2020년도 지역사회서비스 투자사업 안내

2020년도 지역사회서비스 투자사업 안내

부  록

붙임 1. 서식

붙임 2. 참고자료

2020년도 지역사회서비스 투자사업 안내

2020년도 지역사회서비스 투자사업 안내

붙임 1. 서식

서비스 신청 및 결정, 바우처카드 관련

서식번호	서식명
제1호 서식	사회보장급여(사회서비스이용권 신청(변경)서
제2호 서식	사회보장급여(결정, 변경･정지･중지･상실) 통지서
제3호 서식	이의신청서
제4호 서식	국민행복카드 소개 및 발급 안내 (서비스 이용자용)
제4-1호 서식	국민행복카드 발급 안내 협조요청 (제공기관 담당자용)
제5호 서식	사회서비스 전용 국민행복카드 발급(재발급) 신청서
제5-1호 서식	국민행복카드 상담전화를 위한 개인정보 제공동의서
제5-2호 서식	개인정보 수집･이용 및 제3자 제공 동의서
제6호 서식	사회서비스 전용 국민행복카드 발급을 위한 법정대리인 동의서
제7호 서식	사회서비스 이용자 준수사항 안내확인 동의서
제8호 서식	지역사회서비스 종료(예정) 안내문(예시 1)
제9호 서식	지역사회서비스 종료(예정) 안내문(예시 2)
제10호 서식	사회복지서비스 이용안내문
제11호 서식	사회서비스 연장(종료)통보서

[제1호 서식]

[별지 제1호의4서식] <개정 2020.1.1>	[1 면]
사회보장급여(사회서비스이용권) 신청(변경)서	처리기간 : 14일 (영유아보육료, 장애인활동지원, 발달장애인 주간활동서비스 및 방과후활동서비스는 30일)
신청인	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)		세대주와의 관계		전화번호
주소		휴대전화
전자우편
가족 사항	세대주와의관계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)	동거여부	건강상태 (장애/질병)	직장명	전화번호 (집/직장)
※ 배우자 관계 ( [ ] 법률혼 [ ] 사실혼 [ ] 사실상 이혼 )
본인부담금 환급계좌	성 명	금융기관명	계좌번호	예금주
제출처	사회보장급여 내용
	[ ]보육료지원･ 유아학비지원 (아이행복카드)	지원대상자	신청구분
	[ ] 어린이집(0∼2세) 기본 ([ ] 장애 [ ] 다문화), [ ] 어린이집 (0∼2세) 연장, [ ] 어린이집 방과후 [ ] 어린이집 (3∼5세) ([ ] 장애 [ ] 다문화), [ ] 장애아 보육료(6~12세) [ ] 유치원 유아학비(3∼5세) ([ ] 사립유치원 저소득층 유아학비)
	[ ] 어린이집(0∼2세) 기본([ ] 장애 [ ] 다문화), [ ] 어린이집 (0∼2세) 연장, [ ] 어린이집 방과후 [ ] 어린이집 (3∼5세)([ ] 장애 [ ] 다문화), [ ] 장애아 보육료(6~12세) [ ] 유치원 유아학비(3∼5세)([ ] 사립유치원 저소득층 유아학비)
	[ ] 어린이집(0∼2세) 기본([ ] 장애 [ ] 다문화), [ ] 어린이집 (0∼2세) 연장, [ ] 어린이집 방과후 [ ] 어린이집 (3∼5세)([ ] 장애 [ ] 다문화), [ ] 장애아 보육료(6~12세) [ ] 유치원 유아학비(3∼5세)([ ] 사립유치원 저소득층 유아학비)
* 어린이집(0~2세) 연장보육자격을 신청한 경우라도, 자격 확인 결과에 따라 어린이집(0~2세)기본보육 자격으로 변경될 수 있습니다.
읍면동주민센터	[ ]가사간병 방문지원	지원대상자
신청요건(1개 선택)	서비스시간
[ ] 장애정도가 심한 장애인 [ ] 중증질환자 [ ] 희귀난치성질환자 [ ] 소년소녀가정 [ ] 조손가정 [ ] 한부모가정(법정보호세대) [ ] 기타 시군구청장이 인정하는 자	[ ] 월 24시간 [ ] 월 27시간
[ ] 장기입원 사례관리 퇴원자	[ ] 월 40시간
[ ]장애아동 가족지원	발달 재활 서비스	지원대상자		장애 유형	[ ] 뇌병변장애 [ ] 청각장애 [ ] 시각장애 [ ] 언어장애 [ ] 지적장애 [ ] 자폐성장애 [ ] 미등록 (영유아)
장애등급	[ ] 장애정도가 심한 장애인 [ ] 장애정도가 심하지 않은 장애인 [ ] 미등록
필요서비스 (중복 체크가능)	[ ] 언어 [ ] 청능 [ ] 미술심리재활 [ ] 음악재활 [ ] 행동 [ ] 놀이심리 [ ] 재활심리 [ ] 감각발달재활 [ ] 운동발달재활 [ ] 심리운동 [ ] 기타( )
언어 발달 지원	지원대상자
필요서비스 (중복 체크가능)	[ ] 언어발달진단 [ ] 언어재활 [ ] 기타 ( )
[ ]발달 장애인 지원	발달 장애인 부모 상담 지원	지원대상자		자녀와의 관계	[ ] 부 [ ] 모 [ ] 기타( )
장애 유형 및 등급	장애유형	[ ] 지적장애 [ ] 자폐성장애 [ ] 미등록(영유아)	장애 정도	[ ] 장애정도가 심한 장애인 [ ] 장애정도가 심하지 않은 장애인
주간 활동 및 방과후 활동 지원	장애 유형 및 등급	장애유형	[ ] 지적장애 [ ] 자폐성장애	장애 정도	[ ] 장애정도가 심한 장애인 [ ] 장애정도가 심하지 않은 장애인
지원유형	[ ] 주간활동서비스 ([ ] 44시간 [ ] 88시간 [ ] 120시간) ※ 88시간/120시간 이용시 장애인활동지원급여가 일부 차감됩니다. [ ] 방과후활동서비스
[ ]지역사회 서비스	지원대상자		서비스명
지원대상자		서비스명
[ ]여성청소년 보건위생 물품지원	지원대상자		지원신청	청소년본인 또는 부모, 주양육자 신청가능
지원대상자
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[2 면]
	[ ]장애인활동 지원			지원대상자
				긴급활동지원	[ ] 해당 (※ 신규신청자인 경우에만 신청 가능)
				활동지원급여	신청유형	[ ] 신규신청 [ ] 변경신청 [ ] 갱신신청
					변경신청 사유 (※ 해당하는 항목에 모두 체크)	[ ] 장애상태의 변화
						[ ] 직장생활		[ ] 학교생활
						[ ] 독거(1인)가구 (19세 이상)		[ ] 취약가구
						[ ] 나머지 가족의 사회생활		[ ] 거주지 이전
						[ ] 한부모가정 (19세 미만)		[ ] 조손가정 (19세 미만)
				특별지원급여	[ ]출산 [ ]자립준비 [ ]보호자일시부재([ ]결혼 [ ]사망 [ ]출산 [ ]입원 [ ]지역사회보호자) (※ 해당하는 항목에 모두 체크)
보건소	[ ]산모신생아 건강관리지원			지원대상자		출산(예정)일	년 월 일
				지원 유형	[ ] 단태아 ([ ] 첫째아 [ ] 둘째아 [ ] 셋째아 이상), [ ] 쌍생아([ ] 둘째아 [ ] 셋째아 이상) [ ] 삼태아 이상 [ ] 장애정도가 심한 산모
				신청요건	기본 지원대상	[ ] 자격확인(생계·의료·주거·교육급여 수급자 또는 차상위) [ ] 소득기준 이하
					예외 지원 대상 (해당자만)	[ ] 희귀난치성질환 산모 [ ] 장애인 산모 및 장애 신생아 [ ] 쌍생아 이상 출산가정 [ ] 셋째아 이상 출산가정 [ ] 새터민 산모 [ ] 결혼이민 가정 [ ] 미혼모 산모 [ ] 둘째아 이상 출산 산모 [ ] 분만 취약지 산모 [ ] 기타(소득기준 완화 등)
				서비스 제공 장소	[ ] 자택 [ ] 기타
보건소ㆍ 주민 센터	[ ]저소득층기저귀 조제분유지원			지원대상자
				지원 유형 (중복 체크가능, 조제분유는 변경 신청인 경우만 단독 신청가능)	기본지원대상	[ ] 기저귀([ ] 국기초 [ ] 차상위 [ ] 한부모 [ ] 기타) [ ] 조제분유([ ] 산모의 사망·질병 [ ] 아동복지시설 등 아동 [ ] 기타)
					예외지원대상 (지자체자체 사업)	[ ] 기저귀([ ] 국기초 [ ] 차상위 [ ] 한부모 [ ] 기타) [ ] 조제분유([ ] 산모의 사망·질병 [ ] 아동복지시설 등 아동 [ ] 기타)
개인정보 수집 및 활용 동의									확인 (√ 체크)
1. 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 보장기관의 장이「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조 및 제19조에 따라 지원대상자의 선정 및 확인조사 등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다. 2. 활용할 개인정보와 동의요청 범위 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보·가족관계등록전산정보(보육료지원의 경우 본인, 배우자 및 직계비속 정보, 유아학비지원의 경우 본인, 배우자 및 직계존비속 정보), 금융·국세·지방세, 토지·건물·건강보험·국민연금·고용보험·산업재해보상보험·출입국·병무·보훈급여·교정 등 자료 또는 정보에 대하여 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용하는 것에 대하여 동의합니다. 3. 개인정보 보유 및 파기 같은 법 제34조에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다.									[ ]
유 의 사 항									확인 (√ 체크)
1. ｢사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣, ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 및 관계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 급여 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 보장비용을 지급한 보장기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.									[ ]
2. 사회보장급여의 제공여부 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 관계 법률에 따라 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지되거나, 과태료 등이 부과될 수 있습니다.									[ ]
3. 이 신청에 따라 사회보장급여를 제공받으면 거주지, 세대원, 소득ㆍ재산상태, 근로능력, 수급이력 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 해당 급여는 환수될 수 있으며, 관계 법률에 따라 형사 처벌 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.									[ ]
4. 사회보장급여 신청을 위해 작성ㆍ제출하신 서류는 반환되지 않습니다.									[ ]
추가제출 서류		1. 신청인(대리 신청인)의 신분을 확인할 수 있는 서류 * 대리신청의 경우에는 위임장 및 대리신청인, 신청인의 신분을 확인할 수 있는 서류 2. 통장계좌번호 사본 1부(해당자에 한함) 3. 어린이집(0∼2세) 연장보육 신청의 경우 취업 증빙 등을 위하여 보건복지부장관이 정한 연장보육 자격 확인이 가능한 서류(해당자에 한함) 4. 건강 진단서(해당자에 한함) 5. 조제분유 지원신청의 경우 의사진단서(소견서), 가족관계증명서 등 산모의 질환 또는 사망을 증명하는 서류 및 시설입소증명서, 가정위탁보호확인서 등 시설아동, 가정위탁아동 등임을 증명하는 서류
본인(대리신청인 포함)은 개인정보활용동의와 기타 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 사회보장급여(사회서비스이용권)를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인1)) 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관 계 : (대리 신청의 경우) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
1) 가족, 친족(8촌이내의 혈족, 4촌이내의 인척), 사회복지담당공무원 및 기타 관계인(후견인) 등 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[제2호 서식]

[별지 제6호서식] <개정 2020.1.1>                                                                                          [1 면]

사회보장급여

[  ] 결정(적합) [  ] 결정(대상제외)

통지서

[  ] 변경･정지･중지･상실

신청인/

세대주

성  명

생년월일

전화번호

주  소

휴대전화

전자우편

신청내용

신청구분

급여･서비스내용

비고

1. 귀하가 신청한 사회서비스 조사･심의 결과 사회서비스 이용권(바우처) 대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

<공 통>

지원대상		사회서비스명	정부지원액 (월)		본인부담금 (월)
대상자 성명	생년월일
본인부담금납부계좌		이용권 유효기간		지원내역

장애인활동지원수급자인 경우

활동지원등급	등급		종합점수			점
급여의 종류 및 내용	[ ] 활동보조 [ ] 방문목욕 [ ] 방문간호 [ ] 긴급활동지원
월 한도액	월	원		활동지원급여	월 원
				특별지원급여	월 원
본인부담금	월	원
본인부담금 납부계좌
급여개시일
유 효 기 간	. . . ~ . . .
수급자격심의위원회의견

* 서비스 제공기관 : 이용안내문 참조

발달장애인 주간활동 및 방과후활동 서비스 수급자인 경우

이용 서비스	[ ] 발달장애인 주간활동 서비스 [ ] 청소년 발달장애학생 방과후활동 서비스
서비스이용시간	[ ] 시간
급여개시일
유 효 기 간	. . . ~ . . .

2. 사회서비스 이용권 발급 안내

- 사회서비스를 이용하기 위해서는｢국민행복카드」가 필요합니다.

※ 희망e든카드를 보유하고 계신 분은 향후 이용권 재발급 신청시까지 희망e든카드를 계속 사용하실 수 있으며, 이미 국민행복카드를 보유하고 계신 분도 기존 카드로 금번에 대상자로 결정된 서비스를 이용하실 수 있습니다.

- 국민행복카드를 보유하고 있지 않은 분은 카드사* 영업점(은행, 우체국, 카드센터 등)을 방문하거나, 홈페이지 접속 또는 콜센터에 전화하여 국민행복카드를 신청하면 됩니다.

* BC카드(IBK기업은행, NH농협, SC제일은행, 경남은행, 광주은행, 대구은행, 부산은행, 수협은행, 우리은행, 전북은행, 제주은행, 우체국), 롯데카드, 삼성카드

- 다만, 카드사를 통한 국민행복카드 발급이 부적절한 경우에는 예외적으로 사회보장정보원에서 국민행복카드가 발급될 수 있습니다.

- 궁금한 사항은 사회보장정보원 대표번호 1566-3232(단축 4번) 또는 보건복지상담센터(129)로 문의하시기 바랍니다.

3. 본인부담금 납부

사회서비스 이용권을 이용하기 위해서는 사업별로 지정된 방법으로 본인부담금을 매월 말일까지 납부해야 합니다.

- 가사･간병방문지원사업, 장애인활동지원사업 : 사회보장정보원 지정 계좌

- 산모･신생아 건강관리 지원사업, 지역사회서비스, 기타 사회서비스 : 제공기관 지정 계좌

※ 장애인활동지원사업의 본인부담금은 ｢장애인활동 지원에 관한 법률 시행규칙｣ 제37조에 따라 활동지원급여에서만 산정되고, 특별지원급여에서는 면제됩니다. 또한, 긴급활동지원 대상자 및 ｢국민기초생활 보장법｣에 따른 생계급여 또는 의료급여 수급자는 본인부담금이 면제됩니다.

또한, 장애인활동지원사업의 차상위계층 또는 ｢의료급여법｣에 따른 수급자의 본인부담금은 시행규칙 [별표 6]에 따라 활동지원급여의 4% 미만에서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액이 됩니다.

※ 발달장애인 주간활동서비스나 방과후활동 서비스의 경우 본인부담금이 없습니다.

4. 서비스 개시 및 이용

사회서비스 이용권(국민행복카드) 수령 후 지정된 계좌에 본인부담금을 납부하면 다음달 1일부터 서비스를 이용할 수 있습니다.

- 장애인활동지원급여 이용 시 활동지원급여와 특별지원급여를 합한 총 월 한도액 범위 내에서 이용이 가능하며, 이를 초과하는 비용은 본인이 부담합니다.

- 장애인활동지원 수급자인 발달장애인이 주간활동서비스 수급자가 되는 경우 장애인활동지원급여가 일부 감액될 수 있습니다.

- 저소득층 기저귀･조제분유 지원사업의 바우처 포인트는 영아 기준으로 생성되며, 포인트가 지급된 날부터 ʻ저소득층 기저귀･조제분유 지원사업‘ 구매처에서 지원대상 품목(기저귀 또는 기저귀와 조제분유(조제이유식 포함))을 국민행복카드로 구매하실 수 있습니다.

- 저소득층 기저귀･조제분유 지원사업의 구매처에서는 ʻ국민행복카드ʼ를 이용하여 지원대상 품목 뿐만 아니라 구매처에서 판매 중인 모든 상품을 구매할 수 있습니다. 다만, 지원품목 외의 구매품목에 대한 비용은 이용자 본인에게 청구됩니다. 또한, 지원품목의 구매금액이 지급된 바우처 포인트를 초과하는 경우, 초과금액은 이용자 본인에게 청구됩니다.

※ 바우처 포인트 잔여현황 및 구매처는  ʻʻ전자바우처 홈페이지(www.socialservice.or.kr)ˮ 또는 “국민행복카드 해당 카드사 콜센터”에서 확인할 수 있습니다.

- 여성청소년 보건위생물품 지원사업의 바우처 포인트는 여성청소년 기준으로 생성되며, 포인트가 지급된 날부터□여성청소년 보건위생물품 지원사업□구매처에서 지원대상 품목(생리대)을 국민행복카드(신청서 상의 신청인 , 청소년  본인 명의 국민행복카드)로 구매하실 수 있습니다.

- 여성청소년 보건위생물품 지원사업의 구매처에서는 ʻ국민행복카드ʼ를 이용하여 지원대상 품목 뿐만 아니라 구매처에서 판매 중인 모든 상품을 구매할 수 있습니다. 다만, 지원품목 외의 구매품목에 대한 비용은 이용자 본인에게 청구됩니다. 또한, 지원품목의 구매금액이 지급된 바우처 포인트를 초과하는 경우, 초과금액은 이용자 본인에게 청구됩니다.

※ 바우처 포인트 잔여현황 및 구매처는  “ʻ전자바우처 홈페이지(www.socialservice.or.kr)” 또는 “사회보장정보원 콜센터(1566-3232)”에서 확인할 수 있습니다.

5. 지원제한

지역사회서비스투자사업은 1인당 연간 2개 서비스까지 지원받을 수 있습니다.

6. 이용자 준수사항

- 사회서비스 이용권은 반드시 이용자 본인이 보관･관리하여야 하며, 제공인력 또는 제3자가 소지하게 해서는 안됩니다.

- 서비스 이용도중 신청자격의 변동이 발생한 경우에는 즉시 시･군･구(읍･면･동 주민센터)에 신고해야 하며, 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 서비스 제공이 중단되거나 부당하게 지급받는 서비스 비용이 환수될 수 있습니다.

