의미가 없다고 생각하고 별로 희망이 없다. ③ 때때로 지루하다고 생각하나 그런대로 삶에 만족한다. ④ 희망적이며 주위에 관심이 많은 편이다. ⑤ 매사에 활력이 있으며 삶에 만족하고 있다.
6. 신체증상관리/ 상태 조절	① 전혀 관리하지 않는다 ② 가끔 관리한다 ③ 보통이다 ④ 잘 관리한다 ⑤ 스스로 매우 잘 관리한다
7. 약물 복용	① 전혀 처방을 따르지 못 한다 ② 가끔 처방을 따르지 못 한다 ③ 보통이다 ④ 잘 복용한다 ⑤ 처방대로 매우 잘 복용한다
Ⅳ. 자가 건강관리 수준
1. 전반적 질병 이해 정도	① 전혀 모른다 ② 잘 모른다 ③ 보통이다 ④ 잘 아는 편이다 ⑤ 매우 잘 안다
2. 건강 관심도	① 매우 낮다 ② 낮다 ③ 보통이다 ④ 높다 ⑤ 매우 높다
3. 현 생활습관	1) 흡연	① 1갑/일 이상 ② 1갑/일 이하 ③ 금연
	2) 음주	① 폭력 등 문제 ② 보통 ③ 절주
	3) 운동	① 안함 ② 불규칙적 ③ 규칙적
	4) 식이	① 불균형 ② 보통 ③ 균형
4. 생활습관관리	① 전혀 관리하지 않는다 ② 가끔 관리한다 ③ 보통이다 ④ 잘 관리한다 ⑤ 스스로 매우 잘 관리한다
5. 위생 및 예방	1) 개인위생 청결 정도	① 불결 ② 보통 ③ 청결
	2) 예방접종 유무	① 유 ② 무
	3) 정기 건강검진 유무	① 유 ② 무
6. 위생 및 예방에 대한 관리 정도	① 전혀 관리하지 않는다 ② 가끔 관리한다 ③ 보통이다 ④ 잘 관리한다 ⑤ 스스로 매우 잘 관리한다

Ⅴ. 지지체계 구축
1. 사회적 고립도	① 무슨 일이 일어났을 때 도와줄 사람이 있다. ② 문제가 생겼을 때 의논할 사람이 있다. ③ 금전적인 문제에 대해 도와줄 사람이 있다. ④ 밖에 나가 함께 어울릴 수 있는 사람이 있다. ⑤ 아플 때 돌봐 줄 사람이 있다. ⑥ 해당사항 없음
2. 자원연계 정도	① 매우 부족 ② 약간 부족 ③ 보통 ④ 양호 ⑤ 매우 양호
Ⅵ. 생활환경
1. 주거환경 (양호한 경우 체크)	□ 채광･환기 □ 냉난방 □ 부엌 상태 □ 안전 상태 □ 화장실/목욕시설
Ⅶ. 수행계획
1. 예상관리 기간	□ 1개월 □ 2개월 □ 3개월
2. 서신 횟수	□ 0회 □ 1회( / ) □ 2회( / ) □ 3회( / ) □ 4회( / ) □ 5회( / ) □ 6회( / )
3. 전화 횟수	□ 0회 □ 1회( / ) □ 2회( / ) □ 3회( / ) □ 4회( / ) □ 5회( / ) □ 6회( / )
4. 방문 횟수	□ 0회 □ 1회( / ) □ 2회( / ) □ 3회( / ) □ 4회( / ) □ 5회( / ) □ 6회( / )
5. 기타

[서식 118]

의료급여사례관리 장기입원자 기초조사서

□ 대상자 기본정보

대상자 성명
대상자 주민등록번호		대상자 성별		대상자 나이
대상자 주소		관할 행정동
대상자 전화번호		대상자 휴대전화번호
긴급연락처		긴급연락처(관계)
의사소통능력	□ 가능 □ 불가능	대상자 학력
대상자 직업	□ 있다 □ 없다	대상자 근로능력		□ 있다 □ 없다
월평균소득		종교
장애유형		장애정도
대상자 가족 수		대상자 결혼상태
대상자 동거 (관계)		대상자 동거 (동거인 수)

