서식 및 참고자료

[서식 1호] 공공후견지원사업 이용 신청서

공공후견지원사업 이용 신청서

1. 신청인 정보(사건본인에게 후견서비스가 필요하다고 생각하는 사람)

성명		사건본인과의 관계
소속		연락처
신청경로 (공공후견지원 사업을 알게 된 경로)	□언론 □인터넷 □홍보물(리플렛,포스터 등) □지역주민 □주민센터, 지자체 □사회복지기관(시설)안내 □법원 □기타( )

2. 사건본인 정보(후견서비스를 필요로 하는 사람)

성명		생년월일/성별	. . . (남/여)
장애여부	□ 장애( 급) □미등록	연락처
소득수준	□수급 □차상위120% □일반	주소
독거여부	□독거	□동거가구원 있음 ※본인 포함 총 가구원 수( 명)
거주현황	□자택 □장애인단기거주시설 □장애인공동생활가정	□장애유형별 거주시설 □중증장애인거주시설 □기타( )

3. 의사결정지원 필요내용(주요 후견수요 상황을 □체크)

□	은행업무지원(예금계좌개설 및 해지, 계좌이체 및 출금, 체크카드 발급, 예금관련정보조회 등)
□	일상생활비관리지원(계획적인 금전관리 등)
□	의료서비스이용지원(정신병원 입·퇴원 포함)
□	공법상행위사무지원(주민등록등·초본, 가족관계등록부, 개인신상에 관한 제반 서류발급)
□	인감증명서발급사무지원(사유: )
□	주거마련과 관련된 정보탐색 및 계약체결 지원(공공임대아파트신청, 주거이동에 따른 계약, 아파트 매수 등)
□	상속 재산처리 및 처분 등에 관한 사무지원(상속재산조회, 상속재산분할, 상속의 승인.한정승인. 포기 등)
□	사회복지급여 및 사회복지서비스 신청 및 이용지원(공적·여가 서비스, 복지시설연계 등)
□	권리피해 상황 시 형사 절차 및 민사적 구제 절차 진행 사무(고소, 증거수집, 형사기록열람신청, 형사합의, 변호사 수임 계약 체결 및 해지 등)
□	기타( )

접수일:

접수기관:

접수자:

시·군·구(공공후견지원사업 담당자) 귀하

[서식 2호] 개인 정보 제공 동의서

개인정보 제공 동의서

참여자 인적사항	성 명		생년월일/성별	. . . (남/여)
	주 소	(전화번호 : )
보건복지부 귀중 보건복지부･지방자치단체는 의사결정능력 부족으로 어려움을 겪고 있는 성인 발달장애인에게 공공후견 서비스를 제공하여 궁극적으로 발달장애인의 자립생활을 지원하고자 공공후견사업을 지원합니다. 이러한 과정에서 필요한 서류 제출에 따라, 개인정보보호법 제15조에 근거하여 아래와 같이 사업 참여자의 정보를 수집･보유･활용할 예정입니다. 아울러 보건복지부･지방자치단체는 사업관리 및 향후 정책방향 설정과 후견제도의 홍보를 위한 목적으로 수집･보유한 정보를 활용할 예정입니다. 1. 개인정보의 수집･이용 목적 장애인을 위한 공공후견 심판 청구, 후견지원 및 관련된 연구 등에 활용 2. 수집하려는 개인정보의 항목 서비스 이용자의 개인식별정보(성명, 주민번호, 연령, 주소 및 연락처), 소득수준, 장애유형 및 장애의 정도, 의사소통능력의 정도 등 후견심판청구에 영향을 미칠 수 있는 정보 3. 개인정보의 보유 및 이용 기간 공공후견지원사업 신청시~ 후견활동 종료시까지 4. 개인정보의 활용 계획 수집된 정보는 보건복지부로부터 지정받아 후견심판청구 절차를 지원하는 사업기관 및 법원 등 관계자에게 제공될 예정이며 필요한 경우 그에 참여하는 자문위원들에게도 일부 제공될 수 있음을 알려드립니다. 본인은 이상의 사항을 확인하고 이에 동의합니다. 년 월 일 공공후견지원사업 참여자 (서명 또는 인) * 참여자는 상기 정보의 제공을 동의하지 않을 권리가 있으며, 동의하지 않을시 본 공공후견지원사업 이용에 제약이 있을 수 있습니다

[서식 3호] 후견심판청구 동의서(사건본인(장애인)용)

후견심판청구 동의서

(사건본인(장애인)용)

O 사건본인

성명:                           (인/서명)  생년월일/성별:

주소:

연락처:

상기 당사자는 ...........................(지방자치단체장)이 본인을 위해 후견심판청구를 진행하는 것에 대해 동의합니다.

년         월        일

첨부 : 1. 사건본인의 기본증명서 및 가족관계증명서, 제적등본 각 1통

2. 주민등록등본 1통

3. 장애인증명서 1통

4. 기초생활수급자증명서 1통

5. 장애인등록 판정을 위한 진단서(읍·면·동사무소에서 발급, 원본 대조필 날인)

6. 장애연금수급증명서 1통(이상 읍·면·동사무소에서 발급)

7. 본인의 후견등기사항부존재증명서 1통(가정법원 또는 관할법원)

[서식 4호] 후견심판청구 동의서(이해관계인용)

후견심판청구 동의서

(이해관계인용)

O 이해관계인

성명:                           (인/서명)  생년월일/남·녀:

주소:

연락처:

사건본인과의 관계:

상기 당사자는 ...........................(지방자치단체장)이 사건본인을 위해 후견

심판청구를 진행하는 것에 대해 동의합니다.

년         월        일

(인감도장)

첨부 :  이해관계자의 인감 증명서 1부

[서식 5호] 후견심판 청구에 대한 본인의 의향(사건본인(장애인)의 의사를 확인한 사람용)

후견심판 청구에 대한 본인의 의향

(사건본인(장애인)의 의사를 확인한 사람용.

장애인의 동의여부를 확인하기 어려운 경우)

는(은) 사건 본인인                  씨에게 가정법원의 판사님이 후견인을 선임해서 본인의 의사결정을 지원하도록 하는 ‘공공후견지원사업’을 이용해도 좋은지 이해하기 쉽도록 설명했고, 사건본인은 이에 대해 정서적인 거부감을 보이지 않았습니다.

년         월         일

사건본인의 의향을 확인한 사람:               (인/서명)

- 소속 및 직위:

- 생년월일/성별:

[서식 6호] 후견인 업무 수행 의향서

후견인 업무 수행 의향서

(후견인후보자(지원자)용)

성명:                     (인/서명)        주민등록번호:

주소:

연락처:

상기 당사자는                 (지방자치단체장)께서 청구하는 후견심판사건에서 후견인으로 활동하기를 희망합니다.

년          월        일

첨부: 1. 후견인후보자의 기본증명서 및 가족관계증명서 각 1통

2. 주민등록등본 1통

3. 범죄경력조회서 1통

4. 후견인 후보자 교육 이수증(또는 참가증) 1통

5. 이력서 1통

6. 후견인후보자의 후견등기사항부존재증명서 1통

[서식 7호] 후견인후보자 후견교육 참가 서약서

후견인후보자 후견교육 수료 서약서

(후견인후보자(지원자)용)

성명:                     (인/서명)        생년월일/성별 :

주소:

연락처:

상기 당사자는 후견인후보자 후견교육을 받고 수료할 것을 서약합니다.

년          월        일

[서식 8호] 후견등기사항부존재 위임장

접수공무원의 수임인 신분확인 □
수임인성 명		수임인 주민등록번호

위    임    장

<위임받은 사람>

- 성        명 :

- 주민등록번호 :

- 주        소 :

위임인         는(은) 아래 행위에 관한 권한을 위         에게 위임합니다.

- 아     래 -

「후견등기에 관한 법률」제15조 및「후견등기에 관한 규칙」제31조제3항, 제32조에 따른 후견 등기사항증명서의 발급 신청서 제출 및 수령 또는 후견등기신청서 등의 열람 신청서 제출 및 열람 등에 관한 일체의 행위

년    월    일

<위임인>

- 성        명 :               □ (서명)

- 주민등록번호 :

- 주        소 :

- 전 화 번 호 :

○ 첨부서류 : 위임인의 신분증명서 사본 1부

※ 유의사항

타인의 서명 또는 인장의 도용 등으로 허위의 위임장을 작성하여 증명서의 신청 또는 수령한 경우에는「형법」제231조 등에 따라 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금형에 처해집니다.

[서식 9호] 발달장애인을 위한 후견심판 사건본인과 후견인후보자에 관한 사회조사보고서

발달장애인을 위한 후견심판

사건본인과 후견인후보자에 관한 사회조사보고서

청구인	지방자치단체
	주소
	사건 본인과의 관계
사건 본인	성명		생년월일/성별
	주소

Ⅰ	사건본인의 일반현황

<작성자> (1, 2. 3, 4는 가급적 읍면동 또는 시군구 사회복지담당공무원이 작성하시고. 5,6은 사회복지사 등이 현장을 직접 방문해서 작성하시기 바람. 장애단체 등이 후견수요자를 발견한 경우 사회복지사가 전체를 직접 작성하여도 됨)

담당공무원(또는 사회복지사)의 성명:                       (서명)

생년월일/성별 :

소속 및 직위(또는 본인과의 관계) :

주소 :                                              (☎               )

[후견심판사건의 신청에 대한 사건 본인의 동의여부]

□ 동의를 받았음

□ 동의를 받지 않았음: 이 경우 특별한 이유 (예시: 동의능력이 없음)

※ 후견에 관해 알기 쉽게 설명한 후 본인의 동의를 받아 진행하는 것이 원칙임. 긴급한 필요가 있거나 본인과의 의사소통이 거의 불가능한 경우에는 동의가 없더라도 후견심판을 청구할 수 있음(동의를 받지 않은 경우 그 사유를 적으면 됨).

1. 사건본인의 인적 사항

성명		생년월일
성별	남 □ 여 □	연락처 (전화번호 등)	. .
주소	(전화번호 : )
금치산･한정치산 또는 후견이 개시되었는지	□ 아니오 □ 예 (예일 경우, 언제 : 후견인 성명: 후견인 연락처: )

2. 사건본인의 일반적인 특성

황	결혼여부	☐ 미혼 ☐ 기혼 ☐ 기타 ( )
	가족관계	☐ 배우자 ☐ 자녀( 명) ☐ 부모( ) ☐ 형제･자매( 명) ☐ 기타( ) ※ 본인을 포함한 총 가족 수(3명)
	동거여부	☐ 배우자 ☐ 자녀 ☐ 부모 ☐ 형제･자매 ☐ 기타 ※ 본인을 포함한 총 동거가족 (1명)
장애유무		☐ 장애유형:	☐ 장애등급 : 급
경제생활	소득수준	☐ 국민기초수급 ☐ 차상위 120% ☐ 일반
	취업여부	☐ 예 (직장명: ) ☐ 아니오 ☐ 기타(자영업: )
건강보험		☐ 직장건보 ☐ 지역건보 ☐ 의료보호 1종 ☐ 의료보호 2종
거주상황	독거여부	☐ 독거 ☐ 동거 가구원 있음 ※ 본인 포함 총 가구원 수( 명)
	거주현황	☐ 자택 ☐ 장애인단기거주시설 ☐ 장애인공동생활가정 ☐ 장애유형별 거주시설 □ 중증장애인거주시설 □ 기타( )

3. 사건본인에 대한 복지지원 현황(해당 영역에 체크하고 구체적인 금액을 명기할 것)

현금 지원	☐ 장애인연금 (월 천원) □ 장애수당 (월 천원) ☐ 기초생활보장급여 (월 천원) □ 기초노령연금 (월 천원) □ 의료비 지원 □ 장애아동수당(자녀) (월 천원) □ 양육수당(자녀) (월 천원) □ 자녀학비지원(월 천원) □ 부부장애수당(지역특화) (월 천원) □ 월세장애수당(지역특화) (월 천원) ☐ 기타현금지원 ( )
복지 서비스지원	□ 장애인활동지원(월 시간) □ 노인장기요양보험지원(월 시간) □ 노인돌봄종합서비스 □ 가사간병방문서비스 □ 산모신생아도우미서비스 □ 지역사회서비스 투자사업( ) □ 장애아동가족양육지원(자녀) □ 보육료지원(자녀) (월 천원) □ 장애아동재활치료(자녀) □ 언어발달지원(자녀) □ 기타( )
사회 보험	□ 국민연금(월 천원) □ 산재보험(월 천원)

※ 참고자료

□ 2016년 국민기초생활보장법상의 현금급여기준                              (단위: 원/월)

구 분	1인가구	2인가구	3인가구	4인가구	5인가구	6인가구	7인가구
금액(원/월)	471,201	802,315	1,037,916	1,273,516	1,509,116	1,744,717	1,980,317

※ 8인 이상 가구의 현금급여기준 : 1인 증가시마다 7인가구 기준과 6인가구 기준의 차이를 7인가구 기준에 더하여 산정(8인가구: 2,215,917원=1,980,317원(7인기준)+235,600원(7인기준-6인기준)

※ 현금급여 기준은 최저생계비에서 현물로 지급되는 의료비･교육비 및 타법령에 의한 지원액을

제외한 금액으로 소득 인정액이 전혀 없는 수급자가구가 지급 받을 수 있는 최고금액임

- 수급자에게는 가구규모별 현금급여 기준에서 수급자 가구의 소득 인정액을 제외한 금액을
생계급여･주거급여로 지급함

- 교육급여, 해산급여, 장제급여, 의료급여는 해당 가구원이 있는 경우 별도 지급함

□ 장애수당 및 장애인연금

구 분	장애수당	장애인연금
급여대상	3~6급 경증장애인	1~3급 중증장애인
소득기준	기초생활수급자 차상위계층(최저생계비 기준 120% 이하)	본인과 배우자의 소득인정액이 선정기준액 이하 (2016 기준) 배우자 有 월 1,600,000 이하 배우자 無 월 1,000,000 이하
급여액	기초생활 수급자/차상위 : 4만원 보장시설 수급자 : 2만원	최고 200,000원+a 부가급여 : 기초생활수급자(월 8만원) 차상위계층(월 7만원), 차상위초과 (월 2만원)

□ 의료보호 제1종, 제2종 기준(2016년 의료급여사업안내 참고)

구 분	1종	2종
대 상	- 국민기초생활보장수급자：근로무능력가구, 희귀난치성질환 등록자, 중증질환(암환자, 중증화상환자만 해당) 등록자, 시설수급자 - 행려환자 - 타법적용자(이재민, 의상자 및 의사자의 유족, 입양아동(18세 미만), 국가유공자, 중요무형문화재의 보유자, 북한이탈주민, 5･18 민주화운동 관련자, 노숙인	국민기초생활보장대상자 중 1종 수급대상이 아닌 가구
급 여	입원 : 본인부담 없음 외래 : 본인부담 1,000원~2,000원 약국 : 500원	입원 : 본인부담 10% 외래 : 본인부담 1,000원~15% 약국 : 500원

□ 최저생계비가 아닌 중위소득을 기준으로 수급권자를 선정

구 분	선정기준	급여수준
생계급여	중위소득 30% 수준 이상으로 중생보위에서 결정 * ʼ17년까지 단계적으로 30%로 조정 예정	중생보위에서 결정한 가구별 최저보장수준과 수급자 소득인정액의 차액을 생계급여로 지급
주거급여	중위소득 43% 수준 이상으로 중생보위에서 결정	주택개량 비용 지원(자가가구) 또는 기준 임대료*를 상한으로 실제 임차료 지원 *최저주거기준(전월세 25분위)을 고려하여 산정한 임대료
교육급여	중위소득 50% 수준 이상으로 중생보위에서 결정	급여항목은 현행대로(수업료, 학용품비, 부교재비 등) 유지
의료급여	중위소득 40% 수준 이상으로 중생보위에서 결정	본인부담금을 제외한 각종 검사 및 치료 등을 대상으로 급여를 지급하는 현행수준 유지

4. 자산영역(본인의 자산 및 본인이 가족을 부양할 경우 피부양자의 자산)

자산영역 – 본인/부양가족을 중심으로

자산관리	☐ 가능	☐ 불가능		☐ 부분가능 ( )
자산 관리자	☐ 본인	☐ 부모님		☐ 형제･자매			☐ 친척		☐ 기타
월 수입 (본인)	공적이전소득		☐ 총액			* 월 원
			위 3. 복지지원(공공부조 및 사회보험)의 합계액(공무원 기재)
	사적이전소득		☐급여(중중일감)			* 월 만원
			☐외부지원금(부양의무자,민간단체)			* 월 원
			☐ 개인연금			* 월 원
			☐ 사보험			* 월 원
부양할 가족	월수입(총액)		원			공적이전소득(3. 항목을 작성한 공무원이 기재)					원
월 지출	☐ 집월세					* 월 만원
	☐ 세금 (수도,전기요금)					* 월 원
	☐ 교통/통신비					* 월 원
	☐ 일상생활비					* 월 원
	☐ 기타( )					* 월 원
	☐ 부양가족을 위한 지출					* 월 원
	☐ 사회복지지원서비스 (복지지원참조)
자 산 (본인)	유동자산	☐ 현금 :
		☐ 예금:						□ 단기투자자산 :
		☐ 정기예･적금(적립액):						□ 사보험적립액:
	☐ 부동산 : (소유부동산 시가; 임대차 보증금 또는 전세금)
	☐ 자동차:					□ 시가 있는 귀금속:
	☐ 기타자산 :
부양 가족의 자산	유동자산	원			고정자산					원
채 무 (본인)	☐ 없음 ☐ 있음: 채무금액 ( )만원 ☐ 상환기간 : 까지
기타사항(본인 및 부양가족에 관한 기타 사항. 부양가족의 연령, 장애정도, 자산과 관련된 기타사항)

5. 사건 본인의 가족 관계에 대한 세부정보

가족 및 보호자 정보

(Family History)

▪ 가족관계 및 보호자(가족관계등록부와 대조하여 작성하면 됨)
성명	관계	생년월일	직업	연락처	동거여부

사건 본인의 사실상의 보호자(가족 등)의 재산 정도(부동산, 동산, 부채 등에 관한 일반적 정보), 사건 본인을 돌볼 역량 (고령, 장애 등 참조)

사건 본인이 부양할 가족의 상태 (자녀의 연령, 가족 중 장애가 있을 경우, 동거여부, 가족관계에 대한 주변의 평가 등)

보호자가 있을 때 인적사항	성 명			본인과의 관계
	연락처			기타사항
개인력 및 가족력 정보제공자

6. 사건 본인의 주거 관련 정보

주거생활 영역
주거 생활	☐자택	☐ 단기보호시설					☐ 거주시설			☐ 공동생활가정			☐ 기타
	* 시설명 :				* 생활일 : . .						* 생활기간 : 약 개월
주거 형태	☐ 아파트	☐ 빌라					☐ 단독주택			☐ 복합건물			☐ 기타
	* 평수 :			* 방갯수 :				* 화장실 유무 : 유, 무				* 단독방사용:
주거 상태	☐ 자가		☐ 전세			☐ 월세			☐ 영구임대				☐ 기타
	* 시가 :		* 전세금:			* 보증금,월세:
기타사항(주거 환경을 직접 본 경우 그에 관한 사항. 청결상태 등 포함)
약도
교통편(일상생활의 활동반경을 기술하고, 이를 이용하는 교통수단을 적으면 됨)

Ⅱ	사건본인의 활동능력에 대한 의견

사건본인 성명		생년월일	. . .
성별	남 □ 여 □	주소

<작성자>(사건본인이 사회생활을 수행할 때의 일반적 활동능력과 의사소통능력을 알기 위한 것임. II의 4,5,6을 작성한 사회복지사가 작성. 가까운 주변 사람으로부터 가급적 충분한 정보를 얻어 작성하는 것이 바람직)

성명:                  (서명)     생년월일/성별 :

소속 및 직위(또는 본인과의 관계) :

주소 :                                   (☎                       )

1. 일반적인 특성

구 분	내 용
일상생활동작	1. 보행 : 2. 식사 : 3. 착탈의 : 4. 용변 : 5. 의사소통 :
현재 건강상태	질환 : 약복용 : 외상 : 중독 : 시각문제 : 청각문제 : 기타(그 외 건강 및 신체상태) :
교 육	기간	학교명	졸업여부
직업훈련 및 직업활동	기간	기관명	내 용
대인관계 및 정서적 특성
강 점
장애 수용도
기타

일상활동능력	불편정도 기능종류	불편없음	조금불편	많이불편	불가능	지원제공상태
						충분	보통	불충분	지원 없음
	이닦기
	목욕하기
	옷입기/벗기
	용모손질
	용변보기
	장보기
	식사준비
	식사하기
	청소/설거지
	세탁
	누워서 앉기
	앉아서 서기
	화장실 가기
	보행
	휠체어 이동
	교통수단 이동

2. 장애관련 특성

장애유형/등급		중복장애유형
장애판정시기		장애진단기관
약복용 여부(약물명)
보장구 사용 또는 필요 여부
장애관련 치료 현황

3. 행동특성

번호	내용	평가			기타사항
1	주위사람들이 도와주려 할 때 도와주는 것에 저항한다.	☐자주	☐가끔	☐아니요
2	한군데 가만히 있지 못하고 서성거리거나왔다갔다하며 안절부절 못한다.	☐자주	☐가끔	☐아니요
3	길을 잃거나 헤맨 적이 있다.	☐자주	☐가끔	☐아니요
4	화를 내며 폭언이나 폭행을 하는 등 위협적인 행동을 보인다.	☐자주	☐가끔	☐아니요
5	혼자 밖으로 나가려고 해서 눈을 뗄 수가없다	☐자주	☐가끔	☐아니요
6	물건이나 옷을 망가뜨리거나 부순다.	☐자주	☐가끔	☐아니요
7	의미없는 행동을 반복하거나 부적절한 행동을 한다.	☐자주	☐가끔	☐아니요

4. 인지기능(해당수준에 체크)

읽기/쓰기
수개념
날짜개념
위치개념
지시이해력
상황판단력

5. 의사소통능력

가. 초기평가

① 언어이해 능력

평가내용

☐ 말을 이해하는 데 2문장 이상의 문장 수준으로 제시해도 이해가 가능하다.

(예. 어제 엄마가 사 온 노란색 가방을 줄까? 아니면 네가 좋아하는 파란 곰돌이 가방으로 줄까?)

☐ 말을 이해하는 데 간단한 문장 수준으로 제시할 때 잘 이해한다.

(예. 가방 줘? 밥 먹을래? 물 줄까?)

☐ 말을 이해하는 데 단어 수준으로 제시할 때 이해를 잘 한다. (예. 가방? 밥? 물?)

* 기타사항 :

② 언어표현 능력

평가내용

☐ 말을 표현 할 때 두 단어 이상을 사용한 표현이나 문장으로 의사를 표현한다.

(예. 엄마가 주스 줘)

☐ 말을 표현 할 때 명확한 단어를 사용하여 의사를 표현한다. (예. 엄마, 주스)

☐ 말을 표현 할 때 불명료한 단어를 사용하여 의사를 표현한다.

(예. 어아(엄마), 두드(주스))

☐ 말을 표현 할 때 불분명한 소리를 내어서 의사를 표현한다. (예. 으으으, 아아아)

* 기타사항 :

③ 의사소통이해 능력

평가내용

☐ 상대방과 의사소통 할 때, 상대방의 대부분의 말을 이해할 수 있다.

☐ 상대방과 의사소통 할 때, 상대방의 간단한 말을 이해할 수 있다. (예. 여기 앉아)

☐ 상대방과 의사소통 할 때, 상대방의 제스처를 이해할 수 있다. (예. 손짓, 얼굴표정)

☐ 상대방과 의사소통 할 때, 상대방의 억양이나 톤을 이해할 수 있다.

* 기타사항 :

④ 의사소통표현능력

* 기록방법: 내용 ☑ → 수준 ☑, 혹은 기타사항 또는 예를 기입한다.

(예. 기능1-요구하기에서 내용:  ☑의사소통 시 말로 물건을 요구하기 어렵다를 체크했다면 → 수준:  ☑소리를 내서 표현가능에 다시 체크한다. 수준에서 체크문항이 없거나 기타사항이 있을 시 기타사항: 무시한다라는 식의 예를 써준다.)

* 기능1- 요구하기

내용	☐ 의사소통 시 말로 물건을 요구할 수 있다. (예. 목마를 때 물을 달라고 요구)	☐ 의사소통 시 말로 물건을 요구하기 어렵다. (예. 목마를 때 물을 달라고 요구)
수준	☐ 단어, 문장, 그리고 쓰기로도 표현 가능 (예. “물” 또는 “물 주세요”를 말로, 글로 표현)	☐ 그림/사진을 이용해서 표현 가능 (예. 물컵에 물이 있는 사진이나 그림을 가리키거나 선택 )
	☐ 단어나 문장으로 표현 가능 (예. 물, 주세요 또는 “물 주세요”)	☐ 표정/몸짓 이용해서 표현 가능 (예. ‘물’이라는 입모양을 만들어 표현, 또는 마시는 행동을 표현)
	☐ 단어 수준으로 표현 가능 (예. 물, 주세요)	☐ 소리를 내서 표현 가능 (예. “으으으” 등으로 목마르다는 것을 표현)
기타 사항

내용	☐ 의사소통 시 말로 행동을 요구할 수 있다. (예. 휠체어를 밀어달라고 요구)	☐ 의사소통 시 말로 행동을 요구하기 어렵다. (예. 휠체어를 밀어달라고 요구)
수준	☐ 단어, 문장, 그리고 쓰기로도 표현 가능 (예. “휠체어”, “밀어주세요” 또는 “휠체어 밀어 주세요”를 말로, 글로 표현)	☐ 그림/사진을 이용해서 표현 가능 (예. 휠체어를 밀어주는 사진이나 그림을 가리키 거나 선택 )
	☐ 단어나 문장으로 표현 가능 (예. 휠체어, 밀어 또는 “휠체어 밀어주세요”)	☐ 표정/몸짓 이용해서 표현 가능 (예. 고갯짓이나 얼굴 표정으로 밀어달라고 표현)
	☐ 단어 수준으로 표현 가능 (예. 휠체어, 밀어)	☐ 소리를 내서 표현 가능 (예. “으으으” 등으로 밀어달라는 것을 표현)
기타 사항

* 기능2- 반응하기

내용	☐ 의사소통시 질문에 대해 말로 수용/순응하는 대답을 할 수 있다. (예. 질문에 대해 긍정적인 대답을 표현)		☐ 의사소통 시 질문에 대해 말로 수용/순응하는 대답을 하기 어렵다. (예. 질문에 대해 긍정적인 대답을 표현)
수준	☐ 단어, 문장, 그리고 쓰기로도 표현 가능 (예. “네” 또는 “아주 좋아요”를 말로, 글로 표현)		☐ 그림/사진을 이용해서 표현 가능 (예. “네”를 상징하는 스마일 그림을 가리키거나 선택)
	☐ 단어나 문장으로 표현 가능 (예. “네” 또는 “아주 좋아요”를 말로 표현)		☐ 표정/몸짓 이용해서 표현 가능 (예. 고개를 위아래로 움직여 긍정적인 의사를 표현)
	☐ 단어 수준으로 표현 가능 (예. 네, 좋아요)		☐ 소리를 내서 표현 가능 (예. “으으으” 등의 소리로 긍정 표현)
기타 사항

내용	☐ 의사소통 시 질문에 대해 말로 거부/ 저항하는 대답을 할 수 있다. (예. 질문에 대해 부정적, 싫어함을 표현)	☐ 의사소통 시 질문에 대해 말로 거부/ 저항하는 대답을 하기 어렵다. (예. 질문에 대해 부정적, 싫어함을 표현)
수준	☐ 단어, 문장, 또는 쓰기로 표현 가능 (예. “아니요” 또는 “정말 싫어요”를 말로, 글로 표현)	☐ 그림/사진을 이용해서 표현 가능 (예. “아니오”를 상징하는 화난 얼굴 그림을 가리키거나 선택)
	☐ 단어나 문장으로 표현 가능 (예. “아니요” 또는 “정말 싫어요”를 말로 표현)	☐ 표정/몸짓 이용해서 표현 가능 (예. 고개를 좌우로 움직여 부정의 의사를 표현)
	☐ 단어 수준으로 표현 가능 (예. 아니, 싫어)	☐ 소리를 내서 표현 가능 (예. “으으으” 등의 소리로 부정의 표현)
기타 사항

* 기능3- 주관적 진술하기

내용	☐ 본인의 기분이 어떤지, 감정이 어떤지 말로 표현할 수 있다.	☐ 본인의 기분이 어떤지, 감정이 어떤지 말로 표현하기 어렵다.
수준	☐ 단어, 문장, 또는 쓰기로 표현 가능 (예. “기분좋아(요)”, “슬퍼(요)” 등의 단어나 문장을 말로 표현하거나 글로 표현)	☐ 그림/사진을 이용해서 표현 가능 (예. “기분좋아(요)”, “슬퍼(요)” 등을 묘사한 그림 이나 사진을 가리키거나 선택)
	☐ 단어나 문장으로 표현 가능 (예. “기분좋아(요)”, “슬퍼(요)” 등의 단어나 문장을 말로 표현)	☐ 표정/몸짓 이용해서 표현 가능 (예. “기분좋아(요)”, “슬퍼(요)” 등을 얼굴표정 이나 몸짓으로 표현)
	☐ 단어 수준으로 표현 가능 (예. “좋아(요)”, “슬퍼(요)” 등의 단어로 표현)	☐ 소리를 내서 표현 가능 (예. “으으으” 등의 소리로 기분이나 감정을 표현)
기타사항

내용	☐ 본인이 알고 있는 지식을 설명하거나 본인의 생각을 말로 표현 할 수 있다.	☐ 본인이 알고 있는 사실을 설명하거나 본인의 생각을 말로 표현 하기 어렵다.
수준	☐ 단어, 문장, 그리고 쓰기로도 표현 가능 (예. “하늘이 파래(요)”, “빨간색” 등의 단어나 문장으로 자신이 알고 있는 사실이나 생각을 표현하거나 글로 표현)	☐ 그림/사진을 이용해서 표현 가능 (예. “하늘이 파래(요)”, “빨간색” 등의 내용을 상징하는 그림이나 사진 등을 가리키거나 선택)
	☐ 단어나 문장으로 표현 가능 (예. “하늘이 파래(요)”, “빨간색” 등의 단어나 문장으로 자신이 알고 있는 사실이나 생각을 표현)	☐ 표정/몸짓 이용해서 표현 가능 (예. “하늘이 파래(요)”, “빨간색” 등의 내용을 얼굴 표정이나 몸짓으로 표현)
	☐ 단어 수준으로 표현 가능 (예. “하늘”, “파래(요)”, “빨간색” 등의 단어로 자신이 알고 있는 사실이나 생각을 표현)	☐ 소리를 내서 표현 가능 (예. “으으으” 등의 소리로 본인이 알고 있는 사실 이나 생각을 표현)
기타 사항

내용	☐ 본인의 의견이나 주장을 말로 표현할 수 있다.	☐ 본인의 의견이나 주장을 말로 표현하기 어렵다.
수준	☐ 단어, 문장, 또는 쓰기로 표현 가능 (예. “이것이 더 좋아요”, “네모 모양으로 할래 요” 등 자신의 의견이나 주장을 말로 표현하거나 글로 표현)	☐ 그림/사진을 이용해서 표현 가능 (예. “이것이 더 좋아(요)”, ”네모 모양으로 할래 (요)” 등 자신의 의견이나 주장에 해당하는 그림이나 사진을 가리키거나 선택)
	☐ 단어나 문장으로 표현 가능 (예. “이것이 더 좋아(요)”. “네모모양으로 할래(요)” 등 자신의 의견이나 주장을 단어나 문장으로 표현)	☐ 표정/몸짓 이용해서 표현 가능 (예. “이것이 더 좋아(요)”, “네모 모양으로 할래(요)” 등 자신의 의견이나 주장을 얼굴 표정이나 몸짓으로 표현)
	☐ 단어 수준으로 표현 가능 (예. “이거”, “네모” 등 단어로 표현)	☐ 소리를 내서 표현 가능 (예. “으으으” 등의 소리로 본인의 의견이나 주장을 표현)
기타 사항

6. 의사소통 단계 선정

해당 여부 (체크)	단 계	특 성	피후견인 주 의사소통 수단 유형 예 (예. 구어, 몸짓등)
□	4단계 (구어 의사소통자)	∙ 자신의 행동이 상대방에게 명향을 미치는 지 인식하고 본인의 의사를 말로 표현할 수 있음.
□	3단계 (상징적 의사소통자)	∙ 자신의 행동이 상대방에게 영향을 미치는 지 인식함. ∙ 그림, 글자, 말, 물체 등 구체적 상징이나 구체적 상징으로 표현할 수 있음.
□	2단계 (의도적 의사소통자)	∙ 자신의 행동이 상대방에게 영향을 미치는지 인식함. ∙ 얼굴표정, 발성, 시선 등 비상징적인 행동으로 표현함.
□	1단계 (전 의도적 의사소통자)	∙ 자신의 행동이 상대방에게 영향을 미치는지 인식하지 못함. ∙ 주로 얼굴표정, 발성, 시선 등 비상징적인 행동으로 표현함. ∙ 의사소통 상대방이 의사소통자의 행동을 해석해야함.

Ⅲ	복지수요 및 의사결정지원 또는 대리가 필요한 영역

1. 복지지원 및 서비스 욕구 (복지지원등을 받지 않지만, 필요한 경우 또는 추가지원이 필요한 경우에만 해당사항 기술)
현금지원		□ 장애인연금 □ 장애수당 □ 기초생활보장급여 □ 기초노령연금 □ 의료비 지원 □ 장애아동수당(본인의 자녀) □ 양육수당(본인의 자녀) □ 자녀학비지원 □ 부부장애수당(지역특화) □ 월세장애수당(지역특화)(월 천원) □ 기타현금지원( (월 원))
복지 서비스지원		□ 장애인활동지원(월 시간) □ 노인장기요양보험지원(월 시간) □ 노인돌봄종합서비스 □ 가사간병방문서비스 □ 산모신생아도우미서비스 □ 지역사회서비스 투자사업( )□ 장애아동가족양육지원(자녀) □ 보육료지원(자녀) □ 장애아동재활치료(자녀) □ 언어발달지원(자녀) □ 기타( )
사회보험		□ 국민연금 □ 산재보험
기타지원	보장구지원	□ 장애인보조기구 교부대여 □ 보장구지원 □ 보장구 건강보험급여
	주거지원	□ 주택지원 □ 주거자금지원 □ 주거환경개선 □ 주거안전택수리
	교양교육	□ 교양취미 □ 노인대학 □ 정보화교육 □ 자격증취득 □ 학습지도 □ 언어습득
	여가문화지원	□ 문화체험 □ 여행,나들이 □ 생활체육
	기타지원

2. 사무의 후원(의사결정지원) 또는 대리가 필요한 영역

(사무의 후원이 있어야 의사결정을 할 수 있는 경우 및 의사결정능력이 일부라도 없다고 판단되면 대리가 필요한 영역으로 분류. 각 질문은 예시임. 이를 표시된 부분을 참조해서 기술하면 됨.

좌측 예를 참조해서 우측도 기술하면 됨)

구분	의사결정 지원이 필요한 영역	의사결정 대리가 필요한 영역
건강에 관한 사항	■ 현재 병원을 다니는데 의사결정에 지원이 필요한지? □ 병원을 다녀야 하는데 의사결정에 지원이 필요한지?	□ 병원치료 및 입원에서 계약의 대리가 필요한지?
	□ 입원이나 병원 치료 여부를 결정하는 데 의사결정지원이 필요한지? (입원수속, 퇴원수속, 수술 또는 치료에서의 동의 등)	□ 병원 치료, 입원에서의 동의를 대신할 필요가 있는지?
	※ 의사결정 지원이 필요하다고 생각하는 이유? 사건본인에게 병원진료가 필요한 사항이지만, 현재 병원진료를 거부하고 있으므로 병원진료를 연계하여 주는 등의 지원이 필요함	※ 대리가 필요하다고 생각하는 이유?
거소에 관한 사항	■ 거주하는 곳의 임대차계약을 해지하고 새로운 주거를 위해 임대차계약을 체결해야 하는 일에 의사결정지원이 필요한지? □ 임대차는 아니지만, 주거장소를 변경해야 하는데 의사결정지원이 필요한지?	■ 주거와 관련한 계약체결, 변경, 해지의 대리권이 필요한지? 현 거주지의 전세계약을 갱신하지 않아 무계약 세입자인 상태이므로, 계약 갱신 대리가 필요함
	□ 스스로 집청소나 관리를 할 수 없기 때문에 활동보조인 계약의 체결 등을 통해 거소 관리가 필요한데, 이 사무처리를 위한 의사결정지원이 필요한지?	□ 주거 관리를 목적으로 하는 계약(활동보조서비스의 신청 포함)을 체결해야 하는데, 이를 대리할 필요가 있는가?
	□ 복지시설 및 요양시설 선택 및 관련 계약의 체결에서 의사결정지원이 필요한지?	□ 복지시설 및 요양시설 선택 및 관련 계약의 체결에서 계약체결을 대리할 필요가 있는가?
	□ 기타 주거 관련 사무 처리에 의사결정지원이 필요한지?	□ 기타 주거 관련 사무 처리에서의 대리가 필요한지?
	※ 의사결정 지원이 필요하다고 생각하는 이유?	※ 대리가 필요하다고 생각하는 이유?
교육, 여가, 노동에 관한 사항	□ 각종 교육 및 여가활동(가령 재활프로그램, 직업훈련프로그램, 레크레이션 등)을 결정하는 데 의사결정지원이 필요한지?	□ 각종 교육 및 여가활동(가령 재활프로그램, 직업훈련프로그램, 레크레이션 등) 이용계약의 대리가 필요한지?
	□ 직업활동의 수행(보호작업장에서의 근로, 기타 근로계약 등)에 관련하여 의사결정지원이 필요한지?
	※ 의사결정 지원이 필요하다고 생각하는 이유. 특히 의사결정을 대리하는 것이 필요하다고 생각되는 경우 그 이유?	※ 대리가 필요하다고 판단하는 이유?
공법상의 행위에 대한 사항	■ 일반적 공법상의 행위(가령 주민등록의 신청, 갱신, 주민등록등본발급 등)와 관련하여 의사결정지원이 필요한지?	■ 일반적 공법상의 행위(가령 주민등록의 신청, 갱신, 주민등록등본발급 등)의 대리가 필요한지 - 피후견인의 통장개설 및 관리를 위하여 일반적 공법상의 행위가 필요함
	■ 사회복지수급 관련 행위(국민기초생활보장법 관련 신청, 장애연금 관련 신청, 기초노령연금 관련 신청, 기타 사회복지급여 및 서비스의 신청 등)에서 의사결정지원이 필요한지?	■ 사회복지수급 관련 행위(국민기초생활보장법 관련 신청, 장애연금 관련 신청, 기초노령연금 관련 신청, 기타 사회복지급여 및 서비스의 신청 등)의 대리가 필요한지?
	※ 의사결정 지원이 필요하다고 생각하는 이유. 특히 의사결정을 대리하는 것이 필요하다고 생각되는 경우 그 이유?	※ 대리가 필요하다고 보는 이유? - 사회복지 수급이 필요함에도 불구하고 수급을 거부하고 있으나 개인의 수입원이 전무한 상태로 수급 신청이 필요함 수급비를 거부하며 통장을 없앤 상태이기 때문에 통장개설 및 수급비 관리가 필요함
일상생활에 관한 사항	□ 일상 생활비 관리를 잘 하지 못하기 때문에 의사결정지원이 필요한지?	■ 일상 생활비 관리를 위한 대리권이 필요한지?(통장개설, 이체, 해지 등 포함)
	□ 일상 생활용품 및 서비스의 구매 결정을 잘하지 못하기 때문에 의사결정지원이 필요한지?	■ 일상 생활용품 및 서비스의 구매에서의 대리가 필요한지?
	□ 글을 읽을 줄 몰라서 공문서 등의 서신을 관리하지 못하므로 이 분야의 의사결정지원이 필요한지?

구분	의사결정 지원이 필요한 영역	의사결정 대리가 필요한 영역
	□ 경제적, 신체적, 성적으로 학대, 피해를 입을 위험이 높아서 대인관계의 유지에 의사결정지원이 필요한지?
	※ 의사결정 지원이 필요하다고 생각하는 이유. 특히 의사결정을 대리하는 것이 필요하다고 생각되는 경우 그 이유?	※ 대리가 필요하다고 판단하는 이유? 사건본인이 외출을 극도로 기피하고 대인접촉을 피하므로, 본인을 대신하여 통장을 개설하여 수급비등을 관리해서 일상생활을 수행하도록 할 필요가 있음.
기타	※ 위에서 열거한 것 이외에 본인을 위한 의사결정지원이나 대리가 필요하다고 생각되는 영역 또는 사항을 기술

※ 위 항목을 기재할 때에는 특히 후견이 필요한지 여부에 초점을 맞추시기 바람. 한편 당해 사항(위 건강, 주거 등등)에 대해 의사결정능력에 장애가 있어서 지원이 있어야 의사결정을 할 수 있는지, 지원이 있더라도 스스로 할 수 없거나 매우 어려운 경우에는 대리가 필요하다고 판단할 수 있음.

▸ 사건본인이 병원 치료를 받아야 하나요? 병원치료의 내용이 복잡해서 의사선생님의 설명을 이해하기가 어렵나요? 후견수요자가 병원 치료를 거부하고 있나요?

▸ 사건본인이 주거를 옮겨야 하나요? 임차료를 올려 주어야 하나요? 지금 임차료가 비싼 것 같은가요? 아니면  주거와 관련하여 불이익을 받을 가능성이 있나요?

▸ 사건본인이 주위의 사람들로부터 신체적으로 학대･방임･유기의 가능성이 있나요?

▸ 사건본인이 경제적으로(불리한 계약체결 등), 정서적으로 타인으로부터 불이익을 받을 위험이 있나요?

▸ 사건본인이 일상생활(식사, 청소, 빨래 등등)을 스스로 수행하기가 어렵나요? 활동보조인을 이용 안하고 있나요? 현재 후견수요자의 일상생활상의 돌봄에 불충분한 점이 있나요?

▸ 사건본인을 돌보는 가족이 있는데, 그 가족도 장애가 있거나 고령이어서 보호에 불충분한 점이 있나요?

▸ 사건본인의 행동이 타인에게 위협이 되나요?

▸ 사건본인이 사회복지급여 또는 서비스를 신청하는데 어려움이 있나요?

▸ 사건본인이 사회복지 급여의 관리 또는 서비스의 이용에 어려움을 겪나요?

▸ 사건본인이 스스로 금전관리를 할 수 없나요? 은행을 이용하는 데 어려움이 있나요?

3. 후견 관련 의사결정 능력의 정도

(후견이 필요한 영역(건강, 거소, 주민등록등본 발급신청 등 공법상의 행위, 여가활동, 직장생활, 일상생활 관리 등의 영역. 시범사업 참가 신청양식서 참조)을 염두에 두고 작성하기 바람.

그 영역에 있어서 후견수요자의 의사결정능력의 정도를 판단하기 위한 것임. 부록의 의사결정능력 평가도구를 참조하기 바람. 가능한 한 쉬운 용어로 질문하기 바람.)

____ 1) 각 설명을 이해하는 능력

□ 없음 □ 변동적임(시간, 사안별로 있을 때도 없을 때도 있음)

□ 지원이 있어야 이해할 수 있음 □ 지원 없이 스스로 이해할 수 있음

____ 2) 대립되는 정보를 비교할 수 있는 능력(X라는 물건을 구입하는 것이 좋겠다는 것의 이유, 구입하지 않는 것이 좋겠다의 이유를 설명했을 때 일관된 판단을 하는지. 부록 참조)

□ 없음 □ 변동적임(시간, 사안별로 있을 때도 없을 때도 있음)

□ 지원이 있어야 비교할 수 있음 □ 지원 없이도 비교할 수 있음

____ 3) 자신이 내린 결정을 전달할 수 있는 능력

(위 1. 2.에서 변동적이거나 있다고 한 경우에만 답변하면 됨)

□ 문장화하여 전달할 수 있음 □ 단문으로 전달할 수 있음

□ 행동 또는 표정으로 전달할 수 있음 □ 상대방이 이해하기 어려움

Ⅳ	사건본인의 희망

사건본인 성명		생년월일	. . . (만 세)
성별	남 □ 여 □	주소

<작성자> (위 III, IV를 작성한 사회복지사가 작성)

성명 :              (서명)                    생년월일/성별 :

소속 및 직위(또는 본인과의 관계) :

주소 :                                             (☎                      )

※ 의사소통능력의 정도에 따라 다르겠지만 후견이라는 용어를 사용하지 않고, 쉬운 말로 본인의 의사를 확인하거나 본인의 감정이나 정서를 확인하는 것을 권장함. 의사확인인지 아니면 감정 또는 정서의 확인인지는 구분할 것

□ 사건본인의 희망여부를 확인할 수 있는 경우

1. 후견인에 대한 희망

1) 사건본인은 희망하는 후견인이 있나요?

_______ 예

_______ 아니요

2) 본인이 희망하는 후견인이 있다면 누구인가요?

_______________________

3) 본인이 희망하는 후견인과의 관계는?(매칭사업이 있었는지 여부 등)

_________________________________________________________________

2. 후견업무에 대한 희망

1) 본인은 후견인이 어떤 일을 도와 주었으면 하나요?

_________________________________________________________________

※ 이 부분의 작성에는 다음을 참고해 주세요.
사건 본인이 필요로 하는 여러 가지 정보를 수집해서 전달하는 역할, 사건 본인이 필요로 하는 여러 가지 정보를 설명해 주는 역할, 사건 본인이 결정한 사항을 다른 사람에게 전달하는 역할, 사건 본인이 스스로 결정하기 어려울 때 나를 대신하여 의사결정을 하는 역할 등이 후견인이 할 일들입니다.

2) 후견인이 본인을 도와주거나 나를 대신하여 의사결정을 해 줄 수 있으면 하는 일(해당부분 체크)

______ 의료 관련 사항

______ 주거

______ 대인관계

______ 사회활동에 참여하는 일

______ 교육 관련 활동

______ 직업활동을 수행하는 일

______ 사회복지급여 및 서비스와 관련된 사무

______ 사회복지급여를 관리하거나 서비스 이용에 관한 사무

______ 기타(                                                  )

3) 후견인이 후견사무를 처리할 때 내가 특별히 희망하는 내용

_________________________________________________________________

※ 이 부분의 작성에서는 다음을 참고하세요.
가령 반드시 내게 먼저 내용을 설명해 줄 것, 월 몇 회 방문해 줄 것, 통장관리 등등이 사건 본인의 희망사항의 예일 수 있습니다.

3. 후견감독인에 대한 희망

1) 후견인의 활동을 지원하고, 필요하면 적절한 감독권한을 행사할 수 있는 감독인을 선임하도록 신청하고자 합니다. 괜찮을까요?

_________________________________________________________________

2) 후견감독인으로 누가 적당할까요?

_________________________________________________________________

□ 사건본인의 희망여부를 확인하기 어려운 경우

사유 :

Ⅴ	사회조사보고서 작성 과정 진술서

(사회조사보고서 양식 I.4,5,6 및 II, III. IV를 작성한 사회복지사가 작성. 여기까지가 사회조사보고서의 핵심부분임)

성명:               (인/서명)        생년월일/성별:

주소:

연락처:

본인은 사회조사보고서를 작성하였을 때 다음 내용에 따라 하였음을 확인합니다.

□ 사건 본인의 현황, 활동능력 등을 판단할 때 참조한 의견

성명:

후견수요자와의 관계:

□ 사건 본인과의 면담

시간(연월일 및 면담 시간):

장소:

분위기(공중이 왕래하는 공간, 상담실 등):

□ 기타 특이사항: 수화통역사 활용 (      ) 글로 써서 대화한 경우 (         )

본인의 경력은 다음과 같습니다.

현직

년         월        일

Ⅵ	후견인 후보자 관련 정보

※ 이 부분은 후견인 후보자가 직접 작성해 주시면 됩니다.

1. 사건 본인

사건본인 성명		생년월일	. .
성별	□ 남 □ 여	주소

2. 후견인 후보자

후견인후보자 성명		생년월일	. . .
성별	□ 남 □ 여	연락처
주소
그 외 연락이 가능한 사람	관계: 연락처:

3. 경력 및 사건본인과의 관계 등

후견인으로서의 사무처리 능력이나 전문성, 사건본인과의 의사소통 능력등 확인가능한 내용, 일반적으로 학력, 경력, 전 직업, 자젹증 등. 법원메뉴얼에서는 성명, 주소, 주민등록번호, 직업, 사건본인과과의 관계 기재 요구

4. 후견인관련 교육이수 내용

1) 교육이수 여부

1) 후견제도와 관련한 교육을 받은 적이 없음

2) 후견제도와 관련한 교육을 받은 적이 있음

3) 후견제도와 관련한 교육을 받은 적이 없으나 가까운 시일 내에 받을 계획임

2) 교육 이수 내용

▸교육시행기관 :

▸교육이수 기간 :

▸교육과정(총    시간) :                          (주요내용을 기술)

5. 후견인 결격사유 (민법 937조) 여부 : □ 없음 □ 있음

1. 미성년자

2. 피성년후견인, 피한정후견인, 피특정후견인, 피임의후견인

3. 회생절차개시결정 또는 파산선고를 받은 자

4. 자격정지 이상의 형의 선고를 받고 그 형기(刑期) 중에 있는 사람

5. 법원에서 해임된 법정대리인

6. 법원에서 해임된 성년후견인, 한정후견인, 특정후견인, 임의후견인과 그 감독인

7. 행방이 불분명한 사람

8. 피후견인을 상대로 소송을 하였거나 하고 있는 자 또는 그 배우자와 직계혈족

6. 위 5. 에 기재된 것 이외에도 후견인 후보자는 사건 본인과 이해관계가 대립되는 일이 없음을 서약합니다.
예(         )    아니오 (         ), 잘 모름(        )

이해관계의 대립이 있을 가능성이 있다고 생각될 때는 어떤 것인지, 간단히 서술해 주세요. (

7. 아래 내용 중 귀하에 관하여 사실과 일치하는 항목에 체크해 주세요.

1) 나는 성범죄 관련 전과(징역, 금고, 선고유예, 구류, 벌금, 몰수 등의 처벌을 받은 것)가 없습니다.

2) 나는 배임 및 횡령 등 재산과 관련한 범죄의 전과가 없습니다.

3) 나는 상해, 폭행, 유기, 학대, 감금, 협박 등과 관련하여 전과가 없습니다.

4) 나는 명예훼손, 신용 침해, 비밀누설 등과 관련하여 전과가 없습니다.

Ⅶ	총괄보고서

※ 사회조사보고서를 토대로 요점을 간단히 기술하는 형식으로 작성함.

