2016년 지역아동센터 지원 사업안내

제8장 서 식

제

8

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서  식

2016년 지역아동센터 지원 사업안내

❘Ministry of Health and Welfare

❘

[서식 1] 아동복지시설 설치 신고서(｢아동복지법 시행규칙｣ 별지 제21호서식)

아동복지시설 설치 신고서
(앞 쪽)
접수번호		접수일							처리기간	20일
신고인	법인명						대표자 성명
	주소						전화번호(휴대전화번호)
시설 개요	명칭(시설의 종류)						사업의 종류
	시설의 장 성명						생년월일
	주소
	설치일 년 월 일						전화번호(휴대전화번호)
	직원 수(사회복지사 자격증 소지자) 명 ( 명)						아동 정원/현원 / 명
	예산 수입 총액 원 / 지출 총액 원
시설 설비	거실 ㎡			사무실 ㎡				도서실 ㎡
	목욕실(화장실) ㎡ ( ㎡)			조리실(식당) ㎡ ( ㎡)				강당(오락실) ㎡
	변기 수			세탁장 ㎡				심리검사･치료실 ㎡
	상담실 ㎡			건조장 ㎡				직업훈련실 ㎡
	집단지도실 ㎡			양호실 ㎡				대지(놀이터) ㎡ ( ㎡)
	운동장 ㎡			기타
｢아동복지법｣ 제50조제2항 및 같은 법 시행규칙 제23조제1항에 따라 위와 같이 아동복지시설을 설치하고자 신고합니다.
년 월 일
신고인					(서명 또는 인)
시장･군수･구청장 귀하
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡]

(뒤쪽)
신고인 (대표자) 제출서류		1. 정관(법인인 경우에만 제출합니다) 1부 2. 아동복지시설 운영에 필요한 재산 목록(소유 또는 사용에 관한 권리를 증명할 수 있는 서류를 첨부하되, 행정정보의 공동이용을 통하여 소유 또는 사용에 관한 권리를 확인할 수 있는 경우에는 그 확인으로 첨부서류를 갈음합니다) 1부 3. 사업계획서 및 예산서 각 1부 4. 재산의 평가조서 및 재산수익조서 각 1부 5. 아동복지시설의 평면도(층별ㆍ구조별 면적을 표시하여야 합니다) 및 건물의 배치도(담당 공무원이 건축물대장으로 평면도와 배치도를 확인할 수 없는 경우에만 첨부합니다) 각 1부 6. 아동복지시설에 종사할 직원의 명단과 자격증 사본(자격증이 필요한 직원만 해당하며, 자격증을 확인한 경우에는 그 사본을 첨부하지 않습니다) 각 1부														수수료 없음
담당 공무원 확인사항		1. 법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다) 2. 건물등기사항증명서 3. 토지등기사항증명서 4. 건축물대장
처리절차
	신고서 제출			‣		신고서 접수		‣	검토		‣	결재		‣	신고증 발급
	신고인					시ㆍ군ㆍ구(아동복지 담당 부서)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[서식 2] 아동복지시설(휴업, 폐업, 재개) 신고서 (｢아동복지법 시행규칙｣ 별지 제24호 서식)

아동복지시설([ ]휴업, [ ]폐업, [ ]재개) 신고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.
접수번호		접수일				처리기간	2일
신고인	법인명	성명
주소 (전화번호 : )
시설 현황	시설명 (시설의 종류)	시설의 장 성명
주소
휴지기간	재개일･폐업일
시설거주자 조치계획	퇴소 (귀가) 명	(전원) 명	(취업) 명	위탁 명	기타
재산활용 계획
사유
｢아동복지법｣ 제51조 및 같은 법 시행규칙 제25조제1항에 따라 위와 같이 아동복지시설의 휴업･폐업 또는 운영 재개를 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 날인)
시장･군수･구청장 귀하
첨부서류	1. 시설의 휴지･폐지･재개사유서(법인인 경우에는 휴지･재개･폐지를 결의한 이사회의 회의록 사본을 말합니다) 1부 2. 시설보호아동에 대한 조치계획서(시설재개의 경우를 제외합니다) 1부 3. 시설의 재산에 관한 사용 또는 처분계획서(시설재개의 경우를 제외합니다) 1부 4. 아동복지시설 신고증(폐업의 경우에만 첨부합니다) 1부	수수료 없 음
처리절차
	신고서 제출		‣	신고서 접수		‣	검 토		‣	결 재		‣	통 보
	신고인			시･군･구(아동복지담당부서)
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[서식 3] 아동복지시설 변경신고서 (｢아동복지법 시행규칙｣ 별지 제23호서식)

아동복지시설 변경신고서 ( [ ] 명칭, [ ] 시설의 장, [ ] 소재지, [ ] 정원 )
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일				처리기간	2일
신고인	법인명	성명
주소 (전화번호 : )
시설 현황	시설명 (시설의 종류)	시설의 장 성명
주소
변경 사항	변경 전	시설명	정원 명
시설의 장 성명	생년월일
시설의 장 주소 (전화번호 : )
시설 소재지
변경 후	시설명	정원 명
시설의 장 성명	생년월일
시설의 장 주소 (전화번호 : )
시설 소재지
변경사유
보호아동 조치계획
재산활용 계획
｢아동복지법 시행규칙｣ 제23조제5항에 따라 위와 같이 아동복지시설의 ([ ]명칭, [ ]시설의 장, [ ]소재지, [ ]정원) 변경을 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
시장･군수･구청장 귀하
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡]

