	가정입양 지원

<서식 1호>

입 양 사 실 확 인 서						처리기간
						즉 시
발급기관			입양등록(관리)번호		입양일자
입양 아동		성 명
		주민등록번호
입양 가정	부	성 명
		주민등록번호
	모	성 명
		주민등록번호
	주 소
발 급 용 도
* 본 확인서는 지정된 용도 이외의 목적에는 사용할 수 없으며, 반드시 비밀이 보장되어야 함. 위 아동은 입양특례법 제15조의 규정에 의거 입양된 아동임을 확인합니다. 년 월 일 시장･군수･구청장 (인) 입양기관장

<서식 2호>

장애아동 양육보조금 지원실적 보고

(단위 : 명, 천원)

시･군･구	지 원 인 원			지 원 금 액			비 고
	계	입양당시 장애아동	입양후 장애 발생아동	계	양육보조수당	의 료 비
계

※  보고시점을 기준으로 작성

<서식 3호>

입양기관 가정위탁사업 실적

구 분	전년도말현재 (A)		위탁개시누계 (B)		위탁종료누계 (C)				기말현재 (A+B-C)
	위 탁 가정수	위 탁 아동수	위 탁 가정수	위 탁 아동수	입 양		시설 입소	기 타	위 탁 가정수	위 탁 아동수
					국내	국외
계	①	②	③	④	⑤	⑥	⑦	⑧	⑨	⑩

*  통계단위는 위탁아동수를 기준으로 하되 ①, ③, ⑨번만 위탁가정수로 표시

*  (B)는 당반기에 새로이 발생한 위탁가정, 아동수의 누계로 표시함.

*  (C)는 당반기에 위탁종료된 원인별로 통계 작성

<서식 4호>

(앞쪽)

입양비용 지급신청서 ([ ] 입양알선비용 [ ] 입양철회비용)				처리기간
				10일
입양기관명	(전문기관, 지정기관)
입양알선비	신 청 인 원	명	신 청 금 액	원
입양철회비	신 청 인 원	명	신 청 금 액	원
입양특례법 제32조에 의하여 입양비용을 아래와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 서명(인) 시장･군수･구청장 귀하
※ 구비서류 : 1. (입양알선비용 신청) 입양사실확인서 1부. 2. (입양철회비용 신청) 입양동의서 및 입양동의 철회서 각 1부. 3. (숙려기간 아동가족보호비용 신청) 별도 통보

(뒤쪽)

❏ 입양부모 및 입양아동 명단 (입양알선비용 신청의 경우에만 제출)

1	양부모	성 명		주민등록번호		-
		주 소
	입양아동	성 명		주민등록번호		-
		입양일자	년 월 일	양육기간	년 월 일- 년 월 일
2	양부모	성 명		주민등록번호		-
		주 소
	입양아동	성 명		주민등록번호		-
		입양일자	년 월 일	양육기간	년 월 일- 년 월 일
3	양부모	성 명		주민등록번호		-
		주 소
	입양아동	성 명		주민등록번호		-
		입양일자	년 월 일	양육기간	년 월 일- 년 월 일
4	양부모	성 명		주민등록번호		-
		주 소
	입양아동	성 명		주민등록번호		-
		입양일자	년 월 일	양육기간	년 월 일- 년 월 일
...	양부모	성 명		주민등록번호		-
		주 소
	입양아동	성 명		주민등록번호		-
		입양일자	년 월 일	양육기간	년 월 일- 년 월 일

※  양식은 신청인원 만큼 연장하여 사용가능

❏ 친생부모 및 아동 명단 (입양철회비용 신청의 경우에만 제출)

1	친부모	성 명		주민등록번호	-
		주 소
	보호아동	성 명		주민등록번호	-
		입양 동의일자	년 월 일	입양동의 철회일자	년 월 일
2	친부모	성 명		주민등록번호	-
		주 소
	보호아동	성 명		주민등록번호	-
		입양 동의일자	년 월 일	입양동의 철회일자	년 월 일
3	친부모	성 명		주민등록번호	-
		주 소
	보호아동	성 명		주민등록번호	-
		입양 동의일자	년 월 일	입양동의 철회일자	년 월 일
4	친부모	성 명		주민등록번호	-
		주 소
	보호아동	성 명		주민등록번호	-
		입양 동의일자	년 월 일	입양동의 철회일자	년 월 일
...	친부모	성 명		주민등록번호	-
		주 소
	보호아동	성 명		주민등록번호	-
		입양 동의일자	년 월 일	입양동의 철회일자	년 월 일

※  양식은 신청인원 만큼 연장하여 사용가능

<서식 5호>

입양아동 의료급여 적용신청서
① 부 모	성 명			주민등록번호
	주 소
	전화번호
② 적용대상자	성 명			주민등록번호
③ 적용방식	□ 사전지원방식				□ 사후지원방식
④ 계좌번호	은행(예금주 : )
년 월 일 신청인 서명 (인) 시장･군수･구청장 귀하
작성요령 ① 입양아동이 기재될 건강보험증 상의 세대주를 기재합니다. ② 의료급여를 적용할 아동을 기재합니다. ③ 원하는 적용방식에 √ 표시를 합니다. - 사전지원방식 : 건강보험증에 의료급여 수급권자임을 표시하고, 현행과 같이 의료급여기관 이용시 본인부담 면제 - 사후지원방식 : 건강보험증에 수급권자임을 표시하지 않고, 병의원 이용시 건강보험가입자와 같이 본인부담금을 먼저 납부하고 사후에 본인부담금 환급 ④ 사후지원방식을 선택한 경우에만 기재합니다. - 의료급여기관 이용시 납부한 본인부담금을 환급받을 계좌 - 환급받은 본인부담금의 세부내역은 국민건강보험공단 홈페이지 (http://www.nhic.or.kr)에서 확인하실 수 있습니다.
			210mm×297mm(신문용지 54g/㎡)

<서식 6호>

산후지원 서비스 이용 신청서
접수번호		처리기간 즉시
신 청 인		주민번호
		주 소
출산(예정)일		서비스 개시일
신 청 서 비 스
□ 가정 내 보호 지원	□ 산후지원인력 가정 방문서비스 이용 • 신청자 입금계좌 은행명( ), 예금주( ), 계좌번호( ) * 산후지원인력 가정 방문서비스 이용 후 이용영수증 사후제출 (출산 후 30일 이내 미제출 시 지급액 전액 환수) □ 가족 또는 친구 등 지인의 도움을 받기 원할 경우 • 신청자 입금계좌 은행명( ), 예금주( ), 계좌번호( )
□ 미혼모자가족복지시설 내 입소자 지원	□ 입소한 미혼모자가족시설 및 기관명 : • 시설 입금계좌 은행명( ), 예금주( ), 계좌번호( )
□ 산후조리원 보호 지원	□ 산후조리원 이용
입양특례법 제 13조 및 제 33조에 따라 입양 숙려기간 모자지원 서비스 제공(변경)을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) 성 명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리신청인 경우) 특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
※ 구비서류 : 1.혼인관계증명서, 2.출산(예정)일 증빙서류(의사진단서, 임신사실확인서(출산전) 또는 출생증명서, 산모수첩 등), 3.통장사본, 4.미혼모시설 등 입소 시 입소사실 확인서, 5.대리신청의 경우, 신청인과의 관계증명서
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

<서식 7호>

산후지원 서비스 결정 통지서

신청인

성  명

생년월일

전화번호

휴대전화

주  소

전자우편

신청내용

출산예정일

서비스 개시(예정)일

1.  귀하가 신청한 서비스에 대한 조사･심의 결과,   □ 산후조리원 이용   □ 산후지원인력 가정방문서비스   □ 가족 또는 친구 등 지인의 도움    □ 미혼모자가족복지시설 등 이용 대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하의 지급예정 급여액 및 지급 계좌번호는 아래와 같습니다.(산후조리원 이용의 경우 해당 없음)

구분	예금주	금융기관	계좌번호	급여액
□ 본인
□ 미혼모자가족시설

* 해당 급여액은 신청한 날부터 7일 이내에 귀하께서 지정한 계좌로 입금될 예정입니다.

3. 산후지원인력 가정 방문서비스 이용 신청의 경우, 이용영수증을 주소지 관할 지자체에  반드시 제출하여 주시기 바라며(우편, 팩스, 이메일 등 담당공무원과 사전협의), 출산(예정)일로부터 30일 이내 미제출시 환수될 수 있습니다.

4.  거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 급여를 받은 경우 부당하게 지급받은 급여는 환수될 수 있습니다.

년      월      일

담당자 : 직급            성명

문의 전화번호 :

특별자치도지사･시장･군수･구청장	직인

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

<서식 8호> (앞쪽)
산후조리원 이용료 지급신청서				처리기간
				7일
산후조리원명
산후조리이용비	신 청 인 원	명	신 청 금 액	원
계좌번호	은 행 명 (예금주) 계좌번호
입양특례법 제 13조 및 제 33조에 의하여 산후조리원 이용료 지급을 아래와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 서명(인) 특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
※ 구비서류 : 산후지원 서비스 결정통지서 사본 1부.

❏ 미혼모(산모) 이용현황 (뒤쪽)
1	미혼모 (산모)	성 명		주민등록번호	-
		주 소
	이용현황	입소일자	년 월 일	이용기간	년 월 일- 년 월 일
2	미혼모 (산모)	성 명		주민등록번호	-
		주 소
	이용현황	입소일자	년 월 일	이용기간	년 월 일- 년 월 일
3	미혼모 (산모)	성 명		주민등록번호	-
		주 소
	이용현황	입소일자	년 월 일	이용기간	년 월 일- 년 월 일
4	미혼모 (산모)	성 명		주민등록번호	-
		주 소
	이용현황	입소일자	년 월 일	이용기간	년 월 일- 년 월 일
5	미혼모 (산모)	성 명		주민등록번호	-
		주 소
	이용현황	입소일자	년 월 일	이용기간	년 월 일- 년 월 일
6	미혼모 (산모)	성 명		주민등록번호	-
		주 소
	이용현황	입소일자	년 월 일	이용기간	년 월 일- 년 월 일
~	미혼모 (산모)	성 명		주민등록번호	-
		주 소
	이용현황	입소일자	년 월 일	이용기간	년 월 일- 년 월 일

<서식 9호>

입양숙려기간 모자지원 사업 지원현황 보고

◯ 시･군･구 :                 (        년     월)

연번	미혼모 성명	생년월일	신청일 (출산일)	신청내역	지급내역		아동조치현황*
					지급일	지급액

*  아동조치현황 : 직접양육, 입양의뢰, 가정위탁, 시설보호 등 구체적 기재

	가정위탁보호

<서식 1호>

일반위탁부모 추천서

위탁부모	성명(부)		생년월일
	성명(모)		생년월일
추천자	성 명		생년월일
	자택전화		휴대폰번호
	주 소			관계
	추천사유
본인은 위탁부모와 년 개월 동안 알고 지내고 있으며, 상기 위탁부모는 위탁부모로서의 자질을 충분히 갖추고 있어 아동을 위탁하여 보호･양육하는데 적합하다고 판단되어 추천합니다. 년 월 일 추천인 (인 또는 서명) 시･군･구청장(가정위탁지원센터장) 귀하

<서식 2호>

가정위탁보호동의서

아동	이름
	주민등록번호
보호자	이름
	주민등록번호
	주소
	아동과의 관계
	연락처

1. 위탁기간 :     년      월     일부터       년      월      일까지

2. 위탁유형 : □ 대리양육위탁가정     □친인척위탁가정      □일반위탁가정

본인은 아동복지법에 제 10조에 의하여 아동 (      )을 가정위탁 보호하는 것에 동의하며, 위 기간 동안 아동의 양육에 관한 사항을 귀 센터에 위임하며, 기타 아동의 복지를 위한 상담 및 프로그램에 적극 협조할 것을 약속합니다.