1. 본인의 인적 사항

성명		생년월일/성별
주소
등록기준지

2. 사건본인의 사무처리능력 부족 및 후원의 필요성

(기재하는 부분은 밑줄을 쳐주시고, 참고자료가 어떤 것인지 기재해 주세요)

1) 사건 본인의 상태

가. 장애 유형, 발견시기, 장애등급판정 사항:

나. 한치산･금치산선고를 받은 적이 있는지, 이미 후견인이 선임되어 있는지:

다. 사건본인의 생활 및 현황 일반(가족관계, 왕래, 부양여부, 주거형태, 동거여부 등 포함):

라. 소득(사회복지지원포함), 기타 생활비 충당내용(가족의 부양 포함):

마. 병원치료와 관련된 사항:

2) 사건 본인의 사무처리능력

가. 일상생활영역:

나. 인지능력:

다. 의사소통능력:

라. 사무처리능력(특히 계약체결능력, 재산관리능력, 의사결정능력):

3) 사무 후원의 필요성

가. 사무후원 필요성의 원인 및 위험성(일상생활･활동범위에 관한 일반적인 내용):

나.  일상생활, 복지서비스이용, 계약체결 등 사무처리 등의 후원의 범위(주된 후원이 필요한 부분):

다. 공법상의 신청행위(복지지원의 신청, 주민등록관련 업무 등)의 기회:

라.  본인 관련 정보제공 신청행위(은행정보, 공과금정보, 의료정보 등 본인 관련 정보제공의 신청 등)의 기회:

3. 특정후견의 목표 및 후원할 사무 및 부여할 대리권

가. 특정후견의 목표
나. 후원할 사무
다. 대리권
라. 기간
마. 사건본인의 후견 희망 여부

4. (특정) 후견인 후보자에 관한 사항

1) 후견인 후보자에 관한 기본사항(성명, 주소, 주민등록번호, 직업) :

가) 성명:

나) 주소:

다) 생년월일/성별:

라) 직업 :

2) 후견인 후보자의 경력 등(경력, 시민공공후견인이 되고자 하는 동기, 시범사업참여 등):

3) 후견인 후보자 양성 교육프로그램 참여여부:

4) 후견인 결격 사유 등:

5) 사건본인의 후견인 후보자에 대한 희망여부:

6) 사건 본인이 후견인 보수를 지불할 경제적 능력이 있는지 여부:

5. (특정) 후견감독인 선임 필요성과 후견감독계획

1) 후견감독인 후보자의 기본 사항:

2) 후견감독인 선임 필요성:

3) 후견감독인의 결격사유 및 이해관계:

4) 후견감독계획:

작성자 성명		생년월일/성별
소속 및 직위
작성일, 기타 특이사항

[서식 10호] 후견계획서

후견계획서

※ 사회조사보고서를 작성한 사회복지사 또는 교육기관 실무관리자가 작성하는 것이 적절함

작성일	년 월 일
작성자	성 명		사건본인과의 관계
	소속 및 직위		연락처

□ 사건 본인

성명:

생년월일/성별:

주소: (주민등록등본상의 주소)

□ 후견인 후보자

성명:

생년월일/성별:

주소:

□ 수임받고자 하는 후견사무의 내용(아래 부분은 예시임)

사무의 후원(의사결정의 지원) 및 대리

구분(필요한 영역에 체크) (위 II 3.에서 체크한 내용을 토대로 의사결정능력이 불완전하다면 지원이 필요하다고 볼 수 있음 )
건강에 관한 사항	□ 현재 병원을 다니는데 의사결정에 지원이 필요한지? □ 병원을 다녀야 하는데 의사결정에 지원이 필요한지?
	□ 입원이나 병원 치료 여부를 결정하는 데 의사결정지원이 필요한지? (입원수속, 퇴원수속, 수술 또는 치료에서의 동의 등)
	※ 의사결정 지원이 필요하다고 생각하는 이유. 특히 의사결정을 대리하는 것이 필요하다고 생각되는 경우 그 이유?
거소에 관한 사항	□ 거주하는 곳의 임대차계약을 해지하고 새로운 주거를 위해 임대차계약을 체결해야 하는 일에 의사결정지원이 필요한지? □ 임대차는 아니지만, 주거장소를 변경해야 하는데 의사결정지원이 필요한지?
	□ 스스로 집 청소나 관리를 할 수 없기 때문에 활동보조인 계약의 체결 등을 통해 거소 관리가 필요한데, 이 사무처리를 위한 의사결정지원이 필요한지?
	□ 복지시설 및 요양시설 선택 및 관련 계약의 체결에서 의사결정지원이 필요한지?
	□ 기타 주거 관련 사무 처리에 의사결정지원이 필요한지?
	※ 의사결정 지원이 필요하다고 생각하는 이유. 특히 의사결정을 대리하는 것이 필요하다고 생각되는 경우 그 이유?
교육, 여가, 노동에 관한 사항	□ 각종 교육 및 여가활동(재활프로그램, 직업훈련프로그램, 자조모임 등)을 결정하는 데 의사결정지원이 필요한지?
	□ 직업활동의 수행(보호작업장에서의 근로, 기타 근로계약 등)에 관련하여 의사결정 지원이 필요한지?
	※ 의사결정 지원이 필요하다고 생각하는 이유. 특히 의사결정을 대리하는 것이 필요하다고 생각되는 경우 그 이유?
공법상의 행위에 대한 사항	□ 일반적 공법상의 행위(주민등록의 신청, 갱신, 주민등록등본발급 등)와 관련하여 의사결정지원이 필요한지? 주민등록등본 등을 왜 발급받아야 하는지를 잘 이해하지 못하기 때문에 이 부분의 의사결정을 지원해 줄 필요가 있음. 경우에 따라서는 대리신청을 할 필요가 있음.
	□ 사회복지수급 관련 행위(국민기초생활보장법 관련 신청, 장애연금 관련 신청, 기초노령연금 관련 신청, 기타 사회복지급여 및 서비스의 신청 등)에서 의사결정 지원이 필요한지? 사회복지급여의 의미, 어떻게 신청하는지 등을 잘 이해하지 못하기 때문에 관련된 정보수집과 신청에서의 의사결정을 지원하고 경우에 따라 대리할 필요가 있음.
	※ 의사결정 지원이 필요하다고 생각하는 이유. 특히 의사결정을 대리하는 것이 필요하다고 생각되는 경우 그 이유?

일상생활에 관한 사항	□ 일상 생활비 관리를 잘 하지 못하기 때문에 의사결정지원이 필요한지? 생활비관리에서 의사결정지원이 필요함
	□ 일상 생활용품 및 서비스의 구매 결정을 잘하지 못하기 때문에 의사결정지원이 필요한지? 서비스구매에서 의사결정지원이 필요함
	□ 글을 읽을 줄 몰라서 공문서 등의 서신을 관리하지 못하므로 이 분야의 의사결정지원이 필요한지? 글을 잘 읽을 줄 모르기 때문에 공문서 관련 서신을 이해하는 데 의사결정지원이 필요함.
	□ 경제적, 신체적, 성적으로 학대, 피해를 입을 위험이 높아서 대인관계의 유지에 의사결정지원이 필요한지?
	※ 의사결정 지원이 필요하다고 생각하는 이유. 특히 의사결정을 대리하는 것이 필요하다고 생각되는 경우 그 이유?
기타 (위에서 열거한 것 이외에 본인을 위한 의사결정지원이나 대리가 필요하다고 생각되는 영역 또는 사항을 기술)

□ 의사결정을 지원 또는 대리할 때(후견사무의 수행)의 계획

◦ 후견의 목표

◦ 후견인이 후원할 사무

1) 일상생활용품 등의 구입

2) 사회복지서비스이용 계약의 체결

3) 보호작업장에서의 근로 계약에 관한 사항(근로계약은 대리체결이 안됨)

◦ 후견인이 대리권한을 보유할 때 행사 방법 및 계획

1) 사건 본인 명의의 통장개설 및 관리행위

2) 사회복지급여 및 사회서비스 이용에 관한 대리권

3) 공공기관, 의료기관, 통장개설은행 등이 보유한 개인 관련 정보신청대리권

□ 후견인으로서의 적격성에 대한 확인서

- 후견인후보자는 후견제도에 관한 교육을 받은 적이 있는지?

- 후견인후보자는 다음 각 항목에 대해 확인함

① 성범죄 관련 전과(징역, 금고, 선고유예, 구류, 벌금, 몰수 등의 처벌을 받은 것)가 없음

② 배임 및 횡령 등 재산과 관련한 범죄의 전과가 없음

③ 상해, 폭행, 유기, 학대, 감금, 협박 등과 관련하여 전과가 없음

④ 명예훼손, 신용 침해, 비밀누설 등과 관련하여 전과가 없음

[서식 11호] 후견감독계획서

후견감독계획서

□ 특정후견감독인이 되기를 희망하는 oo시는 특정후견인이 되고자 하는 ooo 간에   ooo이 특정후견인으로 선임되고,  oo시 가 특정후견감독인으로 선임될 경우 다음과 같이 후견사무를 지원하고 감독하기로 계획하고 그 내용에 대해 합의함

□ 특정후견감독인은 특정후견인에게 후견사무의 처리시 참조할 수 있는 매뉴얼을 교부하기로 함.

□ 특정후견인은 후견사무를 처리할 때 모르는 사항, 의문 나는 사항이 있으면 언제라도 연락해서 자문을 구할 수 있고, 특정후견감독인은 그 자문에 응해 적절한 지도를 해 주기로 함.

□ 후견인은 후견감독인이 제공할 지침을 토대로 정기적으로 후견사무처리 결과보고서를 제출하도록 함.

□ 후견감독인은 후견사무에 소요되는 실비 변상을 위해 후견인에게 매월 소정의 실비변상금을 지급하기로 함.

□ 특정후견감독인은 특정후견인에 대한 지원과 감독의 원활한 처리를 위해 교육기관을 정하여 특정후견인 교육을 위한 지원, 지도를 요청할 수 있음(교육기관은 감독권을 행사하지 않음).

□ 특정후견감독인은 특정후견인에 대한 지원과 감독의 원활한 처리를 위해 교육기관을 정하여 특정후견인 교육을 위한 지원, 지도를 요청할 수 있음(교육기관은 감독권을 행사하지 않음).

□ 특정후견인은 후견이 종료한 경우, 후견종료와 관련한 사무를 지체없이 처리한 후, 그 결과를 후견감독인에게 보고하고, 아울러 피후견인의 개인 신상에 관한 서류 일체를 특정후견감독인에게 반환함.

□ 후견업무 수행 중 취득한 피후견인에 대한 개인 정보는 가정법원, 특정후견감독인, 후견감독인으로부터 후견 업무 지원의 권한을 위임받은 양성기관 이외에는 일체 제공하지 않고, 이를 그 밖의 사람에게 누설하였을 경우 처벌을 받더라도 이의가 없음을 약속함.

후견감독인 후보자                    (서명 또는 인)

후견인 후보자                    (서명 또는 인)

[서식 12호] 특정후견개시 심판 청구서

특정후견 등의 심판청구

청 구 인  ○○도 ○○시장(군수) ○○○

주소 (해당 지자체의 주소)

사건본인과의 관계 사건본인 주소지 관할 지방자지단체의 장

사건본인  ○○○

주민등록번호

주        소

등록기준지 (가족관계등록부상의 본적 소재지)

후견인후보자  ○○○

주민등록번호

주        소

전 화 번 호

청 구 취 지

가. 사건본인에 대하여 이 사건 심판이 확정된 날로부터 ○년 동안 별지1. 특정후견목록 기재 사무에 관하여 특정후견을 개시한다.

나. 가.항의 특정 사무를 후원하기 위하여 ○○○(주민등록번호:        , 주소:         )을 사건본인에 대한 특정후견인으로 선임한다.

다. 특정후견인 ○○○에게 별지1. 특정후견목록 기재 사항의 사무에 대한 대리권한을 부여한다.

라. 특정후견감독인으로 ○○시(군)(시장(군수): ○○○, 주소:            )를 선임한다.

라는 심판을 구합니다.

청 구 원 인

1. 청구인의 지위

청구인은 사건본인 ○○○의 주소지를 관할하는 지방자치단체의 장입니다.

2. 사건본인의 사무처리능력 부족 및 후원의 필요성

1) 사건본인의 상태

가. 사건본인(만  세)은 미혼이며 가족이 없는 무연고자입니다. 사건본인은 현재 주민등록이 말소된 상태입니다(소명자료 1. 사건본인의 주민등록 말소자등본 참조).

나. 사건본인은 이전에 한정치산이나 금치산 선고, 성년, 한정, 특정 등의 후견심판을 받은 사실이 없습니다(이동이 불가능해서 사건본인의 후견등기사항부존재증명서를 발급받지 못했음).

다. 사건본인은 . . .경 자신의 자전거를 타고 가던 중 차량이 위 자전거와 추돌하는 교통사고가 발생하였고, 이로 인해 사건본인은 의식불명상태로 도로변에서 발견되었습니다(소명자료 1. 사건본인의 교통사고사실확인원 참조). 그 후 사건본인은 ○○도 ○○시 ○○동 소재 ○○대학교 ○○병원 응급실을 경유하여 외상성 두개내출혈 등으로 입원치료를 시작하였고 이 후    .   .   .경 ○○구 소재 ○○요양병원에 입원하여 의식수준은 준 혼수상태에서 현재까지 재활치료 중에 있습니다(소명자료 1. 사건본인의 교통사고 진단서 참조).

라. 사건본인은 의료기관에서 입원치료를 받아야 하는 중환자임에도 불구하고 법적 대리권한이 있는 자가 없는 관계로 ○○보험회사와 합의 등이 이루어지지 않은 상태여서 위 보험회사로부터 가지급보험금이   .  .  .부터 지급 중단되었고 사건본인은 1차 의료기관의 치료를 받지 못하게 됨에 따라 현재 요양재활병원에서 최소한의 보호 및 치료만을 받고 있는 상황입니다.

마. 위와 같은 사정으로 인해 보험금 지급 소송을 진행하고자  .  . . 경기도 법무법인 ○○에 소송 위임계약을 체결하고자 하였습니다(소명자료 1. 소송위임장 참조). 그런데 사건본인의 의식이 불명료하여 법무법인 ○○에서 사건본인을 위해 ○○ 보험회사와 소송을 수행해야 할지, 아니면 합의를 해야 할지를 미루고 있는 상태입니다.

바. 사건본인은 위 재활병원 내에서만 생활하고 있고 타인의 도움이 있어야 보행이 가능하며, 혼자 식사가 힘들어 튜브를 통해 필요한 영양분을 공급받고 있습니다. 착탈의나 용변 등도 간병인의 보조를 통해 수행하고 있습니다. 그러나 2년 3개월 간의 오랜 병원생활로 인해 몸이 쇠약합니다(소명자료 2. 사회조사보고서 사건본인의 활동능력에 대한 의견 참조).

사. 사건본인은 위 ○○요양병원에 입원해 있으면서, 안정제, 수면유도제, 대변약, 가래삭히는 약을 복용 중입니다(소명자료 2. 사회조사보고서 사건본인의 활동능력에 대한 의견 참조).

2) 사건본인의 사무처리능력 정도

가. 일상생활 영역

사건본인은 이닦기, 목욕하기, 옷입기/벗기, 용모손질, 용변보기 등 대부분의 일상생활영역을 스스로 수행하기 어려워 주변 사람들의 도움을 받아 일상생활을 하고 있습니다. 또한 타인의 도움이 있어야 보행이 가능하며, 혼자 식사가 힘들어 튜브를 통해 필요한 영양분을 공급받고 있습니다. 착탈의나 용변 등도 간병인의 보조를 통해 수행하고 있습니다(소명자료 2. 사회조사보고서 사건본인의 활동능력에 대한 의견 참조).

나. 인지능력

사건본인은 읽기 및 부분적인 쓰기가 가능합니다. 사건본인의 월급을 대답할 수 있는 정도의 수 개념이 있고, 직장에서 일한 기간을 말할 수 있는 날짜의 개념이 있으며, 집 위치를 기억하여 말할 수 있습니다. 일상생활에서 기본적인 타인이 지시 이해하고 반응할 수 있습니다(소명자료 2. 사회조사보고서 사건본인의 활동능력에 대한 의견 참조).

다. 의사소통능력

사건본인은 기관절개수술로 인해 자신의 의사를 소리 내어 표현하는 것에 어려움이 있지만 불명료한 단어로 표현이 가능하고 타인과 글을 써서 소통하면 대부분의 의사소통이 가능합니다. 그러나 사건본인이 위 교통사고로 인한 외상성 두개내출혈의 후유증으로 인해 진술의 진위여부가 불분명한 경우가 많고 과거의 일을 잘 기억하지 못합니다(소명자료 2. 사회조사보고서 사건본인의 활동능력에 대한 의견 참조).

라. 사무처리능력

사건본인의 위와 같은 상태를 종합하면, 사건본인은 소송 또는 합의를 통해 보험금을 지급받는 일, 재산을 관리하는 일, 자신을 위한 의료서비스 계약을 체결 하는 일, 자신에게 맞는 의료기관 또는 요양시설을 이용하기 위한 계약을 체결하는 일 등을 스스로 수행하기에는 매우 어려워 보입니다.

3) 사무후원의 필요성

가. 사무후원 필요성의 원인 및 위험성

사건본인은 위 교통사고로 인한 외상성 두개내출혈의 후유증으로 인해 현재 재활병원에 입원해 있습니다. 사건본인은 현재 자신의 병원비를 지급하지 못하고 있고 보험회사를 상대로 보험금지급소송을 수행하거나 합의를 진행할 능력이 부족합니다. 그 결과 자신의 병원비를 지급하지 못하고 있으며 자신에게 필요한 의료서비스 계약 및 요양시설이용계약 등도 체결하지 못하고 있습니다. 이러한 사건본인을 방치할 경우 건강에 중대한 영향을 미칠 수도 있을 것입니다.

나. 사무 후원이 필요한 주된 부분: 보험금지급 소송과 관련된 사무

보험회사를 상대로 한 보험금지급소송 또는 합의를 위한 사무처리를 후원할 필요가 있습니다. 법무법인 ○○이 사건본인을 위해 민사소송을 진행하거나 사건본인을 위한 합의를 함에 있어 후견인이 사건본인을 위한 사무처리를 지원할 필요가 있습니다.

다. 의료비지급, 요양비지급 사무

후견인이 선임되어 위 보험금지급이 이루어지기까지 사건본인을 위한 의료비지급, 요양비지급을 위해 가지급 중단상태가 풀려서 보험금이 지급되도록 처리하는 것이 필요합니다. 또한 사건본인에게 적절한 의료서비스가 제공되게 하고, 적절한 요양시설을 선택하는 사무 등의 후원이 필요합니다.

라. 통장개설 및 관리 사무

사건본인을 위해 은행 통장을 개설하고 관리하는 사무를 지원할 필요가 있습니다. 장차 손해배상을 받은 후 재산을 관리하는 등의 사무를 후원하는 것이 필요합니다.

마. 사회복지급여 및 사회복지서비스의 신청, 기타 공법상의 신청과 관련된 사무

사건본인에게 도움이 될 수 있는 사회복지서비스가 있는지를 확인하여 신청하는 사무를 포함하여 공법상의 신청행위를 지원할 필요도 있습니다.

바. 사건본인의 의료서비스 관련된 사무

사건본인이 적절한 의료서비스를 받을 수 있도록 의료서비스사무와 관련된 일도 후원할 필요가 있습니다. 사건본인의 최선의 이익을 위해 질병 관련 정보를 확보해서 무엇이 사건본인의 최선의 이익인지를 도와주는 것이 필요합니다.

3. 특정후견의 목표 및 후원할 사무 및 부여할 대리권

1) 후견의 목표

사건본인은 위 교통사고 발생 후 ○년 넘게 병원에서 생활하고 있습니다. 위 사고로 인한 보험금을 지급받지 못하고 있으며 보험사와의 소송 또는 합의를 통해 이를 지급받아야 하는 상황입니다. 그러나 의사결정능력이 현저히 쇠퇴하여 위 절차를 진행하지 못한 관계로 사건본인은 위 교통사고로 인한 후유증으로 치료가 필요하나 적절한 의료서비스를 제공받지 못하고 있을 뿐만 아니라 현재 생활하고 있는 병원의 병원비를 지급하는 것조차 어려운 상태입니다. 그러므로 후견인은 위 교통사고 피해구제를 위한 절차가 원활히 이루어져 사건본인이 보험금을 지급받을 수 있도록 하고, 사건본인의 재산관리를 통해 병원비를 지급하고 사건본인이 보다 적절한 의료서비스를 받을 수 있도록 하여 최종적으로는 사건본인이 치료를 마치고 사회에 다시 복귀하여 살아갈 수 있도록 하는 것이 후견의 목표입니다.

2) 후원할 사무의 범위

위에서 언급한 목표를 달성하기 위해서는 ① 보험금지급을 위한 사무, ② 사회복지서비스 이용 관련 사무, ③ 통장개설 및 관리 사무의 후원,  ④ 의료서비스 사무 후원이 필요합니다.

3) 대리권의 범위

가. 보험회사와의 합의 또는 소송 수행을 선택할 권한의 행사
법무법인 00에서는 사건본인을 위한 후견인이 없어서 합의를 할지 소송을 할지를 선택하지 못하고 있습니다. 후견인이 법무법인의 의견을 충분히 들은 후 어떤 것이 사건 본인을 위한 최선의 선택인지를 판단하는 선택권을 행사할 권한을 가질 필요가 있습니다.

나. 사건 본인 명의의 통장 개설, 관리 및 처분(해지 포함)에 관한 대리권
사건본인이 명의로 들어오는 보험금을 은행에 정기예금 등으로 예치하고, 일부는 사건본인을 위한 의료비 등으로 지출될 수 있게 처리하는 사무의 수행이 필요한데, 이를 위해 후견인에게 사건 본인 명의의 통장개설, 관리 및 처분(해지 포함)에 관한 대리권이 필요합니다.

다. 사회복지서비스 이용 신청에 관한 대리권
사건본인에게 필요한 사회복지서비스를 신청하기 위해 대리권이 필요합니다.

라. 의료기관, 은행 등 금융기관 등에 대한 사건 본인의 개인 정보제공 신청권한
사건본인을 위해 최선의 이익이 되는 치료가 무엇인지를 도움을 주는 것이 필요할 수 있을 것입니다. 이를 위해서는 후견인이 사건본인의 의료정보를 열람 및 증명서 신청을 위한 대리권이 필요합니다. 이를 토대로 의료기관과 사건본인의 최선의 이익을 위해 상담할 수도 있을 것입니다. 또한 사건본인을 위한 통장개설 등을 위해서는 은행 등 금융기관에 대해 사건본인의 개인정보를 열람 또는 발급을 신청할 수 있는 대리권한도 필요합니다.

마. 공법상의 신청행위
위에서 언급한 각종의 사무를 처리하기 위해 공법상의 신청 등을 해야 할 일이 적지 않을 것입니다. 이를 위한 대리권을 후견인에게 수여하는 것이 필요합니다.

바. 소결론
이상의 내용에 비추어 다음과 같은 특정후견이 필요합니다.

특정후견의 기간	2년
특정후견사무	보험금지급소송 또는 합의를 위한 사무의 후원
	재산관리 사무
	통장개설 및 관리 사무의 후원
	의료서비스사무 후원
	사회복지 서비스 이용 관련 사무
특정후견의 대리권의 범위	보험금지급소송 또는 보험회사와의 합의 간에 선택할 권한의 대리권
	사건본인 명의의 통장개설 관리 및 처분(해지를 포함)에 대한 대리권한
	사회복지서비스 등의 이용계약 및 신청행위
	기타 공법상의 신청행위에 대한 대리권

4) 사건본인은 특정후견인이 선임되어 위와 같은 사무에 대하여 후원 받기를 희망하고 있습니다.

4. 특정후견인 후보자에 관한 사항

1) 후견인 후보자의 기본사항
성명 : ○○○
주소 :
주민등록번호 :
직업 :
사건본인과의 관계 : 이해관계 없는 제3자 (시민공공후견인)

2) 후견인 후보자의 경력 등
후견인 후보자는 ○○○○년부터 현재까지 ○○협회에서 장애인을 위한 활동을 해왔고 현재 ○○시 지부장으로 활동 중에 있습니다. 사회복지사 ○급 자격을 취득하였으며 ○○시 ○○○ 센터장, ○○○센터장으로도 활동하고 있는 전문가로 장애인에 대한 이해가 깊습니다(소명자료 3. 후견인 후보자의 이력서 참조). 향후 후견인사무를 수행하더라도 보수를 지급받지 않고 봉사할 의향이 있습니다(소명자료 3. 후견인 직무인수의향서 참조).

3) 후견인양성교육 참여
후견인 후보자는 ○○○협회 소속 ○○협회에서 시행하는 후견인양성교육프로그램을 2013. 11. 16. 이수하였습니다(소명자료 3. 후견인 후보자의 후견인양성교육 수료증 참조).

4) 후견인 후보자는 민법 937 소정의 결격사유나 사건본인과의 대립되는 이해관계가 없으며, 후견인의 사무수행에 적합하지 않은 범죄(성범죄, 배임･횡령 등 재산관련 범죄, 상해, 폭행, 유기, 학대, 감금, 협박, 명예훼손, 신용침해, 비밀누설 등)와 관련된 전과가 없습니다(소명자료 3. 후견인 후보자의 범죄경력조회 회보서 참조).

5) 사건본인은 후견인 후보자가 후견인이 되어 자신을 도와줄 것을 희망하고 있습니다.

6) 사건본인은 후견인에 대한 보수나 사무비용을 부담할 경제적인 능력이 없습니다. 후견인후보자로 추천된 ○○○은 보수 없이 사건본인을 위해 후견인으로 활동하기를 희망하고 있습니다(소명자료 3. 후견인 직무인수의향서 참조).

5. 특정후견감독인 선임 필요성과 후견감독계획

1) 후견감독인 후보자의 기본 사항 :

주소 :

2) 후견감독인 선임 필요성: 특정후견인 후보자 ○○○은 보수를 받지 않고 자원봉사의 차원에서 후견서비스를 제공하고자 합니다. 후견인 후보자인 ○○○은 자원봉사로서 수행하는 그의 활동의 안전성과 신뢰성을 드높이기 위해서는 안전장치가 필요할 것입니다. 혹시라도 후견인 후보자인 ○○○이 후견인으로 적절하지 않게 사무처리를 하게 되면 이 사실을 즉시 가정법원에 알려 후견인을 변경하도록 하는 안전장치가 그것입니다. 아직 후견을 전문으로 하는 법인이 없을 뿐 아니라, 더구나 후견에 관한 전문성과 경험을 갖춘 전문가가 없는 상황에서는 ○○시가 이런 역할을 일정기간 수행하는 것이 불가피할 것입니다. 이런 이유 때문에 ○○시가 법적인 후견감독인으로 선임되어, 후견인의 활동을 효과적으로 지원하고 지도할 수 있기를 바랍니다.

3) ○○시는 민법 937 소정의 결격사유나 사건본인과의 대립되는 이해관계가 없습니다.

4) ○○시가 후견감독인으로 선임되면 후견인이 그 활동을 제대로 수행하지 못하거나 사건 본인의 자기결정권을 부당하게 침해하거나 사건본인을 소홀히 대하는 일이 없도록 충실한 계획을 세워 잘 지원하도록 할 것입니다. 또한 무보수의 자원봉사로 활동할 후견인이 후견사무수행에 소요될 실경비를 지원하면서, 분기별로 후견활동보고서를 받는 등 피후견인의 이익에 부합되는 후견업무를 수행할 수 있도록 지원을 아끼지 않을 것입니다(소명자료 2. 사회조사보고서 8 총괄보고서 후견감독관련사항 참조).

위와 같은 사정을 종합하면 사건본인에 대한 사무를 후원하고, 필요한 대리권의 행사하기에 적정한 특정후견인으로 후보자를 선임하는 것이 적절합니다.

6. 결  론

위와 같은 이유로 청구인은 사건본인에 대하여 이 사건 심판이 확정된 날로부터 2년 동안 청구취지 기재 사무에 관하여 특정후견을 개시하고, ○○○을 특정후견인으로 하여금 사무의 후원 및 대리권을 부여하며, ○○시를 특정후견감독인으로 선임한다는 심판을 청구합니다.

소 명 자 료

1. 사건본인에 관한 서류 (기본증명서, 가족관계증명서, 주민등록말소자등본,교통사고사실확인원, 교통사고 진단서, 소송위임장)

2. 사건본인에 관한 사회조사보고서 (사건본인의 일반현황, 사건본인의 활동능력에 대한 의견, 복지수요 및 의사결정지원 또는 대리가 필요한 영역, 사건본인의 희망, 작성과정 진술서, 후견인 후보자 관련 정보, 총괄보고서)

3. 후견인 후보자에 관한 서류 (기본증명서, 가족관계증명서, 주민등록등본, 후견계획서, 이력서, 후견인 직무인수의향서, 범죄경력조회 회보서, 후견등기사항부존재증명서, 후견인양성교육 수료증)

4. 후견감독인 후보자의 후견감독계획서

첨 부 서 류

1. 위 각 소명자료

2. 사전현황설명서

3. 재산목록

4. 심판대리허가신청서

5. 인지(5,000원)

6. 송달료납부 증명

2016.     .     .

청구인  ○○도 ○○시장 ○○○ (인)

○○가정법원 귀중

[별지1] 특정후견 후견목록

1. 특정후견에 관한 사항

특정후견의 기간	2년
특정후견사무	보험금지급소송 또는 합의를 위한 사무의 후원
	재산관리 사무
	통장개설 및 관리 사무의 후원
	의료서비스사무 후원
	사회복지 서비스 이용 관련 사무
특정후견의 대리권의 범위	보험금지급소송 또는 보험회사와의 합의 간에 선택할 권한의 대리권
	사건본인 명의의 통장개설 관리 및 처분(해지를 포함)에 대한 대리권한
	사회복지서비스 등의 이용계약 및 신청행위
	기타 공법상의 신청행위에 대한 대리권

[서식 13호] 사전 현황 설명서

사전 현황 설명서

1. 사건본인에 관한 사항
가. 현재 한정치산자 또는 금치산자인지	□ 예 □ 아니오
나. (성년･한정･특정･임의) 후견을 받고 있는지	□ 예 □ 아니오
다. 현재의 심신 상태 및 치료 상황
라. 현 거주지 및 현재 누구와 동거하고 있는지
마. 재산상황(목록으로 작성하여 별지로 첨부 가능)
바. 의견진술을 위하여 법원출석이 가능한 지 여부
사. 치료받은 병원 이름 및 치료받은 기간
2. 특정후견을 청구하게 된 동기와 목적(구체적으로 기재)
3. 이 사건 청구에 관한 사건본인의 선순위 상속인들의 의견
가. 선순위 상속인들 명단
나. 동의자(동의서 첨부)
다. 부동의자

[서식 14호] 재산목록

재 산 목 록

▣ 재산내역(사회조사보고서 자산 항목을 참조하여 기술함. 기초생활수급자인 경우 그 사실을 기재한 후 특별한 주의를 기울여야 할 재산이 없다고 기재하면 됨)

1. 부동산(등기사항전부증명서 첨부)

2. 예금

3. 보험

4. 주식, 펀드

5. 자동차

6. 현금, 귀금속

7. 채권

8. 기타 자산

9. 채무

10. 순재산 합계

▣ 소득 및 지출 내역

1. 소득목록

가. 급여

나. 임대료 수익

다. 이자수입

라. 사회보장수급액

마. 기타

2. 지출목록

가. 정기적 지출

나. 비정기적 지출

3. 순소득액

[서식 15호] 심판절차 대리허가신청 및 위임장

심판절차 대리허가신청 및 위임장

사건번호   2016느단            　　　　　　　　　(담당재판부 : 제    단독)

심판청구서 접수후 사건번호 및 사건배당 완료된 후 사건번호 등 표시하여 접수

청 구 인 〇〇〇시장 〇〇〇

사건본인            〇〇〇

위 사건에 관하여 아래와 같이 가사비송심판절차 대리허가신청 및 위임을 합니다
(가사소송법 제34조, 비송사건절차법 제6조 제1항).

1. 대리허가신청

대리할 사람의 이름     〇〇〇(지방자치단체 사회복지담당공무원)

주  소

연락처

[팩스번호 : (   )    -     이메일 주소 :                ]

2. 대리허가를 신청하는 이유

위 〇〇〇은 〇〇〇시에서 성년후견 관련 업무를 담당하는 실무책임자입니다.

[첨부서류]  사회복지담당공무원 신분을 증명하는 증명서 1부

3. 위임할 사항

가. 일체의 소송 행위

나. 청구의 취하

다. 항고의 제기 또는 취하

라. 기타(특정사항 기재요)

2016.  .  .

신청인 및 위임인 이름： 청구인  〇〇시장 〇〇〇        (날인 또는 서명)

〇〇가정법원(또는 〇〇지방법원/〇〇지방법원 〇〇지원)                    귀중

[유의사항] 1. 사건번호와 담당재판부는 법원으로부터 수령한 소송서류 등으로 확인하여 정확하게 기재하기 바랍니다.

2. 소송대리할 사람의 연락처에는 언제든지 연락 가능한 전화번호나 휴대전화번호를 기재하고, 그 밖에 팩스번호, 이메일 주소 등이 있으면 함께 기재하기 바랍니다.

3. 양식 하단의 이름란에 원고의 경우에는 ‘원’에, 피고의 경우에는 ‘(피)’에 〇표를 하기 바랍니다.

[서식 16호] 후견심판절차 보조인 출석허가신청서

후견심판절차 보조인 출석허가신청서

사건번호　2016느단            　　　　　　　　(담당재판부 : 제    단독)        청 구 인     〇〇시장

심판청구서 접수후 사건번호 및 사건배당 완료된 후 사건번호 등 표시하여 접수

사건본인     〇〇〇

위 사건에 관하여 아래와 같이 사건본인을 위한 보조인 출석허가를 신청합니다(가사소송법 제7조).

1. 보조인출석허가신청

보조인으로 출석할 사람의 이  름  〇〇〇(〇〇장애인복지관 사회복지사 또는 교육기관 관리자)

주  소

연락처

[팩스번호 : (   )    -       이메일 주소 :                ]

위 사람은 사건본인의 의사소통을 지원하기 위해 보조인으로 출석하기를 희망하오니 허락하여 주시기 바랍니다.

2. 보조인으로 출석하여 조력할 사항

가. 사건 본인에게 심판 절차의 설명

나. 사건 본인의 의사 또는 희망의 전달

다. 가정법원의 질문 사항의 전달, 본인의 답변의 전달

라. 기타(특정사항 기재요)

3. 보조인출석허가 신청 사유

사건본인은 정신적 제약으로 인하여 의사소통에 어려움이 있으므로, 심리기일에 출석하여 원활한 의사소통을 하기 위하여 보조인의 도움이 필요함.

2016 .  .  .

보조인 출석희망자   〇〇〇　          (날인 또는 서명)

〇〇 가정법원(또는 〇〇지방법원/〇〇지방법원 〇〇지원)            제　 단독　　　귀중

[서식 17호] 후견심판절차구조신청서

후견심판절차구조신청서		수입인지 원 송달료 회분

구조대상사건 :          느단        특정후견개시 등의 심판

신청인         〇〇〇 시장 〇〇〇

주소 : 〇〇〇시

전화, 휴대폰, 팩스번호 :

사건본인       〇〇〇

주소 :

신청인은 위 사건에 관하여 아래와 같은 사유로 소송구조를 신청합니다.

1. 구조를 신청하는 범위(아래 표시부분은 예시임)

□ 인지대    [ □ 심판청구서  □ 항고장  □ 기타(          ) ]

□ 변호사비용

□ 기타 (   정신감정 감정료                               )

■ 위 각 사항 등을 포함한 소송비용 전부

2. 구조가 필요한 사유

가. 사건 내용 : 별첨 기재와 같다(심판청구서사본의 첨부로 갈음 가능).

나. 사건 본인의 자력 :

■ ｢국민기초생활보장법｣에 따른 수급자(수급자 증명서)

□ ｢한부모가족지원법｣에 따른 보호대상자(한부모가족증명서)

□ ｢기초노령연급법｣에 따른 수급자(기초노령연금수급자 증명서 또는 기초노령연금
지급내역이 나오는 거래은행통장 사본)

□ 위 대상자 외의 자 :  재산관계진술서 및 그 밖의 소명자료 첨부

다. 사건 본인 가족의 자력

가족이 수급자 등에 해당하는 경우에만 첨가하고, 그렇지 않을 경우 기재할 필요 없음.

□ ｢국민기초생활보장법｣에 따른 수급자(수급자 증명서)

□ ｢한부모가족지원법｣에 따른 보호대상자(한부모가족증명서)

□ ｢기초노령연급법｣에 따른 수급자(기초노령연금수급자 증명서 또는 기초노령연금 지급내역이 나오는 거래은행통장 사본)

소송진행 중이나 완결 후에 사건 본인의 직업이나 재산에 중대한 변동이 생긴 때, 법원에 즉시 그 내용을 신고하겠습니다.

.    .     .

신청인 〇〇시장           (서명 또는 날인)

〇〇〇가정법원 귀중

소송구조 재산관계진술서

사건 본인	이 름	〇〇〇	주민등록번호			-
	직 업	무직	주 소
가족관계	이 름	사건본인과의 관계	나 이	직 업	월수입		동거여부
	〇〇〇	본인	〇〇〇	무
사건본인의 월 수 입	금 액
	내 역	기초생활수급비 ( 만원), 장애연금 만원, 장애수당3만원
사건본인의 주 거	형 태	아파트, 단독주택, 다가구주택, 연립주택, 다세대주택 기타( 영구임대 )
	소유관계	신청인 또는 가족 소유 (소유자 : - ) 임대차( 월세 : 보증금 원, 원) 기타( )
사건본인과 가족들이 보유한 재산내역	부동산	확인 곤란
	예 금	확인 곤란
	자동차	확인 곤란
	연 금	확인 곤란
	기 타

이상의 기재사항이 모두 사실과 다름이 없음을 확약하며 만일 다른 사실이 밝혀지는 때에는 구조결정이 취소되더라도 이의가 없습니다.

2016.   .    .

신청인  〇〇〇시장          (서명 또는 날인)

〇〇 가정법원   귀중

[서식 18호] 임시후견인 선임 사전처분 신청서

임시후견인 선임 사전처분 신청서

청 구 인  〇〇〇도 〇〇〇시장 〇〇〇

주소

사건본인과의 관계 사건본인 주소지 관할 지방자치단체의 장

사건본인  〇〇〇

주민등록번호

주소

등록기준지

청  구  취  지

〇〇가정법원 2016단            호 특정후견 등의 심판청구 사건이  확정될 때까지 사건본인의 임시후견인으로 〇〇〇(주민등록번호:              , 주소:                   )을 선임한다.

라는 결정을 구합니다.

청  구  원  인

1. 신청인은 사건본인에 대하여 2016.   .   . 이 법원            호로 특정후견등 심판청구를 하였습니다.

2. 특정후견 등 심판청구의 개요

1) 의사결정능력의 장애
사건본인은 지적장애로 인해 2006. 06. 05. 지적장애 2급 판정을 받은 장애인입니다(참고자료 4. 사건본인의 장애인증명서 참조). 2010. . . 〇〇〇도 〇〇시 〇〇동 소재 〇〇병원 소속 정신과의사 〇〇〇에게서 받은 장애진단서에 따르면 추정인은 지능지수 48 수준으로 지적장애 2급에 해당됩니다(참고자료 5. 사건본인의 장애진단서 참조).

2) 의사소통 및 의사결정능력의 정도
사건 본인은 의사소통은 가능하지만, 복잡한 의사결정을 할만한 능력이 부족합니다. 사건 본인 스스로 결정할 수 있는 영역의 사무에서도, 다른 지적장애인과 마찬가지로, 주위의 영향력 행사에 의해 의사결정에 쉽게 영향을 받아 내린 결정을 번복하기도 합니다. 이로 인해 특히 2016느단호로 신청한 특정후견 등 심판청구사건을 통해 후견인을 선임해서 해결하고자 하는 바의, 재산적, 정신적 피해에 대한 구제와 피해보상을 스스로 수행하기 어려울 뿐 아니라, 사건본인의 의사에 반하는 강제주거 이전의 위험으로부터 스스로를 지켜내기도 어렵습니다.

3) 사건본인의 사무처리를 지원해 줄 적절한 사람의 부재
사건본인은 지적 장애인으로 〇〇〇에서 생활하였습니다. 사건본인에게는 현재 요양시설에서 거주 중인 고령의 어머니 〇〇〇이 있습니다. (참고자료 6. 사회조사보고서 1 사건본인의 일반현황 참조).

4) 특정후견개시 등의 개요
위 사건본인을 위하여 다음과 같은 내용의 특정후견 등의 심판을 청구하였습니다.

특정후견의 기간	〇 년
특정후견사무	형사절차 진행 사무
	재산적･정신적 피해에 대한 민사적 구제 사무
	주거 및 임시주거를 결정하는 사무
	의료서비스사무
	사회복지 서비스 이용 관련 사무
	주거환경개선 사무
특정후견의 대리권의 범위	형사합의 및 민사손해배상, 기타 민사적 예방조치 등의 사무처리를 지원할 변호사 선임계약체결의 대리권
	사건본인의 재산 피해상황 입증을 위한 금융정보 조회 대리권
	통장개설 및 통장관리
	임시주거의 이용계약 체결 및 해지 대리권
	사회복지서비스 등의 이용계약 체결 대리권
	주거환경 개선을 위한 계약 체결 대리권
	가사도우미 서비스 계약 체결 대리권
	기타 공법상의 신청행위에 대한 대리권 (사건본인의 주민등록등본, 기본증명서 등 공공기관이 보유한 개인의 정보와 관련된 증명서 발급을 위한 신청행위)

3. 사전처분의 필요성

1) 주거의 불안정성
사건본인은 〇〇시 소재 〇〇재활원시설로 강제 입소되어 생활하다가 위 강제이주 사실이 언론에 알려지면서 같은 해 10. 24. 집으로 귀가하였습니다. 그러나 집에서 생활하는 동안 사실상 집 안에서 감금된 생활을 하다가 다시 같은 해 11. 8. 00시 〇〇〇소재 〇〇〇의 임시 거주시설로 다시 입소되어 같은 달 21. 까지 생활하였고 현재 다시 현재의 거주지로 주거를 옮겨 생활하고 있습니다 (참고자료 6. 사회조사보고서 1 사건본인의 일반현황 참조).
사건본인은 집으로 복귀하여 다른 곳으로 이동하지 않고 안정적으로 생활하기를 희망하고 있습니다. 그럼에도 불구하고 먼 친척인 〇〇〇의 동의만 있다면 언제든지 시설에 재입소되거나 이주의 위험이 있고, 위 〇〇〇은 사건본인이 시설에 입소하기를 원하고 있습니다. 즉 사건본인의 주거는 매우 불안정한 상태입니다.

2) 사전처분의 필요성
사건본인의 시설재입소를 막고, 안정적 주거생활을 확보하는 것이 가장 급한 일이며, 이를 위해서라도 시급히 사건본인을 위해 가해자를 대상으로 한 형사법적 조치의 진행을 촉진시키는 것 뿐 아니라, 민사법적 조치를 진행하는 것이 필요하다고 판단됩니다. 따라서 이런 목적을 하루라도 빨리 달성하기 위해서는 특정후견인으로 추천한 〇〇〇으로 하여금 특정후견개시 신청에 대한 심판이 효력을 발생하기까지 임시로 후견인이 필요합니다.

4. 임시후견이 필요한 사항
사건본인의 재산적, 정신적 피해 구제절차를 신속히 마무리하기 위해서는 후견인이 사건본인을 위해 형사절차진행관련사항 및 민사적 구제 등에 관한 제반 사무를 지원해주어야 합니다. 이에 따라 후견인에게 형사합의 및 민사손해배상, 기타 민사적 예방조치 등의 사무처리를 지원할 변호사 선임계약체결의 대리권한이 필요합니다.
구제절차가 마무리되기 전까지 사건본인을 위해 안전한 임시주거를 결정하는 사무에 대한 후견인의 지원이 필요하고, 임시주거의 계약연장 및 퇴소 시 필요한 절차에 대리권이 필요합니다.

가. 지원사무

	내 용
지원사무	형사절차 진행관련 사항, 재산적･정신적 피해에 대한 민사적 구제 사무, 주거 및 임시주거를 결정하는 사무

나. 대리권의 범위

	내 용
대리권	형사합의 및 민사손해배상, 기타 민사적 예방조치 등의 사무처리를 지원할 변호사 선임계약체결의 대리권한, 임시주거의 이용계약 체결 및 해지 대리권

5. 이에 임시후견인의 선임을 구하는 사전처분을 신청합니다.

6. 임시후견인으로는 〇〇〇을 추천합니다.

임시후견인 후보자	성명	〇〇〇
	주소
	주민등록번호
	직업
	사건본인과의 관계	이해관계 없는 장애인복지관 사회복지사 (시민공공후견인)

첨 부 서 류

1. 가족관계증명서 및 기본증명서(신청인, 사건본인, 후견인후보자)  각 1통

2. 주민등록등본(사건본인)  각 1통

3.  사건본인 및 후견인후보자의 후견등기사항증명서(말소 및 폐쇄사항 포함),
후견등기사항부존재증명서  1통

(후견등기사항이 없는 경우에는 후견등기사항부존재증명서만 제출하면 됩니다)

4. 장애인증명서  1통

5. 장애진단서  1통

6. 사회조사보고서 1 사건본인의 일반현황  1통

7. 상담기록부  1통

8. 진술서  1통

9. 추가가지원 요청서  1통

10. 수급자증명서  1통

11. 장애인연금확인서  1통

2016 .  .  .

위 신청인 〇〇도 〇〇군수 〇〇〇 (인)

○○지방법원 ○○지원 귀중

[서식 19호] 후견 임무 인수 체크리스트

피후견인 성명:

피후견인 주소:

가정법원으로부터 후견개시 결정을 통보받음으로써 임무가 개시
심판이 확정된 날짜: 가정법원명칭:
사건번호: 후견감독인(연락처):
후견인의 직무-신상 연관 재산 관리. 예 ( ) 아니오 ( )
▢ 재산관련 개인정보 열람 및 증명서 발급신청
□ 제3자에 대한 손해배상청구, 대금반환청구 등
▢ 은행계좌에 관한 개설권한, 관리권한	□ 은행계좌에 대한 처분권한(가령 해지)
▢ 복지급여의 신청 ▢ 복지급여의 관리
▢ 기타
후견인의 직무범위- 신상 보호 예 ( ) 아니오 ( )
▢ 병원 치료 관련
▢ 그동안 어떤 치료를 받았는지 조사 관련 의료기록 열람 및 증명서 발급신청권 ∙ (필요한 부분) ∙ ∙
▢ 어떤 치료를 더 받아야 할지를 조사 ∙ ∙
후견인의 직무범위-신상보호 중 거주관련 예 ( ) 아니오( )
▢ 시설에 입소해야 할 필요가 있는지? 예 ( ) 아니오 ( )
▢ 임대차계약을 체결해야 하는지? 예 ( ) 아니오 ( )
▢ 주거를 이전해야 하는지? 예 ( ) 아니오 ( ) (예라고 답한 경우) 기간:
후견인의 직무범위- 신상보호 관련 기타
▢ 일상 생활 관련하여 물품 및 서비스공급계약의 체결 관련 지원( ) 또는 대리( )
▢ 사회복지서비스의 이용 지원 ( ) 대리 ( )
□ 공공기관 및 금융기관, 거래처 등에서 온 우편물의 관리 지원 ( )
□ 기타

[서식 20호] 피후견인 관련 신상정보

피후견인 성명:

피후견인 주소:

후견 관련 서류 표지
출생일:		출생장소:		종교:	가족상태:
주거:					전화:
					모바일:
임대인(임대주택일 경우):					전화:
					이메일:
요양시설(요양시설에 거주할 경우):					입소일:
요양시설 책임자:					전화:
					이메일:
고용관계:					전화:
					이메일:
근로작업장:					전화:
의료보험 등:			번호:		전화:
기타 사적 지원(자선단체 등) 및 지원 장소:
활동보조지원: 내역 액수: 이용시작일:
연금보험:					번호
사회복지담당공무원:			번호:		전화:
일반의:			진단:		전화:
전문의:			진단:		전화:
장애인등록증			예:		아니오:
요양급여
가정법원					선임날짜:
후견의 범위
▢ 건강 보호	▢ 주거 결정		▢ 시설입소		▢ 주거 관련 업무
▢ 재산 관리	▢ 관청 관련 임무		▢ 급여 관련 임무		▢ 사회복지서비스
▢ 기타
동의권 유보가 된 경우:
다른 후견인이 있는 경우:			그 후견인의 임무:
친척 또는 피후견인 안전망 조력자 기타 중요한 연락처
이름	주소		전화/팩스/이메일		관계

[서식 21호] 재산목록표

피후견인 성명:

피후견인 주소:

재산 목록

부동산: 임대주택 ( ) 자기 소유 ( ) 친족 소유 ( ) 주소: 보증금(임대일 경우): 시가(소유일 경우, 대략적 가치):	기타 특이사항:
2. 보유하는 유동재산 A) 현금: B) 은행예금: 은행: 계좌번호: C) 주식 기타 유가증권(종류, 가치 등) D) 사보험이 있는 경우(보험사, 종류, 보험금액 등) E) 기타
3. 보유한 여타의 재산(자동차, 경운기 기타 기계류 등)
4. 채권(지급받지 못한 채권, 임대수입금, 정기예금의 이자채권 등) 유형: 가치:
5. 동산 ▢ 가구 ▢ 시계 ▢ 자건거 등 이동수단

6. 소장가치 있는 동산 ▢ 예술품 등 ▢ 보석류 ▢ 기타
7. 개인 사용 물건 ▢ 옷가지 ▢ 책 ▢ 스포츠 용품 ▢ TV, 라디오, 휴대폰 등등 ▢ 기타
8. 동물 등 ▢ 애완동물 ▢ 가축 ▢ 기타

2. 채무

▢ 개인 빚 ▢ 남의 빚을 보증선 경우 ▢ 가족 빚을 대신 갚는 경우	특이사항
1. 기타의 채무(채권자가 누구인지 알 수 있는 경우)

[서식 22호] 월수입의 표시

(배우자 또는 피부양자는 수입이 없고, 자기 수입으로 부양의 필요를 충족시키지 못할 경우에만 기재함)

	피후견인	동거하는 배우자 또는 피부양자
1. 근로소득
2. 사회연금(월 금액, 연금지급처, 기타 관련 정보)
3. 공적부조 ▢ 기초생활급여 ▢ 장애연금 ▢ 기타 급여
4. 장기요양급여 등급: ▢ 현물 ▢ 금액지급 ▢ 현물 및 금액지급 결합 ▢ 요양시설 입소로 지급
5. 기타 소득 ▢ 임대수입 ▢ 부양비 ▢ 이자소득 ▢ 기타

[서식 23호] 월지출의 표시

항목	피후견인의 지출
사회보장 관련 본인 부담금
2. 지불할 임대료
3. 지출할 이자액
4. 사보험 부담금
5. 부담하는 채무에 대한 이자 및 기타 지출액 (표시를 정확히 할 것)
6. 요양시설 입소시 본인 부담금
7. 기타 지출 ▢ 공과금 ▢ 생활비 ▢ 기타 잡비용

[서식 24호] 복지 급여 및 서비스 이용현황 체크리스트

장애인 관련 혜택

□ 예 □ 아니오  장애인등급 판정을 받았나요?

□ 예 □ 아니오  장애인등급 상향판정 또는 하향 판정을 받을 수 있나요?

□ 예 □ 아니오  장애아동 무상 보육료 지원, 장애아동가정 양육지원, 장애인
자녀교육비 지원 등을 받고 있나요?

□ 예 □ 아니오  의료보호급여 등 장애인의료비 지원, 장애인 보조기구 교부,
보장건강보험급여 등의 수혜를 받고 있나요?

□ 예 □ 아니오  공공시설이나 공공교통수단(철도, 도시철도, 항공 요금 및 공영
주차장 이용요금 등)을 무상으로 이용(또는 할인가격으로 이용)할 장애인카드를 소지하고 있나요?

□ 예 □ 아니오  전기요금, 도시가스요금 등의 할인을 받고 있나요?

□ 예 □ 아니오  전화요금, 이동통신요금, 인터넷요금, TV 시청료 등의 할인을
받고 있나요?

□ 예 □ 아니오  발달재활서비스, 중증장애인자립생활지원, 중증장애인 직업재활
지원 등을 받고 있나요?

□ 예 □ 아니오  공동주택 특별분양신청이나 농어촌장애인 주택개조지원을 받은
적이 있나요?

□ 예 □ 아니오  종교재단 또는 자선단체에서 도움을 받고 있나요?

□ 추가해서 받을 수 있는 혜택(아래 첨부 자료 참조)

기초생활수급자 관련 혜택

□ 예 □ 아니오 기초생활수급 신청을 한 적이 있나요?

□ 예 □ 아니오 기초생활보장급여를 받고 있습니까?

* 기초생활급여 중 수급받고 있는 것은 어떤 것인가요?

□ 생계급여, □ 주거급여, □ 의료급여, □ 재활급여

□ 예 □ 아니오  전기요금, 도시가스요금 할인을 신청한 적이 있나요?

□ 예 □ 아니오  전화요금, 이동전환요금, 핸드폰 인터넷 요금의 할인 혜택을
받고 있나요?

□ 예 □ 아니오  상하수도요금의 김면 혜택을 받고 있나요?

□ 예 □ 아니오  종량제봉투를 지급받고 있나요?

□ 예 □ 아니오  종교재단 또는 자선단체에서 도움을 주고 있나요?

