관련서식	1

서식 01  다함께 돌봄 서비스 신청서	1

서식 02  개인정보 수집·이용 및 제공 동의서	2

서식 03  응급처치 및 귀가동의서	3

서식 04  초상권 사용 동의서	4

서식 05  아동관리 일지	5

서식 06  아동 개인별 관리카드	6

서식 07  이용아동 출석부	7

서식 08  운영 일지	8

서식 09  출 근 부	9

서식 10  근무상황부	10

서식 11  자원봉사 실적 리스트	11

서식 12  자원봉사 관리대장	12

서식 13  다함께돌봄센터 비상연락망(아동)	13

서식 14  다함께돌봄센터 비상연락망(관계기관)	14

서식 15  표준근로계약서(기간의 정함이 없는 경우)	15

서식 16  표준근로계약서(기간의 정함이 있는 경우)	16

서식 17  단시간근로자 표준근로계약서	17

서식 18  아동학대관련범죄 전력 및 성범죄 경력 조회 신청서	19

서식 19  아동학대관련범죄 전력 및 성범죄 경력 조회 동의서	21

서식 20  아동학대관련범죄 전력 및 성범죄 경력 조회 회신서	23

서식 21  비품관리대장	24

서식 22  기부금 영수증	25

서식 23  기부금 영수증 발급명세서	26

서식 24  기부금 영수증 발급명세서	27

서식 25  후원금 수입 및 사용결과보고서	28

서식 26  후원금 영수증 발급 대장	30

부록 목차

2019 다함께돌본사업 안내

관련서식

서식 01  다함께돌봄서비스 신청서

다함께돌봄서비스 신청서
이용아동 일반사항	성명	(한글)
	생년월일				성별		남 / 여
	학교/학년/반				아동 휴대전화
	건강상태	□ 양호 □ 보통 □ 허약 □ 기타( )
주 소
보호자	성명	관계	전화번호		비고
가정환경	□ 맞벌이(부부 모두 전일제) □ 맞벌이(전일제+시간제) □ 3명 이상 다자녀 가정 아동 □ 기타( )
돌봄서비스	필요 요일	□ 월~금 □ 토 □ 일 □ 특정요일( , ) □ 비정기
	필요 시간	□ 상시 돌봄( 시 분 ~ 시 분) □ 일시 돌봄(신청일, 필요 시간 기재)
연계기관	기관명	담당자		연락처		비고
아동관련 참고사항
상기 아동에 대한 돌봄 서비스 이용을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리인) (서명 또는 인) ◯◯◯ 시·군·구청장 귀하

※ 연계기관 : 다함께돌봄센터 입실 전, 후 또는 이용도중 다른기관(초등돌봄교실, 학원 등) 이용사항 기재

※ 아동관련 참고사항 : 아동 돌봄시 주의할 사항(특이체질, 복용하는 약 등) 기재

서식 02  개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

본 기관은 돌봄서비스 제공과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정해 주십시오.

※ 센터 상황에 맞게 내용 변경

• 개인정보 수집·이용 내역

수집항목	수집·이용 목적	보유기간

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?	□ 동의함 □ 동의하지 않음

• 민감정보 처리 내역 (필요시)

수집항목	수집·이용 목적	보유기간

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 돌봄서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?	□ 동의함 □ 동의하지 않음

• 개인정보 제3자 제공 내역

수집항목	수집·이용 목적	보유기간

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 돌봄서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?	□ 동의함 □ 동의하지 않음

※ 정보주체가 만14세 미만의 아동인 경우 법정대리인은 위와 같이 개인정보를 수집·이용· 제공하는데 동의하십니까?	□ 동의함 □ 동의하지 않음

년     월     일

본     인 성명            (서명 또는 인)

법정대리인 성명            (서명 또는 인)

◯◯다함께돌봄센터장 귀중

서식 03  응급처치 및 귀가동의서

응급처치 동의서 및 귀가동의서

아동 기본정보

성명

(남/여)

생년월일

주소

보호자 연락처

구분

성명

관계

연락처

비고

1순위

2순위

3순위

■ 응급처치 절차

1. 위급상황 발생 시 위의 보호자께 연락합니다.