의료기관명 및 코드		입원일					재원일수
의료기관 사례관리협조도	□ 매우 협조적 □ 부분적 협조 □ 보통이다 □ 별로 협조적이지 않다 □ 전혀 협조적이지 않다
의료기관 담당자			의료기관 연락처
입원 경로	□ 응급실 □ 외래 □ 타병원에서 전원 □ 시설에서 의뢰 □ 보호자 의뢰 □ 자발적 입원 □ 기타
입원 전 14일 이내 타 기관 입원여부	□ 있다 □ 없다		면담자		□ 수급권자 □ 보호자 □ 기관 관계자 □ 의료인 □ 기타( )

□ 입원관련 정보

1. 제도이해	장기입원사례관리 이해		① 전혀 모른다 ② 잘 모른다 ③ 보통 ④ 잘 안다 ⑤ 매우 잘 안다
2. 합리적 의료 이용	입원분류		□ 장기입원 □ 다빈도입원 □ 불필요입원 □ 과소이용
	반복적 입･퇴원 정도		① 매우 문제있다 ② 문제있다 ③ 보통 ④ 적정하다 ⑤ 문제없다
	입원기간의 적정성		① 매우 문제있다 ② 문제있다 ③ 보통 ④ 적정하다 ⑤ 매우 적정하다
	입원 의료이용의 합리성		① 매우 문제있다 ② 문제있다 ③ 보통 ④ 적정하다 ⑤ 매우 적정하다
3. 건강 삶의 질	질병 현황		질병코드	질병명
	주관적 건강상태		① 무의식으로 소통 불가능 ② 매우 나쁘다 ③ 나쁘다 ④ 보통이다 ⑤ 좋다 ⑥ 매우 좋다
	우울 정도		① 무의식으로 소통 불가능 ② 자살을 자주 생각하고 무력감에 빠져있다 ③ 삶의 의미가 없다고 생각하고 별로 희망이 없다 ④ 때때로 지루하다고 생각하나 그런대로 삶에 만족한다 ⑤ 희망적이며 주위에 관심이 많은 편이다 ⑥ 매사에 활력이 있으며 삶에 만족하고 있다
	통증 정도		① 무의식으로 소통 불가능 ② 매우 심한 통증 ③ 심한 통증 ④ 보통 ⑤ 가벼운 통증 ⑥ 전혀 없다
	일상생활수행 정도		① 완전히 무력하다. 자기 자신을 전혀 돌볼 수 없고 전적으로 침대나 의자에 누워있어야 한다 ② 단지 제한적으로만 자신을 돌볼 수 있다. 깨어있는 시간의 50% 이상을 누워있거나 앉아 있다 ③ 보행이 가능하고 자신을 돌보는 모든 일은 가능하지만 깨어 있는 시간의 50% 이상의 일을 할 수 없다 ④ 신체적으로 격렬한 활동은 제한 받으나 보행은 가능하고 가벼운 일을 할 수 있다 ⑤ 제한 없이 모든 정상적인 활동을 수행할 수 있다
	튜브 관리 정도		① 전혀 못함 ② 부분적 가능 ③ 보통 ④ 잘함 ⑤ 튜브 없음
	상처 관리 정도		① 전혀 못함 ② 부분적 가능 ③ 보통 ④ 잘함 ⑤ 상처 없음
4. 자가 건강 관리 능력	신체변화를 관찰하고 확인할 수 있다		① 전혀 못함 ② 부분적 가능 ③ 보통 ④ 잘함 ⑤ 매우 잘함
	하루 세끼 규칙적으로 식사할 수 있다		① 전혀 못함 ② 부분적 가능 ③ 보통 ④ 잘함 ⑤ 매우 잘함
	운동이나 신체활동을 정기적으로 할 수 있다		① 전혀 못함 ② 부분적 가능 ③ 보통 ④ 잘함 ⑤ 매우 잘함
	의사가 처방한 약을 규칙적으로 복용할 수 있다		① 전혀 못함 ② 부분적 가능 ③ 보통 ④ 잘함 ⑤ 매우 잘함
	외래방문 약속일을 지킬 수 있다		① 전혀 못함 ② 부분적 가능 ③ 보통 ④ 잘함 ⑤ 매우 잘함
5. 지지 체계 구축	자원연계 정도		① 매우 부족 ② 약간 부족 ③ 보통 ④ 양호 ⑤ 매우 양호
	사회적 고립도		□ 무슨 일이 일어났을 때 도와줄 사람이 있다 □ 문제가 생겼을 때 의논할 사람이 있다 □ 금전적인 문제에 대해 도와줄 사람이 있다 □ 밖에 나가 함께 어울릴 수 있는 사람이 있다 □ 아플 때 돌봐줄 사람이 있다
6. 수행 계획	예상 관리기간	□ 6개월
	서신 횟수	□ 0회 □ 1회( / ) □ 2회( / ) □ 3회( / ) □ 4회( / ) □ 5회( / ) □ 6회( / )
	전화 횟수	□ 0회 □ 1회( / ) □ 2회( / ) □ 3회( / ) □ 4회( / ) □ 5회( / ) □ 6회( / )
	방문 횟수	□ 0회 □ 1회( / ) □ 2회( / ) □ 3회( / ) □ 4회( / ) □ 5회( / ) □ 6회( / )
	기타