20    년     월     일

보호자:           (인)

○○가정위탁지원센터

<서식 3호>

가정위탁 가족 동의서

우리 가족은 보호가 필요한 아동을 우리 가정에서 일정기간 보호함에 있어 가족 전원이 전적으로 동의하며, 아동이 친가정에 복귀할 때까지 아동의 안전과 권리를 최우선으로 위탁양육에 적극 협조할 것을 서약합니다.

연번	신청인과의 관계	성 명	생년월일	서명 또는 날인
1	본인
2
3
4
5
6

20  년     월    일

신청인:

○○가정위탁지원센터

<서식 4호>

가정위탁보호확인서

위탁아동	성명		주민등록번호
	주소
	자택전화
위탁부모	성명		주민등록번호
	주소
	자택전화
위탁유형	□ 대리양육 □ 친인척 위탁 □ 일반가정위탁
위탁아동과의 관계
가정위탁보호결정일
발급용도	※ 본 확인서는 지정된 용도 이외의 목적에는 사용할 수 없음.
위 아동은 아동복지법 제15조(보호조치)등에 의거 가정위탁보호아동임을 확인합니다. 년 월 일 시･군･구청장 (인)

<서식 5호>

가정위탁보호 (변경)사항 통보

시･군･구

일련 변호	위탁보호 (변경) 사유	위탁 보호 결정일	위탁 유형	변경일	위 탁 아 동			위탁(부)모		주 소 (전화번호)
					성명	주민 번호	기초생활 수급자여부 (Y, N)	성명	주민 번호

*  위탁유형 : 대리양육, 친인척 위탁, 일반위탁

*  변경유형 : 위탁결정(신규), 위탁결정(재위탁), 위탁종결(해지)

*  위탁부(모) : 위탁아동을 부양할 위탁부(모) 1인

*  기초생활수급자 여부 : 수급자(Y), 수급자아님(N)

<서식 6호>

가정위탁보호 현황

○ 시･도명 :

※ 각 년도 누계(하반기 : 연간실적), 엑셀파일로 작성

□ 가정위탁보호 현황(ʼ00년 신규 가정위탁 아동 현황)

(단위 : 세대, 명)

구분	위탁가정 유형				가정위탁보호 아동 유형
	계	대리양육 가정	친인척 위탁 가정	일반위탁 가정	계	소년소녀 가정에서 전환	시설보호에서 전환	기타(일시 보호아동등)
세대수
아동수

□ 가정위탁보호 현황(ʼ00년 가정위탁중인 아동 총 현황)

(단위 : 세대, 명)

구분	위탁가정 유형				가정위탁보호 아동 유형
	계	대리양육 가정	친인척 위탁 가정	일반위탁가정	계	소년소녀 가정에서 전환	시설보호에서 전환	기타(일시 보호아동등)
세대수
아동수

□ 가정위탁 아동 성별･연령별 현황(ʼ00년 가정위탁중인 아동 총 현황)

(단위 : 명)

성별			연 령 별
계 (A)	남	여	계 (A)	1-3세 (영아)	4-7세 (유아)	8-10세 (초등)	11-13 (초등)	14-16 (중등)	17-19 (고등)	기타

<서식 7호>

지역가정위탁지원센터 운영실적

* 각 년도 누계(4/4분기 : 연간실적)

* 엑셀파일로 작성

가정위탁지원센터

1. 가정위탁 현황

(단위 : 세대, 명)

구분		합 계		일반위탁가정		대리양육가정		친인척위탁가정
		세대수	아동수	세대수	아동수	세대수	아동수	세대수	아동수
전체위탁현황
신 규	( )/4분기
	연누계
종 결	( )/4분기
	연누계
연 장	( )/4분기
	연누계
연장 종결	( )/4분기
	연누계

2. 위탁아동 연령별 및 성별 현황

(단위 : 명)

구분		계	1-3세 (영아)	4-7세 (유아)	8-10세 (초등학생)	11-13세 (초등학생)	14-16세 (중학생)	17-19세 (고등학생)	20세 이상
전체 위탁 현황	계
	남
	여
( )/4 분기	계
	남
	여
연누계	계
	남
	여

3. 가정위탁 사유 현황

(단위 : 명)

구분	계	부모 모두 사망	부나 모의 사망	별거 /가출	부모 질병	부모 수감	이혼	부모 실직 /빈곤	부모 장애	학대 방임	미혼모 (부)/혼외출생	시설의 의뢰	기타
전체 위탁현황
( )/4 분기
연누계

비 고

※  가정위탁 사유는 아동이 위탁되는 데 가장 주요하다고 판단되는 한 가지 사유만 기재

4. 가정위탁 보호연장 사유 현황

구분	계	대학 진학	직업능력개발 훈련시설에서 교육･훈련중	20세 미만 으로 학원 에서 교육 중	25세 미만으로 지능지수가 71-84인 자	25세 미만으로 장애	25세 미만으로 질병	취업준비 등으로 1년 연장	복학	기타
전체 위탁현황
( )/4분기
연누계

비 고

※  가정위탁 보호연장 사유는 아동이 위탁되는 데 가장 주요하다고 판단되는 한 가지 사유만 기재

5. 가정위탁 종결 사유 현황

(단위 : 명)

구분	계	친가정 복귀	위탁가정의 환경변화 (이사, 질병, 사망, 경제적 사정 등)	부적응	아동의 문제행동	만18세 이상으로 보호종결	입양	사례 이관	기타
( )/4 분기
연누계

비 고

6. 보호연장 종결사유 현황

구분	계	친가정 복귀	취업	대학교 졸업	휴학	직업능력 개발 훈련시설		학원교육		연장보호 가능기간 종료		결혼	전출 후 미책정	사례이관	일시중지	기타
						종료	중도탈락	연령도달	중도탈락	낮은지능 지수･ 질병･장애**	취업준비 등***
( ) /4분기
연누계

비 고

*  지능지수가 71이상 84이하인 사람으로써 자립 능력이 부족한 경우 만 25세 미만까지 보호기간 연장가능(아동복지법 시행령 제22조 제3항)

**  보호대상아동의 장애･질병 등을 이유로 보호기간 연장을 요청하는 경우 만 25세 미만까지 보호기간 연장가능(아동복지법 시행령 제22조 제2항 및 아동분야사업안내 p.47)

**  취업이나 취업 준비 등 그 밖의 사유는 1년 이내의 범위에서 보호기간 연장가능(아동복지법 시행령 제22조 제4항)

7. 가정위탁 종결 후 배치 현황

(단위 : 명)

구분	계	친가정 복귀	양육시설 입소	일시보호시설입소	그룹홈 입소	소년소녀 가정세대 책정	입양	자립	위탁 가정 변경	사례 이관	기타
( )/4 분기
연누계

비 고

8. 사례관리(재정)현황

구 분	양육보조금		국민기초생활보장법에 의한 생계비 등 지원		친가정지원금		센터지원금		정기후원금
( )/4 분기		명		명		회		회		회
						천원		천원		천원

비 고	명: 분기 말 현재 아동 수 회: 분기별 합계 천원: 분기별 합계

9. 가정위탁 서비스제공 현황

구 분	( )/4 분기				누 계				서 비 스 내 용
위탁아동에 대한 서비스		(회)		(명)		(회)		(명)
일반위탁부모에 대한 서비스		(회)		(명)		(회)		(명)
친인척위탁부모에 대한 서비스		(회)		(명)		(회)		(명)
대리양육위탁부모에 대한 서비스		(회)		(명)		(회)		(명)
친가정에 대한 서비스		(회)		(명)		(회)		(명)
기타 서비스		(회)		(명)		(회)		(명)
합 계		(회)		(명)		(회)		(명)

※  멘토링, 문화체험행사, 캠프, 자원봉사 결연, 심리검사 등 센터 내 프로그램 진행에 대한 현황

10. 가정위탁 교육사업 현황

구 분		( )/4 분기				누 계				교 육 내 용
친인척위탁부모교육			(회)		(명)		(회)		(명)
대리양육위탁부모교육			(회)		(명)		(회)		(명)
일반위탁부모	예비위탁부모교육		(회)		(명)		(회)		(명)
	보수교육		(회)		(명)		(회)		(명)
공무원			(회)		(명)		(회)		(명)
기타(자원봉사자 등)			(회)		(명)		(회)		(명)
합 계			(회)		(명)		(회)		(명)

11. 가정위탁 홍보사업 현황

구 분		( )/4 분기		누계		홍보내용	홍보대상
홍보물	리플렛		(장)		(장)
	포스터		(장)		(장)
	전단		(장)		(장)
	소식지		(부)		(부)
	기타 홍보물		(개)		(개)
언 론	방송(TV)		(회)		(회)
	방송(라디오)		(회)		(회)
	신문		(회)		(회)
	잡지		(회)		(회)
	생활정보지		(회)		(회)
인터넷	홈페이지운영		(회)		(회)
	웹진		(회)		(회)
홍보행사	캠페인		(회)		(회)
	기타홍보행사		(회)		(회)
기 타

