< 서 식 목 록 >

｜

신구조문대비표 ｜

2020년 발달장애인 활동서비스 사업안내

2020년 주간활동서비스 사업지침

1부

서식 모음｜

서식 번호

구분

서 식 명

서식 1

신청

사회보장급여(사회서비스이용권) 신청(변경)서

서식 2

신청

사회서비스 전용 국민행복카드 발급(재발급) 신청서

서식 2-1

신청

국민행복카드 상담전화를 위한 개인정보 제공동의서

서식 2-2

신청

개인정보 수집･이용 및 제3자 제공 동의서

서식 3

선정조사

주간활동서비스 신청자 기초상담 조사표

서식 4

선정조사

주간활동서비스 이용자 선정 조사표

서식 5

결정통지

사회보장급여 [결정(적합), 결정(부적합), 변경 등] 통지서

서식 6

선정

발달장애인 주간활동서비스 이용 안내문

서식 7

통지

이의신청서

서식 8

신청중지

주간활동서비스 중지 신청서

서식 9

선정

개인 주간활동서비스 활동계획서

서식 10

선정

주간활동서비스 제공(이용) 계약서

서식 11

개인정보

개인정보수집·이용 및 제3자 제공 동의서

서식 12

선정

주간활동서비스 월별 활동기록지

서식 13

제공기관

주간활동서비스 제공기관 지정(변경)신청서

서식 13-1

제공기관

주간활동서비스 제공기관 지정신청서 구비서류

서식 14

제공기관

주간활동 제공기관 사업계획서

서식 15

제공기관

주간활동서비스 제공기관 지정서

서식 16

제공기관

주간활동 협력기관 정보지

서식 17

제공기관

주간활동 협력체결서

서식 18

제공기관

차량 운행일지

서식 19

선정

주간활동서비스 수급자격 심의기간 연장 안내

서식 20

인력교육

교육(이론)신청서

서식 21

인력교육

개인정보 수집, 이용 및 제공 동의서

서식 22

인력교육

이론교육 확인서

서식 23

인력교육

현장실습 신청서

서식 24

인력교육

현장실습 의뢰서

서식 25

인력교육

실습생 출근부

서식 26

인력교육

실습일지

서식 27

인력교육

현장실습 확인서

서식 28

인력교육

교육 수료증

별첨 1

제공기관

주간활동서비스 제공 기관 공모 양식

별첨 2

인력교육

발달장애인 주간활동서비스 (강사양성/제공인력) 교육 참석자 대장

별첨 3

인력교육

발달장애인 주간활동서비스 제공인력교육 강의만족도조사

별첨 4

인력교육

발달장애인 주간활동서비스 제공인력 교육 안내문

별첨 5

기타

지역발달장애인지원센터 안내

[서식 제1호] [별지 제1호의4서식] <개정 2020.1.1>

(1 쪽)

사회보장급여(사회서비스이용권) 신청(변경)서

처리기간 : 14일

(영유아보육료, 장애인활동지원, 발달장애인 주간활동서비스 및 방과후활동서비스는 30일)

신청인

성명

주민등록번호

(외국인등록번호)

세대주와의 관계

전화번호

주소

휴대전화

전자우편

가족 사항

세대주와의관계

성 명

주민등록번호

(외국인등록번호 등)

동거여부

건강상태

(장애/질병)

직장명

전화번호 (집/직장)

※ 배우자 관계 ( [   ] 법률혼    [   ] 사실혼    [   ] 사실상 이혼 )

본인부담금

환급계좌

성 명

금융기관명

계좌번호

예금주

제출처

사회보장급여 내용

읍

면

동

주

민

센

터

[  ]보육료지원

ㆍ유아학비지원

(아이행복카드)

지원대상자

신청구분

[  ] 어린이집(0∼2세) 기본 ([  ] 장애 [  ] 다문화), [  ] 어린이집 (0∼2세) 연장, [  ] 어린이집 방과후
[  ] 어린이집(3∼5세) ([  ] 장애 [  ] 다문화),      [  ] 장애아 보육료(6~12세)

[  ] 유치원 유아학비(3∼5세)([  ] 사립유치원 저소득층 유아학비)

[  ] 어린이집(0∼2세) 기본([  ] 장애 [  ] 다문화), [  ] 어린이집 (0∼2세) 연장, [  ] 어린이집 방과후
[  ] 어린이집(3∼5세)([  ] 장애 [  ] 다문화),      [  ] 장애아 보육료(6~12세)

[  ] 유치원 유아학비(3∼5세)([  ] 사립유치원 저소득층 유아학비)

[  ] 어린이집(0∼2세) 기본([  ] 장애 [  ] 다문화), [  ] 어린이집 (0∼2세) 연장, [  ] 어린이집 방과후
[  ] 어린이집(3∼5세)([  ] 장애 [  ] 다문화),      [  ] 장애아 보육료(6~12세)

[  ] 유치원 유아학비(3∼5세)([  ] 사립유치원 저소득층 유아학비)

* 어린이집(0~2세) 연장보육자격을 신청한 경우라도, 자격 확인 결과에 따라 어린이집(0~2세)기본보육 자격으로 변경될 수 있습니다.

[  ]가사간병방문지원

지원대상자

신청요건(1개 선택)

서비스시간

[  ] 장애정도가 심한 장애인   [  ] 중증질환자   [  ] 희귀난치성질환자

[  ] 소년소녀가정    [  ] 조손가정   [  ] 한부모가정(법정보호세대)

[  ] 기타 시군구청장이 인정하는 자

[   ] 월 24시간

[   ] 월 27시간

[  ] 장기입원 사례관리 퇴원자

[   ] 월 40시간

[  ]장애아동

가족지원

발달

재활

서비스

지원대상자

장애유형

[  ] 뇌병변장애  [  ] 청각장애    [  ] 시각장애    [  ] 언어장애

[  ] 지적장애    [  ] 자폐성장애  [  ] 미등록 (영유아)

장애정도

[  ] 장애정도가 심한 장애인  [  ] 장애정도가 심하지 않은 장애인  [  ] 미등록

필요서비스

(중복 체크가능)

[  ] 언어      [  ] 청능    [  ] 미술심리재활   [  ] 음악재활   [  ] 행동   [  ] 놀이심리

[  ] 재활심리  [  ] 감각발달재활     [  ] 운동발달재활    [  ] 심리운동   [  ] 기타(       )

언어

발달

지원

지원대상자

필요서비스

(중복 체크가능)

[  ] 언어발달진단    [  ] 언어재활    [  ] 기타 (               )

[  ]발달장애인 지원

발달

장애인

부모

상담

지원

지원대상자

자녀와의 관계

[   ] 부   [   ] 모   [   ] 기타(       )

장애 유형

및 정도

장애유형

[  ] 지적장애

[  ] 자폐성장애

[  ] 미등록(영유아)

장애정도

[  ] 장애정도가 심한 장애인

[  ] 장애정도가 심하지 않은 장애인

주간

활동 및 방과후 활동

지원

장애 유형

및 정도

장애유형

[  ] 지적장애

[  ] 자폐성장애

장애

정도

[  ] 장애정도가 심한 장애인

[  ] 장애정도가 심하지 않은 장애인

지원유형

[  ] 주간활동서비스 ([   ] 44시간   [   ] 88시간   [   ] 120시간)

※ 88시간/120시간 이용시 장애인활동지원급여가 일부 차감됩니다.

[  ] 방과후활동서비스

[  ]지역사회 서비스

지원대상자

서비스명

지원대상자

서비스명

[  ]여성청소년

보건위생 물품지원

지원대상자

지원신청

청소년본인 또는 부모, 주양육자 신청가능

지원대상자

(2 쪽)

[  ]장애인활동지원

지원대상자

긴급활동지원

[  ] 해당  (※ 신규신청자인 경우에만 신청 가능)

활동지원급여

신청유형

[  ] 신규신청   [  ] 변경신청   [  ] 갱신신청

변경신청 사유

(※ 해당하는 항목에 모두 체크)

[  ] 장애상태의 변화

[  ] 직장생활

[  ] 학교생활

[  ] 독거(1인)가구 (19세 이상)

[  ] 취약가구

[  ] 나머지 가족의 사회생활

[  ] 거주지 이전

[  ] 한부모가정 (19세 미만)

[  ] 조손가정 (19세 미만)

특별지원급여

[ ]출산  [ ]자립준비  [ ]보호자일시부재([ ]결혼 [ ]사망 [ ]출산 [ ]입원 [ ]지역사회보호자)

(※ 해당하는 항목에 모두 체크)

보

건

소

[  ]산모신생아

건강관리지원

지원대상자

출산(예정)일

년     월     일

지원 유형

[ ] 단태아 ([ ] 첫째아 [ ] 둘째아 [ ] 셋째아 이상),

[ ] 쌍생아([ ] 둘째아 [ ] 셋째아 이상)   [ ] 삼태아 이상   [ ] 장애정도가 심한 산모

신청요건

기본 지원대상

[  ] 자격확인(생계·의료·주거·교육급여 수급자 또는 차상위)

[  ] 소득기준 이하

예외 지원 대상

(해당자만)

[  ] 희귀난치성질환 산모  [  ] 장애인 산모 및 장애 신생아
[  ] 쌍생아 이상 출산가정 [  ] 셋째아 이상 출산가정  [  ] 새터민 산모
[  ] 결혼이민 가정  [  ] 미혼모 산모  [  ] 둘째아 이상 출산 산모
[  ] 분만 취약지 산모  [  ] 기타(소득기준 완화 등)

서비스

제공 장소

[  ] 자택  [  ] 기타

보건소ㆍ

주민

센터

[  ]저소득층기저귀

조제분유지원

지원대상자

지원 유형

(중복 체크가능, 조제분유는 변경 신청인 경우만

단독 신청가능)

기본지원대상

[ ] 기저귀([ ] 국기초 [ ] 차상위 [ ] 한부모 [ ] 기타)

[ ] 조제분유([ ] 산모의 사망·질병 [ ] 아동복지시설 등 아동 [ ] 기타)

예외지원대상

(지자체자체 사업)

[ ] 기저귀([ ] 국기초 [ ] 차상위 [ ] 한부모 [ ] 기타)

[ ] 조제분유([ ] 산모의 사망·질병 [ ] 아동복지시설 등 아동 [ ] 기타)

개인정보 수집 및 활용 동의

확인

(√ 체크)

1. 개인정보 활용 목적

동 신청서를 접수한 보장기관의 장이「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조 및 제19조에 따라 지원대상자의 선정 및 확인조사 등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다.

2. 활용할 개인정보와 동의요청 범위

인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보·가족관계등록전산정보(보육료지원의 경우 본인, 배우자 및 직계비속 정보, 유아학비지원의 경우 본인, 배우자 및 직계존비속 정보), 금융·국세·지방세, 토지·건물·건강보험·국민연금·고용보험·산업재해보상보험·출입국·병무·보훈급여·교정 등 자료 또는 정보에 대하여 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용하는 것에 대하여 동의합니다.

3. 개인정보 보유 및 파기

같은 법 제34조에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다.

[  ]

유 의 사 항

확인

(√ 체크)

1. ｢사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣, ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 및 관계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 급여 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 보장비용을 지급한 보장기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.

[  ]

2. 사회보장급여의 제공여부 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 관계 법률에 따라 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지되거나, 과태료 등이 부과될 수 있습니다.

[  ]

3. 이 신청에 따라 사회보장급여를 제공받으면 거주지, 세대원, 소득ㆍ재산상태, 근로능력, 수급이력 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 해당 급여는 환수될 수 있으며, 관계 법률에 따라 형사 처벌 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.

[  ]

4. 사회보장급여 신청을 위해 작성ㆍ제출하신 서류는 반환되지 않습니다.

[  ]

추가제출

서류

1. 신청인(대리 신청인)의 신분을 확인할 수 있는 서류

* 대리신청의 경우에는 위임장 및 대리신청인, 신청인의 신분을 확인할 수 있는 서류

2. 통장계좌번호 사본 1부(해당자에 한함)

3. 어린이집(0∼2세) 연장보육 신청의 경우 취업 증빙 등을 위하여 보건복지부장관이 정한 연장보육 자격 확인이 가능한 서류(해당자에 한함)

4. 건강 진단서(해당자에 한함)

5. 조제분유 지원신청의 경우 의사진단서(소견서), 가족관계증명서 등 산모의 질환 또는 사망을 증명하는 서류 및 시설입소증명서, 가정위탁보호확인서 등 시설아동, 가정위탁아동 등임을 증명하는 서류

본인(대리신청인 포함)은 개인정보활용동의와 기타 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 사회보장급여(사회서비스이용권)를 신청합니다.