□ 추가해서 받을 수 있는 혜택(아래 첨부자료 참조)

장애등급별 복지급여･서비스 수급현황 정리

구분	제도	1급	2급		3급	4급	5급	6급
소 득 지 원	1. 장애인연금(현)	2~28만원(3급은 중복장애)				-	-	-
	2. 경증장애수당(현)	-	-		4만원(시설입소자 2만원)
	3. 장애아동수당(현)	10~20만원(시설입소자 2-7만원)
활 동 지 원	4. 활동지원(바)	(기본급여) 430~1,040천원 (추가급여) 89~2,411천원			-	-	-	-
생활비 경 감	5. 전기요금할인(감)	정액감면(월 8천원 한도)				-	-	-
	6. 도시가스할인(감)	가구당 최대 6,600원				-	-	-
	7. 이동통신요금할인(감)	가입비 / 기본료및통화료 (≒1.4만원) (전액) (35%할인)
	8. 초고속인터넷요금할인(감)	30% 할인(≒1.1만원)
	9. 유선전화요금할인(감)	시내통화료 / 시외통화료 / 이동전화에 걸은 요금 / 114안내요금 (50%할인) (3만원한도 50%할인) (1만원한도 30%할인) (면제)
	10. TV 수신료(면)	TV수신료 전액(2,500원)
	11. 건강보험료 경감(감)	30%감면			20%감면		10%감면
교통비 경 감	12. 고속도로통행료 할인(감)	50%할인
	13. 연안여객선 여객운임할인(감)	50%할인				20%할인
	14. 항공요금할인(감)	국내선 50%할인				국내선 30%할인
	15. 철도･도시철도 요금감면(감)	철도		50%할인		30%할인
		도시철도		지하철･전철 무료
	16. 공영주차장요금(감)	지방자치단체 조례에 의거 할인 (※ 대부분 50% 할인혜택이 부여되나 각 자치단체별로 상이)
	17. 승용자동차 LPG사용허용(서)	LPG연료차량구입 또는 휘발유차량구입 구조변경
	18. 장애인자동차 검사수수료할인(감)	50%할인(≒8천원~3만원)				30%할인(≒5천원~18천원)
보 육/ 양 육	19. 장애아무상 보육료지원(바)	종일(394천원)/ 방과후(197천원)
	20. 장애아동가정 양육지원(서)	돌봄서비스(연 480시간 범위내)				-	-	-

구분	제도	1급	2급	3급	4급	5급	6급
보 육/ 양 육	21. 장애인자녀 교육비지원(현)	고등생 : 입학금 수업료전액/교과서(129천원) /학용품비(52천원) 초·중생 : 부교재비(38천원) / 학용품비(52천원)
의 료/ 보조기 지 원	22. 장애인의료비 지원(감)	1차 의료기관/ 2 ․ 3차의료기관 및 국공립결핵병원 본인부담분 1,000~1,500원중 750원 지원 급여비용중 본인부담진료비
	23. 장애인등록 진단비 지급(감)	진단서발급비용 : 지적 ․ 자폐장애 / 기타 일반장애 4만원 1.5만원
	24 장애검사비 지원(감)	기초수급자/ 차상위/ 직권재진단 5만원초과금액 10만원초과금액 소요비용무관 ※ 모두 10만원 범위 내에서 지원
	25. 각장애아동인공달팽이관 수술비 지원(지)	수술비 및 재활치료비 지원
	26 장애인보조기구 교부(물)	욕창방지용품/자세보조용품/보행보조용품 등(2~120만원 상당)
	27.보장구건강보험급여 실시(감)	건강보험대상자/ 의료급여수급권자 기준액의 80%지원 전액 또는 85%지원
재 활 ･ 자 립	28. 발달재활서비스 사업(바)	월 14만원~22만원
	29. 중증장애인자립생활지원(서)	자립지원(권익옹호, 무료상담 등)
	30. 지역사회중심 재활[CBR](서)	기능증진(의료재활, 사회재활 등)
	31. 중증장애인 직업재활지원(서)	직업훈련		-	-	-	-
근 로/ 창 업	32. 장애인 일자리	근로에 대한 임금지급(31만원~116만원)
	33. 장애인 직업능력개발 지원(서)	수당&직업훈련
	34. 장애인직업재활시설 운영(지)	보호고용
	35. 장애인직업재활사업 수행기관운영(지)	직업상담/ 직업평가/ 직업적응훈련/ 취업알선 등(취업관련 종합서비스)
	36. 장애인 의무고용	국가,지자체,공공기관(3%이상)/ 50인이상 사업장(2.3 ‑ 2.7% 이상)
	37. 장애인 근로자 융자사업(대)	3%저리 융자
	38. 장애인 창업자금 융자사업(대)	3% 저리융자(5천만원 한도)
	39. 장애인자립자금 대여(대)	3%저리 융자(1,200~5,000만원 한도)
	40. 장애인자동차구입자금융자(대)	3%저리 융자(1,000만원 한도)
주 거 안 정	41. 실비장애인생활시설입소이용료 지원(현)	27만원한도(매월)
	42. 공동주택 특별분양 알선(서)	전용면적 85m2이하 공공분양 및 임대주택 분양알선(청약저축 무관)
	43. 농어촌장애인 주택개조지원(서)	380만원(한도)
	44. 장애인거주시설 기능보강(서)	생활시설 입소 보호(의식주제공/재활서비스 제공)

구분	제도	1급	2급	3급	4급		5급		6급
조 세 감 면	45. 장애인차량 등록세, 취득세, 자동차세 면제(감)	등록세/취득세/지동차세(면제) (시각 4급은 자치단체 감면조례에 의함)				-		-		-
	46. 승용차 개별소비세 면제(면)	개별소비세(500만원 한도) 교육세(개별소비세의 30% 한도)				-		-		-
	47. 차량구입시 도시철도 채권구입 면제(감)	도시철도 채권 구입의무 면제
	48. 차량구입시 지역개발공체구입 면제(면)	지역개발공채 구입면제
	49. 소득세 공제	소득 추가공제(200만원)/부양가족 공제시 연령제한 미적용
	50. 장애인의료비 공제	당해연도 의료비 전액(의료비 지출액 전액의 15% 공제)
	51. 상속세 상속공제	상속재산 추가공제(500만원×기대여명 년수)
	52. 증여세 과세가액 불산입	최고 5억원까지 증여세과세가액 불산입
	53. 장애인특수 교육비소득공제(감)	특수교육비 전액의 15% 공제
	54. 장애인수입물품 관세감면(감)	장애인용 물품(101종) 및 재활병원 진료 용구 등 관세 면제
	55. 특허출원료/기술평가청구료 감면(감)	특허출원료/심사청구료/등록료/기술평가청구료(면제) 심사청구료(70%할인)
문 화 ･ 인 권 서비스	56. 국공립공연관료할인(감)	국공립공연장및체육시설(50%할인) 고궁/능원/국공립박물관및미술관
	57. 공공시설 이용요금면제(면)	공공시설 이용요금 면제
	58. 방송수신기 무료보급	자막방송수신기(청각)/화면해설방송수신기(시각)/난청노인용수신기
	59. 장애인방송시청지원	자막방송/ 수화방송/ 화면해설방송
	60. 무료법률구조제도 실시(서)	법률상담/ 소송대리/ 무료형사변호
	61. 장애인자동차 표지 발급	장애인전용주차구역이용/ 10부제 적용제외/공용주차장 주차요금 감면 등
	62. 여성장애인지원사업	출산장애인(1~6급)에게 출산비(태아 1인기준 1백만원) 정액지원 (교육지원･기초학습·인문·사회체험·보건·가족교육 제공)
기 타 장애인 사 업	63. 재활 병･의원 운영	장애보장구 제작 /장애심리검사 평가
	64. 장애인복지시설치과유니트지원	유니트 설치 지원
	65. 장애인보장구부가가치세 영세율적용	부가가치세 감면(의수족, 휠체어 등)

구분	제도	1급	2급	3급	4급	5급	6급
기 타 장애인 사 업	66. 장애인생상품 판매시설 운영	취업확대 및 소득보장
	67. 장애인심부름센터운영	민원업무대행/지장출퇴근/ 장보기/이삿짐운반/가사돕기/취업안내 등(실비)
	68. 수화통역센터 운영	출장 수화통역/일반인수화 교육/청각･언어장애인 고충상담
	69. 장애인복지관 운영	장애인상담/의료재활/직업재활/사회적응지도/계몽사업 등
	70. 주간 보호 시설운영	재가장애인 낮동안 보호/장애인보호자 출장여행등 경우 일시적으로 보호
	71. 장애인체육시설 운영	체력증진/신체기능회복지원
	72. 장애인재활지원센터 운영	정보격차해소지원/인권･교육지원/생활･문화지원 등
	73. 장애인 재가복지봉사센터 운영	재가장애인 방문･상담/의료･교육･지겅재활서비스 제공
	74. 지적장애인자립지원센터 운영	상담지원･사회활동수행지원/자립지원 프로그램운영
	75. 장애인특별운송사업 운영	리프트 장착딘 특장차운영/셔틀 콜운행 병행
	76. 편의시설설치시민촉진단 운영	편의시설 설치/편의시설 실태조사/시설주관기관에 의견제시
	77. 시각장애인편의시설지원센터 운영	보행시설자료수집/편의시설 개선 등
	78. 지체장애인 편의시설지원센터 운영	편의시설설치/기술적 지원
	79. 여성장애인가사도우미 파견사업	임신･출산･육아 및 가사활동 지원

[서식 25호]																	[1 면]
사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청서																				처리기간
																				별도안내
□ 신규(제공)신청 □ 변경신청 □ 연장신청
신청인	성명			주민등록번호 (외국인등록번호)							세대주와의 관계						전화번호
	주소																휴대전화
																	전자우편
가족사항	세대주와의 관계	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)				동거여부 (미동거 사유)		학력･재학여부 (학교명/학년반)		건강상태 (장애/질병)				취업상태					전화번호 (집/직장)
																직업			직장명
	※ 배우자 관계1) ( □ 법률혼 □ 사실혼 □ 사실상 이혼 )
부 양 의 무 자2)	수급자와의 관계		성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)				주 소		가구원수		소 득		재 산			월평균 지원금3)			전화번호
	의
	의
	의
안내	신청인의 범위
	공통		본인, 친족4), 사회복지담당공무원 및 기타 관계인
	기 타 관계인		기초생활 보장 기초노령 한부모가족지원, 청소년한부모자립			후견인, 보장시설의 장
			영유아보육 ･유아학비			후견인, 영유아를 사실상 보호하고 있는 자
			장애인복지			장애인을 보호하고 있는 장애인 복지시설의 장, 장애인을 사실상 보호하고 있는 자, 기타 보건복지부장관이 정하는 이해관계인
			청소년지원			청소년보호자, 청소년상담사, ｢청소년기본법｣ 제3조제7호에 의한 청소년지도자｢사회복지사업법｣ 제11조에 의한 사회복지사, 그 밖의 보건복지부장관이 정하는 관계인
1) 해당자에 한함 2) 부양의무자：① 수급권자의 1촌의 직계혈족, ② 수급권자의 1촌의 직계혈족의 배우자 3) 월평균지원금：부양의무자가 신청자에게 정기적으로 지급하는 금품 4) 친족：배우자, 8촌 이내의 혈족, 4촌 이내의 인척
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[2 면]
사회복지서비스 및 급여 신청
보장 구분		사회복지서비스 및 급여 내용
□ 기초생활 보장		①생계급여 ②교육급여(학비) ③의료급여 ④주거급여(현금/현물) ⑤자활급여(□차상위) ⑥기타 ( )
□ 영유아 보육 ･유아 학비		□ 양육수당 □ 보육료 지원(아이사랑카드) □ 유아학비 지원
□ 아동･청소년		□ 소년소녀가정보호비 □ 그룹홈･가정위탁보호비 □ 청소년특별지원 ①생활지원 ②건강지원 ③학업지원 ④자립지원 ⑤상담지원 ⑥법률지원 ⑦활동지원 ⑧기타지원( ) □ 기타( )
□ 한부모가족		□ 아동양육비 □ 학비 □ 기타( )
□ 청소년한부모자립		□ 아동양육비 □ 자립촉진수당 □ 자산형성계좌(※2010년 가입자에 한함) □ 고교생학비 □ 검정고시학습비 (① 수강료 ② 학습교재비 ③ 기타)
□ 장애인복지		□ 장애인연금 (□ 배우자동시신청 □ 차상위 부가급여) □ 장애수당 □ 장애아동수당 □ 학비 □ 장애아가족양육지원 □ 기타( )
□ 노 인 복 지		□ 기초노령연금(□ 배우자동시신청) □ 기타( )
□ 사회복지서비스 (바우처)이용권		□ 노인돌봄종합서비스 □ 가사간병방문서비스 □ 장애인활동보조지원 □ 장애아동가족지원 (□ 장애아동재활치료 □ 언어발달지원) □ 산모신생아도우미 □ 지역사회서비스투자사업( ) □ 기타( )
□ 기 타		□ 생계지원 □ 의료･재활서비스 □ 주거지원 □ 취업지원 □ 상담･후원서비스 □ 시설이용･입소 □ 타법 의료급여5)( ) □ 정부양곡( ㎏) □ 차상위본인부담경감 □ 기타( )
기초생활수급자 감면신청(대행)		□ TV수신료 면제(고객번호: ) □전기요금 할인(고객번호: ) □ 휴대전화요금 할인(통신사 □ KT □ SK 텔레콤 □ LG 유플러스)
급여 계좌	신청인과의 관계	성 명	보장 구분		금융기관명	계좌번호	비고(사유)6)
							※대표계좌기재
통지방법		□ 전자우편(E-mail) □ 문자메시지서비스(SMS) □ 서면 □ 기타( )
위와 같이 사회복지서비스 및 급여의 제공(변경)을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명： (서명 또는 인) 신청인과의 관 계： (대리 신청의 경우)배우자： (서명 또는 인) 특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
신청시 구비서식				추가제출서류
기초생활 보장, 기초노령연금, 영유아보육･ 유아학비, 장애인연금		소득ㆍ재산 신고서(별지 제1호의2서식) 금융정보등 제공 동의서(별지 제1호의3서식)		1. 신청인(대리신청인)의 신분을 확인할 수 있는 서류(해당자에 한하며, 대리신청의 경우에는 위임장 및 대리신청인, 신청인의 신분을 확인할 수 있는 서류) 2. 제적등본(가족관계증명서로 부양의무자를 확인할 수 없는 경우에 한함) 3. 소득･재산 등의 확인에 필요한 서류(임대차 계약서, 급여명세서 등) 4. 건강 진단서(해당자에 한함) 5. 통장계좌번호 사본 1부(해당자에 한함) 6. 수업료 등 납입고지서(학비지원 신청자의 경우에 한함) - 1/4분기：수업료납입고지서(신입생인 경우 입학금고지서) - 2/4분기 이후：해당학교 재학조회 또는 당해 분기 납입고지서(신규신청) - 학원학습비 및 직원훈련비 등 납입고지서 7. 특별청소년지원 신청의 경우, 선정대상임을 증명하는 서류 또는 그 밖의 자료(보호자 부재ㆍ연락 두절, 학업 중단 등) 8. TV 수신료, 전기요금, 휴대전화요금 영수증(해당자에 한함) 9. 청소년한부모자립지원대상자 중 자립촉진수당 신청자 - 취업훈련확인서, 취업확인서, 검정고시학원등록증빙자료 , 재학증명서 또는 이와 동등한 효력을 가지는 서류 중 하나이상 제출
한부모가족, 노인, 장애인, 아동･청소년 기타(타법의료급여7)) 기타(차상위본인부담 경감)		소득ㆍ재산 신고서(별지 제1호의2서식)
사회복지서비스 이용권(바우처)		사회복지서비스 이용권(바우처) 제공(변경) 신청서(별지 제1호의4서식)
제출하는 곳		관할 시･군･구청(읍･면 사무소 또는 동 주민센터). 단, 기초노령연금 지급 신청자는 국민연금공단에 제출 가능
5) 타법의료급여 등：｢의료급여법｣ 제3조제1항제2호부터 제9호에 해당하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자 6) 가구원의 계좌가 아닐 경우 사유기재 7) ｢의료급여법｣ 제3조제1항제5호부터 제7호, 제9호에 해당하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[3 면]

유의사항

1. 처리기한은 보장구분 항목에 따라 상이합니다.

- 기초생활 보장 14일, 한부모가족 15일, 영유아보육･유아학비 30~60일, 기초노령연금 30~60일, 장애인연금 30~60일, 특별청소년 30일, 사회복지서비스 20일 이내

2-1.  ｢국민기초생활 보장법｣ 제37조 등에 의거 수급자는 변동사항에 대한 신고 의무가 있으므로 ①거주지역･세대 구성의 변동, ②부양의무자 유무, 부양능력 및 부양여부, ③수급권자･부양의무자의 소득･재산, ④수급권자의 근로능력･취업상태･자활욕구 등 자활지원계획수립에 필요한 사항, ⑤기타 수급권자의 건강상태･가구특성 등 생활실태에 현저한 변동이 있는 경우에는 지체 없이 관할 보장기관에 신고하여야 합니다.

2-2.  ｢기초노령연금법 시행령｣ 제9조 등에 의거 수급자는 변경사항에 대한 신고의무가 있으므로 ①소득 또는 재산의 변동, ②결혼 또는 이혼, 배우자의 사망, ③그밖에 보건복지부령으로 정하는 사유 중 어느 하나에 해당하는 사유가 발생한 때에는 그 날부터 30일 이내에 관할 보장기관에 신고하여야 합니다.

3. ｢국민기초생활 보장법｣제29조제1항 및 ｢의료급여법｣제16조제1항에 의거 수급권자 및 부양의무자의 소득ㆍ재산 및 근로능력에 변동이 있는 경우 급여가 변경되며, ｢국민기초생활 보장법｣제30조제1항 및 ｢의료급여법｣제17조제1항에 의거 수급권자에게 급여가 필요 없게 되거나 수급권자가 그 전부 또는 일부를 거부한 때 지급이 중지되고, ｢기초노령연금법｣제10조 같은 법 시행령 제14조에 의거 금고 이상의 형을 선고받고 그 집행이 종료되지 아니하거나 행방불명ㆍ실종 등의 사유로 사망으로 추정되는 경우 또는 해외체류기간이 180일 이상 지속된 경우와 ｢장애인연금법｣제15조제2항에 의거 금고 이상의 형을 선고받고 ｢형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률｣또는 ｢치료감호법｣에 따른 교정시설 또는 치료감호시설에 수용중인 경우 또는 형방불명 또는 실종 등의 사유로 사망한 것으로 추정되는 경우 또는 해외체류기간이 180일 이상 지속된 경우 지급이 정지됩니다.

4. ｢사회복지사업법｣ 제44조제1항, ｢국민기초생활 보장법｣ 제46조제2항,  ｢기초노령연금법｣ 제12조, ｢장애인연금법｣ 제17조 등에 의거 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 장애인연금을 받게 된 사유가 소급하여 소멸한 경우 등 에 보장비용을 지급한 보장기관은 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 징수할 수 있습니다.

5. 부정수급으로 적발된 경우 ｢국민기초생활 보장법｣ 제49조, ｢기초노령연금법｣제22조제3항,｢영유아보육법｣제54조제3항4호, ｢장애인연금법｣ 제25조제3항 등에 의거 1년 이하의 징역, 500만원 이하의 벌금, 구류 또는 과료에 처합니다.

6. ｢사회복지사업법｣ 제33조의3제3항, ｢국민기초생활 보장법｣ 제22조ㆍ제23조, ｢기초노령연금법｣ 제7조, ｢장애인연금법｣ 제9조제8항, 제11조제4항 등에 의거 사회복지서비스 및 급여의 제공 여부의 결정에 필요한 조사를 거부, 방해, 기피할 경우에는 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지될 수 있으며, ｢사회복지사업법｣ 제58조제2항, ｢기초노령연금법｣ 제23조제1항,  ｢장애인연금법｣ 제27조에 의거 20만원 이하의 과태료를 부과할 수 있습니다.

7. 장애인연금의 차상위 부가급여를 신청하여 그 대상자로 선정되었으나 위탁심사 결과 장애등급이 경증으로 하락한 경우, 장애인연금 신청일을 기준으로 장애수당을 신청한 것과 동일하게 처리하는데 동의합니다. ( □ 동의   □ 부동의)

8. 복지대상자 선정 및 관련 법령에 따른 확인조사 시 ｢사회복지사업법｣제6조의2에 따른 정보시스템을 통해 확인된 소득･재산, 인적정보 등을 우선적용 할 수 있습니다.

9. 본인은 이건 업무처리와 관련하여 ｢전자정부법｣제38조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원의 가족관계에 관한 증명서 등 인적사항에 대한 사항과 별지 제1호의2서식 “소득ㆍ재산 신고서” 기재사항의 확인을 위한 정보조회에 동의합니다.

※ 주민등록등(초)본, 가족관계증명서, 외국인 등록사실 증명서, 토지등기부 등본, 건물등기부 등본 등에 대해 담당공무원의 확인에 동의하지 않을 경우 해당 서류를 직접 제출해야 합니다.

10. 본인은 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 이건 업무처리와 관련하여 국가 및 지방자치단체, 기타 관계기관이 복지대상자에게 제공하는 각 종 감면서비스 등의 신청을 접수(대행)하는 것에 동의합니다.

11. 사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청을 위해 작성･제출하신 서류는 반환하지 아니합니다.

동 신청서를 접수한 시장ㆍ군수ㆍ구청장은｢사회복지사업법｣제33조의3에 따른 복지대상자 선정 및 보호 실시의 적정성 확인을 위한 목적으로 복지대상자에게 필요한 사회복지서비스 및 보건의료서비스에 관한 정보, 복지대상자와 부양의무자의 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 법령의 규정에 의한 사회복지서비스 수혜이력에 관한 정보, 기타 보호의 실시에 필요한 정보로서 금융ㆍ국세ㆍ지방세ㆍ토지ㆍ건물ㆍ건강보험ㆍ국민연금ㆍ고용보험ㆍ산재보험ㆍ출입국ㆍ병무ㆍ보훈급여ㆍ교정ㆍ가족관계증명 등 관련 정보를 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망을 통해 조회할 수 있으며, 같은 법 제33조의8에 따라 복지대상자가 아닌 자로 결정된 시점으로부터 5년간 보유하고, 그 기간이 경과하면 즉시 파기함을 고지합니다.

위의 사항을 확인합니다.

년   월    일

신청인(대리신청인)：                  (서명 또는 인)

신청인과의 관계：               (대리신청의 경우)

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<작성방법>

신청서는 신청인의 작성편의를 도모하기 위하여 상담을 통하여 파악된 인적정보 및 소득, 재산 등 관련 내용을 포함하여 전산 출력됨

- 신청서 상의 정보조회 동의 서명을 받은 후 가족관계, 부양의무자 등을 정보시스템으로 조회하여 반영하고, 상담과정에서 얻은 정보를 입력한 신청서를 출력하여 민원인에게 나머지 사항을 기재 후 서명하여 제출하도록 함

○ 신청구분：

- 사회복지서비스 및 복지급여 신청을 ‘신규, 변경, 연장’으로 구분하여 체크

① 변경신청：수급자 또는 보장가구원의 인적사항, 가구구성, 소득재산변동사항, 사회복지서비스 및 현금급여 신청사항 등의 변경신청의 경우

② 연장신청：아동･청소년 보장의 청소년특별지원의 연장신청의 경우

※ 사회복지서비스이용권(바우처)의 서비스기간 종류 후 재신청은 신규신청에 해당

○ 가족사항

- 정보시스템을 통해 조회된 가구원을 모두 기재하되(비보장가구원 포함), 주민등록상 없어도 보장가구에 속하는 가구원도 기재

※ 사업별 보장가구 범위 및 확정 절차는 지침 제3편 Ⅱ. 보장가구의 결정 참고

① 동거여부：가구원별 동거여부를 표시하고 미동거 시 사유를 기재

② 학 력：미취학, 무학, 고졸, 대졸 등 학력기재(중퇴포함), 재학 중인 경우 학교명･학년･반을 신청일 기준으로 작성

③ 건강상태：건강, 장애, 질병, 장애+질병으로 구분 기재

※ 장애가 있는 경우, 장애유형 및 등급을 기재하고 질병이 있는 경구 병명을 기재

④ 취업상태：사무원, 가사도우미, 건설일용직 등 구체적인 직업 기재

⑤ 배우자 관계：보호를 요하는 대상자와 배우자의 혼인관계를 체크

○ 부양의무자：부양의무자 범위에 속하는 자에 대해 가구단위로 기재

- (기초생활보장 신청시) 수급권자의 1촌의 직계혈족 및 그 배우자

- (한부모가족지원 신청시) 아동의 1촌의 직계혈족

① 수급(권)자와의 관계

- 보장가구 가구구성원과 부양의무자의 관계를 세대주를 중심으로 기재(딸,아들)

- ‘미혼자녀’를 보장가구원으로 보아 가족사항에 기재할지 또는 부양의무자로 보아 부양의무자란에 기재할 지 주의하여 작성

② 가구원수

- 부양의무자 가구의 가구원수 기재(부양의무자에 해당하는 자, 그와 생계를 같이 하는 30세미만의 미혼자녀 및 30세 이상이더라도 근로무능력자(대학생 포함)인 자녀)

※ 신청인과 부양의무자 관계가 없으면 부양의무자 가구원수에 산정하지 않음

③ 월평균 지원금

- 3개월 이상 지속되는 경우 또는 1년에 3회 이상 지원이 이루어지는 경우의 금액 기재

○ 사회복지서비스 및 급여신청

- 지원을 희망하는 모든 서비스 및 급여에 체크

① 기초생활보장：차상위 자활급여 신청 시, 별도 체크란에 표시

② 영유아복지：양육수당과 보육료 지원을 구분하여 체크하며, 보육료 신청 시 사회복지서비스이용권 신청서를 별도 작성

③ 아동･청소년：청소년특별지원 신청 시, ʻ① 생활지원 ② 건강지원 ③ 학업지원 ④ 자립지원 ⑤ 상담지원  ⑥ 법률지원 ⑦ 활동지원 ⑧ 기타지원ʼ 중 체크

④ 노인복지, 장애인복지：기초노령연금, 장애인연금 신청 시 배우자동시신청 여부를 별도 체크

⑤ 사회복지서비스이용권：신청하는 서비스를 체크하고 사회복지서비스이용권 신청서를 별도 작성

⑥ 기타：

- ‘생계지원, 의료･재활서비스, 주거지원, 취업지원, 상담･후원서비스, 시설이용･입소’의 경우 신청자가 상기의 보장 외 추가 지원을 요청하는 서비스를 체크하고 지자체 자체 사업 및 지역사회 내 제공기관 등의 자원연계를 통해 서비스를 제공

※ 추가지원 요청이 아닌 단순 안내에 해당하는 경우, 또는 별도 신청서가 존재하는 경우 동 신청서를 작성하지 않아도 됨

예) 노동부 워크넷을 통한 취업관련 정보를 제공하는 경우, 기존의 복지대상자가 시설이용･입소 신청할 경우(복지대상자 시설입소 신청서만 작성)

- ‘타법의료급여’의 신청의 경우 해당란에 체크하고 의료급여법 제3조1항제2호부터 제9호 중 해당하는 법령명을 기재

- ‘정부양곡’ 신청시 해당란에 체크하고 신청하는 kg양을 기재

○ 기초생활수급자 감면 신청(대행)

- 감면을 희망하는 모든 서비스에 체크

※ 해당 신청은 대행서비스로써 TV 수신료 면제 및 전기요금 신청의 경우 신청정보가 한국전력공사에 제공하며, 전화요금 할인 신청은 KT 전화에 한하며 해당신청정보를 KT에 제공

○ 신청일 및 신청인 서명

- 필수구비서류 최종 제출일을 신청일로 기재하여 서명

○ 급여계좌번호

- 대상자별로 가능한 급여를 받을 계좌번호 기재

- 반드시 실명계좌 등록해야만 급여지급 가능

○ 통지방법

- ‘전자우편, 문자메시지서비스, 서면’ 중 하나만 택일하게 하며, 선택하지 않을 시는 서면통지를 원칙

○ 유의사항 및 고지

- 신청인 본인이 반드시 읽어보고 서명할 수 있도록 하며 필요시 담당자가 소리내어 읽어준 후 서명할 수 있도록 함

[서식 26호]〈개정 2011.1.1〉

[1 면]

사회복지서비스 및 급여 [

□ 결  정

] 통지서

□ 변경･정지･중지･상실

신청인

/

세대주

성  명

생년월일

전화번호

휴대전화

주  소

전자우편

신청내용

신청구분

급여･서비스내용

조사심의결과

□ 신청결과

□적합

보 장 구 분

급여･서비스내용

보호대상자

생년월일

신청인과의 관계

보장기간

년    월    일  부터      년    월    일 까지

(월          시간 서비스 이용 가능)

안 내  및  유 의 사 항

□ 기초생활 보장

□ 영유아보육･
유아학비

□ 한부모가족

□ 청소년한부모자립

□ 장애인복지

□ 기    타

1. 귀하는 위와 같이 ( □기초생활 보장, □영유아보육, □유아학비, □한부모가족, □청소년한부모자립, □장애인복지, □기타)대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 거주지역, 세대구성, 부양의무자, 소득･재산 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍･면 사무소 또는 동 주민센터에 신고하셔야 하며, 보장기간 중이라 하더라도 급여대상자 선정기준을 초과할 시에는 급여가 중지될 수 있습니다.

3. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 급여 또는 서비스는 환수되고, 형사 처벌을 받을 수 있습니다.

□ 장애인연금

1. 귀하는 위와 같이 장애인연금 지급대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하의 입금금액 계좌번호(본인 및 배우자)는 아래와 같습니다.

입금금액 계좌번호	본 인
	배우자

3. 연금은 신청한 날이 속하는 달(사전신청의 경우 18세가 되는 달)부터 수급권이 소멸하는 날이 속하는 달까지 매월 20일에 귀하께서 지정한 계좌로 입금될 예정입니다.

4. 다음의 사유가 발생하였을 때에는 30일 이내에 관할 특별자치도지사･시장･군수･구청장에게 반드시 신고하셔야 합니다.

- 수급권 상실：사망, 국적상실, 국외이주, 소득과 재산의 증액으로 소득인정액이 선정기준액을 초과, 장애등급 변경 등으로 중증장애인에 해당하지 아니하게 된 경우

- 변경：연금지급액의 변경을 초래하는 소득과 재산의 변동, 결혼･이혼 및 배우자의 사망, 지급계좌 변경, 연금지급 정지사유 소멸

- 정지：금고 이상의 형을 선고받고 ｢형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률｣또는 ｢치료감호법｣에 따른 교정시설 또는 치료감호시설에 수용중인 경우, 행방불명이나 실종 등의 사유로 사망한 것으로 추정되는 경우, 해외체류기간이 180일 이상 지속된 경우

5. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 연금은 환수되고, 과태료가 부과 또는 형사 처벌 받으실 수 있습니다.

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[2 면]

조사심의결과

□적합

□ 아동･청소년

□ 특별지원청소년

1. 귀하는 위와 같이 특별지원청소년 대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하의 보호자, 지원기관, 지원내용은 아래와 같습니다.

보호자	성 명		관계		생년월일
	주 소				연락처
지원기관	기관명				대표자
	주 소				담당자
					연락처
지원내용

3. 거주지역, 세대구성, 부양의무자, 소득･재산 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍･면 사무소 또는 동 주민센터에 신고하셔야 하며, 보장기간 중이라 하더라도 급여대상자 선정기준을 초과할 시에는 급여가 중지될 수 있습니다.

4. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 급여 또는 서비스는 환수되고, 형사 처벌을 받을 수 있습니다.

□ 소년소녀가정보호비/그룹홈･가정위탁보호비/기타

1. 귀하는 위와 같이 아동･청소년복지 대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 거주지역, 세대구성, 부양의무자, 소득･재산 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할   읍･면 사무소 또는 동 주민센터에 신고하셔야 하며, 보장기간 중이라 하더라도     급여대상자 선정기준을 초과할 시에는 급여가 중지될 수 있습니다.

3.  변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 급여 또는   서비스는 환수되고, 형사 처벌을 받을 수 있습니다.

□ 노인복지

□ 기초노령연금

1. 귀하는 위와 같이 기초노령연금 지급대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하의 지급예정 연금액 및 입금금액 계좌번호(본인 및 배우자)는 아래와 같습니다.

지급예정 연금액
입금금액계좌번호	본 인
	배우자

3. 연금은 신청한 날이 속하는 달(사전신청의 경우 65세가 되는 달)부터 수급권이 소멸하는 날이 속하는 달까지 매월 25일에 귀하께서 지정한 계좌로 입금될 예정입니다.

4. 다음의 사유가 발생하였을 때에는 30일 이내에 관할 특별자치도지사･시장･군수･구청장 또는 국민연금공단에 반드시 신고하셔야 합니다.

- 수급권 상실：사망, 국적상실, 국외이주, 소득과 재산의 증액으로 소득인정액이 선정기준액을 초과한 경우

- 변경：연금지급액의 변경을 초래하는 소득과 재산의 변동, 결혼･이혼 및
배우자의 사망, 지급계좌 변경, 연금지급 정지사유 소멸

- 정지：금고 이상의 형을 선고받고 그 집행이 종료되지 아니하거나 집행을 받지 아니하기로 확정되지 아니한 경우, 행방불명이나 실종 등의 사유로 사망한 것으로 추정되는 경우, 해외체류기간이 180일 이상 지속된 경우

5. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 연금은 환수되고, 과태료가 부과 또는 형사 처벌을 받을 수 있습니다.

□ 기  타

1. 귀하는 위와 같이 노인복지 대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 거주지역, 세대구성, 부양의무자, 소득･재산 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍･면 사무소 또는 동 주민센터에 신고하셔야 하며, 보장기간 중이라 하더라도 급여대상자 선정기준을 초과할 시에는 급여가 중지될 수 있습니다.

3. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 급여 또는 서비스는 환수되고, 형사 처벌을 받을 수 있습니다.

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[3 면]

조사심의결과

□적합

□사회복지
서비스
이용권
(바우처)

1. 귀하는 사회복지서비스 이용권(바우처) 대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하의 본인부담금 및 제공기관은 아래와 같습니다.

본인부담금	금액 원 본인부담금납부계좌 :	제공기관	※이용안내문 참조

3. 사회복지서비스 이용권(바우처)카드 수령 후 지정된 계좌에 본인부담금을 아래의 사업별로 납부기간 내에 입금해야만 익월부터 서비스를 이용할 수 있습니다. 매월 서비스를 받기위해서는 지정된 기일 내에 본인부담금을 납부하셔야 합니다.

- 노인돌봄종합서비스,장애인활동보조지원사업： (1차 납부 기한) 매월 15일~27일, (2차 납부 기한) 익월 1일~10일까지. 이 경우 납부 익일부터 서비스를 이용할 수 있습니다.

- 산모･신생아도우미지원사업：카드 수령봉투에 인쇄된 납부계좌 또는 위 본인부담금 부분에 인쇄된 납부계좌로 서비스 이용 2일전까지 납부하셔야 합니다.

- 이외의 사업은 제공기관에 별도 납부하셔야 합니다.

4. 서비스 실시기간 중 서비스 신청자격과 관련한 변동사유 발생 시 즉시 시･군･구(읍･면 사무소 또는 동 주민센터) 또는 제공기관에 신고하여야 하며 변동사유에 따라 서비스 내용이 변경 또는 중지될 수 있음을 알려 드립니다.

5. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 서비스는 환수되고, 형사 처벌을 받을 수 있습니다.

□부적합

보장 구분

급여･서비스내용

부적합

사유

□ 소득인정액이 선정기준액을 초과   □ 부양의무자 부양기준 초과

□ 기타(                        )

안   내

1. 귀하가 신청하신 내용에 대해 조사･심의한 결과 위와 같은 사유로 사회복지서비스･급여의 실시가 부적합한 것으로 결정되었습니다.

2. 이후 소득･재산, 부양의무자, 장애, 질병, 거동불편 등 개인 또는 가구여건 등의 변화 등의 변동으로 생활이 어려워져 사회복지서비스ㆍ급여가 필요할 경우에는 다시 신청하실 수 있으며, 보장기준에 적합할 시는 사회복지서비스･급여를 제공 받을 수 있음을 알려드립니다.

□ 변경･정지･중지･상실

□변경

일  자

년    월    일  부터

내용

사  유

□ 소득･재산･근로능력 변동

□ 가구원의 사망･출생･현역입대･교정시설 수용 등의 가구원 변동

□ 가구원의 전･출입 등 거주지 변동 등

□ 기타(            )

□정지

일  자

년    월    일  부터

내용

사  유

□ 금고 이상의 형을 선고받고 그 집행이 종료되지 아니한 자

□ 금고 이상의 형을 선고받고 집행을 받지 아니하기로 확정되지 아니한 경우

□ 금고 이상의 형을 선고받고 ｢형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률｣또는
｢치료감호법｣에 따른 교정시설 또는 치료감호시설에 수용중인 경우

□ 행방불명이나 실종 등의 사유로 사망한 것으로 추정되는 경우

□ 해외체류기간 180일 이상

□ 기타(            )

□중지

일  자

년    월    일  부터

내용

사  유

□ 소득･재산 등 선정기준 초과     □ 부양의무자의 부양사실 확인(부양기준 초과)

□ 시설입소, 교정시설 수용 등 주거실태의 변동 □ 해외체류기간 90일 이상

□ 보호대상자의 급여 중지 요청   □ 보장기관의 자료제출 요구 거부･기피

□ 기타(            )

□상실

일  자

년    월    일  부터

내용

사  유

□ 사망                □ 국적상실           □ 국외이주

□ 소득･재산 등 선정기준 초과

□ 장애등급의 변경으로 중증장애인 미해당     □ 기타(            )

[4 면]

비  고

※ 처리기한 경과사유 등

1. 사회복지서비스 및 급여 신청(변경) 등에 대하여 심의한 결과 위와 같이 결정되었음을 통보하여 드리며, 상담하실 일이 있으실 경우 언제든지 담당자를 찾아주시면 자세한 안내를 해드리겠습니다.

2. 위 결정사항에 대하여 이의가 있는 경우 다음과 같은 절차에 따라 이의신청을 할 수 있습니다.

1) 기초생활보장：시장ㆍ군수ㆍ구청장의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 60일 이내 해당 시장･군수･구청장을 거쳐 시･도지사에게, 시ㆍ도지사의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 60일 이내에 보건복지부장관에게 구두 또는 서면으로 신청

2) 영유아보육･유아학비：결정을 통지받은 날로부터 60일 이내 구두 또는 서면으로 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청

3) 한부모가족：결정이 있음을 안날로부터 90일 이내 서면으로 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청

4) 장애인복지：결정을 통지받은 날로부터 90일 이내 서면으로 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청

5) 장애인연금：결정이 있음을 안날로부터 90일 이내(단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청

6) 기초노령연금：결정이 있음을 안날로부터 90일 이내 (단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 또는 국민연금공단에 신청

7) 노인돌보미, 장애인활동보조：결정을 통지받은 날로부터 60일 이내 서면으로 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청

8) 산모신생아도우미지원：결정을 통지받은 날로부터 20일 이내 보건소장을 거쳐 시, 도지사에게 신청

9) 다른 법률에 규정이 없는 경우 ｢민원사무처리에 관한 법률｣제18조에 의해 결정일로부터 90일 이내 처분청에 이의신청을 할 수 있습니다.

년      월      일

담   당   자：직급            성명

문의 전화번호

특별자치도지사･시장･군수･구청장	직인

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[서식 27호] 후견업무 중 통장 관련 회계장부

기재 날짜	보통예금(A) 계좌 총액 10,000,000원			정기예(적)금(B) 계좌 총액 50,000,000			후견인 보관금액 총액:			내 역
	수입	지출	잔액	수입	지출	잔액	수입	지출	잔액
		5,000
				2,000

[서식 28호] 후견인의 정기보고서

보고 기간	부터 ~ 까지
피후견인 주소
주소 변경 여부	▢ 변경 없음 ▢ 변경 ( )
2. a) 자유가 제한되는 시설에 수용되어 있는지 여부 b) 자유제한 시설은 아니지만, 생활시설, 요양시설, 기타 유사한 시설에 거주하고 있는지(특히 피후견인이 임의로 시설에서 벗어나는 것을 저지하기 위하여 경비원의 배치 또는 장치가 설치되어 있는 경우)	▢ 아니오 ▢ 예 ▢ 아니오 ▢ 예 자유제한 시설의 경우 가정법원의 허가를 받아야 하는 사안인지 여부 확인 필요
3. 피후견인의 상태	▢ 스스로 신변을 돌볼 수 있는지 ▢ 타인의 돌봄이 필요한지
4. 근로관계	근로 장소 :
근로관계에 있는 경우 급여	▢ 월 원
5. 연금 및 기타 사회복지급여수령. ※ 최초로 수령하였거나 변경된 경우 그 사정을 설명하기 바람.	(연금 등의 종류, 지급장소, 액수 등)
6. 급여 및 연금 등을 지급받는 은행	은행 계좌번호
생활비의 사용처:▢ 식비 ▢ 의복 등 ▢의료비 ▢일상 생활비 ▢ 기타	(금액 등 내역)
7. 생활비 부담자(법인인 경우 법적 주체, 주소지)
8. 기본 생활비 이외의 용돈의 사용처	▢ 용처 ▢ 월 액수 ▢ 관련 은행 및 계좌번호
용돈 지급방법	▢ 현금(후견인이 지급할 경우 지급일자 등) ▢ 체크카드사용 등
9. 피후견인이 금융자산(정기예금 등)을 보유하는 경우	▢ 은행 계좌번호 ▢ 액수

가정법원의 허가를 얻어 처분이 가능한 피후견인의 금융계좌(정기예금 등)	▢ 은행 계좌번호 ▢ 액수
매월 금융계좌로 입금되는 액수(평균)	▢ 액수
그 밖의 유가증권	▢ 내역
10. 보고 기간 중 피후견인이 구입한 물건(일상생활용품 제외) 또는 권리
11. 보고 기간 중 피후견인을 위해 법률행위 또는 신상결정을 대리한 경우 ▢ 의료행위에 대한 동의 ▢ 주거 임대차계약 관련 사항: ▢ 가정법원의 허가가 필요한 법률행위(부동산거래, 돈을 빌리는 것 등) ▢ 은행 관련 업무 ▢ 공법상의 신청행위 ▢ 기타
12. 보고기간 중 피후견인과의 직접 방문 또는 대면한 횟수(피후견인의 주거지 방문, 피후견인의 직장 방문, 피후견인을 초대한 경우 등)
13. 피후견인에게 배달된 중요한 우편물, 통지 등의 처리상황 ▢ 피후견인이 스스로 처리 ▢ 후견인의 지원
14 피후견인의 안전망 조력자 및 긴급연락망
15. 기타 보고할 사항(피후견인의 일상생활상의 모습, 건강 상태, 기타 주목할 만한 부분, 어려움 등)

이상 보고 내용은 본인이 조사한 것에 기초한 것으로서, 그 내용은 조사한 것에 일치하고 빠져 있는 부분이 없음을 서약합니다.

년         월          일

..................................................(서명)

[서식 29호] 후견종료보고서

피후견인 성명 및 주소	성명: / 주소:
가정법원 및 사건번호	법원 / 사건번호:
종료사유	예시: 기간만료, 후견인변경, 후견인사의, 피후견인의 사망등
종료 시점의 피후견인의 재산 상황(재산목록서식활용)
후견사무 종료 시점에서 보관하는 피후견인 관련 신상정보 서류(후견감독인에게 반환할 목록)	∙ 정기보고서 ∙ 재산목록표 ∙ 신상정보 ∙ 회계장부 ∙ 안전망 조력자, 긴급연락망 연락처 ∙ 기타
후견종료 업무 처리 현황	∙ 재산인계 ∙ 후견종료등기신청 ∙ 기타 업무
후견감독인 또는 교육기관에서 현장확인을 하였는지 여부	∙ 예 ∙ 아니오. (아닐 경우 이유: )
피후견인의 상태에 대한 진술(특히 후견목표 달성과 관련)
기타 특이사항 보고

[서식 30호]

국고보조금 교부 신청서

기 관 명				대 표 자
소 재 지
사 업 명
사업 목적
사업의 소요경비(천원)
총 소 요 액	국 고 보 조	지 방 비 부담	자 체 부 담			기 타
사업기간	∼
사업계획서	별 첨
보조금의예산및관리에관한법률 제16조의 규정에 의거 위와 같이 국고보조금의 교부를 신청합니다. . . . 신청자 : ○○○장 (인) ○○○○ 귀하
첨부서류 1. 사업계획서 1부. 2. 세부예산내역서 1부. 3. 기타 관계서류(사업자등록증, 법인등록증, 보조금입금통장사본) 각 1부

[서식 31호]

사 업 계 획 서

□ 운영 목표

* 기관 또는 법인의 목적사업 등 운영 목표 명시

□ 서비스 제공 실적

* 최근 3년간 운영 목표에 따른 사업 제공 실적 등을 간략하게 명시

□ 사업 운영 방안

□ 인력(직원) 현황

* 경력, 학력, 자격증 보유 현황 등

□ 서비스 제공 방안

* 서비스 제공 내용, 비용 산출 근거 등

□ 서비스 관리 계획

* 실적 관리, 평가계획 및 모니터링 방안 등

□ 기타 사항

* 신청기관의 기타 사업계획이 있을 시 명시

작성 서식

◦ 글자크기 15, 글꼴 휴먼명조

◦ 여백주기 위 15, 아래 10, 왼쪽 25, 오른쪽 25, 머리말 12.7, 꼬리말 10

[서식 32호] 시·군·구-지정교육기관 업무 협약서(견본)

○○○시·도 혹은 시·군·구(지방자치단체) - ○○○협회(지정교육기관)

□발달장애인 공공후견지원사업 협약서□

지방자치단체 :

주소:

대표:

지정교육기관 :

주소:

대표:

지방자치단체와 지정교육기관은 후견지원사업의 수행에 관하여 다음과 같은 내용의 협약을 체결한다.

제1조(목적) 지방자치단체(이하 지자체)는 발달장애인을 위한 공공후견지원사업을 원활하게    수행하도록 하기 위하여 보건복지부 장관이 ‘발달장애인을 위한 공공후견인 교욱 및 지원    기관’의 광역단위에서 활동하는 지부(이하 지정교육기관)임을 후견지원사업 수행하는 기관    으로 지정하고, 지자체와 지정교육기관은 발달장애인 후견지원사업을 원활하게 수행하기    위해 본 협약에서 정한 상호간 업무를 성실히 수행하도록 노력한다.

제2조(후견인후보자 추천 및 심판절차 지원) ① 지정교육기관은 매월 후견인 후보자 교육   수료생 명부를 지자체에 제공한다. 지자체는 관할 구역에 거주(주민등록소재지를 기준으로  한다. 이하 동일하다)하는 성인 발달장애인을 대상으로 하여 후견지원 청구가 들어온 경우,  지정교육기관에 복수의 공공후견인 후보자 추천을 요청할 수 있다. 지정교육기관은 지자체의

청구가 있는 경우 후견인후보자추천위원회를 열고 복수의 후견인후보자를 지자체에 추천  하며, 지자체는 별다른 사정이 없는 경우 지정교육기관에 의해 추천된 후보자중 1인을 당해 후견지원사업의 후견인후보자로 선정한다.

② 지자체는 후견심판청구과정에서 필요한 사회조사보고서, 후견계획서 및 후견감독계획서의 작성을 위해 필요한 경우 지정교육기관에 동 서류의 작성 및 지원을 요청할 수 있다. 지정교육기관은 지자체의 요청이 있는 경우 서류 작성 및 지원을 하여야 한다.

③ 지자체는 후견심판에 필요한 후견심판절차 보조인을 지정교육기관에서 추천받을 수 있다. 지정교육기관은 지자체의 요청이 있는 경우 피후견대상자의 의사소통을 적절히 지원할 수 있는 자를 추천하여야 한다.

제3조(후견인 활동 지원 및 감독) ① 지정교육기관은 공공후견인이 후견활동 중 어려움을 겪는 경우 이를 지원해야 하며, 필요한 경우 지자체에 지원을 요청할 수 있다. 지자체는 특별한 사정이 없는 한 적절한 지원책을 강구하여야 한다.

② 지정교육기관은 공공후견인에게 후견인 활동보고서 작성 및 보고 요령을 안내하며, 공공후견인의 활동보고서가 지자체에 정기적으로 전달될 수 있도록 관리한다. 지자체는 공공후견인의 활동보고서 중 의문사항이 있는 경우 지정교육기관에 그 사실을 통지해서 기초 조사를 하도록 요청할 수 있다. 지정교육기관은 지자체의 기초 조사 요청이 있는 경우 이에 따라 공공후견인의 활동에 대한 조사를 실시하고 그 결과를 지자체에 보고하여야 한다.

③ 지정교육기관은 후견심판청구 결정 후 공공후견인에게 피후견인 안전망 구축을 지시하여야 하며, 피후견인 안전망 구축이 완료되면 동 결과 및 피후견인 안전망의 구성원 및 연락처를 지자체에 서면으로 제출하여야 한다.

제4조 (경비 등의 지급) ① 지정교육기관은 매월 예상되는 후견심판 청구건수에 근거하여 지자체에 비용을 청구한다. 지자체는 관할 구역에 거주(주민등록소재지를 기준으로 한다. 이하 동일하다)하는 성인 발달장애인을 대상으로 하여 신청되는 후견심판 청구 관련 비용을 신청에 따라 지정교육기관에게 지급한다. 지정교육기관은 지자체로부터 지급받은 후견심판청구 관련 비용을 “발달장애인을 위한 후견지원사업” 중앙장애아동･발달장애인지원센터의 요청이 있으면 중앙장애아동･발달장애인지원센터에게 지급한다. 후견심판 절차가 청구가 종료된 후 중앙장애아동･발달장애인지원센터는 지정교육기관에 소요비용을 정산하여 잔액을 반환한다. 지정교육기관은 소요경비의 잔액을 지자체에 정산하여 반환한다.

② 지정교육기관은 매월 예상되는 공공후견인 활동건수에 근거하여 지자체에 비용을 청구한다. 지자체는 관할 구역에 거주하는 발달장애인을 위해 공공후견인 활동경비 지원금액을 신청에 따라 지정교육기관에 지급한다. 지정교육기관은 직접 공공후견인에게 활동비를 지급한다. 지정교육기관은 후견인 활동경비 지원금액의 잔액을 정산하여 지자체에 반환한다.

③ 제1항 및 제2항에 따라 지급할 금액은 해당 년도의 보건복지부 발달장애인을 위한 후견지원사업 지침서를 기준으로 한다.

제5조(예산집행실적 보고) 제2조의 경비 등의 지급에 대해 지정교육기관은 분기 별 예산집행실적(심판청구횟수 및 소요내역, 공공후견인 활동인원 및 지급내역)을 분기 말 익월 5일까지 지자체에 보고한다.

제6조(정산) 지정교육기관은 12월 31일까지 지급원인행위를 완료하고, 익년도 1월 10일까지 집행을 완료하여, 제공 실적에 따라 최종 정산하여 실적 및 영수증 사본 등 증빙서류를 첨부하여 최종 정산하여 지자체에 보고한다.

제7조(지도)

지자체는 지정교육기관의 후견지원사업의 진행 등을 확인, 점검, 지도하기 위해 수시로 지정교육기관 및 지정교육기관으로부터 활동경비를 지급받는 공공후견인을 방문하여 관련 서류의 제출을 요구하거나 필요한 지도를 할 수 있다. 지정교육기관 및 지정교육기관으로부터 활동경비를 지급받는 공공후견인은 지자체 담당 공무원의 방문 또는 지도에 성실히 응하여야 한다.

제8조 (기타)

① 지정교육기관은 후견지원사업을 수행하면서 획득한 후견인 관련서류와 피후견인 관련서류는 유출되지 않도록 관리하여야 하며, 최종 정산과 함께 보관 중이던 후견관련 서류는 지자체에 반환하여야 하며, 이와 관련한 일체의 개인정보는 보관하지 않는다.

② 지정교육기관이 위 규정에 따르지 않음으로써 후견지원사업의 수행에 차질이 생기거나 생길 우려가 있는 경우 지자체는 보건복지부와의 협의를 거쳐 후견지원사업수행기관 지정을 해지할 수 있다.

.      .