※  홈페이지는 등록한 게시물 수

<서식 8호>

보험사 선정 및 보험가입 자료

일련번호	위탁아동 성명	주민번호 (앞6자리, 뒤1자리)	부양자 1인 성명	부양자 1인 주민번호 (앞6자리, 뒤1 자리)	주 소

<서식 9호>

가정위탁보호 (변경)사항 통보

시･도(시･군･구)

일련 번호	변경 유형	위탁보호 결정일	변경일	위탁아동 성명	위탁 유형	위탁아동 주민번호	위탁(부)모 성명	위탁(부)모 주민번호	주소

* 위탁유형 : 대리양육, 친인척 위탁, 일반위탁

* 변경유형 : 위탁결정(신규), 위탁결정(재위탁), 위탁종결(해지)

* 위탁부(모) : 위탁부모 후유장해의 보험금을 수령할 자 1인

<서식 10호>

보험금 수령 및 지급 관리대장

(단위：명, 천원)

일련 번호	위탁아동 (위탁부모) 성명	보험금 지급 사유	보험금 수령 (보험사 ➞ 시･도지사/ 시･군･구청장)		보험금 지급 (시･도지사/시장･군수･ 구청장 ➞ 위탁부모 등)			비고
			수령일	수령액	지급일	지급액	수령자 확인

<서식 11호>

가정위탁 아동 상해보험 가입 현황

시･도

(단위：명, 천원)

보험 계약자	보험 수익자	보험사	보험 계약일	보험계약 인원(명)		위탁아동 1인당 보험료	보험료 지급(예정) 금액
				위탁아동	부양자 1인

*  보험계약서(청약서), 계약약관 사본 등 관련서류 첨부

<서식 12호>

가정위탁 아동 상해보험 보험금 지급 현황

상(하)반기      시･도(시･군･구)

*  하반기는 연간실적 제출(엑셀파일로 작성)

(단위: 명, 천원)

담보내용	보험금 지급인원	보험금 지급액
계
위탁아동 후유장해
부양자 후유장해
입원의료비
통원의료비
암치료비(암진단급여금)
치아 치료비
상해 및 질병 입원일당
유괴, 납치, 인질 위로금
강력범죄위로금
얼굴성형
일상생활배상책임
정신과질환 진단금

<서식 13호>

입양･가정위탁아동 심리치료 지원 추천서

추 천 자
기관명 (지역)		작 성 일
담당자 (직위)		접 수 일

심리치료 지원 아동
성 명			출생연월일 (연령)		년 월 일 ( 세)
문제유형
위탁(입양)사항	기 간	년 개월		위탁형태		일반/친인척/대리
부모협조 (치료참여가능여부)	입양부모	성명 (서명)		위탁부모		성명 (서명)
기타특이사항 ※ [별지 6]은 시･군･구나 지역가정위탁아동센터에서 시도로 제출하는 서류임 아동의 심리치료 경험 등
담당자 추천사유 센터 추천 아동의 경우 작성, 아동의 문제상황 및 심리상태, 부모와의 관계, 상담내용 등을 중심으로 기술
별도첨부서류
희망치료기관
치료 동의	위 아동의 치료를 동의합니다. 성 명 : (인)

<서식 14호>

아동 심리치료비 청구서

센터 및 기관명	(대표자 성명: )
심리치료 담당자
치료기간(심리검사)	20 년 월 일 ～ 20 년 월 일
치료회기(심리검사 항목)	치료 회
이 름
총 청구 금액
다음과 같이 금액을 청구합니다 년 월 일

※  [별지 7]는 아동치료기관에서 시･군･구로 제출하는 서류임

<서식 15호>

아동 심리검사 보고서

심리치료 Case No.		센터 및 기관명
이 름		성 별
생 년 월 일		검 사 일

의뢰 사유 :

가족사항 :

부 - M/  세/ 직업란

모- F/   세/

본인 - M/   세/ 초등학생

동생 - F/    세/

동생 - F/   세/

실시검사 :

수 검 태 도

검 사 결 과

○ 기타사항

첨부서류 진단서 및 영수증 관련 첨부문서 사항 기재
비 고 관련 요청사항 및 특이사항 기재

전문가 자격번호 및 이름

<서식 16호>

아동 심리치료 총괄사례보고서

심리치료 Case No.		소속 및 기관명
지 역		보고서 작성일
이 름		심리치료 담당자

심리치료 총괄사례보고서 샘플

Ⅰ. 서론

Ⅱ. 사례개요

1. 인적사항

2. 치료사유

3. 가족력

4. 양육사

Ⅲ. 치료진행과정

1. 치료절차

2. 정보수집 및 사례형성 과정

3. 치료목표 및 중재방법 (연계가 필요한 서비스)

4. 치료과정 및 분석

Ⅳ. 고찰

1. 회기별 치료과정에서의 변화

Ⅴ. 결론

<서식 17호>

심리치료 지원사업 교통비 청구서

아 동 명
심리치료 기관명
심리치료 기간	년 월 일 ～ 년 월 일
치료회기(심리검사 항목)	치료 회
청구 금액	□ 시내버스(출발지: ➞ 도착지: )= 원 □ 시외버스(출발지: ➞ 도착지: )= 원 □ 지 하 철(출발지: ➞ 도착지: )= 원 □ 기 차(출발지: ➞ 도착지: )= 원 □ 택 시(출발지: ➞ 도착지: )= 원 합 계= 원
위와 같이 금액을 청구합니다

<영수증 첨부>

	소년소녀가정 지원

<서식 1호>

소년소녀가정 후원자(후견인) 지정현황

후원자* 지정현황			후원자 유형
대 상 세 대	지 정 세 대	후견인 수	계	친인척	행정기관직원	학 교 교 사	복지관직 원	종교인	결 연 후원자	이 웃 주 민

반기 및 연간 통계보고 양식 (지자체 ⟹ 복지부)

<표 1>

소년소녀가정세대 현황보고

<  ○○ 년   ○ 반기 >

1. 성 및 연령별 현황

(단위 : 명)

구 분	계	성		연 령
		남	여	0∼5세	6∼11세	12∼14세	15∼17세	18∼20세
계
세대주
세대원

2. 재학현황

(단위 : 명)

총 계	미취학자	초등재	중재	고 재				대 재	미재학자
				소 계	실 업	인 문	기 타

3. 주거형태 현황

(단위 : 세대)

계	자 가	전 세	월 세	친 지	정부지원주택	기 타

4. 발생유형 현황

(단위 : 세대)

계	부모사망	부모 폐질심신장애	부모 가출･행불	부모 이혼	부모 복역	기 타

5. 취업현황

(단위 : 명)

총계	재 학 자					미 재 학 자
	계	사무직	생산직	상업	기타서비스	계	사무직	생산직	상업	기타서비스

6. 결연현황

구 분	결연세대	결연아동	후원자수	후원금(천원)
계
자체결연
한국복지재단 결연

승인번호 : 제11728호, 승인일자 : ’88.3.22(’93.12.29, 2008.1.9 변경승인)

작  성  요  령

승인번호	11728	보고종별	반기보	제목	소년소녀가정세대현황보고
보고기관	서울특별시, 광역시, 도		보고기한		반기말 익월 15일
표 두	1. 성 및 연령별 현황 ○ 표상의 단계별 연령은 만 나이를 말한다. “예” 12세∼14세는 만 12세부터 만 14세까지를 말한다. ○ 만 나이계산은 반기보로 인한 번거로움을 피하기 위해 년 단위로 계산한다. “예” 1989.6.5생일 경우 2007년에 보고할 경우 2007∼1989 = 18 즉 18세가 된다. 2. 재학현황 ○ 미취학자 : 초등학교 입학전의 아동 ○ 미재학자 : 학교진학을 하지 않고 취업 등을 하는 자 3. 주거형태현황 ○ 주거형태를 표상에 기재된 것 중에 하나를 적용 4. 발생유형현황 ○ 소년소녀가장 발생유형을 표상에 기재된 것 중에 하나를 적용 5. 취업현황 ○ 취업현황을 재학중인 자의 취업(아르바이트)과 학교를 다니지 않으면서 취업한 자로 크게 나누고 표상의 종류별로 적용 6. 결연현황 ○ 한국복지재단을 통한 결연실적과 시･군･구 등 행정기관 자체적으로 추진한 결연실적을 구분하여 반기말 현재 실적을 기재한다.
작 성 시 유의사항	○ 1번 세대주+세대원의 합계수는 2번의 총계수와 일치한다. ○ 1번 세대주 계의 수는 3번, 4번 계의 수와 일치한다. ○ 6번 결연현황은 당해년도 1.1∼12.31까지 실적이며, 자체결연과 한국복지재단 결연세대수 및 결연아동 수는 각각 1번 세대주 및 세대원 합계수 보다 클 수 없음

	공동생활가정(그룹홈) 운영

<서식 2호>

국고보조금 교부신청서

(단위：천원)

명 칭			대표자
소 재 지
사 업 종 목
보조사업의 목적
보조사업의 소요경비
총소요액	국고보조	지방비부담		자체부담		기 타
보조사업기간
사업계획서	별 첨
보조금관리에관한법률 제16조의 규정에 의거 위와같이 국고보조금의 교부를 신청합니다. 20 . . . 신청자(기관명 및 대표자) 인 보 건 복 지 부 장 관 귀하