년      월     일

신청인(대리 신청인1)) 성명 :                  (서명 또는 인)

신청인과의 관 계 :          (대리 신청의 경우)

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하

1) 가족, 친족(8촌이내의 혈족, 4촌이내의 인척), 사회복지담당공무원 및 기타 관계인(후견인) 등

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[서식 제2호]

(사업별 서식 제3호)

[1면]

사회서비스 전용 국민행복카드 발급(재발급) 신청서

발급

대상자

대상자

성명(한글)

주민등록번호

대리인

성명(한글)

생년월일

대상자와의 관계

미성년자 발급동의서

① 징구  ② 미징구

※ 만 14세 미만 아동은 법정대리인 동의 필요

신청구분

□ 신규   □ 재발급

재발급사유

□ 분실     □ 훼손    □ 기타

카드

수령지

수령인

□ 발급대상자  □ 보호자(가족 등)

대상자와의 관계:

※ 수령자가 보호자인 경우 기재

성명

생년월일

전화번호

수령지

① 자택  ② 직장  ③ 읍·면·동주민센터

※ 자택, 직장, 읍·면·동주민센터 중 희망 수령지를 체크하고 주소, 전화번호를 기재

자택

□□□□□

전화번호

직장

□□□□□

전화번호

본인

부담금

환급계좌

예금주

은행명

계좌번호

＊ 대상사업: 노인돌봄종합서비스(방문·주간보호·단기가사), 장애인활동지원, 가사간병방문지원

년     월     일

신청인(대리신청인)

(서명 또는 인)

특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장, 사회보장정보원장

귀하

안내 및 유의사항

▶ 신청대상: 만 14세 미만 아동, 만 75세 이상 노인, 노인단기가사서비스 대상자, 장애인활동지원서비스 대상자 중 발달장애인(지적·자폐), 지역사회서비스 중 정신건강 토탈케어, 장애인·노인동봄여행, 치매환자 가족여행 대상자

○ 전자이용권(바우처) 사업 서비스 대상자(본인) 명의로 사회서비스 전용 국민행복카드가 발급됩니다.

○ 이미 사회서비스 전용 국민행복카드를 보유하고 있는 경우에는 추가로 발급받을 필요가 없으며,
기존 카드를 이용하실 수 있습니다.

[서식 2-1호]

국민행복카드 상담전화를 위한 개인정보 제공동의서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

개인정보 제공동의

국민행복카드 발급에 필요한 안내 및 확인(상담전화(TM))을 위하여 신청서에 기재된 개인정보를 다음과 같이 제공하는 데 동의하십니까?

‑ 제공항목：성명, 연락처(자택, 휴대전화), 서비스신청 전자이용권(바우처) 사업명

‑ 제공목적：국민행복카드 발급 및 본인 확인

‑ 제공받는 기관：신청인이 지정한 국민행복카드 사업자(카드사)

‑ 보유기간：카드발급 완료 등 보유 목적이 달성될 때까지

[  ] 동의함         [  ] 동의하지 않음

신청카드

(택1)

BC카드

[  ] IBK기업은행

[  ] 경남은행

[  ] 부산은행

[  ] 전북은행

[  ] NH농협

[  ] 광주은행

[  ] 수협은행

[  ] 제주은행

[  ] SC제일은행

[  ] 대구은행

[  ] 우리은행

[  ] 우체국

[ ] 롯데카드

[ ] 삼성카드

본인은 본 동의서의 내용에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인합니다.

년        월        일

신청인(대리신청인)：                          (서명 또는 인)

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장, 사회보장정보원장, 국민행복카드 사업자(BC카드, 삼성카드, 롯데카드) 대표  귀하

안내 및 유의사항

▶ 신청대상：만19세이상

○ 전자이용권(바우처) 사업 서비스 대상자(본인) 명의로 국민행복카드가 발급됩니다.

○ 이미 국민행복카드를 보유하고 있는 경우에는 추가로 발급받을 필요가 없으며, 기존 카드를 이용하실 수 있습니다.

○  본 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없습니다. 다만, 신청하신 전자이용권(바우처) 사업은 국민행복카드로 서비스 이용 및 결제가 가능하므로, 국민행복카드가 없는 경우에는 가까운 국민행복카드 영업점(은행, 우체국, 카드센터 등) 방문, 카드사별 홈페이지 접속 또는 콜센터에 연락하여 직접 카드 발급을 신청할 수 있습니다.

○  국민행복카드는 신용카드, 체크카드 중 이용자가 선택하여 발급이 가능합니다. 다만, 카드사의 신용심사결과에 따라 신용카드 발급이 제한될 수 있으며 자세한 내용은 카드사를 통해 확인하시기 바랍니다.

○  계좌압류자, 신용불량자 등 신용 또는 체크카드 발급이 불가능한 경우에는 예외적으로 전용카드가 발급되며, 이용자의 선호에 따라 전용카드가 발급되지는 않습니다.

[서식 제2⁃2호]

(사업별 서식 제5호)

개인정보 수집･이용 및 제3자 제공 동의서

□ 개인정보 및 고유식별정보 처리 안내

○ 수집･이용 항목

□ 신청서에 기재된 내역 일체：성명･주민등록번호･주소･연락처 등

□ 자산조사 및 자격정보 일체：소득･재산 등 자산정보 및 장애유형･등급 등 자격정보

□ 국민행복카드 정보 일체：신청정보･카드번호･이용내역 등

○ 수집･이용 목적

□ 전자이용권 제도 관련 본인 확인 및 자격 결정에 관한 업무

□ 바우처포인트 생성 및 이용대금 정산(본인부담금 납부･환급 포함)에 관한 업무

□ 전자이용권 서비스 제공･결제(보육료 및 유아학비 호환결제 포함)에 관한 업무

□ 국민행복카드 카드 제작 및 배송에 관한 업무

□ 전자이용권 서비스 중복수혜 및 부정수급 확인에 관한 업무

□ 전자이용권 서비스 만족도 조사 및 각종 안내문 발송에 관한 업무

□ 기타 전자이용권 서비스 제도 운영에 관한 업무

○ 보유 기간：전자이용권 이용자격 종료 후 5년까지

□ 개인정보 및 고유식별정보(민감정보 포함) 처리 근거 안내

○ 고유식별정보：주민등록번호, 외국인등록번호

○ 민 감 정 보：장애 및 질병 등 건강정보

○ 관 련 법 률

□ ｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣시행령 제27조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

□ ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 시행령 제8조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

□ ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣ 시행령 제37조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

□ 개인정보 제3자 제공(목적･항목･제공처) 안내

○ 국민행복카드 발급

□ 성명, 주소, 연락처：해당 카드사

○ 보육료･유아학비 호환결제

□ 국민행복카드번호：보육통합정보시스템

○ 중복수혜 및 부정수급 확인 등 제도 운영

□ 성명, 주민등록번호, 서비스 이용내역：유관 정부기관 또는 공공기관

□ 개인정보 및 고유식별정보 처리에 관한 동의

○ 개인정보 처리에 동의하십니까?	[  ] 동의함         [  ] 동의하지 않음

○ 고유식별정보(민감정보 포함) 처리에 동의하십니까?	[  ] 동의함         [  ] 동의하지 않음

○ 제3자 제공에 동의하십니까?	[  ] 동의함         [  ] 동의하지 않음

□ 동의를 거부할 권리 안내

○  귀하는 상기 개인정보를 수집･이용하거나 제3자에게 제공하는 데 동의하지 않을 수 있으며, 동의를 거부하는 데 따르는 불이익은 없습니다. 다만, 동의 거부 시에는 전자이용권 서비스 대상자로 선정될 수 없음을 알려드립니다.

본인은(대리신청인 포함)은 상기 내용을 확인합니다.

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요함.

20   년     월     일

신청인(대리신청인)：                       (서명)

[서식 제3호]

< 주간활동서비스 신청자 기초상담 조사표 >

※ 사실과 다른 내용으로 지원받을 경우 급여가 환수 될 수 있으므로 아래의 사항을 정확하게 적어주시기 바랍니다.

기초 상담 및 조사 내역

성명

주민등록번호

주소

신청급여

<주간활동서비스> □ 기본형(100시간)

□ 단축형(60시간) □ 확장형(132시간)

장애

유형

□ 지적 □ 자폐성

연락처

집

(휴대전화)

□ 중복 장애 ( 해당 장애명 )

지원제외

대상확인

□ 해당 있음(해당되는 영역에 √표시)  □ 해당 없음

아래의 어느 하나에 해당되는 경우 주간활동서비스의 지원 대상에서 제외됩니다.

□ ｢노인장기요양보험법｣ 제2조제1호에 따른 노인 등*에 해당하는 자

* ‘노인 등’이란 65세 이상의 노인 또는 65세 미만의 자로서 치매･뇌혈관성 질환 등 대통령령으로 정하는 노인성 질병을 가진 자를 말함

□ ｢장애인복지법｣ 제32조의2(재외동포 및 외국인의 장애인 등록)에 따라 장애 등록한 재외동포 및 외국인

□ 고등학교, 전공과 및 대학교에 재학 중인 자

⁃ 단, 고등학교 및 전공과 졸업반의 경우 졸업예정증명서 등 서류 제출을 통해 12월부터 사전신청 가능

□ 취업자(국민건강보험법, 국민연금법, 고용보험법 및 산업재해보상보험법에 따른 4대보험 가입자)

⁃ 단, 주 14시간(월 56시간) 이내 단기근로자는 주간활동서비스 이용 가능

□ ｢장애인복지법｣ 제58조(장애인 복지시설)에 따른 장애인 거주시설에 입소한 자

□ ｢평생교육법｣제20조의2(장애인평생교육시설등의 설치)에 따른 장애인평생교육시설 등의 이용자

□ 장애인 주간보호시설(센터) 이용자

□ ｢장애인 고용촉진 및 직업재활법｣ 제9조부터 제19조의2까지에 따른 취업지원 및 직업재활 서비스 이용자

⁃ 단, 주 14시간(월 56시간) 이내 단기근로자는 주간활동서비스 이용 가능

□ 그 밖에 국가나 지방자치단체로부터  다음에 해당하는 낮시간 지원서비스를 받는 자

⁃ 장애인복지관 등 복지시설에서 주기적으로 주 9시간 이상의 낮시간 서비스 이용자

⁃ 기타 이에 준하는 서비스 이용자

가구유형

□ 기초생활수급자가구	□ 차상위가구    □ 독거가구	□ 조손가구   □ 한부모가구

□ 맞벌이가구	□ 다장애인(2인이상) 가구	□ 비장애 미성년 형제자매 동반가구

□ 장기투병(암등 중증질환으로 6개월이상 치료) 가족 동반가구

장애인

활동지원

□ 수급자격 있음

□ 수급자격 없음

□ 활동지원 급여 이용율 50%이상 (최근 3개월 기준)

□ 활동지원 급여 이용율 50%미만 (최근 3개월 기준)

※ 장애인활동지원 이용자가 주간활동서비스의 기본형(100시간), 확장형(132시간) 수급자가 되려는 경우, 활동지원 바우처 급여량에서 각각 40시간과 72시간을 차감하오니 유의하시기 바랍니다.