																		(뒤쪽)
첨부서류		1. 명칭을 변경하려는 경우: 사유서(법인인 경우에는 명칭의 변경을 결의한 이사회의 회의록 사본을 말합니다) 1부 2. 아동복지시설의 장을 변경하려는 경우: 사유서(법인인 경우에는 시설의 장의 변경을 결의한 이사회의 회의록 사본을 말합니다) 및 변경된 아동복지시설의 장의 이력서 각 1부 3. 소재지를 변경하려는 경우: 사유서(법인인 경우에는 소재지의 변경을 결의한 이사회의 회의록 사본을 말합니다), 시설보호아동에 대한 조치계획서 및 재산활용계획서 각 1부 4. 정원을 변경하려는 경우: 사유서(법인인 경우에는 정원의 변경을 결의한 이사회의 회의록 사본을 말합니다), 시설보호아동에 대한 조치계획서(정원이 증가된 경우는 제외합니다) 및 재산활용계획서 각 1부 5. 아동복지시설 신고증 1부																수수료 없음
처리절차
	신고서 제출			‣	신고서 접수			‣	검토			‣	결재			‣	통보
	신고인				시ㆍ군ㆍ구(아동복지 담당 부서)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡]

[서식 4호] 돌봄서비스 제공/변경 신청서(시･군･구청 보관용)

(앞쪽)

돌봄서비스				□제공 □변경	신청서					처리기간
										7일 이내
이용 아동 일반 사항	성 명	(한글)
	생년월일						성 별		남 / 여
	학교/학년/반						휴대전화
	건강상태	□ 양호 □ 보통 □ 허약 □ 기타( )
주 소	(전 화) (휴대전화)
보호자	성 명					생년월일
가족 사항	성 명	관 계	연 령			직 업		특이사항
가정 환경	주거형태	□ 단독주택 □ 다세대주택 □ 아파트 □ 기타( )
	거주상태	□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 기타
	특 성 (중위소득 100% 이하 가정만 신청 가능)	□ 교육급여대상가정 아동 □ 장애가정 아동 □ 다문화가정 아동 □ 맞벌이가정 아동 □ 조손가정 아동 □ 3명 이상 다자녀가정 아동 □ 한부모가정 아동 ※ 교육급여 대상 이외에는 중위소득 100% 이하를 확인할 수 있는 건강보험공단 발급 부과산정내역서(세대내 건강보험 가입자 전체) 및 이용아동 기준을 증명할 수 있는 추가 서류 제출
	기타	□ 시군구청장 승인아동 : 위 기준에 해당되지 않으나, 돌봄사각지대, 가정해체 등으로 불가피하게 돌봄이 필요한 경우
돌봄 서비스 관련	돌봄필요시간	□ 돌봄 필요시간( 시 ~ 시) □ 토요일 이용희망여부( )
	희망 시설 유무	□ 희망 지역아동센터명 : ※ 희망 시설로 우선 배치함. 다만, 해당시설의 정원 등 운영현황을 고려하여 타 시설로 배치될 수 있음
기타욕구 및 참고사항
상기 아동에 대한 방과후 돌봄이 필요하여 관내 지역아동센터를 돌봄서비스를 신청합니다. 20 년 월 일 보호자 (인) 개인정보보호법 및 사회복지사업법에 따라 돌봄서비스 대상자 선정과 서비스제공, 이용아동 만족도 조사를 위한 개인정보 수집･조회･이용에 동의합니다. 동의자(보호자) (인) 개인정보보호법 및 사회복지사업법에 따라 시설이용 정보제공에 동의합니다. 동의자(보호자) (인) 시･군･구청장 귀하

(뒤쪽)

<지역아동센터 개인정보 제공>

지역아동센터 자원연계 및 운영지원 등을 위하여 개인정보처리자와 개인정보보호책임자에게 정보 제공되고, 제3자(단체, 유관기관 등 사회복지사업을 수행하는 자)에 정보 제공시 소관업무 수행의 범위내 통계 목적으로 특정인을 알아볼 수 없도록 제공

○ 지역아동센터 개인정보 수집항목

수집항목	주요내용
이용아동현황	학년별(미취학, 초등학교, 중학교, 고등학교, 탈학교) 이용아동현황 경제상황별(교육급여, 한부모, 다문화, 다자녀, 맞벌이 등) 이용아동현황 가정형태별(양부모, 모자, 부자, 조손, 기타) 이용아동현황 특별관리아동(장애아동, 다문화가정아동, 새터민가정아동) 이용아동현황 지역아동센터 외 기관 이용 현황
급식현황	학기중/방학중 급식아동수

○ 지역아동센터 개인정보 보유 및 이용기간

시설정보 자료는 관련법령에 따라 보존하고 수집된 DB정보는 시설정보 보유･이용목적이 달성되거나 보유･이용기간이 종료한 경우 파기

○ 동의를 거부할 권리 및 동의거부에 따른 불이익

정보주체(아동 및 보호자 등 법정대리인)은 개인정보의 수집･이용･제공에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않는 경우 정부의 정책지원, 공공기관 등 지역아동센터 이용과 관계된 지원이 제한될 수 있음

<신청안내>

신청자격

방과후 돌봄서비스를 필요로 하는 자, 그 친족 그 밖의 관계인

제출하는 곳

관할 시･군･구청(읍･면･동사무소, 지역아동센터, 학교 등 경유 가능)