2. 의료기관 수송 후에는 다음의 의료보험으로 신속한 치료를 받을 수 있도록 합니다.

의료보험의 종류	직장, 지역, 의료보험 중 기재
번 호
기 관

3. 필요한 경우 119 구조대에 연락하여 다함께돌봄센터에서 지정하는 의료기관이나, 보호자가 정하신 의료기관(                                )으로 응급 수송할 것입니다.

■ 귀가 절차

위 아동의 센터 이용 후 귀가 방법을 아래와 같이 희망합니다. 귀가 시 보호자에게 인도하여 주십시오. 다른 사람에게 인계하거나 보호자 없이 아동이 혼자 귀가할 때에는 반드시 사전에 유선 및 무선으로 연락을 취하겠습니다.

귀가방식	□ 자율귀가 □ 동행귀가 (동행인성명 : / 관계 : /연락처: )
귀가방법	□ 도보 □ 자가용 □ 버스(대중교통) □ 기타( )
귀가시간	시 분

귀 다함께돌봄센터에서 위의 절차에 따라 응급처리 및 귀가조치 하는 것에 동의합니다.

20  년    월    일

보호자                   인(서명)

○○다함께돌봄센터장 귀하

서식 04  초상권 사용 동의서

초상권 사용 동의서

개인정보 보호 정책으로 홈페이지, 소식지 등 다양한 홍보매체 및 언론매체를 통해 정보를 공유함에 따라 다함께돌봄사업 운영시 촬영된 대상자 사진 및 영상과 관련하여 초상권에 대한 동의를 받고자 합니다.

▣ 사용 목적
다함께돌봄사업 홍보매체 및 인쇄물(브로셔, 소식지, 홈페이지 게시물 등),
언론 매체(신문, 잡지 기사 등) 등 사업 홍보

▣ 사용 형태 : 다함께돌봄사업 서비스 참여 시 촬영된 사진 및 동영상 자료

위의 사항에 따라 초상권 사용에 동의하며, 그 권리를 귀 기관에 위임합니다.

초상권 주체 성명 (대상자와의 관계)	성 명
예) 홍길동 (아동 본인)	(법정대리인) (서명 또는 인)
예) 홍길순 (모)	(서명 또는 인)
	(서명 또는 인)

※ 사진 및 영상물 활용 대상자에 한해 동의 필요

※ 14세 미만의 아동인 경우, 법정대리인의 서명 필수

년    월    일

아 동(법정대리인 서명) : (예시) 홍 길 동 (서명 또는 인)

보호자(본     인 서명) : (예시) 홍 길 순 (서명 또는 인)

○○○시·군·구청장 귀하

서식 05  아동관리 일지

아동관리 일지

담당	시설장

2OOO년    월     일

번호	학년	성명	출결	급식	간식	입실 시간	귀가 시간	활동내역 (특이사항)	귀가 동행자(서명)
1	3	홍길동	○	X	○	:	:
2						:	:
3						:	:
4						:	:
5						:	:
6						:	:
7						:	:
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

서식 06  아동 개인별 관리카드

아동 개인별 관리카드

번호									성명
센터 도착 시각			:						귀가 시각			:
보호자 요청 사항									귀가 동행자
요일별, 시간대별 아동 활동 상황
월( / )		화( / )				수( / )				목( / )			금( / )			토( / )
시간대	활동 상황	시간대			활동 상황	시간대	활동 상황			시간대	활동 상황		시간대		활동 상황	시간대		활동 상황
일자： 년 월 일
시설장 확인								보호자 확인

※ 다함께돌봄센터 이용 도중 또는 이용 후 타기관(연계기관, 학교, 학원 등)을 이용하는 경우, 시간대별로 아동의 활동상황을 작성(이용 상황이 바뀌는 경우 재작성 필요)