○○ 지방자치단체 ○ ○ ○ (인)	공공후견인 교육기관 ○○○ ○ ○ ○ (인)

[서식 33호] 공공후견 심판청구 현황 보고 양식

’16년    분기 공공후견 심판청구 및 모니터링 현황 보고

(센터명 :                   )

1. 심판청구

(단위 : 건)

구분	성년	한정	특정	기타	합계
분기
누적

※ (작성요령) 사건번호가 생성된 경우만 작성, 기타는 사전처분신청 및 각종 변경청구(대리권 범위, 후견인, 후견감독 등) 작성

2. 모니터링

(단위 : 건)

구분	후견인	피후견인	후견감독기관	교육기관	기타	합계
분기
누적

※ (작성요령) 기타는 피후견인 거주시설 종사자, 가족 등 관계자 대상

[서식 34호] 공공후견인 교육 및 활동현황 보고 양식

’16년    분기 공공후견인 교육 및 활동현황 보고

(기관명 :                   )

신규교육

(단위 : 명, 회)

지역명	교육목표		교육실적
	교육인원	교육횟수	교육인원		교육횟수
			분기	누적	분기	누적
합계

※ (작성요령) 교육목표는 연간 목표치 작성

보수교육

(단위 : 명, 회)

지역명	교육목표		교육실적
	교육인원	교육횟수	교육인원		교육횟수
			분기	누적	분기	누적
합계

※ (작성요령) 교육목표는 연간 목표치 작성

3. 활동현황

(단위 : 명, 회, 원)

지역명	후견인 수		피후견인 수		지원금액
	분기	누적	분기	누적	분기	누적
합계

[서식 35호] 공공후견인 후보자 명부 양식

’16년    분기 공공후견인 후보자 명부

(기관명 :                 )

연번	성명	성별	연령	교육기간	연락처	주소	활동가능지역	특이사항 (경력, 직업 등)

[참고 1] 서식 사용 설명서

번호	서류명칭		비고란(예시)
Ⅰ	특정후견 등의 심판청구서		지자체 장의 직인을 날인하시면 됨
Ⅱ	1. 사건본인에 관한 서류	기본증명서	원본-구비완료
		가족관계증명서	원본-구비완료
		주민등록말소자등본	원본-구비완료
		교통사고사실확인원	사본-구비완료
		교통사고진단서	사본-구비완료
		소송위임장	사본-구비완료
	2. 사건본인에 대한 사회조사보고서	사건본인의 일반현황	구비완료(보고서작성과정진술서에 대화록이 첨부되어 있음)
		사건본인의 활동능력에 대한 의견
		복지수요 및 의사결정지원 또는 대리가 필요한 영역
		작성과정진술서
		후견인후보자관련정보
		총괄보고서
	3. 후견인후보자에 관한 서류	기본증명서, 가족관계증명서, 주민등록등본	원본 첨부 할 것
		후견계획서	구비완료
		이력서	사본임. 원본으로 교체 할 것
		후견인 직무인수의향서	원본-후보자의 서명, 날짜기입 할 것
		범죄경력조회 회보서	없음. 원본 첨부 할 것
		후견등기사항부존재증명서	없음. 원본 첨부 할 것
		후견인양성 교육 이수증	사본-구비완료
	4. 후견감독인 후보자의 법인등기부등본		원본-구비완료
Ⅲ	사전현황설명서		구비완료
	재산목록
Ⅳ	심판절차 대리허가신청 및 위임장		날짜 기입할 것 지자체 장의 직인날인 할 것 사건번호란은 제출하면서 가정법원 담당직원에게 문의.
Ⅴ	보정명령서		사건본인의 동의를 받기 어렵거나 여타의 사정으로 사건 본인 관련 서류를 발급받을 수 없는 경우 사용
Ⅵ	임시후견인 선임 사전처분		임시후견인을 선임해서 후견업무를 곧바로 개시할 필요가 있을 때 신청

[참고 2] 전자소송 설명서

1. 제출서류 설명서-지자체가 전자소송을 할 경우

번호	서류명칭		비고란
Ⅰ	특정후견 등의 심판청구서	청구취지부분	직접 입력
		청구원인부분	파일로 첨부.
		특정후견 후견목록	후견목록에 직접 기입할 것
Ⅱ	1. 사건본인에 관한 서류	기본증명서	1개의 파일로 만들어 첨부할 것. 소명자료 갑호 1이 됨.(가정법원에 이 전체를 하나의 소명자료로 처리해도 되는지 문의. 하나로 해야 공무원의 업무부담을 경감시킬 수 있음)
		가족관계증명서
		주민등록말소자등본
		교통사고사실확인원
		교통사고진단서
		소송위임장
	2. 사건본인에 대한 사회조사보고서	사건본인의 일반현황	1개의 파일로 만들어 첨부할 것. 소명자료 갑호 2가 됨.(가정법원에 이 전체를 하나의 소명자료로 처리해도 되는지 문의. 하나로 해야 공무원의 업무부담을 경감시킬 수 있음)
		사건본인의 활동능력에 대한 의견
		복지수요 및 의사결정지원 또는 대리가 필요한 영역
		작성과정진술서
		후견인후보자관련정보
		총괄보고서
	3. 후견인후보자에 관한 서류	기본증명서, 가족관계증명서, 주민등록등본	1개의 파일로 만들어 첨부할 것. 소명자료 갑호 3이 됨.(가정법원에 이 전체를 하나의 소명자료로 처리해도 되는지 문의. 하나로 해야 공무원의 업무부담을 경감시킬 수 있음)
		후견계획서
		이력서
		후견인 직무인수의향서
		범죄경력조회 회보서
		후견등기사항부존재증명서
		후견인양성 교육 이수증
	4. 후견감독인 후보자의 법인등기부등본		갑호 4가 됨.
Ⅲ	사전현황설명서		가정법원에 어떤 항목에 입력하는지 문의
	재산목록		위와 동일
Ⅳ	심판절차 대리허가신청 및 위임장		이 부분 전자소송에서 어떻게 처리하는지 가정법원에 문의
Ⅴ	보정명령서		이런 사유가 생길 때 전자소송의 경우 어떻게 처리하는지 가정법원에 문의

2. 전자소송 진행도

순 서		단계별 메뉴		내 용
신청 및 당사자확인		공인인증서 로그인		◦ 공인인증서 선택하여, 암호 입력 후 로그인(지방자치단체의 이름으로 가입)
		맨 위 메뉴바 : 서류제출 클릭		◦ 풀다운 메뉴에서 가사서류 선택 ◦ 가사소송, 비송에서 ‘라류 가사비송’ 사건에서 ‘특정후견의 건’ 클릭
		전자제출진행 동의 화면		◦ 전자제출로 사건을 진행하는 내용을 동의 후 당사자 또는 대리인으로 사전접수 시작.
⇩
1단계 : 문서작성		1. 사건기본정보		◦ 특정후견으로 사건명을 리스트 박스에서 확인. 피후견인의 주소에 따른 관할법원 선택. ◦ ‘사건명검색’을 클릭시 사건의 세부사건명 등을 확인 가능.
		2. 당사자정보 : 청구인과 사건본인 입력(상대방 ×)		◦ 당사자기본정보 탭 위에 ‘후견인 및 후견 감독인 등록 버튼’을 클릭하면 팝업페이지 나타남 – 당사자(사건본인)을 선택하고 후견인 후보자 혹은 후견감독인후보자를 입력
		3. 청구취지/원인 첨부		◦ 청구의 취지와 원인 입력 화면에 텍스트 입력가능. 텍스트 창 아래쪽에 파일첨부도 가능 ◦ 청구원인 하단에 ‘후견목록’ 버튼을 클릭 하여 작성, 저장 클릭하고 작성완료. ◦ 왼쪽 체크박스 클릭하면 선택되며, “□ 해당사항 있음”을 선택할 경우 하단의 텍스트 입력라인에 해당내용 입력 가능. ◦ 후견목록 입력 후 저장버튼을 클릭하면 후견목록 문서가 생성되며, 작성여부에 작성완료로 표시됨.
		4. 소명서류		◦ 소명서류 작성화면은 ‘파일첨부’를 클릭 하여 첨부
		5. 첨부서류		◦ 서류명에서 해당 첨부서류를 클릭하여, 그 아래쪽 파일첨부를 이용하여 해당 서류 첨부.
		6. 작성문서확인		◦ 작성한 문서확인 화면으로 확인 가능. 문서를 확인하고 내용이 이상이 없음을 확인.

⇩

2단계 : 문서작성		전자서명		◦ 전자서명 후 소송비용 납부 단계로 넘어감
⇩
3단계 : 소송비용납부		인지액, 송달료 납부		◦ 위 3.의 청구취지를 작성하면 자동으로 송달료등이 계상됨. ※ 오른쪽 바에 ‘바로가기’에 소송비용계산 클릭 하면 계산도 가능.
⇩
4단계 : 문서제출		문서를 제출하기		◦ 전자제출 문서작성이 끝나고 제출. ◦ 문서제출에는 공인인증서 로그인 필요. ◦ 심판청구 접수가 완료된 화면으로 재판사무시스템의 사건번호가 부여됨. ◦ 접수증 출력.

<제출 후 확인하기>

※ 전자제출한 가입자의 사건은 맨 위쪽 파란색 메뉴바에 “나의전자소송”에서 본인의 사건 제출내역 확인 가능.

※ 맨 위쪽 파란색 메뉴바에 “열람/발급”에서 나의 사건열람하기, 판결문 등 발급 신청 가능.

※ 화면 오른쪽 바에 “나의 소송” 란에 진행 중인 사건과, 미확인송달문서, 작성중인 서류 등 확인가능.

[참고 3] 공공후견인 활동 매뉴얼

후견 업무 수행의 흐름도

	후견인의 업무 수행 흐름도
	① 후견 개시 심판결정 및 후견인･후견감독인 선임 통지
	⇩
	② 후견감독인이 후견인에게 활동매뉴얼, 보고서 양식 등을 제공하고, 업무 수행에 대한 오리엔테이션 실시
	⇩
	③ 피후견인의 재산상황조사 및 복지 현황 및 수요조사(사회조사보고서를 참고해서 보충･변경 사항이 발생하였는지 체크)
	⇩
	④ 후견감독인에게 보고, 본격적인 후견 활동 개시; ʻ피후견인 안전망 조력자ʼ 형성 및 긴급연락망 마련 및 숙지
	⇩
	⑤ 후견 업무 수행상의 어려움에 직면하거나 피후견인에게 위험이 발생하면 양성기관 및 후견감독인에게 즉시 상황을 보고하고, 필요한 조치를 취함.
	⇩
	⑥ 정례 보고서 제출 - 후견 활동과 관련된 워크샵 등을 통해 전문성을 제고
	⇩
	⑦ 후견업무의 종료; 종료보고서제출; 후견 종료등기신청

1. 후견개시 및 후견인 선임결정통보

후견심판결정을 통보 받은 후 심판내용에 불복해서 즉시항고하지 않았다면, 2주 후 후견심판이 확정되며 후견인의 자격과 권한이 생김.

가정법원에서 후견등기를 촉탁하게 되며, 후견인은 후견등기부등본을 발급받아 보관하여야 함. 보관한 후견등기부는 향후 후견활동을 수행할 때 자신이 후견인임을 증명하는 서류가 됨. 특히 관공서, 은행 등에 대해 대리권을 행사할 때에는 후견인등기부등본을 제시함으로써 대리권을 증명해야 함.

【참고 : 후견등기에 관한 법률; 가사소송법; 가사소송규칙】

• 제20조(촉탁 또는 신청에 의한 등기) ① 후견등기는 법률에 다른 규정이 있는 경우를 제외하고는 촉탁 또는 신청이 없으면 하지 못한다.  ② 이 법 또는 다른 법률에 다른 규정이 있는 경우를 제외하고는 성년후견, 한정후견 또는 특정후견(이하 "성년후견등"이라 한다)에 관한 등기는 성년후견인등이 신청하고, 후견계약에 관한 등기는 임의후견인이 신청한다.

• 가사소송법 제9조(가족관계등록부 기록 등의 촉탁) 가정법원은 대법원규칙으로 정하는 판결 또는 심판이 확정되거나 효력을 발생한 경우에는 .... 후견등기 사무를 처리하는 사람에게 후견등기부에 등기할 것을 촉탁하여야 한다.

• 제5조의2(후견등기부기록을 촉탁하여야 할 심판등) ① 법 제9조에 따라 대법원규칙으로 정하는 후견등기부기록을 촉탁하여야 할 심판은 다음 각 호 각 목의 것으로 한다.

1. 성년후견에 관한 심판

(가.에서 사.목. 내용 생략)

2. 한정후견에 관한 심판

가. 한정후견의 개시 또는 그 종료의 심판

나. 한정후견인･한정후견감독인의 선임 또는 변경의 심판

다. 한정후견인･한정후견감독인의 사임에 대한 허가의 심판

라. 피한정후견인이 한정후견인의 동의를 받아야 하는 행위의 범위 결정 또는 그 변경의 심판

마. 한정후견인에 대한 대리권 수여 또는 그 범위 변경의 심판

바. 한정후견인이 피한정후견인의 신상에 관하여 결정할 수 있는 권한의 범위 결정 또는 그 변경의 심판

사. 여러 명의 한정후견인･한정후견감독인의 권한 행사에 관한 결정과 그 변경 또는 취소의 심판

3. 특정후견에 관한 심판

가. 특정후견의 심판 또는 그 종료의 심판

나. 특정후견인･특정후견감독인의 선임 또는 변경의 심판

다. 특정후견인･특정후견감독인의 사임에 대한 허가의 심판

라. 피특정후견인의 후원을 위하여 필요한 처분명령의 심판

마. 특정후견인에 대한 대리권 수여의 심판(대리권 행사에 가정법원이나 특정후견감독인의 동의를 받도록 명한 부분 포함)

바. 여러 명의 특정후견인･특정후견감독인의 권한 행사에 관한 결정과 그 변경 또는 취소의 심판

4. 임의후견에 관한 심판

가. 임의후견감독인의 선임 또는 변경의 심판

나. 임의후견감독인의 사임에 대한 허가의 심판

다. 여러 명의 임의후견감독인의 권한 행사에 관한 결정과 그 변경 또는 취소의 심판

라. 임의후견인의 해임 심판

마. 후견계약 종료의 허가 심판

5. 법 제62조에 따른 재판

가. 성년후견인･한정후견인･특정후견인･임의후견인･성년후견감독인･한정후견감독인･특정후견감독인･임의후견감독인의 권한 범위를
변경하거나 그 직무집행의 전부 또는 일부를 정지하는 재판 및 그 직무대행자를 선임하는 재판

나. 성년후견, 한정후견 및 특정후견에 관한 사건에서 임시후견인을 선임하는 재판

다. 직무대행자, 임시후견인을 해임 또는 개임하는 재판 및 그 권한의 범위를 정하거나 변경하는 재판

라. 여러 명의 직무대행자, 임시후견인의 권한 행사에 관한 결정과 그 변경 또는 취소의 재판

② 제1항제5호의 재판이 본안심판의 확정, 심판청구의 취하 기타의 사유로 효력을 상실하게 된 때와 ｢민법｣ 제959조의20제1항에 따라 후견계약이 종료된 때에는 가정법원의 법원사무관등은 법 제9조의 예에 의하여 후견등기부기록을 촉탁하여야 한다.

2. 피후견인의 재산조사 및 복지급여 및 서비스현황조사

피후견인에 대해 심판청구를 하기 위해 사회조사보고서를 작성하면서 일차적으로 조사하였지만, 피후견인의 상황을 충분히 알 수 없는 경우가 많음.

피후견인에 관한 세부 사항을 아는 것이 후견 업무의 효율적 수행에 도움이 됨.

피후견인의 재산목록을 작성할 후견인의 법적 의무는 성년후견이 선고된 사안에만 적용됨.

한정후견, 특정후견 유형의 경우 재산목록작성은 후견인의 법적 의무는 아님. 그러나 후견인은 피후견인의 재산상황을 조사할 권한이 있음.

후견인의 재산상항을 조사할 권한을 행사하는 목적은, 피후견인의 재산목록을 작성함으로써 피후견인에게 발생하거나 발생할 수 있는 위험에 대비하기 위한 것임. 피후견인이 알지 못한 상태에서 재산상황에 변동이 발생하거나 후견인의 입장에서 이해하기 어려운 재산변동을 발견하면, 피후견인에게 어떤 위험이 발생하였을 수도 있다는 것을 인식하고 피후견인과의 대화를 통해 상황을 파악한 후 필요한 적절한 조치를 취하기 위한 것임.

후견감독인이 있을 때에는 후견감독인이 후견인에게 재산상황의 조사를 지시할 수 있음.

【 참고 : 후견감독인의 감독권한 】

• 제953조(후견감독인의 후견사무의 감독) 후견감독인은 언제든지 후견인에게 그의 임무 수행에 관한 보고와 재산목록의 제출을 요구할 수 있고 피후견인의 재산상황을 조사할 수 있다.

• 한정후견감독인의 감독권한: 제959조의6에서 제953조를 준용함.

• 특정후견감독인의 감독권한: 제959조의12에서 제53조를 준용함.

※ 위 조문에 근거해서 후견감독인은 후견인이 선임되면, 피후견인의 재산목록을 작성해서 보고하도록 하고, 정기적으로 업무수행보고를 요구하여야 함.

3. ‘피후견인의 안전망 조력자’, ‘긴급연락망’ 형성

‘피후견인 안전망 조력자’ 형성

- “피후견인 안전망 조력자”는 피후견인의 활동반경에 있는 사람으로 피후견인에 관심과 애정을 기울여 줄 수 있는 사람으로 형성함. 가령 A 마트 안주인, B 은행 직원, C 복지관 프로그램 운영자, 피후견인이 거주하는 주거지의 이웃 D, 경찰 등등. 이들로 하여금 피후견인에게 이상징후가 발견될 경우 후견인에게 즉시 연락을 취하도록 당부하고, 연락망을 상호 갖고 있도록 함. 가령 체크카드로 물건을 구입해 왔는데, 오늘 가게에 왔을 때 체크카드가 없다, 살고 있는 집에 있던 자전거가 없어졌다, 살고 있는 집에서 냄새가 많이 나거나 불결하다 등등이 위험신호일 수 있음.

‘긴급연락망’ 구축

-  피후견인에게 문제가 발생한 경우 신속하게 대처하기 위해 긴급연락망을 구축하고, 연락처 등을 확보해야 함. 피후견인, 안전망 조력자, 사회복지담당공무원, 경찰, 119 구급대 등.

기타 피후견인의 활동반경에 있는 기관 등의 성명(명칭), 주소 및 연락처 확보

- 후견 업무 수행에 관련 있는 주소(또는 연락처), 서류양식 등을 미리 확보해 두는 것이 중요함. 업무 수행에서 시간 절약을 할 수 있음.

4. 정기보고서 제출

후견인은 후견감독인(또는 후견감독인으로부터 업무위탁을 받은 교육기관), 가정법원에 정기적으로 후견 업무의 수행에 관하여 보고하여야 함.

후견인 매뉴얼에 기재된 내용 전부에 답하여야 하는 것은 아님. 후견인의 임무로 부여되지 않은 부분은 답할 필요가 없음.

후견인의 연간보고서는 후견의 임무가 확대되어야 하는지, 축소되어야 하는지를 알 수 있는 기회가 됨.

5. 지방자치단체가 후견감독인일 경우 관계 설정

후견감독인

지방자치단체

- 지방자치단체의 장이 후견인 선임심판을 청구하는 경우 해당 지방자치단체를 후견감독인으로 선임하여 줄 것을 동시 청구(근거：민법 제940조의7, 제930조 제3항).

【 참고 : 민법 규정 】

•  제930조(후견인의 수와 자격) ② 성년후견인은 피성년후견인의 신상과 재산에 관한 모든 사정을 고려하여 여러 명을 둘 수 있다.

③ 법인도 성년후견인이 될 수 있다.

•  성년후견감독인의 자격: 제940조의7에서 제930조 제2항, 제3항을 준용함.

•  한정후견감독인의 자격: 제959조의5에서 제930조 제2항, 제3항을 준용함.

•  특정후견감독인의 자격: 제959조의10에서 제930조 제2항, 제3항을 준용함.

※ 제930조의 법인은 공법인, 사법인을 불문함. 성년후견을 전문으로 하는 비영리공익법인이나 법인격 있는 공공기관이 더 바람직하겠지만, 이런 법인 또는 공공기관이 없는 현실에서 시민공공후견인의 활동을 지원･감독하기 위해서는 공법인인 지방자치단체가 그 역할을 수행할 것임.

후견감독인의 권한과 임무

-  후견감독인은 후견인에 대한 일반적 감독권한을 가짐(제940조의6).

-  후견감독인은 후견인과 피후견인 간의 이익 상충 상황이 발생할 때 피후견인을 대리할 권한을 가짐(제940조의6 등).

-  후견인이 중요한 행위를 대리할 때 이에 대한 동의권을 보유(제950조).

-  후견감독인은 긴급 상황에서 피후견인을 보호하기 위해 후견인을 대신해서 피후견인을 대리하거나 결정할 권한 있음(제940조의6).

-  후견감독인은 피후견인의 재산상황을 조사할 권한을 가짐(제953조 등).

-  후견사무의 수행에 관하여 가정법원에 각종의 신청을 할 수 있는 권한이 있음.

후견인에 대한 감독(제940조의6 제1항)

후견인 활동에 대한 일반적 감독

-  후견인 임무 수행에 대한 보고를 요구할 권한(제953조 등)

-  피후견인의 재산목록을 작성해서 보고하도록 요구할 권한(제953조 등)

-  직접 피후견인의 재산상황을 조사할 권한(제953조 등)

【 참고 : 민법 규정 】

•  제953조(후견감독인의 후견사무의 감독) 후견감독인은 언제든지 후견인에게 그의 임무 수행에 관한 보고와 재산목록의 제출을 요구할 수 있고 피후견인의 재산상황을 조사할 수 있다.

•  한정후견감독인의 감독권한: 제959조의6에서 제953조를 준용함.

•  특정후견감독인의 감독권한: 제959조의12에서 제53조를 준용함.

※  위 조문에 근거해서 후견감독인은 후견인이 선임되면, 피후견인의 재산목록을 작성해서 보고하도록 하고, 정기적으로 업무수행보고를 요구함.

후견인의 특정 활동에 대한 감독

-  피후견인에게 급박한 사정이 있고, 피후견인의 재산 및 신상 보호를 위해 긴급히 처리해야 할 의사결정사무가 있을 경우, 후견감독인이 대신하여 결정함(제940조의6 제2항 등). 이때에는 후견감독인에게 대리권한 또는 결정권한이 있음.

-  후견인의 대리권한 행사가 피후견인과 이익충돌이 있을 경우 후견감독인이 피후견인을 대리함(제940조의6 제3항 등). 이익충돌이 있음에도 불구하고 후견인이 피후견인을 대리하면, 그 대리행위는 무효가 됨.

-  성년후견 및 한정후견의 경우, 소송행위 또는 중요한 법률행위를 후견인이 대리할 때에는 후견감독인의 동의가 있어야 함(제950조 등). 동의 없이 소송행위 또는 중요한 법률행위를 하면 취소할 수 있음.

-  소송행위 또는 중요한 법률행위에 대한 후견감독인의 동의권은 특정후견에는 적용되지 않음. 특정후견인의 경우 대부분 민법 제950조에 언급한 소송행위 또는 중요한 법률행위에 대해 권한이 없을 것이라 예상했기 때문일 것임. 이런 일을 대신 해야 할 경우, 가정법원은 특정후견인의 대리행위 전에 가정법원 또는 특정후견감독인의 동의를 받도록 결정할 것임(제959조의11 제2항).

【 참고 : 민법 규정 】

•  제940조의6(후견감독인의 직무)

② 후견감독인은 피후견인의 신상이나 재산에 대하여 급박한 사정이 있는 경우 그의 보호를 위하여 필요한 행위 또는 처분을 할 수 있다.

③ 후견인과 피후견인 사이에 이해가 상반되는 행위에 관하여는 후견감독인이 피후견인을 대리한다.

•  특정 활동에 대한 한정후견감독인의 감독권한: 제959조의5에서 제940조의6을 준용함.

•  특정 활동에 대한 특정후견감독인의 감독권한: 제959조의10에서 제940조의6을 준용함.

•  제959조의11(특정후견인의 대리권)

① 피특정후견인의 후원을 위하여 필요하다고 인정하면 가정법원은 기간이나 범위를 정하여 특정후견인에게 대리권을 수여하는 심판을 할 수 있다.

② 제1항의 경우 가정법원은 특정후견인의 대리권 행사에 가정법원이나 특정후견감독인의 동의를 받도록 명할 수 있다.

후견감독인의 신청권한

-  당해 후견 유형이 부적절하다고 판단될 경우 후견 유형 변경신청권한(제9조, 제12조). 한정후견 또는 특정후견이 부적하다고 판단되어 성년후견으로 변경하거나, 성년후견 또는 특정후견이 부적절하다고 판단되어 한정후견으로 변경하는 것. 성년후견 또는 한정후견 대신 특정후견이 적절하다고 판단되더라도 그렇게 변경할 수 없음. 이때에는 성년후견 또는 한정후견을 종료하고, 별도로 특정후견을 신청해야 함. 성년후견감독인 또는 한정후견감독인의 지위에서 특정후견개시를 신청할 수 없음.

-  부적절한 후견인을 다른 후견인으로 변경해 줄 것을 신청할 권한(제940조).

-  후견인이 특정 사무를 수행해야 하지만, 이를 수행하지 않을 경우 가정법원에 그 조치의 수행을 명하도록 신청할 수 있는 권한(제954조).

후견인 후보자 교육기관과 후견인의 관계

후견인 후보자 교육기관의 책임

- 적정한 후견인 후보자 추천책임

* (내용) 후견인 후보자 교육기관은 정부 재정지원을 받아 후견인 후보자를 적절하게 양성할 책임이 있음. 따라서 적격성 있는 후견인 후보자를 추천하지 못한 것에 귀책사유가 있다면 그에 상응한 책임을 져야 할 것임. 양성기관의 자격을 박탈하거나 지원을 제한하는 등의 조치를 검토할 수 있을 것임.

- 후견인 활동 지원 책임

* (내용) 후견인 후보자 교육기관이 추천한 후보자가 공공후견인으로 선임된 후에도 그 후견인의  활동을 지원할 책임이 있음. 그 활동을 위한 정부의 재정지원이 있음.

- 후견인 활동 지원 책임은 법적 책임이 아님

* (내용) 후견인은 피후견인의 재산상황을 조사해서 지방자치단체에 보고하는 등의 일을 수행해야하기 때문에, 피후견인의 개인정보를 많이 알 수 있게 됨. 교육기관은 후견인에 대한 지원의 목적에서 이 부분에 대한 정보를 알 수 있음.

- 교육기관의 개인정보보호책임

* 교육기관 직원으로 후견인의 활동을 지원하면서 피후견인의 개인정보를 접할 수 있는 인원을 최소화하고, 또 그 과정에서 알게 된 개인정보를 유출하지 않도록 철저한 조치를 취할 책임이 있음.

지방자치단체와 교육기관의 관계

- 지방자치단체의 장이 후견심판 청구를 하고, 또 지방자치단체가 후견감독인이 된 경우, 지방자치단체가 후견인과 법적 감독관계를 맺게 되고, 교육기관은 후견인에 대한 법적 감독권한이 없음.

-  지방자치단체는 후견인 교육기관으로 하여금 후견인 활동에 대한 적절한 지원계획을 요구하고, 그 실행과 개인정보보호에 적절한 조취를 취할 것을 요구하고 감독하여야 함.

후견인과 교육기관의 관계

- 후견인의 감독기관은 지방자치단체임. 지방자치단체가 교육기관에 후견인의 활동을 지원하도록 권한과 책임을 부여하였기 때문에, 후견인은 일차적으로 교육기관과 긴밀한 협조관계를 형성하여야 함.

- 후견업무의 수행에서 발생하는 어려움을 상의하여 기술적, 법적 조언을 얻을 수 있음

- 교육기관에서 시행하는 각종의 워크샵에 참석함으로써 후견업무의 수월성을 향상시킬 수 있음.

후견인의 업무 수행 관리와 감독의 구체적 예

후견심판청구단계

-  양성기관에서 추천된 후견인 후보자로부터 적격성을 판단하기 위한 자료(개인정보제공동의서, 주민등록등본, 범죄경력조회서, 후견인 후보자 양성교육 참가 증명서, 기타 경력증명서 등)를 검토.

-  후견인후보추천위원회의 회의에 직접 출석해서 후보자를 대면해서 판단.

-  추천된 후견인 후보자로 하여금 후견감독 계획서에 서명하도록 함.

후견개시 심판을 통지 받은 후의 조치

-  후견인에게 후견업무 수행에 필요한 매뉴얼을 제공.

-  후견인으로 하여금 피후견인의 재산상황과 후견수요에 대한 조사를 수행해서 보고하도록 함.

-  피후견인이 현재 이용하고 있는 사회복지급여 및 서비스 내용을 확인하고, 추가적으로 이용 가능한 것이 어떤 것이 있는지 확인하도록 조치를 취함.

-  피후견인의 일상생활 관계망에서 피후견인에게 우호적인 도움을 줄 수 있는 사람들을 확보하는 작업을 수행하도록 지시(“피후견인 안정망 조력자”라 칭함).

-  양성기관으로 하여금 후견인을 대상으로 후견업무 보고서 작성요령, 재산상황조사방법, 활동방법, 후견인 활동 매뉴얼의 이해 등에 대해 교육하도록 조치.

후견 활동 수행 단계

-  재산상황조사서 등 피후견인의 개인정보에 관한 사항을 담은 보고서는 후견감독인으로 선임된 지방자치단체의 담당 공무원이 직접 관리하도록 함.

-  매월 활동보고서를 작성(양성기관의 조력을 받도록 함)해서 후견감독 업무를 담당하는 지방자치단체 공무원에게 제출하도록 함.

-  특이상황을 발견하면, 일차적으로 양성기관에게 그 사실을 통지해서 기초 조사를 하도록 함. 의문이 해소되지 않을 경우 직접 재산상황 등을 조사(이는 법적으로 인정되는 후견감독인의 권한임).

후견인이 독자적으로 해결하기 어려운 상황에 직면하였을 경우의 대처방법

-  먼 친척 또는 이웃사람이 피후견인의 재산을 뺏어갔다든지, 피후견인이 신체적, 정서적, 성적으로 학대를 받는다든지 하는 등의 사실을 알게 된 경우, 즉시 양성기관과 지방자치단체의 담당공무원에게 연락하도록 조치.

* (유의사항) 이를 위해 “긴급 연락망”을 만들어 관리할 필요가 있음.

-  적절한 권한과 전문성을 가진 곳에 연락하고 필요한 조치를 취하도록 조력하는 일을 수행할 것. 가령 피후견인 관련 법률분쟁이 발생한 경우 법률구조공단의 도움을 받는다든지, 형사사건에 휘말린 경우 경찰에 연락해서 의사지원조력자로 하여금 피후견인의 의사소통을 도와주도록 하는 것 등의 일을 수행하도록 함.

피후견인에게 위험이 발생하였을 때의 조치

피후견인에게 발생할 수 있는 위험

-  피후견인이 평소보다 많은 돈을 지출하였다든지, 옷차림이 나빠졌거나, 집안 환경이 더 불결해졌거나, 건강이 나빠졌거나 하는 등의 일이 발생하면 위험이 발생하였을 가능성이 높다는 징후일 수 있음.

-  이런 징후가 발견되면 후견인, 양성기관 책임자, 후견감독 업무를 담당하는 공무원이 일차적으로 현장을 조사하고 그 원인을 찾도록 함.

-  원인이 발견되면 그에 따라 필요한 조치를 취할 수 있음.

피후견인에게 발생한 위험을 발견할 수 있는 경로

-  이미 형성되어 있는 “피후견인 안정망 조력자”, 양성기관 담당자, 후견인, 후견감독 업무 수행 담당 공무원 등으로 구성된 “긴급 연락망”이 일차적으로 책임이 있음. 상호 정보를 교환하도록 함.

-  그 밖에 여러 경로를 통해 피후견인에게 위험이 발생하였을 가능성이 있다는 신호가 있으면 즉시 필요한 조치를 취하도록 해야 함. 늦은 대응 조치는 작은 위험을 크고 치명적인 위험이 되게 할 우려가 있음.

6. 후견 업무의 종료

후견 내용에 변경이 발생하는 사유

후견인의 변경

-  (사유) 피후견인의 복리상 필요한 경우. 후견인의 직무수행 능력이 떨어지거나, 권한 남용이 있거나, 비위가 있는 등등의 사유가 발생한 경우.

-  (절차) 피후견인, 후견감독인, 친족, 검사, 지방자치단체의 장이 가정법원에 후견인 변경을 신청하거나 가정법원이 직권으로 후견인 변경 결정을 함.

-  (효과) 기존 후견인을 해임시키고 새로운 후견인을 임명함. 이를 변경이라고 함. 후견감독인 또는 후견감독인 아닌 지방자치단체는 새로운 후견인후보를 추천하면서 기존 후견인을 추천 후견인으로 변경해 달라고 신청하면 됨.

후견인의 사임

-  (사유) 후견인이 사임하고자 할 때에는 ‘정당한 사유’가 있어야 함. 후견인의 건강악화, 후견인의 신상 변경, 피후견인과의 이해상충 발생 등등 후견 업무를 수행하기 부적합한 사유가 발생하였을 때 사임 허가를 신청할 수 있음.

-  (절차) 후견인이 가정법원에 직접 신청해야 함. 지방자치단체가 후견감독인인 경우, 후견인에게 사임 사유가 발생한 경우 미리 지방자치단체의 담당 공무원(및 양성기관)에게 통지하도록 함. 후견계획서에 이 부분을 포함시키도록 함. 후견인으로부터 사임 의사를 통지받은 후 그 사유가 정당하다고 판단하거나 후견인이 후견 업무 수행에 부적절하다고 판단한 경우 지방자치단체는 후견인 후보추천위원회를 통해 적격인 후견인 후보자를 발굴해야 함. 후견인이 사임 신청을 한 사건에 후견감독인이 새로운 후견인 후보자에 대한 의견을 제출하도록 함.

후견 내용의 변경

- (권한의 변경) 후견인이 보유하는 대리권의 범위가 적절하지 않은 경우 그 범위를 확장하거나 축소해 줄 것을 신청할 수 있음(제938조 등). 피후견인, 후견인, 후견감독인, 4촌 이내의 친족, 검사, 지방자치단체장 등이 가정법원에 신청하면, 가정법원에서 결정함. 그러나 이는 성년후견, 한정후견에만 적용됨. 특정후견에는 적용되지 않음.

-  (특정후견의 경우 권한을 일회적으로 확대해야 할 필요성이 있는 경우) 피후견인을 위한 일회적인 대리권이 필요한데, 현재의 특정후견인은 그 권한이 없을 경우, 가정법원에 특정명령을 신청하는 것이 바람직함(제959조의8). 주의할 것은 이 때 특정후견인, 특정후견감독인의 지위로 신청할 수 있는 것이 아님. 민법 제14조의2의 자격에서 신청해야 함(본인, 배우자, 4촌 이내의 친족, 미성년후견인, 미성년후견감독인, 검사 또는 지방자치단체의 장).

-  (특정후견의 경우 권한을 지속적으로 확대해야 할 필요성이 있는 경우) 피후견인을 위해 일정기간 지속적으로 대리권이 필요한 경우, 새로운 특정후견명령을 신청해야 함. 이 때 주의할 것은 특정후견인, 특정후견감독인의 지위로 신청하는 것이 아니라, 민법 제14조의2의 자격에서 신청해야 함(본인, 배우자, 4촌 이내의 친족, 미성년후견인, 미성년후견감독인, 검사 또는 지방자치단체의 장). 동일한 특정후견인이 2 개의 심판명령에 대해 특정후견인이 될 수도 있고, 별도의 특정후견인을 둘 수 있음. 그러나 이런 사안은 실무에서 발생할 가능성은 거의 없다고 판단됨.

-  (여러 명의 후견인을 둔 경우 권한의 변경) 여러 명의 후견인(성년후견인, 한정후견인, 특정후견인 불문)을 둔 경우, 가정법원은 직권으로 각 후견인의 권한을 변경할 수 있음(제949조의2, 이 규정은 다시 제959조의5(한정후견), 제959조의10(특정후견)에 의해 준용. 가사소송규칙 제5조의2에서도 이를 확인). 가정법원이 직권으로 결정할 수 있지만, 직권 결정을 촉구하는 의미에서 여러 후견인의 권한을 변경해 줄 것을 신청할 수 있음.

후견인에게 결격사유가 발생

-  (사유) 후견인으로 선임될 때에는 민법 제937조의 결격사유가 없었으나 사후적으로 결격사유가 발생할 수 있음. 후견인에 대해 회생절차개시결정 또는 파산선고를 받은 경우, 자격정지 이상의 형의 선고를 받고 그 형기가 개시된 경우, 피후견인을 상대로 소송을 개시하였거나 후견인의 배우자와 직계혈족자가 피후견인을 상대로 소송을 개시하면 결격사유가 발생함.

-  (효과) 후견인에게 결격사유가 발생하면 후견인의 자격이 자동적으로 박탈됨.

-  (취해야 할 조치) 이 때 후견인이 없는 상태가 발생함. 후견감독인은 후견인을 선임해 줄 것을 가정법원에 신청하여야 함(제936조 제2항, 이 규정은 제959조의3(한정후견), 제959조의9(특정후견)에 의해 준용됨).

후견인의 사망

-  후견인이 사망하면 후견인이 없는 상태가 초래됨. 그러나 후견 상태는 지속됨.

-  (취해야 할 조치) 후견감독인은 후견인을 선임해 줄 것을 가정법원에 신청하여야 함(제936조 제2항, 이 규정은 제959조의3(한정후견), 제959조의9(특정후견)에 의해 준용됨).

후견의 종료

종료의 사유

-  (임의후견이 개시된 경우) 후견인이 유효하게 임의후견계약을 체결하였고, 그 후 가정법원이 임의후견감독인을 선임하여 임의후견이 개시되면, 기존의 성년후견, 한정후견, 특정후견 종료 결정을 함(제959조의20). 기존 후견이 무엇이었는지는 문제되지 않음(성년후견, 한정후견, 특정후견 공통).

-  (피후견인의 사망) 성년후견, 한정후견은 지속적 후견이므로 후견 기간의 제한이 없음. 이 경우 피후견인이 사망하면 후견은 종료됨. 특정후견은 일시적 후견이어서 기간이 있음(가령 3년 이내). 그러나 후견 기간 중 피후견인이 사망하면 후견이 종료함.

-  (특정후견의 기간만료) 특정후견은 일시적 후견이어서, 그 기간이 만료되면 자동적으로 종료함.

-  (상태의 개선) 성년후견 또는 한정후견이 개시된 요건인 사무처리 능력의 지속적 결여(성년후견), 사무처리의 부족(한정후견)이 사라진 경우, 특히 의사결정능력 장애사유가 없어지거나 개선된 경우 후견 종료심판을 받을 수 있음(제11조, 제14조). 특정후견의 경우 이런 사유로 후견종료심판을 받을 수 있는 절차가 없음. 그러나 이런 사유가 발생하면 후견인은 피후견인을 위해 대리권한을 행사해서는 안 될 것임.

종료 절차

-  (종료심판이 불필요한 경우-피후견인의 사망) 피후견인이 사망하면 종료심판 없이 후견이 종료됨. 이 때 후견인은 이 사실을 알게 된 후 3개월 이내에 가정법원에 후견종료 등기신청을 하여야 함(후견등기에 관한 법률 제29조). 후견감독인도 종료등기를 신청할 수 있음.

-  (종료심판이 불필요한 경우-특정후견 기간의 만료) 특정후견의 기간이 만료되면 특정후견은 당연히 소멸.

-  (종료심판이 필요한 경우-성년후견, 한정후견으로 유형변경) 후견의 유형을 성년후견에서 한정후견으로, 한정후견에서 성년후견으로, 특정후견에서 한정후견 또는 성년후견으로 변경해야 할 경우, 새로운 후견 신청을 함. 이 때 가정법원에서 새로운 후견 개시를 명하면서 종래의 후견유형에 대해서는 종료심판을 함.

(종료심판이 필요한 경우- 성년후견 및 한정후견의 종료) 피후견인의 상태가 개선되어 후견이 더 이상 필요 없게 된 경우, 그 밖의 사유로 후견이 더 이상 필요 없게 된 경우 후견 종료심판을 청구함. 이는 성년후견, 한정후견에 한정됨.

후견인의 임무가 종료된 경우 취해야 할 민법상의 조치

후견인의 임무 종료 사유

-  후견인 변경 결정으로 가정법원에서 해임된 경우

-  후견인 직무 사임 허가 결정을 받은 경우

-  후견인에게 결격 사유가 발생한 경우

-  후견인이 사망한 경우

-  후견이 종료된 경우

후견인 임무 종료 시 취할 조치

-  1개월 이내에 피후견인의 재산상황을 조사하고, 필요한 결산을 해야 함. 1개월의 기간으로 부족해서 더 연장해야 한다면 가정법원의 허가를 받아야 함. 후견감독인이 있을 때에는 후견감독인의 지시를 받아 그의 참관 하에 재산상황조사하고 결산을 해야 함(제957조, 이 규정은 제959조의7조(한정후견), 제959조의13(특정후견)에 준용됨).

-  후견인이 피후견인에게 지급해야 할 피후견인 소유 재산이 있다면 이를 모두 피후견인, 새로운 후견인, 또는 피후견인의 상속인(피후견인이 사망한 경우)에게 반환해야 함.

-  피후견인이 후견인에게 지급해야 할 금전이 있는 경우에도 마찬가지로 후견인 또는 그 상속인에게 지급하여야 함.

-  위 각각의 재산이 금전인 경우 위 1개월 기간이 지난 후부터는 무조건(가정법원에 의해 기간 연장허가를 받지 않았다면) 5%의 이자를 가산하여 반환하여야 함(제958조).

후견인이 사망한 경우

-  후견인의 상속인이 위의 조치를 취해야 함. 후견인의 상속인들이 이를 잘 알지 못할 가능성이 있으므로, 후견감독인이 상속인들에게 처리해야 할 업무를 알려줄 필요가 있음.

후견인의 임무 종료 후 취할 조치

관련 서류의 반환

-  후견인이 보관하고 있던 피후견인 관련 서류를 후견감독인에게 반환해야 함. 피후견인의 개인 정보를 보호하기 위한 것임. 그러나 이에 관하여는 민법상의 근거가 없으므로 후견감독계획에 관련 내용을 포함시킴.

-  반환하여야 할 서류에는 재산상황조사서, 업무활동 보고서로 기재된 부분, 피후견인 관련 개인신상기록물 등임. 후견인에게 제공하였던 활동매뉴얼, 보고서 양식서 등은 반환할 필요가 없음.

후견종료 사무처리

-  후견종료 후 후견인이 해야 할 작업을 마무리하였는지 확인.

-  재산에 대한 결산보고서를 후견감독인에게 제출.

-  피후견인 또는 그의 상속인(피후견인이 사망한 경우), 또는 새로운 후견인에게 반환하여야 할 피후견인 재산 등의 반환 등을 하여야 함.

-  이러한 사무가 종료된 후 후견종료등기를 신청하여야 함.

후견감독인의 현장조사에 협력

-  후견인이 후견감독인에게 결산보고서를 제출한 이후 후견감독인은 직접 또는 교육기관 책임자로 하여금 현장 확인을 하도록 할 것임. 가령 재산에 결손이 생겼다거나 하는 등 이상이 있다면 후견인에게 변상을 요구할 것임. 이 때 그 활동에 협력하여야 함.

특정후견을 지속해야 할 필요성이 있는 경우

특정후견을 지속해야 할 필요성

-  후견인의 활동이 효과적으로 수행되었다면 특정후견을 지속해야 할 필요성은 거의 없을 것임.

-  특정후견 기간 중 가장 중요한 활동이 피후견인의 생활반경을 중심으로 안전망네트워크(“피후견인 안전망 조력자”)를 형성하는 것임. 이런 안전망이 잘 형성되어 있고, 또 피후견인이 자립생활을 하도록 훈련을 제대로 받았다면 특정후견의 목적은 충분히 달성될 수 있음.

-  그러나 이런 목표가 제대로 수행되지 않는 일이 있을 수 있음. 특히 초기에는 후견인의 역량 미숙으로 이런 일이 발생할 가능성이 충분히 있음.

-  한편 피후견인에게 새로운 후견수요가 발생할 수도 있음.

취해야 할 조치

-  (특정 후견 종료 전 취할 조치) 최소한 6개월 전에 특정후견의 지속 여부에 대해 판단을 내려야 함.

-  (특정후견을 지속하기로 결정한 경우) 후견인은 이와 같은 사정을 후견감독인에게 알리고, 교육기관에도 이 사실을 알려야 함. 후견감독인이 적절한 조치를 취할 것임.

-  (새로운 후견수요가 발생한 경우) 이때에는 새로운 후견 수요 발생을 안 시점부터 새로운 후견이 개시될 수 있도록 준비해야 하기 때문에, 이 사실을 후견감독인에게 알려야 함.

-  (한정후견이 필요하다고 판단한 경우) 새로운 후견 수요가 발생하고, 그 수요를 충족시키기 위해서는 한정후견이 가장 적절하다고 판단하였을 경우에는 그와 같이 판단한 시점부터 곧바로 한정후견심판을 준비하여야 함. 한정후견개시결정이 나면 종래의 특정후견을 종료하는 결정을 하기 때문에 특정후견 기간 중에도 한정후견심판을 청구할 수 있음. 이런 절차의 수행을 위해 후견감독인, 교육기관의 책임자에게 알리고 적절한 조치를 취할 수 있도록 해야 함.

특정후견 종료 후 사후 관리

특정후견이 종료된 경우 사후 관리의 필요성

-  특정후견은 일시적 후견임. 특정후견을 개시하는 주된 목적은 다음 두 가지임.

-  첫째, 후견 기간 동안 후견인의 지원 또는 대리 하에 피후견인으로 하여금 자립 생활을 수행할 수 있는 최소한의 역량을 키울 수 있도록 하는 것.

-  둘째, 피후견인 주위에 튼튼한 “피후견인 안전망 조력자”를 형성시켜서 후견 종료 후에도 안전망 속에서 피후견인이 보호를 받을 수 있도록 하는 것.

-  그 밖에 일시적으로 사무처리를 후원함으로써 해결하여야 할 특별한 사유가 있을 때에도 특정후견을 신청함.

-  이런 이유 때문에 피후견인은 후견 종료 이후에도 추가적인 위험이 발생할 수 있는 소지가 있음.

-  후견이 종료됨으로써 피후견인이 안전망에서 벗어나지 않도록 유의할 필요가 있음. 따라서 “피후견인 안전망 조력자”, “긴급 연락망”을 일정 기간 계속 유지할 필요가 있음.

새로운 위험이 발생하였을 때의 조치

-  “피후견인 안전망 조력자”, “긴급 연락망”을 유지하면서, 후견이 종료된 피후견인에게 새로운 위험이 발생하면, 종래 보관하고 있던 파일을 다시 열어 피후견인을 위한 보호조치를 재가동시킬 필요가 있음.

-  그러므로 후견종료 된 피후견인 관련 파일을 일정 기간 계속 보관해 둘 필요가 있음.

7. 공공후견인

후견인의 자격기준

후견인의 법적 요건

-  민법에는 후견인에 대한 별도의 요건을 정하고 있지 않으며 결격사유만 규정

• 제937조(후견인의 결격사유) 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 후견인이 되지 못한다.

1. 미성년자

2. 피성년후견인, 피한정후견인, 피특정후견인, 피임의후견인

3. 회생절차개시결정 또는 파산선고를 받은 자

4. 자격정지 이상의 형의 선고를 받고 그 형기(刑期) 중에 있는 사람

5. 법원에서 해임된 법정대리인

6. 법원에서 해임된 성년후견인, 한정후견인, 특정후견인, 임의후견인과 그 감독인

7. 행방이 불분명한 사람

8. 피후견인을 상대로 소송을 하였거나 하고 있는 자 또는 그 배우자와 직계혈족

후견인 선임시 고려 사항

-  공공후견인 교육기관에서 후견인으로 적합한 사람을 선발하기 위해 별도의 기준을 마련하여 적용 가능

* 사리판단 능력, 시간적 여유, 거주 지역, 장애인에 대한 이해도, 직업 및 경험, 사업참여 의지 등

• 제936조(성년후견인의 선임)

① 제929조에 따른 성년후견인은 가정법원이 직권으로 선임한다.

② 가정법원은 성년후견인이 사망, 결격, 그 밖의 사유로 없게 된 경우에도 직권으로 또는 피성년후견인, 친족, 이해관계인, 검사, 지방자치단체의 장의 청구에 의하여 성년후견인을 선임한다.

③ 가정법원은 성년후견인이 선임된 경우에도 필요하다고 인정하면 직권으로 또는 제2항의 청구권자나 성년후견인의 청구에 의하여 추가로 성년후견인을 선임할 수 있다.

④ 가정법원이 성년후견인을 선임할 때에는 피성년후견인의 의사를 존중하여야 하며, 그 밖에 피성년후견인의 건강, 생활관계, 재산상황, 성년후견인이 될 사람의 직업과 경험, 피성년후견인과의 이해관계의 유무(법인이 성년후견인이 될 때에는 사업의 종류와 내용, 법인이나 그 대표자와 피성년후견인 사이의 이해관계의 유무를 말한다) 등의 사정도 고려하여야 한다.