<신청서 처리 및 이용절차>

절차		지역아동센터, 읍･면･동, 학교 등				시군구 담당부서						지역아동 센터		시군구 담당부서
업무 처리 절차		돌봄서비스 신 청			□	접수	□	돌봄필요 여부 등 자격확인	□	서비스 제공결정	□	서비스 제공	□	사후관리 또는 확인

<기타 사항>

○ 지자체는 돌봄서비스 신청을 받은 후 7일 이내 이용시설에 대한 결정통지서를 보호자에게 알림

○ 보호자는 지자체가 송부한 결정통지서를 조속한 시일내 해당 지역아동센터에 제출 후 아동 돌봄서비스를 이용

○ 지역아동센터 이용에 따른 불편사항 등은 해당 시군구로 문의

[서식 5호] 돌봄서비스 결정 통지서(보호자 통지 및 지역아동센터 보관용)
돌봄서비스 결정통지서								처리기간
								즉시
이용 아동 일반 사항	성 명	(한글)						사진
	생년월일			성 별	남 / 여
	학교/학년/반	(휴대전화)
	건강상태	□ 양호 □ 보통 □ 허약 □ 기타( )
주 소	(전 화) (휴대전화)
보호자	성 명			생년월일
가족 사항	성 명	관 계	연 령	직 업			특이사항
가정 환경	주거형태	□ 단독주택 □ 다세대주택 □ 아파트 □ 기타( )
	거주상태	□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 기타
	시･군･구 인증사항	□ 교육급여 대상가정 아동 □ 장애가정 아동 □ 다문화가정 아동 □ 맞벌이가정 아동 □ 조손가정 아동 □ 3명 이상 다자녀가정 아동 □ 한부모가정 아동 □ 시군구청장 승인아동
이용 통지사항	배치되는 지역아동정보	□ 지역아동센터명 □ 연락처 □ 주 소
	돌봄 시간	□ 돌봄 필요시간( 시 ~ 시) □ 토요일 이용희망여부( )
	이용료	중위소득 85%초과 가정아동에게만 받을 수 있으며 그 이하 가정은 이용료 수납금지하며 부당징수 시 관할시군구에 신고
상기 아동에 대한 방과후 돌봄서비스 이용 결정을 알려 드리오니, 보호자께서는 조속한 시일 내 해당 지역아동센터로 돌봄서비스 결정통지서를 제출(직접 또는 우편, 팩스 등) 및 이용상담을 받으시기 바랍니다. 아울러, 지역아동센터는 아동의 개인정보가 내부자의 고의나 관리 부주의 등으로 인해 유출･변조･훼손되지 않도록 안전 관리하시기 바랍니다. 20 년 월 일 시･군･구청장 (인) 보호자 귀하

[서식 6] 응급처치 동의서

응급처치 동의서

아동이름(성별)		(남, 여)			아동주민번호
보호자 이름					주소
	사고 발생시 조속한 응급처치를 위해 아동의 주민번호 및 아래와 같이 보호자 동의가 필요함을 인지하였습니다. 지역아동센터는 사고시 응급처치에 대한 신속한 동의가 이루어질 수 있도록 다음의 연락처로 연락을 취해 주시기 바라며, 지역아동센터에서 다음의 절차에 따라 응급처치를 하는 경우 그 권한을 귀 지역아동센터에 위임함을 동의합니다. 20 년 월 일 보호자성명 : (서명 또는 인) <응급처치 절차> 1. 사고 발생시 가장 먼저 보호자에게 연락합니다.
	순번		보호자이름	관계		연락처(휴대폰/직장/집)
	1차
	2차
	3차
	2. 보호자와 신속하게 연락되지 않을 경우, 보호자가 정해주신 다음의 연락처로 연락드립니다. ① 성명 : 연락처 : 아동과의 관계 : ② 성명 : 연락처 : 아동과의 관계 : 3. 필요한 경우 119 구조대에 연락할 것이며(지역아동센터에서 지정하는 의료기관이나, 보호자가 정하신 의료기관)으로 응급수송할 것입니다. 4. 의료기관 수송 후에는 다음의 의료보험 관련 정보를 주어 신속하게 치료받을 수 있도록 합니다. 의료보험의 종류 : 번호 : 기관 :
○○지역아동센터

<서식 7호> 출석부

출    석    부

연번	성 명	1(월)	2(화)	......	30(수)	31일(목)
1	홍길동

<서식 8호> 운영 일지

운영 일지						결 재	담당		시설장
○○○○년 ○월 ○일 ○요일				운영시간		○○:○○～○○:○○ (○시간)
운 영 현 황
지시 및 협의사항
교사현황	종 사 자 (시설장+생활복지사)		명		아동복지교사			명
	프로그램강사		명		기 타			명
*아동현황 (정원 명)	현 원 ( 명)	출 석	명		*급식 현황 (총 명)	아침		명
		공 결	명
						점심		명
		대체출석
		기 타
						저녁		명
	결 석		명
업무내용
방문내용	방문자
	사 유
비고	특이사항(신규등록자 등), 후원금 등 기입
○○○지역아동센터

※현원(정원 중, 당일 이용아동) 세부현황

① 출석 : 지역아동센터 이용 아동 수 (센터 내 출석이용 및 캠프 등 단체출석 포함)

② 공결 : 공정한 이유에 의한 결석 아동 수 (경조, 병가, 천재지변 등 아동의 공적인 사유에 의한 결석)