- 사회서비스 이용권을 위법･부당하게 이용한 경우 법에 의거 형사 처벌을 받을 수 있습니다.

- 지역사회서비스투자사업과 가사･간병방문지원사업은 연속하여 2개월 간 서비스를 이용하지 않은 경우 자격이 시･군･구청장 직권으로 중지될 수 있습니다.

- 이용자 신고내용, 행정기관 확인조사 결과, 사회서비스 이용권 제공계획 변경 등에 따라 이용자 자격 또는 서비스 내용이 변경될 수 있습니다.

- 장애인활동지원 수급자격을 갱신하고자 할 경우에는 이용권 유효기간이 끝나기 90일 전부터 30일 전까지의 기간에 특별자치시･특별자치도･시･군･구에 신청하여야 합니다.

- ｢장애인활동 지원에 관한 법률｣ 제19조제3항에 따라 ｢국민기초생활 보장법｣ 제32조에 따른 보장시설에 입소한 경우, 금고 이상의 실형을 선고 받고 ｢형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률｣의 교정시설, ｢치료감호 등에 관한 법률｣의 치료감호시설에 수용중인 경우, 해외체류기간이 60일 이상 지속 된 경우 및 ｢의료법｣ 제3조의 의료기관에 30일을  초과하여 입원 중인 경우, ｢장애인복지법｣ 제32조의3에 따라 장애인등록이 취소된 경우 및 다른 법령에 의하여 활동지원급여와 비슷한 급여를 받는 경우에는 활동지원급여 제공이 중단되며, ｢장애인활동 지원에 관한 법률｣ 제19조제1항 및 제2항에 의거 활동지원급여를 받고 있거나 받을 수 있는 사람이 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 수급자로 선정 된 경우와 제42조 및 제43조에 따른 자료의 제출 및 질문･검사요구를 거부･방해･기피하거나 거짓 자료를 제출한 경우에는 활동지원급여가 중단됩니다

- 저소득층 기저귀･조제분유 지원사업의 지원을 받는 기간 동안 차상위계층 등 보유자격의 상실, 영아의 사망, 연락처 변경 등 인적사항에 변동이 있을 경우 14일 이내에 보건소로 신고하여야 하며, 변동 내용에 따라 지원금액 또는 부가서비스 수혜 여부 등에 변경이 있을 수 있습니다.

- 저소득층 기저귀･조제분유 지원사업을 통해 구매한 기저귀 및 조제분유는 동 가정의 영아양육에만 사용되어야 하며, 다른 용도나 방법으로 사용하는 경우, 지원금 전액이 환수될 수 있습니다.

- 여성청소년 보건위생물품 지원사업의 지원을 받는 기간 동안, 청소년의 사망, 수급자 자격 변동 등 지원자격  변동사항이 있는 경우 14일 이내 읍면동주민센터로 신고하여야 하며, 변동내용에 따라 바우처 포인트 사용이 정지될 수 있습니다.

- 여성청소년 보건위생물품 지원사업을 통해 구매한 생리대 등 보건위생물품을, 다른 용도나 방법으로 사용하는 경우, 지원금 전액이 환수될 수 있습니다.

- 여성청소년 보건위생물품 구매 시 기저귀 또는 조제분유를 함께 구매할 경우 각각 나누어 별도 결제하여야 여성청소년 보건위생물품 바우처 포인트를 지원 받을 수 있습니다.

[2 면]
[ ] 대 상 제 외
신청내용	보장구분				급여･서비스내용
대상제외 사유	[ ] 소득인정액이 선정기준 초과 [ ] 부양의무자의 부양능력 있음 [ ] 수급자격심의결과 수급자격 미인정 [ ] 기타( )
안 내	1. 귀하가 신청하신 내용에 대해 조사･심의한 결과 위와 같은 사유로 사회보장급여의 실시 대상에서 제외된 것으로 결정되었습니다. 2. 이후 소득･재산, 부양의무자, 장애, 질병, 거동불편 등 개인 또는 가구여건 등의 변화 등의 변동으로 생활이 어려워져 사회보장급여가 필요할 경우(저소득층 기저귀 조제분유 지원의 경우 영아가 24개월 미만일 경우, 여성청소년 보건위생물품 지원의 경우 여성청소년이 만11세 이상 만18세 미만일 경우)에는 다시 신청하실 수 있으며, 보장기준에 적합할 시는 사회보장급여를 제공 받을 수 있음을 알려드립니다.
[ ] 변경･정지･중지･상실
[ ] 변 경		일자	년 월 일 부터		내용
		사유	[ ] 아동보호를 위한 보호자변경 [ ] 소득･재산･임대차계약･근로능력 변동 [ ] 가구원의 사망･출생･현역입대･교정시설 수용 등의 가구원 변동 [ ] 가구원의 전･출입 등 거주지 변동 등 [ ] 조제분유 추가지원 [ ] 기타( )
[ ] 정 지		일자	년 월 일 부터		내용
		사유	[ ] 금고 이상의 형을 선고받고 ｢형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률｣에 따른 교정시설 또는 ｢치료감호법｣에 따른 치료감호시설에 수용 중인 경우 [ ] 행방불명이나 실종 등의 사유로 사망한 것으로 추정되는 경우 [ ] 해외체류기간 90일 이상 지속된 경우(기초연금, 장애인연금의 경우 60일 이상) [ ] 거주불명자로 등록된 경우(실제 거주지를 알 수 있는 경우에는 제외) [ ] 보장기관의 자료제출 요구 거부･기피하거나 거짓 자료를 제출한 경우 [ ] 기타( )
[ ] 중 지		일자	년 월 일 부터		내용
		사유	[ ] 소득인정액이 선정기준 초과 [ ] 부양의무자의 부양능력 있음 [ ] 보장시설입소, 교정시설 수용 등 주거실태의 변동 [ ] 최근 6개월간 통산 90일초과 해외체류(장애인활동지원수급자의 경우 해외체류기간 60일 이상, 유아학비의 경우 해외체류기간 31일 이상) [ ] 보호대상자의 급여 중지 요청 [ ] 보장기관 등의 자료제출 요구 및 조사를 거부･기피･방해하거나 거짓 자료를 제출한 경우 [ ] 장애인활동지원수급자가 의료기관에 30일을 초과하여 입원중인 경우 [ ] 다른 법령에 의하여 활동지원급여와 유사한 급여를 받는 경우 [ ] 발달장애인 주간활동 및 방과후활동 서비스를 3개월 연속 이용하지 않은 경우 [ ] 지급받은 임차료를 타 용도로 사용하여 3月이상 월차임을 연체 [ ] 기타( )
[ ] 상 실		일자	년 월 일 부터		내용
		사유	[ ] 사망 [ ] 기초연금법 제3조제3항, 장애인연금법 제4조제3항에 따른 직역연금 수급권 발생 [ ] 아동수당법 제4조제1항에 따른 아동의 수급연령 초과(생후 71개월이 되는날) [ ] 국적상실 [ ] 국외이주 [ ] 소득･재산 등 선정기준 초과 [ ] 장애정도의 변경으로 장애정도가 심한 장애인(장애인활동지원 수급자의 경우 장애인 등록이 취소된 경우)에 미해당 [ ] 난민법제18조에 의한 난민인정자 중 난민인정이 취소 또는 철회된 자 [ ] 기타( )
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[3 면]

비    고

※ 처리기한 경과사유 등

1. 사회보장급여 신청(변경) 등에 대하여 심의한 결과 위와 같이 결정되었음을 통보하여 드리며, 상담하실 일이 있으실 경우 언제든지 담당자를 찾아주시면 자세한 안내를 해드리겠습니다.

2. 위 결정사항에 대하여 이의가 있는 경우 다음과 같은 절차에 따라 이의신청을 할 수 있습니다.

1) 기초생활보장 : 통지를 받은 날로부터 90일 이내 해당 보장기관을 거쳐 시･도지사(특별자치시장･특별자치도지사 및 시･도교육감의 처분에 대한 이의신청은 특별자치시장･특별자치도지사 및 시･도교육감을 말함)에게, 시･도지사 또는 시･도교육감의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 90일 이내에 보건복지부장관, 국토교통부장관 또는 교육부장관에게 서면 또는 구두로 신청

2)  한부모가족, 장애인복지, 장애인활동지원, 영유아보육, 유아학비 : 결정 통지받은 날로부터 90일 이내 서면으로 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장에게 신청

3) 장애인연금 : 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내(단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장에게 신청

4) 기초연금 : 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내 (단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 또는 국민연금공단에 신청

5) 아동수당 : 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내(단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장에게 신청

6) 사회서비스이용권(바우처) : 결정 통지받은 날로부터 60일 이내 서면으로 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장에게 신청(저소득층 기저귀 조제분유 지원의 경우 20일 이내, 여성청소년 보건위생물품 지원의 경우 20일 이내)

7) 차상위계층 확인 : 시장･군수･구청장의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 60일 이내 해당 시장･군수･구청장을 거쳐 시･도지사에게, 특별자치시장･특별자치도지사･시･도지사의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 60일 이내에 보건복지부장관에게 구두 또는 서면으로 신청

8) 다른 법률에 규정이 없는 경우 ｢민원처리에 관한 법률｣ 제35조에 의해 결정을 통지 받은 날로부터 60일 이내 처분청에 이의신청을 할 수 있습니다.

3. 위 결정사항에 대해서 이의신청과는 별도로 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내(결정이 있었던 날부터 180일 이내) 특별자치시장･특별자치도지사･시･도지사 소속 행정심판위원회에 서면 또는 온라인(www.simpan.go.kr)으로 행정심판을 제기할 수 있습니다.

4. 수급기간 중 인적사항 및 소득･재산 변동, 지급정지 사유의 소멸 등 변동사항 발생 시 시･군･구(읍･면･동)에 신고하시기 바랍니다.

년      월      일

담   당   자 : 직급             성명

문의 전화번호

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장･교육감	직인

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[제3호 서식]

공통서식[별지 제12호서식] <개정 2019.4.1>
이 의 신 청 서									처리기간 별도안내
신청인	성 명				주민등록번호 (외국인등록번호)
	주소		(전화번호 : )
대리 신청인	성 명			주민등록번호 (외국인등록번호 등)				신청인과의 관계
	주 소		(전화번호 : )
처 분 내 용			□ 선정 □ 보장변경/중지/정지/상실 □ 환수 □ 기타
처분이 있음을 안 연 월 일			년 월 일
처분통지를 받은 경우 통지를 받은 연월일			년 월 일
처분의 내용 또는 통 지 된 사 항
이의신청 취지 및 사유
「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제17조, 「국민기초생활 보장법」 제38조, 「한부모가족지원법」 제28조, 「긴급복지지원법」 제16조, 「기초연금법」 제22조, 「장애인복지법」 제84조, 「장애인활동 지원에 관한 법률」 제36조, 「의료급여법」 제30조제1항, 「장애인연금법」 제18조, 「장애아동복지지원법」 제38조, 「아동수당법」 제19조, 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 제12조제1항 및「민원사무처리에 관한 법률」제18조에 따라 위와 같이 이의신청을 합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장･교육감 귀하
안내		1. 기초생활보장 및 차상위계층 확인서 발급의 경우 시장･군수･구청장(교육급여의 경우 시·도교육감)이 이의신청을 접수한 날로부터 10일 이내에 이의신청에 대한 의견서와 관계서류를 첨부하여 시･도지사(특별자치시장･특별자치도지사 및 시･도교육감의 처분에 대한 이의신청은 특별자치시장･특별자치도지사 및 시･도교육감)에게 송부합니다. 다만, ① 기초연금 결정에 대한 이의신청은 접수한 날로부터 30일 이내(단, 특별한 사유가 있는 경우에는 60일이내), ② 의료급여 수급권자의 자격, 의료급여 및 급여비용에 대한 이의신청은 60일 이내(30일 범위 내 연장가능), ③ 한부모가족지원 및 장애인복지 관련 이의신청의 경우에는 30일 이내, ④ 장애인연금 결정 등에 대한 이의신청은 15일 이내(단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내), ⑤ 장애인활동지원은 접수한 날로부터 60일 이내(30일 범위 내 연장가능), ⑥ 장애아동가족지원, 장애아가족양육지원 결정 등에 대한 이의신청은 15일 이내(단,특별한 사유가 있는 경우에는 60일이내), ⑦ 발달장애인 주간활동지원, 방과후돌봄 지원 결정 등에 대한 이의신청은 접수한 날로부터 60일이내, ⑧ 영유아보육지원은 접수한 날로부터 30일 이내, ⑨ 아동수당지원은 접수한 날로부터 30일(단,특별한 사유가 있는 경우에는 60일이내)이내, ⑩ 사회서비스이용권 발급 관련 이의신청은 접수한 날로부터 15일 이내 결정통지 처리합니다. 2. 기초생활보장 및 차상위계층 확인서 발급의 경우 시･도지사는 시･군･구청장으로부터 이의신청서를 받았을 때(특별자치시장･특별자치도지사 및 시･도교육감의 경우에는 직접 이의신청을 받았을 때를 말한다) 30일 이내에 처리합니다. 다만, 긴급복지지원 관련 이의신청의 경우 시･도지사는 시･군･구청장으로부터 이의신청을 송부 받은 날로부터 15일 이내에 처리합니다. 3. 다른 법률에 규정이 없는 경우 「사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제17조에 의해 처분을 받은 날로부터 90일 이내에 처분을 결정한 보장기관의 장에게 이의신청을 할 수 있으며, 이의 신청을 받은 보장기관의 장은 접수한 날부터 10일이내에 처리합니다.
구비서류		1. 이의신청의 내용을 확인할 수 있는 서류 1부 2. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 3. 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류(기초연금관련 이의신청을 대리하는 경우에만 해당합니다)								수수료 없음
210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡(재활용품)

[제4호 서식]

국민행복카드 소개 및 발급 안내 (서비스 이용자用)

｢국민행복카드｣란?

‒ 정부에서 지원하는 다양한 전자이용권(바우처) 사업을 한 장의 카드로 이용할 수 있는 통합 카드

전자이용권 서비스를 이용하기 위해서는 국민행복카드가 필요합니다.

- 다만, 희망e든카드를 보유하고 계신 분은 향후 전자이용권 재발급 신청시까지 희망e든
카드를 계속 사용하실 수 있습니다.

국민행복카드 신청방법

가까운 은행, 우체국 등 직원에게 “국민행복카드” 발급을 요청하세요

대상자가 만14-19세미만인 경우,
카드사 영업점*(은행, 우체국, 카드센터 등)을 방문하여 국민행복카드(체크카드)를 신청하면 됩니다.

* BC카드(IBK기업은행, NH농협, SC제일은행, 경남은행, 광주은행, 대구은행, 부산은행,
수협은행, 우리은행, 전북은행, 제주은행, 우체국), 롯데카드, 삼성카드

※ 카드사별로 신청 가능자(법정대리인, 서비스 대상자 본인, 법정대리인과 본인 동행 등), 구비서류
필요여부 등이 다르므로 영업점 방문 전 발급 기준을 문의하세요

대상자가 만19세이상인 경우,

① 카드사 영업점(은행, 우체국, 카드센터 등)을 방문하거나, 홈페이지 접속 또는 콜센터에 직접 전화하여 국민행복카드 발급 신청이 가능하며,

② 읍･면･동 주민센터 또는 보건소에서 서비스를 신청할 때 카드사 콜센터 발급상담 전화를 함께 신청하실 수도 있습니다.

문의 및 정보확인

- (전화) 사회보장정보원 대표번호 1566-3232(단축4번) 또는 보건복지부 콜센터(129)

- (인터넷) 국민행복카드 홈페이지(www.voucher.go.kr)

[제4-1호 서식]

국민행복카드 발급 안내 협조요청 (제공기관 담당자用)

「국민행복카드｣란?

- 정부에서 지원하는 다양한 전자이용권(바우처) 사업을 한 장의 카드로 이용할 수 있는 통합 카드

보건복지부에서 제공하는 지역사회서비스 등 8대 사회서비스*의 전자이용권을 ‘국민
행복카드’로 운영하고 있습니다.

* ① 지역사회서비스투자 ② 가사간병방문 ③ 노인돌봄종합 ④ 장애인활동지원

⑤ 발달재활 ⑥ 언어발달 ⑦ 발달장애인 부모상담지원 ⑧ 산모･신생아 건강관리지원

전자이용권 서비스를 이용하기 위해서는 국민행복카드가 필요합니다.

- 다만, 희망e든카드를 보유하고 계신 분은 향후 전자이용권 재발급 신청시까지 희망e든
카드를 계속 사용하실 수 있습니다.

국민행복카드 종류 : 신용카드, 체크카드, 전용카드

구 분	신용카드	체크카드	전용카드
			카드사 발급 전용카드	사회서비스 전용카드
발급기준	(만19세이상) 본인 선택 (만14-19세미만) 체크카드		신용/체크카드 발급 제한 시 (신용불량, 계좌개설 불가 등)	만14세미만, 만75세이상 노인단기가사, 장애인활동지원 중 발달장애인 (지적･자폐), 지역사회서비스 중 정신건강 토탈케어, 장애인･노인 돌봄여행, 치매환자 가족여행
결제계좌	모든 은행계좌 가능	해당은행 계좌	필요 없음
발급기관	BC카드*, 롯데카드, 삼성카드 * IBK기업은행, NH농협, SC제일은행, 경남은행, 광주은행, 대구은행, 부산은행, 수협은행, 우리은행, 전북은행, 제주은행, 우체국			사회보장정보원
발급방법	카드사 영업점 방문, 홈페이지 또는 콜센터를 통해 신청하거나, 읍면동에서 서비스 신청 시 상담전화 함께 신청			읍면동에서 서비스 신청 시 함께 신청

◈ 제공기관 협조요청사항

① 제공기관에서는 서비스 계약시 이용자의 카드발급여부(신용･체크･전용)를 확인1)하고,

② 카드를 아직 발급받지 않으신 분들께는 발급방법을 안내2)하여 주시기 바랍니다.

1) 카드발급여부 확인방법

- 전자바우처 시스템 접속 후,

① 상단 [카드/단말기관리] 클릭 → ② 대상자카드관리 하단 [카드발급현황조회] 클릭
→ ③ [조회] 버튼 클릭

- 조회화면에 이용자가 없는 경우 카드 발급방법 안내 필요

2) 국민행복카드 신청방법

① 국민행복카드 종류별 발급기준에 따라 신청방법을 안내하고,

② 서비스 이용자가 은행, 우체국 등 카드발급 담당 직원에게 이용하고자 하는 서비스명이 아닌 “국민행복카드” 발급을 요청하도록 안내

대상자가 만14-19세미만인 경우,

카드사 영업점*(은행, 우체국, 카드센터 등)을 방문하여 국민행복카드(체크카드)를 신청하면 됩니다.