후견인의 역할과 임무

피후견인의 의사결정 지원

-  후견인은 법원이 특정후견범위로 정해준 업무 범위 내에서 피후견인의 의사결정을 지원함

-  특정후견의 경우, 후견인은 피후견인의 단독행위를 법률적으로 취소할 권한은 없으며, 단지 피후견인을 대리하여 사무처리가 가능

후견인 선임 통보(후견인→교육기관)

-  후견인은 가정법원에 의해 후견인으로 선임 통보를 받으면 이를 교육기관에 안내하고, 교육기관으로부터 후견인 활동과 관련한 오리엔테이션을 받아야 함

후견등기부등본 수령

-  심판결정 이후 가정법원에서 후견등기를 촉탁하게 되며, 후견인은 후견등기부등본을 발급받아 보관. 후견등기부는 자신이 후견인임을 증명하는 서류가 됨. 특히 관공서, 은행 등에서 대리권을 행사할 때에는 후견등기부등본을 제시함으로써 대리권을 증명해야 함

피후견인의 재산조사 및 복지급여 및 서비스현황조사

-  후견인의 재산을 조사하는 목적은, 피후견인의 재산목록을 작성함으로서 피후견인에게 발생하거나 발생할 수 있는 위험에 대비하기 위한 것임. 피후견인이 알지 못한 상태에서 재산상황에 변동이 발생하거나 후견인의 입장에서 이해하기 어려운 재산변동을 발견하면, 피후견인에게 어떤 위험이 발생하였을 수도 있다는 것을 인식하고 피후견인과의 대화를 통해 상황을 파악한 후 필요한 적절한 조치를 취하기 위한 것임

-  후견감독인이 있을 때에는 후견감독인이 후견인에게 재산상황의 조사 지시 가능

‘피후견인의 안전망 조력자’, ‘긴급연락망’ 형성

-  ‘피후견인 안전망 조력자’는 피후견인의 활동반경에 있는 사람으로 피후견인에 관심과 애정을 기울여 줄 수 있는 사람으로 형성함. 가령 A마트 안주인, B은행 직원, C복지관 프로그램 운영자, 피후견인이 거주하는 주거지의 이웃 D, 경찰 등등. 이들로 하여금 피후견인에게 이상 징후가 발견될 경우 후견인에게 즉시 연락을 취하도록 당부하고, 연락망을 상호 갖고 있도록 함. 가령 체크카드로 물건을 구입해 왔는데, 오늘 가게에 왔을 때 체크카드가 없다, 살고 있는 집에 있던 자전거가 없어졌다, 살고 있는 집에서 냄새가 많이 나거나 불결하다 등등이 위험신호일 수 있음

-  피후견인에게 문제가 발생한 경우 신속하게 대처하기 위해 긴급연락망*을 구축하고, 연락처 등을 확보해야 함

* 피후견인, 안전망 조력자, 사회복지담당공무원, 경찰, 119 구급대 등

-  기타 피후견인의 생활반경에 있는 기관 등의 성명(명칭), 주소 및 연락처 확보

정기보고서 제출

-  후견인은 후견감독인(또는 후견감독인으로부터 업무위탁을 받은 교육기관), 가정법원에 정기적으로 후견 업무의 수행에 관하여 보고하여야 함

-  후견인 매뉴얼에 기재된 내용 전부에 답하여야 하는 것은 아니며, 후견인의 임무로 부여되지 않은 부분은 답할 필요가 없음

-  정기보고서는 매월말 작성하여 후견인 교육기관, 후견감독인 및 가정법원에 제출

[참고 4] 후견 유형

구분	법정후견인
	성년후견인	한정후견인	특정후견인
후견인 선임요건 (정신제약정도)	･ 사무처리 능력의 지속적 결여	･ 사무처리 능력이 부족	･ 일시적 혹은 특정한 사무에 관한 후원필요
후견심판 청구권자	･ 본인, 배우자･4촌이내 혈족, 후견인(감독인), 검사, 지방자치단체장	･좌동	･ 성년/한정 후견인(감독인)은 청구권자에서 제외
후견인 결격사유	･ 파산자, 법원이 해임한 후견인(감독인), 피후견인 대상 소송 경험 또는 진행중인 자(그 가족) 등	･좌동	･ 좌동
후견인의 선임	･ 법원이 선임, 추가･변경가능	･좌동	･ 좌동
후견인 선임의 효과	･ 피성년후견인의 행위는 취소 가능 ･ 일상생활에 필요하고 대가가 과도하지 않은 경우 취소 불가 ･ 법원이 취소할 수 없는 본인의 법률행위 설정 가능	･ 후견인의 동의를 받아야 하는 행위를 단독으로 한 경우 취소가능 ･ 일상생활에 필요하고 대가가 과도하지 않은 경우 취소 불가	･ 피특정후견인의 행위능력을 제한하는 규정은 없음 ･ 특정후견인의 대리권이 인정되는 범위라도 피특정후견인 단독행위 가능
후견의 종료	･ 후견인의 사임신청→ 가정법원 허가 ･ 가정법원이 해임･신후 견인 선임 ･ 후견사유의 해소	･ 좌동	･ 좌동 ･ 후견기간의 만료
후견인의 권한	･ 법정대리권 ･ 재산관리권 ･ 신상결정 동의권(법원이 권한 부여한 경우) ･ 신분행위동의권	･ 법원에 의하여 위임된 범위 내에서 대리권 보유 ･ 신상 결정 동의권 (법원이 권한 부여한 경우) ･ 신분행위동의는 원칙적으로 불가	･ 법원에서 결정된 특정기간 및 특정 사안에 대해서만 대리권 보유 ･ 피후견인의 사무처리의 지원
후견감독인	･ 성년후견감독인(임의)	･ 한정후견감독인(임의)	･ 특정후견감독인(임의)
가정법원의 권한	･ 피후견인 재산상황조사권, 특정처분 명령권 ･ 중요한 신상결정 등에 대한 허가권	･ 피후견인 재산상황조사권, 특정처분 명령권 ･ 중요한 신상결정 등에 대한 허가권	･ 피후견인 재산상황조사권, 특정처분 명령권

서식 및 참고자료

[서식 1호]																	[1 면]
사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청서																				처리기간
																				별도안내
□ 신규(제공)신청 □ 변경신청 □ 연장신청
신청인	성명			주민등록번호 (외국인등록번호)							세대주와의 관계						전화번호
	주소																휴대전화
																	전자우편
가족사항	세대주와의 관계	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)				동거여부 (미동거 사유)		학력･재학여부 (학교명/학년반)		건강상태 (장애/질병)				취업상태					전화번호 (집/직장)
																직업			직장명
	※ 배우자 관계1) ( □ 법률혼 □ 사실혼 □ 사실상 이혼 )
부 양 의 무 자2)	수급자와의 관계		성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)				주 소		가구원수		소 득		재 산			월평균 지원금3)			전화번호
	의
	의
	의
안내	신청인의 범위
	공통		본인, 친족4), 사회복지담당공무원 및 기타 관계인
	기 타 관계인		기초생활 보장 기초노령 한부모가족지원, 청소년한부모자립			후견인, 보장시설의 장
			영유아보육･ 유아학비			후견인, 영유아를 사실상 보호하고 있는 자
			장애인복지			장애인을 보호하고 있는 장애인 복지시설의 장, 장애인을 사실상 보호하고 있는 자, 기타 보건복지부장관이 정하는 이해관계인
			청소년지원			청소년보호자, 청소년상담사, ｢청소년기본법｣ 제3조제7호에 의한 청소년지도자｢사회복지사업법｣ 제11조에 의한 사회복지사, 그 밖의 보건복지부장관이 정하는 관계인
1) 해당자에 한함 2) 부양의무자：① 수급권자의 1촌의 직계혈족, ② 수급권자의 1촌의 직계혈족의 배우자 3) 월평균지원금：부양의무자가 신청자에게 정기적으로 지급하는 금품 4) 친족：배우자, 8촌 이내의 혈족, 4촌 이내의 인척
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[2 면]
사회복지서비스 및 급여 신청
보장 구분		사회복지서비스 및 급여 내용
□ 기초생활 보장		①생계급여 ②교육급여(학비) ③의료급여 ④주거급여(현금/현물) ⑤자활급여(□차상위) ⑥기타 ( )
□ 영유아 보육 ･유아 학비		□ 양육수당 □ 보육료 지원(아이사랑카드) □ 유아학비 지원
□ 아동･청소년		□ 소년소녀가정보호비 □ 그룹홈･가정위탁보호비 □ 청소년특별지원 ① 생활지원 ② 건강지원 ③ 학업지원 ④ 자립지원 ⑤ 상담지원 ⑥ 법률지원 ⑦ 활동지원 ⑧ 기타지원( ) □ 기타( )
□ 한부모가족		□ 아동양육비 □ 학비 □ 기타( )
□ 청소년한부모자립		□ 아동양육비 □ 자립촉진수당 □ 자산형성계좌(※2010년 가입자에 한함) □ 고교생학비 □ 검정고시학습비 (① 수강료 ② 학습교재비 ③ 기타)
□ 장애인복지		□ 장애인연금 (□ 배우자동시신청 □ 차상위 부가급여) □ 장애수당 □ 장애아동수당 □ 학비 □ 장애아가족양육지원 □ 기타( )
□ 노 인 복 지		□ 기초노령연금(□ 배우자동시신청) □ 기타( )
□ 사회복지서비스 (바우처)이용권		□ 노인돌봄종합서비스 □ 가사간병방문서비스 □ 장애인활동보조지원 □ 장애아동가족지원 (□ 장애아동재활치료 □ 언어발달지원 □ 발달장애부모 심리상담) □ 산모신생아도우미 □ 지역사회서비스투자사업( ) □ 기타( )
□ 기 타		□ 생계지원 □ 의료･재활서비스 □ 주거지원 □ 취업지원 □ 상담･후원서비스 □ 시설이용･입소 □ 타법 의료급여5)( ) □ 정부양곡( ㎏) □ 차상위본인부담경감 □ 기타( )
기초생활수급자 감면신청(대행)		□ TV수신료 면제(고객번호: ) □전기요금 할인(고객번호: ) □ 휴대전화요금 할인(통신사 □ KT □ SK 텔레콤 □ LG 유플러스)
급여 계좌	신청인과의 관계	성 명	보장 구분		금융기관명	계좌번호	비고(사유)6)
							※대표계좌기재
통지방법		□ 전자우편(E-mail) □ 문자메시지서비스(SMS) □ 서면 □ 기타( )
위와 같이 사회복지서비스 및 급여의 제공(변경)을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명： (서명 또는 인) 신청인과의 관 계： (대리 신청의 경우)배우자： (서명 또는 인) 특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
신청시 구비서식				추가제출서류
기초생활 보장, 기초노령연금, 영유아보육･ 유아학비, 장애인연금		소득ㆍ재산 신고서(별지 제1호의2서식) 금융정보등 제공 동의서(별지 제1호의3서식)		1. 신청인(대리신청인)의 신분을 확인할 수 있는 서류(해당자에 한하며, 대리신청의 경우에는 위임장 및 대리신청인, 신청인의 신분을 확인할 수 있는 서류) 2. 제적등본(가족관계증명서로 부양의무자를 확인할 수 없는 경우에 한함) 3. 소득･재산 등의 확인에 필요한 서류(임대차 계약서, 급여명세서 등) 4. 건강 진단서(해당자에 한함) 5. 통장계좌번호 사본 1부(해당자에 한함) 6. 수업료 등 납입고지서(학비지원 신청자의 경우에 한함) - 1/4분기：수업료납입고지서(신입생인 경우 입학금고지서) - 2/4분기 이후：해당학교 재학조회 또는 당해 분기 납입고지서(신규신청) - 학원학습비 및 직원훈련비 등 납입고지서 7. 특별청소년지원 신청의 경우, 선정대상임을 증명하는 서류 또는 그 밖의 자료(보호자 부재ㆍ연락 두절, 학업 중단 등) 8. TV 수신료, 전기요금, 휴대전화요금 영수증(해당자에 한함) 9. 청소년한부모자립지원대상자 중 자립촉진수당 신청자 - 취업훈련확인서, 취업확인서, 검정고시학원등록증빙자료 , 재학증명서 또는 이와 동등한 효력을 가지는 서류 중 하나이상 제출
한부모가족, 노인, 장애인, 아동･청소년 기타(타법의료급여7)) 기타(차상위본인부담 경감)		소득ㆍ재산 신고서(별지 제1호의2서식)
사회복지서비스 이용권(바우처)		사회복지서비스 이용권(바우처) 제공(변경) 신청서(별지 제1호의4서식)
제출하는 곳		관할 시･군･구청(읍･면 사무소 또는 동 주민센터). 단, 기초노령연금 지급 신청자는 국민연금공단에 제출 가능
5) 타법의료급여 등：｢의료급여법｣ 제3조제1항제2호부터 제9호에 해당하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자 6) 가구원의 계좌가 아닐 경우 사유기재 7) ｢의료급여법｣ 제3조제1항제5호부터 제7호, 제9호에 해당하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[3 면]

유의사항

1. 처리기한은 보장구분 항목에 따라 상이합니다.

- 기초생활 보장 14일, 한부모가족 15일, 영유아보육･유아학비 30~60일, 기초노령연금 30~60일, 장애인연금 30~60일, 특별청소년 30일, 사회복지서비스 20일 이내

2-1.  ｢국민기초생활 보장법｣ 제37조 등에 의거 수급자는 변동사항에 대한 신고 의무가 있으므로 ①거주지역･세대 구성의 변동, ②부양의무자 유무, 부양능력 및 부양여부, ③수급권자･부양의무자의 소득･재산, ④수급권자의 근로능력･취업상태･자활욕구 등 자활지원계획수립에 필요한 사항, ⑤기타 수급권자의 건강상태･가구특성 등 생활실태에 현저한 변동이 있는 경우에는 지체 없이 관할 보장기관에 신고하여야 합니다.

2-2.  ｢기초노령연금법 시행령｣ 제9조 등에 의거 수급자는 변경사항에 대한 신고의무가 있으므로 ①소득 또는 재산의 변동, ②결혼 또는 이혼, 배우자의 사망, ③그밖에 보건복지부령으로 정하는 사유 중 어느 하나에 해당하는 사유가 발생한 때에는 그 날부터 30일 이내에 관할 보장기관에 신고하여야 합니다.

3. ｢국민기초생활 보장법｣제29조제1항 및 ｢의료급여법｣제16조제1항에 의거 수급권자 및 부양의무자의 소득ㆍ재산 및 근로능력에 변동이 있는 경우 급여가 변경되며, ｢국민기초생활 보장법｣제30조제1항 및 ｢의료급여법｣제17조제1항에 의거 수급권자에게 급여가 필요 없게 되거나 수급권자가 그 전부 또는 일부를 거부한 때 지급이 중지되고, ｢기초노령연금법｣제10조 같은 법 시행령 제14조에 의거 금고 이상의 형을 선고받고 그 집행이 종료되지 아니하거나 행방불명ㆍ실종 등의 사유로 사망으로 추정되는 경우 또는 해외체류기간이 180일 이상 지속된 경우와 ｢장애인연금법｣제15조제2항에 의거 금고 이상의 형을 선고받고 ｢형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률｣또는 ｢치료감호법｣에 따른 교정시설 또는 치료감호시설에 수용중인 경우 또는 형방불명 또는 실종 등의 사유로 사망한 것으로 추정되는 경우 또는 해외체류기간이 180일 이상 지속된 경우 지급이 정지됩니다.

4. ｢사회복지사업법｣ 제44조제1항, ｢국민기초생활 보장법｣ 제46조제2항,  ｢기초노령연금법｣ 제12조, ｢장애인연금법｣ 제17조 등에 의거 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 장애인연금을 받게 된 사유가 소급하여 소멸한 경우 등 에 보장비용을 지급한 보장기관은 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 징수할 수 있습니다.

5. 부정수급으로 적발된 경우 ｢국민기초생활 보장법｣ 제49조, ｢기초노령연금법｣제22조제3항,｢영유아보육법｣제54조제3항4호, ｢장애인연금법｣ 제25조제3항 등에 의거 1년 이하의 징역, 500만원 이하의 벌금, 구류 또는 과료에 처합니다.

6. ｢사회복지사업법｣ 제33조의3제3항, ｢국민기초생활 보장법｣ 제22조ㆍ제23조, ｢기초노령연금법｣ 제7조, ｢장애인연금법｣ 제9조제8항, 제11조제4항 등에 의거 사회복지서비스 및 급여의 제공 여부의 결정에 필요한 조사를 거부, 방해, 기피할 경우에는 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지될 수 있으며, ｢사회복지사업법｣ 제58조제2항, ｢기초노령연금법｣ 제23조제1항,  ｢장애인연금법｣ 제27조에 의거 20만원 이하의 과태료를 부과할 수 있습니다.

7. 장애인연금의 차상위 부가급여를 신청하여 그 대상자로 선정되었으나 위탁심사 결과 장애등급이 경증으로 하락한 경우, 장애인연금 신청일을 기준으로 장애수당을 신청한 것과 동일하게 처리하는데 동의합니다. ( □ 동의   □ 부동의)

8. 복지대상자 선정 및 관련 법령에 따른 확인조사 시 ｢사회복지사업법｣제6조의2에 따른 정보시스템을 통해 확인된 소득･재산, 인적정보 등을 우선적용 할 수 있습니다.

9. 본인은 이건 업무처리와 관련하여 ｢전자정부법｣제38조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원의 가족관계에 관한   증명서 등 인적사항에 대한 사항과 별지 제1호의2서식 “소득ㆍ재산 신고서” 기재사항의 확인을 위한 정보조회에 동의합니다.

※ 주민등록등(초)본, 가족관계증명서, 외국인 등록사실 증명서, 토지등기부 등본, 건물등기부 등본 등에 대해 담당공무원의 확인에 동의하지 않을 경우 해당 서류를 직접 제출해야 합니다.

10. 본인은 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 이건 업무처리와 관련하여 국가 및 지방자치단체, 기타 관계기관이 복지대상자에게 제공하는 각 종 감면서비스 등의 신청을 접수(대행)하는 것에 동의합니다.

11. 사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청을 위해 작성･제출하신 서류는 반환하지 아니합니다.

동 신청서를 접수한 시장ㆍ군수ㆍ구청장은｢사회복지사업법｣제33조의3에 따른 복지대상자 선정 및 보호 실시의 적정성 확인을 위한 목적으로 복지대상자에게 필요한 사회복지서비스 및 보건의료서비스에 관한 정보, 복지대상자와 부양의무자의 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 법령의 규정에 의한 사회복지서비스 수혜이력에 관한 정보, 기타 보호의 실시에 필요한 정보로서 금융ㆍ국세ㆍ지방세ㆍ토지ㆍ건물ㆍ건강보험ㆍ국민연금ㆍ고용보험ㆍ산재보험ㆍ출입국ㆍ병무ㆍ보훈급여ㆍ교정ㆍ가족관계증명 등 관련 정보를 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망을 통해 조회할 수 있으며, 같은 법 제33조의8에 따라 복지대상자가 아닌 자로 결정된 시점으로부터 5년간 보유하고, 그 기간이 경과하면 즉시 파기함을 고지합니다.

위의 사항을 확인합니다.

년   월    일

신청인(대리신청인)：                  (서명 또는 인)

신청인과의 관계：               (대리신청의 경우)

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

<작성방법>

신청서는 신청인의 작성편의를 도모하기 위하여 상담을 통하여 파악된 인적정보 및 소득, 재산 등 관련 내용을 포함하여 전산 출력됨

- 신청서 상의 정보조회 동의 서명을 받은 후 가족관계, 부양의무자 등을 정보시스템으로 조회하여 반영하고, 상담과정에서 얻은 정보를 입력한 신청서를 출력하여 민원인에게 나머지 사항을 기재 후 서명하여 제출하도록 함

○ 신청구분：

- 사회복지서비스 및 복지급여 신청을 ʻ신규, 변경, 연장ʼ으로 구분하여 체크

① 변경신청：수급자 또는 보장가구원의 인적사항, 가구구성, 소득재산변동사항, 사회복지서비스 및 현금급여 신청사항 등의 변경신청의 경우

② 연장신청：아동･청소년 보장의 청소년특별지원의 연장신청의 경우

※ 사회복지서비스이용권(바우처)의 서비스기간 종류 후 재신청은 신규신청에 해당

○ 가족사항

- 정보시스템을 통해 조회된 가구원을 모두 기재하되(비보장가구원 포함), 주민등록상 없어도 보장가구에 속하는 가구원도 기재

※ 사업별 보장가구 범위 및 확정 절차는 지침 제3편 Ⅱ. 보장가구의 결정 참고

① 동거여부：가구원별 동거여부를 표시하고 미동거 시 사유를 기재

② 학 력：미취학, 무학, 고졸, 대졸 등 학력기재(중퇴포함), 재학 중인 경우 학교명･학년･반을 신청일 기준으로 작성

③ 건강상태：건강, 장애, 질병, 장애+질병으로 구분 기재

※ 장애가 있는 경우, 장애유형 및 등급을 기재하고 질병이 있는 경구 병명을 기재

④ 취업상태：사무원, 가사도우미, 건설일용직 등 구체적인 직업 기재

⑤ 배우자 관계：보호를 요하는 대상자와 배우자의 혼인관계를 체크

○ 부양의무자：부양의무자 범위에 속하는 자에 대해 가구단위로 기재

- (기초생활보장 신청시) 수급권자의 1촌의 직계혈족 및 그 배우자

- (한부모가족지원 신청시) 아동의 1촌의 직계혈족

① 수급(권)자와의 관계

- 보장가구 가구구성원과 부양의무자의 관계를 세대주를 중심으로 기재(딸,아들)

- ‘미혼자녀’를 보장가구원으로 보아 가족사항에 기재할 지 또는 부양의무자로 보아 부양의무자란에 기재할 지 주의하여 작성

② 가구원수

- 부양의무자 가구의 가구원수 기재(부양의무자에 해당하는 자, 그와 생계를 같이 하는 30세미만의 미혼자녀 및 30세 이상이더라도 근로무능력자(대학생포함)인 자녀)

※ 신청인과 부양의무자 관계가 없으면 부양의무자 가구원수에 산정하지 않음

③ 월평균 지원금

- 3개월 이상 지속되는 경우 또는 1년에 3회 이상 지원이 이루어지는 경우의 금액 기재

○ 사회복지서비스 및 급여신청

- 지원을 희망하는 모든 서비스 및 급여에 체크

① 기초생활보장：차상위 자활급여 신청 시, 별도 체크란에 표시

② 영유아복지：양육수당과 보육료 지원을 구분하여 체크하며, 보육료 신청 시 사회복지서비스이용권 신청서를 별도 작성

③ 아동･청소년：청소년특별지원 신청 시, ʻ①생활지원 ②건강지원 ③학업지원 ④자립지원 ⑤상담지원
⑥법률지원 ⑦활동지원 ⑧기타지원ʼ 중 체크

④ 노인복지, 장애인복지：기초노령연금, 장애인연금 신청 시 배우자동시신청 여부를 별도 체크

⑤ 사회복지서비스이용권：신청하는 서비스를 체크하고 사회복지서비스이용권 신청서를 별도 작성

⑥ 기타：

- ‘생계지원, 의료･재활서비스, 주거지원, 취업지원, 상담･후원서비스, 시설이용･입소’의 경우 신청자가 상기의 보장 외 추가 지원을 요청하는 서비스를 체크하고 지자체 자체 사업 및 지역사회 내 제공기관 등의 자원연계를 통해 서비스를 제공

※ 추가지원 요청이 아닌 단순 안내에 해당하는 경우, 또는 별도 신청서가 존재하는 경우 동 신청서를 작성하지 않아도 됨

예) 노동부 워크넷을 통한 취업관련 정보를 제공하는 경우, 기존의 복지대상자가 시설이용･입소 신청할 경우(복지대상자 시설입소 신청서만 작성)

- ‘타법의료급여’의 신청의 경우 해당란에 체크하고 의료급여법 제3조1항제2호부터 제9호 중 해당하는 법령명을 기재

- ‘정부양곡’ 신청시 해당란에 체크하고 신청하는 kg양을 기재

○ 기초생활수급자 감면 신청(대행)

- 감면을 희망하는 모든 서비스에 체크

※ 해당 신청은 대행서비스로써 TV 수신료 면제 및 전기요금 신청의 경우 신청정보가 한국전력공사에 제공하며, 전화요금 할인 신청은 KT 전화에 한하며 해당신청정보를 KT에 제공

○ 신청일 및 신청인 서명

- 필수구비서류 최종 제출일을 신청일로 기재하여 서명

○ 급여계좌번호

- 대상자별로 가능한 급여를 받을 계좌번호 기재

- 반드시 실명계좌 등록해야만 급여지급 가능

○ 통지방법

- ‘전자우편, 문자메시지서비스, 서면’ 중 하나만 택일하게 하며, 선택하지 않을 시는 서면통지를 원칙

○ 유의사항 및 고지

- 신청인 본인이 반드시 읽어보고 서명할 수 있도록 하며 필요시 담당자가 소리내어 읽어준 후 서명할 수 있도록 함

[서식 1-1호]
사회복지서비스 이용권(바우처) 제공(변경) 신청서
신청서비스	□ 보육료지원 (아이사랑카드) ･유아학비지원 (아이즐거운카드)	지원대상자	출생 순위	신청구분
		□ 영유아(0~4세),유아학비(3~4세) □ 만5세아보육･교육 □ 다문화보육 □ 장애아보육료 □ 방과후보육료
		□ 영유아(0~4세),유아학비(3~4세) □ 만5세아보육･교육 □ 다문화보육 □ 장애아보육료 □ 방과후보육료
		□ 영유아(0~4세),유아학비(3~4세) □ 만5세아보육･교육 □ 다문화보육 □ 장애아보육료 □ 방과후보육료
□ 노인돌봄 종합 서비스	지원대상자		서비스 시간	□월27시간(9일) □월36시간(12일)	서비스유 형	□ 방 문 □ 주간보호
□ 가사간병 방문서비스	지원대상자		□ 가사지원 □ 간호간병 □ 활동보조
구 분	서비스시간	□ 월 27시간 □ 월 36시간
신청요건 (1개 선택)	□ 소년소녀가정(최상위 이하) □ 조손가정(차상위 이하) □ 장애인(차상위 이하 장애등급 1~3등급) □ 한부모가족(법정보호세대) □ 중증질환자 등 시군구청장이 인정하는 자
□ 장애인활동보조지원	지원대상자		특례신청여부	□ 장애인활동보조특례(독거) (□ 실제 독거 □ 주민등록상 독거)
장애인연금 (장애아동수당) 수급여부	□ 기초수급자 □ 차상위계층 □ 미수급
장애유형	□ 지체 □ 뇌병변 □ 시각 □ 청각 □ 언어 □ 안면 □ 신장 □ 심장 □ 호흡기 □ 간 □ 장루･요루 □ 간질 □ 지적 □ 발달 □ 정신
변경사유	□ 가구유형(독거여부) 변화 □ 연령 변화(아동→성인) □ 기능상태 변화(의사 소견서 첨부)
□장애아동 가족지원	장애아동재활치료	지원대상자		장애유형	□ 뇌병변장애 □ 청각장애 □ 시각장애 □ 언어장애 □ 지적장애 □ 자폐성장애 □ 미등록 (영유아)
장애등급	□ 1급 □ 2급 □ 3급 □ 4급 □ 5급 □ 6급 □ 미등록
필요서비스 (모두 체크)	□ 언어치료 □ 미술치료 □ 음악치료 □ 행동□놀이□심리운동치료 □ 기타( )
언어발달지원	지원대상자		부모 정보	부	성 명		모	성 명
주민등록번호		주민등록번호
필요서비스 (모두체크)	□ 언어발달진단 □ 언어치료 □ 청능치료 □ 기타( )
발달장애부모 심리상담	지원대상자		자녀와의 관계	□ 부 □ 모 □ 기타( )
장애 유형 및 등급	장애유형	□ 지적장애 □ 자폐성장애 □ 미등록 (영유아)	장애등급	□ 1급 □ 2급 □ 3급
□산모신생아 도우미	지원대상자		자동차	배기량(□ 2,500cc 이상, □ 2,500cc미만) 평가액(□ 3,000만원 이상, □ 3,000만원미만)
출 산 예정일	년 월 일	서비스 개시일	년 월 일
신생아/산모	□ 단태아 □ 쌍생아 □ 삼태아 이상 □ 중증장애인 산모 □ 다자녀가구
건강관리 필요자	□ 장애아 □ 희귀난치성질환자 □ 한부모가족 □ 여성장애인 산모 □ 결혼이민자 가정 □ 셋째아이상 출산가정 □ 기타
서비스 제공 장소	□ 자택 □ 기타
□지역사회서비스 투자사업	지원대상자		□ 지역선택형(□ 아동인지향상서비스, □ 비만아동건강관리서비스) □ 지역개발형 □ 기타( )
｢사회복지사업법｣제33조의2 및 같은 법 시행규칙 제19조의2와｢영유아보육법｣제34조의4 및 같은 법 시행규칙 제35조의3제1항, ｢유아교육법｣26조의2에 따라 사회복지서비스 이용권의 제공(변경)을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) 성 명： (서명 또는 인) 신청인과의 관계： (대리신청인 경우) 특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[서식 1-2호]
	[1면]
바우처 카드 발급(재발급) 및 개인정보 제공･이용 동의서
발급 대상자	대상자	성명(한글)	(영문)	주민등록번호
대리인	성명	생년월일	대상자와의 관계
미성년자 발급동의서	① 징구 ② 미징구	※ 만14세미만 아동은 별도 법정 대리인의 동의가 필요
신청 카드	신청구분	□ 신규 □ 재발급	재발급사유	□ 분실 □ 훼손 □ 기타
실물카드	□ 노인돌봄종합(방문/주간) □ 장애인활동지원 □ 가사･간병방문지원 □ 발달재활서비스 □ 언어발달지원 □ 지역사회서비스투자
가상카드 (인증번호)	□ 노인단기가사 □ 발달장애인부모심리상담서비스
실물 카드 수령지	수령인	□ 발급대상자 □ 보호자(배우자)	※ 수령자가 보호자(배우자)인 경우 성명, 연락처를 기재
성명		전화번호	-
수령지	① 자택 ② 직장 ③ 읍･면･동주민센터 ※ 자택, 직장, 읍 ․ 면 ․ 동주민센터 중 희망 수령지를 체크하고 주소, 전화번호를 기재 (주민센터는 주소 기재 불필요)
자택	□□□-□□□	전화번호	-
직장	□□□-□□□	전화번호
＊ 대상사업：노인돌봄종합(방문/주간), 장애인활동지원, 가사·간병방문지원, 발달재활서비스, 언어발달지원, 지역사회서비스투자
가상카드 (인증번호) 수령 휴대전화 번호	가입자	성명	생년월일	성별	대상자와의 관계
휴대전화	전화번호	이동통신사	□ 내국인 □ 외국인
＊ 대상사업：노인돌봄종합(단기가사), 발달장애인부모심리상담서비스 ＊ 휴대전화 가입자의 범위：‘사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청서’에 따른 신청인의 범위와 동일(본인, 배우자, 친족, 기타관계인)
환급계좌	예금주		은행명	계좌번호
＊ 대상사업：노인돌봄종합, 장애인활동지원, 가사･간병방문지원
년 월 일
신청인(대리신청인)	(서명 또는 인)
사회보장정보원장	귀하

개인정보제공 동의서 - 보건복지부 및 사회보장정보원 제출용	[2면]

【 개인정보 수집·이용 및 제3자 동의서 】

보건복지부 및 사회보장정보원은「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」제8조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리),「장애인활동지원에 관한 법률」시행령 제30조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리) 및「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집·이용)에 의거하여 민감정보 및 고유식별정보를 수집합니다.

□ 개인정보 수집·이용 항목

○ 대상자 : 성명, 주민등록번호, 신청카드, 전화번호, 주소, 환급계좌(예금주, 은행명, 계좌번호)

○ 대리인 : 성명, 생년월일, 대상자와의 관계, 전화번호, 주소

□ 개인정보 수집 및 이용 목적

○ 사회서비스 전자바우처 제도 관련 본인 확인절차 및 만족도 조사에 활용

○ 바우처의 생성 및 본인부담금 납부·환급 업무에 활용

○ 서비스 제공을 위한 바우처 카드 제작 및 배송

○ 서비스 결제 내역 확인 및 우편물·휴대전화 문자메세지 발송

○ 허위･초과결제, 대상자 자격위반 조사 등 사회서비스 전자바우처 적정급여 관리에 활용

○ 기타 사회서비스 전자바우처 제도 운영에 필요한 자료로 활용

□ 개인정보 보유 및 이용기간

○ 상기 개인정보는 전자바우처 자격 종료 후 5년 보유 및 이용됩니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 거부시 불이익

○ 상기 내용은 사회서비스 전자바우처 업무와 지원을 위해 필요한 최소한의 정보에 해당하며 그
내용에 관하여 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음. 다만, 전자
바우처 서비스를 제공받을 수 있는 대상자가 될 수 없음을 알려 드립니다.

“개인정보 보호법”에 명기된 관련 법률에 의거, 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?

□ 동의함         □ 동의하지 않음

□ 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의

본 기관은 사회서비스 제공을 위하여 수집한 개인정보를 아래의 내용과 같이 제공하고 있습니다.

○ 제공받는자 : 우체국 및 포스토피아(배송·투봉), 유비벨록스(카드 제조사), 드림시큐리티(문자발송)

○ 제공목적

- 본인부담금 납부·환급 및 만족도조사 업무 수행에 활용

- 서비스 제공을 위한 바우처 카드 제작 및 배송을 위한 정보제공

- 사회서비스 전자바우처 결제를 위한 인증번호 송･수신(SMS)

- 본인인증, 서비스 결제 내역 확인 및 우편물·휴대전화 문자메세지 발송을 위한 정보제공

- 환급계좌 실명 확인을 위한 정보제공

○ 제공항목

- 우체국 및 포스토피아: 성명, 주소, 핸드폰번호

- 유비벨록스: 성명, 주소, 핸드폰번호

- 드림시큐리티: 성명, 생년월일, 성별, 핸드폰번호, 이동통신사

○ 보유기간(제공받는자)

- 우체국: 배송완료 후 1년, 포스토피아 : 투봉완료 후 10일, 유비벨록스: 제작완료 후 1개월, 드림시큐리티: 발송완료 후 1개월

위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 전자바우처
서비스를 제공받을 수 있는 대상자가 될 수 없음을 알려 드립니다.

위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?    □ 동의함    □ 동의하지 않음

개인정보 보호법에 명기된 법률상의 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하고,
관련법령에 의거하여 대상자의 권익보호에 최선을 다하고 있으며 허가된 이용 목적 외에는 사용하지
않을 것을 약속드립니다.

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요함.

20   년     월     일

신청인(대리인):        성명           (서명 또는 인)

(필요시) 법정대리인:   성명           (서명 또는 인)

[3면]

바우처 카드 발급을 위한 보호자(법정대리인) 동의서
바우처카드 발급 신청인 (지원대상자)	성명(한글)
	주민등록번호
보호자 (법정대리인)	성명(한글)
	생년월일					연락처	-
상기 본인(보호자)은 카드 발급 신청인의 법정대리인으로서 바우처 카드의 발급 및 동 카드의 사용에 동의합니다.
년 월 일
				보호자 (법정대리인)	(서명 또는 인)
사회보장정보원장		귀하
작성방법 및 유의사항
① 서비스 신청인(바우처 카드 발급 대상자)이 만14세미만 아동인 경우에만 작성합니다. ② 카드 발급 신청인란에 바우처 카드 발급 대상자 정보를 입력합니다. ③ 보호자(법정대리인)와 카드 발급 신청인과의 관계는 행복e음 등을 통해 공부 상으로만 확인하고 별도의 서류를 제출받지 않습니다.
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[서식 2호]

[1 면]

사회복지서비스 및 급여 [

□ 결  정

] 통지서

□ 변경･정지･중지･상실

신청인

/

세대주

성  명

생년월일

전화번호

휴대전화

주  소

전자우편

신청내용

신청구분

급여･서비스내용

조사심의결과

□ 신청결과

□적합

보 장 구 분

급여･서비스내용

보호대상자

생년월일

신청인과의 관계

보장기간

년    월    일  부터      년    월    일 까지

(월          시간 서비스 이용 가능)

안 내  및  유 의 사 항

□ 기초생활 보장

□ 영유아보육･
유아학비

□ 한부모가족

□ 청소년한부모자립

□ 장애인복지

□ 기    타

1. 귀하는 위와 같이 ( □기초생활 보장, □영유아보육, □유아학비, □한부모가족,   □청소년한부모자립, □장애인복지, □기타)대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 거주지역, 세대구성, 부양의무자, 소득･재산 등에 변동이 있을 시에는 반드시  관할 읍･면 사무소 또는 동 주민센터에 신고하셔야 하며, 보장기간 중이라 하더라도 급여대상자 선정기준을 초과할 시에는 급여가 중지될 수 있습니다.

3. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 급여 또는  서비스는 환수되고, 형사 처벌을 받을 수 있습니다.

□ 장애인연금

1. 귀하는 위와 같이 장애인연금 지급대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하의 입금금액 계좌번호(본인 및 배우자)는 아래와 같습니다.

입금금액 계좌번호	본 인
	배우자

3. 연금은 신청한 날이 속하는 달(사전신청의 경우 18세가 되는 달)부터 수급권이 소멸하는 날이 속하는 달까지 매월 20일에 귀하께서 지정한 계좌로 입금될 예정입니다.

4. 다음의 사유가 발생하였을 때에는 30일 이내에 관할 특별자치도지사･시장･군수･구청장에게 반드시 신고하셔야 합니다.

- 수급권 상실：사망, 국적상실, 국외이주, 소득과 재산의 증액으로 소득인정액이 선정기준액을 초과, 장애등급 변경 등으로 중증장애인에 해당하지 아니하게 된 경우

- 변경：연금지급액의 변경을 초래하는 소득과 재산의 변동, 결혼･이혼 및 배우자의 사망, 지급계좌 변경, 연금지급 정지사유 소멸

- 정지：금고 이상의 형을 선고받고 ｢형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률｣또는 ｢치료감호법｣에 따른 교정시설 또는 치료감호시설에 수용중인 경우, 행방불명이나 실종 등의 사유로 사망한 것으로 추정되는 경우, 해외체류기간이 180일 이상 지속된 경우

5. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 연금은 환수되고, 과태료가 부과 또는 형사 처벌 받으실 수 있습니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[2 면]

조사심의결과

□적합

□ 아동･청소년

□ 특별지원청소년

1. 귀하는 위와 같이 특별지원청소년 대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하의 보호자, 지원기관, 지원내용은 아래와 같습니다.

보호자	성 명		관계		생년월일
	주 소				연락처
지원기관	기관명				대표자
	주 소				담당자
					연락처
지원내용

3. 거주지역, 세대구성, 부양의무자, 소득･재산 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍･면 사무소 또는 동 주민센터에 신고하셔야 하며, 보장기간 중이라 하더라도 급여대상자 선정기준을 초과할 시에는 급여가 중지될 수 있습니다.

4. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 급여 또는 서비스는 환수되고, 형사 처벌을 받을 수 있습니다.

□ 소년소녀가정보호비/그룹홈･가정위탁보호비/기타

1. 귀하는 위와 같이 아동･청소년복지 대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 거주지역, 세대구성, 부양의무자, 소득･재산 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍･면 사무소 또는 동 주민센터에 신고하셔야 하며, 보장기간 중이라 하더라도 급여대상자 선정기준을 초과할 시에는 급여가 중지될 수 있습니다.

3.  변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 급여 또는 서비스는 환수되고, 형사 처벌을 받을 수 있습니다.

□ 노인복지

□ 기초노령연금

1. 귀하는 위와 같이 기초노령연금 지급대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하의 지급예정 연금액 및 입금금액 계좌번호(본인 및 배우자)는 아래와 같습니다.

지급예정 연금액
입금금액계좌번호	본 인
	배우자

3. 연금은 신청한 날이 속하는 달(사전신청의 경우 65세가 되는 달)부터 수급권이 소멸하는 날이 속하는 달까지 매월 25일에 귀하께서 지정한 계좌로 입금될 예정입니다.

4. 다음의 사유가 발생하였을 때에는 30일 이내에 관할 특별자치도지사･시장･군수･구청장 또는 국민연금공단에 반드시 신고하셔야 합니다.

- 수급권 상실：사망, 국적상실, 국외이주, 소득과 재산의 증액으로 소득인정액이 선정기준액을 초과한 경우

- 변경：연금지급액의 변경을 초래하는 소득과 재산의 변동, 결혼･이혼 및
배우자의 사망, 지급계좌 변경, 연금지급 정지사유 소멸

- 정지：금고 이상의 형을 선고받고 그 집행이 종료되지 아니하거나 집행을 받지 아니하기로 확정되지 아니한 경우, 행방불명이나 실종 등의 사유로 사망한 것으로 추정되는 경우, 해외체류기간이 180일 이상 지속된 경우

5. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 연금은 환수되고, 과태료가 부과 또는 형사 처벌을 받을 수 있습니다.

□ 기  타

1. 귀하는 위와 같이 노인복지 대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 거주지역, 세대구성, 부양의무자, 소득･재산 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍･면 사무소 또는 동 주민센터에 신고하셔야 하며, 보장기간 중이라 하더라도 급여대상자 선정기준을 초과할 시에는 급여가 중지될 수 있습니다.

3. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 급여 또는 서비스는 환수되고, 형사 처벌을 받을 수 있습니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[3 면]

조사심의결과

□적합

□사회복지
서비스
이용권
(바우처)

1. 귀하는 사회복지서비스 이용권(바우처) 대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하의 본인부담금 및 제공기관은 아래와 같습니다.

본인부담금	금액 원 본인부담금납부계좌 :	제공기관	※이용안내문 참조

3. 사회복지서비스 이용권(바우처)카드 수령 후 지정된 계좌에 본인부담금을 아래의 사업별로 납부기간 내에 입금해야만 익월부터 서비스를 이용할 수 있습니다. 매월 서비스를 받기위해서는 지정된 기일 내에 본인부담금을 납부하셔야 합니다.

- 노인돌봄종합서비스,장애인활동보조지원사업： (1차 납부 기한) 매월 15일~27일, (2차 납부 기한) 익월 1일~10일까지. 이 경우 납부 익일부터 서비스를 이용할 수 있습니다.

- 산모･신생아도우미지원사업：카드 수령봉투에 인쇄된 납부계좌 또는 위 본인부담금 부분에 인쇄된 납부계좌로 서비스 이용 2일전까지 납부하셔야 합니다.

- 이외의 사업은 제공기관에 별도 납부하셔야 합니다.

4. 서비스 실시기간 중 서비스 신청자격과 관련한 변동사유 발생 시 즉시 시･군･구(읍･면 사무소 또는 동 주민센터) 또는 제공기관에 신고하여야 하며 변동사유에 따라 서비스 내용이 변경 또는 중지될 수 있음을 알려 드립니다.

5. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 서비스는 환수되고, 형사 처벌을 받을 수 있습니다.

□부적합

보장 구분

급여･서비스내용

부적합

사유

□ 소득인정액이 선정기준액을 초과   □ 부양의무자 부양기준 초과

□ 기타(                        )

안   내

1. 귀하가 신청하신 내용에 대해 조사･심의한 결과 위와 같은 사유로 사회복지서비스･급여의 실시가 부적합한 것으로 결정되었습니다.

2. 이후 소득･재산, 부양의무자, 장애, 질병, 거동불편 등 개인 또는 가구여건 등의 변화 등의 변동으로 생활이 어려워져 사회복지서비스ㆍ급여가 필요할 경우에는 다시 신청하실 수 있으며, 보장기준에 적합할 시는 사회복지서비스･급여를 제공 받을 수 있음을 알려드립니다.

□ 변경･정지･중지･상실

□변경

일  자

년    월    일  부터

내용

사  유

□ 소득･재산･근로능력 변동

□ 가구원의 사망･출생･현역입대･교정시설 수용 등의 가구원 변동

□ 가구원의 전･출입 등 거주지 변동 등

□ 기타(            )

□정지

일  자

년    월    일  부터

내용

사  유

□ 금고 이상의 형을 선고받고 그 집행이 종료되지 아니한 자

□ 금고 이상의 형을 선고받고 집행을 받지 아니하기로 확정되지 아니한 경우

□ 금고 이상의 형을 선고받고 ｢형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률｣또는
｢치료감호법｣에 따른 교정시설 또는 치료감호시설에 수용중인 경우

□ 행방불명이나 실종 등의 사유로 사망한 것으로 추정되는 경우

□ 해외체류기간 180일 이상

□ 기타(            )

□중지

일  자

년    월    일  부터

내용

사  유

□ 소득･재산 등 선정기준 초과     □ 부양의무자의 부양사실 확인(부양기준 초과)

□ 시설입소, 교정시설 수용 등 주거실태의 변동 □ 해외체류기간 90일 이상

□ 보호대상자의 급여 중지 요청   □ 보장기관의 자료제출 요구 거부･기피

□ 기타(            )

□상실

일  자

년    월    일  부터

내용

사  유

□ 사망                □ 국적상실           □ 국외이주

□ 소득･재산 등 선정기준 초과

□ 장애등급의 변경으로 중증장애인 미해당     □ 기타(            )

[4 면]

비  고

※ 처리기한 경과사유 등

1. 사회복지서비스 및 급여 신청(변경) 등에 대하여 심의한 결과 위와 같이 결정되었음을 통보하여 드리며, 상담하실 일이 있으실 경우 언제든지 담당자를 찾아주시면 자세한 안내를 해드리겠습니다.

2. 위 결정사항에 대하여 이의가 있는 경우 다음과 같은 절차에 따라 이의신청을 할 수 있습니다.

1) 기초생활보장：시장ㆍ군수ㆍ구청장의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 60일 이내 해당 시장･군수･구청장을 거쳐 시･도지사에게, 시ㆍ도지사의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 60일 이내에 보건복지부장관에게 구두 또는 서면으로 신청

2) 영유아보육･유아학비：결정을 통지받은 날로부터 60일 이내 구두 또는 서면으로 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청

3) 한부모가족：결정이 있음을 안날로부터 90일 이내 서면으로 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청

4) 장애인복지：결정을 통지받은 날로부터 90일 이내 서면으로 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청

5) 장애인연금：결정이 있음을 안날로부터 90일 이내(단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청

6) 기초노령연금：결정이 있음을 안날로부터 90일 이내 (단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 또는 국민연금공단에 신청

7) 노인돌보미, 장애인활동보조：결정을 통지받은 날로부터 60일 이내 서면으로 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청

8) 산모신생아도우미지원：결정을 통지받은 날로부터 20일 이내 보건소장을 거쳐 시, 도지사에게 신청

9) 다른 법률에 규정이 없는 경우 ｢민원사무처리에 관한 법률｣제18조에 의해 결정일로부터 90일 이내 처분청에 이의신청을 할 수 있습니다.

년      월      일

담   당   자：직급            성명

문의 전화번호

특별자치도지사･시장･군수･구청장	직인

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[5 면]

기초생활보장 조건부수급자 결정
조건부수급자	대상자	세대주와의 관계	성 명	생년월일	구 분
					□ 조건부수급자 □ 조건부과제외자
					□ 조건부수급자 □ 조건부과제외자
					□ 조건부수급자 □ 조건부과제외자
	특이 사항	□ 가구원 일부보장( ) □ 조건부수급자( ) □ 기타( )
	보장 안내	◦ 상기가구원은 근로능력･가구여건･취업상태 등이 기준에 해당하여 조건부수급자로 결정되었음을 통보합니다. ※ 조건부수급자는 일할 수 있는 수급자 중 자활노력을 조건으로 선정된 수급자임 ◦ 조건부수급자로 결정된 가구원은 결정된 날부터 7일 이내 가구별자활지원계획 수립을 위해 시･군･구(읍･면 사무소 또는 동 주민센터)에 방문하여 사회복지담당공무원과 상담하셔야 합니다.(전화상담도 가능) ◦ 상담에 응하지 않거나 자활사업에 참가하지 않을 경우, 본인의 생계비를 지급받지 못하게 되므로, 불가피한 사유(건강문제 등)가 있는 경우 시･군･구(읍･면 사무소 또는 동 주민센터)에 반드시 그 사유를 제시하여야 합니다.
1. 조건부수급자란 ｢국민기초생활 보장법｣ 제9조제5항에 근거하여 근로능력 있는 수급자 중 자활사업에 참가할 것을 조건으로 생계비를 지급받는 수급자를 말합니다. 2. 가구별 자활지원계획 수립을 위한 상담에 응하지 않거나 자활사업에 참가하지 않을 경우, 생계급여 조건을 이행하지 않았으므로 본인의 생계비가 중지될 수 있습니다.(법 제30조제2항) ※ 당초 제시된 조건을 이행한 경우 생계비가 다시 지급됩니다.
읍･면사무소 또는 동 주민센터 조건부수급자, 차상위자활근로자 자활사업실시기관 자활사업참여 (7일 이내 방문･전화상담) 보고 시･군･구 자활사업의뢰
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[서식 3호]

(앞 쪽)

발달장애인 부모 심리상담 서비스 이용안내문

1.  서비스이용자는 상기의 통보서에 표기된 서비스를 심리･정서 검사  후  필요한 경우 이용하실 수 있습니다.

2.  서비스이용자는 제공기관 정보를 참조하여(뒷면) 본인에게 필요한 사항을 상담한 후, 적절한 기관을 선택하여 계약을 체결하셔야 합니다.

3.  서비스이용자는 월 16만원 한도의 정부지원금을 제공받을 수 있으며, 초과하는 비용은 본인이 부담하셔야 합니다.

4. 제공기관의 변경은 새로운 월이 개시될 때 할 수 있으며 이용자는 계약을 해지하고자 하는 기관과 새롭게 계약을 체결하고자 하는 기관에게 이러한 사실을 사전에 알리셔야 합니다.(매월 15일 이전)

5. 서비스 부정이용 신고대상

◦ 서비스를 제공하지 아니하고 제공비용을 청구하는 행위

◦ 실제 서비스를 제공한 것보다 초과하여 청구하는 행위

◦ 이용자와 제공자간 담합에 의해 부당하게 청구하는 행위

◦ 그 밖에 부당한 방법으로 서비스 이용 또는 청구하는 행위

6. 거주지 인근의 발달장애인 부모 심리상담 서비스 제공기관의 정보를 제공하오니, 이용에 참고하시기 바랍니다.

- 붙임：제공기관 정보 1부.  끝.

▣ 서비스 내용 [발달장애인 부모 심리상담 서비스]

서비스내용	▶ 발달장애인 부모에게 전문가의 심리상담 지원 ※ 의료서비스 제공 불가
정부지원금	월 16만원(1인당, 추가비용 본인 부담) 서비스 가격 내에서 서비스 이용 (뒷장의 제공기관 안내문 참조하여 제공기관 선택)
본인부담금	정부지원금(월 16만원) 외 추가비용

♣  위 내용 중에서 보다 더 자세한 안내가 필요하시거나 서비스 이용과정에서 문의사항 기타 도움이 필요하시면 읍면동 주민센터 또는 해당 시군구에 연락 주시기 바랍니다.

(뒤쪽/이면)

발달장애인 부모 심리상담 서비스 제공기관 안내

기관명	주 소	전화번호	홈페이지	서비스단가 ( 만원/월)

[서식 4호]

이 의 신 청 서						처리기간
						별도안내
신청인	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)
	주소	(전화번호: )
대리 신청인	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)		신청인과의 관계
	주 소	(전화번호: )
이의신청구분		□ 선정 □ 보장변경/중지/정지/상실 □ 환수 □ 기타
□처분이 있음을 안 연월일		년 월 일
□ 처분통지를 받은 경우 통지를 받은 연월일		년 월 일
처분의 내용 또는 통지된 사항
이의신청 취지 및 사유
｢국민기초생활 보장법｣ 제38조, ｢한부모가족지원법｣ 제28조, ｢긴급복지지원법｣ 제16조, ｢기초노령연금법｣ 제15조, ｢장애인복지법｣ 제84조, ｢의료급여법｣ 제30조제1항 및 ｢민원사무처리에 관한 법률｣ 제18조에 의하여 위와 같이 이의신청을 합니다. 20 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 시장ㆍ군수ㆍ구청장ㆍ특별도지사 귀하
안내	1. 처리기간은 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 이의신청을 접수한 날로부터 10일 이내입니다. 다만, 기초노령연금 결정에 대한 이의신청은 특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 또는 국민연금관리공단이 이의신청을 접수한 날로부터 7일 내지 60일 이내, 의료급여 수급권자의 자격, 의료급여 및 급여비용에 대한 이의신청은 60일 이내(30일 범위 내 연장가능), 한부모가족지원 및 장애인복지 관련 이의신청의 경우에는 30일 이내에 처리합니다. 2. 시ㆍ도지사는 시ㆍ군ㆍ구청장으로부터 이의신청을 송부 받은 날로부터 30일 이내에 처리합니다. 다만, 긴급복지지원 관련 이의신청의 경우 시ㆍ도지사는 시ㆍ군ㆍ구청장으로부터 이의신청을 송부 받은 날로부터 15일 이내에 처리합니다.
구비서류	1. 이의신청의 내용을 확인할 수 있는 서류 1부 2. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 3. 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류(기초노령연금관련 이의신청을 대리하는 경우에만 해당합니다)						수수료
							없음
210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡(재활용품)

[서식 5호] ※ 서비스 지원 신청자께서는 동 서식을 서비스 제공기관에 전달해 주시기 바랍니다.

발달장애인 부모 심리상담 서비스 지원대상 선정결과 알림 (○○○ 시･군･구, ☏ ○○○-○○○, E-mail )
	1. ‘○○○ 님’은 ○○○시･군･구에서 발달장애인 부모 심리상담 서비스 지원 대상자로 선정(선정일자 : 년 월 일)되었습니다. 2. 서비스 제공기관에서는 해당 서비스의 신청이 있는 경우 신청자에 대한 심리 검사･평가를 실시하여 서비스 제공여부를 결정하여야 합니다.(정신과전문의 소견서 제출 등의 경우 검사 없이 지원 가능) 3. 서비스 제공여부를 결정하면 서비스 이용 계약을 체결하고 그 결과를 서비스 대상자 거주 시･군･구로 알려야합니다.(보고서식 뒷면 참조, E-mail 회신-심리검사 결과 등 증빙자료 포함) 4. 지원대상이 아닌 사람에게 서비스를 제공할 경우, 서비스 제공에 대한 정부지원금을 지급받지 못할 수 있으므로 특히 유의하기기 바랍니다. 5. 제공되는 개인정보는 지원대상자 확인용으로만 사용하여야 하며 다른 용도로 사용하거나 외부에 유출하여서는 아니 되며 위반 시 관련 법률에 따라 처벌될 수 있으므로 보안유지에 각별히 주의하시기 바랍니다.
210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡(재활용품)

(뒤쪽/이면)

발달장애인 부모 심리상담 서비스 지원대상 선정결과 보고

기관명								서비스 제공기관으로 지정한 시ㆍ군ㆍ구
주소 (전화번호)								대표자(생년월일)
연번	계약 체결일	서비스이용자 성명		생년 월일	자녀 성명	자녀와의 관계	자녀의 장애유형/등급		주소	연락처	재가 지원 여부	기관 변경 여부

* 심리검사 결과 등 증빙자료 첨부

〇〇〇 시장･군수･구청장 귀하

[서식 6호]

발달장애인 부모 심리상담 서비스 제공(이용)계약서

○ 서비스 대상자(갑)

성  명：                    (인),      주민등록번호：          -

주  소：

연락처 :

○ 서비스 제공기관(을)

기관명：                   (대표자：           인)

주  소：

○ 계약기간：   년   월   일 ∼    년   월   일

○ 서비스 종류, 내용 및 금액은 “사회복지서비스제공계획서”와 같다.

상기 당사자(이하 “갑”, “을”이라 한다) 또는 대리인은 다음 계약내용에 의거하여 사회복지서비스 이용계약서를 작성하고 기명날인 후, 각각 1통씩 보관한다.

- 다    음 -

제1조(서비스 제공) ① “을”은 사회복지사업법 및 사회복지서비스 사업 시행지침(이하 “시행지침”이라 한다)에 따른 인력을 배치하고, “갑”의 일상생활에 필요한 사회복지서비스(이하 “서비스”라 한다)를 상기의 “사회복지서비스 제공계획서(일정표 포함)”와 같이 제공한다.

②“을”은 서비스의 지속성이 최대한 보장되도록 서비스 제공자를 배치한다.

③“을”은 사회복지서비스 대상인정서 상의 서비스 종류와 내용의 범위 내에서 해당 시･군･구청(이하 “시･군･구청”이라 한다)에서 통보한 “사회복지서비스 신청결과 통보서”를 참고하여 서비스 계획을 수립하여 서비스를 제공하고 제공한 서비스 내용을 서비스제공기록지에 기입한다.

제2조(계약기간 및 계약의 만료 등) ①이 계약의 효력기간은 상기의 기간동안 발생하며, 당사자간 협의에 따라 계약기간을 변경할 수 있다.

②이 계약은 “갑”의 해약 통지나 사망으로 종료된다.

③이 계약은 다음 각 호에 해당하는 경우 해약할 수 있다.

1. “갑”이 계약 해지를 통지한 때. 다만, 해약의 통지는 7일 전에 하여야 한다.