※ 다함께돌봄센터 이용 후 집으로 귀가하는 경우 작성하지 않음

서식 07  이용아동 출석부

출    석    부

연번	성 명	1(월)	2(화)	......	30(수)	31일(목)
1	홍길동

서식 08  운영 일지

운영 일지							결 재			담당			시설장
○○○○년 ○월 ○일 ○요일				운영시간			○○:○○~○○:○○ (○시간)
운 영 현 황
지시 및 협의사항
교사현황	종 사 자 (시설장+돌봄선생님)		명			돌봄선생님					명
	프로그램강사		명			기 타					명
*아동현황 (정원 명)	현 원 ( 명)	출 석	명			*급·간식 현황 (총 명)	급식		점심		명
		공 결	명
									저녁		명
		대체출석	명
		기 타	명
							간식				명
	결 석		명
업무내용 (활동내용)
방문내용	방문자
	사 유
관리사항 점검	점검시간		청소상태		냉·난방기안전			전기·가스안전				문단속안전
	:
비고	특이사항(신규등록자 등), 후원금 등 기입
○○○다함께돌봄센터
※ 현원(정원 중, 당일 이용아동) 세부현황 ① 출석：다함께돌봄센터 이용 아동 수 (센터 내 출석이용 및 캠프 등 단체출석 포함) ② 공결：공정한 사유에 따른 결석 아동 수 (경조, 병가, 천재지변 등 아동의 공적인 사유에 따른 결석) ③ 대체출석：다함께돌봄센터 연계를 통해 타 기관을 이용한 아동 수 (드림스타트, 상담소 등) ④ 기타：출석, 공결, 대체출석을 제외한 출석 인정 아동 수 ※ 급식：실인원이 아닌 동일아동에 대한 중복인원수(홍길동 하루2회 급식시 점심,저녁 각각1회 체크)

서식 09  출 근 부

출    근    부

담당	시설장

(기간 : 2◌◌◌.  .  . ~ 2◌◌◌.  .  . )

출근 ○/ 휴가●

구분	성명	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	....	....	....	....
		월	화	수	목	금	토	일	월	화	수	목	금	토	일
돌봄 교사1
돌봄 교사2
센터장

서식 10  근무상황부

근 무 상 황 부

이름	종별	사용기간	사용시간	사유	연락처	결재
						담당	시설장
	교육
	회의
	출장
	…
	…
	…
	…
	…
	…
	…
	…
	…
	…
	…

※ 종별에 연가, 병가, 공가, 조퇴. 외출, 출장, 결근 등 그 종류를 반드시 기입(표의 기입된 내용은 예시임)

서식 11  자원봉사 실적 리스트

자원봉사 실적 리스트

돌봄교사	시설장

(기간 : 2○○○.  .  . ~ 2○○○.  .  . )

연번	일자	성명/기관명	생년월일	연락처	봉사내용	소요시간	정보제공 동의
1					귀가지도, 급식･간식 배식지도 및 프로그램 지도 등	:

서식 12  자원봉사 관리대장

자원봉사 관리대장

연번	일자	성명/기관명	연락처	봉사내용	비고
1				귀가지도, 급식･간식 배식지도 및 프로그램 지도 등

서식 13  다함께돌봄센터 비상연락망(아동)

다함께돌봄센터 비상연락망(아동)

(   )월	돌봄교사 : ○○○ (H.P :                 )

번호	학년	이름	전화번호	H.P	주 소
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

서식 14  다함께돌봄센터 비상연락망(관계기관)

다함께돌봄센터 비상연락망(관계기관)

구 분	기관명	전화번호	비 고
관할소방서	OOO의료기관 응급실
의료기관	OOO응급의료센터
	OOO병원
	OOO보건소
경찰서	OOO 자원봉사센터
중앙부처	보건복지부
지자체	OOO 시도
	OOO 구청
자원봉사센터
소독업체
:

서식 15  표준근로계약서(기간의 정함이 없는 경우)

표준근로계약서(기간의 정함이 없는 경우)

(이하 “사업주”라 함)과(와)            (이하 “근로자”라 함)은 다음과 같이 근로계약을 체결한다.