타서비스

이용정도

<공공서비스>

□ 있음 (  이용서비스명    ,   이용정도(주 ㅇ회, ㅇㅇ시간 참여 중)    )

□ 없음

<민간서비스>

□ 있음 (  이용서비스명    ,   이용정도(주 ㅇ회, ㅇㅇ시간 참여 중)    )

□ 없음

기타

상담내용

[서식 제4호] ※ 해당 서식은 2020년 2월 26일부터 적용함

< 주간활동서비스 이용자 선정 조사표 >

발달장애인 기본정보

대상자성명

생년월일

(만   세)

성별

□ 남  □ 여

연락처

집

장애유형

□ 지적장애             □ 자폐성 장애

휴대전화

□ 중복장애 (                          )

주소

영역별 세부조사항목

영역 구분

조사항목

배점

0

1

2

3

4

5

6

7

Ⅰ. 개인 특성 및 참여 욕구

Ⅰ⁃1. 낮 동안의 여가활용 욕구 정도

①

②

③

④

⑤

Ⅰ⁃2. 일상생활동작(ADL) 기술 정도*

□

①

②

③

④

⑤

Ⅰ⁃3. 수단적 일상생활동작(IADL) 수행 정도*

□

①

②

③

④

⑤

Ⅰ⁃4. 도전적 행동 정도

□

①

②

③

④

⑤

⑥

⑦

Ⅰ⁃5. 6개월 이상 약물복용 여부

□

③

소 계

1점~25점

Ⅱ. 가구 특성

Ⅱ⁃1. 기초생활수급자

3점

□

③

Ⅱ⁃2. 차상위계층

□

③

Ⅱ⁃3. 독거가구

3점

□

③

Ⅱ⁃4. 한부모가구

□

③

Ⅱ⁃5. 맞벌이가구

□

③

Ⅱ⁃6. 조손가구

□

③

Ⅱ⁃7. 다장애인가구

3점

□

③

Ⅱ⁃8. 18세 미만 비장애형제자매

3점

□

③

Ⅱ⁃9. 장기 투병중인 가족구성원

3점

□

③

소 계

0점~15점

Ⅲ. 사회‧환경 특성

Ⅲ⁃1. 서비스제공의 시급성 정도

①

②

③

④

⑤

소 계

1점~5점

조사결과표

Ⅰ. 개인 특성

Ⅱ. 가구 특성

Ⅲ. 사회‧환경 특성

총점

(      )점

(      )점

(      )점

(      )점

이용자 선정 여부

□ 적격    □ 부적격

최중증 여부

□ 충족    □ 불충족

지원급여 유형

□ 단축형               □ 기본형               □ 확장형

[서식 제5호] [별지 제6호서식]

[1 면]

사회보장급여  [

□ 결정(적합) □ 결정(대상제외)

] 통지서

□변경･정지･중지･상실

신청인/

세대주

성  명

생년월일

전화번호

주  소

휴대전화

전자우편

신청내용

신청구분

급여･서비스내용

비고

1. 귀하가 신청한 사회서비스 조사·심의 결과 사회서비스 이용권(바우처) 대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

<공 통>

지원대상

사회서비스명

정부지원액

(월)

본인부담금

(월)

대상자 성명

생년월일

본인부담금납부계좌

이용권 유효기간

지원내역

장애인활동지원수급자인 경우

활동지원등급

등급

종합점수

점

급여의 종류 및 내용

[  ] 활동보조   [  ] 방문목욕    [  ] 방문간호    [  ] 긴급활동지원

월 한도액

월

원

활동지원급여

월              원

특별지원급여

월              원

본인부담금

월

원

본인부담금 납부계좌

급여개시일

유 효 기 간

.     .     .    ~         .     .     .

수급자격심의위원회의견

* 서비스 제공기관 : 이용안내문 참조

발달장애인 주간활동 및 방과후활동 서비스 수급자인 경우

이용 서비스

[  ] 발달장애인 주간활동 서비스

[  ] 청소년 발달장애학생 방과후활동 서비스

서비스이용시간

[        ] 시간

급여개시일

유 효 기 간

.     .     .    ~         .     .     .

2. 사회서비스 이용권 발급 안내

⁃ 사회서비스를 이용하기 위해서는「국민행복카드」가 필요합니다.

※ 희망e든카드를 보유하고 계신 분은 향후 이용권 재발급 신청시까지 희망e든카드를 계속 사용하실 수 있으며, 이미 국민행복카드를 보유하고 계신 분도 기존 카드로 금번에 대상자로 결정된 서비스를 이용하실 수 있습니다.

⁃ 국민행복카드를 보유하고 있지 않은 분은 카드사* 영업점(은행, 우체국, 카드센터 등)을 방문하거나, 홈페이지 접속 또는 콜센터에 전화하여 국민행복카드를 신청하면 됩니다.

* BC카드(IBK기업은행, NH농협, SC제일은행, 경남은행, 광주은행, 대구은행, 부산은행, 수협은행, 우리은행, 전북은행, 제주은행, 우체국), 롯데카드, 삼성카드

⁃ 다만, 카드사를 통한 국민행복카드 발급이 부적절한 경우에는 예외적으로 사회보장정보원에서 국민행복카드가 발급될 수 있습니다.

⁃ 궁금한 사항은 사회보장정보원 대표번호 1566⁃3232(단축 4번) 또는 보건복지상담센터(129)로 문의하시기 바랍니다.

3. 본인부담금 납부

사회서비스 이용권을 이용하기 위해서는 사업별로 지정된 방법으로 본인부담금을 매월 말일까지 납부해야 합니다.

⁃ 가사·간병방문지원사업, 장애인활동지원사업 : 사회보장정보원 지정 계좌

⁃ 산모·신생아 건강관리 지원사업, 지역사회서비스, 기타 사회서비스 : 제공기관 지정 계좌

※ 장애인활동지원사업의 본인부담금은 「장애인활동 지원에 관한 법률 시행규칙」제37조에 따라 활동지원급여에서만 산정되고, 특별지원급여에서는 면제됩니다. 또한, 긴급활동지원 대상자 및 「국민기초생활 보장법」에 따른 생계급여 또는 의료급여 수급자는 본인부담금이 면제됩니다.

또한, 장애인활동지원사업의 차상위계층 또는「의료급여법」에 따른 수급자의 본인부담금은 시행규칙 [별표 6]에 따라 활동지원급여의 4% 미만에서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액이 됩니다.

※ 발달장애인 주간활동서비스나 방과후활동 서비스의 경우 본인부담금이 없습니다.

4. 서비스 개시 및 이용

사회서비스 이용권(국민행복카드) 수령 후 지정된 계좌에 본인부담금을 납부하면 다음달 1일부터 서비스를 이용할 수 있습니다.

⁃ 장애인활동지원급여 이용 시 활동지원급여와 특별지원급여를 합한 총 월 한도액 범위 내에서 이용이 가능하며, 이를 초과하는 비용은 본인이 부담합니다.

⁃ 장애인활동지원 수급자인 발달장애인이 주간활동서비스 수급자가 되는 경우 장애인활동지원급여가 일부 감액될 수 있습니다.

⁃ 저소득층 기저귀·조제분유 지원사업의 바우처 포인트는 영아 기준으로 생성되며, 포인트가 지급된 날부터 ʻ저소득층 기저귀･조제분유 지원사업‘ 구매처에서 지원대상 품목(기저귀 또는 기저귀와 조제분유(조제이유식 포함))을 국민행복카드로 구매하실 수 있습니다.

⁃ 저소득층 기저귀･조제분유 지원사업의 구매처에서는 ʻ국민행복카드ʼ를 이용하여 지원대상 품목 뿐만 아니라 구매처에서 판매 중인 모든 상품을 구매할 수 있습니다. 다만, 지원품목 외의 구매품목에 대한 비용은 이용자 본인에게 청구됩니다. 또한, 지원품목의 구매금액이 지급된 바우처 포인트를 초과하는 경우, 초과금액은 이용자 본인에게 청구됩니다.

※ 바우처 포인트 잔여현황 및 구매처는  ʻʻ전자바우처 홈페이지(www.socialservice.or.kr)ˮ 또는 “국민행복카드 해당 카드사 콜센터”에서 확인할 수 있습니다.

⁃ 여성청소년 보건위생물품 지원사업의 바우처 포인트는 여성청소년 기준으로 생성되며, 포인트가 지급된 날부터 ‘여성청소년 보건위생물품 지원사업’ 구매처에서 지원대상 품목(생리대)을 국민행복카드(신청서 상의 신청인, 청소년 본인 명의 국민행복카드)로 구매하실 수 있습니다.

⁃ 여성청소년 보건위생물품 지원사업의 구매처에서는 ʻ국민행복카드ʼ를 이용하여 지원대상 품목 뿐만 아니라 구매처에서 판매 중인 모든 상품을 구매할 수 있습니다. 다만, 지원품목 외의 구매품목에 대한 비용은 이용자 본인에게 청구됩니다. 또한, 지원품목의 구매금액이 지급된 바우처 포인트를 초과하는 경우, 초과금액은 이용자 본인에게 청구됩니다.

※ 바우처 포인트 잔여현황 및 구매처는  “ʻ전자바우처 홈페이지(www.socialservice.or.kr)” 또는 “사회보장정보원 콜센터(1566⁃3232)”에서 확인할 수 있습니다.

5. 지원제한

지역사회서비스투자사업은 1인당 연간 2개 서비스까지 지원받을 수 있습니다.

6. 이용자 준수사항

⁃ 사회서비스 이용권은 반드시 이용자 본인이 보관·관리하여야 하며, 제공인력 또는 제3자가 소지하게 해서는 안됩니다.

⁃ 서비스 이용도중 신청자격의 변동이 발생한 경우에는 즉시 시·군·구(읍·면·동 주민센터)에 신고해야 하며, 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 서비스 제공이 중단되거나 부당하게 지급받는 서비스 비용이 환수될 수 있습니다.

⁃ 사회서비스 이용권을 위법·부당하게 이용한 경우 법에 의거 형사 처벌을 받을 수 있습니다.

⁃ 지역사회서비스투자사업과 가사·간병방문지원사업은 연속하여 2개월 간 서비스를 이용하지 않은 경우 자격이 시·군·구청장 직권으로 중지될 수 있습니다.

⁃ 이용자 신고내용, 행정기관 확인조사 결과, 사회서비스 이용권 제공계획 변경 등에 따라 이용자 자격 또는 서비스 내용이 변경될 수 있습니다.

⁃ 장애인활동지원 수급자격을 갱신하고자 할 경우에는 이용권 유효기간이 끝나기 90일 전부터 30일 전까지의 기간에 특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구에 신청하여야 합니다.

⁃ 「장애인활동 지원에 관한 법률」제19조제3항에 따라 「국민기초생활 보장법」제32조에 따른 보장시설에 입소한 경우, 금고 이상의 실형을 선고 받고 「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」의 교정시설, 「치료감호 등에 관한 법률」의 치료감호시설에 수용중인 경우, 해외체류기간이 60일 이상 지속 된 경우 및 「의료법」제3조의 의료기관에 30일을  초과하여 입원 중인 경우, 「장애인복지법」제32조의3에 따라 장애인등록이 취소된 경우 및 다른 법령에 의하여 활동지원급여와 비슷한 급여를 받는 경우에는 활동지원급여 제공이 중단되며, 「장애인활동 지원에 관한 법률」제19조제1항 및 제2항에 의거 활동지원급여를 받고 있거나 받을 수 있는 사람이 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 수급자로 선정 된 경우와 제42조 및 제43조에 따른 자료의 제출 및 질문ㆍ검사요구를 거부ㆍ방해ㆍ기피하거나 거짓 자료를 제출한 경우에는 활동지원급여가 중단됩니다

⁃ 저소득층 기저귀·조제분유 지원사업의 지원을 받는 기간 동안 차상위계층 등 보유자격의 상실, 영아의 사망, 연락처 변경 등 인적사항에 변동이 있을 경우 14일 이내에 보건소로 신고하여야 하며, 변동 내용에 따라 지원금액 또는 부가서비스 수혜 여부 등에 변경이 있을 수 있습니다.

⁃ 저소득층 기저귀·조제분유 지원사업을 통해 구매한 기저귀 및 조제분유는 동 가정의 영아양육에만 사용되어야 하며, 다른 용도나 방법으로 사용하는 경우, 지원금 전액이 환수될 수 있습니다.

⁃ 여성청소년 보건위생물품 지원사업의 지원을 받는 기간 동안, 청소년의 사망, 수급자 자격 변동 등 지원자격  변동사항이 있는 경우 14일 이내 읍면동주민센터로 신고하여야 하며, 변동내용에 따라 바우처 포인트 사용이 정지될 수 있습니다.

⁃ 여성청소년 보건위생물품 지원사업을 통해 구매한 생리대 등 보건위생물품을, 다른 용도나 방법으로 사용하는 경우, 지원금 전액이 환수될 수 있습니다.

⁃ 여성청소년 보건위생물품 구매 시 기저귀 또는 조제분유를 함께 구매할 경우 각각 나누어 별도 결제하여야 여성청소년 보건위생물품 바우처 포인트를 지원 받을 수 있습니다.

[2 면]

[  ] 대 상 제 외

신청내용

보장구분

급여ㆍ서비스내용

대상제외

사유

[  ] 소득인정액이 선정기준 초과          [  ] 부양의무자의 부양능력 있음

[  ] 수급자격심의결과 수급자격 미인정     [  ] 기타(                        )

안    내

1. 귀하가 신청하신 내용에 대해 조사ㆍ심의한 결과 위와 같은 사유로 사회보장급여의 실시 대상에서 제외된 것으로 결정되었습니다.