[서식 119]

의료급여사례관리 장기입원자 퇴원사정도구

퇴원 사정 대상자	성명		생년월일		성별

질병 특성

진 단 명(현재)
입원 시 주 호소
입 원 경 로	□① 응급실 □② 외래 □③ 타병원 □ ④ 시설 □⑤ 기타
입 원 기 간	개월 일
입원 전 14일 이내 타 기관 퇴원여부	□① 종합병원 □② 재활병원/일반병원 □③ 요양병원 □④ 전문요양시설 □⑤ 없음

간호요구도

1) 의식수준은 어느 정도입니까?

□ ① 명료(alert)	□ ② 기면(drowsy)         □ ③ 혼돈(confusion)

□ ④ 반혼수(semicoma)	□ ⑤ 혼수(coma)

2) 상처간호

2-1) 상처간호가 필요한 부위가 있습니까 ?

□ ① 유 (2-2 문항으로 이동)	□ ② 무

2-2) 있다면 조직손상의 정도는 ?

□ ① I 단계        □ ② II 단계	□ ③ Ⅲ 단계        □ ④ Ⅳ 단계

3) 지난 1주일 간 통증의 정도는?

통증 없음 ☺																							심한 통증 □
	0		1		2		3		4		5		6		7		8		9		10

4) 일상생활에서 다음과 같은 동작을 할 때 다른 사람의 도움을 받는 정도에 ✔표로 표시하시오.

항 목	기능자립 정도
	완전 자립	부분 도움	완전 도움
① 옷 벗고 입기
② 세수하기
③ 양치질하기
④ 목욕하기
⑤ 식사하기
⑥ 체위 변경하기
⑦ 일어나 앉기
⑧ 옮겨 앉기
⑨ 방 밖으로 나오기
⑩ 화장실 사용하기
⑪ 대변 조절하기
⑫ 소변 조절하기
⑬ 머리감기

5) 영양공급경로는 어느 것입니까?

□ ① 경구    □ ② 위관영양(L-tube, Gastrostomy 등)    □ ③ 총 비경구영양(TPN)

6) 튜브(tube) 관리

구 분	유	무
인공호흡기(Ventilator)
산소 공급(O2)
기관절개관(Tracheostomy)
중심정맥관(C-line, port 등)
유치도뇨관(Foley catheter)
동정맥루관(Shunt)
장루(Stoma)
기타(자세하게 기술하세요)

7) 규칙적으로 투여하는 약물의 투입경로는 어디입니까?