③ 대체출석 : 지역아동센터 연계를 통해 타 기관을 이용한 아동 수 (드림스타트, 상담소 등)

④ 기타 : 출석, 공결, 대체출석을 제외한 출석 인정 아동 수

※ 급식 : 실인원이 아닌 동일아동에 대한 중복인원수(홍길동 하루3회 급식시 아침,점심,저녁 각각1회 체크)

[서식 9호] 아동카드(｢아동복지법 시행규칙｣ 별지 제4호서식 참조)

아  동  카  드

아동	성 명							주민등록번호
	전화 (핸드폰)		(000‑0000‑0000)					학교명 및 학년			○○초등학교 5학년
								이메일
	주 소		00도 00시 0구 00동
보호자	관계			성명					생년월일				학력 및 직업
	주소								전화번호(휴대전화번호)
	월수입 원				생활 수준 [ ]상 [ ]중 [ ]하 [ ]수급자					주거 [ ]자가 [ ]전세 [ ]월세 [ ]자가
가족 관계	관계	성명			생년월일 년 월 일 ( 세)					직업
	관계	성명			생년월일 년 월 일 ( 세)					직업
	관계	성명			생년월일 년 월 일 ( 세)					직업
신체 및 외적 사항	키 ㎝						몸무게 ㎏							혈액형 형
	얼굴형	[ ]둥근형 [ ]긴형 [ ]삼각형 [ ]역삼각형 [ ]네모형
	체격	[ ]야윔 [ ]보통 [ ]비대
	머리 모양	[ ]장발 [ ]단발 [ ]삭발 / [ ]곱슬 [ ]파마 [ ]커트
	그 밖의 특징
아동의 가정환경(성장과정)
상담자 의견
지도 계획
비고사항
시설명		상담자 직명				작성일						년 월 일
						성명						(서명 또는 인)

[서식 10] 성범죄경력 조회 동의서(｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙｣ 별지 제10호서식)

성범죄 경력 조회 동의서
대상자	성 명	한글
		한자				영문
	주민등록번호	‑	외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주 소
	전화번호	자택			휴대전화
본인은 ○○지역아동센터 취업자(취업예정자)로서, ｢아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자				(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
대상자가 외국인인 경우 한글ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

[서식 11] 성범죄경력 조회 신청서(｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙｣ 별지 제9호서식)

성범죄 경력 조회 신청서
접수번호		접수일자	처리일자	처리기간	즉시
신청인	성 명		주민등록번호	‑
기관명
주 소	(전화번호: )
대상자	성 명	한글
한자	영문
주민등록번호	‑	외국인인 경우 : 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
주 소
취업(예정)직위
｢아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따라 우리 시설 또는 기관의 취업ㆍ노무 제공(예정)자에 대하여 성범죄 경력 조회를 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
신청인 제출 서류	1. 아동ㆍ청소년 관련기관 등의 장임을 증명할 수 있는 자료(인ㆍ허가증 또는 사업자 등록증 사본 등) 1부 2. 취업자 또는 취업예정자 본인의 동의서 1부	수수료
없 음
유의사항
대상자가 외국인인 경우 한글ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
처리절차
신청서 작성		▶	접 수		▶	대상자 확인 (적합, 부적합)		▶	통보
신청인		경찰서장		경찰서장
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

[서식 12] 아동학대관련범죄 전력 조회 신청서(｢아동복지법 시행규칙｣ [별지 제12호서식]) <개정 2014.9.29.> 아동학대관련범죄 전력 조회 신청서
접수번호		접수일	처리일	처리기간	즉시
신청인	성 명		주민등록번호	‑
기관명
주 소	(전화번호: )
대상자	성 명	한글
한자	영문
주민등록번호	‑	외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
주 소
취업(예정)직위
｢아동복지법｣ 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의3에 따라 아동관련기관을 운영하려는 사람, 아동관련기관에 취업 중이거나 노무를 제공 중인 사람 또는 취업하거나 노무를 제공하려는 사람에 대하여 아동학대관련범죄 전력 조회를 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.
년 월 일장
신청인	(서명 또는 인)
경찰청장(_______지방경찰청장) 귀하
신청인 제출 서류	아동학대관련범죄 전력 조회 대상자 본인의 동의서 1부	수수료
없 음
유의사항
대상자가 외국인인 경우 한글ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
처리절차
신청서 작성		▶	접 수		▶	대상자 확인 (적합, 부적합)		▶	통보
신청인		경찰서장		경찰서장
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

[서식 13] 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서(｢아동복지법 시행규칙｣ [별지 제12호의2서식]) <신설 2014.9.29.> 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명	한글
		한자				영문
	주민등록번호	‑	외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주 소
	전화번호	자택			휴대전화
본인은 ○○기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)을 운영하려는 자, 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서, ｢아동복지법｣ 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의3에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
년 월 일장
동의자				(서명 또는 인)
경찰청장(_______지방경찰청장) 귀하
유의사항
대상자가 외국인인 경우 한글ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

[서식 14] 근로계약서

근 로 계 약 서

갑

사용자(기관)명 :

주          소 :

대    표    자 :

을

근 로 자 성 명 :

주          소 :

생  년  월  일 :    년    월    일(당    세)

상기 갑, 을 당사자는 다음과 같이 근로계약을 체결합니다.