2. 이후 소득ㆍ재산, 부양의무자, 장애, 질병, 거동불편 등 개인 또는 가구여건 등의 변화 등의 변동으로 생활이 어려워져 사회보장급여가 필요할 경우(저소득층 기저귀 조제분유 지원의 경우 영아가 24개월 미만일 경우, 여성청소년 보건위생물품 지원의 경우 여성청소년이 만11세 이상 만18세 미만일 경우)에는 다시 신청하실 수 있으며, 보장기준에 적합할 시는 사회보장급여를 제공 받을 수 있음을 알려드립니다.

[  ] 변경·정지·중지·상실

[ ] 변 경

일자

년    월    일  부터

내용

사유

[  ] 아동보호를 위한 보호자변경

[  ] 소득ㆍ재산ㆍ임대차계약ㆍ근로능력 변동

[  ] 가구원의 사망ㆍ출생ㆍ현역입대ㆍ교정시설 수용 등의 가구원 변동

[  ] 가구원의 전ㆍ출입 등 거주지 변동 등

[  ] 조제분유 추가지원

[  ] 기타(            )

[ ] 정 지

일자

년    월    일  부터

내용

사유

[  ] 금고 이상의 형을 선고받고「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」에 따른 교정시설 또는
「치료감호법」에 따른 치료감호시설에 수용 중인 경우

[  ] 행방불명이나 실종 등의 사유로 사망한 것으로 추정되는 경우

[  ] 해외체류기간 90일 이상 지속된 경우(기초연금, 장애인연금의 경우 60일 이상)

[  ] 거주불명자로 등록된 경우(실제 거주지를 알 수 있는 경우에는 제외)

[  ] 보장기관의 자료제출 요구 거부·기피하거나 거짓 자료를 제출한 경우

[  ] 기타(            )

[ ] 중 지

일자

년    월    일  부터

내용

사유

[  ] 소득인정액이 선정기준 초과           [  ] 부양의무자의 부양능력 있음

[  ] 보장시설입소, 교정시설 수용 등 주거실태의 변동

[  ] 최근 6개월간 통산 90일초과 해외체류(장애인활동지원수급자의 경우 해외체류기간 60일 이상,
유아학비의 경우 해외체류기간 31일 이상)

[  ] 보호대상자의 급여 중지 요청

[  ] 보장기관 등의 자료제출 요구 및 조사를 거부ㆍ기피·방해하거나 거짓 자료를 제출한 경우

[  ] 장애인활동지원수급자가 의료기관에 30일을 초과하여 입원중인 경우

[  ] 다른 법령에 의하여 활동지원급여와 유사한 급여를 받는 경우

[  ] 발달장애인 주간활동 및 방과후활동 서비스를 3개월 연속 이용하지 않은 경우

[  ] 지급받은 임차료를 타 용도로 사용하여 3月이상 월차임을 연체

[  ] 기타(            )

[ ] 상 실

일자

년    월    일  부터

내용

사유

[  ] 사망  [  ] 기초연금법 제3조제3항, 장애인연금법 제4조제3항에 따른 직역연금 수급권 발생

[  ] 아동수당법 제4조제1항에 따른 아동의 수급연령 초과(생후 71개월이 되는날)

[  ] 국적상실   [  ] 국외이주  [  ] 소득ㆍ재산 등 선정기준 초과

[  ] 장애정도의 변경으로 장애정도가 심한 장애인(장애인활동지원 수급자의 경우 장애인등록이 취소된 경우)에 미해당

[  ] 난민법제18조에 의한 난민인정자 중 난민인정이 취소 또는 철회된 자

[  ] 기타(            )

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[3 면]

비    고

※ 처리기한 경과사유 등

1. 사회보장급여 신청(변경) 등에 대하여 심의한 결과 위와 같이 결정되었음을 통보하여 드리며, 상담하실 일이 있으실 경우 언제든지 담당자를 찾아주시면 자세한 안내를 해드리겠습니다.

2. 위 결정사항에 대하여 이의가 있는 경우 다음과 같은 절차에 따라 이의신청을 할 수 있습니다.

1) 기초생활보장 : 통지를 받은 날로부터 90일 이내 해당 보장기관을 거쳐 시ㆍ도지사(특별자치시장ㆍ특별자치도지사 및 시ㆍ도교육감의 처분에 대한 이의신청은 특별자치시장ㆍ특별자치도지사 및 시ㆍ도교육감을 말함)에게, 시ㆍ도지사 또는 시ㆍ도교육감의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 90일 이내에 보건복지부장관, 국토교통부장관 또는 교육부장관에게 서면 또는 구두로 신청

2) 한부모가족, 장애인복지, 장애인활동지원, 영유아보육, 유아학비 : 결정 통지받은 날로부터 90일 이내 서면으로 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청

3) 장애인연금 : 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내(단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청

4) 기초연금 : 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내 (단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 또는 국민연금공단에 신청

5) 아동수당 : 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내(단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청

6) 사회서비스이용권(바우처) : 결정 통지받은 날로부터 60일 이내 서면으로 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청(저소득층 기저귀 조제분유 지원의 경우 20일 이내, 여성청소년 보건위생물품 지원의 경우 20일 이내)

7) 차상위계층 확인 : 시장･군수･구청장의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 60일 이내 해당 시장･군수･구청장을 거쳐 시･도지사에게, 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시･도지사의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 60일 이내에 보건복지부장관에게 구두 또는 서면으로 신청

8) 다른 법률에 규정이 없는 경우 「민원처리에 관한 법률」제35조에 의해 결정을 통지 받은 날로부터 60일 이내 처분청에 이의신청을 할 수 있습니다.

3. 위 결정사항에 대해서 이의신청과는 별도로 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내(결정이 있었던 날부터 180일 이내) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시·도지사 소속 행정심판위원회에 서면 또는 온라인(www.simpan.go.kr)으로 행정심판을 제기할 수 있습니다.

4. 수급기간 중 인적사항 및 소득ㆍ재산 변동, 지급정지 사유의 소멸 등 변동사항 발생 시 시ㆍ군ㆍ구(읍ㆍ면ㆍ동)에 신고하시기 바랍니다.

년      월      일

담   당   자 : 직급             성명

문의 전화번호

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장ㆍ교육감

직인

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[서식 제6호]

발달장애인 주간활동서비스 이용 안내문

(앞 쪽)

1. 서비스 이용자는 자격기준 조사에 의해 최종 이용자 결정･통지를 받은 경우 이용하실 수 있습니다.

2. 서비스 이용자는 이용가능한 주간활동서비스 제공기관을 선택하여 제공기관과 상담 후 서비스 제공 계획서 작성 및 이용계약을 체결하셔야합니다.

※ 주간활동서비스 제공기관은 www.socialservice.or.kr(사회서비스 전자바우처)에서 확인할 수 있습니다.

3. 주간활동서비스 이용자는 제공받은 바우처(시간) 범위 내에서 서비스를 이용할 수 있으며, 초과하는 시간은 본인이 부담하셔야 합니다.

4. 서비스 이용 그룹(2인/3인/4인) 변경은 제공기관과 상담 후 한 달에 한 번 가능합니다.

5. 제공기관의 변경은 새로운 월이 개시될 때 할 수 있으며 이용자는 계약을 해지하고자 하는 기관에게 이러한 사실을 14일 전에 알리셔야 합니다.

6. 주간활동서비스를 이용하는 시간에는 장애인활동지원 등 다른 사회보장급여서비스 및 복지서비스를 중복이용할 수 없습니다.

7. 서비스 부정이용 신고 대상

∙ 서비스를 제공하지 아니하고 제공비용을 청구하는 행위

∙ 실제 서비스를 제공한 것보다 초과하여 청구하는 행위

∙ 이용자와 제공자간 담합에 의해 부당하게 청구하는 행위

∙ 그 밖에 부당한 방법으로 서비스 이용 또는 청구하는 행위

▣ 서비스 내용 [발달장애인 주간활동 서비스]

서비스내용

▶  성인 발달장애인에 월 56/100/132시간(기본) 주간활동 이용권 지원

바우처

▶  시간별 월 56시간 / 100시간 / 132시간 중 선정

▶  제공기관에서 그룹구성(2인/ 3인/ 4인)하여 서비스 이용

※ 바우처지급비용에 매칭되는 별도의 본인부담금은 없습니다.

♣  위 내용 중에서 보다 더 자세한 안내가 필요하시거나 서비스 이용과정에서 문의사항 기타 도움이 필요하시면 읍･면･동 주민센터 또는 해당 시･군･구, 지역발달장애인지원센터(www.broso.or.kr)에 연락 주시기 바랍니다.

[서식 제7호] [별지 제12호서식]

이  의  신  청  서

처리기간

별도안내

신청인

성     명

주민등록번호

(외국인등록번호)

주소

(전화번호 :                )

대리

신청인

성 명

주민등록번호

(외국인등록번호 등)

신청인과의 관계

주 소

(전화번호 :                )

처 분 내 용

□ 선정     □ 보장변경/중지/정지/상실    □ 환수     □ 기타

처분이 있음을 안

연   월    일

년         월         일

처분통지를 받은 경우

통지를 받은 연월일

년         월         일

처분의 내용 또는

통 지 된 사 항

이의신청 취지 및 사유

「사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제17조, 「국민기초생활 보장법」제38조, 「한부모가족지원법」제28조, 「긴급복지지원법」제16조, 「기초연금법」제22조, 「장애인복지법」제84조, 「장애인활동 지원에 관한 법률」제36조, 「의료급여법」제30조제1항, 「장애인연금법」제18조, 「장애아동복지지원법」제38조, 「아동수당법」제19조, 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 제12조제1항 및「민원사무처리에 관한 법률」제18조에 따라 위와 같이 이의신청을 합니다.

년      월      일

신청인                (서명 또는 인)

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장･교육감 귀하

안내

1. 기초생활보장 및 차상위계층 확인서 발급의 경우 시장･군수･구청장(교육급여의 경우 시･도교육감)이 이의신청을 접수한 날로부터 10일 이내에 이의신청에 대한 의견서와 관계서류를 첨부하여 시･도지사(특별자치시장･특별자치도지사 및 시･도교육감의 처분에 대한 이의신청은 특별자치시장･특별자치도지사 및 시･도교육감)에게 송부합니다.

다만, ① 기초연금 결정에 대한 이의신청은 접수한 날로부터 30일 이내(단, 특별한 사유가 있는 경우에는 60일이내), ② 의료급여 수급권자의 자격, 의료급여 및 급여비용에 대한 이의신청은 60일 이내(30일 범위 내 연장가능), ③ 한부모가족지원 및 장애인복지 관련 이의신청의 경우에는 30일 이내, ④ 장애인연금 결정 등에 대한 이의신청은 15일 이내(단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내), ⑤ 장애인활동지원은 접수한 날로부터 60일 이내(30이 범위 내 연장가능), ⑥ 장애아동가족지원, 장애아가족양육지원 결정 등에 대한 이의신청은 15일 이내(단,특별한 사유가 있는 경우에는 60일이내), ⑦ 발달장애인 주간활동지원, 방과후돌봄 지원 결정 등에 대한 이의신청은 접수한 날로부터 60일이내, ⑧ 영유아보육지원은 접수한 날로부터 30일 이내, ⑨ 아동수당지원은 접수한 날로부터 30일(단,특별한 사유가 있는 경우에는 60일이내)이내, ⑩ 사회서비스이용권 발급 관련 이의신청은 접수한 날로부터 15일 이내 결정통지 처리합니다.

2. 기초생활보장 및 차상위계층 확인서 발급의 경우 시･도지사는 시･군･구청장으로부터 이의신청서를 받았을 때(특별자치시장･특별자치도지사 및 시･도교육감의 경우에는 직접 이의신청을 받았을 때를 말한다) 30일 이내에 처리합니다. 다만, 긴급복지지원 관련 이의신청의 경우 시･도지사는 시･군･구청장으로부터 이의신청을 송부 받은 날로부터 15일 이내에 처리합니다.

3. 다른 법률에 규정이 없는 경우 「사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제17조에 의해 처분을 받은 날로부터 90일 이내에 처분을 결정한 보장기관의 장에게 이의신청을 할 수 있으며, 이의 신청을 받은 보장기관의 장은 접수한 날부터 10일이내에 처리합니다.