□ ① 정맥(IV)   □ ② 근육(IM)   □ ③ 피하(SC)   □ ④ 경구(oral)   □ ⑤ 없음

개인적 특성

8) 자가 관리에 대한 자기효능감은 어느 정도입니까? 대상자의 응답에 따라 ✔표 하시오.

문 항	전혀 자신없다	거의 자신없다	보통이다	어느 정도 자신있다	매우 자신있다
① 신체의 변화를 관찰하고 확인 할 수 있다
② 하루 세끼 규칙적으로 식사할 수 있다
③ 운동이나 신체활동을 정기적으로 할 수 있다
④ 의사가 처방한 대로 약을 규칙적으로 복용할 수 있다
⑤ 외래방문 약속일을 지킬 수 있다

9) 퇴원하실 생각이 있습니까?

□ ① 없다	□ ② 있다

10) 퇴원의사와 상관없이 퇴원을 하지 못하는 이유는 무엇입니까?

□ ① 주관적 건강/질병 인식

□ ② 거주지 없음

□ ③ 생계유지 곤란/경제적 어려움

□ ④ 돌봄제공자가 없음

□ ⑤ 병원 통원치료의 어려움(교통문제 등)

□ ⑥ 이유없음

환경

11) 퇴원을 한다면 누구와 함께 살 예정입니까? (모두 선택)

□ ① 환자 혼자/아무도 없음	□ ② 배우자	□ ③ 미혼 자녀	□ ④ 아들 부부

□ ⑤ 딸 부부	□ ⑥ 부모	□ ⑦ 손자녀	□ ⑧ 친인척/친구

□ ⑨ 간병인	□ ⑩ 기타(       )

12) 퇴원을 한다면 환자를 주로 돌보아 주는 사람은 누구입니까? (모두 선택)

□ ① 환자 혼자/아무도 없음	□ ② 배우자	□ ③ 미혼 자녀	□ ④ 아들 부부

□ ⑤ 딸 부부	□ ⑥ 부	□ ⑦ 손자녀	□ ⑧ 친인척/친구

□ ⑨ 간병인	□ ⑩ 필요없음	□ ⑪ 기타(       )

13) 퇴원을 한다면 거주할 곳은 어디입니까?

□ ① 환자 소유/전･월세(주택/아파트/빌라/다세대주택)

□ ② 가족 소유/전･월세(주택/아파트/빌라/다세대주택)

□ ③ 일반생활시설(양로시설/장애인시설/노숙인시설/아동･청소년 양육시설)

□ ④ 전문요양시설(노인요양시설/중증장애인시설)

□ ⑤ 요양병원/재활병원/일반병원

□ ⑥ 기타(    )

□ ⑦ 없음

의료급여관리사 종합의견

항 목	구 분
14) 퇴원사정 결과	□ ① 퇴원 불가 □ ② 퇴원 가능 □ ③ 퇴원 필수
15) 자원연계	□ ① 전문요양시설(노인요양시설, 중증장애인요양시설 등) □ ② 일반생활시설(양로시설, 장애인시설, 노숙인시설, 아동･청소년양육시설 등) □ ③ 재가서비스(가정간호, 방문건강관리[보건(지)소/보건진료소], 재가복지, 노인장기요양방문 등)
16) 종합 의견 (기술하시오)

[서식 120]

의료급여수급자 장기입원내역 요청 서식 : 의료급여기관용

의료급여수급자 장기입원내역(의료급여기관용)
보장기관		수급자		생년월일
의료기관명	의료기관 주소지			환자평가군(최근)
입원내역	입원일자	입원일수	주상병코드	부상병코드	경유 병(의)원
	1. 상기 대상자가 귀 의료급여기관에 입원한 주 사유는 무엇입니까? (일상생활능력정도, 의식정도, 각종 튜브 유무 등 구체적으로 작성)
	2. 상기 대상자는 계속 입원이 필요하다고 판단하십니까? ➀ 예( ) - 3번 문항으로 ➁ 아니오( ) - 5번 문항으로
	3. 계속 입원이 필요하다고 판단하는 사유는 무엇입니까? (현 증상 및 요구되는 처치 또는 치료 방법 등)
	4. 계속 입원이 필요하다면 얼마나 더 입원을 해야 한다고 판단하십니까?
	5. 질환 외 기타 외부적인 요인 및 복합적인 문제가 해결이 된다면 퇴원이 가능하다고 생각하십니까? (※ 외부요인 - 통원치료의 어려움, 거동 불가 및 돌봄 제공자 없음 등)
담당의사	6. 진료과 : 면허번호 : 의사명 : (서명 또는 인)
우리 의료기관에 입원 중인 의료급여수급자의 입원내역을 제출합니다. 년 월 일 □□ 병원장