2. “을”이 사회복지서비스 제공을 지속할 수 없는 부득이한 사유가 발생하여 이를 “갑”에게 통지한 때. 다만, 해약의 통지는 14일 전에 하여야 한다.

④일시적인 병원 입원 등의 경우에는 이 계약의 효력을 정지할 수 있다.

제3조(서비스 비용) ① 서비스의 비용은 사회복지서비스 월 4회 1회당 50분 이상의 서비스를 제공할 때 월 __________원으로 하며 이중 160천원은 정부지원으로 충당하며 나머지 금액은 갑의 부담으로 한다.

②사회복지서비스 비용 중 본인부담액과 월 이용한도액을 초과하는 비용은 “을”의 청구에 의해 “갑”이 지급한다.

제4조(사회복지서비스 내용의 변경) ①서비스 제공과정에서 “을”(종사원을 포함한다)의 부주의 또는 실수로 인하여 계약서에 기록된 사항을 충족시키지 못하거나 “갑”의 합리적인 요구사항을 충족시키지 못하는 경우 “을”은 “갑”의 요구에 따라 서비스 내용을 변경할 수 있다. 다만, 계약서에 포함되지 않은 요구사항은 서비스 내용의 변경사항으로 보지 아니한다.

②계약기간 및 서비스 비용의 변경 등 주요내용이 변경되는 경우에는 해당사항에 대해 “변경계약서”를 별도 작성한다.

제5조(통지사항) ①“을”은 “갑”에 대한 서비스 제공에 있어 응급상황 등 필요한 경우 대리인에게 연락을 취하여야 한다.

②“갑”의 대리인은 대리인의 주소 또는 연락처 등이 변경되었거나 금치산 또는 파산선고 등을 받아 “갑”의 보호 의무를 다하지 못할 사유가 발생 하였을 때는 즉시 서면으로 “을”에게 통지하여야 한다.

③“을”은 “갑”의 상태변화 등 서비스의 변경사유가 발생 시에는 “갑”이 서비스 변경신청 등을 할 수 있도록 조치하여야 한다.

제6조(개인정보 보호의무) ①“을”은 “갑”의 개인정보를 관계 규정에 따라 보호하여야 한다.

②“을”은 사회복지서비스 제공에 필요한 “갑”의 개인정보 자료를 수집하고 활용하며 동 자료를 사회복지서비스 운영주체 등에게 관계규정에 따라 제출할 수 있다.

③“을”의 개인정보 수집 및 활용에 대한 “갑”의 승낙은 “개인정보 제공 및 활용에 관한 승낙서”로 한다.

④ “갑”은 “을”이 수집･관리하는 본인의 개인정보에 대해 알 권리가 있다.

제7조(손해배상책임) 서비스 실시 중에 “을”(종사원을 포함한다)의 귀책사유로 인하여 발생한 “갑”의 손해에 대하여는 “을”은 “갑”에게 배상한다. 다만, 천재지변, 제3자의 귀책사유로 인한 손해에 대해서는 배상책임을 지지 아니한다. “갑”이 “을”에게 손해를 끼친 경우에도 또한 같다.

제8조(분쟁해결방법) 본 서비스 이용계약과 관련하여 발생한 분쟁에 대하여 “갑”과 “을”이 합의에 따라 원만히 처리하며, 만약 당사자간 합의에 도달하지 못한 경우에는 관련법규나 관례에 따른다.

2016.     .      .

[서식 7호]

【 개인정보 수집 및 이용 동의서 】

본 기관(복지부 및 한국보건복지정보개발원)은 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행령」제8조의2(민감정보 및 고유식별번호의 처리) 및 ｢개인정보보호법｣ 제15조(개인정보의 수집･이용)에 의거하여 개인정보를 수집합니다.

□ 개인정보 수집 항목

○ 고유식별정보 : 주민등록번호, 외국인등록번호

○ 개인정보 : 성명, 주소, 연락처, 이메일, 자격･면허, 교육이력, 서비스 제공이력 등 제공인력 관리 서식에 명기된 항목(기본정보, 재직정보, 자격정보, 급여정보,금융정보)

□ 개인정보 수집 및 이용 목적

○ 바우처의 지불･정산 및 만족도조사 업무 수행에 활용

○ 사회서비스 전자바우처 제도 관련 본인 확인절차

○ 서비스 제공을 위한 바우처 카드 제작 및 배송

○ 서비스 결제 수행 및 우편물･휴대전화 문자메세지 발송

○ 서비스 중복수혜 및 부정수급 확인

○ 기타 사회서비스 전자바우처 제도 운영에 필요한 자료로 활용

□ 개인정보 보유 및 이용기간

○ 상기 개인정보는 제공인력 퇴사처리 후 5년 동안 보유 및 이용됩니다

□ 동의를 거부할 권리 및 거부시 불이익

○  상기 내용은 사회서비스 전자바우처 업무와 지원을 위해 필요한 최소한의 정보에 해당하며 그 내용에 관하여 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음. 다만, 전자바우처 서비스를 제공할 수 있는 제공인력이 될 수 없음을 알려드립니다.

□ 개인정보 수집 및 이용에 관한 동의

“개인정보 보호법”에 명기된 관련 법률에 의거, 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?

□ 동의함         □ 동의하지 않음

□ 중요한 개인정보 수집에 관한 별도 동의

○  고유식별정보 수집에 관한 동의

본 기관은 사회서비스 제공을 위하여 다음과 같은 목적으로 고유식별정보(주민등록번호 등)을 수집하고 있습니다.

- 사회서비스 전자바우처 제도 관련 서비스 제공 관리·감독 및 본인 확인절차

※ 고유식별정보 수집에 동의하십니까?            □ 동의함         □ 동의하지 않음

□ 개인정보 수집에 관한 별도 동의

○ 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의

보건복지부는 사회서비스 제공을 위하여 수집한 개인정보를 아래의 내용과 같이 제공하고 있습니다.

- 사회서비스 제공인력에 대한 지방자치단체 관리･감독을 위한 정보제공

-  정부 재정 지원 일자리 현황 관리 및 참여자 중복수혜 방지, 관련 성과관리를 위해 고용노동부(일모아시스템)에 정보제공

- 서비스 제공을 위한 바우처 카드 제작 및 배송을 위한 정보제공

- 서비스 결제 수행 및 우편물･휴대전화 문자메세지 발송을 위한 정보제공

- 유사서비스 제공 정부기관 및 공단에 서비스 부정수급 등을 확인하기 위해 서비스 내역 등의 정보제공

- 사회보험 관리주체(국민연금공단, 국민건강보험공단, 근로복지공단 등)에 4대 보험 가입여부를 확인하기 위해 개인식별번호 등 정보제공

※ 개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까    □ 동의함         □ 동의하지 않음

개인정보 보호법에 명기된 법률상의 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하며, 관련법령에 의거하여 제공인력의 권익보호에 최선을 다하고 있으며 동의한 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드립니다.

20   년     월     일

동의인:                (서명)

[서식 8호]

사회복지서비스 제공(이용) 계획서

본 계획서는 사회복지서비스 대상 결정자가 월 이용액 내에서 서비스를 원활히 이용할 수 있도록 돕는 계획서입니다.

성   명

주민등록번호

- ********

사회복지서비스

관리번호

대상구분

발달장애인 부모

월 이용액

(본인부담금)

16 만원/월

(         원)

발급일

발달장애인 부모 심리상담서비스	주요 기능상태 및 욕구	서비스 목표

사회 복지 서비스 필요 내용
유의 사항

사회복지서비스이용 계획 및 비용(조정가능)
서비스종류	횟 수 (월 4주 기준)	서비스비용 (서비스 가격 × 횟수)	본인부담금
합 계

※ 상담문의：○○○기관    담당자○○○ (☎          , E-mail：                        )

[서식 9호]

서비스 일정표(  월)(예시)

사회복지서비스 관리번호		성 명
사회복지서비스 제공자		작성일자

일		월		화		수		목		금		토
				1		2		3		4		5
										심리상담 (17:00-17:50)
6		7		8		9		10		11		12
				심리상담 (10:00-10:50)
13		14		15		16		17		18		19
				심리상담 (10:00-10:50)
20		21		22		23		24		25		26
										심리상담 (17:00-17:50)
27		28		29		30		31

□ 서비스 제공현황

서비스 제공자명	전 화	담 당	서비스 종류	주기	제공일
OO센터	000-0000			매주 화, 금	4,8,15,25

□ 서비스 비용

서비스 종류	서비스 단가(/회)	횟수	총 서비스 가격	본인부담금
심리상담	44,000원	4	176,000원	16,000원

[서식 10호]

발달장애인 부모 심리상담 서비스 제공기록지 (   월)

제공기관명
이용자	성 명
	생년월일

내용 구분	년/월/일	시작 시간	종료 시간	제공 시간	서비스내용	총이용 금액(원)	본인 부담금(원)	제공자 성명 (서명)	이용자 (서명)
1회
2회

☞ 제공된 서비스 시작시간, 종료시간 및 직접 서비스 제공인력 및 이용자 성명을 표기합니다.

☞ 통상적인 서비스외 부부상담 등 다른 서비스를 제공할 경우 그 내용을 기재합니다.

☞ 이용자(서명)란은 이용자가 기록내용을 반드시 확인하고 서명하시기 바랍니다.

※ 상태 및 결과 기록 (별지 사용 가능)

일 자	이용자의 상태 및 서비스결과

[서식 11호]

【 개인정보 수집 및 이용 동의서 】

보건복지부 및 한국보건복지정보개발원은 「사회복지사업법」시행령 25조의 2 (민간정보 및 고유식별정보의 처리) 및 「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집･이용)에 의거하여 민감정보 및 고유식별정보를 수집합니다.

□ 개인정보 수집 항목

○ 고유식별정보 : 주민등록번호, 외국인등록번호

○ 개인정보 : 성명, 주소, 연락처, 이메일, 자격･면허, 교육이력, 서비스 제공이력 등 제공인력 관리 서식에 명기된 항목(기본정보, 재직정보, 자격정보, 급여정보,금융정보)

□ 개인정보 수집 및 이용 목적

○ 바우처의 지불･정산 및 만족도조사 업무 수행에 활용

○ 사회서비스 전자바우처 제도 관련 본인 확인절차

○ 서비스 제공을 위한 바우처 카드 제작 및 배송

○ 서비스 결제 수행 및 우편물･휴대전화 문자메세지 발송

○ 허위･초과결제, 대상자 자격위반 조사 등 사회서비스 전자바우처 적정급여 관리에 활용

○ 기타 사회서비스 전자바우처 제도 운영에 필요한 자료로 활용

□ 개인정보 보유 및 이용기간

○ 상기 개인정보는 전자바우처 사업기간 동안 보유 및 이용됩니다.

○ 상기 개인정보의 이용 목적이 소멸된 경우에도 사회서비스 전자바우처 제도 운영 등 이용목적이 분명한

경우는 개인정보를 보유할 수 있음을 안내하여 드립니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 거부시 불이익

○ 상기 내용은 사회서비스 전자바우처 업무와 지원을 위해 필요한 최소한의 정보에 해당하며 그 내용에

관하여 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음. 다만, 전자바우처 서비스를

제공할 수 있는 제공인력이 될 수 없음을 알려드립니다.

□ 개인정보 수집 및 이용에 관한 동의

“개인정보 보호법”에 명기된 관련 법률에 의거, 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?

□ 동의함         □ 동의하지 않음

□ 중요한 개인정보 수집에 관한 별도 동의

○ 고유식별정보 수집에 관한 동의

본 기관은 사회서비스 제공을 위하여 다음과 같은 목적으로 고유식별정보(주민등록번호 등)을 수집하고 있습니다.

- 사회서비스 전자바우처 제도 관련 서비스 제공 계약 및 본인 확인절차

- 허위･초과결제, 대상자 자격위반 조사 등 사회서비스 전자바우처 적정급여 관리에 활용

- 사회서비스 제공업무의 지방자치단체 관리･감독을 위한 신상･자격･면허 보고 및 정보제공

※ 고유식별정보 수집에 동의하십니까?            □ 동의함         □ 동의하지 않음

○ 개인정보의 목적 외 이용 또는 제3자 제공에 관한 동의

본 기관은 사회서비스 제공을 위하여 수집한 개인정보를 아래의 내용과 같이 제공하고 있습니다.

- 사회서비스 제공인력에 대한 지방자치단체 관리･감독을 위한 정보제공

- 정부 재정 지원 일자리 현황 관리 및 참여자 중복수혜 방지, 관련 성과관리를 위한 정보제공

- 서비스 제공을 위한 바우처 카드 제작 및 배송을 위한 정보제공

- 서비스 결제 수행 및 우편물･휴대전화 문자메세지 발송을 위한 정보제공

※ 목적 외 이용 및 제3자 제공에 동의하십니까    □ 동의함         □ 동의하지 않음

개인정보 보호법에 명기된 법률상의 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하며, 관련법령에 의거하여 제공인력의 권익보호에 최선을 다하고 있으며 동의한 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드립니다.

20   년     월     일

동의인:                (서명)

[서식 12호]

■ 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호 서식]
사회서비스 제공자 등록신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다. ※ 제2쪽의 작성방법을 참고하시기 바랍니다.	(제1쪽)
접수번호		접수일			처리기간	30일
① 서비스 종류	[ ] 가사･간병 방문서비스 [ ] 노인돌봄 방문서비스 [ ] 노인돌봄 주간보호 서비스 [ ] 산모･신생아 방문서비스 [ ] 지역사회서비스 투자사업(세부 사업명: ) [ ] 발달장애인부모 심리상담 서비스
② 사회서비스 제공자	기관명	사업자등록번호
주소
전화번호	팩스번호	전자우편주소
③ 대표자 (신청인)	성명	주민등록번호
주소	전화번호
④ 법인	법인명	법인등록번호	등록일
⑤ 지급계좌	예금주	은행명	계좌번호
⑥ 시설기준	시설면적 m2	통신설비	그 밖의 설비･비품
⑦ 자격기준	대표자 (제공기관의 장)	성명	자격	경력
관리책임자	성명	자격	경력
⑧ 인력기준	제공인력 명
｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 제16조제1항 및 같은 법 시행규칙 제7조제1항에 따라 위와 같이 사회서비스 제공자 등록을 신청합니다.
년 월 일
신청인 :	(서명 또는 인)
시장･군수･구청장 귀하
신청인 제출서류	｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙｣ 제9조의 등록기준을 충족하는지를 확인할 수 있는 서류(인력의 자격증 사본, 근로계약서 등) 각 1부	수수료 없 음
담당 공무원 확인사항	1. 법인 등기사항증명서(법인만 확인합니다) 2. 건물등기부등본
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(제2쪽)
동의서
본인은 사회서비스 제공자로 등록한 후 ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 제19조제1항 및 같은 법 시행규칙 제13조제1항에 따라, 제공하는 사회서비스의 종류･내용, 인력, 시설･장비 등의 현황 정보 등을 성실히 제출하고, ｢사회복지사업법｣ 제6조의3에 따른 전담기구(이하 "전담기구"라 한다)에서 운영하는 홈페이지에 제공기관 회원으로 가입하여 그 정보 등을 게시할 것을 서약하며, 전담기구에서 운영하는 홈페이지에 본인이 게시한 정보가 변경되었거나 사실과 다를 경우에는 전담기구에서 이를 확인하여 직접 수정하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인)
작성방법
①: 기관에서 제공하려는 사회서비스의 종류에 모두 "√" 표시를 하며, 중복으로 표시할 수 있습니다. * 지역사회서비스 투자사업의 경우에는 세부 사업명도 적습니다. ②: 사회서비스 제공자의 기관명, 사업자등록번호, 주소, 전화번호, 팩스번호 및 전자우편주소를 적습니다. ③: 대표자(신청인)의 성명, 주민등록번호, 주소 및 전화번호를 적습니다. ④: 법인인 경우에만 법인 등기사항증명서에 따른 법인명, 법인등록번호 및 등록일을 적습니다. ⑤: 대표자 명의(법인인 경우 법인 명의)의 계좌번호를 적습니다. ⑥: 시설의 전용면적(제곱미터), 통신설비, 그 밖의 설비･비품의 구비 여부를 적습니다. ⑦: 대표자(제공기관의 장) 및 관리책임자의 성명, 자격 및 경력을 적습니다. ⑧: 제공인력의 자격기준을 충족하는 제공인력의 인원을 적습니다.
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				(시･군･구)
	신청서 작성				▶	접 수
									▼
						서면심사 및 실제 조사
									▼
						검토 및 결재
									▼
	등록증 수령	◀				등록증 발급

(제3쪽)

지역사회서비스 투자사업 [ 세부 사업명  ] 서비스 개요서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다.

※ 이 개요서는 지역사회서비스 투자사업의 경우에만 작성합니다.

작성기준

[  ] 1회당      [  ] 1인당      [  ] 그 밖의 기준 (                 )

서비스

공급내용

기본서비스

※ 월단위 프로그램의 내용(이용자에게 매월 제공하는 서비스 영역별 횟수 및 시간을 기재)

(예시)

① 사전검사: 000 검사도구를 이용하여 욕구 파악

② 자존감 회복을 위한 라이프코칭 프로그램 제공

월	회차	서비스내용	서비스장소	서비스시간
2월	1회차	제공서비스 내용을 구체적으로 작성
	2회차
	3회차
	4회차
3월
…	…	…	…	…

③ 서비스 종결

- 000 검사도구를 이용해 서비스 효과 측정

- 그룹 내 롤링페이퍼 및 인생계획서 작성

- 종결리포트를 작성하여 부모에게 제공

부가서비스

※ 부가서비스 내용 및 제공횟수, 시간을 기재

(예시)

① 부모상담: 월1회 1시간

서비스 단가 및 산출근거

구분

단가

산출근거

기본서비스

부가서비스

서비스 제공주기 및 시간

[  ] 월 (  )회, 회당 (   )분

[  ] 주 (  )회, 회당 (   )분

서비스 제공기간

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

[서식 13호]

■ 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호서식]
사회서비스 제공자 등록대장
									(앞쪽)
사회서비스 제공자	기관명
	서비스 종류		등록 신청일			등록 결정일
	등록번호				사업자등록번호
	소재지
	폐업일				폐업 사유
대표자	성명				주민등록번호
	법인명				법인등록번호
	전화번호				팩스번호
	주소
시설	시설 면적
설비	사무실			통신설비			그 밖의 설비･비품
자격	대표자 (제공기관의 장)	성명		자격			경력
	관리책임자	성명		자격			경력
인력	제공인력 명
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
변경사항
연 월 일	구 분 (변경신청 내용)	세부 변경내용	신청인	기록자 □

[서식 14호]

■ 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식]

사회서비스 제공자 등록증

1. 등록번호:

2. 기 관 명:

3. 서비스 종류:                         (세부 사업명:                          )

4. 대표자 성명:

5. 소 재 지:

6. 사업자등록번호:

｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 제16조제4항 및 같은 법 시행규칙 제7조제4항에 따라 위와 같이 사회서비스 제공자로 등록되었음을 확인합니다.

년       월       일

시장･군수･구청장	직인

210㎜×297㎜[백상지 120g/㎡]

[서식 15호]

■ 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호서식]
사회서비스 제공자 등록사항 변경신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다.
접수번호		접수일			처리기간	30일
사회서비스 제공자	기관명	사업자등록번호
주소
전화번호	팩스번호	전자우편주소
대표자 (신청인)	성명	생년월일
주소	전화번호
변경신청 내용	변경사항	변경 전	변경 후
[ ] 사회서비스 제공자 (제공기관) 명칭
[ ] 사업자등록번호
[ ] 지급계좌
[ ] 주소(소재지)
[ ] 전화번호
｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 제16조제1항 및 같은 법 시행규칙 제8조제1항에 따라 위와 같이 사회서비스 제공자 등록사항의 변경을 신청합니다.
년 월 일
신청인 :	(서명 또는 인)
시장･군수･구청장 귀하
신청인 제출서류	1. 변경사항을 확인할 수 있는 서류(담당 공무원이 첨부서류에 대한 정보를 확인할 수 있는 경우에는 그 확인으로 첨부서류 제출을 갈음할 수 있습니다) 1부 2. 사회서비스 제공자 등록증	수수료 없음
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

[서식 16호]

■ 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식]
사회서비스 제공자 등록증 재발급신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다.
접수번호		접수일			처리기간	7일
신청인	기관명	사업자등록번호
대표자	생년월일
소재지	전화번호
신청내용	등록번호	등록일
재발급 신청 사유 ［ ］분실 ［ ］훼손
｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 제16조제6항 및 같은 법 시행규칙 제11조에 따라 위와 같이 사회서비스 제공자 등록증의 재발급을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
시장･군수･구청장	귀하
첨부서류	사회서비스 제공자 등록증 (등록증이 손상되어 못 쓰게 된 경우에만 제출합니다)	수수료 없음
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	서면심사	□	검토 및 결재	□	등록증 재발급	□	등록증 수령
신청인		처리기관 (시･군･구)		처리기관 (시･군･구)		처리기관 (시･군･구)		처리기관 (시･군･구)		신청인
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

[서식 17호]

■ 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호서식]
사회서비스 제공자	[ ] 폐업 [ ] 휴업	신고서
※ 아래의 작성방법을 참고하시기 바랍니다.
접수번호		접수일			처리기간	7일
① 신고인 (대표자)	성명	생년월일
주소		전화번호
② 사회서비스 제공자	기관명	사업자등록번호
등록번호	전화번호
소재지
③ 폐업･휴업일	폐업일	년 월 일
휴업기간	년 월 일부터 년 월 일까지
④ 폐업･휴업 사유
⑤ 연락처 (폐업･휴업 후)	성명	주소
전화번호	휴대전화번호
｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 제18조 및 같은 법 시행규칙 제12조에 따라 위와 같이 사회서비스 제공자의 폐업 또는 휴업을 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
시장･군수･구청장	귀하
첨부서류	1. 폐업･휴업을 결의한 이사회의 회의록 사본(법인만 제출합니다) 1부 2. 이용자에 대한 조치계획서 1부 3. 사회서비스 제공자 등록증(폐업하는 경우에만 제출합니다)
작성방법
①: 신고인(대표자)의 성명, 생년월일, 주소 및 전화번호를 적습니다. ②: 사회서비스 제공자의 기관명, 사업자등록번호, 사회서비스 제공자 등록번호, 전화번호 및 소재지를 적습니다. ③: 폐업하려는 날짜 또는 휴업하려는 기간을 적습니다. ④: 폐업하거나 휴업하려는 사유를 적습니다. ⑤: 폐업 또는 휴업 후의 연락처(성명, 주소, 전화번호 및 휴대전화번호)를 적습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

[서식 18호]

■ 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제7호서식]
사회서비스 제공자 지위승계 신고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다.
접수번호				접수일						처리기간	7일
승계하는 사람		성명								생년월일
		주소								전화번호
승계받는 사람		성명								생년월일
		주소
사회서비스 제공자		기관명
		서비스 종류		(세부 사업명: )						등록번호
		소재지								전화번호
승계일					승계 사유		［ ］영업 양도･양수 ［ ］상속 ［ ］그 밖의 사유( )
｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 제22조제3항 및 같은 법 시행규칙 제15조에 따라 위와 같이 사회서비스 제공자의 지위를 승계한 사실을 신고합니다.
년 월 일
신고인(대표자)									(서명 또는 인)
시장･군수･구청장									귀하
신고인 제출서류	1. 사회서비스 제공자 등록증 2. 다음의 구분에 따른 서류(전자문서를 포함합니다) 가. 양도･양수의 경우 1) 양도･양수 계약서 사본 등 양도･양수 사실을 확인할 수 있는 서류 1부 2) 양도인의 인감증명서 1부. 다만, 양도인의 행방불명(｢주민등록법｣상 무단전출을 포함합니다) 등으로 양도인의 인감증명서를 첨부하지 못하는 경우로서 시장･군수･구청장이 사실확인 등을 통하여 양도･양수가 이루어졌다고 인정할 수 있는 경우 또는 양도인과 양수인이 신고관청에 함께 방문하여 신고를 하는 경우에는 인감증명서를 제출하지 않을 수 있습니다. 나. 상속의 경우: ｢가족관계의 등록 등에 관한 법률｣ 제15조제1항에 따른 가족관계증명서와 상속 사실을 확인할 수 있는 서류 1부 다. 그 밖의 경우: 지위승계 사유별로 해당 사실을 확인할 수 있는 서류 1부												수수료 없음
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

[서식 19호]

제 호 서비스 제공 인력 정보
1. 기관 정보
기관명			서비스 제공기관으로 지정한 시ㆍ도
주소(전화번호)			대표자(생년월일)
2. 제공 인력 정보
성 명							(사진)
성 별
연락처
최종학력
전 공
3. 자격 현황
일련번호	자격증 명칭	자격번호		자격발급기관	자격취득 요건		취득 시기
					교육 과정	임상 시간
4. 주요 경력
기간		근무기관			직위
위 사실이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 서비스 제공기관 대표 (서명 또는 인) 서비스 제공인력 (서명 또는 인) 〇〇〇 시장･군수･구청장 귀하 서비스신청자(보호자) 귀하

[서식 20호]

사회서비스 전자바우처 제공기관 정보등록 신청서

접수번호 :

접수일 :

정보등록일 :

처리기간 30일

① 서비스
종류

[  ] 가사ㆍ간병 방문서비스    [  ] 노인돌봄(종합)  [  ] 산모ㆍ신생아 방문서비스

[  ] 장애아동재활치료         [  ] 언어발달지원    [  ] 발달장애부모 심리상담

[  ] 지역사회서비스투자사업(세부사업명:      )(사업코드:       )

② 사회서비스
제공자

기관명

사업자등록번호

주소

전화번호

팩스번호

전자우편주소

③ 대표자
(신청인)

성명

주민등록번호

주소

전화번호

④ 법인

법인명

법인등록번호

등록일

⑤지급계좌

예금주

은행명

계좌번호

사회서비스 전자바우처 자체운영체계 전환을 위해 위와 같이 ｢사회서비스 전자바우처 제공기관 정보등록 신청서｣를 제출합니다.

년        월        일

신청인：

(서명 또는 인)

시장ㆍ군수ㆍ구청장  귀하 (또는 시ㆍ도지사 귀하)

신청인 제출서류

1. 기존 제공기관 지정서     2. 비용지급(수령)계좌 사본,     3. 사업자등록증 사본

4. 법인 등기사항증명서 사본(법인만 제출)

담당 공무원 확인사항

정보등록 신청서의 작성정보와 제출서류상의 정보일치 여부 확인

신청서  작성방법

①: 복수 사업(서비스) 수행하는 제공기관은 복수로 신청서 작성하여 각각 관할 행정기관에 제출해야 합니다.

* 지역사회서비스투자사업의 경우 세부 사업명 및 사업코드도 적습니다.

②: 사회서비스 제공자의 기관명, 사업자등록번호, 주소, 전화번호, 팩스번호 및 전자우편주소를 적습니다.

③: 대표자(신청인)의 성명, 주민등록번호, 주소 및 전화번호를 적습니다.

④: 법인인 경우에만 법인 등기사항증명서에 따른 법인명, 법인등록번호 및 등록일을 적습니다.

⑤: 법인은 법인 또는 기관명의 계좌만 가능하고, 개인사업자는 대표자 명의 계좌만 사용 가능합니다.

제공기관 정보등록 처리절차

신청서 작성	□	접 수	□		정보확인	□		정보등록 (행복e음)	□		정보전송 (행복e음 → 바우처시스템)
신청인 (제공기관)		처 리 기 관 (시ㆍ군ㆍ구) (또는 시･도)			처 리 기 관 (시ㆍ군ㆍ구) (또는 시･도)			처 리 기 관 (시ㆍ군ㆍ구) (또는 시･도)			처 리 기 관 (시ㆍ군ㆍ구) (또는 시･도)

[서식 21호]

사회서비스 전자바우처 제공기관 정보등록사항 변경신청서

접수번호 :

접수일 :

정보등록일 :

처리기간

30일

사회서비스

제공자

기관명

사업자등록번호

주소

전화번호

팩스번호

전자우편주소

대표자

(신청인)

성명

생년월일

주소

전화번호

변경신청 내용

변경사항

변경 전

변경 후

[  ] 사회서비스 제공자
(제공기관) 명칭

[  ] 사업자등록번호

[  ] 지급계좌

[  ] 주소(소재지)

[  ] 전화번호

｢사회서비스 전자바우처 제공기관 정보등록사항 변경신청서｣를 위와 같이 제출합니다.

년        월        일

신청인：

(서명 또는 인)

시장ㆍ군수ㆍ구청장  귀하 (또는 시ㆍ도지사 귀하)

신청인 제출서류

1. 기존 제공기관 지정서

2. 변경신청 내용에 해당하는 증빙서류(사업자등록증 및 비용지급계좌 사본 등)

담당 공무원 확인사항

정보등록 신청서의 작성정보와 제출서류상의 정보일치 여부 확인

변경신청서  작성방법

1. 제공기관 정보등록 신청서 대비 변경된 내용만 “√” 표시하고 변경내용 작성합니다.

2. 지급(수령)계좌 변경이 있을 경우, 예금주, 은행, 계좌번호를 모두 기입합니다.

- 법인은 법인 또는 기관명의 계좌만 가능하고, 개인사업자는 대표자 명의 계좌만 사용 가능합니다.

제공기관 정보 변경등록 처리절차

신청서 작성	□		접 수	□		정보확인	□		변경정보 수정등록 (행복e음)	□		정보전송 (행복e음 → 바우처시스템)
신청인 (제공기관)			처 리 기 관 (시ㆍ군ㆍ구) (또는 시･도)			처 리 기 관 (시ㆍ군ㆍ구) (또는 시･도)			처 리 기 관 (시ㆍ군ㆍ구) (또는 시･도)			처 리 기 관 (시ㆍ군ㆍ구) (또는 시･도)

[서식 22호]

(   )월 서비스 제공 실적 현황

기관명							서비스 제공기관으로 지정한 시ㆍ군ㆍ구
주소 (전화번호)							대표자(생년월일)
연번	이용자 성명		생년 월일	계약 체결 (해지) 일자	주소	연락처		서비스 제공실적				서비스 비용(천원)
								총 상담 회수 (회)	회당 상담 시간 (분)		재가 방문 여부 (O,X)	총서비스 비용 (정부지원+ 본인부담)	본인 부담금	본인 부담금 납부액

[서식 23호]

발달장애부모 심리상담서비스 사업 예탁 계획

(시･도명：             )

(단위：천원)

시군구명	예산 금액(전체예산)				예탁 계획(금액)				예탁 계획(월/일))
	계	국비	시도비	시군구비	계	국비	시도비	시군구비	/	/	/	/	/
계
〇〇〇시
〇〇〇군
〇〇〇구

※ 예탁 계획(일정)：월별 또는 분기별 예탁 금액을 작성
(필히 엑셀로 작업하여 공문 1월말까지 제출)

[붙임 1]

소득수준별 건강보험료 조견표

○ 2016년도 기준(전국가구평균소득 150%)

가구원수	소득기준	건강보험료 본인부담금
		직장가입자	지역가입자	혼합
1인	2,470,000	76,004	71,845	76,500
		80,982	76,551	81,511
2인	4,746,000	145,527	162,602	147,696
		155,059	173,252	157,370
3인	6,763,000	208,766	230,162	213,802
		222,440	245,238	227,806
4인	7,741,000	242,453	262,525	251,447
		258,334	279,720	267,917
5인	8,168,000	251,447	271,204	261,486
		267,917	288,968	278,613
6인	8,595,000	273,128	292,614	286,652
		291,018	311,780	305,428
7인	9,021,000	286,652	306,016	302,654
		305,428	326,060	322,478
8인	9,448,000	302,654	322,239	324,566
		322,478	343,346	345,825
9인	9,875,000	302,654	322,239	324,566
		322,478	343,346	345,825
10인	10,302,000	324,566	342,813	350,430
		345,825	365,267	373,383

※

음영부분은 건강보험료 +노인장기요양보험료 6.55% 합산한 금액임

[붙임 2]

발달장애인부모 심리상담 서비스 매뉴얼(제공기관용)

	Contents

Ⅰ. 심리상담 서비스 절차	331

Ⅱ. 심리상담 서비스의 단계별 내용	332

Ⅲ. 심리상담 서비스 효과성 평가	348

■ 서 식	352

■ 참 고	363

Ⅰ. 심리상담 서비스 절차

발달장애인 부모를 대상으로 하는 심리･정서 상담서비스는 크게 접수면접, 초기 상담, 중기 상담, 상담 종결의 4단계로 구분할 수 있다. 각 단계별로 상담의 목적, 주요 과업 및 내용, 필요한 관련 양식을 다음 <표 1>과 같이 정리할 수 있다.

<표 1> 심리･정서 상담서비스 세부 절차 및 내용

절차	접수면접	초기 상담	중기 상담	상담 종결
회기	사전면접	1~3회기	4~20회기	21~24회기
목적	서비스 이용자의 상담 적합성 판단 및 최적 상담자 선별(참고1)	서비스 이용자의 문제와 욕구 파악 및 관계 형성	서비스 이용자의 변화를 위한 집중적 상담 수행	서비스 이용자의 성과 평가 및 상담전략 활용 등 정리
주요 과업 및 내용	① 이용자 적격성 선별(참고) ② 상담 안내와 신청 ③ 최소한의 정보 파악 ④ 상담형식 협의	① 이용자의 욕구 및 관련 내용 파악 ② 필요한 정보 수집 ③ 사례개념화 ④ 달성할 목표 설정 ⑤ 상담계획과 전략 수립 ⑥ 상담의 구조와 원리에 대한 안내 ⑦ 라포와 작업동맹 형성 ⑧ 상담 계약	① 이용자 욕구의 구체화 작업 ② 욕구관련 요인 검토 및 통찰 ③ 서비스 이용자의 저항 다루기 ④ 대안 마련 ⑤ 실천과 훈습 ⑥ 중간점검	① 상담의 성과 평가 ② 종결준비 및 안내 ③ 심리상담 효과성 평가를 위한 검사 실시(참고1 등)
관련 양식	[서식 1] 상담신청서 (서비스이용자, 필수) [서식 2] 상담동의서 (서비스이용자, 필수) [서식 5] 상담효과성 평가결과 보고 (보건 복지부 보고용, 필수) [참고1]우울(CESD-11)척도 등	[서식 3] 상담기록지 (상담자, 필수) [서식 6] 피드백 질문지 (상담자, 선택) [서식 7] 회기 연결 작업지 (상담자, 선택) [서식 8] 매일 경험 일지 (서비스이용자, 선택) [서식 9] 자동적 사고 기록지 (서비스이용자, 선택)
		[서식 4] 사례개념화 요약지 (상담자, 필수)		[서식 5] 상담효과성 평가결과 보고 (보건 복지부 보고용, 필수)

Ⅱ. 심리상담 서비스의 단계별 내용

(1) 접수면접

	사 례
	46세의 김○○씨는 사업을 하고 있는 남편 박△△씨와의 사이에 자폐진단을 받은 14세 아들 진욱이 (가명)와 고등학교 2학년인 17세 딸 진미(가명)를 두고 있다. 김○○씨는 재발성 주요 우울장애를 경험하고 있다고 보고하였다. 접수면접에서 CESD-11 우울수준 점수가 28점으로 나타나 우울증 진단을 확인할 수 있었다. 아들 진욱이는 초등학교 고학년이 되면서 엄마가 더 이상 통제할 수 없다고 느끼는 행동 문제들을 보이기 시작하더니, 중학교에 들어가면서 어려움이 더 커졌다고 하였다. 접수면접에서 기꺼이 상담에 참여하겠다고 하였으며, ʻ누군가에게 하소연이라도 하고 싶어요ʼ 라고 했다. 현재 자신의 생활에 대해 말할 준비가 되어 있었으며, 자신이 경험하고 있는 감정과 생각에 대해서도 기꺼이 공개할 준비가 되어 있었다.

가. 접수면접의 목적

서비스 신청자가 상담에 적합한지의 여부를 판단하고 서비스 신청자에게 최선의 상담 효과를 가져다줄 상담자(직접서비스 제공인력)를 선별하는 것이다.

나. 접수면접의 주요 과업 및 내용

서비스 신청자의 상담신청서 및 상담동의서 작성을 안내하고 충실히 작성하였는지를 확인하며, 누락된 부분이 있을 경우 격려하여 완성하도록 한다. 간단한 선별검사를 통해 서비스 이용자가 지원 대상에 적합한지 여부를 판별한다.([참고 1]을 통해 판별하되 ʻⅢ. 심리상담 서비스 효과성 평가ʼ 부분을 참고할 것) 우울척도(CESD-11)를 통하여 판별하되 그 결과가 16점 이상인 경우 서비스 대상으로 인정한다. 그러나 이 검사의 결과 16점 미만이 나온 경우라도 다른 심리 ･ 정서 검사 도구에 따라 평가한 결과 전문적인 상담개입이 필요하다고 판단한 경우에는 서비스 제공 대상으로 선정할 수 있다.

예 시
김○○씨의 우울수준 검사(CESD-11) 결과가 28점으로 우울증 진단을 받을 수 있는 수준이며, 상담에 대한 심리･정서적인 욕구를 표출하고 있음.

서비스 적격성 판단의 검사 결과는 ʻ상담신청서([서식 1])ʼ에 기록하여 보관하여야 한다. 상담자는 향후 서비스 종료 시에 동일한 검사를 시행하여 초기 검사와 상담 종결시 검사의 결과를 엑셀파일로 작성하여([서식 5]) 시 ･ 도를 통해 보건복지부에 보고하여야 한다.

접수면접을 하는 사람은 발달장애인의 부모가 스스로를 돌보기 위해 상담을 받고자 결심하였다는 것은 매우 어렵고 중대한 결정이라는 것을 인식하여야 한다. 접수 면접 과정에서 무엇보다 중요한 것은 발달장애인의 부모가 이러한 의사결정을 포기하거나 돌이키지 않도록 세심한 배려를 해야 한다는 것이다. 따라서 접수면접을 하는 사람은 서비스 신청자에게 적절한 상담자를 선별하기 위한 준비로서 서비스 신청자의 상담 욕구와 필요의를 향후 상담진행에 장애가 되지 않도록 최소한으로 파악한다.

또한 서비스 신청자가 충분히 이해하여 서비스를 신청할 수 있도록 상담내용 및 절차에 대해 개략적으로 설명한다. 비밀보장에 대해 안내하고 관련 서류를 문서화 하며, 구체적인 상담의 형식에 대해 협의한다.

예 시
김○○씨에게 발달장애인 부모대상 심리･정서 상담서비스의 내용 및 절차에 대해 개략적으로 설명하고, [서식 1]의 상담신청서와, [서식 2]의 상담동의서를 작성하도록 안내함. ※ 접수면접은 최소한의 정보를 얻는 것이 주목적이므로 약 15 ~ 30분 정도가 적절하며, 30분을 넘는 것은 바람직하지 않음. 또한 접수면접을 너무 상세하게 하면 본 상담자에게 연결되었을 때 상담내용을 반복하게 하고, 다시 관계형성을 해야 하는 부담감을 심어줄 수 있음.

다. 관련 양식

접수면접 단계에서는 다음과 같은 양식의 서류를 서비스 이용자가 직접 작성하도록 하여 문서화한다.

<표 2> 접수면접에서 필요한 관련 양식

관련 양식	작성자	비고
① 상담신청서 [서식 1] ② 상담동의서 [서식 2] ③ 우울척도(CESD-11) 검사([참고 1])	서비스 이용자	필수
④ 상담효과성 평가결과 보고[서식5]	상담자	필수

(2) 초기 상담 (1~3회기)

	사 례
	초기 회기에서 김○○씨는 발달장애인인 아들을 하루 종일 돌보는 자신의 일과에 대해 길게 설명하였다. 김○○씨는 아이를 임신과 태교 출산하는 과정에 대해 이야기하며, 남편에 대한 ʻ분노ʼ와 스스로에 대한 ʻ죄책감ʼ으로 괴로워하였다. 하루 종일 아이에게 신경 쓰고 돌보아야 하는 자신의 인생에 대해 이야기하며 ʻ고독함, 외로움ʼ을 느끼고 있었으며, 아이의 상태가 변화하고 더 이상 통제할 수 없다고 느끼면서 ʻ당황ʼ해 하고 있었다. 남편이 적극적으로 도와주지 않고, 김○○씨를 도와줄 사람이 없이 혼자서 진욱이(가명)를 돌보아야 한다는 어려움이 있었다. 도움 없이 혼자서 해내야 하는 현재의 역할에 대해 외롭고 분노를 느낀다고 하였다. 아들의 치료를 위해 여러 곳을 전전했고, 비용은 많이 들어가는데 도움은 되지 않는다고 여겨지는 경험이 많았다. 이후에 생각해보면, 잘못된 치료를 강요했던 경우도 많았다며, 더 이상 전문가들을 믿는 것이 어렵고, 남편과 자녀의 문제를 상의하는 것에 대한 ʻ거부감ʼ도 있었다. 최근에 진욱이의 행동문제가 심각해지면서, 의사가 약물치료를 권했는데, 현재 완강히 거부하고 있는 상태이다. 초기에 약물을 복용하는 과정에서 김○○씨가 실수를 해서 진욱이가 부작용을 경험했는데, 이에 대해 심한 죄책감을 느꼈고 우울증이 심해졌다고 보고하였다.

가. 초기 상담의 목적

초기 상담에서는 서비스 이용자의 문제와 욕구를 파악하고 성공적인 상담을 달성하기 위해 전체 목표 및 계획 등을 수립하며, 서비스 이용자와 상담자 간의 신뢰 및 동맹관계를 형성하는 것이다.

나. 초기 상담의 주요 과업 및 내용

초기 상담의 주요 과업은 아래와 같이 크게 8가지로 정리할 수 있다.

	1. 서비스 이용자의 욕구 및 관련 내용 파악 2. 필요한 정보 수집 3. 사례개념화 4. 달성할 목표 설정 5. 상담계획과 전략 수립 6. 상담의 구조와 원리에 대한 안내 7. 라포(rapport)와 작업동맹 형성 8. 상담 계약

첫째, 서비스 이용자가 가지고 있는 문제와 욕구의 내용이 무엇인지 파악한다. 서비스 이용자는 자신의 욕구를 정확히 표출하지 못할 수 있으므로, 경청과 적절한 피드백을 통해 서비스 이용자의 욕구와 관련 내용을 파악해야 한다. 이　때, 의역(paraphrasing)이 자주 활용될 수 있는 기술인데, 서비스 이용자의 표현을 상담자의 표현으로 바꾸어 재질문하여 서비스 이용자가 확인하도록 하는 것이다.

예 시
김○○씨가 표출하는 부정적인 정서를 ʻ분노ʼ, ʻ죄책감ʼ, ʻ고독함ʼ, ʻ외로움ʼ, ʻ당황ʼ, ʻ거부감ʼ 등으로 표현을 바꿀수 있는지 재확인.

둘째, 서비스 이용자를 충분히 이해하기 위해 가족사항 및 구성원 간 관계, 성격특성, 대인관계 등의 필요한 정보를 수집한다.

예 시
발달장애인 자녀의 장애 특성이나 행동 습관, 배우자와의 관계, 비장애 자녀와의 관계 등을 파악.

셋째, 서비스 이용자로부터 획득한 정보를 바탕으로 서비스 이용자의 문제나 욕구에 대해 사정하는데 이를 사례개념화라고 한다. 사례개념화를 위해 상담자는 다음 <표 3>과 같은 질문에 답할 수 있다.

<표 3> 사례개념화를 위한 질문(예시)

	- 서비스 이용자가 상담을 통해 해결하고 싶은 문제영역은 무엇인가? - 현재의 문제와 욕구는 무엇인가? - 현재의 문제와 욕구는 어떻게 발생하였고, 어떻게 지속되었는가? - 현재의 문제와 욕구에 대한 서비스 이용자의 생각은 무엇인가? - 현재의 문제와 욕구에 대한 서비스 이용자의 신체적 반응은 무엇인가? - 현재의 문제와 욕구에 대한 서비스 이용자의 감정적 반응은 무엇인가? - 현재의 문제와 욕구에 대한 서비스 이용자의 행동적 반응은 무엇인가? - 서비스 이용자는 신체적/감정적/행동적 반응에 대해 어떻게 생각하는가? - 서비스 이용자는 신체적/감정적/행동적 반응에 어떻게 대처하고 있는가?

사례개념화는 서비스 이용자를 이해하는 기본적인 틀을 제공하므로 중요한 과업이다. 일반적으로 초기 상담인 1~3회기에서는 주로 사례개념화의 기본 틀을 만들고 전 회기에 걸쳐 사례개념화를 수정하고 보완해 나간다. 사례개념화의 절차는 아래 <표 4>와 같이 단계적으로 이루어진다.

<표 4> Persons(1989)이 제시한 사례개념화의 여섯 단계

제 1단계 : 문제 목록을 구체화한다.

서비스 이용자가 제시하는 문제 목록을 작성하는 것이 사례개념화의 제 1단계이다. 흔히 서비스 이용자가 가져오는 문제･욕구 목록은 8~10개 정도이다.

예 시
자녀양육에 대한 남편의 무관심으로 인한 분노, 자신의 상황과 장애자녀의 증상이 나아지지 않는 것에 대한 무력감, 사회적 지지가 부족하고 혼자서 어려운 상황을 극복해야 한다는 고립감, 비장애 자녀에 대한 미안함, 장애자녀의 미래와 본인의 사후에 대한 걱정, 경제적 어려움, 불면이나 두통 등의 신체적 건강 문제 등이 문제･욕구 목록에 포함될 수 있다.

서비스 이용자는 잘 몰라서 혹은 당혹스러워서 자신이 가지고 있는 문제･욕구 목록을 제시하지 않을 수도 있다. 그러나 문제･욕구 목록을 포괄적으로 알지 못하고는 사례개념화를 정확히 할 수 없을 뿐 아니라 올바른 상담개입을 할 수 없다.

포괄적인 문제･욕구 목록을 작성해야 한다는 것이 실제 상담 장면에서 반드시 모든 문제를 다루어야 한다는 것은 아니다. 서비스 이용자가 가지고 있는 문제를 아는 것이 상담자가 상담 계획을 세우는 데 꼭 필요하다는 설명을 하여 서비스 이용자의 도움을 얻을 수 있다. 혹은 상담신청서에 포함된 서비스 이용자의 욕구 사정도구를 활용할 수 있다.

제 2단계 : 핵심기제(이면기제)에 대한 가설을 세운다.

핵심기제에 대한 가설을 세우는 과정은 사례개념화의 중심부분이며, 가장 어려운 부분이기도 하다. 핵심기제는 표면적 문제를 야기한 혹은 표면적 문제와 직접 관련이 있는 문제 또는 결함을 말한다. 이면적 핵심기제를 객관적으로 측정하는 것은 어렵다. 따라서 각 사례에서 어떠한 핵심 믿음은 대개 ʻ……하면……할 것이다ʼ의 형태로 나타난다.

예 시
장애자녀를 잘 돌봐야 다른 사람들이 손가락질 하지 않을 것이다. 장애자녀의 엄마이기 때문에 모든 일을 더 완벽하게 해야할 것이다. 장애자녀와 관련해서 나를 도와줄 사람은 아무도 없다.

위의 예시에서 세 번째와 같이 보다 단순하고 포괄적인 핵심믿음도 있다. 때로는 핵심믿음 만으로 서비스 이용자의 중심 문제를 충분히 설명하기 어려운 경우도 있으며, 문제 해결 기술의 결여가 핵심기제일 수 있다. 상담자들은 이면의 핵심기제를 간결하고 명확하게 한 문장으로 표현하려고 애쓰지만 쉬운 일이 아니다. 여러 가지의 핵심기제가 서로 얽혀 표면적인 문제를 일으킬 수 있다. 상담자는 사례개념화가 불가능한 경우를 만날 수도 있다. 이럴 경우 상담자는 증상 중심의 치료를 하게 된다. 이런 치료가 성공할 수도 있고 실패할 수도 있지만 이를 통해 정보를 축적하면 결국에는 사례개념화가 가능해 진다.

제 3단계 : 가정된 핵심기제가 문제･욕구 목록의 다양한 문제들을 야기하는 방식에 대해 기술한다.

상담자는 자신이 가정한 이면의 핵심 기제가 문제 목록상의 모든 문제를 어떻게 야기하는지 그 방식에 대해 명확하고 구체적으로 설명하려고 노력해야한다.

예 시
ʻ장애자녀와 관련해서 나를 도와줄 사람은 아무도 없다ʼ고 믿고 있는 김○○씨는 그 믿음의 결과로 우울, 고립감, 남편과의 불화, 불면, 두통 등의 문제가 발생했다. 이 경우 김○○씨의 남편과의 불화는 가족 이외의 타인으로부터의 지지도 받을 기회를 스스로 박탈하고 부정적 사고를 더욱 강화시켜 김○○씨를 더욱 우울하게 만들었다.

제 4단계 : 현재 문제들의 촉발 요인을 살펴본다.

서비스 이용자의 이면 핵심기제가 현재 문제･욕구를 촉발시킨 요인들 사이의 관계를 살펴봄으로 핵심기제에 대한 가설을 검증해 볼 수 있다.

예 시
ʻ남편이 도와주지 않는다면 나는 고립된 것이다ʼ라는 믿음을 가지고 있는 김○○씨가 자녀양육에 무관심한 남편으로 인해 우울이나 고립감을 느낄 것이라고 쉽게 예상할 수 있다. 이때 만일 이와는 다른 유형의 사건이 현재의 문제를 일으켰다면 김○○씨의 사례개념화는 재검토해봐야 한다.

물론 다른 사람들이 보기에는 서비스 이용자의 욕구와 관계없을 것 같은 사건이 서비스 이용자에게는 그러한 의미로 받아들여지는 경우도 많으므로 사건 자체만을 탐색하는 것이 아니라, 그 사건이 서비스 이용자에게 주는 의미도 같이 탐색해봐야 한다.

제 5단계 : 서비스 이용자의 어린 시절에서 발견되는 핵심 문제의 근원을 탐색해 본다.

서비스 이용자의 이면 핵심기제의 기원이 무엇인지를 서비스 이용자의 발달과정에서부터 찾아보려고 시도한다. 대개의 경우 부모와의 관계가 결정적인 역할을 한다.

예 시
김○○씨의 부모는 칭찬이나 인정에 인색했고, 남동생과 빈번히 비교를 당한 경험 때문에, 김○○씨는 유년시절에 부모에게 인정받고자 완벽주의적인 성격이 형성되었다고 보고하였다.

제 6단계 : 사례개념화에 근거해서 예상되는 상담의 방해 요소들을 예견한다.

상담자가 서비스 이용자가 경험하게 될 방해요소를 미리 예상하면 상담자는 문제의 발생을 예방하거나 해결할 수 있을 것이다. ʻ완벽하지 않으면 사람들이 날 무시할 것이다ʼ라는 믿음을 가지고 있는 서비스 이용자는 수행한 과제를 상담자가 어떻게 평가할지에 대해 지나치게 불안해 할 것이다. 정서적으로 불안해지면, 그 상황을 회피해 버리는 행동이 나타나, 과제를 자신이 해야 된다고 생각하는 만큼 완벽하게 하지 못했을 때 상담 시간에 나타나지 않을 수 있다.

넷째, 서비스 이용자와 충분한 대화와 협의를 통해 상담기간 동안 달성할 목표를 설정한다. 초기 상담에서 효과적으로 목표를 수립하기 위해 아래 <표 5>와 같은 사항을 참고할 수 있다.

<표 5> 목표 설정 참고사항

	1. 서비스 이용자의 기분이나 정서를 CESD-11 척도([참고 1])를 사용하여 사정한다. 2. 서비스 이용자가 가지고 있는 현재 문제나 욕구를 확인한다. 이 때 활용 가능한 검사 도구는 아래와 같다.(예시) ① 부모의 스트레스 척도 [참고 2] ② 사회적 지지 척도 [참고 3] 3. 서비스 이용자가 제시한 문제나 욕구를 구분하고 우선순위에 따라 목표목록을 만든다. 4. 상담에 대한 서비스 이용자의 기대가 무엇인지 파악한다. 5. 서비스 이용자가 호소하고 있는 문제나 욕구가 DSM-IV에 근거한 장애에 기인한다면, 그 장애에 대해 설명하고 교육시킨다. 최근 DSM-IV가 DSM-V로 개정됨에 따라 향후에는 DSM-V에 근거하여 장애를 판정해야 한다. 6. 서비스 이용자에게 목표목록에 따른 과업이나 세부 과제를 설명하고 제시한다. 7. 위의 과정을 요약･정리하고 서비스 이용자의 피드백을 얻는다.

다섯째, 설정한 목표를 성공적으로 달성하기 위한 상담계획과 전략을 수립한다.