구비서류

1. 이의신청의 내용을 확인할 수 있는 서류 1부

2. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류

3. 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류(기초연금관련 이의신청을 대리하는 경우에만 해당합니다)

수수료

없음

210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡(재활용품)

[서식 제8호]

주간활동서비스 중지 신청서

신청인

(본인)

성 명

생년월일

주민등록지

전화번호

(휴대전화)

보호자

성 명

신청인과의 관계

전화번호

대리인

성 명

주민등록번호

⁃

유 형

1. 가족･친족･그 밖의 관계인(신청인과의 관계:                   )

2. 사회복지전담공무원

3. 시장･군수･구청장이 지정한 자

주 소

전화번호

(휴대전화)

E⁃mail

@

주간활동

서비스

종류

이용시간

[  ]월 56시간  [  ]월 100시간  [  ]월 132시간

주간활동서비스 급여

중지신청 사유

상기와 같은 사유로 주간활동서비스급여 중지를 신청합니다.

년    월    일

신청인(대리신청인):                (서명 또는 인)

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장

귀하

안내사항

① 주간활동 서비스 급여 수급사유가 소멸된 때에는 사유발생일로부터 14일 이내에 주간활동서비스급여 중지 신청을 하여야 합니다.

② 중지신청을 지연하여 주간활동서비스급여를 받은 때에는 부당지급급여로 환수 조치합니다.

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[서식 제9호]

개인 주간활동서비스 활동계획서 (     월)

① 수급자

성명

생년월일

급여제공시간

전화번호

② 기관

주간활동제공기관명

기관번호

(협력기관명)

③ 개요

계약일

급여개시일

패키지 형태

[ ] 주 56시간         [ ] 주 100시간          [ ] 주 132시간

[ ] 2인그룹           [ ] 3인그룹            [ ] 4인그룹

월

화

수

목

금

토

일

1

2

3

4

5

※ 협력기관 이용 프로그램은

프로그램명 옆에 (협) 표시 필요

6

7

8

9

10

11

12

10:00~12:00

요리만들기

12:00~14:00

클라이밍하기(협)

10:00~12:00

책읽기

12:00~14:00

볼링치기(협)

12:00~14:00

요리만들기

14:00~16:00

클라이밍하기(협)

10:00~16:00

박물관 갔다가

카페가기(협)

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

주간활동서비스 사업 기간 내 활동 계획서를 상기와 같이 제출합니다.

년     월     일

주간활동제공기관의 장(대표자)

(서명 또는 인)

수급자

(서명 또는 인)

안내사항

10㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[서식 제10호]

주간활동서비스 제공(이용) 계약서

○ 서비스 이용자(갑)

성  명：                   (인),      주민등록번호：   □○XXXXXX

주  소：

연락처：

○ 서비스 제공기관(을)

기관명：                  (대표자：          인)

주  소：

○ 계약기간：  년   월   일 ∼    년   월   일

○ 급여종류, 내용 및 비용은 “주간활동서비스 활동계획서”(별지 제9호 서식)와 같다.

상기 당사자(이하 “갑”, “을”이라 한다) 또는 대리인은 다음 계약내용에 의거하여 “주간활동서비스 제공‧이용 계약서”를 작성하고 기명날인 후, “주간활동서비스 활동계획서”와 함께 각각 1부씩 보관한다.

□ 다    음 ⁃

제1조(급여 제공) ① “을”은 2 주간활동서비스사업안내(이하 “사업안내”이라 한다)에 따라, “갑”의 일상생활과 사회생활 유지 등에 필요한 제반교육, 문화 및 여가활동, 직업교육 등을 “주간활동서비스 활동계획서(일정표 포함)”와 같이 제공한다.

② “을”은 주간활동서비스가 지속적으로 충실하게 보장될 수 있도록 주간활동제공인력을 모집하여 배치한다.

③ “을”은 수급자격결정통지서의 급여종류와 내용의 범위 내에서 급여수급자와 협의하여 작성한 “주간활동서비스 활동계획서”를 참고하여 급여제공계획을 수립하여 급여를 제공하고, 제공한 급여내용에 따라 월에 한 번 정부지원 바우처를 결제시 입력한다. 부득이한 경우 그 사유를 기재하고 급여제공기록지에 기입한다.

제2조(계약기간 및 계약의 만료 등) ①이 계약의 효력기간은 상기의 기간 동안 발생하며, 당사자간 협의에 따라 계약기간을 변경할 수 있다.

②이 계약은 “갑”의 해약 통지나 사망으로 종료된다.

③이 계약은 다음 각 호에 해당하는 경우 해약할 수 있다.

1. “갑”이 계약 해지를 통지한 때. 다만, 해약의 통지는 14일 전에 하여야 한다.

2. “을”이 사회복지서비스 제공을 지속할 수 없는 부득이한 사유가 발생하여 이를 “갑”에게 통지한 때. 다만, 해약의 통지는 14일 전에 하여야 한다.

3. “을”이  정당한 사유(시･군･구청장이 인장한 경우 등) 없이 3개월 이상 연속 사용하지 않은 경우 “갑”은 해당 내용을 관할 시･군･구에 통지한다.

④ 30일 초과하여 병원 입원, 60일 이상의 해외체류, 시설입소 등의 경우에는 이 계약의 효력을 정지할 수 있다.

제3조(급여 비용) ① 급여비용은 사업안내에 명시된 기준 단가에 의한다.

② 급여비용중 등급별 바우처 월 한도액을 초과하여 추가 구매하고자 하는 경우 그 비용은 “을”의 청구에 의해 “갑”이 지급한다.

제4조(급여 내용의 변경) ① 급여 제공과정에서 “을”(주간활동제공인력을 포함한다)의 부주의 또는 실수로 인하여 계약서에 기록된 사항을 충족시키지 못하거나 “갑”의 합리적인 요구사항을 충족시키지 못하는 경우 “을”은 “갑”의 요구에 따라 급여내용을 변경할 수 있다. 다만, 계약서에 포함되지 않은 요구사항은 급여내용의 변경사항으로 보지 아니한다.

② 계약기간, 급여 내용 및 비용 조정 등 주요 내용이 변경되는 경우에는 “갑”, “을”은 동 “주간활동서비스 제공‧이용 계약서” 및 “주간활동서비스 활동계획서”를 다시 작성하여 기명날인 후, 각각 1부씩 보관한다.

제5조(통지사항) ①“을”은 “갑”에 대한 서비스 제공에 있어 응급상황 등 필요한 경우 대리인에게 연락을 취하여야 한다.

②“갑”의 대리인은 대리인의 주소 또는 연락처 등이 변경되었거나 금치산 또는 파산선고 등을 받아 “갑”의 보호 의무를 다하지 못할 사유가 발생 하였을 때는 즉시 서면으로 “을”에게 통지하여야 한다.

③“을”은 “갑”의 상태변화 등 서비스의 변경사유가 발생 시에는 “갑”이 서비스 변경신청 등을 할 수 있도록 조치하여야 한다.

제6조(개인정보 보호의무) ① “을”은 “갑”의 개인정보를 관계 규정에 따라 보호하여야 한다.

② “을”은 주간활동서비스 제공에 필요한 “갑”의 개인정보 자료를 수집하고 활용하며 동 자료를 지자체, 사회보장정보원, 발달장애인지원센터 등에게 관계규정에 따라 제출할 수 있다.

③ “을”의 개인정보 수집 및 활용에 대한 “갑”의 승낙은 “개인정보 제공 및 활용에 관한 승낙서”를 서면으로 한다.

④ “갑”은 “을”이 수집･관리하는 본인의 개인정보에 대해 알 권리가 있다.

제7조(손해배상책임) ①서비스 실시 중에 “을”(종사원을 포함한다)의 귀책사유로 인하여 발생한 “갑”의 손해에 대하여는 “을”은 “갑”에게 배상한다. 다만, 천재지변, 제3자의 귀책사유로 인한 손해에 대해서는 배상책임을 지지 아니한다. “갑”이 “을”에게 손해를 끼친 경우에도 또한 같다.

② “주간활동제공기관”은 손해배상책임을 이행하기 위하여 관련 보험에 가입하고 배상범위 및 면책사유 등 중요사항을 전담인력 및 주간활동제공인력이 숙지하도록 하여야 하며 이를 “갑”에게도 통지하여야 한다.

제8조(분쟁해결방법) ① 본 서비스 이용계약과 관련하여 발생한 분쟁에 대하여 “갑”과 “을”이 합의에 따라 원만히 처리하며, 만약 당사자간 합의에 도달하지 못한 경우에는 관련법규나 관례에 따른다.

2019.     월     일

[서식 제11호]

개인정보 수집, 이용 및 제3자 제공 동의서

수급자

성 명

주민등록번호

주 소

(전화번호 :             )

보건복지부, 지방자치단체, 발달장애인지원센터 및 사회보장정보원은 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행령」 제8조의3 (민간정보 및 고유식별정보의 처리) 및 「개인정보보호법」 제15조(개인정보의 수집･이용)에 의거하여 민감정보 및 고유식별정보를 수집합니다.

□ 개인정보 수집 항목

○ 고유식별정보 : 주민등록번호, 외국인등록번호

○ 개인정보 : 성명, 주소, 연락처, 이메일, 가족관계 정보

○ 민감정보 : 질병 관련 이력

○ 공적정보 : 사회보험 가입정보, 입퇴원기록, 출입국기록 등 활동지원급여의 제공과 관련한 정보

□ 개인정보 수집 및 이용 목적

○ 이용자 매칭, 바우처의 지불･정산 및 만족도조사 업무 수행에 활용

○ 사회서비스 전자바우처 제도 관련 본인 확인절차

○ 서비스 제공을 위한 바우처 카드 제작 및 배송

○ 서비스 결제 수행 및 우편물･휴대전화 문자메세지 발송

○ 급여 신청 및 조사, 허위･초과결제, 주간활동서비스 제공 제한 대상 조회 등 사회서비스 전자바우처 급여 이용 관리에 활용

○ 기타 사회서비스 전자바우처 제도 운영에 필요한 자료로 활용

□ 개인정보 보유 및 이용기간

○ 상기 개인정보는 발달장애인 주간활동서비스  이용 기간 동안 수집, 보유 및 이용됩니다.

○ 다만, 사회서비스 전자바우처 제도 운영, 보조금 부정수급 조사 등 이용목적이 분명한 경우는 이용 종료 후에도 개인정보를 보유할 수 있음을 안내하여 드립니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 거부 시 불이익

○ 상기 내용은 사회서비스 전자바우처 업무와 지원을 위해 필요한 최소한의 정보에 해당하며 그 내용에 관하여 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음. 다만, 특정 급여의 경우 제공이 제한될 수 있음을 알려드립니다.

□ 개인정보 수집 및 이용에 관한 동의

“개인정보 보호법”에 명기된 관련 법률에 의거, 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?

□ 동의함         □ 동의하지 않음

□ 중요한 개인정보 수집에 관한 별도 동의

○ 고유식별정보 수집에 관한 동의

보건복지부, 지방자치단체, 발달장애인지원센터 및 사회보장정보원은 사회서비스 제공을 위하여 다음과 같은 목적으로 고유식별정보 (주민등록번호 등)을 수집하고 있습니다.

⁃ 사회서비스 전자바우처 제도 관련 서비스 제공 및 본인 확인절차

⁃ 급여 신청, 허위･초과결제 등 사회서비스 전자바우처 적정급여 관리에 활용

⁃ 사회서비스 제공업무의 지방자치단체 관리･감독을 위한 신상･자격･면허 보고 및 정보제공

※ 고유식별정보 수집에 동의하십니까?            □ 동의함         □ 동의하지 않음

○ 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의

보건복지부는 사회서비스 제공을 위하여 수집한 개인정보를 아래의 내용과 같이 제공하고 있습니다.

⁃ 사회서비스 이용자에 대한 지방자치단체 관리･감독을 위한 정보제공

⁃ 부당청구 심사 및 부정수급 조사를 위한 관련 기관의 제공

⁃ 서비스 제공을 위한 바우처 카드 제작 및 배송을 위한 정보제공

⁃ 서비스 결제 수행 및 우편물･휴대전화 문자메세지 발송을 위한 정보제공

※ 제3자 제공에 동의하십니까    □ 동의함         □ 동의하지 않음

개인정보 보호법에 명기된 법률상의 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하며, 관련법령에 의거하여 제공인력의 권익보호에 최선을 다하고 있으며 동의한 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드립니다.