<서식 3호>

사  업  계  획  서

1. 사업명

2. 사업목적

○ 필요성 및 지원사유 등 기술

3. 사업추진경위

○ 최초 시작년도 등 추진경위

○ 의회등의 심의통과 여부, 부지확보여부, 건축설계 및 건축 진행 상황 등

4. 사업내용

○ 사업기간, 규모 및 예산 등 기술

○ 사업추진일정

○ 연차별 사업 및 투자계획 등

5. 사업수행주체

6. 보조사업 소요경비의 자체부담계획

7. 사업의 효과

8. 예상 문제점과 대책

	아동복지시설 운영

<서식 1호>

복지대상자 시설입소(이용) 신청서													처리기간 10일
신청인	성 명					주민등록번호 (외국인등록번호)				시설입소(이용) 대상자와의관계			전화번호
													휴대전화
	주 소
													전자우편
시 설 입 소 (이 용) 대상자	01	성 명					주민등록번호 (외국인등록번호)				희망입소 (이용)시설
		주 소									희망입소 기 간
	02	성 명					주민등록번호 (외국인등록번호)				희망입소 (이용)시설
		주 소									희망입소 기 간
입 소 (이 용) 시 설 안 내	노인복지시설				① 양로시설 ② 노인공동생활가정 ③ 노인요양시설 ④ 노인요양공동생활가정 ⑤ 기타( )
	아동복지시설				① 아동양육시설 ② 아동일시보호시설 ③ 아동보호치료시설 ④ 자립지원시설 ⑤ 아동전용시설 ⑥ 아동상담소 ⑦ 공동생활가정 ⑧ 기타( )
	장애인 복지시설				① 지체장애인거주시설 ② 시각장애인 거주시설 ③ 청각･언어장애인거주시설 ④ 지적장애인거주시설 ⑤ 중증장애인거주시설 ⑥ 장애영유아거주시설 ⑦ 장애인공동생활가정 ⑧ 장애인단기거주시설 ⑨ 장애인직업재활시설 기타( )
	한부모가족 복지시설				① 모자가족복지시설 (□ 기본생활지원형 □ 공동생활지원형 □ 자립생활지원형) ② 부자가족복지시설 (□ 기본생활지원형 □ 공동생활지원형 □ 자립생활지원형) ③ 미혼모자가족 복지시설 (□ 기본생활지원형 □ 공동생활지원형) ④ 일시지원 복지시설
	여성복지시설				① 성매매피해지원시설 ② 기 타( )
	노숙인복지시설				① 노숙인재활시설 ② 노숙인요양시설 ③ 기 타( )
	기 타
입 소 (이 용) 사 유
통 지 방 법	□ 전자우편(E-mail) □ 문자메시지서비스(SMS) □ 서면 □ 기타( )
위와 같이 시설입소(이용)를 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
구 비 서 류	1. 건강진단서 1부(노인요양시설 및 노인요양공동생활가정에 입소하고자하는 경우에 한함) 2. 기타, 관련 증빙자료

<서식 2호>

아 동 입 원 (입 소) 의 뢰 서
입 원 (입소) 의 뢰 아 동	성 명		주민등록번호
	본 적
	주 소
보 호 시 설 (기관)	시설(기관) 명 칭		시설(기관)의장 성 명
	소 재 지
입원(입소)의뢰 사유
아동복지법시행령 제17조 및 같은 법 시행규칙 제7조제2항에 따라 위 아동을 귀 시설(기관)에 입원(입소) 의뢰합니다. 년 월 일 시 ･ 도 지 사 시장 ･ 군수 ･ 구청장 □ 전문치료기관 ･ 요양소의 장 귀하

<서식 3호>

지정후원금 공동사용내역

(단위 : 천원)

시설명	총후원금	공 통 사 용 내 역		비 고
		공통사용액	사 용 내 역

<서식 4호>

미신고시설 관리현황

◦ 시･도명 :

시군 구명	시설 종류	시설명	운영 주체	시설 장명	주소 (전화 번호)	설치일자 (연.월.일)	예산등 지원현황			생활자수(명)			종사자수(명)			조건부 신고 여부	신고전환 가능여부 (해당번호 표기)	향후계획
							복권 기금	지자체 지원	기타	계	수급자	비수 급자	계	시설장	종사자			신고예정	폐쇄예정	기타 행정처분

- 엑셀로 작성

※  작성요령

- 운영주체: 개인, 종교인, 종교단체, 사회단체, 사회복지법인 중 택 1

- 시설종류: 양육시설, 보호치료시설, 공동생활가정 등 아동복지시설 종류 택 1

- 신고전환 가능여부 조사(해당번호 기재)

1. 복권기금으로 추진중

2. 자부담 추진중

3. 자부담 전환가능(자부담으로 전환의사가 있고, 신고전환이 확실한 시설)

4. 전환의사가 있으나, 법적･재정적 여건으로 전환이 불가능

5. 종교시설로 주장, 생활자 반대 등으로 전환 및 폐쇄조치 모두 부정적(반발 등)인 시설

6. 전환이 불가능하여 폐쇄대상이며 폐쇄조치를 수용할 시설

7. 자진폐쇄 예정기관

- 행정처분(해당번호 표기 후 구체적으로 기재)

1. 개선명령

2. 민관합동실태조사

3. 행정처분 대상시설 분류

4. 청문 및 심사

5. 시설폐쇄

<서식 5호>

개인운영시설 관리현황

◦ 시･도명 :

시군 구명	시설 종류	시설명	운영 주체	시설장명	주소 (전화 번호)	설치 일자 (연.월.일)	예산 지원 여부 (해당란에 ʼ0ʼ표기)			생활자수(명)			종사자수(명)
							지원	미지원	예산 미지원시 미지원 사유	계	수급자	비수급자	계	시설장	종사자

- 엑셀로 작성

※  작성요령

- 운영주체: 개인, 종교인, 종교단체, 사회단체, 사회복지법인 중 택 1

- 시설종류: 양육시설, 보호치료시설, 공동생활가정 등 아동복지시설 종류 택 1

<서식 6호>

시설운영위원회 설치현황

(단위 : 명)

시･도	설 치 시 설 현 황					미 설 치 시 설 현 황
	시설명	현 원		위원수	운영규정작성여부	시설명	현 원		미설치 사 유
		아동	종사자				아동	종사자
계

※  보고시점을 기준으로 작성

<서식 7호>

시설 정원변경보고서

(단위 : 명)

시･도	시 설 명	보 호 아동수	정원현황		변 경 사 유
			변경전	변경후
계

※  첨부서류
- 담당공무원 출장복명서
- 건축물대장

<서식 8호>

퇴소아동 자립지원정착금 지원실적

(단위 : 명, 천원)

시･군･구	시설명	보호아동수	퇴소아동수	지원내역			비 고
				지원 아동수	지원 단가	총 지원액

※  보고시점을 기준으로 작성

<서식 9호>

국고보조금 교부신청서

(단위：천원)

명 칭				대표자
소 재 지
사 업 종 목
보조사업의 목적
보조사업의 소요경비
총소요액	국고보조	지방비부담	자체부담			기 타
보조사업기간
사업계획서	별 첨
보조금관리에관한법률 제16조의 규정에 의거 위와같이 국고보조금의 교부를 신청합니다. 년. 월. 일. 신청자(기관명 및 대표자) 인 보 건 복 지 부 장 관 귀하

<서식 10호>

사  업  계  획  서

1. 사업명

2. 사업목적

○ 필요성 및 지원사유 등 기술

3. 사업추진경위

○ 최초 시작년도 등 추진경위

○ 의회등의 심의통과 여부, 부지확보여부, 건축설계 및 건축 진행 상황 등

4. 사업내용

○ 사업기간, 규모 및 예산 등 기술

○ 사업추진일정

○ 연차별 사업 및 투자계획 등

5. 사업수행주체

6. 보조사업 소요경비의 자체부담계획

7. 사업의 효과

8. 예상 문제점과 대책

<서식 11호>

시･도지사 검토의견

1. 보조사업 수행자

기 관 명		기 관 장
소 재 지
사 업 명

2. 의견내용

◦ 사업의 필요성

◦ 사업의 적정성

◦ 사업추진 가능여부

◦ 사업의 효과

◦ 기타 사항

시･도지사(시･군･구청장, 법인대표)                □

<서식 12호>

아동복지시설 기능보강사업 국고보조금 교부신청서

보건복지부장관(시･도지사, 시･군･구청장) 귀하

보조금 관리에 관한 법률 제16조의 규정에 의하여 다음과 같이 국고보조금의 교부를 신청합니다.

년.   월.    일.

시･도지사(시･군･구청장, 법인대표)                □

1. 보조사업자에 관한 사항

◦ 사업자 종류：지방자치단체 □  사회복지법인 □  사단법인 □  기타 법인 □.

◦ 사업자 명칭：

◦ 사업자 대표：

2. 시설에 관한 사항

◦ 시설종류：

◦ 시 설 명：                         (☏    -     -    )

◦ 소 재 지：

◦ 시 설 장：                         (☏    -     -    )

3. 사업에 관한 사항

◦ 사업종류：신축 □     증 ･ 개축 □     개보수 □     장비구입 □

◦ 사 업 명：

◦ 사업목적：

◦ 사 업 량：

◦ 사업장소：

◦ 사업기간：20  .     .     . ∼     .     .     .(   년   개월)

◦ 사 업 비：          천원 (계속사업인 경우 총기간 사업비           천원)

- 국   고：          천원

- 지 방 비：          천원 (시･도           천원,   시･군･구           천원)

- 자 부 담：          천원

붙임  1. 아동복지시설 기능보강사업 국고보조금 교부신청에 따른 의견서 1부.

2. 아동복지시설 기능보강 국고보조사업 수행계획서 1부.

3. 기타 필요서류

<서식 12의 1호>

아동복지시설 기능보강사업 국고보조금 교부신청에 따른 의견서

1. 보조사업자에 관한 사항

◦ 사업자 명칭：

◦ 사업자 대표：

2. 시설에 관한 사항

◦ 시 설 명：                         (☏    -     -    )

◦ 시 설 장：                         (☏    -     -    )

3. 사업에 관한 사항

◦ 사업종류：신축 □     증･개축 □     개보수 □     장비구입 □

◦ 사 업 명：

◦ 사 업 량：

◦ 사업장소：

4. 사업에 관한 의견

◦ 사업의 필요성：

◦ 사업장소의 적정성：

◦ 사업량의 적정성：

◦ 사업비의 적정성：

◦ 사업전망：

◦ 건축부지의 건축허가 가능여부 등 검토사항：

◦ 기타 국고보조사업 수행과 관련한 의견 등：

시･도지사(시･군･구청장, 법인대표)                □

<서식 12의 2호>

아동복지시설 기능보강 국고보조사업 수행계획서

(신축, 증･개축, 개･보수)

1. 시설 현황

◦ 시  설  명：                                (대 표 자：               )

◦ 시설소재지：                                (전화번호：               )

◦ 입소자현황：정원        명,  현원         명 ( 2013.      .       . 현재)

◦ 건물현황 (기존건물)

용 도 별	건축년월일	건 물 구 조	연 면 적 (㎡)	비 고
계
거 실
강 당
도 서 실
사 무 실
기 타

※  법인 명의 건물등기부 및 건축물대장과 일치토록 작성

2. 보조사업 수행계획

◦ 사 업 목 적：

◦ 사업의필요성：

◦ 사업의효과：

◦ 사업추진일정 :

◦ 사 업 규 모：

용 도 별	사업규모(㎡)	사 업 비 (천원)				산출내역
		계	국고	지방비	자부담
계
1. 건축공사
2. 전기공사
3. 부대설비공사
4. 설계 및 감리
5. 부대구입비
6. 시설 개보수비
7. 기타(철거비 등)