* BC카드(IBK기업은행, NH농협, SC제일은행, 경남은행, 광주은행, 대구은행, 부산은행, 수협은행, 우리은행, 전북은행, 제주은행, 우체국), 롯데카드, 삼성카드

※ 카드사별로 신청 가능자(법정대리인, 서비스 대상자 본인, 법정대리인과 본인 동행 등), 구비서류 필요여부 등이 다르므로 영업점 방문 전 발급 기준을 문의하도록 안내하여 주시기 바랍니다.

☞ 대상자가 만19세이상인 경우,

카드사 영업점(은행, 우체국, 카드센터 등)을 방문하거나, 홈페이지 접속 또는 콜센터에 직접 전화하여 국민행복카드를 신청하면 됩니다.

※ 대상자가 만14세미만, 만75세이상, 노인단가기사, 장애인활동지원 중 발달장애인(지적･자폐), 지역사회서비스 대상자 중 정신건강 토탈케어, 장애인･노인 돌봄여행, 치매환자 가족여행인 경우, 읍면동 주민센터 또는 보건소에서 서비스 신청 시 이미 국민행복카드(전용카드) 신청도 함께 이루어졌으므로 별도 안내 필요 없음

문의 및 정보확인

- (전화) 사회보장정보원 대표번호 1566-3232(단축4번) 또는 보건복지부 콜센터(129)

- (인터넷) 국민행복카드 홈페이지(www.voucher.go.kr)

[제5호 서식]

■ 사업운영 자체 서식 (적용 2018.1.1.)
사회서비스 전용 국민행복카드 발급(재발급) 신청서
발급 대상자	대상자	성명(한글)		주민등록번호
	대리인	성명(한글)		생년월일						대상자와의 관계
	미성년자 발급동의서		① 징구 ② 미징구			※ 만14세미만 아동은 법정대리인 동의 필요
신청 구분	□ 신규 □ 재발급				재발급사유		□ 분실 □ 훼손 □ 기타
카드 수령지	수령인	□ 발급대상자 □ 보호자(가족 등)					대상자와의 관계 : ※ 수령자가 보호자인 경우 기재
		성명		생년월일						전화번호	-
	수령지	① 자택 ② 직장 ③ 읍･면･동주민센터 ※ 자택, 직장, 읍･면･동주민센터 중 희망 수령지를 체크하고 주소, 전화번호를 기재
	자택	□□□□□								전화번호	-
	직장	□□□□□								전화번호
본인 부담금 환급 계좌	예금주			은행명				계좌번호
	＊ 대상사업：노인돌봄종합서비스(방문･주간보호･단기가사), 장애인활동지원, 가사간병방문지원
년 월 일
신청인(대리신청인)									(서명 또는 인)
특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장, 사회보장정보원장											귀하
안내 및 유의사항
▶ 신청대상 : 만14세미만 아동, 만75세이상 노인, 노인단기가사서비스 대상자, 장애인활동지원서비스 대상자 중 발달장애인(지적･자폐), 지역사회서비스 대상자 중 정신건강 토탈케어, 장애인･노인 돌봄여행, 치매환자 가족여행
○ 전자이용권(바우처) 사업 서비스 대상자(본인) 명의로 사회서비스 전용 국민행복카드가 발급됩니다. ○ 이미 사회서비스 전용 국민행복카드를 보유하고 있는 경우에는 추가로 발급받을 필요가 없으며, 기존 카드를 이용하실 수 있습니다.

[제5-1호 서식]

국민행복카드 상담전화를 위한 개인정보 제공동의서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
개인정보 제공동의	국민행복카드 발급에 필요한 안내 및 확인(상담전화(TM))을 위하여 신청서에 기재된 개인정보를 다음과 같이 제공하는 데 동의하십니까? - 제공항목 : 성명, 연락처(자택, 휴대전화), 서비스신청 전자이용권(바우처) 사업명 - 제공목적 : 국민행복카드 발급 및 본인 확인 - 제공받는 기관 : 신청인이 지정한 국민행복카드 사업자(카드사) - 보유기간 : 카드발급 완료 등 보유 목적이 달성될 때까지 [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음
신청카드 (택1)	BC카드 [ ] IBK기업은행 [ ] 경남은행 [ ] 부산은행 [ ] 전북은행	[ ] NH농협 [ ] 광주은행 [ ] 수협은행 [ ] 제주은행	[ ] SC제일은행 [ ] 대구은행 [ ] 우리은행 [ ] 우체국	[ ] 롯데카드	[ ] 삼성카드
본인은 본 동의서의 내용에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) : (서명 또는 인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장, 사회보장정보원장, 국민행복카드 사업자(BC카드, 삼성카드, 롯데카드) 대표 귀하
안내 및 유의사항
▶ 신청대상 : 만19세이상
○ 전자이용권(바우처) 사업 서비스 대상자(본인) 명의로 국민행복카드가 발급됩니다. ○ 이미 국민행복카드를 보유하고 있는 경우에는 추가로 발급받을 필요가 없으며, 기존 카드를 이용하실 수 있습니다. ○ 본 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없습니다. 다만, 신청하신 전자이용권(바우처) 사업은 국민행복카드로 서비스 이용 및 결제가 가능하므로, 국민행복카드가 없는 경우에는 가까운 국민행복카드 영업점(은행, 우체국, 카드센터 등) 방문, 카드사별 홈페이지 접속 또는 콜센터에 연락하여 직접 카드 발급을 신청할 수 있습니다. ○ 국민행복카드는 신용카드, 체크카드 중 이용자가 선택하여 발급이 가능합니다. 다만, 카드사의 신용심사결과에 따라 신용카드 발급이 제한될 수 있으며 자세한 내용은 카드사를 통해 확인하시기 바랍니다. ○ 계좌압류자, 신용불량자 등 신용 또는 체크카드 발급이 불가능한 경우에는 예외적으로 전용카드가 발급되며, 이용자의 선호에 따라 전용카드가 발급되지는 않습니다.

[제5-2호 서식]

■ 사업운영 자체 서식 (적용 2016.11.30.)

개인정보 수집･이용 및 제3자 제공 동의서

□ 개인정보 및 고유식별정보 처리 안내

○ 수집･이용 항목

- 신청서에 기재된 내역 일체 : 성명･주민등록번호･주소･연락처 등

- 자산조사 및 자격정보 일체 : 소득･재산 등 자산정보 및 장애유형･정도 등 자격정보

- 국민행복카드 정보 일체 : 신청정보･카드번호･이용내역 등

○ 수집･이용 목적

- 전자이용권 제도 관련 본인 확인 및 자격 결정에 관한 업무

- 바우처포인트 생성 및 이용대금 정산(본인부담금 납부･환급 포함)에 관한 업무

- 전자이용권 서비스 제공･결제(보육료 및 유아학비 호환결제 포함)에 관한 업무

- 국민행복카드 카드 제작 및 배송에 관한 업무

- 전자이용권 서비스 중복수혜 및 부정수급 확인에 관한 업무

- 전자이용권 서비스 만족도 조사 및 각종 안내문 발송에 관한 업무

- 기타 전자이용권 서비스 제도 운영에 관한 업무

○ 보유 기간 : 전자이용권 이용자격 종료 후 5년까지

□ 개인정보 및 고유식별정보(민감정보 포함) 처리 근거 안내

○ 고유식별정보 : 주민등록번호, 외국인등록번호

○ 민 감 정 보 : 장애 및 질병 등 건강정보

○ 관 련 법 률

- ｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 시행령 제27조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

- ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 시행령 제8조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

- ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣ 시행령 제37조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

□ 개인정보 제3자 제공(목적･항목･제공처) 안내

○ 국민행복카드 발급

- 성명, 주소, 연락처 : 해당 카드사

○ 보육료･유아학비 호환결제

- 국민행복카드번호 : 보육통합정보시스템

○ 중복수혜 및 부정수급 확인 등 제도 운영

- 성명, 주민등록번호, 서비스 이용내역 : 유관 정부기관 또는 공공기관

□ 개인정보 및 고유식별정보 처리에 관한 동의

○ 개인정보 처리에 동의하십니까?	[  ] 동의함 [  ] 동의하지 않음

○ 고유식별정보(민감정보 포함) 처리에 동의하십니까?	[  ] 동의함 [  ] 동의하지 않음

○ 제3자 제공에 동의하십니까?	[  ] 동의함 [  ] 동의하지 않음

□ 동의를 거부할 권리 안내

○  귀하는 상기 개인정보를 수집･이용하거나 제3자에게 제공하는 데 동의하지 않을 수 있으며, 동의를 거부하는 데 따르는 불이익은 없습니다. 다만, 동의 거부 시에는 전자이용권 서비스 대상자로 선정될 수 없음을 알려드립니다.

본인은(대리신청인 포함)은 상기 내용을 확인합니다.

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요함.

20    년     월     일

신청인(대리신청인):                        (서명)

[제6호 서식]

■ 사업운영 자체 서식 (적용 2016.11.30.)
사회서비스 전용 국민행복카드 발급을 위한 법정대리인 동의서
카드발급 신청인 (지원대상자)	성명(한글)
	주민등록번호
법정대리인	성명(한글)
	생년월일					연락처	-
상기 본인(법정대리인)은 카드 발급 신청인을 대리하여 국민행복카드의 발급 및 동 카드의 사용에 동의합니다.
년 월 일
				법정대리인	(서명 또는 인)
사회보장정보원장		귀하
안내 및 유의사항
○ 국민행복카드 발급 신청인이 만14세미만 아동인 경우에만 작성합니다. ○ 카드 발급 신청인란에 국민행복카드 발급 대상자 정보를 기재합니다.

[제7호 서식]

사회서비스 이용자 준수사항 안내확인 동의서

안녕하십니까?

귀하가 00년 00월 00일 신청하신 지역사회서비스투자사업(000000사업)이용 시 유의사항 및 준수사항에 대해 아래와 같이 알려드립니다.

1. “사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률” 제15조에 따른 이용자 준수사항을 준수하셔야 합니다. 동 사항을 위반할 경우 1년 이하의 징역 또는 500만원 이하의 벌금을 받을 수 있음을 알려드립니다.

[이용자 준수사항]

1. 사회서비스 이용권(바우처카드, 전자카드 포함)을 정당한 권리가 없는 자에게 판매 대여하거나 그 권리를 이전하여서는 안된다.

2. 사회서비스이용권을 사용할 때에 사회서비스이용권에 기재된 사회서비스를 대신하여 대가성이 있는 금전 등 어떠한 물품도 제공자로부터 받아서는 아니 된다.

2. 회당결제 방식(예외, 장애인보조기기렌탈서비스, 자살위험군예방서비스, 저소득 건강관리서비스)에 따라 이용자는 서비스 이용 당일 반드시 바우처 카드를 소지하여야 하며, 원칙적으로 바우처카드 미소지자는 서비스를 제공받을 수 없습니다.

3. 본인부담금의 미납 및 2개월간 바우처 결제실적이 없는 경우 별도의 조치 없이 해당 서비스의 이용자격이 상실됩니다.

4. 아울러 제공인력에 대한 폭력, 성폭력 등 부당한 해위를 한 사실이 확인된 경우 해당 서비스 이용자격이 상실되고, 관련법에 따른 민형사상 처벌을 받을 수 있음을 알려드립니다.

감사합니다.

20  년   월   일

특별자치시장･도지사･시장･군수･구청장

지역사회서비스 투자사업(0000서비스) 신청인(또는 대리인) (   )는 위의 사항을 관계 공무원으로부터 안내 받았으며 동 사항을 준수할 것을 확인합니다.

20   년   월   일

신청인(대리인)                 (서명 또는 인)

[제8호 서식]

지역사회서비스 종료(예정) 안내문(예시 1)
1. 현재 귀하께서 이용하고 계신 사회복지서비스의 바우처 지원기간이 20 년 월 일로 종료됨에 따라 해당 서비스에 대한 정부 지원은 중단될 예정입니다. 2. 귀하께서 이용하신 서비스에 대한 정부 지원은 최대 O회에 한해 연장 가능합니다. - 다만 바우처 지원기간 종료 월부터 계속해서 이용하고 계신 서비스에 대한 바우처 지원을 받으시려고 하시는 경우 20 년 월 일까지 첨부 서류를 지참하셔서 읍･면･동사무소에 서비스를 재신청하셔야 합니다. ※ 해당 기간이 지난 후에도 재신청은 가능하나, 매월 ○○일 이전에 재신청하신 경우 다음달부터, 매월 ○○일 이후에 재신청･전송한 경우 다음달부터 바우처 지원기간이 연장됩니다. - 또한 지원 이용자 선정은 예산 여건이나 우선순위 등을 감안하여 이루어지므로 귀하께서 신청하신 경우에도 지원기간이 연장되지 않을 수 있음을 알려드립니다. 이와 함께 예산 조정이나 정책변경이 있는 경우 서비스 내용이 변경되거나 조기에 중지될 수 있음을 알려 드립니다. - 정부 지원이 중단되더라도 이용하고 계신 서비스는 제공기관과의 계약에 의해 전액 본인부담으로 계속 이용할 수 있습니다. 3. 귀하께서 이용하신 서비스에 대한 이용대금 결제를 서두르셔야 합니다. - 귀하께서 소지하고 계신 바우처 카드의 정부 지원 금액은 바우처 지원기간 종료 이후에는 사용하실 수가 없으니, 결제가 늦어지지 않도록 유의하여 주시기 바랍니다. ※ (예시) 바우처 지원기간 종료 예정일이 20 년 월 일인 경우 20 년 월 일까지는 바우처 카드를 통한 정부 지원액 결제가 가능하나 그 이후에는 정부 지원금이 자동 소멸되어 결제가 불가합니다. - 다만 향후 다른 지역사회서비스 이용시 현재 가지고 계신 바우처 카드는 지속 사용이 가능하오니 바우처 카드를 잘 보관하여 주시면 감사하겠습니다. 4. 위 내용 중 보다 자세한 안내가 필요하시거나 기타 도움이 필요하시면 읍･면･동 주민센터 또는 관할 시･군･구에 연락하여 주시기 바랍니다.
첨부 서류

[제9호 서식]

지역사회서비스 종료(예정) 안내문(예시 2)

1. 현재 귀하께서 이용하고 계신 사회복지서비스의 바우처 지원기간이 20  년  월  일부터 종료됨에 따라 해당 서비스에 대한 정부 지원은 중단될 예정입니다.

- 바우처 지원기간이 종료된 이후에는 해당 서비스에 대한 정부 지원 연장신청이나 재신청은 불가합니다.

- 다만 귀하께서 계속 서비스를 이용하고자 하는 경우에는 해당 제공기관과의 계약을 통해 전액 본인부담으로 이용할 수 있습니다.(일부 기관 제외)

2. 귀하께서 이용하신 서비스에 대한 이용대금 결제를 서두르셔야 합니다.

- 귀하께서 소지하고 계신 바우처 카드의 정부 지원 금액은 바우처 지원기간 종료  이후에는 사용하실 수가 없으니, 결제가 늦어지지 않도록 유의하여 주시기 바랍니다.

※ (예시) 바우처 지원기간 종료 예정일이 20  년  월  일인 경우 20  년  월  일까지는 바우처 카드를 통한 정부 지원액 결제가 가능하나 그 이후에는 정부 지원금이 자동 소멸되어 결제가 불가합니다.

- 다만 향후 다른 지역사회서비스 이용시 현재 가지고 계신 바우처 카드는 재활용이 가능하오니 바우처 카드를 잘 보관하여 주시면 감사하겠습니다.

3. 위 내용 중 보다 자세한 안내가 필요하시거나 기타 도움이 필요하시면 읍･면･동 주민센터 또는 관할 시･군･구에 연락하여 주시기 바랍니다.

[제10호 서식]

사회복지서비스 이용안내문 (○○○서비스)

사회복지서비스 이용 안내사항

1. 서비스이용자는 상기의 서비스종류(노인돌봄종합서비스, 장애인활동지원서비스, 산모신생아건강관리서비스, 지역사회서비스투자사업) 중 통보서에 표기된 서비스를 이용하실 수 있습니다.

2. 서비스이용자는 제공기관 정보를 참조하여(뒷면) 본인에게 필요한 사항을 해당 서비스제공기관과 상담한 후, 적절한 기관을 선택하여 계약을 체결하셔야 합니다.

3. 서비스이용자는 제공받은 바우처를 이용하여 서비스를 제공받을 수 있으며, 바우처를 초과하는 비용은 본인이 부담하셔야 합니다.

4. 바우처카드는 타인에게 대여 또는 양도를 하실 수 없습니다.

5. 지역사회서비스는 1인당 연간 2개까지만 바우처로 이용할 수 있으며, 2개월간 결제 실적이 없는 경우 서비스 이용이 중단됩니다.

6. 예산조정, 정책변경 등 사유가 있는 경우 서비스 변경 또는 조기에 중지될 수 있습니다.

7. 서비스별 지원기간까지 서비스 이용이 가능하며 그 기한이 만료시 서비스는 자동 종료됩니다.
(반드시 서비스별 지원기간을 확인하시기 바랍니다).

□ 서비스 내용 및 바우처

서비스내용	▶ 해당 사업 서비스 내용 명시
바우처가격	서비스 총 가격 : 월 000만원 바우처 지원액 : 월 00,000원(정부지원) 본 인 부 담 금 : 월 00,000원
본인부담금	정부에서 지원하는 월00만원을 제외한 추가금액은 본인이 부담합니다. 귀하가 납부할 금액은 월 00,000원(본인부담금)입니다. 납부는 서비스가 시작되기 전(매월 00일)까지 납부계좌로 납부하셔야 합니다. * 부득이 현금 또는 카드결제에는 영수증을 발급받아 보관하셔야 합니다.

• 위 내용 중에서 보다 더 자세한 안내가 필요하시거나 서비스 이용과정에서 문의사항 기타 도움이 필요하시면 읍･면･동 주민센터 또는 해당 시･군･구에 연락 주시기 바랍니다.