1. 근로개시일 :      년   월   일부터

2. 근 무 장 소 :

3. 업무의 내용 :

4. 소정근로시간 :    시   분부터    시   분까지 (휴게시간 :  시  분~  시   분)

5. 근무일/휴일 : 매주   일(또는 매일단위)근무, 주휴일 매주   요일

6. 임  금

- 월(일, 시간)급 :                    원

- 상여금 : 있음 (    )                           원,  없음 (     )

- 기타급여(제수당 등) : 있음 (    ),   없음 (    )

·                          원,                                 원

·                          원,                                 원

- 임금지급일 : 매월(매주 또는 매일)       일(휴일의 경우는 전일 지급)

- 지급방법 : 근로자에게 직접지급(    ),  근로자 명의 예금통장에 입금(    )

7. 연차유급휴가

- 연차유급휴가는 근로기준법에서 정하는 바에 따라 부여함

8. 사회보험 적용여부(해당란에 체크)

□ 고용보험  □ 산재보험  □ 국민연금  □ 건강보험

9. 근로계약서 교부

- 사업주는 근로계약을 체결함과 동시에 본 계약서를 사본하여 근로자의 교부요구와 관계없이 근로자에게 교부함(근로기준법 제17조 이행)

10. 기  타

- 이 계약에 정함이 없는 사항은 근로기준법령에 의함

년      월      일

(사업주) 사업체명 :                   (전화 :                )
주     소 :
대 표 자 :                    (서명)

(근로자) 주    소 :
연 락 처 :
성    명 :                    (서명)

서식 16  표준근로계약서(기간의 정함이 있는 경우)

표준근로계약서(기간의 정함이 없는 경우)

(이하 “사업주”라 함)과(와)            (이하 “근로자”라 함)은 다음과 같이 근로계약을 체결한다.

1. 근로개시일 :      년   월   일부터

2. 근 무 장 소 :

3. 업무의 내용 :

4. 소정근로시간 :    시   분부터    시   분까지 (휴게시간 :  시  분~  시   분)

5. 근무일/휴일 : 매주   일(또는 매일단위)근무, 주휴일 매주   요일

6. 임  금

- 월(일, 시간)급 :                    원

- 상여금 : 있음 (    )                           원,  없음 (     )

- 기타급여(제수당 등) : 있음 (    ),   없음 (    )

·                          원,                                 원

·                          원,                                 원

- 임금지급일 : 매월(매주 또는 매일)       일(휴일의 경우는 전일 지급)

- 지급방법 : 근로자에게 직접지급(    ),  근로자 명의 예금통장에 입금(    )

7. 연차유급휴가

- 연차유급휴가는 근로기준법에서 정하는 바에 따라 부여함

8. 사회보험 적용여부(해당란에 체크)

□ 고용보험  □ 산재보험  □ 국민연금  □ 건강보험

9. 근로계약서 교부

- 사업주는 근로계약을 체결함과 동시에 본 계약서를 사본하여 근로자의 교부요구와 관계없이 근로자에게 교부함(근로기준법 제17조 이행)

10. 기  타

- 이 계약에 정함이 없는 사항은 근로기준법령에 의함

년      월      일

(사업주) 사업체명 :                   (전화 :                )
주    소 :
대 표 자 :                    (서명)

(근로자) 주    소 :
연 락 처 :
성    명 :                    (서명)

서식 17  단시간근로자 표준근로계약서

단시간근로자 표준근로계약서

(이하 “사업주”라 함)과(와)            (이하 “근로자”라 함)은 다음과 같이 근로계약을 체결한다.

1. 근로개시일 :      년   월   일부터

※ 근로계약기간을 정하는 경우에는  “    년    월    일부터    년    월    일까지” 등으로 기재

2. 근 무 장 소 :

3. 업무의 내용 :

4. 근로일 및 근로일별 근로시간

	( )요일	( )요일	( )요일	( )요일	( )요일	( )요일
근로시간	시간	시간	시간	시간	시간	시간
시업	시 분	시 분	시 분	시 분	시 분	시 분
종업	시 분	시 분	시 분	시 분	시 분	시 분
휴게 시간	시 분 ~ 시 분	시 분 ~ 시 분	시 분 ~ 시 분	시 분 ~ 시 분	시 분 ~ 시 분	시 분 ~ 시 분

◦ 주휴일 : 매주   요일

5. 임  금

- 시간(일, 월)급 :                    원(해당사항에 ○표)