*  시설보강 대상 면적을 용도별로 구분 기재(설계도면과 일치하여야 함)

*  사업비는 “계”란만 기재

*  설계용역비는 시설 자체 부담임

◦ 보조사업 수행경비 중 자체부담금 확보계획(자부담이 있는 경우)

(단위：천원)

총사업비	경비부담자	부담금액	부 담 방 법	비 고

*  경비부담 명의의 기부승락서, 인감증명서 첨부

시･도지사(시･군･구청장, 법인대표)                □

<서식 12의 3호>

아동복지시설 기능보강 국고보조사업 수행계획서

(장비보강)

1. 시설 현황

◦ 시  설  명：                                (대 표 자：               )

◦ 시설소재지：                                (전화번호：               )

◦ 아동현황：정원        명,  현원         명 (2012.      .       .  현재)

2. 보조사업 수행계획

◦ 사 업 목 적：

◦ 사업의 필요성：

◦ 사업의 효과：

◦ 장비 구입 명세 및 활용계획

장 비 명	규 격	수 량	단 가	금 액	사 용 용 도	비 고

◦ 보조사업 수행경비 중 자체부담금 확보계획

(단위：천원)

총사업비	경비부담자	부담금액	부 담 방 법	비 고

*  부담자 명의의 기부승락서, 인감증명 첨부

시･도지사(시･군･구청장, 법인대표)                □

<서식 13호>

기술직공무원(감리원) 설계검토 의견서

시설명	:
공사명	:
공사위치	:
건물구조	:
건물용도	:
건축면적	:
설계검토의견	:
공사비 내역 적정 여부	:
건축 허가 가능 여부	:
기타검토의견	:
2016. . . 작성자 소 속： 직 급 : 성 명： (인) 귀하

<서식 14호>

아동복지시설 기능보강사업 국고보조금 교부신청서 점검표

시설명：                    사업명 :                       점검일：2016.   .   .

구 분	수 행 자	구비서류	점검내용	점검결과
예 산	시･도지사	◦국고보조금	◦국비 ◦지방비 ◦자부담	적정□ 부적정□ 적정□ 부적정□ 적정□ 부적정□
공 통	시･도지사	◦국고보조금교부신청서	◦유무 ◦보조사업기간 ◦직인 날인	유 □ 무 □ 적정□ 부적정□ 유 □ 무 □
		◦사업검토의견서	◦유무 ◦사업계획 타당성 ◦사업수행능력 ◦자부담확보 방안 - 기부승락서 - 이사회의결등 ◦직인 날인	유 □ 무 □ 적정□ 부적정□ 적정□ 부적정□ 적정□ 부적정□ 유 □ 무 □
	법 인 (대표이사)	◦보조사업수행계획서	◦유무 ◦직인 날인	유 □ 무 □ 유 □ 무 □
신, 증･개축,개보수	법 인 (대표이사)	◦시설 신,증･개축 등 보조사업 수행 계획서 ※ 부지가 필요한 경우	◦유무 ◦설치장소 ◦부지 확보방안	유 □ 무 □ 적정□ 부적정□ 적정□ 부적정□
		- 설치도서(배치도, 평면도)	◦유무 ◦건물용도	유 □ 무 □ 적정□ 부적정□
		- 공사비 내역서	◦유무 ◦건물구조	유 □ 무 □ 적정□ 부적정□
			◦건물규모(사업량)	적정□ 부적정□
			◦소요비용 ◦세부 산출근거	적정□ 부적정□ 적정□ 부적정□
			◦재원조달방법	적정□ 부적정□
			◦부대시설 - 거실 - 사무실, 상담실 - 화장실 - 강당 또는 오락실 등	적정□ 부적정□
			◦사업별 추진일정	적정□ 부적정□
	기술직공무원, 감 리 원	◦설계검토의견서	◦유무 ◦관계자 날인	유 □ 무 □ 적정□ 부적정□
	법 인 (대표이사)	◦부동산 등기부등본 ※부지가 필요한 경우	◦유무 ◦소유권 - 법인소유 여부등 ◦근저당(부채 등)	유 □ 무 □ 적정□ 부적정□ 적정□ 부적정□
장비보강	법 인 (대표이사)	◦사업수행계획서	◦유무 ◦장비유형구분(가전제품,가구, 기타장비 등)	유 □ 무 □ 적정□ 부적정□
		- 설치도서(배치도, 평면도) ※ 설계도가 필요한 경우	◦설계도면	적정□ 부적정□

	보호아동 자립지원

<서식 1호>

자립지원계획서							작성일		계획연도			작성자
이름		(성별 : )					생년월일		년 월 일
학교		□중학교 □고등학교					학 년		□1학년 □2학년 □3학년
고등학교 유형		□인문계 □과학계 □외국어계 □실업계 □예술계 □체육계 □농업계 □직업전문학교 □대안학교 □검정고시 □기타( )
자립 계획(대학진학, 취업 중 선택)※ 미정 : 희망주거 및 현재 상황만 작성
□진학	학교구분		□2년제 □3년제 □4년제
	희망대학					희망학과
	등록금조달 방안		□후원금 □장학금 □장학재단 □친인척 □자부담 □디딤씨앗통장(CDA) □위탁가정 □기타( )
□취업	희망직종		□관리직 □전문직 □사무직 □서비스직 □판매직 □농업/어업 □기능직 □기계조작/조립 □단순노무직 □기타( )
	희망직업
희망주거 (필수)	정부지원		□영구임대주택 □전세주택 □자립지원시설 □공동생활가정 □기타
	정부지원 외		□전세 □월세 □자기소유의 집 □친인척 □기숙사 □고시원 □친구집 □귀가 □위탁가정 연장거주 □기타( )
현재 상황
자격증	자격분야		□전문직관련 □사무직관련 □서비스관련 □기계/장치관련 □기능직관련 □기타
	자격증명			발급처				발급날짜
학원지원	학원명			과정명				교육기간
	학원비 부담주체		□시설/위탁가정 □후원자 □본인/부모/친인척 □중앙정부 □지방정부 □기타
직업훈련	기관			과정명				기간
	분야		□관리직 □전문직 □사무직 □서비스직 □판매직 □농업/어업 □기능직 □기계조작/조립 □단순노무직 □기타
	훈련비 부담주체		□시설/위탁가정 □후원자 □본인/부모/친인척 □중앙정부 □지방정부 □기타
인턴쉽	회사명						기간
	분야		□관리직 □전문직 □사무직 □서비스직 □판매직 □농업/어업 □기능직 □기계조작/조립 □단순노무직 □기타
멘 토	구분		□퇴소(위탁종결)선배 □자원봉사자 □기업임원 □휴먼네트워크 □위탁부모 □위탁가정의 자녀 □친인척(형제자매포함) □기타
	성명			연령			전공	□학습 □취업 □예체능 □문화 □인성 □기타

※ 자립지원계획 수립 대상자 : 만15~18세(매년 1회 수립, 아동복지법 제39조 의거)

<서식 2호>

자립수준평가							평가일		평가연도	작성자
이름		(성별 : )					생년월일		년 월 일
연락처							E-mail
대상상태 : 진학, 취업 중 선택 ※기타(군입대 등) : 현재 상황만 작성
□ 진학 ※휴학자 포함	대학구분			□2년제 □3년제 □4년제
	등록금 조달 (1년기준)		후원금	□비지정 후원금( 원) □지정후원금( 원)
			장학금	□무상 장학금( 원) □대학장학금( 원) ※무상 장학금 : 교과부, 대학장학금 : 각급대학
			□각급지자체 지원금( 원) □학자금대출( 원) □장학재단 등( 원) □친인척 부담금( 원) □위탁가정( 원) □CDA(디딤씨앗통장)( 원) □기타( 원) □자립정착금( 원)
□ 취업	취업 구분			□정규직 □비정규직
	직업군 구분			□서비스직(영업, 판매직 등) □단순노동직(조립, 생산직 등) □일반사무직 □전문직(교사, 간호사, 복지사 등) □기술직(엔지니어, 정비사 등) □기타( )※기타 : 군인, 자영업 등
	월평균소득			□55만원 미만 □55~80만원 □81~100만원 □101~130만원 □131~150만원 □151~170만원 □171~200만원 □201~250만원 □250만원 이상
현재 상황
국민기초생활수급여부					□수급 □미수급	부모생존여부		□생존 □사망 □잘 모름
퇴소 직전 교육 이수 여부					□이수 □미이수 (이수연도 : . . )
부모연락여부	□동거중 □매달 □2~3개월에 한번 □1년에 한두번 □2~3년에 한번 □연락없음
주거현황	정부지원				□영구임대주택 □전세주택 □공동생활가정 □보호기간연장 □자립생활관
	정부지원 외				□전세 □월세 □자가 □친인척 □고시원(자취) □기숙사 □친구집 □귀가 □위탁가정 연장거주 □기타( )

※  자립수준평가 입력 대상자 : 아동복지시설 퇴소 및 가정위탁 종결 후 5년 이내 아동, 매년 1회 필요사항 작성
(중간퇴소아동 제외, 그룹홈 및 가정위탁의 경우 2013~2015년 퇴소아동 대상)

※  대상상태 : 진학, 취업, 기타 등 (기타 : 진학이나 취업상태가 아닌 아동, 현재 상황만 기입)

<서식 4호>

자립정착금 사용계획서
신청인	성명		연락처
			E-mail
	은행명		계좌번호
자립업무 담당자	성명		핸드폰
	소속		E-mail
사 용 계 획 (세부내용 작성)
사용용도			금액	사용기간		비고
아동복지법 시행령 제38조 제1항 제3호에 의하여 자립정착금을 아래와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 자립업무담당자 (서명 또는 인) 시장･군수･구청장 귀하
※ 담당 시･군･구가 사용계획서를 수령 및 검토 후 자립정착금이 아동명의의 계좌로 입금되며, 자립업무담당자에게 입금일자를 공지하오니 아동이 정착금을 계획에 맞게 사용할 수 있도록 사후관리 바랍니다. ※ 위의 개인정보는 개인정보보호법 등 관련법률 및 법령상의 제반규정을 준수하며 목적에 필요한 용도이외에는 사용하지 않을 것입니다.