• www.socialservice.or.kr에서 제공기관 검색, 바우처 잔량 등 확인 가능

※ 보다 자세한 정보는 사회서비스 전자바우처 홈페이지(www.socialservice.or.kr)에서 찾아보실 수 있습니다.
(인근지역 서비스 제공기관 현황, 제공기관 품질평가 결과 등) 정책과 요청 사항

지역사회서비스 제공기관 안내

기관명	주 소(홈페이지)	전화번호

[제11호 서식]

□ 연장 사회서비스 통보서 □ 종료
서비스 이용자	성 명				생년월일
	주 소		(전화번호: )
	신청사유		주요문제 및 욕구				필요서비스
신청인	성 명				보호이용자와의 관계			전화번호
재판정결과	□ 사회복지서비스 제공 신청 결과
	□ 연 장	서비스 유형
		본인부담금		사회서비스 이용안내문 참조
		서비스 제공기관		사회서비스 이용안내문 참조
		바우처 제공기간		년 월 일 부터 년 월 일 까지
		서비스(보호) 안내		- 귀하께서 이용하신 사회복지서비스 바우처 지원기간이 위와 같이 연장 되었음을 알려드립니다. - 서비스 실시기간 중 서비스 신청자격과 관련한 변동사유 발생시에는 즉시 시･군･구(읍･면･동) 또는 제공기관에 신고하여야 하며 상기 변동사유 이외에 예산 조정이나 정책변경이 있는 경우 서비스 내용이 변경 또는 중지될 수 있음을 알려드립니다. - 아울러 바우처를 더 이상 이용할 수 없거나 이용하지 않기를 희망하는 경우 즉시 관할 시･군･구(읍･면･동)에 신고하여 주시기 바랍니다.
	□ 종 료	종료 사유
		바우처 종료기간		년 월 일 부터 년 월 일 까지
		종료 안내		- 귀하의 바우처 지원기간이 종료된 이후에는 해당 서비스에 대한 정부 지원은 중단될 예정이며, 귀하께서 계속 서비스를 이용하고자 하는 경우에는 제공기관과의 계약을 통해 전액 본인 부담으로 이용할 수 있습니다. - 아울러 이미 지원된 바우처 카드 정부 지원금액은 종료 다음 월까지 유효하기 때문에 결제가 늦어지지 않도록 유의하시기 바라며, 현재 가지고 계신 바우처 카드는 추후에 사용가능하오니 잘 보관하여 주시면 감사하겠습니다.
비 고				※ 처리기한 경과사유 등
사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법 제9조 규정에 의거 사회복지서비스 재판정 결과에 대해 위와 같이 결정되었음을 통보하며 통보된 결과에 대하여 문의 또는 상담이 필요한 경우 언제든지 담당자를 찾아주시면 자세하게 안내해 드리겠습니다. 년 월 일 담당자 : 직위 성명 (연락처 : ) 시장･군수･구청장 (인)

제공기관 등록 및 변경

서식번호	서식명
제12호 서식	사회서비스 제공자 등록신청서
제13호 서식	제공기관 운영 계획서
제14호 서식	사회서비스 제공자 등록대장
제15호 서식	사회서비스 제공자 등록증
제16호 서식	사회서비스 제공자 등록사항 변경신청서
제17호 서식	사회서비스 제공자 등록증 재발급신청서
제18호 서식	사회서비스 제공자 (휴･폐업) 신고서
제19호 서식	사회서비스 제공자료 신청서
제20호 서식	사회서비스 제공자료 이관 목록표
제21호 서식	사회서비스 제공자료 망실 및 훼손 목록표
제22호 서식	사회서비스 제공자 지위승계 신고서
제23호 서식	개인정보 수집 및 이용 동의서
제24호 서식	보안각서

[제12호 서식]

■ 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식] ＜개정 2015.8.31.＞
사회서비스 제공자 등록신청서
※ 제2쪽의 작성방법을 참고하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다.									(3쪽 중 제1쪽)
접수번호			접수일					처리기간	30일
①서비스 종류
사회서비스 제공자
②신청인 (대표자)		성명(법인･단체는 대표자)					주민등록번호
		법인･단체명					법인등록번호
		주소					전화번호
③기관명							사업자등록번호(고유번호)
④소재지		주소
		전화번호		팩스번호			전자우편주소
⑤설립구분		[ ] 국가 [ ] 지방자치단체 [ ] 법인( ) [ ] 개인 [ ] 기타( )
⑥시설기준		시설면적 m2			설비･비품
⑦인력기준		기관장 및 관리책임자 총 명			제공인력 총 명
⑧기관장		성명		자격			경력
⑨관리책임자		성명		자격			경력
⑩지급계좌		예금주		은행명			계좌번호
｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 제16조제1항 전단 및 같은 법 시행규칙 제7조제1항에 따라 위와 같이 사회서비스 제공자 등록을 신청합니다.
년 월 일
신청인						(서명 또는 인)
시장･군수･구청장 귀하
신청인 제출서류	1. ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙｣ 제7조제2항 각 호에 따른 서류(외국인인 경우에만 해당합니다) 2. ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙｣ 제9조에 따른 등록기준을 충족하는지를 확인할 수 있는 서류(인력의 자격증 사본, 근로계약서 등) 각 1부									수수료 없 음
담당 공무원 확인사항	1. 법인 등기사항증명서(법인만 해당합니다) 2. 건물등기부등본
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(3쪽 중 제2쪽)
동의서
본인은 사회서비스 제공자로 등록한 후 ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 제19조제1항 및 같은 법 시행규칙 제13조제1항에 따라 제공하는 사회서비스의 종류･내용, 인력, 시설･장비 등의 현황 정보 등을 성실히 제출하고, ｢사회복지사업법｣ 제6조의3에 따른 전담기구(이하 "전담기구"라 한다)에서 운영하는 홈페이지에 제공기관 회원으로 가입하여 그 정보 등을 게시할 것을 서약하며, 전담기구에서 운영하는 홈페이지에 본인이 게시한 정보가 변경되었거나 사실과 다를 경우에는 전담기구에서 이를 확인하여 직접 수정하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인)
작성방법
① 기관에서 제공하려는 사회서비스의 유형 및 사업명을 적습니다. * ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙｣ 별표 1을 참조하여 작성하고, 지역사회서비스의 경우에는 세부 사업명도 적습니다. ② 법인인 경우에는 법인명, 법인 대표자 성명, 법인등록번호, 주소, 전화번호를 적습니다. 법인이 아닌 경우에는 신청인(대표자)의 성명, 주민등록번호, 주소 및 전화번호를 적고, 단체인 경우에는 단체명을 적습니다. ③ 등록하려는 제공기관의 명칭, 사업자등록번호 또는 고유번호를 적습니다. ④ 등록하려는 제공기관의 주소, 전화번호, 팩스번호, 전자우편주소를 적습니다. ⑤ 등록하려는 제공기관의 형태를 표기합니다. * 법인의 경우 ( )에 재단법인, 사단법인, 의료법인, 사회복지법인, 종교법인, 학교법인 등 구체적으로 적습니다. 단체인 경우 비영리민간단체, 종교단체. 법인이 아닌 사단, 재단 등 구체적으로 적습니다. ⑥ 등록하려는 제공기관의 시설면적과 통신설비, 집기 등 사업 수행에 필요한 설비와 비품을 적습니다. ⑦ 등록하려는 제공기관의 기관장, 관리책임자, 제공인력의 수를 적습니다. ⑧･⑨ 기관장 및 관리책임자의 성명, 자격, 경력을 적습니다. ⑩ 기관장 명의(법인인 경우 법인 명의)의 계좌번호 등을 적습니다.
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				(시･군･구)
	신청서 작성				▶	접 수
								▼
						서면 심사 및 실제 조사
								▼
						검토 및 결재
								▼
	등록증 수령	◀				등록증 발급

(3쪽 중 제3쪽)
지역사회서비스(세부사업명: ) 개요서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다. ※ 이 개요서는 지역사회서비스 투자사업의 경우에만 작성합니다.
작성기준	[ ] 1회당 [ ] 1인당 [ ] 그 밖의 기준 ( )
서비스 제공내용	기본서비스
	부가서비스
서비스 단가 및 산출근거	구분	단가	산출근거
	기본서비스
	부가서비스
서비스 제공주기 및 시간	[ ] 월 ( )회, 회당 ( )분 [ ] 주 ( )회, 회당 ( )분		서비스 제공기간

[제13호 서식]

(       서비스명       ) 운영 계획서

1. 기관 및 사업 개요

기관명			사업자등록번호
제공기관 장
사 업 명			사업코드
제공기관 유형	영리 / 비영리		바우처사업시작연도
서비스제공지역	○ 시･도:	○ 시･군･구: ※ 사업을 수행하고자 하는 시･군･구를 모두 명시 ex) 종로구, 중구, 은평구, 노원구 .

※ 기관유형은 해당란에 √ 표기

2. 인력확보 및 4대보험 가입

○ 제공기관의 장(대표자) :

성 명	생년월일	등록기준지 (주민센터에서 신분증 제시하여 확인 가능)	연락처

○ 임원 명부 (법인인 경우):

성 명	생년월일	등록기준지 (주민센터에서 신분증 제시하여 확인 가능)	연락처

○ 관리책임자 : 00명

성명	생년월일	등록기준지 (주민센터에서 신분증 제시하여 확인 가능)	역할	경력 및 자격

○ 제공인력 : 00명

채용인원					추가 채용 계획
고용형태 근무시간	소계	정규직	비정 규직	개인 사업자	고용형태 근무시간	소계	정규직	비정 규직	개인 사업자
소계					소계
월 40시간 미만					월 40시간 미만
월 40시간 이상 ∼60시간 미만					월 40시간 이상 ∼60시간 미만
월 60시간 이상					월 60시간 이상

- 제공인력 자격･경력 현황

※ 주의 : 가사간병방문지원사업, 노인돌봄종합서비스, 산모신생아건강관리지원사업과 제공인력
공동이용 불가

성명	생년월일	근로계약 체결 여부	필수 인력 여부*	자격증 보유현황 (참여사업 자격기준 해당자격만 기재)				학력사항 (자격기준 해당사항만 기재)			경력사항
				자격증명칭	발급 기관명	발급 연월일	국가자격/공인자격/등록자격*	학교	학과 및 학위**	졸업 연월일	근무지	근무 기간	업무 내용
		○	○
		×	×

* 국가자격증, 공인 민간자격증, 등록 민간자격증 중 택일하여 기재

** 학위는 전문학사/학사/석사/박사를 구분하여 기재

3. 시설확보 현황

○ 서비스 유형 : □ 재가방문형 □ 집단활동형 □ 기관방문형

구분	면적	자가	임차	소재지 주소
사무실
서비스전용면적 (33㎡이상)

추가확보 시설	사용조건	시설관리 기본정보
	주( )회 / ( )분 □ 무상 □ 유상	기관명
		소재지
		담당자		연락처
	주( )회 / ( )분 □ 무상 □ 유상	기관명
		소재지
		담당자		연락처
	주( )회 / ( )분 □ 무상 □ 유상	기관명
		소재지
		담당자		연락처

[작성방법]

- 구  분 : (사무실) 모든 서비스유형 작성, (전용면적) 기관방문형인 경우에만 작성

- 전용면적 : 자가나 임차 시 작성 / 소재지별로 구분하여 작성 / 임대차계약서, 평면도 등 증빙서류 제출

- 추가확보시설 : 학교, 사회복지기관 등 활용 시 작성

･ 기관장 직인 포함된 증빙서류 제출 필수

･ 시설관리 기본정보(기관명, 소재지, 담당자명, 연락처 기록)만 제출하되, 이용하고 있는 추가확보시설 전체목록을 제출

4. 장비 확보현황

구분	인터넷	컴퓨터	전화	fax 기기	단말기* (보유/계획)	사무집기
확보여부					/

* 보유하고 있는 단말기가 없는 경우 보유계획 작성(또는 신청 여부로 확인)

5. 협력기관 현황

기관명	소재지	역 할	연락처

* 협약서 첨부

6. 기타(지자체 요구 사항)

[제14호 서식]

■ 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호서식] ＜개정 2015.8.31.＞
사회서비스 제공자 등록대장
							(앞쪽)
사회서비스 제공자	기관명				사업자등록번호(고유번호)
	서비스 종류		등록 신청일		등록 결정일
	소재지
	폐업일				폐업 사유
신청인 (대표자)	성명(법인･단체의 경우 대표자)				주민등록번호
	법인･단체명				법인등록번호
	전화번호		팩스번호		전자우편주소
	주소
시설	시설 면적
설비	사무실			설비･비품
자격	기관장	성명		자격		경력
	관리책임자	성명		자격		경력
인력	제공인력 명
비고
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
변경사항
연 월 일	구 분 (변경내용)	세부 변경내용	신청인	기록자 □

[제15호 서식]

사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식] ＜개정 2015.8.31.＞

등록번호 제     호

사회서비스 제공자 등록증

1. 기관명 :

2. 서비스 종류:                         (세부사업명:             )

3. 법인･단체명:

4. 대표자 성명:

5. 기관장 성명:

6. 소재지:

7. 사업자등록번호(또는 고유번호):

｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 제16조제4항 및 같은 법 시행규칙 제7조제4항에 따라 위와 같이 사회서비스 제공자로 등록되었음을 확인합니다.

년         월         일

시장･군수･구청장	직인

210㎜×297㎜[백상지 150g/㎡]

[제16호 서식]

■ 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2016. 12. 27.>
사회서비스 제공자 등록사항 변경신청서
접수번호		접수일		처리기간	20일
사회서비스 제공자	기관명	사업자등록번호(고유번호)
소재지	등록번호
전화번호	팩스번호	전자우편주소
신청인	성명(법인･단체는 대표자)	주민등록번호
법인･단체명	전화번호
변경신청 내용	변경신청할 등록사항	변경 전	변경 후
「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 제16조제1항 후단 및 같은 법 시행규칙 제8조제1항에 따라 위와 같이 사회서비스 제공자 등록사항의 변경을 신청합니다.
년 월 일
신청인：	(서명 또는 인)
시장･군수･구청장 귀하
첨부서류	1. 변경사항을 확인할 수 있는 서류(담당 공무원이 첨부서류에 대한 정보를 확인할 수 있는 경우에는 그 확인으로 첨부서류 제출을 갈음할 수 있습니다) 1부 2. 사회서비스 제공자 등록증	수수료 없음
작성방법
* 변경신청할 등록사항은「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙」 별지 제1호서식에 따른 등록사항입니다. ① 서비스 종류 ② 신청인(대표자): 성명(법인･단체는 대표자), 주민등록번호, 법인･단체명, 법인등록번호, 주소, 전화번호 ③ 기관명 ④ 소재지: 주소, 전화번호, 팩스번호, 전자우편주소 ⑤ 설립구분 ⑥ 시설기준: 시설면적, 설비･비품 ⑦ 인력기준: 기관장 및 관리책임자 수, 제공인력 수 ⑧ 기관장: 성명, 자격, 경력 ⑨ 관리책임자: 성명, 자격, 경력 ⑩ 지급계좌: 예금주, 은행명, 계좌번호
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	등록증 재발급 * 등록증 기재사항 변경시	□	등록증 수령 * 등록증 기재사항 변경시
신청인		처리기관 (시･군･구)		처리기관 (시･군･구)		처리기관 (시･군･구)		처리기관 (시･군･구)		신청인
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[제17호 서식]

■ 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식] ＜개정 2015.8.31.＞
사회서비스 제공자 등록증 재발급신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다.
접수번호		접수일		처리기간	7일
제공자	기관명	사업자등록번호
신청인 (대표자)	성명(또는 법인명)	주민등록번호(법인등록번호)
주소	전화번호
신청내용	등록번호	등록일
재발급 신청 사유 ［ ］분실 ［ ］훼손
｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 제16조제6항 및 같은 법 시행규칙 제11조에 따라 위와 같이 사회서비스 제공자 등록증의 재발급을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
시장･군수･구청장	귀하
첨부서류	사회서비스 제공자 등록증(손상되어 못 쓰게 된 경우에만 제출합니다)	수수료 없음
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	서면심사	□	검토 및 결재	□	등록증 재발급	□	등록증 수령
신청인		처리기관 (시･군･구)		처리기관 (시･군･구)		처리기관 (시･군･구)		처리기관 (시･군･구)		신청인
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[제18호 서식]

사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호서식] ＜개정 2015.8.31.＞
사회서비스 제공자	[ ] 폐업 [ ] 휴업	신고서
※ 아래의 작성방법을 참고하시기 바랍니다.
접수번호		접수일			처리기간	7일
① 신고인 (대표자)	성명(법인･단체의 대표자)	생년월일
법인･단체명	전화번호
주소
② 사회서비스 제공자	기관명	사업자등록번호(고유번호)
등록번호	전화번호
소재지
③ 폐업일･휴업기간 (예정일･예정기간)	폐업일	년 월 일
휴업기간	년 월 일부터 년 월 일까지
④ 폐업･휴업 사유
⑤ 연락처 (폐업･휴업 후)	성명	주소
전화번호	휴대전화번호
｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 제18조 및 같은 법 시행규칙 제12조에 따라 위와 같이 사회서비스 제공자의 폐업 또는 휴업을 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
시장･군수･구청장	귀하
첨부서류	1. 폐업･휴업을 결의한 이사회의 회의록 사본(법인만 제출합니다) 1부 2. 이용자에 대한 조치계획서 1부 3. 사회서비스 제공자 등록증(폐업하는 경우에만 제출합니다)
작성방법
① 신고인(대표자)의 성명, 생년월일, 법인･단체명, 주소 및 전화번호를 적습니다. ② 사회서비스 제공자의 기관명, 사업자등록번호(고유번호), 사회서비스 제공자 등록번호, 전화번호 및 소재지를 적습니다. ③ 폐업하려는 날짜 또는 휴업하려는 기간을 적습니다. ④ 폐업하거나 휴업하려는 사유를 적습니다. ⑤ 폐업 또는 휴업 후의 연락처(성명, 주소, 전화번호 및 휴대전화번호)를 적습니다.
처리절차
신고서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	통 보
신고인		처리기관 (시･군･구)		처리기관 (시･군･구)		처리기관 (시･군･구)		처리기관 (시･군･구)
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[제19호 서식]