[서식 121]

의료급여수급자 장기입원내역 요청 서식 : 사회복지시설용

의료급여수급자 장기입원내역(사회복지시설용)
보장기관명		수급자명		생년월일
시설명	시설 주소
입원내역	의료기관명	진료과	입원개시일	입원일수	상병명
입원경위	※ 입원경위를 구체적으로 기재 연락처 : 작성자 직위 : 작성자 : (서명 또는 인)
우리 시설에 입소한 의료급여수급자의 입원내역을 제출합니다. 년 월 일 □□시설장

[서식 122]

의료급여사례관리 연중관리 대상자 기초조사서(외래)

□ 대상자 기본정보

대상자 성명
대상자 주민등록번호		대상자 성별		대상자 나이
대상자 주소		관할 행정동
대상자 전화번호		대상자 휴대전화번호
긴급연락처		긴급연락처(관계)
의사소통능력	□ 가능 □ 불가능	대상자 학력
주거점유형태		종교
장애유형		장애정도
대상자 동거 (여부)	□ 있다 □ 없다	대상자 동거 (돌봄가능여부)		□ 가능 □ 불가능

1. 선정 기준	□ 대상자 통보명단 우선순위 상위 30% 이내 대상자 중 질병대비 다빈도 의료이용자 □ 대상자 통보명단 우선순위 상위 30% 초과 대상자 중 질병대비 다빈도 의료이용자 □ 대상자 통보명단 외 대상자 중 질병대비 다빈도 의료이용자
2. 질병 현황	질병코드			질병명
3. 주관적 건강상태		① 매우 나쁘다 ② 나쁘다 ③ 보통 ④ 좋다 ⑤ 매우 좋다
4. 건강 관심도		① 매우 낮다 ② 낮다 ③ 보통 ④ 높다 ⑤ 매우 높다
5. 건강 삶의 질	운동능력			① 나는 걷는데 지장이 없다. ② 나는 걷는데 다소 지장이 있다. ③ 나는 종일 누워있어야 한다.
	자기관리			① 나는 목욕을 하거나 옷을 입는데 지장이 없다. ② 나는 혼자 목욕을 하거나 옷을 입는데 다소 지장이 있다. ③ 나는 혼자 목욕을 하거나 옷을 입을 수 없다.
	일상활동			① 나는 일상 활동을 하는데 지장이 없다. ② 나는 일상 활동을 하는데 다소 지장이 있다. ③ 나는 일상 활동을 할 수 없다.
	통증/불편감			① 나는 통증이나 불편감이 없다. ② 나는 다소 통증이나 불편감이 있다. ③ 나는 매우 심한 통증이나 불편감이 있다.
	불안/우울			① 나는 불안하거나 우울하지 않다. ② 나는 다소 불안하거나 우울하다. ③ 나는 매우 심하게 불안하거나 우울하다.
6. 의료 이용	이용 의료기관 전문수준
	이용 의료기관 수
	의약품 처방정도
	물리치료 이용정도
	입원 이용정도
	제도 이해정도
7. 자가 건강관리	질병관리
	약물복용상태
	생활습관관리
8. 지지 체계관리	가족 내 지지체계
	사회적 지지체계
	자원연계
9. 환경 관리	주거환경
10. 수행 계획	서신 횟수		□ 1회( / ) □ 2회( / ) □ 3회( / ) □ 4회( / ) □ 5회( / ) □ 6회( / ) □ 7회( / ) □ 8회( / ) □ 9회( / ) □ 10회( / )
	전화 횟수		□ 1회( / ) □ 2회( / ) □ 3회( / ) □ 4회( / ) □ 5회( / ) □ 6회( / ) □ 7회( / ) □ 8회( / ) □ 9회( / ) □ 10회( / )
	방문 횟수		□ 1회( / ) □ 2회( / ) □ 3회( / ) □ 4회( / ) □ 5회( / ) □ 6회( / ) □ 7회( / ) □ 8회( / ) □ 9회( / ) □ 10회( / )
	기타