1. 근로계약기간 :      년   월   일부터      년   월   일까지

※ 근로계약기간을 정하지 않는 경우에는 “근로개시일ˮ만 기재

2. 근 무 장 소 :

3. 업무의 내용 :

4. 소정근로시간 :    시   분부터    시   분까지 (휴게시간 :  시  분~  시   분)

5. 근무일/휴일 : 매주   일(또는 매일단위)근무, 주휴일 매주   요일

6. 임  금

‑ 월(일, 시간)급 :                    원

‑ 상여금 : 있음 (    )                           원,  없음 (     )

‑ 기타급여(제수당 등) : 있음 (    ),   없음 (    )

･                          원,                                 원

･                          원,                                 원

‑ 임금지급일 : 매월(매주 또는 매일)       일(휴일의 경우는 전일 지급)

‑ 지급방법 : 근로자에게 직접지급(    ),  근로자 명의 예금통장에 입금(    )

7. 연차유급휴가

‑ 연차유급휴가는 근로기준법에서 정하는 바에 따라 부여함

8. 근로계약서 교부

‑ 사업주는 근로계약을 체결함과 동시에 본 계약서를 사본하여 근로자의 교부요구와 관계없이 근로자에게 교부함(근로기준법 제17조 이행)

9. 기  타

‑ 이 계약에 정함이 없는 사항은 근로기준법령에 의함

년         월       일

갑  사용자(기관)                  (인)

을  근로자                       (인)

[서식 15호] 근무상황부

근 무 상 황 부

연번	종별	사용기간	사용시간	사유	연락처	결재
						담당	시설장

※ 종별 : 연가, 병가, 공가, 출장, 조퇴 등

[서식 17호] 차량운행일지

차 량 운 행 일 지

차량번호 :

연번	일자	출발지 (출발시각)	도착지 (도착시각)	주행거리	경유지 및 목적지	비고	결재
							담당	시설장
				km

※　차량운행일지는 차량에 비치하여 관리

[서식 18호] 유류수불대장

유 류 수 불 대 장

연번	일자	주유량	금액	주행 총거리	비고	결재
						담당	시설장

※　주행총거리는 주유 당시의 주행총거리를 말함

[서식19] 기부금 영수증(｢소득세법 시행규칙｣ [별지 제45호의2서식])

기 부 금 영 수 증

※ 아래의 작성방법을 읽고 작성하여 주시기 바랍니다.

1. 기부자

성     명

주민등록번호

(사업자등록번호)

주     소

2. 기부금 단체

단 체 명

주민등록번호

(사업자등록번호)

소 재 지

기부금공제대상

기부금단체 근거법령

3. 기부금 모집처(언론기관등)

단 체 명

주민등록번호

(사업자등록번호)

소 재 지

4. 기부내용

유   형

코  드

구 분

년 월

내    용

금    액

｢소득세법｣ 제34조, ｢조세특례제한법｣ 제76조･제88조의4 및 ｢법인세법｣ 제24조에 따른 기부금을 위와 같이 기부하였음을 증명하여 주시기 바랍니다.

년     월     일

신청인

(서명 또는인) 인)

위와 같이 기부금을 기부하였음을 증명합니다.

년     월     일

기부금 수령인

(서명 또는인)

작 성 방 법

1. ❷ 기부금 단체는 해당 단체를 기부금공제대상 기부금단체로 규정하고 있는 ｢소득세법｣ 또는 ｢법인세법｣ 등 관련 법령을 적어 기부금영수증을 발행하여야 합니다.(예, ｢소득세법 시행령｣ 제80조제1항제5호, ｢법인세법 시행규칙｣ 제18조제1항)

2.  기부금 모집처(언론기관 등)는 방송사, 신문사, 통신회사 등 기부금을 대신 접수하여 기부금 단체에 전달하는 기관을 말하며, 기부금단체에 직접 기부한 경우에는 적지 않습니다.

3.  기부내용의 유형 및 코드는 다음 구분에 따라 적습니다.

기부금 구분	유형	코드
｢소득세법｣ 제34조제2항, ｢법인세법｣ 제24조제2항에 따른 기부금	법정	10
｢조세특례제한법｣ 제76조에 따른 기부금	정치자금	20
｢소득세법｣ 제34조제1항(종교단체 기부금 제외), ｢법인세법｣ 제24조제1항에 따른 기부금	지정	40
｢소득세법｣ 제34조제1항에 따른 기부금 중 종교단체기부금	종교단체	41
｢조세특례제한법｣ 제88조의4에 따른 기부금	우리사주	42
필요경비(손금) 및 소득공제금액대상에 해당되지 아니하는 기부금	공제제외	50

4. ❹ 기부내용의 구분란에는“금전기부ˮ의 경우에는“금전ˮ,“현물기부ˮ의 경우에는“현물ˮ로 적고, 내용란은 현물기부의 경우에만 적습니다.