<서식 5호>

(예시)

개인정보 수집･이용･제공 동의서
1. 개인정보 수집･이용 (필수사항)
수집･이용 목적	아동에 대한 자립 교육･상담 등 필요한 지원을 위하여 개인정보처리자와 개인정보보호책임자에게 정보 제공 ※제3자(유관기관)에게 정보 제공시 소관 업무수행 범위 내 통계 목적으로만 제공
수집･이용할 항목	[필수정보] (아동현황) 성명, 생년월일, 성별, 발생유형, 입･퇴소 시 정보, 자립정착금･아동발달지원계좌 수령액 (가족 및 멘토) 성명, 아동과의 관계 [선택정보] (아동현황) 연락처, 건강상태, 가족관계, 학력, 직업, 자격증취득정보 등 자립지원 상담에 필요한 정보 (가족 및 멘토) 나이, 전공, 직업, 연락처 등 자립지원 상담에 필요한 정보
2. 제공된 개인정보의 파기 ･ 자립지원대상아동의 자립지원 업무를 위해 제공된 개인정보는 아동복지법 제38조의 자립지원이 종료된 경우 별도의 DB로 옮겨져 2년간 저장된 후 파기되어집니다. ･ 별도 DB로 옮겨진 개인정보는 법률에 의한 경우가 아니고서는 보유되어지는 이외에 다른 목적으로 이용되지 않습니다. ･ 전자적 파일 형태로 저장된 개인정보는 복구할 수 없는 기술적 방법을 통해 삭제되어집니다. 3. 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항 정보주체(아동 및 보호자 등 법정대리인)는 개인정보의 수집･이용･제공에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않는 경우 일부 지원이 제한적으로 이루어질 수도 있습니다.
개인정보 보호법, 아동복지법 등 관련 법률에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다. 20 년 월 일 본인 성명 : (인) 법정대리인 성명 : (인)

※  개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

※  개인정보 관리 책임자 :  ○○○   (연락처 :                       )

	디딤씨앗통장 (CDA)

<서식 1호>

디딤씨앗통장 지원 신청서

지원신청
아동

성명

(인)

주민등록번호

-

전화

휴대폰

E-mail

주소

(   -   )

적립

희망액

보호구분

(해당란에 한개만

□표시)

❏ 아동양육시설     ❏ 아동보호치료시설 ❏ 아동직업훈련시설  ❏ 가정위탁

❏ 소년소녀가정     ❏ 공동생활가정     ❏ 장애인생활시설

❏ 기초생활수급가정 (❏2003년생, ❏2004년생)

후견인

보호자

등

후견인

(법정대리인)

성명

(인)

주민등록번호

-

관계

전화

휴대폰

주소

(   -   )

보호자

성명

(인)

주민등록번호

-

관계

전화

휴대폰

주소

(   -   )

보호기관

(시설)

현황

*요보호아동작성

보호기관명

사업자등록번호

-

대표자명

주민등록번호

전화

휴대폰

E-mail

주소

(   -   )

보호사유 및 내용

기타 특이사항

지원 신청 전 확인사항에 동의하며, 상기와 같이 디딤씨앗통장(아동발달지원계좌) 지원을 신청합니다. (기초수급 아동은 첨부의 ‘디딤씨앗통장 적립 및 사용계획서’를 함께 작성･제출)

1.상기 기입된 개인정보를 통장 개설 및 후원금 관리의 용도에 제공할 것을 동의합니다.

※ 위의 개인정보는 개인정보보호법 등 관련 법률 및 법령상의 제반규정을 준수하며 목적에 필요한 용도 이외에는 사용하지 않을 것입니다

2.중도해지는 아동의 사망, 이민 등의 사유를 제외하고는 원칙적으로 불가합니다.

20   년      월      일

지원신청아동 :                (서명또는 인)

후견인,보호자 :                (서명또는 인)

시장 ･ 군수 ･ 구청장 귀하

※  지원신청 아동이 영유아, 장애아 등으로 신청의사를 표시하기 곤란한 경우에는 후견인, 보호자가 신청할 수 있음

※  적립희망액은 디딤씨앗통장 관련 후원금이 있는 경우 직접 디딤씨앗통장 적립예금에 입금이 가능 하도록 하고자  파악하는 것임

※  요보호아동은 일괄 지원 신청시 본 서식 작성후<서식51,지원신청아동란 공백>을 활용하여 가입 아동명단을 작성하여 첨부 제출 (서식1의 비고란에 아동별 서명 필수)

<서식 2호>

디딤씨앗통장 대상 아동 신규 지정 및 계좌 일괄 개설 요청서

수신 : (주) 신한은행        지점

연번	아동주민 등록번호	아동명	가입 유형	보호 시설명	우편 번호	주 소		전화번호						e- mail	비고
						동이상	동이하	핸드폰			일반

※  위와 같이 디딤씨앗통장 신규 지정 아동을 일괄 통지하오니 디딤씨앗 적립 예금과 디딤씨앗 국공채 투자 신탁 계좌를 개설하여 주시기 바랍니다.

※  가입유형 : 1. 아동양육시설, 2. 아동보호치료시설, 3. 아동직업훈련시설, 4. 기타 아동시설, 5. 가정위탁,
6. 소년소녀가정, 7. 공동생활가정, 8. 장애인생활시설, 9. 기초생활수급가구 아동

20    년   월   일

시장･군수･구청장    (인)

담당공무원：                           (전화：           FAX：             )

<서식 3호>

디딤씨앗통장 (   )월 매칭 예정 명세

(작성 기준일 :  20   년  월  일)

수신 :  (시･군･구) 귀중                         발신 : (주) 신한은행       지점

시･군･구명	보호유형	보 호 시설명	아동명	주 민 등록번호	적금계좌	아동적립금		매칭계좌	매칭 예정금액
						기 본 적립금	추 가 적립금
합 계

※  위와 같이 디딤씨앗 대상 아동에 대한 매칭 예정액을 통지하오니 귀 시･군･구의 매칭 지원금 처리용 유동성 계좌에 매월 15일까지 합계액을 입금하여 주시기 바랍니다.

※  매칭 금액의 처리 : 비밀번호 없이 무통장, 무인감으로 해당 계좌에서 인출, 각 아동별 CDA 국공채 투자신탁 계좌에 자동 입금 처리

20    년   월   일

(주) 신한은행        지점  (인)

문의 안내 :                (전화 :              FAX :            )

<서식 4호>

(     )월 디딤씨앗 국공채 투자신탁 매칭지원금 입금 지시서

수신 : (주) 신한은행        지점

연번	아 동 주민등록번호	아동명	계좌번호	아 동 적립금	정부(지자체) 매칭액	비 고 (제외 사유 등)

※  위와 같이 디딤씨앗통장 대상 아동에 대한 매칭 지원액을 통지하오니 우리 시･군･구 예금 계좌(    -    -    ) 에서 비밀번호 없이 무통장, 무인감으로 인출하여 각 아동별 디딤씨앗 국공채 투자신탁 계좌에 입금하여 주시기 바랍니다.

20    년   월   일

시장･군수･구청장    (인)

문의 안내 :                (전화 :                     FAX :                       )

<서식 5호>

디딤씨앗통장 (   )월 적립 및 매칭 결과

(작성 기준일 :  20   년   월   일)

수신 : (시･군･구) 귀중

시 ･ 군 ･ 구 명	보호 유형	보 호 시설명	아동명	주민 등록번호	적금 계좌	( )월		매칭 계좌	(조회월 익월)월				누 계			월평균 적립액
						아동적립			전월기준금액 매칭액	아동적립			적립금	매칭금	합계
						기본 적립	추가 적립			기본 적립	추가 적립	합계
합 계

문의 안내 :                (전화 :                     FAX :                       )

<서식 6호>

디딤씨앗통장(   )월 미매칭 명세

(작성 기준일 : 하단 설명 참조)

수신 : (시･군･구) 귀중                     발신 : (주) 신한은행        지점

시･군･구명	보호 유형	보호 시설명	아동명	주 민 등록번호	매칭 누락연월	해당연월 아동적립액	매칭 계좌번호	매칭대상금액
합 계

※  본 보고서는 조회기간에 해당하는, 아동적립액에 대해 누락된 현황을 표시함

※  위 명세에 대한 매칭을 실시코자 할 경우, 인터넷뱅킹을 통해 ‘입금지시서 송부’ 메뉴를 선택하고, 해당 매칭 누락 월을 선택하여 매칭처리 하시기 바람

문의 안내 :                (전화 :                     FAX :                       )

<서식 7호>

디딤씨앗통장 아동 전･출입, 자격전환 처리 신청서

수신 : (주) 신한은행        지점

연번	발생일	아 동 주민등록번호	아동명	전,출입, 자격전환 구분	보호 시설명	상대 지자체
						시･군･구	아동보호 시 설

※  위와 같이 디딤씨앗통장 사업 대상 아동에 대한 전,출입 및 자격전환 사항을 통지합니다.

※  전출 지자체의 인터넷뱅킹을 통한 ‘전출신청’ 등록 완료 후 은행의 승인과 동시에, 디딤씨앗통장 아동의
‘디딤씨앗 적립예금’과 ‘디딤씨앗 국공채투자신탁’의 지자체간 양수･도 처리가 완료됨.

※  디딤씨앗통장 대상 아동의 신분 변동에도 불구하고 디딤씨앗통장 수혜를 위한 자격 유지 가능

20   년   월   일

시장･군수･구청장    (인)

담당공무원 :                (전화 :                     FAX :                       )

<서식 8호>

디딤씨앗통장 적립금 사용 신청서
지원신청 아동	성명	(인)				주민등록번호		-
	전화			휴대폰				E-mail
	주소	( - )
보호구분 (해당란에 한개만 □ 표시)	❏ 아동양육시설 ❏ 아동보호치료시설 ❏ 아동직업훈련시설 ❏ 가정위탁 ❏ 소년소녀가정 ❏ 공동생활가정 ❏ 장애인생활시설
	❏ 기초생활수급가구
후견인 보호자 등	후견인 (법정대리인)	성명	(인)			주민등록번호		-
		관계		전화				휴대폰
		주소	( - )
	보호자	성명	(인)			주민등록번호		-
		관계		전화				휴대폰
		주소	( - )
지급구분	❏ 만기해지 ❏ 만기후 적립예금 인출 ❏ 조기인출 ❏ 중도해지(환수)
사 용 용 도 (해당 란에 □표시하고, 세부내용을 작성할 것)	❏ 학자금 ❏ 자격취득 및 취업훈련 ❏ 창업자금 ❏ 주거마련 ❏ 의료비지원 ❏ 결혼지원 ❏ 기타
	<사용용도 세부내용 요약> ※ 붙임 : 사업계획서, 청구서(사용처에 계좌입금) 등 관련서류
입금정보	예금주명				은 행 명
					계좌번호
받은 전문상담 서비스
디딤씨앗통장 적립금 사용을 상기와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 : (서명또는 인) 시장 ･ 군수 ･ 구청장 귀하
□ 구비서류 : 관련 사업계획서, 청구서(사용처에 계좌입금) 등 ※ 신청 후 담당 시･군･구가 (주)신한은행에 지급 요청일로부터 3영업일 해당 일에 입금 계좌에 입금되며, 디딤씨앗 국공채 투자신탁의 경우 입금액에 차이가 있을 수 있습니다.