- 상여금 : 있음 (    )                            원,  없음 (    )

- 기타급여(제수당 등) :  있음 :            원(내역별 기재), 없음 (    ),

- 초과근로에 대한 가산임금률:         %

※ 단시간근로자와 사용자 사이에 근로하기로 정한 시간을 초과하여 근로하면 법정 근로시간 내라도 통상임금의 100분의 50%이상의 가산임금 지급(’14.9.19. 시행)

- 임금지급일 : 매월(매주 또는 매일)       일(휴일의 경우는 전일 지급)

- 지급방법 : 근로자에게 직접지급(    ),  근로자 명의 예금통장에 입금(    )

6. 연차유급휴가: 통상근로자의 근로시간에 비례하여 연차유급휴가 부여

7. 사회보험 적용여부(해당란에 체크)

□ 고용보험  □ 산재보험  □ 국민연금  □ 건강보험

8. 근로계약서 교부

- “사업주”는 근로계약을 체결함과 동시에 본 계약서를 사본하여 “근로자”의 교부요구와 관계없이 “근로자”에게 교부함(근로기준법 제17조 이행)

9. 기  타

- 이 계약에 정함이 없는 사항은 근로기준법령에 의함

년      월      일

(사업주) 사업체명 :                   (전화 :                )
주    소 :
대 표 자 :                    (서명)

(근로자) 주    소 :
연 락 처 :
성    명 :                    (서명)

◁◁ 단시간근로자의 경우 “근로일 및 근로일별 근로시간”을 반드시 기재하여야 합니다.
다양한 사례가 있을 수 있어, 몇 가지 유형을 예시하오니 참고하시기 바랍니다. ▷▷

ㅇ (예시①) 주5일, 일 6시간(근로일별 근로시간 같음)

- 근로일 : 주 5일, 근로시간 : 매일 6시간

- 시업 시각 : 09시 00분,  종업 시각: 16시 00분

- 휴게 시간 : 12시 00분부터 13시 00분까지

- 주휴일 : 일요일

ㅇ (예시②) 주 2일, 일 4시간(근로일별 근로시간 같음)

- 근로일 : 주 2일(토, 일요일), 근로시간 : 매일 4시간

- 시업 시각 : 20시 00분,  종업 시각: 24시 30분

- 휴게 시간 : 22시 00분부터 22시 30분까지

- 주휴일 : 해당 없음

ㅇ (예시③) 주 5일, 근로일별 근로시간이 다름

	월요일	화요일	수요일	목요일	금요일
근로시간	6시간	3시간	6시간	3시간	6시간
시업	09시 00분	09시 00분	09시 00분	09시 00분	09시 00분
종업	16시 00분	12시 00분	16시 00분	12시 00분	16시 00분
휴게 시간	12시 00분 ~ 13시 00분	-	12시 00분 ~ 13시 00분	-	12시 00분 ~ 13시 00분

- 주휴일 : 일요일

ㅇ (예시④) 주 3일, 근로일별 근로시간이 다름

	월요일	화요일	수요일	목요일	금요일
근로시간	4시간	-	6시간	-	5시간
시업	14시 00분	-	10시 00분	-	14시 00분
종업	18시 30분	-	17시 00분	-	20시 00분
휴게 시간	16:00~16:30	-	13시 00분 ~ 14시 00분	-	18시 00분 ~ 19시 00분

- 주휴일 : 일요일

※ 기간제·단시간근로자 주요 근로조건 서면 명시 의무 위반 적발 시 과태료 (인당 500만원 이하) 즉시 부과에 유의(’14.8.1.부터)