[서식20] 기부금 영수증 발급 명세서(｢소득세법 시행규칙｣ [별지 제29호의7서식(1)])<개정 2008.4.29.>

기부금영수증 발급명세서
	귀속연도				단체명
					사업자등록번호
기부자별 발급명세
① 일련번호		② 기부 일자	③ 기부자명	④ 주민등록번호(사업자등록번호)	기부내역				발급명세
			⑤ 주소(사업장)		⑥ 내용	⑦ 코드		⑧ 금액	⑨ 발급 번호	⑩ 발급 일자
※ 작성방법 1. 기부내역의 ⑦코드란은 법정기부금(10)･정치자금(20)･진흥기금출연(21)･｢조세특례제한법｣ 그 밖의 기부금(30)･지정기부금(40)･종교단체기부금(41)･우리사주기부금(42)･그 밖의 기부금(50)으로 구분하여 기입합니다. 2. 기부금영수증을 2부 작성하여 1부를 기부자에게 교부하고, 나머지 1부를 편철･보관하는 경우에는 기부금영수증 발급명세을 작성하지 아니하여도 됩니다.
210㎜×297㎜(일반용지 54g/㎡(재활용품))

[서식21] 기부금 영수증 발급 명세서(｢소득세법 시행규칙｣ [별지 제29호의7서식(2)]) <개정 2012.2.28>
기부금영수증 발급명세서
사업연도 (과세기간)		. . ～ . .
1. 기부금 영수증 발급자(단체)	① 단 체 명									② 대 표 자
	③ 사업자등록번호 (고유번호)									④ 전화번호
	⑤ 소 재 지
	⑥ 유 형 (해당란에 √)				□ 정부등 공공 □ 교육 □ 종교 □ 사회복지 □ 자선 □ 의료 □ 문화 □ 학술 □ 기타
2. 해당 사업연도(과세기간)의 기부금영수증 발급현황 (단위: 원)
⑦ 구 분 ⑫ 기부자	⑧ 합 계					⑨ 법정기부금		⑩ 특례기부금					⑪ 지정기부금
	건수		금액			건수	금액	건수			금액		건수	금액
법 인
개 인
｢소득세법｣ 제160조의3제3항 및 ｢법인세법｣ 제112조의2제3항에 따른 기부금 영수증 발급명세서를 제출합니다. 년 월 일 제 출 자 (서명 또는 인) 세무서장 귀하
작성방법
1. 이 서식은 기부금영수증을 발급하는 자가 해당 사업연도(과세기간)의 종료일이 속하는 달의 말일부터 6개월 이내에 관할세무서장에게 제출하여야 합니다. 2. ⑥유형란: 기부금 영수증 발급자(단체)에 해당하는 유형을 선택합니다. 3. ⑧ ~ ⑪란: 해당 사업연도의 해당 기부금영수증 총 발급건수 및 총 발급금액을 적습니다.
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)

[서식 22]후원금수입 및 사용결과보고서(｢사회복지법인 및 사회복지시설 재무･회계 규칙｣ [별지 제19호서식]) 후원금수입 및 사용결과보고서
기간: 년 월 일부터 년 월 일까지	(앞쪽)
1. 후원금 수입명세서
순번	발생 일자	후원금 종류	후원자 구분		후원자	내역	금액	비고
비영리법인 구분	기타 내용	모금자 기관 여부	기부금단체 여부
2. 후원금품 수입명세서
순번	발생 일자	후원품 종류	후원자 구분		후원자	내역	품명	수량/ 단위	상당 금액	비고
비영리 법인 구분	기타 내용	모금자 기관 여부	기부금 단체 여부
3. 후원금 사용명세서
순번	사용일자	사용내역	금액	결연후원 금품 여부	산출기준	비고
4. 후원품 사용명세서
순번	사용일자	사용내역	사용처	결연후원 금품 여부	수량/ 단위	상당 금액	비고
5. 후원금 전용계좌
금융기관 등의 명칭	계좌번호	계좌명의
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
작성 요령
○ 후원금의 종류 구분
후원금의 종류		내용
1. 민간단체 보조금품		국내 민간단체로부터 받은 보조금
2. 외원단체 보조금품		외국 민간원조단체로부터 받은 보조금품
3. 결연후원금품		아동･노인 등 시설거주자에 대한 결연후원금품
4. 법인임원 후원금품		법인 임원으로부터 받은 후원금품 및 찬조금품
5. 지역사회 후원금품		지역사회로부터 받은 위문금품 및 후원금품
6. 후원회 지원금품		법인의 후원회로부터 받은 지원금품
7. 자선모금품		자선바자회 등으로부터 얻어지는 수입금품
8. 기타 후원금품		행정기관의 시설위문금 등 후원금품
○ 후원자 구분
후원자 구분	내용		모금자 기관 여부	기부금단체 여부
1. 개인	개인		입력(Y/N)	입력안함
2. 영리법인	기업		입력(Y/N)	입력안함
3. 비영리법인	공익법인 등(종교법인, 학교법인, 의료법인, 사회복지법인, 기타*) → 비영리법인구분란에 기재 * 기타인 경우 그 내용을 기타내용에 기재		입력(Y/N)	입력(Y/N)
4. 민간단체	비영리단체, 외국민간원조단체, 민간단체 기타		입력(Y/N)	입력(Y/N)
5. 국가기관	입법기관･사법기관･행정기관(중앙행정기관 및 그 소속 기관, 지방자치단체)		입력안함	입력안함
6. 공공기관	공기업, 준정부기관, 그 밖의 공공기관		입력안함	입력안함
7. 소관법인	해당 시설을 설치･운영하는 법인 * 법인의 후원금이 전출금 형태로 시설에 전달		입력안함	입력안함
* 모금자 기관: ｢기부금품 모집 및 사용에 관한 법률｣ 제4조에 따라 기부금품 모집을 목적으로 행정안전부장관 또는 특별시장･광역시장･도지사･특별자치도지사에게 등록한 모금자(기관) ** 기부금단체: ｢소득세법 시행령｣･｢소득세법 시행규칙｣에 따른 기부금대상 민간단체, ｢법인세법 시행령｣･ ｢법인세법 시행규칙｣에 따른 지정기부금단체 등
○ 후원받은 순서대로 계속 기록하여야 합니다.
○ 수입명세서의 내역란은 후원자의 후원용도･취지 등을 구체적으로 기재하여야 합니다.