<서식 9호>

디딤씨앗통장 적립금 지급 요청서

수신 : (주) 신한은행   지점

신 청 인 (아 동 명)	(인)		주민등록번호
총 출금 금액	원		출금 구분 (해당란에□표시) ※ (주) 참조	❏ 만기해지 ❏ 만기후 적립예금 인출 ❏ 조기인출 ❏ 중도해지(환수)
출금 계좌 번호 (디딤씨앗 적립예금)			출금 금액	원
출금 계좌 번호 (디딤씨앗 국공채 투자신탁)			출금 금액	원
입금 정보	예금주명		입금 은행명
			입금 계좌번호
(주) 1. 만기해지 - 만기후 지급요건 충족시 2. 만기후 적립예금 인출 - 만기후 대학생활지원비 요청시 3. 조기인출 - 15세이상 아동이 3년 이상 가입후 지급요건 충족시 4. 중도해지(환수) - 사망, 이민, 오류입력 등으로 중도해지 필요한 경우 상기 아동의 요청에 따라 위 디딤씨앗 적립 예금 및 디딤씨앗 국공채 투자신탁의 지급을 요청하오니, 출금하여 위 입금 계좌 번호로 지급하여 주시기 바랍니다. 20 년 월 일 시장 ･ 군수 ･ 구청장 (인)

※  본 디딤씨앗통장 적립금 지급 요청서에 해당 시･군･구가 디딤씨앗통장 사업용으로 기 제출한 사용 인감을 날인한 경우, 위 출금 및 경유 계좌에서 비밀번호 없이 무통장, 무인감으로 해지 및 지급 처리가 된 경우 유효한 해지 및 지급 거래로 한다.

담당공무원 :                (전화 :                     FAX :                       )

※  반드시 기업인터넷 뱅킹상 지급요청 등록 후 인쇄된 양식사용

<서식 10호>

디딤씨앗통장 (   )월 지급 명세

(작성 기준일 :  20  년   월   일)

수신 : (시･군･구) 귀중

시･군･구명	아동명	주민번호	계좌번호		지급 구분	지급액
			적립계좌	매칭계좌		적립금	매칭금	계
합 계

※  지급구분  1: 만기해지,  2: 중도해지(정부지원금 환수),  3: 조기인출,  4: 중도해지(적립계좌인출)

※  지급액은 아동이 실제로 수령한 금액임

문의안내 :                (전화 :                     FAX :                       )

<서식 11호>

시･도별 아동 가입 및 저축현황 보고

구 분	요보호아동						기초 수급	만기 해지	지원 중지
	아동 복지 시설	가정 위탁	소년 소녀 가정	공동 생활 가정	장애인 시설	가정 복귀
1. 가입대상아동수(명)
2. 지원아동수(명) * 만 18세 미만의 계좌 가입 아동
3. 저축아동수(명)
4. 아동적립금 총 금액(원)
5. 아동 1인당 월평균 적립금(원) * 아동적립금총액 /월평균 저축아동수
6. 매칭지원금 총 금액(원)
7. 아동 1인당 월평균 매칭지원금 (원) * 매칭지원금총액 /월평균 저축아동수

<서식 12호>

디딤씨앗통장 적립 및 사용계획서

1. 디딤씨앗통장 지원 신청 이전에 예･적금 등 저축 경험

가. 아동 저축 상황   :

- 현재 : (저축, 저축안함), 월 저축액 :                         원

- 과거 저축 경험 : (있음, 없음)

나. 보호자 저축 상황 :

- 현재 : (저축, 저축안함), 월 저축액 :                         원

- 과거 저축 경험

2. 저축액 마련계획

가. 가능한 본인 월 저축액 :                                    원

(월 3만원(추가 자율저축액 47만원 이내) 내에서 가능한 본인저축액 적시)

나. 아동의 후원인 : (있음, 없음),  월 후원액                    원

3. 적립액 사용계획 (아래 용도에 한해 사용가능)

① 학자금   ② 기술자격 및 취업훈련 비용  ③ 창업지원금

④ 주거마련비용  ⑤ 의료비  ⑥ 결혼비용

가. 1순위 사용처 :         (①~⑥ 중 선택)

나. 2순위 사용처 :         (①~⑥ 중 선택)

다. 3순위 사용처 :         (①~⑥ 중 선택)

4. 향후 아동의 진로계획

가. 대학 또는 전문대 진학      나. 취업      다. 창업

라. 기타(                   )

<서식 13호>

대상자 선정 기준표 (예시)

□ 심사자 : (소속 및 직위)        (성명)

□ 심사결과 :

※  총점순으로 시･군･구별 예산 범위 내에서 가입 대상자를 확정

구 분	심사항목	배점		심사결과
가구특성 (필수공통)	① 법정지원가구 (가.~다.)	해당있음	5점	점
		해당없음	0점
	② 다자녀 가구	1자녀	1점	점
		2자녀	2점
		3자녀 이상	3점
	③ 주 소득자(또는 세대주)의 나이	30세 미만	0점	점
		30세 이상 40세 미만	1점
		40세 이상 50세 미만	2점
		50세 이상	3점
저축 경험 (필수공통)	④ 자동이체여부 (향후 저축 유무)	있음	2점	점
		없음	0점
	⑤ 보호자 저축 경험	있음	3점	점
		없음	0점
기타 (선택)	시･군･구 판단 하에 추가 (예시: 자원봉사 경험, 학업성취도 등)			점
총 점				점

※  법정지원가구

가. ｢한부모가족지원법 시행규칙｣ 제3조의 규정에 의한 보호대상 한부모 가족

나. ｢북한이탈주민의 보호 및 정착지원에 관한 법률｣ 제2조제1호의 규정에 의한 북한이탈주민이 세대주인 가족

다. ｢장애인복지법｣ 제32조에 따라 장애인등록증이 교부된 자가 세대주인 가족

	드림스타트

<서식 1>

1   사업계획서(예시)

○○ 시･군･구 드림스타트 사업계획

Ⅰ. 추진배경

1. 사업의 목적과 목표

가. 보건･보육･복지서비스를 통합하여 맞춤형으로 제공

나. 서비스 수요자인 아동 및 ....

2. 추진전략

가.

3. 추진경과

가.

4. 추진사유

가.

Ⅱ. 사업개요

1. 사업신청지역 현황 및 특성

가. 드림스타트 설치 장소 :

나. 대상지역(읍･면･동) :

다. 일반현황

1) 인구규모 및 면적

인 구	전 체	명 (남 명 / 여 명)
	등록외국인	명 (남 명 / 여 명)
세대 수		세대
행정구역 수		○개 읍･면･동 ( 통 반)
면 적		km2

2) 지역특성

○ 임대아파트 밀집지역, 한부모가정 빈도 등 지역 상황 기술

○ 복지 시설 및 인프라 기술

라. 복지대상자 현황

1) 저소득층 현황

(기준일 : ’16.1.1. 단위 : 가구 / 명)

기초수급자	한부모가정	등록장애인	차상위
/	계 / 모자 / 부자 / 조손 /	/	/

2) 12세 이하 저소득가정 아동현황

(기준일 : ’16.1.1. 단위 : 가구 / 명)

계	기초수급자아동	차상위계층 아동	한부모가정 아동	기타 저소득 아동
	/	/	/	/

3) 사업대상 아동현황(연령대별)

(기준일 : ’16.1.1. 단위 : 가구 / 명)

연령대별	계	기초수급자 아동	차상위계층 아동	한부모가정 아동	기타 저소득 아동
계
영아
유아
학령기
임산부

마. 복지공급자원 현황

(일반 복지자원 현황을 기술하고 그중 드림스타트 사업에 활용이 가능한 인프라 및 인적자원을 중심으로 기술)

1) 복지인프라(주요 관련기관 및 시설)

2) 연계 협력 가능한 인적자원

(단위 : 명)

계	사 회 복지사	치료 교사	보육 교사	초등학교교사 (특수교사)	주민자치위원	통반장	자원 봉사자

2. 추진체계

가. 추진체계도

1) 추진체계 등

○ 각 지역별 특성에 맞는 추진체계 약술 후 도표 등으로 기술

나. 드림스타트 운영위원회, 아동복지기관협의체 운영계획

1) 운영 장소 및 방안, 참여인원 등 기술

다. 조직 및 수행인력 구성

○ 드림스타트 수행인력 구성 계획(직급, 성명 등)

(단위 : 명)

총괄 (팀장)	건강	보육(교육)	복지	비고

3. 주요사업(사업내용에 따라 변경할 필요가 있음)

가. 기본프로그램 흐름도

나. 기본서비스

1) 주요대상, 총괄책임, 서비스제공방안 및 프로그램 내용 기재

2) 세부프로그램

다. 필수서비스

1) 주요대상, 총괄책임, 서비스제공방안 및 프로그램 내용 기재

2) 세부프로그램

라. 맞춤서비스

1) 주요대상, 총괄책임, 서비스제공방안 및 프로그램 내용 기재

2) 세부프로그램

마. 지역사회 조직화사업

1) 주요대상, 총괄책임, 서비스제공방안 및 프로그램 내용 기재

2) 세부프로그램

4. 소요예산

(단위 : 천원)

구 분		연간 소요내역
		세부내역	계
기본 사업비	가. 사업관리 운영비
서비스 운영비	가. 기본서비스	아동통합서비스전문요원 인건비( 명)
	나. 필수･맞춤 서비스
	다. 지역사회 조직화
총 계

<서식 2>

2   드림스타트 사업 추진실적 점검표

※ 보건복지부의 추진실적 점검 계획에 따라 본 서식은 변경 가능

◈ 시･도명:	◈ 드림스타트:
◈ 점검자:	◈ 점검일:

[작성기준 : 2016. 6. 30/ 12. 31.]