20   년     월     일

급여 신청자(대리인) :                (서명)

[서식 제12호]

(앞면)

주간활동서비스 월별 활동기록지 (     월)

수급자

(성명)

계획

이용시간

월  (     ) 시간

실제

이용시간

월  (     ) 시간

사회복지서비스

제공자(제공인력)

ㅇㅇㅇ, ㅇㅇㅇ

작성일자

월

화

수

목

금

주차별 프로그램 불참사유

1

2

3

1주차

12:00~14:00

비누공예하기

14:00~16:00

스마트폰으로 사진찍기

⁃ O월 2일 불참(사유: 병원 내원)

6

7

8

9

10

2주차

10:00~12:00

요리만들기

12:00~14:00

클라이밍하기(협)

10:00~12:00

구조요청 방법 공부하기(결)

12:00~14:00

소방서 견학(협)

12:00~14:00

요리만들기

14:00~16:00

클라이밍하기(협)

10:00~14:00

박물관 갔다가

카페가기(협)

⁃ O월 6일 10~12시 불참(사유: 병원 내원)

13

14

15

16

17

3주차

10:00~12:00

책읽기

12:00~14:00

볼링치기(협)

10:00~12:00

배드민턴치기(협)

12:00~14:00

영화관람

20

21

22

23

24

4주차

27

28

29

30

31

5주차

※ 협력기관 이용 프로그램은 구분이 가능하도록 프로그램 옆에 (협) 표시를 해야 합니다.

※ 이용자가 불참한 프로그램은 프로그램 옆에 (결) 표시 후 불참 사유를 작성해야 합니다.

주간활동 제공기관은 상기 기록지의 내용대로 주간활동 서비스를 제공하였음을 확인합니다.

제공기관명       (인)

주간활동 이용자(혹은 보호자)는 상기 기록지의 내용대로 주간활동 서비스를 이용하였음을 확인합니다.

이용자(혹은 보호자)명       (인)

210㎜ × 297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

[서식 제13호]

(앞쪽)

주간활동서비스 제공기관 지정(변경)신청서

접수번호

접수일

발급일

처리기간

30일

① 기관

기관명

사업자등록번호

주소

전화

번호

팩스번호

전자우편

② 대표자

(신청인)

성명

주민등록번호

주소

전화번호

③ 법인

법인명

법인등록번호

등록일

④ 지급계좌

예금주

은행명

계좌번호

위와 같이 주간활동서비스 제공기관 지정(변경)을 신청합니다.

년     월     일

신청인

(서명 또는 인)

특별시장･광역시장･도지사･특별자치도지사

귀하

첨부서류

1. 사업계획서 1부(별지 제14호 서식)

2. 사업실적, 시설 및 인력 기준 충족 등을 확인할 수 있는 서류 각 1부

3. 기관 설치신고필증 사본, 법인 등기사항 증명서(정관포함) 사본, 비영리민간 단체 등록증(회칙･규약 등 포함) 사본 중 택 1부

4. 기타 지자체가 요구하는 서류

수수료

없음

담당 공무원 확인사항

1. 법인 등기사항증명서(법인인 경우에만 확인합니다)

2. 사업자 등록증

210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 ｢전자정부법｣ 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항 중 제2호를 확인하는 것에 동의합니다.  *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

신청인

(서명 또는 인)

작성방법

① 주간활동 서비스 제공기관의 기관명, 사업자등록번호, 주소, 전화번호, 팩스번호 및 전자우편주소를 적습니다.

② 대표자(신청인)의 성명, 주민등록번호, 주소 및 전화번호를 적습니다.

③ 법인인 경우에만 법인 등기사항증명서에 따른 법인명, 법인등록번호 및 등록일을 적습니다.

④ 대표자 명의(법인인 경우 법인 명의)의 계좌번호를 적습니다.

처리절차

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신청인

처리기관

(특별자치도･시･군･구)

신청서 작성

▶

접 수

▼

지정기준 적합 여부 심사

(서면 또는 실사)

▼

지정기관 확정

▼

지정서 수령

◀

지정서 발급

[서식 제13⁃1호]

[1면]

주간활동서비스 제공기관 지정신청서 구비서류

1. 일 반 현 황

① 주간활동서비스

기관명

② 사업자등록번호

③ 설치신고일자

④ 직원현황

총인원

시설장(관리 책임자)

전담 관리 인력

주간활동 제공인력

기타

명

⑤ 기관규모

대지

㎡

건물면적

㎡

소유형태

1.자가   2.임대   3.기관소유  4.무상임대  5.기타

⑥ 홈페이지주소

www.           .        .

<작성요령 및 유의사항>

① 기관의 명칭을 적습니다.

② 사업자등록번호를 적습니다.

③ 설치신고증명서에 기재된 설치신고일자 또는 등록일자를 적습니다.

④ 기관에 근무하는 직원의 총인원 및 시설장(관리책임자), 전담관리인력, 주간활동 제공인력 인원을 적습니다.

※ 한 사람이 전담관리 역할, 주간활동 제공인력 역할을 각각 하는 경우에는 주된 근무 직종으로 적습니다.

※ 한 사람이 여러 개의 자격증을 보유한 경우에는 근무 직종과 가장 연관된 자격증 한 가지만 신고합니다

※ 기타: 관리책임자, 전담관리인력, 주간활동 제공인력이 아니며 주간활동서비스 제공 이외의 업무를 담당하는 직원 인원을 적습니다.

⑤ 기관의 대지면적･건물면적을 기재하고 소유형태에 ○표기합니다.

⑥ 기관이 운영 중인 홈페이지 주소를 적습니다.

※ 기관유형(급여종류)별 주간활동서비스 제공기관의 인력 또는 시설현황이 변경되었을 경우 일반현황과 각각의 인력 또는 시설현황을 함께 제출하여야 합니다.

210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[2면]

2. 인력(변경)현황

연번

①

직종

이름

주민등록

번호

②

자격종류

(면허종류)

또는

근무기관

③

자격번호

(면허번호)

또는

근무기간

자격증

취득일

④

근무

형태

⑤

입사/

퇴사/

휴직/

복직일

⑥

근무시작일/

근무종료일

<작성요령 및 유의사항>

① 직종: 1. 시설장(관리책임자), 2. 전담관리인력(코디네이터), 3. 주간활동서비스 제공인력, 4. 기타

② 자격종류(면허종류) 또는 근무기관: 자격/면허종류 기재.

③ 자격번호(면허번호) 또는 근무기간: 자격/면허번호 기재.

※ 자격(면허): 1. 사회복지사 1급･2급･3급, 2.. 특수학교 정교사 1급･2급･준교사, 3 언어재활사
4. 장애인재활상담사, 5. 발달재활서비스 제공인력, 6. 장애인스포츠 지도자,
7. 평생교육사 1급･2급･3급, 8. ‘근로자직업능력개발법’ 제33조에 따른 직업능력개발훈련교사, 국가기술자격법’에 따른 직업상담사, 제빵 기능사, 제과 기능사, 조리 기능사, 임상심리사 등 기술･기능 분야 및 서비스 분야 자격소유자, 9. 기타

※ 한 사람이 여러 개의 자격증을 보유한 경우에는 근무 직종과 가장 연관된 자격증 한 가지만 신고합니다.

④ 근무형태: 전임, 겸임, 시간제로 구분하여 적습니다.

⑤ 입사/퇴사/휴직/복직일자 적습니다.

⑥ 근무시작일/근무종료일: 기관 내 급여종류별 인사이동 시 적습니다.

210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[3 면]

3. 시설(변경)현황

1) 시설 현황

구분

사무실

주간 활동 공간

기타 공간

단위

(   )개소

(   )개소

(   )개소

면적

㎡

㎡

㎡

2) 차량현황(제공기관 명의의 차량(보험가입필수)이 있는 경우 기재)

차량

연번

차량

종류

1)

적

재

량

구입

연도

구입

방법

차

량

제

조

사

차

량

명

개조

설계

및 시행사

취득가(천원)

차량구입

지원기관

차량

번호

차

량

가

개조

비용

차량1

차량2

1) 차량종류: ① 승합형    ② 탑형      ③ 버스      ④ 기타________________

2) 구입방법: ① 기증      ② 신규구매  ③ 중고구매   ④ 리스    ⑤ 기타_______________

발달장애인 주간활동서비스 제공기관 신청서를 상기 내용과 같이 제출합니다.

년     월     일

신청인 :

(서명 또는 인)

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장

귀하

210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[서식 제14호]

주간활동 제공기관 사업계획서

1. 사업의 필요성

* 지역 특성, 지역 내 발달장애인 및 서비스 현황, 발달장애인의 욕구 등을 근거로 작성

2. 사업의 목표

* 기관이 추구하는 주간활동 제공 방향, 원칙 등을 구체적으로 작성

3. 주간활동 제공급여 및 세부 서비스

주간활동제공서비스

세부서비스 예시

직접 제공 서비스

안전 교육, 성인권교육, 요리하기, 등

2. 협력기관 활용 서비스

탁구, 볼링, 사업체(제과제빵, 바리스타, 공공기관 사무보조..._) 견학 등

4. 주간활동 제공 절차

절차

세부내용 및 방법

사업 홍보

제공자 대상 및 지역사회 대상으로 한 주간활동서비스 홍보방법

이용자 모집

개인별지원계획수립

주간활동급여별 진행

협력기관 개발 및 관리

연계된(연계계획) 협력기관 개수, 협력기관 인력 현황,

협력기관 인력 발달장애인 이해 교육 실시,

…

5. 종사자 채용 및 활용

구분

현재 채용상황 및 계획

활용 및 관리(교육 계획 포함)

전담 관리인력

주간활동 제공인력

대체인력

6. 평가 및 서비스 질 관리

* 이용자 서비스 평가, 서비스 질 관리 계획 등을 구체적으로 작성

7. 주간활동 제공가능성

1) 그 간 유사사업 추진 실적

2) 현 보유 자원 및 자원개발 계획

* 추진실적 및 현 보유 자원은 증명할 수 있는 근거자료를 함께 제출해야 함

8. 기타

※ 주간활동 사업계획서는 위 필수 내용 외에 항목을 추가하여 사용 가능

[서식 제15호]

주간활동서비스 제공기관 지정서

1. 제공기관 번호 :

2. 기 관 명 :

3. 대 표 자 :

4. 소 재 지 :

5. 지정기간 : 2020. 0. 00 ~ 2023. 0. 00

주간활동서비스 제공기관으로 지정합니다.

년      월      일

특별자치도지사･시장･군수･구청장

직인

210㎜×297㎜[백상지80g/㎡]

[서식 제16호]

주간활동 협력기관 정보지

N0 ⁃

작성일자

작성자

기본 정보

협력기관명

기관유형

사업자등록번호

(또는 고유번호)

대표자

주소

담당자

연락처

기관 환경

구분(해당하는 부분에 √)

비고

접근성

□ 좋음  □ 보통   □ 좋지 않음

위생・청결

□ 쾌적함  □ 보통  □ 쾌적하지 않음

안전

□ 안전함  □ 안전하지 않음

서비스 공간

□ 확보 □ 미확보  / □ 전용 공간  □ 겸용 공간

필요장비 및 설비

□ 설비 갖춤  □ 설비 미비

소방시설

□ 소화기            □ (간이)스프링쿨러

□ 자동화재 탐지기   □ 가스누설경보기

□ 피난기구          □ 기타(                           )

편의시설

□ 장애인화장실     □ 장애인주차장

□ 엘리베이터       □ 경사로

□ 안내시설(점자유도 블럭 등)

□ 기타(                                               )

기관 주변 환경

주요 사업 및 서비스

주요사업

및 서비스

주 이용자

□ 비장애인

□ 장애인

(장애유형:           )

연계가능

주간활동 급여

□ 참여형 (예시:                       )

□ 창의형 (예시:                       )

주간활동

제공의사

□ 있음  □ 없음

세부서비스명

제공요일

제공시간대

서비스 비용

발달장애인

서비스 제공경험

비고

□ 예  □ 아니오

□ 예  □ 아니오

□ 예  □ 아니오

기관의 장점

기관의 제한점

서비스 제공인력

총 종사자 인원 (명)

주간활동 제공 가능

종사자 인원(명)

발달장애인

서비스 제공경험 종사자 인원 (명)

주간활동을 제공하게 될 인력의 주요 자격

특이사항

관련 사진

* 기관 외관 및 주변 전경, 기관 내부 환경, 서비스 제공 장면 등 필요 사진

[서식 제17호]

주간활동 협약체결서(예시)

000과 000(이하 ‘양 기관’이라 함)은 발달장애인에게 주간활동을 제공하기 위하여 상호 긴밀한 협력의 필요성에 동의하여 다음과 같이 협약을 체결한다.

제1조(목적) 본 협약은 ‘양 기관’이 상호 신뢰를 바탕으로 발달장애인에게 낮 동안 질 좋은 서비스를 제공하여 이들의 보통의 삶의 질을 강화하는 것을 목적으로 한다.