[서식 123]

의료급여사례관리 연중관리 대상자 기초조사서(입원)

□ 대상자 기본정보

대상자 성명
대상자 주민등록번호		대상자 성별		대상자 나이
대상자 주소		관할 행정동
대상자 전화번호		대상자 휴대전화번호
긴급연락처		긴급연락처(관계)
의사소통능력	□ 가능 □ 불가능	대상자 학력
주거점유형태		종교
장애유형		장애정도
대상자 동거 (여부)	□ 있다 □ 없다	대상자 동거 (돌봄가능여부)		□ 가능 □ 불가능

의료기관명 및 코드		입원일		재원일수
의료기관 사례관리협조도	□ 매우 협조적 □ 부분적 협조 □ 보통이다 □ 별로 협조적이지 않다 □ 전혀 협조적이지 않다
퇴원 후 거주지 여부	□ 있다 □ 없다
의료기관 담당자		의료기관 연락처
입원 전 14일 이내 타 기관 입원여부	□ 있다 □ 없다	면담자	□ 본인 □ 보호자 □ 기타( )

□ 입원관련 정보

1. 선정 기준	□ 전산시스템을 통해 발췌한 장기입원자 또는 입원관리 대상자 □ 의료기관 현황조사, 의뢰 등을 통해 발췌한 장기입원자 또는 입원관리 대상자
2. 질병현황	질병코드		질병명
3. 주관적 건강상태	① 매우 나쁘다 ② 나쁘다 ③ 보통 ④ 좋다 ⑤ 매우 좋다
4. 건강관심도	① 매우 낮다 ② 낮다 ③ 보통 ④ 높다 ⑤ 매우 높다
5. 건강 삶의 질	운동능력		① 나는 걷는데 지장이 없다. ② 나는 걷는데 다소 지장이 있다. ③ 나는 종일 누워있어야 한다.
	자기관리		① 나는 목욕을 하거나 옷을 입는데 지장이 없다. ② 나는 혼자 목욕을 하거나 옷을 입는데 다소 지장이 있다. ③ 나는 혼자 목욕을 하거나 옷을 입을 수 없다.
	일상활동		① 나는 일상 활동을 하는데 지장이 없다. ② 나는 일상 활동을 하는데 다소 지장이 있다. ③ 나는 일상 활동을 할 수 없다.
	통증/불편감		① 나는 통증이나 불편감이 없다. ② 나는 다소 통증이나 불편감이 있다. ③ 나는 매우 심한 통증이나 불편감이 있다.
	불안/우울		① 나는 불안하거나 우울하지 않다. ② 나는 다소 불안하거나 우울하다. ③ 나는 매우 심하게 불안하거나 우울하다.
6. 의료이용	이용 의료기관 전문수준
	이용 의료기관 수
	의약품 처방정도
	물리치료 이용정도
	입원 이용정도
	제도 이해정도
7. 자가 건강 관리	질병관리
	약물복용상태
	생활습관관리
8. 지지체계 관리	가족 내 지지체계
	사회적 지지체계
	자원연계
9. 환경관리	주거환경
10. 수행 계획	서신 횟수	□ 1회( / ) □ 2회( / ) □ 3회( / ) □ 4회( / ) □ 5회( / ) □ 1회( / ) □ 2회( / ) □ 3회( / ) □ 4회( / ) □ 5회( / )
	전화 횟수	□ 1회( / ) □ 2회( / ) □ 3회( / ) □ 4회( / ) □ 5회( / ) □ 1회( / ) □ 2회( / ) □ 3회( / ) □ 4회( / ) □ 5회( / )
	방문 횟수	□ 1회( / ) □ 2회( / ) □ 3회( / ) □ 4회( / ) □ 5회( / ) □ 1회( / ) □ 2회( / ) □ 3회( / ) □ 4회( / ) □ 5회( / )
	기타