[서식 23호] 아동급식사업 신청서

아동급식사업 신청서
접수번호		접수일				처리기간
신청인(대표자)		성명			주민등록번호
		주소					전화번호(휴대폰)
신청기관		명칭			설립주체 (법인)
		주소			사업자등록번호
급식시설 현황	급식지원	1일 급식인원 (계 명) 아침 ( 명) 점심 ( 명) 저녁 ( 명)
		1인당 급식비 내용 (계 ) 식품재료비 ( ) 인건비 ( ) 용기비 ( ) 배달비 ( ) 기타 ( )
	종사자	영양사 ( 명) 조리사 ( 명) 조리원 ( 명) 기타 ( 명)
위와 같이 아동급식 사업에 참여하고자 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 : 서명 또는 인 시장 ･ 군수 ･ 구청장 귀하
첨부서류	1. 아동급식 계획서 (급식인원, 급식메뉴, 급식배달계획, 위생 및 영양관리 계획 등) 2. 관련 면허증 사본 1통								수수료 없음
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 전산정보처리조직 ｢전자정부법｣ 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 신청인이 담당 공무원의 확인에 동의하지 아니하거나 전산정보처리조직 ｢전자정부법｣ 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 확인할 수 없는 경우에는 관련서류를 신청인(대표자)이 직접 제출하여야 합니다.

[서식 24호] 급식지원 아동 조사표

급식지원 아동 조사표
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시 ※ 반드시 담당공무원이 보호자(아동)와 상담 후 작성할 것.
대상아동		성명	성별 [ ] 남 [ ]여	취학여부 [ ] 취학 [ ]미취학
		학교명 [ ]초 [ ]중 [ ]고등학교 학년 반
		주소		주민등록번호 ( 세)
보호자		성명	관계	생년월일
		직업(구체적으로)	월수입(평균)	동거여부
		주소		전화번호(휴대폰)
아동의 가구현황 조사	취학상태	[ ] 미취학 [ ] 초등학교 [ ] 중학교 [ ] 고등학교 [ ] 기타 ( )
	동거가족	[ ] 부 [ ] 모 [ ] 조부모 [ ] 형제 ( 명) [ ] 기타 ( 명)
	지원대상 (소득 및 선정기준)	[ ] 소년소녀가정 [ ] 한부모가정 [ ] 장애부모가정(중위52%이하) [ ] 긴급복지지원 [ ] 보호자 가출, 복역 [ ] 보호자 질병, 학대･방임 [ ] 저소득 맞벌이가정(중위52%이하) [ ] 담임교사 등의 추천 [ ] 기타 ( )
	대상 유형	[ ]기초생활수급자 [ ]차상위 가정 [ ] 기타 ( )
조사결과	급식지원 여부	[ ] 급식지원 대상자 [ ] 급식지원 부적합
		※ 급식지원 부적합 사유 [ ] 선정기준 부적합 ( ) [ ] 급식방법 기피 [ ] 가족 및 본인 거부 [ ] 기타 ( )
	급식지원 유형 (결식여부)	※ 중복 선택 가능 [ ] 연 중 : [ ]조식 [ ]중식 [ ]석식 [ ] 학기 중 평 일 : [ ]조식 [ ]석식 토･공휴일 : [ ]조식 [ ]중식 [ ]석식 [ ] 방학 중 : [ ]조식 [ ]중식 [ ]석식
	급식지원 방법	[ ] 단체급식소 (지역아동센터, 사회복지관 등) [ ] 일반음식점 [ ] 도시락 배달 [ ] 부식 배달 [ ] 기타 ( )
	조사자 의견
			조사일자	년 월 일
조사자 소속		직급(위)	성명	(서명 또는 인)

[서식 25호] 아동급식 신청(추천)서

아동급식 신청(추천)서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다. ※ 여름방학 급식지원 받은 자는 겨울방학 급식지원 신청하지 않아도 됨				(앞 쪽)
신청(추천)자		성명	아동관의 관계	생년월일
		주소		전화번호(휴대폰)
보호자 ※ 신청(추천)자가 보호자의 신원을 알지 못하는 경우 담당공무원이 확인 후 작성		성명	관계	동거여부
		직업(구체적으로)	월수입(평균)	전화번호(휴대폰)
		주소
대상아동 1		성명	성별 [ ] 남 [ ] 여	취학여부 [ ] 취학 [ ]미취학
		학교명 [ ]초 [ ]중 [ ]고등학교 학년 반
		주소		주민등록번호 ( 세)
대상아동 2		성명	성별 [ ] 남 [ ] 여	취학여부 [ ] 취학 [ ]미취학
		학교명 [ ]초 [ ]중 [ ]고등학교 학년 반
		주소		주민등록번호 ( 세)
신청 (추천) 의견	신청(추천) 사유	〔 〕소년소녀 가정아동 〔 〕한부모가족지원법상 지원대상 가정아동(한부모가족으로서 국민기초생활보장법에 따른 지원대상가구도 포함) 〔 〕장애인으로 중위소득 52%이하 가구의 아동 〔 〕긴급복지지원 대상가구의 아동 〔 〕장애인으로 중위소득 52%이하 가구의 아동 〔 〕보호자가 부재한 가구의 아동 〔 〕긴급한 보호가 필요한 아동 〔 〕건강보험료 부과액(또는 산정액) 기준 소득인정액이 중위소득 52%이하인 가구의 아동 〔 〕담임교사, 사회복지사, 이･통반장, 시군구 담당공무원이 추천하는 아동(아동급식위원회 결정필요) 〔 〕지역아동센터, 사회복지관 등의 아동복지프로그램 이용아동
	급식지원 필요 유형 (결식여부)	※ 중복 선택 가능 [ ] 연 중 : [ ]조식 [ ]중식 [ ]석식 [ ] 학기 중 평 일 : [ ]조식 [ ]석식 토･공휴일 : [ ]조식 [ ]중식 [ ]석식 [ ] 방학 중 : [ ]조식 [ ]중식 [ ]석식
	희망 급식 방법	[ ] 단체급식소 (지역아동센터, 사회복지관 등) [ ] 일반음식점 [ ] 도시락 배달 [ ] 부식 배달 [ ] 기타 ( )
위 아동을 급식지원 대상자로 신청(추천)합니다. 20 년 월 일 신청(추천)자 : 서명 또는 인 시장 ･ 군수 ･ 구청장 귀하

