【붙임 1】

성남시 1인가구 간병비 지원 사업 신청서
신청인	성 명			성 별
	연락처 (휴대전화)			주민등록번호
	이메일
	주 소	성남시
	신청요건	중위소득 90%이하 (☐ 기초생활수급자 ☐ 차상위 ☐ 저소득)
간병비 신청	신청일수		( )일 ※연간 사용 가능 일수 : 총 6일
	입원일시		2022. . . ~ . .
	입원병원
	병 명
	간병업체
	총 간병비		원
	민간보험가입여부 (간병비 관련)		☐가입 ☐미가입		타 간병서비스 신청 여부		☐신청 ☐미신청
	○ 총 간병비(70% 지원) 1일 최대 70,000원 지원 ○ 1인 연간 6일 이용 가능 ○ 2차 의료기관 이상 입원자 가능 ※ 지원제외대상 간호간병통합서비스의 간병비, 재활병동, 재활병원, 요양병원, 요양원, 요양센터 제외 개인 간 간병인 사용건 제외(협회 및 업체를 통한 간병비), 미용, 치과 등 생명과 직접적인 관계가 없는 질병 민간보험 및 기타 동일 성격의 사업 연계로 지원받은자, 가해자가 있는 교통사고, 폭행 관련 입원인 경우
제출서류 체크리스트	□ 통장사본(본인명의), □ 입퇴원확인서, □ 의사소견서(질병증빙서류) □ 간병사실확인서(업체발행), □ 간병비내역서, □ 업체 사업자등록증
공부상 확인	□ 주민등록등본, □ 가족관계등록부 * 업무 처리 담당자가 확인
위와 같이 「성남시 1인가구 간병비 지원 사업」을 신청합니다. 2022년 월 일 신 청 인 (서명) 성남시장 귀하

【붙임 2】

【 개인정보 수집 및 이용 동의서 】

「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 개인정보를 수집합니다.

□ 성남시 1인가구 간병비 지원 사업의 대상자 선정 및 간병비 지원 목적으로 개인정보를 수집하기

위하여 개인정보 보호법에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역 (필수사항)

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 이메일, 성별, 계좌번호	1인가구 지원서비스 수행	사업종료 후 5년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 대상자 선정을 할 수 없어 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

□ 민감정보 처리 내역

항 목	수집목적	보유기간
병원, 병명	1인가구 지원서비스 수행	사업종료 후 5년

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 대상자 선정을 할 수 없어 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

□ 고유식별정보 수집‧이용 내역

항 목	수집목적	보유기간
주민등록번호	1인가구 지원서비스 수행	사업종료 후 5년

※ 위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 대상자 선정을 할 수 없어 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리에 동의하십니까?(예,   아니오)

□ 선택적 개인정보 수집‧이용 내역 (동의거부 가능)

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
보호자 등 가족 연락처	1인가구 지원서비스 수행	사업종료 후 5년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대하여 동의를 거부하셔도 대상자 선정에는 제한을 받지 않습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

“개인정보 보호법”에 명기된 관련 법률에 의거 개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?

□ 동의함	□ 동의하지 않음

개인정보 보호법에 명기된 법률상의 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하고, 관련법령에 의거하여 대상자의 권익보호에 최선을 다하고 있으며 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드리며, 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 대상자를 선정하기 위하여 필요한 정보 등 대상자를 선정하기

위하여 필요한 정보를 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망을 통해 조회함에 동의합니다.

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요함.

20   년     월     일

법정대리인:        성명           (서명 또는 인)       신청인:        성명           (서명 또는 인)

성남시장 귀하