사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호의2서식] <신설 2017. 8. 8.>
사회서비스 제공자료	[ ]이 관 [ ]자체보관	신청서
※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바랍니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일시		처리기간	3일
① 신청인	성명(법인･단체의 대표자)	생년월일
법인･단체명	전화번호
주소
② 사회서비스 제공자	기관명	사업자등록번호(고유번호)
등록번호	전화번호
소재지
페업일		휴업기간
③ 자체보관 계획
보관기간
보관장소
보관책임자	성명	전화번호
④ 사회서비스 제공자료 목록 및 수량 단위 : 매,개수
구분	이관-( )명( )매, 망실 및 훼손-( )명 ( )매
년도	년도	년도	년도	년도
1. 이용자와 체결한 사회서비스 제공 계약에 관한 서류
2. 사회서비스 제공 및 비용 청구에 관한 자료
3. 사회서비스 제공에 대하여 이용자가 부담한 비용에 관한 자료
4. 그 밖에 사회서비스별로 보건복지부장관이 필요하다고 인정하여 정한 서류
5. 제1호부터 제4호까지의 서류 중 전자문서로 관리하고 있는 경우 그 전자문서
⑤ 사회서비스 제공자료의 인계･인수
구 분	인계자	인수자	비 고
성 명
전화번호
「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 제19조 및 같은 법 시행규칙 제13조제5항 및 제7항에 따라 위와 같이 사회서비스 제공자료 [ ] 이관 [ ]자체보관 신청서를 제출합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
시장･군수･구청장	귀하
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
첨부 서류	1. 사회서비스 제공자료 이관 목록표 1부(부표 1) 2. 사회서비스 제공자료 망실 및 훼손 목록표 1부(부표 2) 3. 자체보관계획서 1부(사회서비스 제공자료를 직접 보관하려는 경우로만 한정합니다)									수수료 없 음
주) 시장･군수･구청장은 이관자료 중 일부 훼손 또는 일부 망실로 인하여 자료의 정상적인 인수가 불가능하다고 판단될 경우에는 별지 제6호의2서식의 신청서 이외에 별도의 확인서를 추가로 요구할 수 있습니다. 또한, 폐업기관의 이관자료는 반환하지 않습니다.
작성방법 및 유의사항
<작성방법> 1. 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다. 2. ① 신청인의 성명, 생년월일, 법인･단체명, 전화번호 및 주소를 적습니다. 3. ② 사회서비스 제공자의 기관명, 사업자등록번호(고유번호), 등록번호, 전화번호 및 소재지, 폐업일 또는 휴업기간을 적습니다. 4. ③ 자체보관을 신청하는 경우에는 휴업기간 동안의 보관책임자(대표자 또는 관리책임자)를 적습니다. <유의사항> ※ 시장･군수･구청장에게 사회서비스 제공자료의 이관을 신청하는 경우, 실제로 이관되는 자료의 수량이 "④ 사회서비스 제공자료 목록 및 수량"에 기재된 사항과 일치하여야 합니다.
처리절차
신청서 작성		□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	통 보
신청인			처리기관 (시･군･구)		처리기관 (시･군･구)		처리기관 (시･군･구)		처리기관 (시･군･구)

[제20호 서식]

사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호의2서식 부표 1] <신설 2017. 8. 8.>
사회서비스 제공자료 이관 목록표 ( 년도)
구 분			① 이용자와 체결한 사회서비스 제공 계약에 관한 서류	② 사회서비스 제공 및 비용 청구에 관한 자료	③ 사회서비스 제공에 대하여 이용자가 부담한 비용에 관한 자료	④ 사회서비스별로 보건복지부장관이 필요하다고 인정하여 정한 서류	⑤ ①부터 ④까지의 서류 중 전자문서로 관리하고 있는 경우 그 전자문서	비고
총계	명/ 매		명/ 매	명/ 매	명/ 매	명/ 매	개
연번	사업명	성명
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]
비고(이 난은 서식에 포함하지 아니합니다) 1. 총계란에만 명수와 매수를 적고, 이후는 매수만 적습니다. 2. ⑤의 총계란에는 총 전산매체 수량을 적고, 이후에는 전자문서에 해당하는 자료구분 호(①,②,③,④)를 표기합니다. 예) 사회서비스 제공 계약과 관련되는 부분인 경우에는 ①에 표기

[제21호 서식]

사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호의2서식 부표 2] <신설 2017. 8. 8.>
사회서비스 제공자료 망실 및 훼손 목록표 ( 년도)
구 분			① 이용자와 체결한 사회서비스 제공 계약에 관한 서류	② 사회서비스 제공 및 비용 청구에 관한 자료	③ 사회서비스 제공에 대하여 이용자가 부담한 비용에 관한 자료	④ 사회서비스별로 보건복지부장관이 필요하다고 인정하여 정한 서류	⑤ ①부터 ④까지의 서류 중 전자문서로 관리하고 있는 경우 그 전자문서	비고
총계	명/ 매		명/ 매	명/ 매	명/ 매	명/ 매	개
연번	사업명	성명
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]
비고(이 난은 서식에 포함하지 아니합니다) 1. 총계란만 명수와 매수를 적고, 이후는 매수만 적습니다. 2. ⑤의 총계란에는 총 전산매체 수량을 적고, 이후에는 전자문서에 해당하는 자료구분 번호(①,②,③,④)를 표기합니다. 예) 사회서비스 제공 계약과 관련되는 부분인 경우에는 ①에 표기

[제22호 서식]

■ 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제7호서식] <개정 2016. 12. 27.>
사회서비스 제공자 지위승계 신고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일		처리기간	7일
승계하는 사람	성명(법인･단체의 대표자)	주민등록번호
법인･단체명	법인등록번호
주소	전화번호
승계받는 사람	성명(법인･단체의 대표자)	주민등록번호
법인･단체명	법인등록번호
주소	전화번호
사회서비스 제공자	기관명		기관장
서비스 종류	(세부 사업명: )	등록번호
소재지		전화번호
승계일		승계 사유	［ ］영업 양도･양수 ［ ］상속 ［ ］그 밖의 사유( )
「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 제22조제3항 및 같은 법 시행규칙 제15조에 따라 위와 같이 사회서비스 제공자의 지위를 승계한 사실을 신고합니다.
년 월 일
신고인(대표자)	(서명 또는 인)
시장･군수･구청장	귀하
첨부서류	1. 사회서비스 제공자 등록증 2. 다음의 구분에 따른 서류(전자문서를 포함합니다) 가. 양도･양수의 경우 1) 양도･양수 계약서 사본 등 양도･양수 사실을 확인할 수 있는 서류 1부 2) 양도인의 인감증명서 1부. 다만, 양도인의 행방불명(「주민등록법」상 무단전출을 포함합니다) 등으로 양도인의 인감증명서를 첨부하지 못하는 경우로서 시장･군수･구청장이 사실확인 등을 통하여 양도･양수가 이루어졌다고 인정할 수 있는 경우 또는 양도인과 양수인이 신고관청에 함께 방문하여 신고를 하는 경우에는 인감증명서를 제출하지 않을 수 있습니다. 나. 상속의 경우: 「가족관계의 등록 등에 관한 법률」 제15조제1항제1호에 따른 가족관계증명서와 상속 사실을 확인할 수 있는 서류 1부 다. 그 밖의 경우: 지위승계 사유별로 해당 사실을 확인할 수 있는 서류 1부	수수료 없음
처리절차
신고서 작성	□	접 수	□	결격사유 등 검토	□	결 재	□	등록증 발급
신고인		처리기관 (시･군･구)		처리기관 (시･군･구)		처리기관 (시･군･구)		처리기관 (시･군･구)
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
행정처분 등의 내용고지 및 가중처분 대상기관 확인서 1. 양도인은 최근 1년 이내에 다음과 같이 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 제23조, 같은 법 시행규칙 제16조 및 별표 2에 따라 행정처분을 받았다는 사실과 행정처분의 절차가 진행 중인 사실(최근 1년 이내에 행정처분을 받은 사실이 없는 경우에는 없다는 사실)을 양수인에게 알려주었습니다. 가. 최근 1년 이내에 양도인이 받은 행정처분
			처분받은 일자	행정처분 내용		행정처분 사유
	나. 행정제재처분 절차 진행사항
			적발일자	「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 위반내용		진행 중인 내용
1) 최근 1년 이내에 행정처분을 받은 사실이 없는 경우에는 위 표의 ‘처분받은 일자’란에 "없음"이라고 적어 넣어야 합니다. 2) 양도･양수신고 담당 공무원은 위 행정처분의 내용을 행정처분대장과 대조하여 일치 여부를 확인하여야 하며, 일치하지 않는 경우에는 양도인 및 양수인에게 그 사실을 알리고 위 란을 보완하도록 하여야 합니다. 2. 양수인은 위 행정처분에서 지정된 기간 내에 처분 내용대로 이행하지 않거나, 행정처분을 받은 위반사항이 다시 적발되었을 때에는 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 제22조, 같은 법 시행규칙 제16조 및 별표 2에 따라 양도인이 받은 행정처분의 효과가 양수인에게 승계되어 가중처분된다는 사실을 알고 있음을 확인합니다. 년 월 일
양도인					성명		(서명 또는 인)
					주소
양수인					성명		(서명 또는 인)
					주소

[제23호 서식]

【 개인정보 수집 및 이용 동의서 】

보건복지부는 ｢사회복지사업법｣ 시행령 25조의 2 (민간정보 및 고유식별정보의 처리) 및 ｢개인정보보호법｣ 제15조(개인정보의 수집･이용)에 의거하여 민감정보 및 고유식별정보를 수집합니다.

□ 개인정보 수집 항목

○ 고유식별정보 : 생년월일, 외국인등록번호

○ 개인정보 : 성명, 주소, 연락처, 이메일, 자격･면허, 교육이력, 서비스 제공이력 등 제공인력 관리 서식에 명기된 항목(기본정보, 재직정보, 자격정보, 급여정보, 금융정보)

□ 개인정보 수집 및 이용 목적

○ 바우처의 지불･정산 및 만족도조사 업무 수행에 활용

○ 사회서비스 전자바우처 제도 관련 본인 확인절차

○ 서비스 제공을 위한 바우처 카드 제작 및 배송

○ 서비스 결제 수행 및 우편물･휴대전화 문자메세지 발송

○ 서비스 중복수혜 및 부정수급 확인

○ 기타 사회서비스 전자바우처 제도 운영에 필요한 자료로 활용

□ 개인정보 보유 및 이용기간

○ 상기 개인정보는 전자바우처 사업기간 동안 보유 및 이용됩니다.

○ 상기 개인정보의 이용 목적이 소멸된 경우에도 사회서비스 전자바우처 제도 운영 등 이용목적이 분명한 경우는 개인정보를 보유할 수 있음을 안내하여 드립니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 거부시 불이익

○ 상기 내용은 사회서비스 전자바우처 업무와 지원을 위해 필요한 최소한의 정보에 해당하며 그 내용에 관하여 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음. 다만, 전자바우처 서비스를 제공할 수 있는 제공인력이 될 수 없음을 알려드립니다.

□ 개인정보 수집 및 이용에 관한 동의

“개인정보 보호법”에 명기된 관련 법률에 의거, 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?

□ 동의함         □ 동의하지 않음

□ 중요한 개인정보 수집에 관한 별도 동의

○ 고유식별정보 수집에 관한 동의

보건복지부는 사회서비스 제공을 위하여 다음과 같은 목적으로 고유식별정보(생년월일 등)을 수집하고 있습니다.

- 사회서비스 전자바우처 제도 관련 서비스 제공 계약 및 본인 확인절차

- 사회서비스 제공업무의 지방자치단체 관리･감독을 위한 신상･자격･면허 보고 및 정보제공

※ 고유식별정보 수집에 동의하십니까?	□ 동의함         □ 동의하지 않음

○ 개인정보의 목적 외 이용 또는 제3자 제공에 관한 동의

보건복지부는 사회서비스 제공을 위하여 수집한 개인정보를 아래의 내용과 같이 제공하고 있습니다.

- 사회서비스 제공인력에 대한 지방자치단체 관리･감독을 위한 정보제공

- 정부 재정 지원 일자리 현황 관리 및 참여자 중복수혜 방지, 관련 성과관리를 위해 고용노동부(일모아시스템)에 정보제공

- 서비스 제공을 위한 바우처 카드 제작 및 배송을 위한 정보제공

- 서비스 결제 수행 및 우편물･휴대전화 문자메세지 발송을 위한 정보제공

- 국민건강보험공단 및 유사서비스 제공 정부기관에 서비스 부정수급 등을 확인하기 위해 개인식별번호 및 서비스 내역 등의 정보제공

- 사회보험 관리주체(국민연금공단, 국민건강보험공단, 근로복지공단 등)에 4대 보험 가입여부를 확인하기 위해 개인식별번호 등 정보제공

※ 목적 외 이용 및 제3자 제공에 동의하십니까    □ 동의함         □ 동의하지 않음

개인정보 보호법에 명기된 법률상의 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하며, 관련법령에 의거하여 제공인력의 권익보호에 최선을 다하고 있으며 동의한 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드립니다.

20   년     월     일

동의인:                (서명)

210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[제24호 서식]

보  안  각  서

본인은 【000000】의 제공인력으로, 서비스 제공에 있어 업무상 알게 된 이용자의 개인정보에 관하여 ｢개인정보 보호법｣에 따라 아래와 같이 비밀을 엄수할 것을 서약합니다.

-  아   래  -

1. 업무 수행기간 중 알게 된 이용자 및 보호자의 개인정보를 업무목적으로만 사용하며, 기관 내부 및 외부의 제3자에게 누설･유포하지 않으며 절대 비밀을 유지한다.

2. 이용자의 정보를 개인적으로 보유하거나 유용하지 않으며, 무단으로 수집하여 사용하지 않는다.

3. 본인의 고의 또는 과실로 이용자의 개인정보 유출 혹은 본 서약서상의 의무이행을 소홀히 함에 따른 문제 발생 시, 모든 민･형사상 책임을 지고, 어떠한 처벌도 감수한다.

본인은 위의 내용을 모두 확인하였습니다.

20   년   월   일

서  약  자 :               (인)

제공기관장 :               (인)

지역사회서비스 관리 (지자체용)

서식번호	서식명
제25호 서식	서비스 제공계획(기준정보) 관리 양식
제26호 서식	시･군･구서비스 제공계획 변경 승인 요청서(시･군･구용)
제27호 서식	지역사회서비스투자 신규서비스(시･도 또는 시･군･구) 신청서
제28호 서식	지역사회서비스투자 신규서비스 사업계획 요약서
제29호 서식	지역사회서비스 신규 서비스 사업계획서 양식

[제26호 서식]

시･군･구서비스 제공계획 변경 승인 요청서(시･군･구용)

시･도명	시･군･구명	서비스 코드	사업명	변경항목	변경 내역		변경 사유	비고
					변경 전	변경 후

※ 추가 자료 : 별첨

※ 예산액 등 조정이 있는 경우 증감 내역 별도 명시

※ 반드시 엑셀로 작성

※ 변경항목 : (서식 1호)의 사업사업계획(기준정보) 항목(서비스내용, 이용자선정기준, 우선순위 등)

[제27호 서식]

지역사회서비스투자 신규서비스(시･도 또는 시･군･구) 신청서
사업유형	개발주체 ( □ 시/군/구, □ 시/도, □ 시･군･구 공동개발 )
사 업 명	○○ 프로그램
주관부서			주소
(협조부서)
담당자	소속		전화번호
	직위		핸드폰
	성명		E-mail
			Fax
사업예산	총사업비	○○○천원	국고	○○○천원
			지방비	○○천원
			기타	천원
총사업기간	20 . 02.∼ 20 . 01. ( 개월간)
지역사회서비스투자사업 자체개발 서비스를 붙임과 같이 수행하고자 사업계획서를 제출 합니다. 년 월 일

[제28호 서식]

지역사회서비스투자 신규서비스 사업계획 요약서

시･도/시･군･구
사업유형		개발 주체 : □시･도개발 □ 시･군･구공동개발 □ 시･군･구개발
1. 사 업 개 요	사업명								사업비			국비						천원
												지방비						천원
												기타						천원
	사업목적
	서비스유형	□ 영유아발달지원 □ 아동청소년정서발달 □ 아동청소년심리지원 □ 인터넷과몰입아동청소년치유 □ 노인맞춤형운동 □ 장애인노인을위한 돌봄여행 □ 장애인보조기기렌탈 □ 시각장애인안마 □ 정신건강토탈케어 □ 자살위험군예방 □ 아동청소년 비전형성지원 □ 다문화가정아동발달지원 □ 장애인산모등 건강취약계층 운동 □ (비만)아동 건강관리 □ 기타
	사업기간	2018. . ∼ 2018. .( 개월간)							사업개시 (예정)월						2018. 월
	시･도개발 및 시･군･구공동 사업 대상시･군･구	시･도명		시･군･구명		총사업비 (A+B+C)			국비(A)			지방비(B)					기타(C)		이용자 수 (예산인원)
2. 서 비 스 내 역	서비스 제공내용	번호		서비스 내용								서비스 제공량
												제공주기					제공횟수		1회당 제공시간
		1.										월 회					주 회		시간
		2.										월 회					주 회		시간
		3.										분기					회
		4.										분기					회
	서비스 제공(가능) 기관	1.						운영주체별 기관수			□공공( )개소, □영리( )개소, □비영리( )개소, □대학( )개소, □기타( )개소
		2.
		3.						공급인력의 자격필요 여부			□필요 (자격명 : ), □불필요
		4.
3. 지 원 기 준	이용자 선정기준	개요
		연령					소득							재산
		장애					가구특성							※ 예상이용자수(월)						○○명
		기타욕구
	이용자 우선순위	우선순위			우선순위 내용
		1.
		2.
		3.
4. 바 우 처 내 역	바우처 지원액(월별)	공급가격 (계) (A=B+C)						정부지원금 (바우처 지원액) (B)									본인부담금 (C)
		천원						천원									천원
	이용자 지원기간	개월							총 생성횟수				회
	생성주기	□ 1회(없음) □ 1개월마다 □ 2개월마다 □ 3개월마다□ 4개월마다 □ 6개월마다
5. 성 과 목 표	성과 목표		성과 지표						성과 달성 목표치							비고

[제29호 서식]

지역사회서비스 신규 서비스 사업계획서 양식

	사 업 명

	Ⅰ. 사업 개요

1.1 사업 목적

1.2 서비스 대상

1) 서비스 수요 추계

- 잠재 서비스 대상 등

2) 선정 기준

3) 선정 우선순위

1.3 서비스 내용 및 제공절차

1) 서비스 내용

2) 서비스 제공절차

1.4 서비스 가격 및 바우처 지원

1) 서비스 가격

2) 정부 지원액 및 본인부담금

3) 바우처 관리(전자 바우처)

- 이용자 지원기간

- 바우처 형태 및 생성 주기

- 바우처 생성 기간(특정기간에 한정되는 경우에 한해 작성)

