성남시 1인가구 힐링 스페이스 회원 등록 신청서

성명		생년월일
연락처		성별
구분	□ 성남시 거주자 □ 성남시 사업체 재직자
거주지 주소
직장 주소
상기 본인은 성남시 1인가구 힐링 스페이스 회원으로 가입하고자 합니다. 신청인: (서명)

※ 제출서류: 주민등록등본(뒷번호 미공개 처리)

개인정보 수집 및 이용 동의서

성남시에서는 1인가구 힐링 스페이스 회원 등록에 있어 [개인정보보호법] 제15조, 제17조, 제23조, 제24조에 따라 개인정보 수집, 이용에 관한 동의를 받고 있으며, 아래와 같은 목적으로 개인정보를 수집하여 처리하고자 합니다.

□ 개인정보 수집·이용 내역

수집항목	수집·이용 목적	보유기간
개인정보 인적사항(성명, 생년월일, 주소, 직장 주소(해당자), 성별, 전화번호 등 신청서·제출서류 기재사항	목적: - 성남시 1인가구 힐링 스페이스 회원 관리 및 사업 참여시 참여자 관리, 사업 안내 목적 외 사용 금지	개인정보의 보유 및 이용 기간 신청서 제출일로부터 5년 (자료이용 1년, 보유기간(기관 내부) 5년)

□ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의하지 않을 경우 정보를 제공하지 않습니다. 단, 개인정보 및 고유 식별정보 미제공 시 1인가구 지원사업에 참여가 제한될 수 있습니다.

본인은 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의 합니다.   (동의함 □     동의하지 않음 □)

2023년        월         일

성명:            (서명)

성남시장 귀하