[서식 124]

의료급여사례관리 자원연계 의뢰서
서비스 대상자	성 명			나 이
	주 소			전화번호
	신청사유	주요문제 및 욕구		필요 서비스
연계의뢰 사항	의뢰 대상기관	명 칭		담당자
		주 소		전화번호
	의뢰 서비스
1. 본 기관의 대상자에게 전문적 서비스 제공을 통해 효과적인 문제해결을 지원하고자 상기 서비스에 대하여 귀 기관･단체로 서비스 실시를 의뢰하오니, 2. 서비스 제공가능 여부 및 서비스 계획(서비스 내용 또는 제공방법, 담당자, 기타 필요한 사항)을 회신(서면, 전화 등)하여 주시기 바랍니다. 3. 개인정보보호법 제19조에 의거, 상기 신청인의 정보가 요청한 서비스 제공 목적 외에 사용되지 않도록 개인정보보호에 만전을 기하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 담 당 자 : ( 직) 성명 문의 전화번호 : 담 당 기 관 : ○○시장･군수･구청장 (인)

[서식 125]

공공 및 민간 서비스 연계를 위한 개인정보 제3자 제공 동의서

의료급여사례관리사업은 개인정보보호법 제17조 제1항제1호에 의하여 본 사업 외 공공 및 민간 서비스 연계를 위한 본인의 동의가 필요합니다. 개인정보 항목의 제3자 제공 목적, 제공 항목 및 보유기간을 안내 드리오니 자세히 읽어 보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

■ 개인정보 제3자 제공(목적･항목･제공처) 내용

제공받는 자	제공목적	제공 항목	보유기간
공공부문 사례관리사업 (방문건강관리사업, 중증정신질환관리사업, 중독관리사업, 통합사례관리사업, 노인맞춤돌봄서비스, 자활사례관리, 드림스타트) 수행기관 및 관련 민간기관	공공 및 민간 서비스 연계	- 대상자 정보 (성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호) - 사례관리 정보 (의료급여사례관리 이력)	서비스 연계 동의서 작성 후 5년 (의료급여수급 유지 조건)

※ 개인정보 수집･이용에 따른 관련 근거

- 성명, 주소, 전화번호, 의료급여사례관리 이력 : ｢개인정보보호법｣제15조, ｢의료급여법｣제5조의2

｢국민기초생활보장법｣제21조, ｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 제5조

- 주민등록번호 : ｢의료급여법｣ 시행령 제21조

■ 동의를 거부할 권리 안내

○  귀하는 상기 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 공공 및 민간 서비스 연계에 제한을 받을 수 있습니다.

■ 제3자 제공에 관한 동의

○ 위와 같이 제3자 제공에 동의하십니까?   [  ] 동의함    [  ] 동의하지 않음

20    년     월     일

본인          성명                (서명 또는 인)

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요함.

20    년     월     일

본인         성명             (서명 또는 인)

법정대리인    성명            (서명 또는 인)

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하

[서식 126]

시‧도 관외 입원자 사례관리 의뢰서
성명			생년월일		주상병명
전화번호			주소
입원 의료기관명			입원 의료 기관 기호		입원 의료기관 재원일수		일
보장기관 간 거리*		Km ( 소속 시군구↔의료기관 시군구)	요양병원 환자평가군		평가시기		20 년 월
			입원 의료 기관 주소
의뢰사유
기타 특이사항
보장기관명			관리사명		담당전화번호

* 보장기관 간 거리 : 포털사이트 > 지도 > 길찾기 > 자동차 최단거리