- 총 생성 횟수

1.5 서비스 제공

1) 제공 가능기관 현황

구분	기관명	소재지	공급인력 수	비고
영리
비영리

2) 서비스 제공인력 현황

- 서비스 제공인력 채용 목표 인원

채용 목표인원(명)	채용인원 중 청년(20∼30대) 채용 목표인원 (명, %)	비고
명	명( %)

- 제공인력 자격 요건

- 서비스 공급 가능인력현황 및 수급 방안

1.6 성과 목표 및 지표

1) 자체 성과 지표

성과 목표	성과 지표	성과달성 목표치
①
②
③
④

2) 성과지표 측정방법

지표명	측정방법	성과 측정 계획
①
②
③
④

1.7 소요예산

(단위 : 천원)

계 (A+B+C)	기본 예산			기타(C)
	소계	국비(A)	지방비(B)	지자체 추가부담액	기타 민간대응투자 등
			※ 국비 지원에 따른 지방비 매칭 부담액

- 산출내역 :

※ 국고보조율 : 서울 50%, 지방 70%, 성장촉진지역 80%

	Ⅱ. 서비스 타당성 검토

1. 사업 아이템 발굴의 타당성

2. 타 서비스와의 중복 여부

3. 계획내용의 타당성

4. 사업 추진시 예상 장애요인 및 극복방안

	Ⅲ. 기타 특이사항

[참고] 사업계획서  작성요령

□ 서비스명

• 서비스 이용자가 사업 내용을 쉽게 알수 있도록 프로그램 내용을 대표할 수 있는 명칭 사용

• 15자 내외로 간략히 작성

• 단편적인 서비스 내용을 사업 제목으로 하거나, 중복 논란 소지 또는 소위 “사치재”라는 인식을 줄 수 있는 제목 등은 지양

‑ 사업 취지, 서비스 제공을 통해 구현하고자 하는 효과 등을 고려, 작성

‑ 지자체의 특성 및 특수적인 명칭을 사용하여 차별적인 내용으로 작성

• 예   시 •

▶ 아동 클래식 교육 서비스(x) → 아동정서발달지원서비스

▶ 노인장애인여행서비스(x) → 장애인･노인을 위한 돌봄여행 서비스

□ 사업개요

1.1 사업 목적

• 사업 추진을 통해 달성하고자 하는 목적을 간략히 제시

• 단순 나열식 기술은 지양

‑ 사업 취지, 사회투자효과 등과 연계하여 기술

• 예   시 •

▶ 인터넷 과몰입 아동청소년 치유서비스

-  인터넷 과다사용 아동･청소년의 조기 발견과 치료 개입을 통하여 문제 행동을 감소시키고, 인터넷 중독으로의 발전을 막아 건강한 사회구성원으로의 성장 지원

1.2. 서비스 대상

1) 서비스 수요 추계

• 선정기준에 부합하는 잠재적인 서비스 이용자 수 추계

‑ 추계시 사용한 자료의 출처 명시

• 예   시 •

▶ 인터넷 과몰입 아동･청소년 치유서비스

- 기준 중위 소득 120% 이하 만 18세 이하 아동 중 인터넷중독 선별검사 결과 고위험군･잠재위험군 판정을 받은 아동

･ 1단계 : 6,675명(57,837가구/1.3명×24.2%×62%)

☞ 00지역 3-14세 아동 수 : 57,837명, ☞ 가구당 아동수 : 1.3명(05년 통계청)

☞ 인터넷 중독 치유를 위한 해당 가구의 서비스 요구도 : 24.2%

☞ 기준 중위 소득 120% 이하 비율 : 62%

･ 2단계 : 827명(6,675가구×12.4%)

☞ 아동･청소년 인터넷중독률 : 12.4%(ʼ10년, 행정안전부)

2) 선정 기준

• 서비스 취지, 서비스 욕구, 투자 대비 효과성 등을 고려하여 선정 기준 및 선정방법 등 제시

• 이용자의 연령, 건강상태, 장애유형, 서비스 욕구 및 가구여건 등을 구체적으로 제시

‑ 지나치게 포괄적이거나 애매 모호한 표현은 지양

• 예   시 •

▶ 영유아발달지원서비스

-  기준 중위 소득 120% 이하의 가구원 중 0∼6세 미만의 영유아로 영유아 건강검진 항목 중 발달 평가 결과 추후 검사 필요 등급을 받은 영･유아 및 기타 본 서비스가 필요하여 보건소장이 추천하는 영유아, 부모 협조 하에 실시한 발달검사 결과 지연 또는 발달경계인 경우에 유아교육기관장, 평가인증을 받은 보육시설의 장이 추천하는 영유아

3) 선정 우선 순위

• 서비스 초과 수요 등에 대비, 서비스 욕구나 지원필요성 등을 고려한 선정 우선 순위 기재
(단순 저소득층 위주의 기준은 지양)

• 예   시 •

▶ 아동정서발달지원서비스

- 1순위 : 정신건강사업안내의 아동･청소년 심층사정평가도구 중 하나를 활용한 검사결과 절단점 이상인 아동

- 2순위 : 학교장･정신건강복지센터장이 추천하는 학교부적응 및 정서･행동 문제, 문화적 소외로 어려움을 겪고 있는 아동

1.3 서비스 내용 및 제공절차

□  기본적인 서비스 종류, 정의, 범위, 서비스제공시간, 서비스제공횟수 및 제공 절차 등 기재
(필요시 그림, 도식 등을 활용)

• 서비스 제공기관별로 기본 서비스 외에 부가적인 서비스 탄력적 제공가능

□  결정통지문 등을 통해 이용자에게 통보되는 내용으로 실제로 제공되는 서비스 내용을 상세하게 기재(장애아동 휠체어 대여서비스 → 장애아동 휠체어 대여서비스(×))

□ 사업 취지와 무관하거나, 필요성･투자 효율성이 낮은 서비스 제공 지양

☞ (예시) 중소기업근로자를 위한 심리상담(EAP)서비스 → 단순 관광･여행서비스(×)

• 예   시 •

▶ 아동･청소년심리지원서비스

- 서비스 제공 주기 : 주1회, 1회당 50분

- 서비스 내용

･  심리상담 및 놀이･언어･인지･미술프로그램 중 아동의 증상에 따라 필요한 프로그램을 선별 또는 혼합하여 월 4회 이상 지원하고 여건에 따라 부가서비스 병행 제공

- 제공방법 : 아동이 직접 제공기관을 방문(이동의 편의를 위해 별도 차량 지원)

- 제공 절차

･ (1단계) 아동의 증상에 대한 체계적인 평가 및 진단을 통해 서비스 이용자 선정

･ (2단계) 선정된 이용자에게 적합한 서비스를 선택하여 서비스 제공

･ (3단계) 서비스 제공에 대한 만족도 및 재욕구조사

1.4 서비스 가격 및 바우처 지원

1) 서비스 가격

• 지역내 동일 또는 유사 서비스 시장가격, 서비스 원가 등을 고려, 적정 가격 산정

‑  지역내 시장질서를 교란할 정도로 지나치게 높게 산정하거나, 지나치기 낮게 산정되어 해당 사업･기업이 유지될 수 없거나 서비스 질이 현저히 낮아지지 않도록 유의

‑  서비스 제공인력에 대한 최저임금 이상의 보수제공, 손해･배상보험, 사회보험가입 등이 준수되도록 유도

• 산정 근거 자료 반드시 제출

※  시장 미성숙, 유사 서비스 부재 등으로 원가 분석, 유사서비스 가격 산정 등이 불가능한 경우 해당 사유를 명시한 경우에 한해 예외적으로 미제출 허용

‑ 다만 이경우에는 목표임금 수준, 적정 이율율 등을 활용한 가격 산출 근거 제시

☞  (예시)  서비스 가격 : 11천원
(【월평균 예상 매출액 (7천만원/7개월) ÷ 필요인력 수 (100명/10명) ÷ 100만원】× 적정이윤율 (1.1) )

2) 정부지원금 및 본인부담금

□ 정부 지원액

• 월 단위 “정액”으로, 월 최대 20만원이 넘지 않도록 설계

‑  다만 사업 성격, 지역 특성 등을 반영하기 위해 불가피한 경우에 자체 심의위원회를 거쳐 정부 지원액 상향 조정 가능

☞ 사업 계획서에 반드시 사유 명시

• 1 서비스 -  1 지원단가 원칙

• 한번 설정된 정부 지원액은 원칙적으로 변경 불가(다만 사업 추진을 위해 불가피한 경우 예외적으로 허용)

□ 본인부담금

• 서비스 가격에서 정부지원금을 차감한 나머지는 본인부담

• 본인부담금은 반드시 부과하여야 함

‑  사업 여건 변화, 제공기관간 경쟁 등으로 서비스 가격이 인하됨으로써 본인부담금이 0이 된 경우 정부 지원액 인하

• 본인부담금 비율

‑  지자체는 서비스 제공기관 등과의 계약에 의해 소득 수준･서비스 욕구 등을 감안한 본인부담금 차등화 시행

3) 바우처 관리

□ 개인별 판정유효기간

• 이용자가 서비스를 제공받을 수 있는 월(서비스 개시월)로부터 이용자별 지원기간까지임

‑ 서비스 개시월 : 바우처 신청전송 익월

※ 바우처가 최초로 생성되어 서비스 이용 가능월을 의미하며, 실제 서비스 이용 여부 등과는 무관

☞  (예시)  2015. 2. 10일에 서비스를 신청하여 3월부터 서비스 이용이 가능한 이용자의 경우 서비스
개시월은 2016. 3월임

‑  해당 이용자에게 서비스 개시월로부터 9개월간만 지원하는 사업의 경우 개인별 판정유효기간은 9개월임

• 1인당 최대 12개월까지 지원 가능

‑  재판정이 필요하다고 시･도지사가 인정한 사업에 한해 재판정 가능

□ 바우처 형태 및 생성주기

• 바우처 형태 : 전자 바우처

• 바우처 성격

‑  바우처 생성 주기 : 해당 이용자별 서비스 개시월 기준으로 바우처가 생성되는 주기
(1회, 1개월마다, 2개월마다 등)

‑ 총 생성횟수 : 이용자 지원기간 ÷ 생성 주기

• 서비스 제공이 특정 기간(예 : 여름방학, 겨울방학 등)에 한정되는 경우 사업 기간 반드시 명시 (예 : 7~8월, 11~12월)

1.5 서비스 제공

1) 서비스 제공 (가능)기관

• 기관성격(공공, 비영리, 민간), 기관명, 소재지, 제공인력 수 등

• 인근 지역 제공기관을 활용하는 경우에는 별도 명시

• 참여 민간기업의 대응투자가 가능한 경우에는 “비고”란에 예상대응 투자 규모, 방법 등을 기재하고, “현금･현물 추가투자확약서” 제출

• 복지관, 복지 법인이외에 대학, 민간기업 등 다양한 기관이 폭넓게 참여할 수 있도록 해당 기관 참여 적극 유도

• 서비스 이용자의 선택권 보장을 위해 2개 이상 제공기관 등록될 수 있도록 유도

2) 서비스 제공인력 현황

□ 서비스 제공 인력 자격 요건 및 수급 방안 명시

• 서비스의 질적 수준 보장을 위해 일정 자격요건 설정

‑  서비스 성격에 따라 전문자격증 소지자 또는 일정시간 교육이수자를 제공인력으로 인정

• 서비스 제공 필요 인력

‑ 월 평균 이용자 수 ÷ 제공 인력 1인당 월 최대 제공 가능 인원

• 서비스 제공 가능 인력

‑  해당 자격소지･교육이수자, 제공 가능기관별 인력 현황 등을 고려하여 서비스 제공 가능 인력 추계

‑  자활 근로, 노동부 사회적 일자리 등 국가나 지자체로부터 임금의 전부 또는 일부를 직접
지원받는 근로자는 동 사업 참여 불가

☞ 서비스 제공 가능인력 산정시 해당 근로자는 제외

☞ 다만 바우처 사업 참여 근로자는 동 사업 참여 가능

☞ 단, 노동부의 사회적 기업은 제공기관으로 참여 가능

‑ 사업의 원활한 추진을 위해 별도 사업단 구성 및 회계 등 관리 분리 운영 원칙

• 제공인력 수급 계획 수립

‑ 제공 가능인력 충분한 경우 전환배치 등 제공인력 활용 계획 수립

‑ 제공인력이 부족한 경우 교육･훈련 등 확보 방안 마련

☞  사업시행초기의 경우 공급인력의 자격요건을 다소 완화할 수 있으며, 先 현장투입-後 보수교육 가능

1.6 성과 목표 및 지표

1) 자체 성과지표

□ 성과목표, 성과지표, 성과달성 목표치 설정

• 창출된 일자리 수, 서비스 만족도 등은 반드시 포함

• 제시된 지표 이외에 사업 취지, 서비스 제공을 통해 달성하고자 하는 목표 등을 반영한 자체 지표 1~2개 추가 제시

☞  사업 취지와 무관한 성과 목표･지표 설정이나 성과 목표치를 지나치게 낮게 설정한 경우 등은 선정 심의시 감점 조치

• 예   시 •

▶ 아동 정서순화 프로그램

성과 목표	성과 지표	성과달성 목표치
① 아동의 정서순화 촉진	아동 정서순화 정도	10%
② 고용 창출	신규 고용인력수	100명
③ 시장화 촉진	추가 서비스 구매액	총 매출액의 10%
④ 질 높은 서비스 제공	서비스 만족도	만족이상 80%

2) 성과지표 측정방법

□ 제시된 “각각”의 지표에 대해 측정 방법 및 계획 제시

• 예   시 •

성과 지표	측정 산식	성과측정 계획
① 아동 정서순화 촉진	(12개월 이용아동 점수- 서비스 제공전 점수)/ 서비스 제공전 점수	서비스 계약일 당시 1차 측정, 12개월 종료전 2차 측정 실시
② 신규 고용인력수	사업 기간 중 새로이 고용된 인력 수	제공기관 신규 채용 현황, 임금 지급 현황 등 조사
③ 추가 서비스 구매액	(제공기관 총매출액- 바우처 지원 이용자 구매액)/ 제공기관 총매출액	제공기관 매출정보 확인
④ 서비스 만족도	조사기관에 의뢰, 서비스 만족도 조사	2개월마다 조사 실시, 1년후 평균값으로 확인

1.7 소요 예산

□ 지방비 매칭 비율 등을 고려, 해당년도 소요예산 산출

□ 지자체 추가 부담, 민간 대응 투자 등이 있는 경우 별도 명시

☞ 현금･현물 추가 투자 확약서, 기타 확인 가능 서류 별도 제시

□ 사업 타당성 검토

2.1 사업 아이템의 타당성

□ 기본 방향(☞ “Why” 추진해야 하는가?)

• 사회적 욕구･지역 여건 등을 반영한 사업추진 필요성, 정부 투자 효율성 등을 종합적으로 고려, 작성

□ 고려사항

• 국가･사회적 심각성 또는 지역여건･주민 수요의 특수성 등을 반영한 사업 추진 필요성

• 정부 투자 효율성･높은 우선 순위

‑  지방대 졸업자 등 취업 취약계층 일자리 확충, 인적 자본 투자 등을 통한 국가 전체 생산성 향상 등에의 기여 가능성

‑  서비스 시장･산업으로서의 성장 잠재력, 새로운 사업 모델 개발을 통한 기존 시스템 효율화 가능성 등

• 국내외 사례, 각종 통계자료 등 객관화된 자료 최대한 제시

2.2 타 서비스와의 중복 여부

□  현재 추진 중인 지역내 유사 서비스와의 비교(내용, 대상, 범위 등 가능한 한 구체적으로 기제)

• 중복 사업인 경우에는 사업선정에서 후순위 또는 배제될 예정이므로 최대한 기존 사업과의 차별성 명기

2.3 사업 내용의 타당성

□ 기본 방향

• 이용자 선정 기준, 서비스 가격 및 내용 등 사업 계획의 각 내용들이 수요자의 욕구나 사업 취지 등을 적절히 반영하고 있는지 여부

-  “누구를 대상으로”, “누가”, “어떤 서비스를”, “어떻게” 제공할 것이며, 서비스 제공을 통해 “무엇을” 기대할 수 있는가?

□ 고려사항

• 해당 서비스에 대한 욕구 분석 결과 등을 토대로 이용자 선정 기준･우선순위 등이 적절하게 제시되었는지 여부

• 서비스 제공기관이나 제공인력 자격 기준 등이 적절한지 여부

• 서비스 내용, 제공량, 제공 절차 등이 이용자의 욕구를 충분히 반영하고 있는지 여부

• 서비스 제공 절차는 이용자의 접근성, 편리성 등이 충분히 고려되었는지 여부

• 서비스 질적수준확보 계획 수립 여부 및 내용(서비스 모니터단 운영 계획, 서비스 질 평가 계획) 등

• 시장 가격, 유사 서비스 가격, 서비스 제공원가 등을 감안, 서비스 제공 가격이 적절하게 제시되었는지 여부

• 정부 지원액, 본인부담 비율이 적절한지 여부 ☞ 특히 본인부담비율이 20%미만인 경우 필요성 등 명시

• 성과 목표나 지표 설정이 적절한지 여부 등

2.4 예상 장애 요인 및 극복방안

□ 기본 방향

• 사업 성격, 지역 여건 등을 감안하여 사업 추진시 예상 가능한 장애요인을 최대한 발굴하고 이에 대한 극복방안 제시

□ 고려 사항

• 이용자 참여 저조(수요 부족)시 대책

‑  서비스 홍보 강화, 공급기관 등을 활용한 이용자 발굴 확대, 선정기준 완화, 신청 기한 연장, 본인부담율 인하 등

• 서비스에 대한 수요 초과시 대책

‑  분기별･반기별 이용자 모집, 이용자 선정시 우선 순위 설정, 본인부담율 인상 등을 통한 신청 및 이용억제 등

• 공급인력 부족 가능성에 대한 대책

‑  공급기관 지정시 추가 인력 확보 의무 부과, 경력자나 유급봉사원 활용 등 공급인력 모집 및 교육 방안, 임시 투입인력 확보 방안 등

• 덤핑 또는 담합의 가능성 및 대책

‑  공급기관에 대한 모니터링 방안, 서비스의 질 담보 방안, 덤핑 또는 담합시 규제방안
(경고, 지정 취소 등) 등 대책 명시

• 기타 지역별, 서비스별 장애요인 및 극복 방안 제시

□ 기타 특이사항

□ 사업 선정시 고려되어야 할 특이사항 등 기재

• 민관협력체계 구축, 별도 조직 구성이나 전담인력 확보 등

지역사회서비스 관리 (제공기관용)

서식번호	서식명
제30호서식	본인부담금 영수증
제31호서식	사회서비스 이용자 본인부담금 미납에 따른 중지 신청서
제32호서식	초기상담기록지(지역사회서비스 투자사업)
제33호서식	초기상담기록지(장애인 보조기기 렌탈 서비스)
제34호서식	서비스 제공계획서
제35호서식	서비스 제공계획서(장애인 보조기기 렌탈 서비스)
제36호서식	사회서비스 제공(이용)계약서(예시)
제37호서식	서비스 제공기록지(예시)
제38호서식	서비스 제공기록지(장애인 보조기기 렌탈서비스)
제39호서식	장애인 보조기기 렌탈서비스 초기상담 사진
제40호서식	장애인 보조기기 렌탈서비스 점검 사진
제41호서식	서비스 중간점검 보고서(예시): 아동청소년심리지원서비스
제42호서식	서비스 종료 기록지(예시)
제43호서식	지역사회서비스 투자사업 정부지원금 수납대장
제44호서식	지역사회서비스 투자사업 본인부담금 수납 및 환급대장
제45호서식	지역사회서비스 투자사업 지출내역
제46호서식	지역사회서비스 투자사업 사업비 집행현황
제47호서식	서비스 모니터링 설문지(예시)
제48호서식	개인정보 제공 및 활용에 관한 승낙서
제49호서식	안전관리계획서
제50호서식	안전관리 교육 계획서
제51호서식	안전관리 교육 결과보고서
제52호서식	제공기관 안전점검 체크리스트

[제30호 서식]

본인부담금 영수증

(제공기관 보관)

거래번호 :

서비스명 :

이용자명 :                (서명)

금    액 : 서비스 가격                       원
정부 지원금                       원
본인 부담금                       원

위 본인부담금(      원)을 20  년    월     일

수령하였습니다.