(뒤 쪽)
담당 공무원 확인사항	시장･군수･구청장이 급식지원 대상자 선정을 위해 필요하다고 요구하는 증빙자료	수수료 없음
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 전산정보처리조직 ｢전자정부법｣ 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 신청인이 담당 공무원의 확인에 동의하지 아니하거나 전산정보처리조직 ｢전자정부법｣ 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 확인할 수 없는 경우에는 관련서류를 신청인(보호자)이 직접 제출하여야 합니다.

[서식 26호] 아동복지교사 지원사업 신청서

아동복지교사 지원사업 신청서식

아동복지교사 지원사업 신청서(지역아동센터용)							접수 번호
◈ 센 터 개 요
센 터 명
주 소	우편번호( - )
전 화 번 호	(비상연락처(HP) : )
기관 E-mail			신 고 일
신고 아동수	명		1일 상시 이용 아동수(평균)		명
법정종사자수	명		1일 운영시간 (학기중)		총 시간 (○○시○○분~○○시○○분)
’15년 아동복지교사 파견여부	□ 파견 □ 미파견
◈ 신 청 분 야：기본분야 중 총 3개 분야를 우선순위별로 신청 기재함
교사분야	총 3개 신청분야에 ☑체크 후 우선순위(1, 2, 3)를 표기 타 지역아동센터 연계신청여부에 ☑체크 후 연계센터명( )에 표기
	아동지도교사	기초영어교사		독서지도교사		예체능활동교사
신청분야	□ ( )	□ ( )		□ ( )		□ 음악( ) □ 미술( ) □ 체육( )
타 지역아동센터 연계신청	□ ( )	□ ( )		□ ( )		□ ( )
★ 지역아동센터 이용 아동에게 다양한 프로그램 지원을 위해 1개 센터에 동일분야 아동복지교사 2명 이상 지원 불가 ★ 연계 배치 가능 센터와 함께 신청하며, 선정 과정 중 지원요일은 조정될 수 있음 ★ 신고일은 신고필증 발급일을 기준으로 작성함 ※ 증빙서류를 반드시 첨부하여야 하며, 제출한 신청서류 및 증빙서류의 입증 책임은 신청 시설장에게 있음
위 기재사항은 사실과 틀림 없습니다. 년 월 일 시 설 장 (직인) ○○시･군･구 지자체장 귀하

분야별 세부 프로그램 신청서
★ 지역아동센터 신청서에 작성한 신청분야 3개에 대한 세부 프로그램 신청내용을 작성 바람
1순위 프로그램 신청	신청분야명
	희망지원요일 (연계시설과 협의조정 후 2∼3일 범위에서 ☑체크)	□ 월 □ 화 □ 수 □ 목 □ 금 주( )일
	프로그램 이용아동수	총( )명	초1-3학년( )명	중학생( )명
			초4-6학년( )명	고등학생( )명
	신청분야 필요사유 및 희망업무활동
	프로그램 운영을 위한 독립 공간 확보여부	□ 유 □ 무
	지도에 필요한 교재 및 교구 확보여부	□ 확보 □ 확보가능 □ 어려움
2순위 프로그램 신청	신청분야명
	희망지원요일 (연계시설과 협의조정 후 2∼3일 범위에서 ☑체크)	□ 월 □ 화 □ 수 □ 목 □ 금 주( )일
	프로그램 이용아동수	총( )명	초1-3학년( )명	중학생( )명
			초4-6학년( )명	고등학생( )명
	신청분야 필요사유 및 희망업무활동
	프로그램 운영을 위한 독립 공간 확보여부	□ 유 □ 무
	지도에 필요한 교재 및 교구 확보여부	□ 확보 □ 확보가능 □ 어려움
3순위 프로그램 신청	신청분야명
	희망지원요일 (연계시설과 협의조정 후 2∼3일 범위에서 ☑체크)	□ 월 □ 화 □ 수 □ 목 □ 금 주( )일
	프로그램 이용아동수	총( )명	초1-3학년( )명	중학생( )명
			초4-6학년( )명	고등학생( )명
	신청분야 필요사유 및 희망업무활동
	프로그램 운영을 위한 독립 공간 확보여부	□ 유 □ 무
	지도에 필요한 교재 및 교구 확보여부	□ 확보 □ 확보가능 □ 어려움

제9장 주요 변경사항

제

9

장