여섯째, 서비스 이용자가 상담 과정을 잘 이해하고 협조적인 관계를 유지할 수 있도록 상담의 구조와 원리에 대해 충분히 설명한다. 즉, 비밀보장, 상담시간과 비용, 상담에 대한 전반적인 소개, 상담에서의 서비스 이용자의 역할, 상담에서 다루기로 합의한 문제･욕구나 목표, 구체적인 상담계획 및 절차 등에 대하여 충분히 숙지할 수 있도록 안내한다.

일곱째, 성공적인 상담을 위해서는 상담자의 전문적 능력뿐 아니라 서비스 이용자의 적극적인 참여가 중요함을 인식시킨다.

마지막으로 앞서 언급한 내용들을 서비스 이용자가 충분히 이해하고 동의하였음을 문서화하여 계약을 맺는다.

초기 상담의 8가지 주요 과업은 실제 현장에서는 아래 <표 6>과 같은 구조로 진행되는 경우가 일반적이다.

<표 6> 초기 상담의 구조와 형식(예시)

	1. 신뢰와 치료적 관계를 형성한다. 2. 서비스 이용자의 문제와 욕구에 적합한 실천모델(예를 들면, 인지모델)과 상담과정에 대해 교육한다. 3. 서비스 이용자가 현재 당면하고 있는 문제와 어려움을 파악하고 희망을 준다. 4. 상담에 대한 기대를 이끌어내고 필요하다면 교정한다. 5. 회기 중에 파악된 정보를 통해 목표목록을 작성한다. 6. 초기 상담 첫 회기에 대한 피드백을 구한다. 7. 상담에 대한 목표를 설정한다. 8. 상담에 대한 구조화를 한다.

다. 관련 양식

초기 상담 단계에서는 다음과 같은 양식의 서류를 서비스 이용자가 직접 작성하도록 하거나 상담자가 작성하여 문서화한다. 상담기록지와 사례개념화 요약지는 필수적으로 작성하고, 나머지 서식은 상담자의 필요에 따라 선택하여 작성한다.

<표 7> 초기 상담에서 필요한 관련 양식

관 련 양 식	작 성 자	비 고
① 상담기록지 [서식 3] ② 사례개념화 요약지 [서식 4]	상담자	필수
③ 피드백 질문지 [서식 6] ④ 회기 연결 작업지 [서식 7]	상담자	선택
⑤ 매일 경험 일지 [서식 8] ⑥ 자동적 사고 기록지 [서식 9]	서비스이용자

(3) 중기 상담 (4회기 ~ 20회기)

	사 례
	김○○씨는 상담을 진행하면서, 자신이 진욱이(가명)를 돌보는 역할에만 충실하였다는 것을 자각하게 되었다. 아이를 돌보는데 치중하면서 자신의 역할이 좁아졌고, 어머니와 아내의 역할을 하지 않았다는 것에 대해 살펴보았다. 배우는 것을 좋아하고 다른 사람과 어울리는 것을 좋아했던 자신의 성향에 대해서도 되돌아보면서, 자신의 역할과 활동의 영역을 확장할 필요가 있었다. 진욱이를 돌보면서 가정 밖에서의 즐거운 경험을 차단하였고 좁은 세상에서만 살고 있었다는 것을 새삼 깨닫기 시작했다. 영화를 보거나, 남편과 외식을 했던 경험이 거의 없었다. 남편은 김○○씨가 부부관계에 무관심하다고 불평하였고, 남편의 불평은 늘 부부싸움으로 이어졌다. ʻ완벽한 돌봄ʼ, ʻ완벽한 자기ʼ ʻ완벽한 가정ʼ에 대해 느끼는 좌절감과 무기력감, 분노감에 대해서 이야기하였다. 역할의 영역을 확장하는 것을 방해하는 중요한 요인은 ʻ완벽하고 싶어 하는 자기ʼ라는 것에 대해 자각하기 시작했다. ʻ부족하면 다른 사람들이 손가락질 할 것 같아요ʼ ʻ잘 하지 못하면, 다른 사람들이 욕할 것 같아요ʼ ʻ아이가 장애이니까 엄마가 더 잘해야 해ʼ라는 생각들에 대해 살펴보았다. 자라온 환경을 살펴보니, 경상도 어머니와 아버지는 마음과는 달리 칭찬을 표현하는데 인색했고, 인정에 대한 욕구가 컸던 김○○씨는 늘 부모에게 인정받고자 좀 더 잘 하려고 애썼던 어린 시절에 대해 보고했다. 남동생이 있었는데, 공부가 뒤쳐져서 기죽어 있곤 했다. 이런 동생을 안쓰럽게 여겼던 부모님들은 누나에게 동생의 숙제를 도와주라고 요구하기도 하였고, 같은 점수, 같은 행동을 하더라도, 동생을 칭찬받고 누나는 칭찬받지 못했던 경험을 이야기하면서 눈물을 흘리기도 했다. 부족하다고 여겨지면 불편하지만, 불편함을 수용하고, 타인의 도움을 기꺼이 받아들이기로 하였다. 다른 조력자들과 ʻ함께 협력ʼ해 보기로 하였다. 담당의사의 조언을 수용하고, 타 전문가들과 상의하고 의견을 나누기로 하였다. 학교의 담당선생님들을 믿고 학교생활에 관여하던 것을 멈추기로 하였다. 가장 중요한 조력의 대상은 남편이었다. 자신의 역할을 나누는 과정에서 불안감을 표현하였고 불편한 감정에 대해 호소하곤 하였으나, 다른 조력자들의 도움과 관심을 얻는 데 점점 익숙해져갔다. 협력자들의 도움을 얻고, 특히 남편의 도움을 받기 시작하면서, 진욱이를 돌보아야 한다는 심적 압박감이 적어졌고, 남편을 포함한 타인과 관계맺기에 흥미를 가지기 시작했다. 김○○씨의 변화는 진욱이의 행동문제에도 긍정적인 영향을 미쳤고, 의사와 상의하면서 아이의 문제행동이 감소하기 시작했다. 자신의 감정과 어려움을 나눌 수 있어 ʻ속이 시원하다ʼ라고 상담에 대한 소감을 이야기하였다.

가. 중기 상담의 목적

중기 상담의 목적은 서비스 이용자와의 합의된 문제 및 욕구를 해결하고 원하는 목표를 달성하기 위해, 집중적으로 변화를 위한 상담 작업을 수행하는 것이다.

나. 중기 상담의 주요 과업 및 내용

중기 상담의 주요 과업은 다음과 같이 크게 6가지로 정리할 수 있다.

	1. 서비스 이용자 욕구의 구체화 작업 2. 욕구관련 요인 검토 및 통찰 3. 서비스 이용자의 저항 다루기 4. 대안 마련 5. 실천과 훈습 6. 중간점검

첫째, 서비스 이용자의 문제와 욕구를 구체화한다. [서식 1]의 상담신청서에서 파악된 내용을 바탕으로 서비스 이용자의 욕구 및 문제를 영역별로 더욱 세분화하여 파악한다.

둘째, 서비스 이용자의 문제와 욕구에 관련된 여러 요인들을 검토하고 이용자 스스로 통찰하도록 돕는다. 즉, 서비스 이용자의 과거 경험과 현재 상황간의 관계를 인식하도록 하고, 이와 관련된 이용자의 감정과 욕구를 환기하거나 표출하도록 하며, 서비스 이용자의 내재된 성격이나 대인관계 유형 및 자신에 대해 통찰하고 인식하도록 돕는다.

예 시
김○○씨의 과거 성장과정에서 부모와의 관계나 형제 관계를 상기하도록 하여, 과거의 경험이 현재의 완벽주의적 성격이나 ʻ장애자녀의 엄마이기 때문에 모든 일을 더 완벽하게 해야한다ʼ는 믿음과 관련이 있음을 통찰하도록 도와주고, 김○○씨의 과거의 해결되지 못한 감정을 환기하도록 한다.

구체적으로 상담자는 서비스 이용자의 주관적인 생각과 반응의 틀을 발전시킨 역사적 맥락을 살펴보고자 다음 <표 8>과 같은 질문을 활용할 수 있다.

<표 8> 서비스 이용자의 역사적 맥락 파악을 위한 질문(예시)

	- 현재 문제와 욕구를 발생시킨 초기 학습과 경험, 유전적 특성은 무엇인가? - 내재된 믿음과 생각은 무엇인가? - 문제를 발생시키거나 문제를 해결하는데 방해가 되는 요인은 무엇인가? - 자신에 대해 어떻게 바라보고 있는가? - 타인에 대해 어떻게 바라보고 있는가? - 자신과 타인의 관계에 대해 어떻게 바라보고 있는가?

셋째, 서비스 이용자가 상담과정에서 저항감을 드러낼 경우, 상담자는 서비스 이용자의 저항이 상담자의 잘못이나 역 전이에서 비롯된 것은 아닌지 자신을 점검하고 돌아보아야 하며, 상담자 자신의 문제를 개인분석이나 슈퍼비전 등을 통해 해결할 수 있다.

넷째, 서비스 이용자가 자신의 감정, 행동, 생각을 조절하거나 변화시키려는 욕구나 동기를 활성화시키고, 특정 문제나 욕구의 제거 및 완화를 위한 상담 기법의 적용과 그 효과성에 대해 논의를 함으로써 바람직한 대안적 행동을 마련한다.

다섯째, 서비스 이용자가 가지고 있었던 부적응적 경향성과 유형을 상담과정을 통해 조절하거나 변화시킬 수 있도록 하고, 새로운 통찰이나 스스로에 대한 인식을 실천에 옮기고 내면화하도록 돕는다.

여섯째, 서비스 이용자와 함께 결정한 목표와 과업들이 상담계획에 따라 잘 진행되고 있는지 중간점검하고 협의를 통해 반영한다.

중기 상담의 6가지 주요 과업은 실제 현장에서 아래 <표 9>과 같은 구조로 진행되는 경우가 일반적이다.

<표 9> 중기 상담의 구조와 형식(예시)

	1. 최근의 정보와 기분을 검토한다. 2. 이전 회기와 연결한다. (회기 연결 작업지 첨부 [서식 7]) 3. 의제를 설정한다. 4. 과제를 검토한다. 5. 의제에 대해 토의한다. 6. 회기를 요약한다. 7. 피드백을 받는다. (피드백 질문지 첨부 [서식 6])

다. 관련 양식

중기 상담 단계에서는 초기 상담 단계와 마찬가지로 다음과 같은 양식의 서류를 서비스 이용자가 직접 작성하도록 하거나 상담자가 작성하여 문서화한다. 상담기록지와 사례 개념화 요약지는 필수적으로 작성하고, 나머지 서식은 상담자의 필요에 따라 선택하여 작성한다.

<표 10> 중기 상담에서 필요한 관련 양식

관련 양식	작성자	비고
① 상담기록지 [서식 3]	상담자	필수
② 사례개념화 요약지 [서식 4] ③ 피드백 질문지 [서식 6] ④ 회기 연결 작업지 [서식 7]	상담자	선택
⑤ 매일 경험 일지 [서식 8] ⑥ 자동적 사고 기록지 [서식 9]	서비스이용자

(4) 상담 종결 (21회기~24회기)

	사 례
	협력자들에게 도움을 청하고 도움을 받게 되면서 발달장애 아들에 대한 부담이 조금 적어졌다고 하였다. 남편과의 의사소통이 호전되었고, 남편이 잘 못하는 부분이 있지만, 함께 협력한다는 느낌이 좋다고 하였다. 무엇보다 아들의 치료를 도울 수 있는 전문가와 협력을 수용하게 되었다. CESD-11 우울수준 척도 점수가 28점에서 10점으로 낮아졌다. 상담을 종결하지 않고 격주 혹은 한 달에 한 번이라도 지속하기를 원했다.

가. 상담 종결의 목적

서비스 이용자의 목표 및 과업이 어느 정도 달성되었는지 성과를 평가하고, 상담 과정에서 학습하고 실천한 내용들을 앞으로의 삶에서 잘 활용할 수 있도록 정리하며, 남은 문제가 있다면 어떻게 대처할 것인지 점검한다.

나. 상담 종결의 주요 과업 및 내용

상담 종결기의 주요 과업은 다음과 같이 크게 7가지로 나타낼 수 있다.

	1. 상담에 대한 평가 2. 의존성의 극복과 독립심 키우기 3. 변화의 실천과 홀로서기의 준비 4. 재발 가능성 안내 5. 추가 상담에 대한 안내 6. 이별의 감정 다루기 7. follow-up 하기

첫째, 합의에 의해 종결이 결정되면 지금까지의 상담과정을 간단히 정리하고, 합의한 목표의 달성 여부 등 상담의 성과를 평가한다.

둘째, 순조로운 종결을 위해서는 서비스 이용자가 서비스 종결 후에도 책임감있게 행동하고 적응적으로 대처할 수 있도록 지지하고 격려한다.

셋째, 서비스 이용자가 상담기간 동안 터득하고 실천한 기술을 실제 생활에서 스스로 적용하여 활용할 수 있도록 돕는다.

넷째, 종결을 합의하였다고 해서 서비스 이용자의 문제와 욕구가 완전히 해결된 것은 아니고, 소거된 행동이나 과거의 부적응적 반응양식이 일시적으로 활성화 될 수 있으므로, 이러한 재발 가능성을 충분히 알려준다.

다섯째, 상담 종결 후 서비스 이용자가 다시 어려움에 직면하는 경우 추가적으로 상담을 받을 수 있음을 알려주어, 서비스 이용자가 안심하고 상담을 종결할 수 있도록 한다.

여섯째, 상담 기간 동안 서비스 이용자와 상담자 간에 맺었던 상담관계를 순조롭게 끝내기 위해, 서로의 감정을 충분히 다룬다.

마지막으로 상담 종결 후 3~6개월 후에 follow-up을 하는 것이 일반적인데, 이전의 상담과정에서 습득하고 달성한 변화가 계속 유지되고 있는지를 확인하고 추가적인 서비스 이용이 필요한지 여부를 판단한다.

이러한 상담 종결기의 주요 과업은 실제 현장에서 아래 <표 11>과 같은 방식으로 이루어지기도 한다.

<표 11> 상담 종결의 내용(예시)

	1. 종결에 대해 솔직하게 논의한다. 2. 상담를 종결하는 것이 슬픈 과정임을 표현하도록 한다. 3. 서비스 이용자가 자신감을 갖고 자발적으로 인식할 수 있도록 도와준다. 4. 반응이 없는 경우는 이에 대해 다룬다. 5. 상담의 지속에 대해 다룬다.

다. 관련 양식

상담 종결 단계에서도 다음과 같은 양식의 서류를 서비스 이용자가 직접 작성하도록 하거나 상담자가 작성하여 문서화한다. 상담기록지는 필수적으로 작성하고, 나머지 서식은 상담자의 필요에 따라 선택하여 작성한다.

<표 12> 상담 종결에서 필요한 관련 양식

관련 양식	작성자	비고
① 상담기록지 [서식 3] ② 상담효과성 평가결과 보고[서식5]	상담자	필수
③ 피드백 질문지 [서식 6] ④ 회기 연결 작업지 [서식 7]	상담자	선택
⑤ 매일 경험 일지 [서식 8] ⑥ 자동적 사고 기록지 [서식 9]	서비스이용자
⑦ 우울척도(cesd-11) 검사[참고1]	서비스 이용자	필수

Ⅲ. 심리상담 서비스 효과성 평가

(1) 효과성 평가기준(심리･정서 검사도구)

발달장애인 부모대상 심리･정서 상담서비스의 효과성을 평가하기 위하여 아래의 <표 13>과 같은 검사도구를 서비스 제공기관의 상황에 맞추어 사용할 수 있다. 단, 임상적 사정을 위한 우울 척도(CESD-11, [참고 1])는 서비스 신청자가 본 상담서비스를 제공받기에 적절한지 선별하는 주된 척도로 사용해야 한다. 제공기관은 서비스 제공이 시작되는 시점과 종결하는 시점에 우울척도 측정을 실시하고 그 결과를 상담신청서에 기록하며 서비스 종결시에 시 ･ 도 및 보건복지부에 보고하여야 한다([서식 5]).

<표 13> 심리･정서 검사도구

척도명			내용	출처	활용
임상적사정	우울(CESD-11) [참고 1]		∙ 11문항, 4점 리커트 ∙ 지난 일주일 동안 대상자가 우울의 11개 증상을 얼마나 빈번하게 경험했는지 질문 ∙ cut-off 16점 : 우울증 의심 ∙ cut-off 25점 : 우울증 진단	∙ Kohout, Berkman, Evans & Cornoni- Huntley(1993) Kohout, F. J., Berkman, L. F., Evans, D. A., & Cornoni-Huntley, J. (1993). Two shorter forms of the CES-D depression symptoms index. Journal of Aging and Health, 5(2), 179-193.	[필수] ∙ 주임상 척도 ∙ 대상자 선정
심 리 ･ 사 회 적 사 정	욕구	부모의 스트레스 척도 [참고 2]	∙ 15문항, 5점 리커트 ∙ 장애자녀를 돌보는 부모의 현재 상황에 대한 질문	∙ Greene(1982) Greene, J. G. (1982). Measuring behavioral disturbance of elderly demanded patients in the community & its effects on relatives: A factor analytic study. Age & Aging, 11, 121-126.	[선택] ∙ 다차원적 평가를 위해 활용 가능
	강점	사회적지지 척도 [참고 3]	∙ 지각된 사회적 지지 10문항, 5점 리커트 ∙ 실제 제공받은 사회적 지지 12문항, 도움 여부 및 횟수	∙ 박지원(1985) 재구성 박지원(1985). 사회적 지지 척도 개발을 위한 일 연구. 박사학위 청구논문. 연세대학교.

서비스 이용자의 욕구나 강점 등의 심리･사회적 사정을 위해 <표 13>에 제시된 척도를 사용할 수 있으며, 필요에 따라서는 이와 유사한 척도를 사용할 수 있다.

(2) 서비스 사정 및 효과성 평가 절차

가. 사정 단계 혹은 접수면접 단계

초기 면담 및 심리･정서 검사를 통해 서비스 신청자의 전반적인 상황과 욕구를 정확하게 파악하고, 이에 대한 적절한 서비스 계획을 수립한다. 심리･정서 검사는 <표 13>에서 예시된 심리･정서 검사도구를 통해 서비스 신청자의 심리･정서 수준을 검사하여 서비스 대상자를 선정하고, 병원 등 타 전문기관에 의뢰를 해야할 대상으로 구분하는데 이용할 수 있으며, 사후 서비스 평가의 기준으로 활용할 수 있다.

나. 서비스 완료 시점

서비스 계획에 따른 서비스 제공이 완료되는 시점에서는 서비스 이용자의 심리･정서 수준을 검사하고, 서비스에 대한 전반적인 만족도 및 재이용 욕구에 대해 종합적으로 검토하고 평가하여야 하며, 서비스를 연장하거나 종결하는 근거로 활용할 수 있다. 이때 우울척도(CESD-11, [참고 1])을 통한 진단을 실시하여야 하며 그 결과를 시･도를 통해 보건복지부에 보고하여야 한다([서식 5]).

(3) 평가기준 활용방법

가. 기본 척도 : 우울 척도(CESD-11)

임상적 사정을 위한 주 임상 척도로서 우울척도(CESD-11, [참고 1])를 활용한다. 상담기관은 서비스 신청자가 처음 기관을 방문하는 경우 이 척도를 시행하여 서비스 지원대상인지 여부를 판정하여야 하며 그 결과를 상담신청서([서식 1])에 기록하고 보건복지부에 보고하여야 한다([서식 5]).

우울척도(CESD-11)는 서비스 신청자가 응답일을 기준으로 지난 일주일 동안 총 11문항으로 구성된 우울 증상을 얼마나 빈번하게 경험했는지를 측정하는 것으로 아래의 표에 나타난 순서로 계산하여 활용할 수 있다.

<표 14> 우울 척도(CESD-11) 계산 방법

[1단계]

11개 문항 중 2번과 7번 두 문항은 역점수화하여(⓪ → 3점, ① → 2점, ② → 1점, ③ → 0점) 합하고, 나머지 9문항의 점수는 그대로(⓪ → 0점, ① → 1점, ② → 2점, ③ → 3점) 합한다.

[2단계]

우울 수준 점수 = (1단계의 합산 값) ×

20

11

[3단계]

우울 수준 점수가 16점 이상인 경우 : 우울증을 의심할 수 있음

우울 수준 점수가 25점 이상인 경우 : 우울증을 진단할 수 있음

즉, ⓪ 극히 드물다(일주일에 1일 이하), ① 가끔 있었다(일주일에 2~3일간), ② 종종 있었다(일주일에 4~5일간), ③ 대부분 그랬다(일주일에 6일 이상)로 응답된 값을 각각 0, 1, 2, 3점으로 모두 합산한다. 단, 역문항인 2번과 7번 문항의 경우는 각각 3, 2, 1, 0점으로 바꾸어서 합한다. 전체의 합산값에 다시 20/11로 곱한 점수로 우울 수준을 평가할 수 있다.

16점 이상인 경우 우울증을 의심할 수 있으며, 25점 이상인 경우에는 우울증으로 진단할 수 있다. 16점 이상인 경우 서비스 지원 대상으로 판정하고 16점 미만인 경우 부적격으로 판정한다. 다만 이 경우에도 다른 검사척도를 이용하여 검사를 실시한 결과 상담을 통한 개입이 필요한 경우 서비스를 제공할 수 있다. 단 이때 그 결과에 대한 기록을 남겨야 하며 시･도를 통해 보건복지부에 보고하는 내용에 포함시켜야 한다.([서식 5])

심리･정서 상담서비스의 초기 면접과 서비스 종결기에 측정한 사전･사후 값의 비교를 통해 서비스의 효과성을 평가할 수 있다.

나. 기타 판정기준 : 심리･사회적 사정

심리･사회적 사정을 위한 욕구 평가기준으로 부모의 스트레스 척도([참고 2])를 활용할 수 있다. 부모의 스트레스 척도는 아래 표와 같이 개인적 디스트레스(6문항), 생활 혼란(8문항), 장애자녀에 대한 부정적 감정(2문항)의 총 3가지 범주로 구성되어 있으며, 각 응답 값의 합이 높을수록 장애자녀를 가진 부모의 스트레스 수준이 높은 것으로 해석할 수 있다.

<표 15> 부모의 스트레스 척도의 범주 구성

범 주	내 용	해당문항
개인적 디스트레스	대처능력 상실, 휴식욕구, 고통 등	1, 2, 3, 4, 5, 6
생활혼란	사회생활, 수면장애, 당혹감 등	7, 8, 9, 10, 11, 12, 13
장애자녀에 대한 부정적 감정	분노, 좌절 등	14, 15

심리･사회적 사정을 위한 강점 평가기준으로 사회적 지지 척도([참고 3])를 활용할 수 있다. 지각된 사회적 지지를 측정하기 위한 10개 문항과, 실제 제공받은 사회적 지지 여부와 도움받은 횟수를 측정하는 12개 문항으로 구성되어 있다. 지각된 사회적 지지의 총점이 높을수록 서비스 신청자가 느끼는 주관적인 사회적 지지 수준이 높은 것으로 해석할 수 있다. 실제 제공받은 사회적 지지는 물질적 지원과 보살핌의 횟수를 파악하여 서비스 신청자의 객관적인 사회적 지지 수준을 판단할 수 있다.

[서식 1] 서비스 이용자 작성, 필수								접수번호 :
상 담 신 청 서
※ 현재 자신에게 해당되는 부분에 √표 하시고, 내용을 적어주십시오.											신청일: 20 년 월 일
성 명								연락처		집 □
생년월일	년 월 일생 (만 세)
										핸드폰□
성 별	남□ 여□ 기타□
										이메일□
현 주 소
발달장애 자녀 현황	발달장애자녀 1		장애유형: 지적□ 자폐성□							※ 상담센터에서 당신께 연락을 드리는 것에 동의하신다면 선호하는 방법에 체크 바랍니다.
	발달장애자녀 2		장애유형: 지적□ 자폐성□
이전 상담 경험	없다□
	있다□ 어떤 문제로( ) 언제( 년 월 ~ 년 월 ) 어디서( ) 개인상담□ 집단상담□ 가족(부부)치료□ 약물치료□(약명: )
심리검사 점수	CESD-11□ 1차 검사( 점), 2차 검사( 점)
	기타( ) □ 1차 검사( 점), 2차 검사( 점)
가족관계	관계	나이		학력		직업	관계					나이			학력			직업
가정분위기	매우 화목□ 대체로 화목□ 보통□ 대체로 불화□ 매우 불화□
현재의 건강상태	매우 건강□ 대체로 건강□ 허약□ 매우 허약□ 만성 신체질환□ 현재 질병이 있음□(병명: / 복용하는 약: ) 과거 병력사항□(병명: )
상담 가능시간 (가능한 시간 모두 체크√ 해주세요)			월		화				수				목				금
	9:00 ~ 10:00
	10:00 ~ 11:00
	11:00 ~ 12:00
	12:00 ~ 13:00
	13:00 ~ 14:00
	14:00 ~ 15:00
	15:00 ~ 16:00
	16:00 ~ 17:00
	17:00 ~ 18:00
※ 사전 연락 없이 약속시간에 2번 이상 오지 않을 경우, 대기자로 분류되어 더 이상 연락을 드리지 않습니다. 재약속을 원하시면 다시 방문해 주십시오.																뒷면으로 ☞

◆ 다음 중 현재 자신에게 해당되는 부분에 √표 해주십시오.
문 항			전혀 없음	약간 있음	웬만큼 있음	꽤 심함	매우 심함
서비스 이용자 본인의 욕구	￭ 자녀의 장애에 대한 수용 관련 욕구 (자녀의 장애를 수용하기 어려움, 자책감 등)
	￭ 본인의 적응 및 대인관계 관련 욕구 (친구, 선후배, 직장동료, 이웃주민 등)
	￭ 본인의 성격 관련 욕구 (본인 성격에 대한 불만, 타인과의 갈등 등의 문제)
	￭ 본인의 행동 및 습관 관련 욕구 (주의집중 곤란, 불면, 우유부단, 환청, 음주 등의 문제)
	￭ 본인의 실존 및 가치관 관련 욕구 (삶에 대한 회의 및 혼란, 가치관 혼란 등의 문제)
	￭ 정서적 상태	① 우울
		② 불안
		③ 긴장
		④ 외로움
		⑤ 자살충동
		⑥ 분노
		⑦ 절망감
	￭ 본인의 근로 관련 욕구 (직장경력 단절, 휴직, 근로지장 등의 문제)
	￭ 본인의 신체적 건강 관련 욕구 (본인의 육체적 어려움)
	￭ 본인의 여가 및 휴식 관련 욕구 (장애자녀로 인한 여가생활 포기, 양육부담 없는 휴가)
	￭ 장애자녀때문에 친인척 행사/지인모임 등 불참 경험
발달 장애인 자녀와 관련된 욕구	￭ 자녀의 적응 및 대인관계 관련 욕구 (친구, 학교, 지역사회와의 관계, 적응문제)
	￭ 자녀의 진로 및 미래 관련 욕구 (미래, 진로 및 취업, 부모 사후 대비 등의 문제)
	￭ 자녀의 장애가 완화되지 않는 문제
	￭ 자녀의 이성 및 성 문제 (성장에 따른 2차 성징의 출현, 성폭력 등의 문제)
	￭ 자녀의 행동 및 습관의 문제 (문제행동, 의사소통의 어려움 등의 문제)
뒷면으로 ☞

문 항				전혀 없음	약간 있음	웬만큼 있음	꽤 심함	매우 심함
가족과 관련한 욕구	￭ 부부 관련 욕구 (배우자와의 대화부족, 불화, 자녀양육, 부부관계 등의 문제)
	￭ 발달장애 자녀와의 관계 관련 욕구
	￭ 비장애 자녀와의 관계 관련 욕구
	￭ 자녀간 관계 문제 (자녀 사이의 마찰 및 불화, 폭력 등의 문제)
	￭ 장애인 자녀를 돌봄으로 인한 비장애 자녀의 스트레스 문제
	￭ 경제적 문제 (생활비, 주거환경, 학비 등의 문제)
지역사회 및 제도관련 욕구	￭ 서비스에 대한 정보 부족
	￭ 이용가능한 서비스 및 시설 부재
	￭ 서비스 비용 부담
	￭ 자격조건 미충족으로 서비스 이용불가
	￭ 낮은 서비스 품질
※ 그 밖에 도움이 될 만한 정보가 있거나, 기타 상담받고 싶은 사항이 있다면 써 주십시오.
접 수 자		접수면접일	년 월 일 시
상 담 자		상담시작일	년 월 일 시
기 관 명 (□ □ 상 담 센 터)

[서식 2] 서비스 이용자 작성, 필수

상 담 동 의 서

본 동의서의 목적은 □□ 상담센터가 제공하는 상담서비스에 대한 기본적인 정보를 드리고 이해를 높이고자 하는 것입니다. 복사본을 원하시면 상담자에게 요청하시기 바랍니다.
상담 서비스 소개 (예시) 저희 ○○○ 기관에서는 보건복지부 및 ○○○시･도의 지원을 받아 발달장애인 부모님에 대한 상담서비스를 제공하고 있습니다. 저희 기관에서는 ○○○자격을 갖고 ○○년간 관련 상담분야의 경력이 있는 상담자가 상담서비스를 제공할 계획입니다. 상담자들은 ○○○ 등을 통하여 ○○○으로부터 상담 과정에 대한 훈련과 자문을 받고 있음을 알려드립니다. 본 기관에서는 6개월 정도의 상담을 개인상담을 통해 제공합니다. 첫 면접을 마친 후 상담자가 상담 회기에 대하여 의견을 제시하고 여러분과 상담 회수 및 시간을 협의할 것입니다.
비밀보장에 대한 약속 귀하께서 저희 상담센터에서 상담자에게 제공한 정보와 상담내용은 상담자 윤리규정에 의거하여 철저히 비밀이 보장됩니다. 상담 때마다 작성되는 상담일지 또한 안전하게 저장되고 보관되며, 모든 상담 기록은 10년 후에 자동 폐기됩니다. 귀하의 동의 없이 타인이나 상담센터의 외부로 귀하의 기록이 공개되지 않습니다. 하지만 아래 제시된 경우와 같이 비밀보장의 예외상황이 몇 가지 있습니다. 1. 서비스 이용자가 자살 시도를 하려고 할 때, 혹은 다른 사람을 해칠 의도가 있을 때, 가정 폭력 등으로 가족 구성원이 학대 받고 있을 때, 서비스 이용자가 타인을 감염시킬 수 있는 질병이 있는 등 타해 위험이 있다는 것을 알게 되었을 때에는 비밀보장이 지켜지지 않을 수 있습니다. 2. 법원의 요청으로 인해 상담을 받거나, 법정에서 증언을 위한 요청이 있는 경우에 상담 내용은 관련기관에 통보될 수 있습니다. 3. 서비스 이용자가 상담자에게 자문이나 대화를 허가한 경우 해당되는 친지나 전문가와 상담 내용의 일부분을 나눌 수 있습니다. 그리고 귀하가 최상의 서비스를 받을 수 있도록 상담계획을 세우기 위해 귀하의 사례가 상담센터 내의 정기적 사례 토의시간에 논의될 수 있습니다.
서비스 이용자의 권리 상담의 시작과 끝에 대한 결정은 서비스 이용자의 권리입니다. 서비스 이용자는 상담시작 전 혹은 상담도중에 언제든지 상담을 거부하거나 중단할 수 있는 권리가 있습니다. 상담 종결을 원할 경우 언제든지 상담자와 의논해 주시기 바랍니다. 또한 서비스 이용자는 자신이 받은 상담 및 심리검사의 기록을 볼 수 있는 권리가 있습니다.
상담약속과 상담료 상담약속을 하셨으나 취소를 혹은 시간 변경을 원하실 경우에는 약속시간으로부터 24시간 이전에 연락을 주셔야 합니다. 1.담당자 연락처 기재 (전화번호 및 이메일주소) 2. □□ 상담센터 운영 시간 (예시: 매주 월요일 오전 10시 ~ 오후 5시, 수요일 오후 2시 ~ 오후 7시)
나는 위의 상담서비스에 대한 소개와 비밀보장에 대한 약속, 서비스 이용자의 권리, 상담약속과 상담료에 대한 내용을 읽고 상담자로부터 충분히 설명을 들어서 이해했으며 모든 사항에 동의합니다.
작성일	:	20 년 월 일
서비스 이용자 이름	:	(서명)
보호자 이름(필요한 경우만 작성)	:	(서명)

기 관 명 (□ □ 상 담 센 터)

[서식 3] 상담자 작성, 필수

상 담 기 록 지

회기번호		상담일자
		상담시간	시 분 ~ 시 분
상담자 이름		서비스 이용자 이름

구분	내용
의제
상담 목적
상담 중요성
과제
다음 회기 계획

기 관 명 (□ □ 상 담 센 터)

[서식 4] 상담자 작성, 필수

사례개념화 요약지

회기번호		작성일자
상담자 이름		서비스 이용자 이름

※ 인지행동적 사례 개념화에서 고려해야 할 핵심 질문들

질문	내용
1. 서비스 이용자의 주요 문제는 무엇인가?
2. 이 문제들의 기저에 있는 핵심 믿음과 대처 믿음(가정, 규칙)은 무엇인가?
3. 서비스 이용자가 보이는 중요 대처 전략(핵심행동패턴)은 무엇인가?
4. 문제들의 촉발 사건은 무엇인가? 현재 환경적 스트레스는 무엇인가?
5. 핵심기제의 발달적 기원은? 서비스 이용자의 초기 경험(발달적 사건)과 어떻게 관련되는가?
6. 핵심기제는 현재 상담자와의 관계 에서 어떻게 드러나고 있는가?
7. 상담 계획: 무엇을 다룰 것인가? 언제 다룰 것인가? 어떻게 다룰 것인가? 그것을 다룸으로 기대되는 효과는 무엇인가? 예상되는 방해 요소는 없는가?

기 관 명 (□ □ 상 담 센 터)

[서식 6] 상담자 작성, 선택

피 드 백  질 문 지

회기번호		상담일자
상담자 이름		서비스 이용자 이름

(굵은 선으로 표시된 부분만 직접 작성하시면 됩니다.)

질문	답변
1. 오늘 회기에서 이야기한 내용 중에 중요한 것은 무엇이었지요?
2. 오늘 상담자를 얼마나 신뢰할 수 있다고 느꼈나요?
3. 오늘 회기 중에 마음에 걸렸던 것이 있었나요?
4. 과제는 할 만 한가요?
5. 다음 회기에 다루고 싶은 문제는 무엇인가요?

기 관 명 (□ □ 상 담 센 터)

[서식 7] 상담자 작성, 선택

회기 연결 작업지

회기번호		상담일자
상담자 이름		서비스 이용자 이름

(굵은 선으로 표시된 부분만 직접 작성하시면 됩니다.)

질문	답변
1. 우리가 지난 회기에 이야기한 중요한 내용은 무엇이었나요? 그것을 통해 무엇을 배웠 습니까?
2. 지난 회기에 마음에 걸렸던 일이나 말하고 싶지 않았던 문제가 있었나요?
3. 지난 일주일은 어떻게 지내 셨나요? 다른 주에 비해 기분을 어떠했나요?
4. 오늘 상의하고 싶은 중요한 문제가 있나요?
5. 오늘 의제로 올리고 싶은 문제는 무엇인가요?
6. 어떤 과제를 하였나요?

기 관 명 (□ □ 상 담 센 터)

[참고 1] 우울척도(1)

관리번호		서비스 이용자 이름

□ 귀하는 지난 1주일 동안 얼마나 자주 다음과 같이 느끼셨습니까?
(오늘을 기준으로 지난 1주일 동안에 대하여 응답해주십시오. 굵은 선으로 표시된 부분만 작성하시면 됩니다.)

항 목	극히 드물다 (일주일에 1일 이하)	가끔 있었다 (일주일에 2~3일간)	종종 있었다 (일주일에 4~5일간)	대부분 그랬다 (일주일에 6일 이상)
1. 먹고 싶지 않고 식욕이 없다	⓪	①	②	③
2. 비교적 잘 지냈다	⓪	①	②	③
3. 상당히 우울했다	⓪	①	②	③
4. 모든 일이 힘들게 느껴졌다	⓪	①	②	③
5. 잠을 설쳤다(잠을 잘 이루지 못했다)	⓪	①	②	③
6. 세상에 홀로 있는 듯한 외로움을 느꼈다	⓪	①	②	③
7. 큰 불만 없이 생활했다	⓪	①	②	③
8. 사람들이 나에게 차갑게 대하는 것 같았다	⓪	①	②	③
9. 마음이 슬펐다	⓪	①	②	③
10. 사람들이 나를 싫어하는 것 같았다	⓪	①	②	③
11. 도무지 뭘 해 나갈 엄두가 나지 않았다	⓪	①	②	③
작성일자	20 년 월 일
상 담 자	(확인)
비 고

기 관 명 (□ □ 상 담 센 터)

[참고 2] 우울척도(2)

관리번호		서비스 이용자 이름

□ 아래의 문항들은 부모님이 장애자녀를 돌보는 현재의 상황에 관한 질문들입니다. 부모님이 느끼시는 정도와 빈도를 가장 적절히 나타낸다고 생각하는 곳에 표기해 주십시오.  (굵은 선으로 표시된 부분만 작성하시면 됩니다.)

항 목		전혀 그렇지 않다	그렇지 않은 편이다	보통 이다	대체로 그렇다	매우 그렇다
당신은 자녀를 돌보는 상황에 더 이상 대처할 수 없다고 얼마나 자주 느끼십니까?		①	②	③	④	⑤
당신은 휴식이 필요하다고 얼마나 자주 느끼십니까?		①	②	③	④	⑤
당신은 장애자녀를 돌보는 상황 때문에 얼마나 자주 우울하십니까?		①	②	③	④	⑤
당신은 자신의 건강문제로 얼마나 자주 고통스러워하십니까?		①	②	③	④	⑤
당신은 앞으로 발생될 일에 관해 얼마나 자주 걱정하십니까?		①	②	③	④	⑤
당신은 장애자녀를 돌보는 문제가 끝나지 않을 것이라고 얼마나 자주 느끼십니까?		①	②	③	④	⑤
당신은 사회생활에 얼마나 자주 어려움을 받습니까?		①	②	③	④	⑤
당신은 휴가를 떠나기가 어렵다고 얼마나 자주 느낍니까?		①	②	③	④	⑤
당신은 일상적인 가사일로 몸과 마음이 얼마나 자주 어지럽습니까?		①	②	③	④	⑤
당신은 장애자녀로 인해 수면을 방해받은 적이 얼마나 자주 있습니까?		①	②	③	④	⑤
당신은 장애자녀로 인한 지출로 얼마나 자주 곤란을 겪고 있습니까?		①	②	③	④	⑤
당신은 장애자녀로 인해 얼마나 자주 당혹스러움을 느끼십니까?		①	②	③	④	⑤
당신은 장애자녀로 인해 집에 손님을 초대하기가 어렵다고 얼마나 자주 느끼십니까?		①	②	③	④	⑤
당신은 장애자녀로 인해 얼마나 자주 화가 나십니까?		①	②	③	④	⑤
당신은 장애자녀로 인해 얼마나 자주 좌절을 느끼십니까?		①	②	③	④	⑤
작성일자	20 년 월 일
상 담 자	(확인)
비 고

기 관 명 (□ □ 상 담 센 터)

[참고 3] 우울척도(3)

관리번호		서비스 이용자 이름

□ 귀하께서 가족, 친구, 가까운 주변 사람들로부터 받고 있는 사회적 지지에 대해서 느끼시는 정도와 가장 일치하는 곳에 표시하여 주십시오.

(※ 자신의 느낌과 정확히 일치하는 것이 없다면 가장 비슷한 곳에 표시하여 주십시오.)

항 목	전혀 그렇지 않다	대체로 그렇지 않다	보통 이다	대체로 그렇다	매우 그렇다
나의 가족은 진정으로 나를 도우려고 애쓴다.	①	②	③	④	⑤
나는 나의 가족으로부터 내가 필요로 하는 정서적 도움과 지지를 받는다	①	②	③	④	⑤
나는 내 문제에 대하여 나의 가족과 이야기 할 수 있다	①	②	③	④	⑤
나의 가족은 내가 어떤 결정을 하도록 기꺼이 도와줄 것이다	①	②	③	④	⑤
내가 위급할 때 도움을 줄 수 있는 특별한 사람(친구, 주변사람)이 내 주위에 있다	①	②	③	④	⑤
나에게는 나를 편안하게 해 주는 특별한 사람(친구, 주변사람)이 있다	①	②	③	④	⑤
나의 친구나 주변사람들은 나를 진정 도우려고 한다	①	②	③	④	⑤
나는 일이 잘 안될 때 친구나 주변사람에게 의지할 수 있다	①	②	③	④	⑤
나는 기쁨과 슬픔을 나눌 친구나 주변사람이 있다	①	②	③	④	⑤
나는 내 문제에 대하여 친구나 주변사람에게 이야기 할 수 있다	①	②	③	④	⑤

(뒷면에 계속)

(앞면에서 계속)

□ 귀하는 지난 한 달간 경제적 또는 일상 생활상의 어려움으로 도움이 필요할 때 주변으로부터 도움을 받으신 적이 있습니까? 있다면, 몇 번이나 도움을 받으셨습니까? ʻ물질적 지원ʼ과 ʻ보살핌ʼ을 구별하여 응답해 주십시오.

(※ ʻ물질적 지원ʼ은 현금 또는 현물지원을, ʻ보살핌ʼ은 현금/현물지원을 제외한 전화통화, 가사지원, 자녀양육, 보일러 점검 등의 지원을 의미합니다.)

도움 제공자		도움 여부		도움 받은 횟수
		있다	없다	물질적 지원				보살핌
부모･자녀･형제자매		①	②				회				회
친척(3촌 이상)		①	②				회				회
친구 및 동료 (동창･선후배･교우･동향사람 등)		①	②				회				회
이웃 (동네사람 등)		①	②				회				회
종교단체 (성당, 교회, 절 등)		①	②				회				회
사회단체나 봉사단체		①	②				회				회
복지관의 사회복지사나 직원		①	②				회				회
전문상담사		①	②				회				회
읍･면･동사무소의 사회복지공무원		①	②				회				회
학교 (담임교사, 상담교사, 교육복지사, 영양사 등)		①	②				회				회
기타 (적어주세요: )		①	②				회				회
활동보조인		①	②				회				회
작성일자	20 년 월 일
상 담 자	(확인)
비 고

기 관 명 (□ □ 상 담 센 터)

[붙임 3]

건강보험료 산정 기준표(2016년)

소득액(원) (초과~이하)	건강보험료 본인부담금원)			소득액(원) (초과~이하)	건강보험료 본인부담금(원)
	직장	지역	혼합		직장	지역	혼합
44,214,137	1,352,953	835,291	-	2,285,635	69,940	61,308	70,433
20,060,171	613,841	474,063	1,352,953	2,255,304	69,012	60,130	69,940
15,699,140	480,394	427,517	613,841	2,228,788	68,201	58,862	69,012
13,545,129	414,481	398,811	480,394	2,203,963	67,441	57,641	68,201
12,289,043	376,045	377,990	414,481	2,197,330	67,238	56,336	67,441
11,451,957	350,430	361,855	376,045	2,172,506	66,479	55,311	67,238
10,606,744	324,566	342,813	350,430	2,147,223	65,705	54,190	66,479
9,890,642	302,654	322,239	324,566	2,119,661	64,862	53,124	65,705
9,367,702	286,652	306,016	302,654	2,100,251	64,268	51,975	64,862
8,925,736	273,128	292,614	286,652	2,083,637	63,759	50,976	64,268
8,545,288	261,486	281,163	273,128	2,059,024	63,006	49,952	63,759
8,217,210	251,447	271,204	261,486	2,033,527	62,226	48,900	63,006
7,923,315	242,453	262,525	251,447	2,006,695	61,405	47,947	62,226
7,650,910	234,118	254,736	242,453	2,000,000	61,200	46,944	61,405
7,409,943	226,744	247,830	234,118	1,999,988	61,200	46,081	61,200
7,182,197	219,775	241,483	226,744	1,997,576	61,126	45,046	61,200
6,986,983	213,802	235,598	219,775	1,976,426	60,479	44,162	61,126
6,822,406	208,766	230,162	213,802	1,951,405	59,713	43,266	60,479
6,662,777	203,881	225,118	208,766	1,926,602	58,954	42,406	59,713
6,521,460	199,557	220,476	203,881	1,904,726	58,285	41,606	58,954
6,387,296	195,451	216,152	199,557	1,900,000	58,140	40,544	58,285
6,262,300	191,626	212,123	195,451	1,887,100	57,745	39,882	58,140
6,145,414	188,050	208,225	191,626	1,862,021	56,978	38,881	57,745
6,033,914	184,638	204,479	188,050	1,841,663	56,355	38,047	56,978
5,934,300	181,590	200,924	184,638	1,820,278	55,700	37,444	56,355
5,833,823	178,515	197,595	181,590	1,801,336	55,121	36,389	55,700
5,734,949	175,489	194,298	178,515	1,800,002	55,080	35,715	55,121
5,636,951	172,491	191,252	175,489	1,786,675	54,672	34,986	55,080
5,539,471	169,508	188,214	172,491	1,762,305	53,927	33,899	54,672
5,447,519	166,694	185,270	169,508	1,744,849	53,392	33,273	53,927
5,359,367	163,997	182,545	166,694	1,725,086	52,788	32,865	53,392
5,272,274	161,332	179,719	163,997	1,704,217	52,149	32,503	52,788
5,183,323	158,610	177,161	161,332	1,700,000	52,020	31,521	52,149
5,103,056	156,154	174,528	158,610	1,694,320	51,846	30,957	52,020
5,024,874	153,761	172,081	156,154	1,672,846	51,189	30,611	51,846
4,968,748	152,044	169,641	153,761	1,654,652	50,632	29,738	51,189
4,897,065	149,850	167,262	152,044	1,638,723	50,145	29,117	50,632
4,826,669	147,696	164,955	149,850	1,617,260	49,488	28,087	50,145
4,755,784	145,527	162,602	147,696	1,601,076	48,993	27,222	49,488
4,689,868	143,510	160,483	145,527	1,598,942	48,928	26,809	48,993
4,622,620	141,452	158,148	143,510	1,582,068	48,411	26,759	48,928
4,556,138	139,418	156,136	141,452	1,563,387	47,840	26,315	48,411
4,493,154	137,491	153,891	139,418	1,546,339	47,318	25,333	47,840
4,428,566	135,514	151,923	137,491	1,528,619	46,776	24,821	47,318
4,364,678	133,559	149,833	135,514	1,510,593	46,224	24,599	46,776
4,301,161	131,616	147,770	133,559	1,500,000	45,900	24,599	46,224
4,238,514	129,699	145,834	131,616	1,500,000	45,900	24,179	45,900
4,181,559	127,956	143,805	129,699	1,500,000	45,900	23,246	45,900
4,121,511	126,118	141,839	127,956	1,499,222	45,876	22,779	45,900

소득액(원) (초과~이하)	건강보험료 본인부담금(원)			소득액(원) (초과~이하)	건강보험료 본인부담금(원)
	직장	지역	혼합		직장	지역	혼합
4,067,135	124,454	139,959	126,118	1,482,825	45,374	22,391	45,876
4,013,265	122,806	137,972	124,454	1,461,566	44,724	21,400	45,374
3,973,029	121,575	136,112	122,806	1,444,594	44,205	20,848	44,724
3,918,297	119,900	134,244	121,575	1,423,647	43,564	20,210	44,205
3,871,446	118,466	132,333	119,900	1,403,327	42,942	19,113	43,564
3,819,880	116,888	130,511	118,466	1,400,005	42,840	18,632	42,942
3,772,628	115,442	128,621	116,888	1,399,228	42,816	18,495	42,840
3,725,385	113,997	126,715	115,442	1,383,759	42,343	18,495	42,816
3,682,976	112,699	124,915	113,997	1,361,939	41,675	18,495	42,343
3,636,279	111,270	123,024	112,699	1,349,258	41,287	18,495	41,675
3,592,019	109,916	121,260	111,270	1,331,961	40,758	18,434	41,287
3,547,417	108,551	119,434	109,916	1,310,466	40,100	17,531	40,758
3,505,981	107,283	117,685	108,551	1,300,000	39,780	16,754	40,100
3,475,785	106,359	115,923	107,283	1,300,000	39,780	16,245	39,780
3,432,647	105,039	114,226	106,359	1,299,911	39,777	16,164	39,780
3,394,290	103,865	112,553	105,039	1,285,707	39,343	16,136	39,777
3,353,392	102,614	110,808	103,865	1,263,339	38,658	15,140	39,343
3,314,606	101,427	109,169	102,614	1,248,730	38,211	14,540	38,658
3,278,943	100,336	107,558	101,427	1,228,492	37,592	14,453	38,211
3,239,395	99,126	105,937	100,336	1,205,607	36,892	14,145	37,592
3,203,404	98,024	104,282	99,126	1,200,000	36,720	13,997	36,892
3,168,976	96,971	102,794	98,024	1,200,000	36,720	13,039	36,720
3,130,123	95,782	101,257	96,971	1,200,000	36,720	12,581	36,720
3,093,714	94,668	99,666	95,782	1,200,000	36,720	12,233	36,720
3,057,462	93,558	98,247	94,668	1,197,420	36,641	12,209	36,720
3,018,117	92,354	96,689	93,558	1,175,871	35,982	12,209	36,641
3,000,001	91,800	95,165	92,354	1,167,669	35,731	11,928	35,982
2,986,312	91,381	93,627	91,800	1,166,153	35,684	11,290	35,731
2,947,993	90,209	92,249	91,381	1,152,149	35,256	10,264	35,684
2,912,364	89,118	90,819	90,209	1,125,619	34,444	10,050	35,256
2,889,803	88,428	89,348	89,118	1,101,239	33,698	10,050	34,444
2,855,006	87,363	88,156	88,428	1,100,000	33,660	10,050	33,698
2,821,181	86,328	86,714	87,363	1,095,801	33,532	9,923	33,660
2,795,949	85,556	85,848	86,328	1,078,375	32,998	9,525	33,532
2,764,425	84,591	85,372	85,556	1,047,334	32,048	8,980	32,998
2,732,316	83,609	84,117	84,591	1,012,595	30,985	8,294	32,048
2,702,811	82,706	82,866	83,609	1,000,000	30,600	7,900	30,985
2,683,466	82,114	81,679	82,706	1,000,000	30,600	7,863	30,600
2,651,920	81,149	80,277	82,114	999,672	30,590	7,668	30,600
2,618,057	80,113	79,010	81,149	971,960	29,742	6,866	30,590
2,593,895	79,373	77,935	80,113	934,025	28,581	6,741	29,742
2,563,830	78,453	76,728	79,373	900,766	27,563	6,011	28,581
2,532,138	77,483	75,540	78,453	886,701	27,133	5,170	27,563
2,503,503	76,607	74,000	77,483	839,867	25,700	4,388	27,133
2,500,000	76,500	73,153	76,607	800,769	24,504	3,719	25,700
2,483,794	76,004	71,845	76,500	773,212	23,660	3,592	24,504
2,451,669	75,021	70,559	76,004	715,035	21,880	3,592	23,660
2,421,275	74,091	69,072	75,021	673,184	20,599	3,007	21,880
2,400,393	73,452	68,062	74,091	604,043	18,484	2,756	20,599
2,383,819	72,945	66,819	73,452	535,254	16,379	2,523	18,484
2,352,571	71,989	65,275	72,945	479,856	14,684	2,350	16,379
2,324,479	71,129	64,102	71,989	349,147	10,684	2,018	14,684
2,301,734	70,433	62,651	71,129

서식 및 참고자료

[서식 1호]

가족휴식지원 사업 신청서

신청인	성명(성별)	(□남 □여)			생년월일
	연락처				건강상태 (장애/질병)
동반 신청 가족	신청인 과의 관계	성 명	성별	생년월일		건강상태 (장애/질병)		연락처
			□남 □여
			□남 □여
			□남 □여
			□남 □여
가족휴식지원		□ 힐링캠프 - 참여일자 : 년 월 일 * 일정 첫 날짜 ( □ 가족캠프 □ 인식개선캠프 □ 동료상담캠프 ) □ 테마여행 - 참여일자 : 년 월 일 * 일정 첫 날짜
돌봄서비스 연계		□ 신청 □ 미신청
위와 같이 발달장애인 가족휴식지원사엄 참여를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관 계 : (대리 신청의 경우) OO 기관 귀하
신청시 구비서식
1. 개인정보 제공 및 활용 동의서(서식 1-1호) 2. 복지카드사본 또는 장애인증명서 3. 가족관계증명서 또는 주민등록표등본(가족관계증명서로 부양의무자를 확인할 수 없는 경우 제적등본) 4. 기초생활보장수급자 증명서 또는 건강보험료 납부확인서

[서식 1-1호]

	＜ 개인정보 제공 및 활용 동의서 ＞
본인은『발달장애인 가족휴식지원사업』이용과 관련하여 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 내용을 이해하고 이에 동의합니다. 1. 제공할 개인정보의 내용 - 개인식별정보(성명, 주소, 생년월일, 연락처 등), 대상자 자격판정 자료(신청서, 결과통보서 등에 기재된 자격정보, 등급정보, 가구정보, 재산정보), 개인이력(서비스 제공이력 등) 2. 수집정보 활용 - 발달장애인 가족휴식지원사업 운용을 위한 이용자관리, 자격관리, 서비스의 지불･정산, 만족도 조사 업무 수행 등에 필요한 정보의 제공 - 기타 발달장애인 가족휴식지원사업 운영에 필요한 자료로 활용
년 월 일 신청인(대리신청인) (서명) OO 기관 귀하

[서식 2호]

발달장애인 가족휴식지원 지원대상[□적합  □부적합] 통지서

신청인

성  명

생년월일

전화번호

신청내용

신청구분

급여･서비스내용

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사･심의 결과  발달장애인 가족휴식지원 대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

신청인 과의 관계	성 명	성별	생년월일	건강상태 (장애/질병)	연락처
		□남 □여
		□남 □여
		□남 □여
		□남 □여

2.  거주지역, 세대구성, 부양의무자, 소득･재산 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍･면사무소 또는 동 주민센터에 신고하셔야 하며, 보장기간 중이라 하더라도 대상자 선정기준을 초과할 시에는 중지될 수 있습니다.