년     월      일

◯◯◯◯제공기관 대표 (인)

본인부담금 영수증

(이용자 보관)

거래번호 :

서비스명 :

이용자명 :                (서명)

금    액 : 서비스 가격                       원
정부 지원금                       원
본인 부담금                       원

위 본인부담금(      원)을 20  년    월     일

수령하였습니다.

년     월      일

◯◯◯◯제공기관 대표 (인)

※ 본 양식은 예시로서 제공기관의 사정에 따라 임의 변경하여 사용 할 수 있음

※ 이용자 서명은 보호자 서명으로 대체 할 수 있음

[제31호 서식]

사회서비스 이용자 본인부담금 미납에 따른 중지 신청서
서비스명(서비스코드)
제 공 기 관 명
이 용 자 명
이용자 생년월일
서비스이용기간
본인부담금 미납 기간
중단요청 사유
지역사회서비스 투자사업 안내에 따라 본인부담금 미납에 의한 서비스 이용 자격 정지를 요청하오니 조치하여 주시기 바랍니다. 20 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

[제32호 서식]

초 기 상 담 기 록 지(지역사회서비스 투자사업)

관리번호		성명			상담일시	. . .( : )
생년월일		상담 장소	□ 가정방문 □ 기관내방 □ 기타 ( )		전화번호	(집)
						(H.P)
주 소					보호자 연락처
보호자	관계( )
대상구분	□ 수급자 □ 한부모가정 □ 다문화가정 □ □ □				서비스가격	본인부담금 : 원 정부지원금 : 원
상담내용	□ - □ - □ 기타 -
상담결과 및 조치사항	□ □ □ □
<안내사항>
제공기관 :				상담자 : (서명)

※ 본 양식은 예시로서 제공기관의 사정에 따라 임의 변경하여 사용 할 수 있음

[제33호 서식]

초 기 상 담 기 록 지

(지역사회서비스 투자사업 – 장애인 보조기기 렌탈 서비스)

관리번호		상담일시	. . . ( : )		상담장소	□ 자택 □ 제공기관 □ 기타
성명					생년월일
					취학여부	□ 미취학 □ 초등학교 □ 중･고등학교
주 소					연락처	(집)
						(H.P)
보호자	이용자와의 관계( )				보호자 연락처
가구상태	□ 일반 □ 수급자 □ 차상위 □ 한부모가정 □ 다문화가정 □ 기타( )
장애유형	□ 지체 □ 뇌병변 □ 척수장애 □ 근이영양증 □ 중복장애 □ 기타				서비스 가격	□ 1등급 □ 2등급 □ 3등급
장애정도	□ 장애의 정도가 심한 장애인 □ 장애의 정도가 심하지 않은 장애인					본인부담금 : 원/월 정부지원금 : 원/월
상담내용	아동상태	☞ 아동상태, 생활패턴 등에 대한 상담 또는 관찰내용 등을 기록
	욕구사항	☞ 아동 및 보호자의 요구･ 희망사항, 문의사항 및 상담자의 전문적 조언 내용 등을 기록
	기 타	☞ 기타 안내사항 및 특이사항 등을 기록
상담결과 및 조치사항	필 요 한 보 조 기	☞ 아동 상태, 생활패턴 등에 따라 필요한 보조기기를 우선순위대로 기재 ① ② ③ ④
	렌탈예정 보 조 기	☞ 실제 렌탈 하기로 결정한 보조기기를 기재 ① ② ③ ④
	치수측정 결 과	☞ 측정 결과를 적합한 방법으로 기재
	납품･인도 예 정 일				납품･인도 장 소
	담 당 제공인력	☞ 대상 이용자에 대한 서비스를 담당할 제공인력을 지정 (성명) (연락처)
	기 타
제공기관 :				상담자 : (서명)

☞ 본 양식은 제공기관의 사정에 따라 일부 변경하여 사용할 수 있으나, 상기 기술된 내용은 반드시 포함

[제34호 서식]

서비스 제공계획서
이 름		생년월일			. . .
주 소		연 락 처			(집) ☎
					(휴) ☎
서비스명		제공 방법			재가방문 : 1:1 지도 기관방문 : 10명 단위 집합교육
서비스목적
서비스내용
서비스제공	□ 서비스 제공 : 월 회(주 회)/회당 분 □ 제 공 일 정 : 매주 요일( 시 분에서 ∼ 시 분까지)
서비스가격	□ 서비스가격 : 원 - 정부지원금 : 원 (바우처 지원) - 본인부담금 : 원
	□ 납부방법 - 본인부담금 : 서비스 개시전 이용자가 제공기관에 사전납부(납부방법 :계좌이체,카드결제,현금) ▶납부계좌 : 000-0000-000-00, 00은행 (예금주 : 0000제공기관) - 정부지원금(바우처 지원) ▶ 실시간 결제 서비스 : 서비스가 제공된 경우만 결제(미출석 시 바우처카드 결제불가, 단 보강실시하고 결제가능)
계약기간	년 월 일 ∼ 년 월 일
<서비스 제공계획>
□ □			□
제공기관명	:		제공인력	: (서명)

※ 본 양식은 예시로서 제공기관의 사정에 따라 임의 변경하여 사용 할 수 있음

[제35호 서식]

서비스 제공계획서

(지역사회서비스 투자사업 – 장애인 보조기기 렌탈 서비스)

관리번호		계약일자		. . .			담당 제공인력
성명				생년월일
				취학여부		□ 미취학 □ 초등학교 □ 중･고등학교
주 소				연락처		(집)
						(H.P)
보호자	이용자와의 관계( )			보호자 연락처
장애유형	□ 지체 □ 뇌병변 □ 척수장애 □ 근이영양증 □ 중복장애 □ 기타			장애정도		□ 장애의 정도가 심한 장애인 □ 장애의 정도가 심하지 않은 장애인
계약기간	년 월 일 부터 년 월 일 까지 ☞ 1년 단위로 작성(연장시, 새로 작성)
서비스 가격	서비스가격 월 원 - 정부지원금 원 - 본인부담금 원			본인부담금 납부		납부방법 : □ 제공기관계좌 □ 현금납부
						납부일자 :
						납부계좌 :
렌탈품목	① (품명) (규격) ☞ 정해진 규격 또는 모델명, 제조사 등을 기재 ② (품명) (규격) ③ (품명) (규격)
서비스 제공계획	서 비 스 개시일자		☞ 서비스가 시작된 날짜를 기재	정기점검 일 자		(1차) ☞ 예정일을 기재(연간 최소 2회 이상 사전지정) (2차) (3차)
	수시점검, 맞춤지원 계획		▪ ▪
	불만처리, 품질관리 계획		▪ ▪
	기타		▪ ▪
제공기관 :			제공인력 : (서명)		(확인자)관리책임자 (서명)

☞  본 양식은 제공기관의 사정에 따라 일부 변경하여 사용 할 수 있으나, 상기 기술된 내용은 반드시 포함

서비스 제공계획서 (지역사회서비스 투자사업 – 아동청소년심리지원서비스)
이 름	( 남 / 여 )	생년월일		( 세)
주 소		연락처		(집)
				(휴)
				(보호자)
서비스명 (프로그램 명)		제공방법
서비스 목적
서비스 내용
서비스 제공	󠄁 서비스 제공 : 월 회(주 회)/회당 분 󠄁 제 공 일 정 : 매주 요일( 시 분에서 ~ 시 분 까지)
서비스 가격	󠄁 서비스 총 가격 : 원 - 정부지원금 : 원(바우처 지원). - 본인부담금 : 원
	󠄁 납부방법
계약기간	년 월 일 ~ 년 월 일
<서비스 제공계획>
제공기관명 : 제공인력 : (서명)
※ 첨부 자료 : 사전검사평가 결과지 첨부.
※ 본 양식은 예시로서 제공기관의 사정에 따라 임의 변경하여 사용 할 수 있음

[제36호 서식]

사회서비스 제공(이용)계약서 (예시)

○ 서비스 이용자

성  명 :	(인),  생년월일  :            －

주  소 :

연락처 :

○ 대리인(보호자)

성  명 :	(인) (“이용자”와의 관계 :       )

주  소 :

연락처 :	(E-mail :                       )

○ 서비스 제공기관

기관명 :	(대표자 :                     인)

주  소 :

○ 계약기간 :      년   월   일 ~      년   월   일

○ 서비스 종류, 내용, 제공시간, 제공횟수 등 구체적 사항은 “사회서비스제공계획서” 와 같다.

상기 당사자 또는 대리인은 다음 계약내용에 의거하여 사회서비스 제공(이용)계약서를 작성하고 기명날인 후, 각각 1통씩 보관한다.

- 다    음 -

제1조(서비스 제공)

① “제공기관”은 사회서비스 이용 및 이용권관리에 관한 법률 및 지역자율형사회서비스 투자사업 시행지침(이하 “시행지침”이라 한다)에 따른 인력을 배치하고, “이용자”의 일상생활에 필요한 사회복지서비스(이하 “서비스”라 한다)를 상기의 “사회서비스 제공계획서(일정표 포함)”와 같이 제공한다.

② “제공기관”은 서비스의 지속성이 최대한 보장되도록 서비스 제공자(제공인력)를 배치한다.

③ “제공기관”은 사회서비스 대상인정서 상의 서비스 종류와 내용의 범위 내에서 해당 시･군･구청(이하 “시･군･구청”이라 한다)에서 통보한 “사회복지서비스 신청결과 통보서”를 참고하여 서비스 계획을 수립하여 서비스를 제공하고 제공한 서비스 내용을 서비스 제공 기록지에 기입한다.

제2조(계약기간 및 계약의 만료 등)

① 이 계약의 효력기간은 상기의 기간 동안 발생하며, 당사자 간 협의에 따라 계약기간을 변경할 수 있다.

② 이 계약은 “이용자”의 해지 통지나 사망으로 종료된다.

③ 이 계약은 다음 각 호에 해당하는 경우 해지할 수 있다.

1. “이용자”이 계약 해지를 통지한 때.

2. “제공기관”이 사회복지서비스 제공을 지속할 수 없는 부득이한 사유가 발생하여 이를 “이용자”에게 통지한 때. 다만, 해약의 통지는 14일 전에 하여야 한다.

④ 일시적인 병원 입원, 시설입소 등의 경우에는 이 계약의 효력을 정지할 수 있다.

제3조(사회서비스 비용)

① 사회서비스 비용은 사회서비스 가격기준(가칭)에 의한다.

② 사회서비스 비용은 기본(표준)서비스이며 본인부담액과 월이용 한도액을 초과하는 비용은 “제공기관”의 청구에 의해 “이용자”이 지급한다.

③ 서비스 제공기간 중 계약의 해지에 의해 서비스를 중단하는 경우는 보건복지부장관이 정한 일일 단가에 의해 서비스 비용 및 본인부담금을 정산한다.

제4조(사회서비스 내용의 변경)

① 서비스 제공과정에서 “제공기관”(종사원을 포함한다)의 부주의 또는 실수로 인하여 계약서에 기록된 사항을 충족시키지 못하거나 “이용자”의 합리적인 요구사항을 충족시키지 못하는 경우 “제공기관”은 “이용자”의 요구에 따라 서비스 내용을 변경할 수 있다. 다만, 계약서에 포함되지 않은 요구사항은 서비스 내용의 변경사항으로 보지 아니한다.

② 서비스 제공과정에서 “이용자”의 기본(표준)서비스 외 부가서비스에 대한 반복적이고 비합리적인 요구사항에 대해서 “제공기관”(방문도우미를  포함)은 이의를 제기할 수 있고, 폭언 등 각종 위법･부당한 행위를 “제공기관”에게 강제할 경우, 지자체는 종사자 보호를 위해 서비스 중지, 자격상실 등 필요한 조치를 취할 수 있다.

③ 계약기간 및 서비스 비용의 변경 등 주요내용이 변경되는 경우에는 해당사항에 대해 “변경계약서”를 별도 작성한다.

④ “이용자”은 “제공인력”과의 관계가 가족관계(배우자, 직계혈족 및 형제･자매, 직계혈족의 배우자, 동거자)인 경우 그 비용을 반납해야 한다.

제5조(통지사항)

① “제공기관”은 “이용자”에 대한 서비스 제공에 있어 응급상황 등 필요한 경우 대리인에게 연락을 취하여야 한다.

② “이용자”의 대리인은 대리인의 주소 또는 연락처 등이 변경되었거나 금치산 또는 파산선고 등을 받아 “이용자”의 보호 의무를 다하지 못할 사유가 발생 하였을 때는 즉시 서면으로 “제공기관”에게 통지하여야 한다.

③ “제공기관”은 “이용자”의 상태변화 등 서비스의 변경사유가 발생 시에는 “이용자”이 서비스 변경신청 등을 할 수 있도록 조치하여야 한다.

제6조(개인정보 보호의무)

① “제공기관”은 “이용자”의 개인정보를 관계 규정에 따라 보호하여야 한다.

② “제공기관”은 사회복지서비스 제공에 필요한 “이용자”의 개인정보 자료를 수집하고 활용하며 동 자료를 사회복지서비스 운영주체 등에게 관계규정에 따라 제출할 수 있다.

③ “제공기관”의 개인정보 수집 및 활용에 대한 “이용자”의 승낙은 “개인정보 제공 및 활용에 관한 승낙서”로 한다.

④ “이용자”은 “제공기관”이 수집･관리하는 본인의 개인정보에 대해 알 권리가 있다.

제7조(손해배상책임)

서비스 실시 중에 “제공기관”(종사원을 포함한다)의 귀책사유로 인하여 발생한 “이용자”의 손해에 대하여는 “제공기관”은 “이용자”에게 배상한다. 다만, 천재지변, 제3자의 귀책사유로 인한 손해에 대해서는 배상책임을 지지 아니한다. “이용자”이 “제공기관”에게 손해를 끼친 경우에도 또한 같다.

제8조(분쟁해결방법)

본 서비스 이용계약과 관련하여 발생한 분쟁에 대하여 “이용자”과 “제공기관”이 합의에 따라 원만히 처리하며, 만약 당사자 간 합의에 도달하지 못한 경우에는 관련법규나 관례에 따른다.

20   .       .       .