제2조(협약의 범위) ‘양 기관’은 각자가 보유하고 있는 역량과 자원을 최대한 활용하여 발달장애인의 주간활동 제공에 대하여 상호 협력한다. 구체적인 협약 체결 범위는 별첨 사항에 따른다.

제3조(협약의 기간) ‘양 기관’이 협약서에 날인한 날로부터 효력이 발생하며, 어느 일방으로부터 본 협약의 변경 요구나 해지에 관한 의사표시가 없는 한 유효한 것으로 한다. 구체적인 협약의 기간은 별첨 사항에 따른다.

제4조(신의성실의 의무) ‘양 기관’은 본 협약서의 업무협조 내용을 신의성실의 기반위에서 성실히 이행하여야 한다.

제5조(비밀유지) ‘양 기관’은 본 협약서의 체결 및 이행 과정에서 취득한 정보와 제반사항을 비밀로 유지하여야 하며, 이를 상대방의 동의 없이 제3자에게 유출 또는 공개하여서는 아니 된다. 본 항에 따른 비밀유지 의무는 본 협약서의 만료 또는 해지 이후에도 유효한 것으로 한다.

제6조(보칙) 이 협약서에 명시하지 않은 사항은 상호 협의하여 정한다.

본 협약서는 2부를 작성한 후 양 기관의 대표가 서명하여 각 기관에 1부씩 보관한다.

20  년    월   일

기관명

기관명

대표  0 0 0

대표  0 0 0

서명

서명

※ 협약서의 서식은 주간활동 제공 상황에 따라 변경하고 사용 가능

주간활동 협약체결 세부내용

협약기간

20   .      .      ~    20   .      .

주간활동 서비스

위탁 내용

* 서비스유형을 작성

주간활동

부가 서비스

* 주간활동서비스 외 협력기관이 제공하는 서비스(송영, 식사제공, 사물함 제공 등 기타 편의 사항)

주간활동 서비스

서비스 비용

* 서비스유형별 비용 작성

협력기관

사고발생 시 대응방안

대응절차

(연락처 포함)

치료 등 대응 시

소요비용 분담

(배상책임보험 포함)

기타

제공기관 의무준수사항

* 주간활동제공기관과 협력기관이 협의하여 각 기관에서 준수해야 하는 사항을 작성

(예⁃ 주간활동 이용자의 선택과 결정 존중, 주간활동 이용자의 권익 보장, 지속적인 주간활동 이용자 지원, 협력기관 모니터링 실시, 협약 내용 미 이행 시 체결 종료 등을 위한 구체적인 실행 사항)

협력기관 의무준수사항

* 주간활동제공기관과 협력기관이 협의하여 각 기관에서 준수해야 하는 사항을 작성

(예⁃ 주간활동 이용자의 선택과 결정 존중, 주간활동 이용자의 권익 보장, 질 높은 서비스 제공, 필요 서류 작성, 제공기관 교육 및 모니터링 참여, 협약 내용 미 이행 시 체결 종료 등을 위한 구체적인 실행 사항)

비고

※ 협약서의 별첨 서식은 주간활동 제공 상황에 따라 추가하여 사용 가능

[서식 제18호]

차량 운행일지(예시)

차량 운행일지

담당

시설장

20   년      월      일 ~ 20   년      월      일

차

량

관

리

자

소속

운행상황(주단위)

구분

운행거리

유류

누계

㎞

잔량

ℓ

차량

번호

① 기존 운행

수령량

ℓ

합계

(②)

㎞

차명

(유종)

② 금주 운행

사용량

ℓ

누계

(③)

㎞

운전원

□

③=①+②

총 운행거리

현 잔량

ℓ

일자

사 용 자

용무

목적지

경유지

운 행 시 간

운행(Km)

유류(ℓ)

확인

팀명

성명

(출 발

~

도 착)

당일 운행

현재까지

누  계

수

령

량

사

용

량

잔량

(운전자)

/

/

/

/

/

/

/

합 계

④

⑤

※ ④(금주 운행거리 누계) = ②‘(금주운행 합계),  ⑤(현재 까지 누계) = ③‘(총 운행거리 누계)

[서식 제19호]

주간활동서비스 수급자격 심의기간 연장 안내

문서번호 :                (20   .   .   .)

수    신 : ○ ○ ○ 귀하

◇ 귀하께서 20  년  월  일자로 제출하신 주간활동서비스 신청에 대해 아래와 같이 수급자격 심의결과의 통지 시점을 조정할 계획임을 알려드리니 참고하시기 바랍니다.

신청인 성명

주민등록번호

주소

신청종류

□ 수급자격 신청     □ 수급유형 변경     □ 이의신청

신청일자

결과통지 예정일

조정사유

20   .   .   .

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장

직인

≪문의사항 연락처≫

* ○○발달장애인지원센터

* 전화번호 : ☏

[서식 제20호]

신청교육

주간활동서비스    □

방과후활동서비스  □

교 육 (이론) 신 청 서

1. 교육생 인적사항

이    름

생년월일

연 락 처

E⁃mail

거 주 지

자격구분

□  제공인력     □ 예비 제공인력     □ 전담인력      □ 기타   (         )

근무지

□ 미정

관련자격

(주 자격

한가지 체크)

①

사회복지사

②

특수학교 정교사 / 준교사

③

언어재활사

④

장애인재활상담사

⑤

장애인스포츠지도자

⑥

발달재활서비스 제공인력

⑦

평생교육사

⑧

복지기관 근무 경력자

(1년 이상)

⑨

활동지원사(1년 이상)

⑩

기타 (                                  )

교육감면자

□

위의 ①~⑥ 해당자

□

활동보조인

□

공공후견 이수자

□

주간활동 교육이수자

□

방과후활동 교육이수자

□

해당사항 없음

2. 교육신청

※ 신청과목에 체크해주세요

주간활동서비스 분야과목(7과목)

공통 필수과목(3과목)

방과후활동서비스 분야과목(3과목)

■

주간활동서비스의 실천(필수)

□

발달장애인의 의사소통

□

발달장애학생의 이해

□

발달장애인 생애주기별욕구지원

□

발달장애인의 도전적 행동

□

방과후활동서비스의 실천

□

발달장애인 가족에 대한 이해

□

발달장애인과 안전

□

전환기 교육

□

발달장애인 자기결정권과 지원생활

□

발달장애인 인권과 윤리

□

발달장애인의 건강

□

발달장애인의 학대와 보호

* 주간활동서비스 수강자는 총 10과목을 수강해야 하며, 주간활동서비스 수강자 중 교육감면대상자는 주간활동서비스 분야과목에서 수강할 3과목 선택하여 표기

** 방과후활동서비스 수강자는 총 6과목을 수강해야 함

*** 주간활동서비스 이수자가 방과후를 수강하거나, 방과후 이수자가 주간활동서비스를 이수할 경우 공통 필수과목은 면제

제출서류

(공통) 교육(이론)신청서 1부, 개인정보 이용,수집 및 제공 동의서 1부

(자격증 소지자)  자격증 사본 1부,  경력증명서 1부

(활동지원사/공공후견인/주간활동 및 방과후 교육이수자) 교육과목 기재된 교육이수 확인서 1부

위와 같이 제공인력 양성교육을 신청하며 기재내용이 사실임을 서약합니다.

년       월      일

신청인:                   (인)

○○○○발달장애인지원센터  귀중

[서식 제21호]

개인정보 수집, 이용 및 제공 동의서

지역센터

주간활동서비스제공인력

성 명

생년월일

주 소

연락처

중앙 및 지역발달장애인지원센터는 「정보통신 이용촉진 및 정보보호등에 관한 법률」 및 「전자정부법」 제36조 및 「개인정보보호법」 제15조(개인정보의 수집･이용) 및 「발달장애인 권리보장 및 지원에 관한 법률」 시행령 제17조에 의거하여 개인정보를 수집합니다.

□ 개인정보 수집 항목

○ 개인정보 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 자격･면허, 교육이력, 서비스 제공이력 등 제공인력 관리 서식에 명기된 항목(기본정보, 재직정보, 자격정보, 급여정보)

□ 개인정보 수집 및 이용 목적

○ 발달장애인 주간활동서비스 제공인력 교육 운용을 위한 대상자관리, 자격관리, 만족도 조사 업무 수행, 증명서발급(교육수료증) 등에 활용

○ 발달장애인지원정보시스템의 구축 및 운영을 위한 개인정보 제공

○ 서비스 및 교육 관련 우편물･휴대전화 문자메세지 발송

○ 기타 주간활동서비스 운영에 필요한 자료로 활용

□ 개인정보 보유 및 이용기간

○ 상기 개인정보는 개인정보 수집 및 이용목적이 달성된 후에는 해당 정보를 파기합니다.

○ 상기 개인정보의 이용 목적이 소멸된 경우에도 발달장애인지원정보시스템 구축 및 운영, 제공인력 관리 등 이용목적이 분명한 경우는 개인정보를 보유할 수 있음을 안내하여 드립니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 거부 시 불이익

○ 상기 내용은 주간활동서비스 제공인력 업무와 지원을 위해 필요한 최소한의 정보에 해당하며 그 내용에 관하여 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음.

□ 개인정보 수집 및 이용에 관한 동의

“개인정보 보호법”에 명기된 관련 법률에 의거, 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?

□ 동의함         □ 동의하지 않음

□ 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의

중앙 및 지역발달장애인지원센터는 정보주체의 동의, 법률의 특별한 규정 등 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 해당하는 경우에만 개인정보를 제3자에게 제공합니다.

※ 제3자 제공에 동의하십니까?                      □ 동의함         □ 동의하지 않음

개인정보 보호법에 명기된 법률상의 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하며, 관련법령에 의거하여 제공인력의 권익보호에 최선을 다하고 있으며 동의한 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드립니다.

20    년     월     일

동의인:                (서명)

[서식 제22호]

이론 교육 확인서

성명 : ○○○

생년월일 : 0000. 00. 00.

위 사람은 아래의 과정을 수료하였으므로 주간활동서비스 제공인력 이론 교육 확인서를 발급합니다.

⁃  아  래  ⁃

1. 이론교육기관 : 0000발달장애인지원센터

2. 이론교육기간 : 0000. 00. 00 ~ 0000. 00. 00(총 5일, 30시간)

3. 교 육 분 야 : 주간활동서비스 제공인력 교육

4. 이 수 과 목 : 총 00과목 이수

공통 필수과목

분야별 과목

□

발달장애인의 의사소통

□

주간활동서비스의 실천

□

발달장애인의 도전적 행동

□

발달장애인 생애주기별욕구지원

□

발달장애인과 안전

□

발달장애인 가족에 대한 이해

□

발달장애인 자기결정권과 지원생활

□

발달장애인 인권과 윤리

□

발달장애인의 건강

□

발달장애인의 학대와 보호

년    월    일

○○○○○발달장애인지원센터장 (직인)

[서식 제23호]

현 장 실 습 신 청 서

1. 교육생 인적사항

이    름

생년월일

연 락 처

E⁃mail

현 주 소

소    속

관련자격

2. 교육생 실습신청

실습기관명

연락처

Tel:

Fax:

실습지 주소

실습 지도자

소속 / 직위

실습 기간

(총      일,     시간)

실습 내용

비  고

※ 제출서류 : 실습신청서 1부

상기내용으로 귀 기관에 실습을 신청합니다.

신청인______________(인)

[서식 제24호]

현 장 실 습 의 뢰 서

한국장애인개발원

수신자

(경 유)

제  목 주간활동서비스 제공인력 현장실습 신청의뢰서

1. 관련근거:

2. 위 호와 관련하여, 주간활동서비스 제공인력 현장실습을 아래와 같이 의뢰하오니 협조 부탁드립니다.