서식 18  아동학대관련범죄 전력 및 성범죄 경력 조회 신청서

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제12호의2서식] <신설 2018. 3. 19.>	범죄경력회보서 발급시스템 (http://crims.police.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다.
아동학대관련범죄 전력 및 성범죄 경력 조회 신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일시	처리일시	처리기간	즉시
신청인	성 명	주민등록번호
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
운영 또는 취업정보	운영예정 또는 취업(예정)기관명	운영예정 또는 취업(예정)기관 주소 (전화번호: )
조회용도	[ ] 운영하려는 자용	[ ] 취업(예정)자용 (직종: )
「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의4에 따라 아동관련기관을 운영하려는 사람, 아동관련기관에 취업 중이거나 노무를 제공 중인 사람 또는 취업하거나 노무를 제공하려는 사람에 대한 아동학대관련범죄 전력 조회와 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따라 성범죄 경력 조회를 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인, 정보통신망 이용 시 생략 가능)
경찰서장 귀하
첨부서류	1. 인ㆍ허가증 사본 등 아동관련기관의 장 및 아동ㆍ청소년 관련기관등의 장임을 증명할 수 있는 자료 1부(아동관련기관의 장 및 아동ㆍ청소년 관련기관등의 장의 경우만 해당합니다) 2. 별지 제12호의4서식의 동의서 1부	수수료 없 음
유의사항
1. 대상자가 외국인인 경우 성명은 영문으로 적고, 외국인등록번호 및 국적을 적습니다. 2. 대상자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	취업제한 해당여부 확인	□	통보
신청인		경찰서장		경찰서장
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
연 번	성명 (외국인의 경우 영문으로 작성)	주민등록번호 (외국인의 경우 외국인등록번호/국적)	취업자(취업예정자)의 직종(예정직종)

서식 19  아동학대관련범죄 전력 및 성범죄 경력 조회 동의서

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제12호의4서식] <신설 2018. 3. 19.>
아동학대관련범죄 전력 및 성범죄 경력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 ○○기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)의 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의4에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회와 ○○기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)의 취업자 등으로서 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄 경력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항 : 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적 : 수집된 개인정보는 아동학대관련범죄 전력 조회 신청, 성범죄 경력 조회 신청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
연 번	성명 (외국인의 경우 영문으로 작성)	주민등록번호 (외국인의 경우 외국인등록번호/국적)	연락처 (휴대전화 등)	동의자 서명

서식 20  아동학대관련범죄 전력 및 성범죄 경력 조회 회신서

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제12호의6서식] <신설 2018. 3. 19.>

아동학대관련범죄 전력 및 성범죄 경력 조회 회신서

신청인

성  명

기관명

대상자

성  명

(외국인의 경우 영문으로 작성)

주민등록번호

(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)

아동관련기관의

취업제한 해당여부

(아동학대관련범죄)

[   ] 해당 있음

(취업제한대상자)

[   ] 해당 없음

아동ㆍ청소년 관련기관등의  취업제한 해당여부

(성범죄)

[   ] 해당 있음

(취업제한대상자)

[   ] 해당 없음

「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의4, 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따라 위와 같이 확인하여 통보합니다.

년       월       일

○ ○ ○경찰서장	직인

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

서식 21  비품관리대장(｢사회복지법인 및 사회복지시서 재무회계규칙｣별지 제28호 서식)

비품관리대장
결재		연 월일	구분	적요	규격 및 단가	수불				현재량	수령자인	비고
						수량	단가	대여	처분

268mm×190mm(신문용지 54g/㎡)

서식 22  기부금 영수증(｢소득세법 시행규칙｣ [별지 제45호의2서식])

기부금 영수증

※ 아래의 작성방법을 읽고 작성하여 주시기 바랍니다.

1. 기부자

성     명

주민등록번호

(사업자등록번호)

주     소

2. 기부금 단체

단 체 명

주민등록번호

(사업자등록번호)

소 재 지

기부금공제대상

기부금단체 근거법령

3. 기부금 모집처(언론기관등)

단 체 명

주민등록번호

(사업자등록번호)

소 재 지

4. 기부내용

유   형

코  드

구 분

년 월

내    용

금    액

｢소득세법｣ 제34조, ｢조세특례제한법｣ 제76조･제88조의4 및 ｢법인세법｣ 제24조에 따른 기부금을 위와 같이 기부하였음을 증명하여 주시기 바랍니다.

년     월     일

신청인

(서명 또는인) 인)

위와 같이 기부금을 기부하였음을 증명합니다.