3.  거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 급여를 받은 경우 부당하게 지급받은 급여 또는 서비스는 환수될 수 있으며, 부정 수급한 경우 형사처벌을 받을 수 있습니다.

□ 부 적 합

신청내용

보장구분

급여･서비스내용

부적합사유

□ 소득인정액이 선정기준액을 초과     □ 가족 기준 초과

안    내

1. 귀하가 신청하신 내용에 대해 조사･심의한 결과 위와 같은 사유로 사회복지서비스･급여의 실시가 부적합한 것으로 결정되었습니다.

2. 이후 소득･재산, 부양의무자, 장애, 질병, 거동불편 등 개인 또는 가구여건 등의 변화 등의 변동으로 생활이 어려워져 사회복지서비스･급여가 필요할 경우에는 다시 신청하실 수 있으며, 보장기준에 적합할 시는 사회복지서비스･급여를 제공 받을 수 있음을 알려드립니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[서식 3호]

가족휴식지원 사업 참여자 명단

프로그램명1)	날짜2)	이름	생년월일	장애 유형3)	참여유형4)	지원여부5)
힐링캠프	2016.4.5	홍길동	1970.5.5	-	홍길순 가족
힐링캠프	2016.4.5	홍길순	1990.5.5	지적장애	당사자
힐링캠프	2016.4.5	김철수	1990.2.1	-	캠프 도우미

1) 프로그램 명 : 힐링캠프, 테마여행

2) 날       짜 : 2일 이상의 일정은 첫 날짜 기록

3) 장 애 유 형 : - (없음), 지적장애, 자폐성장애, 의사소견 등

4) 참 여 유 형 : 당사자, OO가족

5) 지 원 여 부 : 지원, 실비참여 등

[서식 4호]

발달장애인 가족휴식지원 프로그램 계획서

프로그램 명	2016 발달장애인가족지원 'Step-up' 캠프
사업유형	□ 힐링캠프 (□ 가족캠프 □ 인식개선캠프 □ 동료상담캠프)
	□ 테마여행
목적	발달장애자녀를 둔 가족을 대상으로 심리적, 정서적 휴식 제공
일시	2016. 08. 14.(금) ~ 08. 15.(토)
장소	청소년 OO마을(충청북도 괴산군 청천면 위치)
참여대상	서울시 거주 발달장애자녀를 둔 가정 70명
참여인원	총 인원 : 명	• 가 족 : 18 명 • 발달장애인 : 9 명 • 돌보미 등 : 13 명
주요프로그램	1) 부모 프로그램: 휴식 및 정서지원 프로그램 2) 자녀 프로그램: 물놀이 및 별자리 명상 프로그램 3) 가족 프로그램: 산책 및 미로공원탐사 프로그램
신청기간	2016. 06. 25.(목) ~ 07. 15(수) 18:00시까지
신청방법	전화 신청 후, OO센터 홈페이지 [자료실→서식]에서 신청서를 다운로드 받아 작성 → 이메일 또는 팩스로 제출
년 월 일 OOO 기관

첨부 1. 힐링캠프(테마여행) 일정표
2. 힐링캠프(테마여행) 예산서

첨부 1. 힐링캠프(테마여행) 일정표

시간	1일차1)		2일차
	가족	자녀	가족프로그램	자녀프로그램
07:00~09:00	도착		아침식사
09:30~11:00			가족프로그램 1
11:00~12:00	여는마당		프포그램 3	프포그램 3
12:00~14:00	점심식사		점심식사
14:00~17:00	부모체조	프로그램 1	출발(13:30~)
	프로그램 1
17:00~17:30	휴식
17:30~19:00	저녁식사
19:00~21:00	프포그램 2	프로그램 2
21:00~22:00	취침준비 및 취침
22:00~01:00	부모 자조모임	숙소 생활점검

1) 당일, 1박2일, 2박3일 등 일정에 따라 양식 수정사용

첨부 2. 힐링캠프(테마여행) 예산서

순번	항 목	산 출 내 역	금 액
1	버스	45인승 1대 (1박2일)	900,000
2	식대	10,000원⨯40명⨯4식	1,600,000
3	간식비	10,000⨯40명	400,000
4	숙박 (OO마을)	30,000원⨯40명	1,200,000
5	체험비	15,000원⨯40명	600,000
6	박물관/과학관 체험	15,000원⨯40명 (입장료, 모형항공기 구입비 포함)	600,000
7	여행자보험	2,500원⨯40명	100,000
8	심리프로그램 운영비 (재료비 포함)	500,000 ⨯ 2(A/B)	1,000,000
9	강의실 대관료	300,000원 ⨯ 2(A/B)	600,000
10	기타 구입비	6,000원⨯42명	252,000
11
12
13
14
15
합 계			7,252,000

[서식 5호]

발달장애인 가족휴식지원 프로그램 결과보고서

프로그램 명	2016 발달장애인가족지원 'Step-up' 캠프
사업유형	□ 힐링캠프 (□ 가족캠프 □ 인식개선캠프 □ 동료상담캠프)
	□ 테마여행
목적	발달장애자녀를 둔 가족을 대상으로 심리적, 정서적 휴식 제공
일시	2016. 08. 14.(금) ~ 08. 15.(토)
장소	청소년 OO마을(충청북도 괴산군 청천면 위치)
참여대상	서울시 거주 발달장애자녀를 둔 가정 70명
참여인원	총 인원 : 명	• 가 족 : 18 명 • 발달장애인 : 9 명 • 도우미 등 : 13 명
주요프로그램	1) 부모 프로그램: 휴식 및 정서지원 프로그램 2) 자녀 프로그램: 물놀이 및 별자리 명상 프로그램 3) 가족 프로그램: 산책 및 미로공원탐사 프로그램
신청기간	2016. 06. 25.(목) ~ 07. 15(수) 18:00시까지
신청방법	전화 신청 후, OO센터 홈페이지 [자료실→서식]에서 신청서를 다운로드 받아 작성 → 이메일 또는 팩스로 제출
위와 같이 발달장애인 가족휴식지원서비스 결과보고서를 제출합니다. 년 월 일 OOO기관 OOO (서명 또는 인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장 귀하
첨부 서류
1. 힐링캠프(테마여행) 일정표 2. 힐링캠프(테마여행) 결산서 3. 캠프 참여자 명단 4. 캠프(여행) 실시 결과(사진 등)

첨부 1. 힐링캠프(테마여행) 일정표

시간	1일차1)		2일차
	가족	자녀	가족프로그램	자녀프로그램
07:00~09:00	도착		아침식사
09:30~11:00			가족프로그램 1
11:00~12:00	여는마당		프포그램 3	프포그램 3
12:00~14:00	점심식사		점심식사
14:00~17:00	부모체조	프로그램 1	출발(13:30~)
	프로그램 1
17:00~17:30	휴식
17:30~19:00	저녁식사
19:00~21:00	프포그램 2	프로그램 2
21:00~22:00	취침준비 및 취침
22:00~01:00	부모 자조모임	숙소 생활점검

1) 당일, 1박2일, 2박3일 등 일정에 따라 양식 수정사용

첨부 2. 힐링캠프(테마여행) 정산서

순번	항 목	산 출 내 역	지출금액
1	버스	45인승 1대 (1박2일)	900,000
2	식대	10,000원⨯40명⨯4식	1,600,000
3	간식비	10,000⨯40명	400,000
4	숙박 (OO마을)	30,000원⨯40명	1,200,000
5	체험비	15,000원⨯40명	600,000
6	박물관/과학관 체험	15,000원⨯40명 (입장료, 모형항공기 구입비 포함)	600,000
7	여행자보험	2,500원⨯40명	100,000
8	심리프로그램 운영비 (재료비 포함)	500,000⨯2(A/B)	1,000,000
9	강의실 대관료	300,000원⨯2(A/B)	600,000
10	기타 구입비	6,000원⨯42명	252,000
11
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14
15
합 계			7,252,000

* 수지출 결의서 등 증빙자료 별도 보관

첨부 3. 힐링캠프(테마여행) 사업 참여자 명단

프로그램명1)	날짜2)	이름	생년월일	장애 유형3)	참여유형4)	지원여부5)
힐링캠프	2016.4.5	홍길동	1970.5.5	-	홍길순 가족
힐링캠프	2016.4.5	홍길순	1990.5.5	지적장애	당사자
힐링캠프	2016.4.5	김철수	1990.2.1	-	캠프 도우미

1) 프로그램 명 : 힐링캠프, 테마여행

2) 날       짜 : 2일 이상의 일정은 첫 날짜 기록

3) 장 애 유 형 : - (없음), 지적장애, 자폐성장애, 의사소견 등

4) 참 여 유 형 : 당사자, OO가족

5) 지 원 여 부 : 지원, 실비참여 등

4. 캠프(여행) 실시 결과(사진 등)

날짜	2016년 10월 1일
결과 : 프로그램에 대한 간략 평가 및 관련자료(사진 등)
날짜	2016년 10월 2일
결과 : 프로그램에 대한 간략 평가 및 관련자료(사진 등)
날짜	2016년 10월 3일
결과 : 프로그램에 대한 간략 평가 및 관련자료(사진 등)

[서식 6호]

응급처치 동의서

아동 성명		생년월일		성 별
장애아 돌보미가 다음의 절차에 따라 응급처치를 하는 경우, 장애아 돌보미와 사업 수행기관에 위임할 것을 동의합니다. 20 , , 보호자： (서명 또는 인) < 응급처치 절차 > 1. 사고 발생시 가장 먼저 보호자께 연락합니다. (이 름) (시간/기간) (전화번호) 보호자 와 동안에 로 연락됩니다. 와 동안에 로 연락됩니다. 2. 보호자와 신속하게 연락되지 않을 경우, 보호자께서 정해주신 다음의 연락처로 연락드립니다. (이 름) (전화번호) 는 로 연락할 수 있습니다. 아동과의 관계: 는 로 연락할 수 있습니다. 아동과의 관계: 3. 필요한 경우 119 구조대에 연락할 것이며 보호자가 정한 의료기관과 의사에게 응급수송 할 것입니다. (비용은 보호자 부담으로 합니다) 4. 의료기관 수송 후에는 다음의 의료보험 관련 정보를 주어 신속하게 치료받을 수 있도록 합니다. 의료보험 종류 번호 병원(병원 명과 전화번호 기재) 의사

[서식 7호]

사 고 보 고 서

기 관 명			전화번호
기관 주소
상해아동명		성별			남 여	생년월일		년 월 일
사고일자	년 월 일					사고시간		am/pm
목격자명		부모에게 연락한 사항
연락시간	am/pm	119신고여부				□안함 □신고함 (am/pm)
사고발생 장소	□ 화장실 □ 거실 □ 주방 □ 외출중 □ 실외놀이터 □ 이동중 □기타 ( )
사고당시 활동내용	□ 목욕 및 배변시간 □ 학습활동 □ 집안자유놀이 □ 식사/간식시간 □ 실외자유놀이 □ 등하원, 외출지도시 □ 기타 ( )
상해의 유형	□ 화상 □ 쇼크/질식 □ 추락/강타 □ 물체에 끼임 □ 찢어짐 □ 뼈가 부러지거나 탈구 □ 압박, 눌림 □ 베임 □ 찰과상(벗겨짐) □ 삠 □ 중독 □ 호흡곤란 □ 기타 ( )
상해를 입은 다른 형제가 있는가 ?				□ 예 □ 아니오

사고원인		□ 바닥으로 떨어짐： 떨어진 높이 약 m 바닥의 형태： □ 뛰거나 발을 헛디뎌 넘어짐 □ 다른 형제와 장난,다툼 □ 외부충격(사람,차,자전거 등) □ 바퀴달린 탈것 (인라인 스케이트 등) □ 물체에 의해 다침 □ 음식물에 의한 질식 □ 곤충에 물리거나 쏘임 □ 동물에게 물림 □ 열, 추위에 노출 □ 기타 ( )
다친 부위 (좌, 우 표시)		□ 머리 □ 눈( L ,R ) □ 귀( L, R ) □ 코 □ 입 □ 목 □ 가슴 □ 등 □ 엉덩이( L, R ) □ 생식기 □ 팔( L, R ) □ 손( L, R ) □ 다리( L, R ) □ 발( L, R )
발달장애인돌보미가 행한 응급처치 (상술 예: 압박붕대, 세척, 붕대, 위로 등)
응급처치자			의료기관 진료여부			□ 안함 □ 함
의료기관 진료를 한 경우	□ 외래 진료를 받음(예：진료실, 응급실) □ 입원 ( 밤새 혹은 시간 )
아동의 보호(치료)를 위한 추후 계획
재발방지에 필요한 교정활동
발달장애인 돌보미서명	(인) 날짜： . . am/pm
전담자 서명	(인) 날짜： . . am/pm
부모서명	(인) 날짜： . . am/pm

[서식 8호]

공고 제     호

2016년 발달장애인 가족휴식지원 사업 수행기관 공모

정부는 발달장애인 가족에게 휴식을 제공하여 발달장애인 가족에게 정서적 지원을 제공하고 발달장애인 가족의 기능을 향상시키기 위해 금년부터 발달장애인 가족휴식지원 사업을 추진합니다. 이와 관련하여 다음과 같이『발달장애인 가족휴식지원 사업』의 수행기관을 공모하오니, 역량 있는 기관의 적극적인 참여를 바랍니다.

2016년   월    일

○○○시･도지사  ○○○

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▣ 공모 대상： 발달장애인 가족휴식지원 사업 운영이 가능한 기관

※ 발달장애인 가족휴식지원 사업 수행기관 지정 신청서(서식 9호)

※ 발달장애인 가족휴식지원 사업 수행기관 지정을 위한 사업계획서(서식 10호)

▣ 공모 주체： ○○○ 시･도지사

▣ 사업 기간： 2016.09.00. ~ 2016.12.00까지

▣ 총 사업비： ○○○천원

▣ 신청자격

○  교육법에 의한 대학 또는 전문대학

○  민법, 상법, 기타 법률에 따라 설립된 법인으로서 발달장애인 가족지원과 관련된 업무를 제공하는 기관

- 공고일 현재 면허, 허가, 등록 또는 지정 취소, 휴･폐업, 업무정지, 부정당업체 지정 등 결격사유가 없는 기관

▣ 신청서 접수

○ 신청기간：20  .  .   ~ 20  .   .   .(0주)

○ 제출서류 : 발달장애인 가족휴식지원 사업 수행기관 공모 신청서[서식 9]

발달장애인 가족휴식지원 사업 수행기관 사업계획서[서식 10]

○ 신청방법：직접 또는 우편(마감일 소인분까지 유효)

▣ 유의사항

○  사업기간 내 사업 지속 참여 의무가 있음

○  자활근로 등 국가 및 지자체로부터 직접 인건비 지원을 받는 근로자는 동 사업에 참여할 수 없음

○  일정한 사유가 있는 경우 지정 취소 등의 조치가 가능함.

-  서비스 질이 현저히 낮은 경우, 복지부장관, 시･도지사, 시장･군수･구청장의 정당한 지시 및 요건에 불응한 경우, 지원액을 부정하게 청구한 경우, 담합행위, 불공정 거래행위를 한 경우 등

▣ 선정결과 공고

○  해당 사업자에게 직접 통보 및 홈페이지에 게재 등

▣ 문의처

○  기타 자세한 사항은 00시 00과(☎           )으로 문의하시기 바랍니다.

[서식 9호]

발달장애인 가족휴식지원 사업 수행기관 공모 신청서
사 업 기 관 명
주 소						전화번호
						팩스번호
사업기관 대표자성명			사업자등록번호			법인 관련	법인명:：
							등록일
전담관리자	(전화 )		확보된 돌보미		명		법인 성격	□ 공공 □ 비영리 □ 민간
지급계좌	예금주(사업기관 대표)			은행명		계좌번호
상기와 같이 발달장애인 가족휴식지원 사업 수행기관에 공모 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 〇〇시･도지사 귀하
※ 구비서류 1. 사업계획서 1부. 2. 법인등록증 또는 법인등기부등본 사본 1부. 3. 기타 선정기준 관련 증빙자료 1부.

[서식 10호]

발달장애인 가족휴식지원 사업 수행기관 사업계획서

□ 운영 목표

* 기관 또는 법인의 목적사업 등 운영 목표 명시

□ 서비스 제공 실적

* 최근 3년간 운영 목표에 따른 사업 제공 실적 등을 간략하게 명시

□ 사업 운영 방안

*  서비스 제공을 위한 서비스 제공인력 및 직원 현황, 또는 신규 확보 방안 및 조직 내역, 기타 관련 장비 운용 현황 등

□ 서비스 제공 방안

* 서비스 제공 내용, 서비스 단가 산출 근거 등

□ 서비스 관리 계획

* 실적 관리, 평가계획 및 모니터링 방안 등

□ 기타 사항

* 신청기관의 기타 사업계획이 있을 시 명시

작성 서식

◦ 글자크기 15, 글꼴 휴먼명조

◦ 여백주기 위 15, 아래 10, 왼쪽 25, 오른쪽 25, 머리말 12.7, 꼬리말 10

* 사업계획서는 A4용지 20매 이내 범위에서 제출, 근거자료는 별도 복사･제출 (각 5부)

[서식 11호]

발달장애인 가족휴식지원 사업 수행기관 선정통보서

사업기관명 :

사업자등록번호：

소 재 지 :

사업기관 대 표 자 :	주민등록번호 :123456-*******

수행기간： 2016년  월  일 ~ 20  년    월     일

귀 기관을 발달장애인 가족휴식지원 사업 수행기관 선정 통보합니다.

2016년    월    일

○○ 시･도지사          (직인)

[서식 12호]

발달장애인 가족휴식지원 사업 수행기관 선정 결과 보고

시도	제공 기관명	사업자등록번호 (고유번호증) /법인등록번호	대표자 성명	기관 연락번호	기관 팩스번호	실무자 성명	실무자 휴대폰번호	실무자 E-mail 주소	기관 주소

※ 반드시 엑셀로 작성

[붙임 1]

발달장애인 가족휴식지원 사업 참여만족도 설문지

▢ 참여 프로그램

1. 참여하신 프로그램의 종류는?

① 힐링캠프  (□ 가족캠프  □ 인식개선캠프  □ 동료상담캠프)  ② 테마여행

▢ 설문 참여자 정보

1. 설문에 참여하시는 분은?

① 어머니  ② 아버지  ③ 형  ④ 누나  ⑤ 동생  ⑥ 기타

2. 발달장애인 가족 연령은?   (만            세)

3. 발달장애인 가족 장애 특성은?   ① 지적장애   ② 자폐성장애   ③ 기타장애

▢ 프로그램 만족도 설문

1. 프로그램을 어떻게 알게 되셨습니까?

① 온라인 홍보  ② 개별연락  ③ 주위사람권유  ④ 이전참여  ⑤ 기타 (         )

2. 캠프(여행) 장소에 대해 어떻게 생각하십니까?

① 매우만족   ② 만족   ③ 보통   ④ 불만족   ⑤ 매우불만족

3. 캠프(여행) 숙소에 대해 어떻게 생각하십니까?

① 매우만족   ② 만족   ③ 보통   ④ 불만족   ⑤ 매우불만족

4. 캠프(여행) 식사 및 간식에 대해 어떻게 생각하십니까?

① 매우만족   ② 만족   ③ 보통   ④ 불만족   ⑤ 매우불만족

5. 이번에 실시한 캠프(여행)에 대해 전반적인 평가는 어떻습니까?

① 매우만족   ② 만족   ③ 보통   ④ 불만족   ⑤ 매우불만족

6. 가장 만족스러웠던 캠프(여행) 프로그램(장소)은? (                            )

7. 캠프(여행)에 대한 전반적 평가와 개선사항을 적어주세요.

[붙임 2] 수행기관 심사기준

2016년 발달장애인 가족휴식지원 사업 수행기관 심사기준

구분	평 가 항 목	배점	점수
사업 수행 능력 (50점)	1. 사업수행 능력 ▪ 유사 사업수행 경험 등 사업수행실적과 경험이 충분한가?	20
	2. 사업수행 인력 구성의 우수성 ▪ 사업수행을 위한 조직･인력은 적절하게 구성하고 있는가?	20
	3. 사업수행을 위한 시설 환경 ▪ 사업수행을 위한 시설·장비 확보 계획은 적절한가? (시설의 접근성 등)	10
사업 계획 및 예산 책정 (50점)	4. 사업계획의 구체성·타당성 ▪ 사업목표 달성을 위해 필요한 세부 사업계획이 구체적이고 타당하게 제시되었는가?	20
	5. 사업수행일정의 적절성 ▪ 사업수행 추진일정이 사업목표를 달성할 수 있도록 적절하게 계획되었는가?	10
	6. 사업비 산정 내역의 적정성 ▪ 사업내용, 사업량, 사업기간 등을 고려할 때 사업비 산정 내역이 합리적인가?	10
	7. 사업목표 달성 가능성 ▪ 사업의 성과를 기대할 수 있겠는가?	10
합 계		100

[붙임 3] 힐링캠프 일정표 (예시)

▢ 가족캠프 일정표 (예시)

○ 장소 / 기간 : 인천 / 1박2일

시간	1일차		2일차
~07:30	버스 구리 : 10:40 강변 : 11:00 버스 천안 : 8:30		아침햇살 만나기
07:30~09:00			아침식사
09:30~12:00			자녀 체험프로그램	부모 자조모임 (아버지 모임, 어머니 모임)
11:30~12:00	봉사자 교육
12:00~13:00	점심		점심식사
13:00~14:00	도착 및 접수		폐회식
14:00~14:40	1부 : 개회식 2부 : 오리엔테이션		* 레크레이션 강사(2팀) 필요
14:50~15:00	바다로 출발
15:00~18:00	가족 ‘갯벌 체험’
18:00~19:00	저녁식사
19:00~20:30	자녀 레크레이션	부모교육 (부모와 자녀)
20:30~21:30	가족 ‘캠프파이어’
21:30~22:00	세면 및 숙소정리
22:00~	취침, 개인·부부상담

* 2014년 (사)B센터 다문화장애아동가족캠프“우리가족! 파워업”일정표

▢ 인식개선캠프 일정표 (예시)

○ 장소 / 기간 : 국립중앙청소년수련원 / 1박 2일

○ 대상 : 발달장애인 가족 및 비장애 가족

* 2014년 (사)A연구소 발달장애인 통합캠프 일정표

시간	부부프로그램	자녀프로그램	부부프로그램	자녀프로그램
07:00~09:00	도착(~11:00)		아 침 활 동(기상 및 짐정리)
			아침식사(07:30~09:00/ 자녀→부모)
09:00~11:00			프로그램③
			부모 간담회 (10:30~11:30)	nyc 투어링 (09:00~11:30)
11:00~12:00	여는마당 및 가족 팀빌딩
			맺는마당(11:30~12:00)
12:00~13:00	점심식사(자녀→부모)		점심식사(12:00~13:00/ 다같이)
14:00~17:00	프로그램① 14:00~17:30		출발(13:00~)
	연구소 -해피아트테라피-	공예활동 -가족컵만들기-
17:30~18:30	저녁식사(자녀→부모)
19:00~21:00	프로그램② 19:00~21:00
	캠프파이어
21:00~22:00	취침준비 및 취침
22:00~01:00	자조모임 -어울림마당-	※담당교사 야간 숙소 생활점검

▢ 동료상담캠프 일정표 (예시)

○ 장소 / 기간 : 경기도 양평 / 2박 3일

○ 대상 : 발달장애인 및 부모

시간	7월 6일(월)	7월 7일(화)	7월 8일(수)
7:00- 8:00	OO구청앞 집결 점심(OO구청식당)	기상	기상
8:00- 9:00		아침(08:00～09:00) 된장찌게	아침(08:00～09:00) 북어해장국
9:00-10:00		새로웠던 것 & 좋았던 것 인간의 본질 다양한 억압과 감정의 해방	새로웠던 것 & 좋았던 것 칭찬하기 느낌말하기
10:00-11:00
			수료식
11:00-12:00
	OO리조트로 출발!!
12:00-13:00			집으로 출발!!
		점심(12:30～13:30) 비빕밥
13:00-14:00	오리엔테이션 및 개회	역할극(롤플레이)의 여러 가지 자기주장훈련
14:00-15:00	자립생활의 이념 동료상담의 이해
15:00-16:00		휴식
	휴식	쉼과 재충전시간1 교류와 문화마당
16:00-17:00	새로웠던 것 & 좋았던 것 관계 만들기
17:00-18:00
	저녁(17:30～18:30) 사골김치찌게	저녁(17:30～18:30) 갈비탕
18:00-19:00
	질문코너 좋았던 점과 배웠던 점	쉼과 재충전시간2 교류와 문화마당
19:00-20:00

* 2009년 OO복지관 ʻ동료상담캠프ʼ 일정표

[붙임 4] 테마여행 일정표 (예시) * 2015년 관광100선 중 일부

1. 서울 / 경기권 여행지

① 서울 도심 여행

○ 여행일정

일 정	시 간	여 행 일 정
제1일 (버스 및 지하철)	13:00-14:30	⦁ 원주 → 서울 고속버스터미널
	15:00-15:30	⦁ 숙소 체크인(동대문 OO 호텔)
	16:00-19:00	⦁ 북촌 한옥마을, 인사동 ⦁ 석식
	19:30-21:30	⦁ 서울 시티 야간 투어(광화문출발 → 청계광장)
	22:00-	⦁ 자유시간 및 취침
제2일 (버스 및 지하철)	09:00-10:00	⦁ 조식 및 숙소출발
	10:30-17:00	⦁ 동대문 패션타운, 창덕궁, 경복궁, 덕수궁, 남대문시장 명동거리, 명동성당 ⦁ 중식
	17:30-19:00	⦁ 서울 → 원주 고속버스터미널 귀가

○ 여행경비 _ 주말기준

여행지역	서울	출발지역	강원도 원주
여행경비	141,800원	인원	1명
구 분	산출내역			요금 (단위:원)
교통편	• 원주-서울(왕복) 고속버스 10,300원 × 2회 = 20,800원 • 서울 시내 지하철 이용료 2일 × 10,000원 = 20,000원 • 서울시티투어(야간) 이용료 = 6,000원			46,800
숙 박	• 동대문 OO 호텔 1박			60,000
관람료	• 창덕국 1,000원 • 경복궁 3,000원 • 덕수궁 1,000원			5,000
식사비	• 조식, 중식 석식* 3회 10,000원 =30,000원			30,000
기 타				0

② 가평 여행

○ 여행일정

일 정	시 간	여 행 일 정
제1일 (자가용)	13:00-15:00	⦁ 인천광역시→ 경기도 양평 두물머리
	15:00-21:00	⦁ 두물머리, 세미원, 쁘띠프랑스, 청평호반 ⦁ 석식
	21:30-22:00	⦁ 숙소 체크인(가평 OO 펜션)
	22:00-	⦁ 자유시간 및 취침
제2일 (자가용)	09:00-10:00	⦁ 조식 및 숙소출발
	10:30-17:00	⦁ 아침고요수목원, 운문사, 현등사, 꽃무지 풀무지, 녹수계곡 등 ⦁ 중식
	17:30-19:00	⦁ 가평→인천광역시 귀가

○ 여행경비 _ 주말기준

여행지역	경기도 가평	출발지역	인천광역시
여행경비	186,145원	인원	1명
구 분	산출내역			요금 (단위:원)
교통편	• 인천광역시-가평 및 양평 왕복 교통비(자가용 이용) 인천→양평(통행료 3,700원/주유비 10,280원) • 가평→인천(통행료 6,500원/주유비 14,865원) • 경기도 내 주유비 및 교통비 주유비 약 15,000원, 주차비 약 3,000원			43,145
숙 박	• 가평 OO 펜션			100,000
관람료	• OO수목원 9,000원 • 세미원 4,000원			13,000
식사비	• 조식, 중식 석식* 3회 10,000원 =30,000원			30,000
기 타

2. 강원권 여행지

① 강릉 속초여행

○ 여행일정

일정	시간	여행일정
제1일 (버스 및 기차)	12:59~16:28	⦁ 안동역→동해역
	16:30~19:00	⦁ 정동진해변, 모래시계공원, OO 미술관 ⦁ 석식
	19:24~19:40	⦁ 정동진→강릉으로 이동
	19:40~20:40	⦁ 숙소 체크인(경포OO펜션)
	20:40~21:30	⦁ 안목해변(강릉커피거리)
	21:30~	⦁ 자유시간 및 취침
제2일 (버스 및 기차)	09:00~10:00	⦁ 조식 및 숙소출발
	10:00~	⦁ 초당두부마을, 선교장, 허난설선생가터, 유디트의 정원, 강릉중앙시장
	16:50~20:20	⦁ 강릉외버스터미널→안동 귀가

○ 여행경비 _ 주말기준

여행지역	강원도	출발지역	경북 안동
여행경비	384,200원	인원	3명
구 분	산출내역			요금 (단위:원)
교통편	• 안동-강릉 왕복 교통비(버스 및 기차 이용) 동해→안동역 (기차: 11,500원×3명=34,500원) 안동→강릉 (시외버스: 19,900원×3명=59,700원) • 강릉시내 교통비 2일 × 10,000원 × 3명= 60,000원			154,200
숙 박	• 강릉 OO펜션			110,000
관람료	• OO 미술관 + 공원 10,000원, 3명			30,000
식사비	• 3회 × 3명 × 10,000원 = 90,000원 • 조식, 중식, 석식			90,000
기 타				0

② 남이섬 여행

○ 여행일정

일 정	시 간	여 행 일 정
제1일 (셔틀버스 및 배)	09:30-11:00	⦁ 인사동, 남대문→남이섬 출입국 관리사무소
	11:30-12:30	⦁ 남이섬 들어감
	12:30-15:00	⦁ 중식 ⦁ 남이섬 산책
	15:00	⦁ 숙소체크인(남이섬 OO)
	15:30-	⦁ 자유시간 ⦁ 석식 ⦁ 취침
제2일 (셔틀버스 및 배)	09:00-10:00	⦁ 조식
	10:00-12:00	⦁ 호텔 휴식 및 체크아웃
	12:00-15:30	⦁ 중식 및 남이섬 나옴
	16:00-17:30	⦁ 남이섬→ 인사동, 남대문 귀가

○ 여행경비 _ 주말기준

여행지역	남이섬	출발지역	서울
여행경비	184,000원	인원	1명
구 분	산출내역			요금 (단위:원)
교통편	⦁ 서울→남이섬(왕복) 셔틀버스 15,000원 * 2= 30,000원			30,000
숙 박	⦁ 남이섬 OO호텔			99,000
관람료	⦁ 남이섬 배편 및 입장료 : 10,000원 ⦁ 남이섬 자전거 이용 : 5,000원(1시간)			15,000
식사비	⦁ 조식, 중식(2회), 석식 * 4회 10,000원 =40,000원			40,000
기 타				0

3. 충청권 여행지

① 충북 보은 청주 여행

○ 여행일정

일 정	시 간	여 행 일 정
제1일 (자가용)	13:00-14:20	⦁ 세종특별자치시 - 충북 OO자연휴양림
	14:30-15:00	⦁ 숙소 체크인 (말티재 OO휴양림)
	15:00-19:00	⦁ 법주사, 속리산 오리숲·황토길, 둘리공원
	19:00-20::00	⦁ 석식
	20:00-	⦁ 자유시간 및 취침
제2일 (자가용)	09:00-10:00	⦁ 조식 및 숙소출발
	10:00-13:00	⦁ 서원계곡, 선병국 가옥 삼년산성 트레킹 ⦁ 중식
	13:00-13:40	⦁ 보은→청주
	13:40-16:30	⦁ 상당산성, 수암골 벽화마을, OO제과점
	16:30-17:30	⦁ 청주→세종특별자치시 귀가

○ 여행경비 _ 주말기준

여행지역	충청북도	출발지역	세종특별자치시
여행경비	112,789원	인원	1명
구 분	산출내역			요금 (단위:원)
교통편	• 세종특별자치시-충북 왕복 교통비(자가용 이용) 세종특별시→보은(통행료 2,100원/주유비 8,128원) 보은→청주(주유비 5,500원) 청주→세종특별시(주유비 4,061원) • 충북내 주유비 및 주차료 주유비 약 5,,000원/ 주차료 3,000원			27,789
숙 박	• OO휴양림			55,000
관람료
식사비	• 조식, 중식 석식* 3회 10,000원 =30,000원			30,000
기 타

② 충남 해안 여행

○ 여행일정

일 정	시 간	여 행 일 정
제1일 (자가용)	13:00-14:30	⦁ 전북 전주→ 충남 홍성
	14:30-18:30	⦁ 김좌진 생가, 한용운 선생 생가, 그림이있는 정원, 광천 토굴새우젓 시장, 천수만 궁리포구
	18:30-20:00	⦁ 석식
	20:30-21::00	⦁ 숙소 체크인(OO펜션)
	20:00-	⦁ 자유시간 및 취침
제2일 (자가용)	09:00-10:00	⦁ 조식 및 숙소출발
	10:00-10:50	⦁ 홍성군→보령
	11:00-16:00	⦁ 대천항, 호도, 무창포 신비의 바닷길 ⦁ 중식
	16:30-18:00	⦁ 청주→세종특별자치시 귀가

○ 여행경비 _ 주말기준

여행지역	충청남도	출발지역	전주
여행경비	174,356원	인원	1명
구 분	산출내역			요금 (단위:원)
교통편	• 전북 전주- 충남 왕복 교통비(자가용 이용) 전주→충남 홍성군(통행료 4,000원/주유비 15,633원) 충남 홍성군→충남 보령(5,723원) • 충남내 주유비 및 주차료 주유비 약 10,000원/ 주차료 3,000원			38,356
숙 박	• 홍성군 OO펜션			100,000
관람료	• OO 정원 6,000원			6,000
식사비	• 조식, 중식 석식* 3회 10,000원 =30,000원			30,000
기 타

4. 경상권 여행지

① 남해 여행

○ 여행일정

일정	시간	여행일정
제1일 (버스)	~15:30	• 출발→ 통영중앙시장
	15:30~16:00	• 숙소 체크인(통영 OO 관광호텔)
	16:00~21:00	• 통영 중앙시장, 동피랑 벽화마을, 통영 이순신 공원, 달아공원(일몰) • 석식
	21:00~	• 자유시간 및 취침
제2일 (버스)	09:00~10:00	• 조식 및 숙소출발
	10:00~15:00	• 남망산 조각공원, OO케이블카, 전혁림 미술관 • 중식
	15:00~17:00	• OO성지
	17:30~	• 경남 통영→귀가

○ 여행경비 _ 주말기준

여행지역	통영여행	출발지역	김해
여행경비	198,800원	인원	1명
구 분	산출내역			요금 (단위:원)
교통편	• 김해↔통영 왕복 교통비(시외버스) 10,200원 × 2회 = 20,400원 • 통영 내 교통비 2일 × 10,000원 = 20,000원			60,800
숙 박	• 통영 OO관광호텔			95,000
관람료	• OO 케이블 10,000원 • OO성지 3,000원			13,000
식사비	• 3회(조식, 중식 석식) × 10,000원 = 30,000원			30,000
기 타

② 부산 여행

○ 여행일정

일 정	시 간	여 행 일 정
제1일 (항공, 지하철, 버스)	13:00-14:00	⦁ 제주특별자치도→ 김해공항
	14:00-14:40	⦁ 숙소 체크인(OO)
	14:40-20:00	⦁ 용두산공원, 감천 문화마을, 국제시장, 자갈치시장, 부천 야부산 깡통야시장, 야경투어 ⦁ 석식
	20:00-	⦁ 자유시간 및 취침
제2일 (항공, 지하철, 버스)	09:00-10:00	⦁ 조식 및 숙소출발
	10:00-13:00	⦁ OO 유람선 ⦁ 중식
	13:00-16:00	⦁ 해운대, 보수동책방골목, 서면 아이쇼핑
	16:00-16:40	⦁ 보수동 책방→ 김해공항
	17:00-18:00	⦁ 김해공항→ 제주특별자치도 귀가

○ 여행경비 _ 주말기준

여행지역	부산여행	출발지역	제주
여행경비	340,800원	인원	1명
구 분	산출내역			요금 (단위:원)
교통편	• 제주↔부산 왕복 교통비(항공) 90,400원 × 2회=180,800원 • 부산 내 교통비 2일 × 10,000원 × 3명= 60,000원			240,800
숙 박	• 부산 OO			60,000
관람료	• OO 유람선 10,000원			10,000
식사비	• 3회(조식, 중식 석식) × 10,000원 =30,000원			30,000
기 타

5. 전라권 여행지

① 여수여행

○ 여행일정

일 정	시 간	여 행 일 정
제1일 (자가용)	13:00-14:10	⦁ 경남 하동→ 여수
	14:10-15:00	⦁ 숙소 체크인(여수 OO 호텔)
	13:00-21:00	⦁ 여수 벽화마을, 여수세계박람회 공원, OO 타워, 야경투어(OO유람선) ⦁ 석식
	21:00-	⦁ 자유시간 및 취침
제2일 (자가용)	09:00-10:00	⦁ 조식 및 숙소출발
	10:30-17:00	⦁ 항일암, 돌산대교, 돌산공원, 진두해안길, 수산물 특화시장 ⦁ 중식
	17:00-18:10	⦁ 여수→ 경남 하동 귀가

○ 여행경비 _ 주말기준

여행지역	여수여행	출발지역	경남 하동
여행경비	169,308원	인원	3명
구 분	산출내역			요금 (단위:원)
교통편	• 경남 하동↔여수 왕복 교통비(자가용) 6,654 × 2회 = 13,308원 • 여수 내 주유비 및 주차료 주유비 약 10,000원 주차료 약 3,000원			26,308
숙 박	• 여수 OO 호텔			100,000
관람료	• OO타워 2,000원 • OO 유람선 15,000원			13,000
식사비	• 3회(조식, 중식 석식) × 10,000원 =30,000원			30,000
기 타

5. 제주권 여행지

① 제주 숲길 여행

○ 여행일정

일 정	시 간	여행일정
제1일 (항공 및 버스)	13:00-14:00	⦁ 경북 대구→ 제주
	14:00-15:00	⦁ 제주공항→사려니 숲길
	15:00-19:00	⦁ 사려님 숲길
	19:00-21:00	⦁ 석식 및 자유시간
	21:00-	⦁ 취침
제2일 (항공 및 버스)	09:00-10:00	⦁ 조식 및 숙소출발
	10:30-16:30	⦁ 올레길 18코스(조천→삼양검은모래해변:5시간) ⦁ 중식
	16:30-17:30	⦁ 함덕→제주국제공항
	18:00-19:00	⦁ 제주→대구 귀가

○ 여행경비 _ 주말기준

여행지역	제주 숲길여행	출발지역	경북 대구
여행경비	320,000원	인원	1명
구 분	산출내역			요금 (단위:원)
교통편	• 대구↔제주 왕복 교통비(항공권) 87,500원 × 2회 • 제주 내 교통비(버스) 15,000원 × 2일 = 30,000원			205,000
숙 박	• 제주 OO펜션			85,000
관람료
식사비	• 3회(조식, 중식 석식) × 10,000원 =30,000원			30,000
기 타				0

[붙임 5]

여름 휴가철, 유용한 공공정보 10선

1. 대한민국 구석구석 맞춤형 여행 정보제공(문화체육관광부)
	국내 최대 규모의 여행정보 서비스로, 여행목적별(체험, 레포츠 등) 관광지, 축제/행사, 숙박/음식 등 여행정보 종합 제공 ☞ ‘대한민국 구석구석’ (korean.visitkorea.or.kr)
2. 역사･문화공간이자 관광･휴양공간 국립공원(환경부)
	우리나라 국립공원(산17, 해상4)의 탐방코스, 대피소･야영장 현황 및 예약정보, 문화행사 개최, 안전산행 등 종합정보 제공 ☞ 국립공원관리공단 홈페이지 (www.knps.or.kr)
3. 휴식과 즐거움이 있는 국립공원 명품마을(환경부)
	삶의 재충전을 위해 체류형 휴가를 원하는 국민에게 천혜의 경관과 잘 보전된 자연환경을 품은 관매도 등 13개 명품마을 제공 ☞ 국립공원 명품마을 (www.knps.or.kr/portal/main/contents.do?menuNo=7020121)
4. 전국 자연휴양림 정보(산림청)
	전국 자연휴양림 현황 및 지역 명소, 맛집 등 연계 관광정보 제공 ☞ 산림청 (www.foreston.go.kr) > 숲에ON > 산림휴양
5. 걷고, 보고, 느끼고 걷기여행길 종합안내(문화체육관광부)
	지역･테마･계절별 걷기여행길, 이달의 추천길, 걷기여행길 이야기, 쉽게 걷는 길 등 전국의 걷기여행길 종합정보 제공 ☞ ‘걷기여행길’ (www.koreatrails.or.kr)

6. 날씨 기상특보 및 예보(기상청)
	폭염특보 등 기상특보 현황, 육상･바다 날씨 예보, 전국 주요 산악 및 해수욕장(331개) 날씨 정보 제공 ☞ 기상청 (www.kma.go.kr) > 날씨 > 특보·예보
7. 각 시도 지역별 관광 정보(지방자치단체)
	16개 시·도의 관광명소, 음식/숙박/쇼핑, 문화행사, 여가시설 이용 등 지역별 관광정보 제공 * 시도별 여행정보와 링크 서비스
8. 싼 주유소 찾기(산업통상자원부)
	주유소 찾기, 유가예보 등 주유소 및 기름값 정보 제공 ☞ 한국석유공사 ‘오피넷’ (www.opinet.co.kr)
9. 교통 소통 정보 및 도로위험상황예보(경찰청)
	사고, 공사 등의 돌발정보와 급커브, 상습안개구간 등 각종 위험요소들을 운전자에게 미리 알려주는 도로위험상황 예보 제공 ☞ 중앙교통정보센터 교통정보 (www.utis.go.kr)
10. 우리나라 100대 명산, 아름다운 숲길 100선(산림청)
	100대 명산을 비롯한 전국 산과 아름다운 숲길(100선) 정보 제공 ☞ 산림청 (www.foreston.go.kr) > 숲에ON > 우리산/숲길

[붙임 6]

한 눈에 보는, 여름휴가철 유용한 공공정보 10선

☞ 대한민국정보공개 포털(https://www.open.go.kr/html/summer10.html)

[붙임 7]

소득수준별 건강보험료 조견표

○ 2016년도 기준(전국가구평균소득 150%)

가구원수	소득기준	건강보험료 본인부담금
		직장가입자	지역가입자	혼합
1인	2,470,000	76,004	71,845	76,500
		80,982	76,551	81,511
2인	4,746,000	145,527	162,602	147,696
		155,059	173,252	157,370
3인	6,763,000	208,766	230,162	213,802
		222,440	245,238	227,806
4인	7,741,000	242,453	262,525	251,447
		258,334	279,720	267,917
5인	8,168,000	251,447	271,204	261,486
		267,917	288,968	278,613
6인	8,595,000	273,128	292,614	286,652
		291,018	311,780	305,428
7인	9,021,000	286,652	306,016	302,654
		305,428	326,060	322,478
8인	9,448,000	302,654	322,239	324,566
		322,478	343,346	345,825
9인	9,875,000	302,654	322,239	324,566
		322,478	343,346	345,825
10인	10,302,000	324,566	342,813	350,430
		345,825	365,267	373,383

※

음영부분은 건강보험료 +노인장기요양보험료 6.55% 합산한 금액임

건강보험료 산정 기준표(2016년)

소득액(원) (초과~이하)	건강보험료 본인부담금원)			소득액(원) (초과~이하)	건강보험료 본인부담금(원)
	직장	지역	혼합		직장	지역	혼합
44,214,137	1,352,953	835,291	-	2,285,635	69,940	61,308	70,433
20,060,171	613,841	474,063	1,352,953	2,255,304	69,012	60,130	69,940
15,699,140	480,394	427,517	613,841	2,228,788	68,201	58,862	69,012
13,545,129	414,481	398,811	480,394	2,203,963	67,441	57,641	68,201
12,289,043	376,045	377,990	414,481	2,197,330	67,238	56,336	67,441
11,451,957	350,430	361,855	376,045	2,172,506	66,479	55,311	67,238
10,606,744	324,566	342,813	350,430	2,147,223	65,705	54,190	66,479
9,890,642	302,654	322,239	324,566	2,119,661	64,862	53,124	65,705
9,367,702	286,652	306,016	302,654	2,100,251	64,268	51,975	64,862
8,925,736	273,128	292,614	286,652	2,083,637	63,759	50,976	64,268
8,545,288	261,486	281,163	273,128	2,059,024	63,006	49,952	63,759
8,217,210	251,447	271,204	261,486	2,033,527	62,226	48,900	63,006
7,923,315	242,453	262,525	251,447	2,006,695	61,405	47,947	62,226
7,650,910	234,118	254,736	242,453	2,000,000	61,200	46,944	61,405
7,409,943	226,744	247,830	234,118	1,999,988	61,200	46,081	61,200
7,182,197	219,775	241,483	226,744	1,997,576	61,126	45,046	61,200
6,986,983	213,802	235,598	219,775	1,976,426	60,479	44,162	61,126
6,822,406	208,766	230,162	213,802	1,951,405	59,713	43,266	60,479
6,662,777	203,881	225,118	208,766	1,926,602	58,954	42,406	59,713
6,521,460	199,557	220,476	203,881	1,904,726	58,285	41,606	58,954
6,387,296	195,451	216,152	199,557	1,900,000	58,140	40,544	58,285
6,262,300	191,626	212,123	195,451	1,887,100	57,745	39,882	58,140
6,145,414	188,050	208,225	191,626	1,862,021	56,978	38,881	57,745
6,033,914	184,638	204,479	188,050	1,841,663	56,355	38,047	56,978
5,934,300	181,590	200,924	184,638	1,820,278	55,700	37,444	56,355
5,833,823	178,515	197,595	181,590	1,801,336	55,121	36,389	55,700
5,734,949	175,489	194,298	178,515	1,800,002	55,080	35,715	55,121
5,636,951	172,491	191,252	175,489	1,786,675	54,672	34,986	55,080
5,539,471	169,508	188,214	172,491	1,762,305	53,927	33,899	54,672
5,447,519	166,694	185,270	169,508	1,744,849	53,392	33,273	53,927
5,359,367	163,997	182,545	166,694	1,725,086	52,788	32,865	53,392
5,272,274	161,332	179,719	163,997	1,704,217	52,149	32,503	52,788
5,183,323	158,610	177,161	161,332	1,700,000	52,020	31,521	52,149
5,103,056	156,154	174,528	158,610	1,694,320	51,846	30,957	52,020
5,024,874	153,761	172,081	156,154	1,672,846	51,189	30,611	51,846
4,968,748	152,044	169,641	153,761	1,654,652	50,632	29,738	51,189
4,897,065	149,850	167,262	152,044	1,638,723	50,145	29,117	50,632
4,826,669	147,696	164,955	149,850	1,617,260	49,488	28,087	50,145
4,755,784	145,527	162,602	147,696	1,601,076	48,993	27,222	49,488
4,689,868	143,510	160,483	145,527	1,598,942	48,928	26,809	48,993
4,622,620	141,452	158,148	143,510	1,582,068	48,411	26,759	48,928
4,556,138	139,418	156,136	141,452	1,563,387	47,840	26,315	48,411
4,493,154	137,491	153,891	139,418	1,546,339	47,318	25,333	47,840
4,428,566	135,514	151,923	137,491	1,528,619	46,776	24,821	47,318
4,364,678	133,559	149,833	135,514	1,510,593	46,224	24,599	46,776
4,301,161	131,616	147,770	133,559	1,500,000	45,900	24,599	46,224
4,238,514	129,699	145,834	131,616	1,500,000	45,900	24,179	45,900
4,181,559	127,956	143,805	129,699	1,500,000	45,900	23,246	45,900
4,121,511	126,118	141,839	127,956	1,499,222	45,876	22,779	45,900

소득액(원) (초과~이하)	건강보험료 본인부담금(원)			소득액(원) (초과~이하)	건강보험료 본인부담금(원)
	직장	지역	혼합		직장	지역	혼합
4,067,135	124,454	139,959	126,118	1,482,825	45,374	22,391	45,876
4,013,265	122,806	137,972	124,454	1,461,566	44,724	21,400	45,374
3,973,029	121,575	136,112	122,806	1,444,594	44,205	20,848	44,724
3,918,297	119,900	134,244	121,575	1,423,647	43,564	20,210	44,205
3,871,446	118,466	132,333	119,900	1,403,327	42,942	19,113	43,564
3,819,880	116,888	130,511	118,466	1,400,005	42,840	18,632	42,942
3,772,628	115,442	128,621	116,888	1,399,228	42,816	18,495	42,840
3,725,385	113,997	126,715	115,442	1,383,759	42,343	18,495	42,816
3,682,976	112,699	124,915	113,997	1,361,939	41,675	18,495	42,343
3,636,279	111,270	123,024	112,699	1,349,258	41,287	18,495	41,675
3,592,019	109,916	121,260	111,270	1,331,961	40,758	18,434	41,287
3,547,417	108,551	119,434	109,916	1,310,466	40,100	17,531	40,758
3,505,981	107,283	117,685	108,551	1,300,000	39,780	16,754	40,100
3,475,785	106,359	115,923	107,283	1,300,000	39,780	16,245	39,780
3,432,647	105,039	114,226	106,359	1,299,911	39,777	16,164	39,780
3,394,290	103,865	112,553	105,039	1,285,707	39,343	16,136	39,777
3,353,392	102,614	110,808	103,865	1,263,339	38,658	15,140	39,343
3,314,606	101,427	109,169	102,614	1,248,730	38,211	14,540	38,658
3,278,943	100,336	107,558	101,427	1,228,492	37,592	14,453	38,211
3,239,395	99,126	105,937	100,336	1,205,607	36,892	14,145	37,592
3,203,404	98,024	104,282	99,126	1,200,000	36,720	13,997	36,892
3,168,976	96,971	102,794	98,024	1,200,000	36,720	13,039	36,720
3,130,123	95,782	101,257	96,971	1,200,000	36,720	12,581	36,720
3,093,714	94,668	99,666	95,782	1,200,000	36,720	12,233	36,720
3,057,462	93,558	98,247	94,668	1,197,420	36,641	12,209	36,720
3,018,117	92,354	96,689	93,558	1,175,871	35,982	12,209	36,641
3,000,001	91,800	95,165	92,354	1,167,669	35,731	11,928	35,982
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2,947,993	90,209	92,249	91,381	1,152,149	35,256	10,264	35,684
2,912,364	89,118	90,819	90,209	1,125,619	34,444	10,050	35,256
2,889,803	88,428	89,348	89,118	1,101,239	33,698	10,050	34,444
2,855,006	87,363	88,156	88,428	1,100,000	33,660	10,050	33,698
2,821,181	86,328	86,714	87,363	1,095,801	33,532	9,923	33,660
2,795,949	85,556	85,848	86,328	1,078,375	32,998	9,525	33,532
2,764,425	84,591	85,372	85,556	1,047,334	32,048	8,980	32,998
2,732,316	83,609	84,117	84,591	1,012,595	30,985	8,294	32,048
2,702,811	82,706	82,866	83,609	1,000,000	30,600	7,900	30,985
2,683,466	82,114	81,679	82,706	1,000,000	30,600	7,863	30,600
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2,593,895	79,373	77,935	80,113	934,025	28,581	6,741	29,742
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