가. 실습기관: 0000기관

나. 실습대상: 00명

ㅇ 실습자 명단 : 000, 000, 000

다. 실습내용: 발달장애인 특성과 욕구에 대한 이해, 의사소통 기술 함양 등

라. 실습시간: 00시간

마. 세부내용: 붙임파일 참조

붙임 실습양식 1부

한 국 장 애 인 개 발 원 장

시행  처리과 – 일련번호(시행일자)   접수 처리과명 – 일련번호(접수일자)

우    주소                                      홈페이지 주소

전화 (       )         전송(           )    /기안자의 공식 전자우편주소 / 공개구분

[서식 제25호]

실습생 출근부

□ 성명 :                           □ 긴급연락처 :

월 일

출근시간

퇴근시간

실습생확인

실습

지도자확인

지각, 조퇴, 결근여부

사유

* 기입요령 : 출근시간, 퇴근시간 표시, 퇴근 시 실습생 및 실습지도자가 확인하며, 지각, 조퇴, 결근 시 그 사유를 함께 기록함

[서식 제26호]

실  습  일  지

성    명

실습기관명

실습기간

20.  .  .(월) ~ 20.  .  .(수)            (총      일,     시간)

실습일정

시간

활동내용

09:00 ~ 10:00

*간략한 활동내용 작성

세부내용

* 의미 있었던 실습내용 또는 관찰한 내용 작성

실습생

의견

* 배운 점, 궁금한 점, 건의사항 등

실습

지도자 의견

[서식 제27호]

현장실습 확인서

실 습 생

인적사항

성    명

생년월일

전화번호

휴대전화

실습기관

및

실습지도자

인적사항

실습기관명

주      소

연락처

실습기간

년   월   일 부터          년   월   일 까지

실습시간

총          시간  ( 1일 평균    시간 )

실    습

지 도 자

직위 및 연락처

실 습 평

위와 같이 실습 내용을 확인합니다.

년     월     일

실습지도자 :                         (서 명)

실습기관 :                         (직 인)

○○○○○발달장애인지원센터장 귀하

[서식 제28호]

교육 수료증

수료번호: 1(주간)⁃○○○○(연도)⁃○○(지역번호)⁃○○(번호)

성명 : ○○○

생년월일 : 0000. 00. 00.

위 사람은 아래의 과정을 수료하였으므로 주간활동서비스 제공인력 교육 수료증을 발급합니다.

⁃  아  래  ⁃

1. 교육기관 : 0000발달장애인지원센터

2. 교육기간 : 0000. 00. 00 ~ 0000. 00. 00

3. 실습기관 : 00복지관

4. 실습기간 : 0000. 00. 00 ~ 0000. 00. 00(총 3일, 24시간)

5. 교육분야 : 주간활동서비스 제공인력 교육

년    월    일

한국장애인개발원장 (직인)

[별첨 제1호]

주간활동서비스 제고 기관 공모 양식

공고 제     호

20  년 발달장애인 주간활동서비스 제공기관 지정 공모 (예시)

성인 발달장애인이 낮 시간동안 지역사회에서 의미있는 활동을 하며 보람된 하루를 보낼 수 있도록 하여 궁극적으로는 발달장애인이 지역사회의 일원으로 자리매김하며, 그 가족의 돌봄부담을 경감시키기 위해 발달장애인 주간활동서비스 사업을 추진합니다. 이와 관련하여 다음과 같이｢발달장애인 주간활동서비스｣ 수행 기관을 공모하오니, 역량 있는 기관의 적극적인 참여를 바랍니다.(지자체별 수정 가능)

20 년   월    일

○○○시장･군수･구청장  ○○○

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

▣ 지정 대상： 발달장애인 주간활동서비스 사업 운영이 가능한 기관

※ 주간활동서비스 제공기관 지정(변경)신청서 [별지 제13호 서식]

※ 주간활동서비스 제공기관 사업계획서 [별지 제14호 서식]

▣ 지정 주체：○○○ 시장(군수, 구청장)

▣ 지정 기간： 0000. 00. 00까지

○ 사업 실적, 차년도 사업 계획 등을 고려

▣ 신청자격

○  공고일 현재 면허, 허가, 등록 또는 지정 취소, 휴･폐업, 업무정지, 부정당업체 지정 등 결격사유가 없는 기관으로서, 아래에 해당하는 기관

⁃ 발달장애인 주간활동서비스 사업지침상 주간활동 제공기관 시설 및 인력기준을 갖추고, 발달장애인 대상 서비스 제공 능력 및 경험이 있는 공공･비영리･빈간기관(법인, 단체 등 포함)

※ 해당 지자체에 법인･단체･기관 허가･등록･신고 등을 마친 경우에 한하여 신청 가능

▣ 신청서 접수

○ 신청기간：20  .  .   ~ 20  .   .   .(0주)

○ 제출서류 :

○ 신청방법：직접 또는 우편(마감일 소인분까지 유효)

▣ 유의사항

○  동 사업은 수요자에 바우처를 지원하는 사업으로 제공기관에 대한 직접적인 지원은 없음

○  지정 기간 내 사업 지속 참여 의무가 있음

○  자활근로 등 국가 및 지자체로부터 직접 인건비 지원을 받는 근로자는 동 사업에 참여할 수 없음.

○  일정한 사유가 있는 경우 지정 취소 등의 조치가 가능함.

□ 서비스 질이 현저히 낮은 경우, 복지부장관, 시･도지사, 시장･군수･구청장의 정당한 지시 및 요건에 불응한 경우, 바우처 지원액을 부정하게 청구한 경우, 담합행위, 불공정 거래행위를 한 경우 등

▣ 선정결과 공고

○  해당 사업자에게 직접 통보 및 홈페이지에 게재 등

▣ 문의처

○  기타 자세한 사항은 00시 00과(☎           )으로 문의하시기 바랍니다.

[별첨 제2호]

발달장애인 주간활동서비스 (강사양성/제공인력)

교육 참석자 대장

○ 일 시 : 2000.  .  (   )

○ 장 소 :

연번

소속 및 직위

성명

출석확인(서명)

비고

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

[별첨 제3호]

발달장애인 주간활동서비스

제공인력교육 강의만족도조사

안녕하십니까? 본 설문지는 발달장애인 주간활동서비스 제공인력 교육 만족도를 측정하고 교육과 관련한 여러분의 의견 수렴을 위한 목적으로 실시합니다. 앞으로 교육운영에 도움이 되도록 설문에 적극적으로 답해주시기 바랍니다. 감사합니다.

A. 제공인력교육 만족에 관한 질문입니다.

1. 교육 내용에 관한 질문입니다.

평가 요소

전혀

그렇지 않다

그렇지

않다

보통

이다

그런

편이다

매우

그렇다

1. 교육 전체적으로 만족하였다.

①

②

③

④

⑤

2. 강사의 교육 진행에 만족하였다.

⁃ (강의명)

·강사 : (강사명/소속)

①

②

③

④

⑤

3. 교육 방법이 적절했다.

⁃ (강의명)

·강사 : (강사명/소속)

①

②

③

④

⑤

4. 교육 내용을 바탕으로 주간활동서비스 제공에 활용할 수 있을 것이다.

⁃ (강의명)

·강사 : (강사명/소속)

①

②

③

④

⑤

4. 교육을 지역센터 강사양성교육 진행에 참고할 수 있을 것이다.

⁃ (강의명)

·강사 : (강사명/소속)

①

②

③

④

⑤

5. 교육시간이 적절했다.

①

②

③

④

⑤

⁃ 적절하지 않았다면 적절한 시간을 작성해주십시오.

(                  ) 시간

6. 교육담당자는 교육이 원활하게 진행되도록 운영하였다.

①

②

③

④

⑤

7. 강의실 환경은 학습에 도움이 되었다.

①

②

③

④

⑤

2. 교육 시 느낀 점에 대해 작성해주십시오.

3. 교육 개선 및 건의 사항에 대해 자유롭게 적어주십시오.

B. 일반적 사항

성별   ① 남    ② 여

연령  (            )세

3. 귀하의 소속은 어디입니까?

① 지역발달장애인지원센터  ② 장애인자립생활센터  ③ 부모관련센터

④ 기타 :

4. 주간활동서비스 시범사업에 참여한 경험이 있습니까?

① 예(3번 문항으로)                      ② 아니오(4번 문항으로)

5. 주간활동서비스 시범사업 참여 유형을 체크해주시기 바랍니다.

① 전담 관리인력      ② 주간활동 제공인력      ③ 전담 활동보조인

④ 기타(                )

6. 주간활동 관련 자격 중 해당하는 자격에 모두 표시해주시기 바랍니다.

① 사회복지사         ② 특수교사               ③언어재활사

④ 장애인재활상담사    ⑤ 기타(                               )

7. 발달장애인 지원경력을 체크해주시기 바랍니다.

① 없음	② 1년 미만	③ 1~3년 미만

④ 3년~5년 미만	⑤ 5년~10년 미만	⑥ 10년 이상

설문에 응답해주셔서 감사합니다.

[별첨 제4호]

발달장애인 주간활동서비스 제공인력 교육 안내문

1. 목적

〇〇〇〇발달장애인지원센터는 주간활동서비스 사업을 위하여 〇〇(해당지역 명) 주간활동서비스 제공인력 교육을 진행하고자 합니다. 여러분들의 많은 관심과 참여 부탁드립니다.

＊ 주간활동서비스 :  ｢발달장애인 권리보장 및 지원에 관한 법률｣ 에 근거 20〇〇년 성인 발달장애인이 ‘의미있는 하루’를 보낼 수 있도록 개인의 특성을 고려한 개별 맞춤형 종합프로그램

2. 교육안내

가. 일시：20〇〇. 02. 18(월) ~ 03. 04.(월)

나. 장소：〇〇〇〇발달장애인지원센터

다. 대상：〇〇(해당지역 명) 주간활동서비스 제공인력

라. 내용

※ 교육일자별 강의주제, 강사진, 시간 등을 일정표 형식으로 기재

3. 신청안내

가. 신청기간：20〇〇. 02. 07.(목) ~ 02. 15(금) 18：00시까지

나. 신청방법：전화 신청 후, 〇〇〇〇발달장애인지원센터 홈페이지 [자료실→서식]에서 신청서를 다운로드 받아 작성 → 이메일 또는 팩스로 제출

* 홈페이지(http://www.broso.or.kr) 및 각 지역센터홈페이지

* 이메일(test@broso.or.kr)

* 팩스(02⁃1234⁃1234)

다. 문의：〇〇〇〇발달장애인지원센터 〇〇팀 〇〇〇

/ 전화：02⁃123⁃1234 직통：02⁃123⁃1234

※ 〇〇〇〇발달장애인지원센터는 ｢발달장애인 권리보장 및 지원에 관한 법률｣에 근거 보건복지부와 〇〇(지자체명)에서 추진하는 발달장애인 주간활동서비스 사업의 교육기관입니다.

[별첨 제5호]

지역발달장애인지원센터 안내

▣ 발달장애인지원센터

‒ 대표 홈페이지(비로소)：www.broso.or.kr

‒ 발달장애인 범죄신고 및 권리구제 상담전화 (□ 1522⁃2882)

구분

전화번호

주  소

중앙

02)3433⁃0743

서울특별시  영등포구 의사당대로 22 이룸센터 7층

서울특별시

02)2135⁃3635

서울특별시 중구 삼일대로 363 장교빌딩 13층

부산광역시

051)714⁃7360

부산광역시 동구 조방로 14,동일타워 8층 808호

대구광역시

053)719⁃0340

대구광역시 국채보상로 648 호수빌딩 8층

인천광역시

032)715⁃4363

인천광역시 남동구 백범로 357, 한국교직원공제회 인천회관 7층

광주광역시

062)714⁃3352

광주광역시 서구 상무시민로 103 상무비즈센터 302호

대전광역시

042)719⁃1085

대전광역시 서구 중앙로 118 대전도시공사 3층

울산광역시

052)710⁃3154

울산광역시 중구 번영로 470 중울산새마을금고 6층 B⁃4호

세종특별자치시

044)414⁃9172

세종특별자치시 새롬로 14, 새롬종합복지센터 2층

경기도

031)548⁃1393

경기도 수원시 권선구 서수원로 130 누림센터 304호

강원도

033)817⁃2357

강원도 춘천시 옥산포길 17⁃8(사농동)

충청북도

043)716⁃2163

충청북도 청주시 흥덕구 공단로 134 세중테크노밸리 109,110호

충청남도

041)415⁃1215

충청남도 천안시 서북구 동서대로 163(충남타워)7층 704호

전라북도

063)714⁃2610

전라북도 전주시 완산구 흥산로 245 7층 702호

전라남도

061)802⁃1062

전라남도 무안군 삼향읍 후광대로 282 전문건설회관 4층

경상북도

054)805⁃7310

경상북도 안동시 풍천면 천년숲서로 7⁃19, 화인비즈니스타운 601호

경상남도

055)716⁃2390

경상남도 창원시 의창구 중앙대로 263 오피스 프라자 609호

제주특별자치도

064)803⁃3714

제주특별자치도 제주시 연북로33, KT&G 제주 본부 3층

주간⁃1

방과후⁃2

로 표기하여 수료증 구분

주간활동서비스 제공인력

별첨 추가