년     월     일

기부금 수령인

(서명 또는인)

작 성 방 법

1. ❷ 기부금 단체는 해당 단체를 기부금공제대상 기부금단체로 규정하고 있는 ｢소득세법｣ 또는 ｢법인세법｣ 등 관련 법령을 적어 기부금 영수증을 발행하여야 합니다.(예, ｢소득세법 시행령｣ 제80조제1항제5호, ｢법인세법 시행규칙｣ 제18조제1항)

2.  기부금 모집처(언론기관 등)는 방송사, 신문사, 통신회사 등 기부금을 대신 접수하여 기부금 단체에 전달하는 기관을 말하며, 기부금 단체에 직접 기부한 경우에는 적지 않습니다.

3.  기부내용의 유형 및 코드는 다음 구분에 따라 적습니다.

기부금 구분	유형	코드
｢소득세법｣ 제34조제2항, ｢법인세법｣ 제24조제2항에 따른 기부금	법정	10
｢조세특례제한법｣ 제76조에 따른 기부금	정치자금	20
｢소득세법｣ 제34조제1항(종교단체 기부금 제외), ｢법인세법｣ 제24조제1항에 따른 기부금	지정	40
｢소득세법｣ 제34조제1항에 따른 기부금 중 종교단체기부금	종교단체	41
｢조세특례제한법｣ 제88조의4에 따른 기부금	우리사주	42
필요경비(손금) 및 소득공제금액대상에 해당되지 아니하는 기부금	공제제외	50

4. ❹ 기부내용의 구분란에는“금전기부ˮ의 경우에는“금전ˮ,“현물기부ˮ의 경우에는“현물ˮ로 적고, 내용란은 현물기부의 경우에만 적습니다.

서식 23  기부금 영수증 발급명세서(｢소득세법 시행규칙｣ [별지 제29호의7서식(1)])<개정 2008.4.29.>

기부금 영수증 발급명세서
	귀속연도				단체명
					사업자등록번호
기부자별 발급명세
① 일련 번호		② 기부 일자	③ 기부자명	④ 주민등록번호(사업자등록번호)	기부내역				발급명세
			⑤ 주소(사업장)		⑥ 내용	⑦ 코드		⑧ 금액	⑨ 발급 번호	⑩ 발급 일자
※ 작성방법 1. 기부내역의 ⑦코드란은 법정기부금(10)･정치자금(20)･진흥기금출연(21)･｢조세특례제한법｣ 그 밖의 기부금(30)･지정기부금(40)･종교단체기부금(41)･우리사주기부금(42)･그 밖의 기부금(50)으로 구분하여 기입합니다. 2. 기부금 영수증을 2부 작성하여 1부를 기부자에게 교부하고, 나머지 1부를 편철･보관하는 경우에는 기부금 영수증 발급명세를 작성하지 아니하여도 됩니다.
210㎜×297㎜(일반용지 54g/㎡(재활용품))

서식 24  기부금 영수증 발급명세서(｢소득세법 시행규칙｣ [별지 제29호의7서식(2)]) <개정 2012.2.28>

기부금 영수증 발급명세서
사업연도 (과세기간)		. . ~ . .
1. 기부금 영수증 발급자(단체)	① 단 체 명									② 대 표 자
	③ 사업자등록번호 (고유번호)									④ 전화번호
	⑤ 소 재 지
	⑥ 유 형 (해당란에 √)				□ 정부등 공공 □ 교육 □ 종교 □ 사회복지 □ 자선 □ 의료 □ 문화 □ 학술 □ 기타
2. 해당 사업연도(과세기간)의 기부금 영수증 발급현황 (단위: 원)
⑦ 구 분 ⑫ 기부자	⑧ 합 계					⑨ 법정기부금			⑩ 특례기부금				⑪ 지정기부금
	건수		금액			건수	금액		건수		금액		건수	금액
법 인
개 인
｢소득세법｣ 제160조의3제3항 및 ｢법인세법｣ 제112조의2제3항에 따른 기부금 영수증 발급명세서를 제출합니다. 년 월 일 제 출 자 (서명 또는 인) 세무서장 귀하
작성방법
1. 이 서식은 기부금 영수증을 발급하는 자가 해당 사업연도(과세기간)의 종료일이 속하는 달의 말일부터 6개월 이내에 관할세무서장에게 제출하여야 합니다. 2. ⑥유형란: 기부금 영수증 발급자(단체)에 해당하는 유형을 선택합니다. 3. ⑧ ~ ⑪란: 해당 사업연도의 해당 기부금 영수증 총 발급건수 및 총 발급금액을 적습니다.
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)