[제37호 서식]

서비스 제공기록지( 월)
제공기관명 :					20 . . . ~ 20 . . .
○ 이용자 성명			○ 생년월일				○ 제공인력
제공횟수 (월/일) (시작/종료)	제공 장소	서비스 내용							이용자 (서명)
1회차 ( / ) ( : ) ( : )		1. - 2. -				3. - -
2회차 ( / ) ( : ) ( : )		1. - 2. - 3. -
3회차 ( / ) ( : ) ( : )		1. - 2. -				3. - 4. -
4회차 ( / ) ( : ) ( : )		1. - 2. -				3. - 4. -
5회차 ( / ) ( : ) ( : )		1. - 2. -				3. - 4. -
비 고 (종합의견)									제공인력 (서명)

※ 본 양식은 예시로서 제공기관의 사정에 따라 임의 변경하여 사용 할 수 있음

[제38호 서식]

서비스 제공기록지

(지역사회서비스 투자사업 – 장애인 보조기기 렌탈 서비스)

관리번호			계약기간		. . . ~ . . .		담당 제공인력
성명					생년월일
보호자	이용자와의 관계( )				보호자연락처
장애유형	□ 지체 □ 뇌병변 □ 척수장애 □ 근이영양증 □ 중복장애 □ 기타				장애정도	□ 장애의 정도가 심한 장애인 □ 장애의 정도가 심하지 않은 장애인
렌탈품목	① (품명) ② (품명) ③ (품명)
서 비 스 개시일자	☞ 서비스가 시작된 날짜를 기재				정기점검 예 정 일	(1차) (2차) (3차)
구 분	일 시	서비스 제공내역							확인 (서명)
정기점검	(1차)	▪ ☞ 점검 및 조치한 내역을 구체적으로 기재 (정기점검은 반드시 [별지]의 점검･조치 증빙 사진 첨부) ▪							이용자 또는 보호자 서명
	ʼ18.7.1 (14:00 ～17:00)
	(2차)	▪ ☞ 점검 및 조치한 내역을 구체적으로 기재 (정기점검은 반드시 [별지]의 점검･조치 증빙 사진 첨부) ▪
	ʼ18.12.1 (10:00 ～14:00)
수시점검, 맞춤지원	ʼ18.8.1 (10:00 ～14:00)	▪ ☞ AS등 수시 점검 및 조치한 내역을 구체적으로 기재 (필요한 경우 사진 첨부) ▪							이용자 또는 보호자 서명
	ʼ18.9.1 (10:00 ～14:00)	▪ ▪
		▪ ▪
불만 및 민원처리	ʼ18.9.5	☑ 전화 □ 기타		▪ ☞ 사용상담, 불만･건의 등 민원, AS요청 등에 대한 접수 및 조치 내역을 기재					제공인력 서명
	ʼ18.10.7	☑ 전화 □ 기타		▪
	ʼ18.11.1	☑ 전화 □ 기타		▪ ▪

[제39호 서식]

장애인 보조기기 렌탈서비스 초기상담 사진

이 용 자		상담일자		상담자
사 진 ①	☞ 초기 상담 시점의 아동상태, 사용 중인 보조기기 등 서비스 제공계획 수립에 참고할 사진 첨부 (개인정보보호 차원에서 이용자 얼굴 등이 나타나지 않게 촬영해도 무방함)
사 진 ②

[제40호 서식]

장애인 보조기기 렌탈서비스 점검 사진

이 용 자		점검일자				점검･조치자				담당제공인력
1차 정기점검 점검･조치 사 진	☞ 점검 및 조치 결과를 증빙할 수 있는 사진(개인정보보호 차원에서 이용자 얼굴 등이 나타나지 않게 촬영해도 무방함)
2 차 정기점검 점검･조치 사진			점검일자				점검･조치자				담당제공인력

☞ 본 양식은 제공기관의 사정에 따라 일부 변경하여 사용 할 수 있으나, 상기 기술된 내용은 반드시 포함되도록 것

[제41호 서식]

서비스 중간점검 보고서 (지역사회서비스 투자사업 – 아동청소년 심리지원서비스)
이 름	( 남 / 여 )	생년월일	( 세)
프로그램 명		제공방법
서비스 기간
중간평가일		제공인력
주호소 문제
주호소 문제에 따른 개입 목표
상담 및 치료적 개입 내용
보호자 상담 (상담내용 및 새로운 욕구)
목표에 따른 변화정도
추후 개입 목표
추후 개입 계획
중간보고일		작성자	(서명)

[제42호 서식]

서비스 종료(상담) 보고서

서비스명	영유아발달지원서비스	이용자명	강00	성별	여
서비스 기간	년 월 일 ~ 년 월 일
종결 사유	서비스기간 만료
이용 서비스 내용	음악감상, 도형판 등 기본 집중력 훈련	프로그램 제공일정	제공계획수립-서비스제공-서비스결과보고 및 모니터링-종결보고서
제공인력	박oo	이용 등급	□1등급 □ 2등급
성과 (효과성)	초기상황 *계획 및 목표		종결상황 *목표달성정도 및 진전사항
	- 놀이를 통해 감정표현 방법 경험 - 성취감을 통한 자존감 및 사회성 향상 - KPRC 정서점수 81점, 과잉행동 75점, 사회관계 78점으로 높음		- 부정적 감정표현 감소됨 - 자존감 척도 1점 상승 - KPRC 정서점수 70점, 과잉행동 65점, 사회관계 67점으로 진전되었음.
담당자 의견	- 가정에서 아이와의 대화가 필요하며, - 통신기기를 보여주는 것에 대한 제한이 요구됨.
기타
결과	□ 서비스 연장 V 서비스 종결 □ 서비스 연계 (연계 서비스 : ) (연계기관 : )
서비스 종료일	2018 년 월 일 담당자 : 000 (인)

서비스 종료(상담) 보고서

성명	홍길동	생년월일	00.00.00.
서비스 내용	- 기초체력검사 및 인바디 체크를 통한 건강상담 - 스트레칭, 레크레이션을 통한 심신 이완 - 밴드, 공등을 이용한 근력운동 및 유산소운동
서비스 기간	년 월 일 ~ 년 월 일
종결 사유	서비스기간 만료
이용자의 변화정도	□ 체중 : 69kg에서 68kg으로 1kg 감소 □ 근육량 : 37.4kg에서 38.5kg으로 1.5kg 증가 □ 체지방률 : 40.1%에서 35.3%로 –4.8%감소 □ 체지방량 : 27.7kg에서 27.1kg으로 –0.6kg 감소 □ 신체나이 : 78세에서 79세로 1세 증가
담당자 의견	- 전반적으로 건강상태가 나아지고 있으며, 꾸준한 물섭취 필요 - 하루에 운동 30분 이상 실시할 것 - 짠 음식 섭취를 줄이고 음식 섭취 후 바로 눕지 않도록 함 - 멸치와 두부 등 칼슘과 단백질 음식 섭취 권장
서비스 종료일	2018 년 월 3일 담당자 : (인)
○○○○센터장

서비스 종료(상담) 보고서
이 름	( 남 / 여 )		생년월일		( 세)
프로그램 명			제공방법
서비스 기간
사전검사일			중간 평가일
사후검사일			심리검사도구
주호소 문제
주호소 문제에 따른 개입 목표
상담 및 치료적 개입 내용 요약
최종 (사후검사) 결과
목표에 따른 변화정도
종결 사유
제언 (종결 및 재이용에 대한 소견)
서비스종료일		제공인력				작성자	(서명)

[제43호 서식]

지역사회서비스투자사업 정부지원금 수납대장
수납일 (yyyy-mm-dd)	사업코드	사업명	금액(원)	비고
작성요령 1. 수납일 : 매월 3회 우리은행이 제공기관 통장으로 입금한 날짜 2. 사업명 : 지역사회서비스투자사업내 세부서비스 명 기재

[제44호 서식]

지역사회서비스투자사업 본인부담금 수납 및 환급대장
처리일 (yyyy-mm-dd)	사업 코드	사업명	이용구분	성명	생년월일 (주민번호 앞6자리)	등급	금액 (원)	납부방법
합 계
작성요령 1. 처리일 : 이용자가 본인부담금을 납부한 날짜 또는 환급한 날짜 2. 사업명 : 지역사회서비스투자사업 내 세부서비스명 기재 3. 이용구분 : 바우처이용자(이용권이 유효한 자), 일반이용자(이용권이 만료되거나 없는 자) 4. 성명 : 실제 서비스를 이용하고 있는 자 ※주의 : 보호자가 아님 5. 금액 : 납부는 +로, 환급은 -로 기재 6. 납부방법 : 본인부담금을 납부한 방법을 기재(1. 계좌, 2. 현금, 3. 기타)

[제45호 서식]

지역사회서비스투자사업 지출내역
지출일 (yyyy-mm-dd)	사업코드	지출항목	세부내용	금액(원)	비고
합 계
작성요령 1. 지출일 : 비용을 지출한 날짜(통장 인출날짜와 일치) 2. 지출항목 : 인건비, 재료비, 시설투자비, 교육홍보비, 사회보험료, 이익금 중 선택 ○ 교육홍보비 : 종사자 교육비, 사업홍보비 ○ 사회보험료 : 종사자 4대보험(기관부담금), 시설화재보험, 배상책임보험 등 ○ 시설투자비 : 월임차료, 시설개보수비 등 ○ 인건비 : 월급여, 상여금 등 인건비성 경비, 기관장 인건비도 포함 ※ 기관장인건비 : ʻ정액ʼ을 설정하고 그 외 금액은 이익금으로 분류 ○ 재료비 : 서비스 제공을 위해 집행된 제반 경비 (타항목에 속하지 않는 모든 경비) ○ 이익금 : 모든 항목 지출 후 남은 경비 (원금회수 가능한 전세금 또는 시설 매수금은 이익금으로 분류) 3. 공통적으로 소요되는 비용(시설투자비 등) ○ 사업코드 란에 “공통”으로 기재 또는 사업별 매출액 비율로 나누어 기재

[제47호 서식]

[제48호 서식]

개인정보 제공 및 활용에 관한 승낙서

성 명：                      (주민등록번호：                    )

주 소：

상기 본인은 본 사회서비스 제공기관이 본인에 대한 사회서비스를 실시하기 위하여 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 동의합니다.

1. 정보수집

□ 기본정보

□ 개인이력

□ 질병관련 이력

□ 사회서비스 제공을 위한 욕구조사

□ 기타 사회서비스 계획 수립과 관련한 정보 등

2. 수집정보 활용

□ 사회서비스 제공의 연속성을 위하여 제공기관 간의 서비스 연계와 관련한 사항에 관한 정보를 제공

□ 사회서비스 사업 운영주체 등에 대한 자료의 제공

20  .   .   .

서비스 신청자 (대리인)：               (인)

[제49호 서식]

안전관리계획서

안전관리 계획서

■ 관리자 임무

위치별	임무별	책임자	비 고

■ 비상시 취해야 할 조치사항 및 연락처

발생유형별	조치사항		책임자(전화번호)	비 고
신고	◌◌시 ◌◌경찰서(생활안전계) ◌◌소방서(119구조팀)		◌◌◌(전화번호)
안내	안내소		◌◌◌(전화번호)
대피유도	각 구역별 진행요원들은 사람들이 신속하고 안전하게 대피할 수 있도록 유도		◌◌◌(전화번호)
화재진압	소방대 투입 자제 진화 후 창원 소방서 인계		◌◌◌(전화번호)
응급치료	공통	119구급차 ◌◌병원	◌◌◌(전화번호)
차량 및 통제	◌◌경찰서 경비 교통과 ◌◌소방119구조팀		◌◌◌(전화번호)

작성예시

안전관리 계획서

□ 개요

1. 제 목：0000년 ◌◌기관 안전관리 계획

2. 기 간：0000년 1월 1일 ∼ 12월 31일

3. 장 소：◌◌기관 및 체험활동 장소

4. 기 관

□ 기관자：◌◌기관 대표자 ◌◌◌

□ 주  소：창원시 ◌◌구 ◌◌로 ◌번길 ◌,(☎055□123□1234)

5. 보험가입 여부：건물화재보험, 체험활동 안전보험, 차량보험

6. 대 상：200명(1년간)

□ 건물 내 방문 및 야회체험활동 참여 대상

7. 주요 내용

□ 바우처 제공 프로그램 참여자

□ 기타：기관 내부 및 외부 참여자

8. 장소 및 시설물 여건：붙임 참조

□ 안전관리 계획

1. 장소 및 시설물 관리자 임무와 관리 조직

► 관리조직

• 총괄 책임자

□ 총괄운영：◌◌기관 대표자 ◌◌◌

□ 부총괄운영：◌◌◌

□ 운영담당：◌◌◌

• 위치별 및 임무별

임무별	책임 관리요원	전화번호	비고
총괄운영	◌◌◌	010□1234□5678
운영담당	◌◌◌	010□2345□6789

□ 관리자 임무

위치별	임무별	책임자	비 고
시설 안전	총괄운영	◌◌◌
	프로그램 운영	◌◌◌
	시설 관리	◌◌◌
	의료지원관리	◌◌◌
	위생환경관리	◌◌◌
	안전지원	◌◌◌

□ 비상시 취해야 할 조치사항 및 연락처

발생유형별	조치사항		책임자(전화번호)	비고
신고	◌◌시 ◌◌경찰서(생활안전계 ◌◌소방서(119구조팀)		◌◌◌(전화번호)
안내	안내소		◌◌◌(전화번호)
대피유도	각 구역별 진행요원들은 사람들이 신속하고 안전하게 대피할 수 있도록 유도		◌◌◌(전화번호)
화재진압	소방대 투입 자제 진화 후 창원 소방서 인계		◌◌◌(전화번호)
응급치료	공통	119구급차 ◌◌병원	◌◌◌(전화번호)
차량 및 통제	◌◌경찰서 경비 교통과 ◌◌소방119구조팀		◌◌◌(전화번호)

시설안전점검전문기관일람표

대상	검사명칭	점검기관	실시주기	관계법규
가스 시설	특정가스사용시설 정기검사	한국가스 안전공사	연 1회	도시가스사업법 제17조 동 법 시행법규 제 25조
	액화서유가스사용시설 정기검사			액화석유가스안전 및 사업관리법 제 20조
보일러	계속사용 안전검사	에너지 관리공단	연 1회	열사용기자재관리 규칙 제 33조
전기 시설	일반용 정기검사	한국전기 안전공사	일반용 □1회/2년 자가용 □1회/3년	전기사업법 제 37･38조 동 법 시행규칙 제 51조
	자가용 정기검사
소방 시설	자체검사	한국화재 보험협회	연 1회	화재재해보상과보험가입에 관한법률 제16조 동 법 시행규칙 제 12조 제 1항
	화재예방 안전점검

[제50호 서식]

작성예시

시설 및 이용자 안전관리 교육 계획서

1. 목적

∙ 직원들의 안전사고 대처능력을 강화하여 기관에서 발생할 수 있는 안전사고를 사전에 예방하고자 함.

2. 일시 및 장소

∙ 0000년 00월 00일(수), 10:00□11:00 / 9층 소회의실

3. 참석대상：전 직원

4. 주요내용

∙ 전기감전 및 가스누출 사고 예방법

∙ 안전사고 발생 시 사고유형별 응급처치법

5. 세부일정

시 간		내 용	담 당
10:00∼10:05	(‘5)	교육안내
10:05∼10:55	(‘50)	전기감전 및 가스누출 사고 예방법 안전사고 발생 시 사고 유형별 응급처치법
10:55∼11:00	(‘5)	안전사고 예방 훈련(시물레이션)

6. 소요예산(안)：

[제51호 서식]

안전관리 교육 결과보고서

시설 및 이용자 안전관리 교육 결과보고서

1. 목적

∙

2. 일시 및 장소

∙ 일  시：

∙ 장  소：

∙ 참석자：총      명

3. 주요내용

∙

∙

4. 세부일정

교육내용	세부내용

5. 향후계획

∙

6. 소요예산：

[붙임1] 참석자 명단(총    명)

[붙임2] 교육개최 사진

작성예시

시설 및 이용자 안전관리 교육 결과보고서

1. 목적

∙ 직원들의 안전사고 대처능력을 강화하여 기관에서 발생할 수 있는 안전사고를 사전에 예방하고자 함.

2. 일시 및 장소

∙ 일  시：0000년 00월 00일(수), 10:00□11:00 / 9층 소회의실

∙ 장  소：9층 소회의실

∙ 참석자：총 00명(참석자 명단 ‘붙임1’ 참조)

∙ 교육이수：1시간

3. 주요내용

∙ 전기감전 및 가스누출 사고 예방법

∙ 안전사고 발생 시 사고유형별 응급처치법

4. 세부일정

교육내용	세부내용
전기감전 및 가스누출 사고 예방법	∙ 낙상 사고 ∙ 화상 사고 ∙ 전기 감전 ∙ 가스 누출 ∙ 수영장 이용 시 안전수칙
안전사고 발생 시 사고 유형별 응급처치법	∙ 화상사고 시 응급처리법 ∙ 전기 감전 시 응급처리법 ∙ 각종 사고 유형별 응급처리법

5. 향후계획

○ 제2차 안전관리 교육(예정)：00. 00(수)

6. 소요예산：

[붙임1] 참석자 명단(총 00명)

[붙임2] 교육개최 사진

[제52호 서식]

제공기관 안전점검 체크리스트

(점검상태：양호○, 보통△, 불량×)

구 분	점 검 항 목	점검결과	조치시항
		월
안전 관리	안전관리의 책임 및 위기관리 체계가 적합한가?
	일별 안전점검 체크리스트에 의해 관리되고 있는가?
실외 환경	주변에 감전 위험은 없는가?
	위험한 적치물, 축대 붕괴, 맨홀 등에 대한 위험은 없는가?
실내 환경	모든 설비는 움직이거나 떨어지지 않도록 바닥과 벽면에 단단히 고정되어 있는가?
	창문, 방충망의 상태는 안전한가?
	시설 내 비품 및 보육용품에 풀린 나사나 못은 없는가?
현관･통로	출입문, 현관문 등의 안전장치는 정상 작동하는가?
계단･비상구	계단, 통로부분에 미끄럼 방지처리가 되어있는가?
	계단의 안전 상태는 양호한가?
화장실･세면대	화장실 내 전기 콘센트 등 전기용품은 안전한가?
	세면대의 고정 상태는 안전한가?
조리실･식당	환기가 잘되고 있는가?
	조리용 칼이나 기타 위험한 주방기구는 지정된 안전한 장소에 보관하고 있는가?
	급식담당직원의 위생 상태는 양호한가?
	배수가 잘되고 배수구에는 덮개가 설치되어 있는가?
전기･가스･ 위험물 안전관리	전선, 콘센트, 플러그 등 손상된 부분은 없는가?
	한 개의 콘센트에 용량을 초과해 사용하고 있지 않은가?
	전기기구는 규격 전선을 사용하고 있는가?
	각종 전기기구의 접속 상태가 노후, 파손된 곳은 없는가?
	분배전반 및 각종 전기기구의 노후 및 파손된 것은 없는가?
	가스경보기의 설치상태가 양호한가?

안전시설 등 세부점검표

대 상 명			전화번호
소 재 지			주 용 도
건물구조		대표자		소방안전관리자

점검사항

점검사항	점검결과	조치사항
① 소화기 또는 자동 확산 소화 장치의 외관점검 • 구획된 실마다 설치되어 있는지 확인 • 약제 응고상태 및 압력게이지 지시침 확인
② 간이스프링클러설비 작동기능점검 • 시험밸브 개방 시 펌프기동, 음향경보 확인 • 헤드의 누수･변형･손상･장애 등 확인
③ 경보설비 작동기능점검 • 비상벨설비의 누름스위치, 표시등, 수신기 확인 • 자동화재탐지설비의 감지기, 발신기, 수신기 확인 • 가스누설경보기 정상작동여부 확인
④ 피난설비 작동기능점검 및 외관점검 • 유도등･유도표지 등 부착상태 및 점등상태 확인 • 구획된 실마다 휴대용비상조명등 비치 여부 • 화재신호 시 피난유도선 점등상태 확인 • 피난기구(구조대, 승강식피난기 등) 설치상태 확인
⑤ 비상구 관리상태 확인
⑥ 영업장 내부 피난통로 관리상태 확인 • 영업장 내부 피난통로 상 물건 적치 등 관리상태
⑦ 창문(고시원) 관리상태 확인
⑧ 영상음향차단장치 작동기능점검 • 경보설비와 연동 및 수동 작동 여부 점검 (화재신호 시 영상음향차단 되는 지 확인)
⑨ 누전차단기 작동여부 확인
⑩ 피난안내도 설치 위치 확인
⑪ 피난안내영상물 상영여부 확인
⑫ 실내장식물 교체여부 확인 • 커튼, 카펫 등 방염선 처리제품 사용여부 • 합판･목재 방염성능 확보여부 등
⑬ 방염 소파･의자 사용여부 확인
⑭ 안전시설 등 세부점검표 분기별 작성 및 1년간 보관여부

점검일자：    .    .    .                 점검자：     (서명)