서식 25  후원금 수입 및 사용결과보고서(｢사회복지법인 및 사회복지시설 재무･회계 규칙｣ [별지 제19호서식])

후원금 수입 및 사용결과보고서
기간: 년 월 일부터 년 월 일까지	(앞쪽)
1. 후원금 수입명세서
순번	발생 일자	후원금 종류	후원자 구분		후원자	내역	금액	비고
비영리 법인 구분	기타 내용	모금자 기관 여부	기부금 단체 여부
2. 후원금품 수입명세서
순번	발생 일자	후원품 종류	후원자 구분		후원자	내역	품명	수량/ 단위	상당 금액	비고
비영리 법인 구분	기타 내용	모금자 기관 여부	기부금 단체 여부
3. 후원금 사용명세서
순번	사용일자	사용내역	금액	결연후원 금품 여부	산출기준	비고
4. 후원품 사용명세서
순번	사용일자	사용내역	사용처	결연후원 금품 여부	수량/ 단위	상당 금액	비고
5. 후원금 전용계좌
금융기관 등의 명칭	계좌번호	계좌명의
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
작성 요령
○ 후원금의 종류 구분
후원금의 종류		내용
1. 민간단체 보조금품		국내 민간단체로부터 받은 보조금
2. 외원단체 보조금품		외국 민간원조단체로부터 받은 보조금품
3. 결연후원금품		아동･노인 등 시설거주자에 대한 결연후원금품
4. 법인임원 후원금품		법인 임원으로부터 받은 후원금품 및 찬조금품
5. 지역사회 후원금품		지역사회로부터 받은 위문금품 및 후원금품
6. 후원회 지원금품		법인의 후원회로부터 받은 지원금품
7. 자선모금품		자선바자회 등으로부터 얻어지는 수입금품
8. 기타 후원금품		행정기관의 시설위문금 등 후원금품
○ 후원자 구분
후원자 구분	내용		모금자 기관 여부	기부금단체 여부
1. 개인	개인		입력(Y/N)	입력안함
2. 영리법인	기업		입력(Y/N)	입력안함
3. 비영리법인	공익법인 등 (종교법인, 학교법인, 의료법인, 사회복지법인, 기타*) → 비영리법인구분란에 기재 * 기타인 경우 그 내용을 기타내용에 기재		입력(Y/N)	입력(Y/N)
4. 민간단체	비영리단체, 외국민간원조단체, 민간단체 기타		입력(Y/N)	입력(Y/N)
5. 국가기관	입법기관･사법기관･행정기관 (중앙행정기관 및 그 소속 기관, 지방자치단체)		입력안함	입력안함
6. 공공기관	공기업, 준정부기관, 그 밖의 공공기관		입력안함	입력안함
7. 소관법인	해당 시설을 설치･운영하는 법인 * 법인의 후원금이 전출금 형태로 시설에 전달		입력안함	입력안함
* 모금자 기관 : ｢기부금품 모집 및 사용에 관한 법률｣ 제4조에 따라 기부금품 모집을 목적으로 행정안전부장관 또는 특별시장･광역시장･도지사･특별자치도지사에게 등록한 모금자(기관) ** 기부금단체 : ｢소득세법 시행령｣･｢소득세법 시행규칙｣에 따른 기부금대상 민간단체, ｢법인세법 시행령｣･｢법인세법 시행규칙｣에 따른 지정기부금단체 등
○ 후원받은 순서대로 계속 기록하여야 합니다.
○ 수입명세서의 내역란은 후원자의 후원용도･취지 등을 구체적으로 기재하여야 합니다.

서식 26  후원금 영수증 발급 대장

후원금 영수증 발급 대장

연번	일시	후원자	후원금 유형 및 금액		지정후원금 용도	비고
			지정	비지정