확 인 사 항

□ 인력

1. 인력부문 총괄 현황

구분		인원수
계		명
공무원	전담	명
	겸직	명
아동통합서비스 전문요원	국고지원	명
	지방비지원	명

2. 공무원 현황  □ 준수 (3인 이상)  □ 미준수 (2인 이하)

구분	인원수	담당업무	근속연수 (드림스타트발령일자)	상주여부 (○,×)
계	명	-	-	-
팀장	전담 / 겸직
전담	명
겸직	명

3. 아동통합서비스전문요원 현황  □ 준수 (4인 이상)  □ 미준수 (3인 이하)

구분		인원수	인건비(연)	근속연수 (채용일자)	자격증	무기계약직 전환여부
총계		명	백만원	-	-	-
국고지원	계	명	백만원	-	-	-
	건강	명
	복지	명
	보육(교육)	명
지방비지원	계	명	백만원	-	-	-
	건강	명
	복지	명
	보육(교육)	명
관련인력	계	명	백만원	-	-	-
	지역사회복지사
	공익 등

4. 공무원 및 아동통합서비스전문요원 활동 시 문제점, 애로사항 등

5. 운영위원회 및 아동복지기관협의체 구성･운영

- 운영위원회

구분	위원장	위원수	실시여부	실시일자	주요 회의안건	기타사항
□ 구성 ( )명 ( )회 □ 미구성			□ 정기 (연 회) □ 부정기

- 아동복지기관협의체

구분	위원장	위원수	실시여부	실시일자	주요 회의안건	기타사항
□ 구성 ( )명 ( )회 □ 미구성			□ 정기 (연 회) □ 부정기

□ 드림스타트

6. 조직체계

국 또는 관명	과명	팀명	개소 선정일	개소일	사업시작일

7. 일반현황

시･군･구	주소	연락처	팩스	사업대상읍･면･동
				전체 읍･면･동( )개 사업대상 읍･면･동( )개
분소

8. 시설현황  □ 청사 내  □ 청사 외

건물성격		전세		전월세		월세		기타
시･군･구 (소유 / 임대) 택1		백만원		보증금 백만원 월 세 백만원		백만원		무료임대 등
전체	사무실		상담실		프로그램 운영실		기타
면적	면적		면적		면적		용도	면적

□ 사례관리

9. 초기상담 및 사례관리

- 총괄현황

대상지역현황(A)		아동현황
전체 아동수	전체 가구수	초기상담(B)		사례관리(C)		실시비율(%)
		아동수	가구수	아동수	가구수	아동			가구
						B/A	C/A	C/B	B/A	C/A	C/B

※ 대상지역 : 드림스타트 사업지역

- 아동 세부현황

･사업지역 내 전체아동

사업지역 내 전체아동
계	수급	차상위	한부모	기타저소득	임산부(0세)	일반

※ 아동 현황 중복 시, 수급과 차상위를 우선 순위로 기입(ex. 수급이면서 한부모 아동은 수급에 포함)

･초기상담 대상아동

대상아동
계	수급	차상위	한부모	기타저소득	임산부(0세)	일반

･사례관리 대상아동

대상아동
계	수급	차상위	한부모	기타저소득	임산부(0세)	일반

･연령별 사례관리 대상아동(남)

대상아동(남)
계	미취학	초1	초2	초3	초4	초5	초6	기타

･연령별 사례관리 대상아동(여)

대상아동(여)
계	미취학	초1	초2	초3	초4	초5	초6	기타

･신규사례 발굴 건수

대상아동
계	미취학	초1	초2	초3	초4	초5	초6	기타

- 가구 세부현황

･사업지역 내 전체 가구

사업지역 내 전체 가구
계	수급	차상위	한부모	기타저소득	일반

※ 가구 현황 중복 시, 수급과 차상위를 우선 순위로 기입(ex. 수급이면서 한부모 가정은 수급에 포함)

･초기상담 대상가구

인적정보관리 대상가구
계	수급	차상위	한부모	기타저소득	일반

･사례관리 대상가구

사례관리 대상가구
계	수급	차상위	한부모	기타저소득	일반

･신규사례 발굴 건수

사례관리 대상가구
계	수급	차상위	한부모	기타저소득	일반

10. 사례관리 파일 관리 현황

(출력한 자료 또는 오프라인 상에서 작성된 자료 등이 보관되고 있는 상태 및 보안점검, 개인정보 관리 현황 등)

□ 프로그램

11. 프로그램 실시 및 지역인프라 개발/활용 현황

분야	분류	프로그램수	지원방법
			직접	연계
기본서비스 : 개
필수서비스 : 개	신체･건강
	인지･언어
	정서･행동
맞춤서비스 : 개	신체･건강
	인지･언어
	정서･행동

※ 월별 중복 프로그램은 1회만 기재

12. 사례회의 추진현황

추진 여부	참여자(기관)	일자	실시 여부	내용
□ 실시 □ 미실시			□ 정기 (주/월 회) □ 부정기

13. 보험가입여부

가입 여부	보험가입 세부현황	금액(원)	예산 (국비 또는 지방비)
□ 가입 □ 미가입

□ 지역인프라 개발

14. 지역인프라 개발 추진현황 내용

구분		프로그램수	기관수	환산금액(백만원)
계
필수서비스	신체･건강
	인지･언어
	정서･행동
맞춤서비스	신체･건강
	인지･언어
	정서･행동
기타

15. 지역 자원봉사자 세부현황

자원봉사자 총인원		개인		기업(단체)		공무원		학생		기타
연인원	실인원	연인원	실인원	연인원	실인원	연인원	실인원	연인원	실인원	연인원	실인원

□ 예산

- 국고보조금 예산집행계획 및 실적(예산총액 :        백만원, 실집행액 :             백만원)

□ 기본사업비 예산집행 계획 및 실적(예산총액 :      백만원, 실집행액 :             백만원)

집행 계획		집행 실적
구 분	집행 내역	집행액(백만원, %)
드림스타트 관리 운영비 : 백만원

□ 프로그램 운영비 예산 집행계획 및 실적(예산총액 :       백만원, 실집행액 :       백만원)

집행 계획		집행 실적
구 분	집행 내역	집행액(백만원, %)
(기본서비스) 백만원
(필수서비스) 백만원
(맞춤서비스) 백만원
(지역사회조직화) 백만원

- 지방비 추가부담 내역 (예산총액 :        백만원, 실집행액 :         백만원)

□ 시･도 추가지원금 예산집행 계획 및 실적(예산총액 :   백만원, 실집행액 :    백만원)

시･도 지원 예산 내역 및 금액		집행액(백만원, %)
	백만원
	백만원

□ 시･군･구 추가지원금 예산집행 계획 및 실적(예산총액 :  백만원, 실집행액 :   백만원)

시･도 지원 예산 내역 및 금액		집행액(백만원, %)
	백만원
	백만원

□ 후원

후원물품		후원금
후원내용	금액(원)	후원내용	금액(원)

* 물품은 금액으로 환산

□ 15년 평가 후 개선사항 등

□ 점검총평

<서식 3>

3   개인정보수집 안내 및 이용에 대한 동의서

개인정보수집 안내 및 이용에 대한 동의

본 조사는 아동복지법 37조(취약계층 아동에 대한 통합서비스지원)에 의거 드림스타트를 통한 아동 통합서비스지원사업의 원활한 정책 추진을 위해 아동 및 가족의 기본 현황 정보를 수집하게 됩니다.

드림스타트를 통해 수집된 정보는 사회복지사업법 제33조의3(복지요구의 조사)에 의거 복지대상자 선정 및 맞춤형 통합사례관리를 위한 서비스 제공의 목적 등으로 이용되며, 수집한 개인정보는 법에 의거한 목적 외의 다른 용도로 사용되지 않습니다.

본 조사 내용은 서비스 제공 시 대상자 선별과정 및 통합서비스 관리를 위해 활용･보관 되며, 같은 법 제33조의8에 따라 복지대상자가 아닌 자로 결정된 시점으로부터 5년간 보유 하고, 그 기간이 경과되면 즉시 파기합니다.

본인(대리신청인 포함)은 위 내용을 담당공무원(아동통합서비스전문요원)으로부터 안내 받았으며, 개인정보 수집에 동의합니다.

년      월      일

신청인                          (서명)

(대리인의 경우)

신청인과의 관계

대리인 성명                     (서명)

<서식 4>

4   서비스 이용 동의서

서비스 이용 동의서

◦ 대상자 :

◦ 서비스 계획

주요문제/욕구
사례목표

드림스타트의 역할
아동 및 가족의 역할
종결조건

본인은     년    월    일부터 상기와 같은 서비스 이용에 동의하며, 드림스타트와 함께 아동과 가족의 긍정적 변화를 위한 노력에 적극 동참할 것을 약속합니다. 또한 본인(또는 대상 아동)에 대한 서비스 제공과 전문가 양성을 위한 훈련 및 연구 활동 등에서 일부 개인 정보가 사용되는 것을 동의합니다.

※ 수집한 개인정보는 사례관리 종료 후 1년간 활용하며 5년간 보관 후 폐기됩니다.

성명:            ○○○ (인)

아동과의 관계:

날짜:      년     월     일

사례관리자:      ○○○ (인)

<서식 5>

5   성범죄 경력 조회 신청서

■ 아동･청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제9호서식] <개정 2015.5.1.>
성범죄 경력 조회 신청서
접수번호		접수일자	처리일자	처리기간	즉시
신청인	성 명	주민등록번호
기관명
주 소 (전화번호: )
대상자	성 명
주민등록번호(외국인의 경우 생년월일)	외국인등록번호(외국인의 경우만 기입)
｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따라 우리 시설 또는 기관의 취업･노무 제공(예정)자에 대하여 성범죄 경력 조회를 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인, 정보통신망 이용 시 생략 가능)
경찰서장 귀하
신청인 제출 서류	1. 아동ㆍ청소년 관련기관 등의 장임을 증명할 수 있는 자료(인ㆍ허가증 또는 사업자등록증 사본 등) 1부 2. 취업자 또는 취업예정자 본인의 동의서 1부	수수료
없 음
유의사항
1. 대상자가 외국인의 경우 성명(영문), 외국인등록번호를 적습니다. 2. 아동･청소년 관련기관 등의 장이 아닌 지방자치단체의 장 등이 신청하는 경우에는 신청인 제출서류를 생략합니다.
처리절차
신청서 작성		▶	접 수		▶	대상자 확인 (적합, 부적합)		▶	통보
신청인		경찰서장		경찰서장
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

<서식 6>

6   성범죄 경력 조회 동의서

■ 아동･청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2015.5.1.>
성범죄 경력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 생년월일)	외국인등록번호(외국인의 경우만 기입)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 ○○기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등) 취업자(취업예정자)로서, ｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자			(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목 : 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항 : 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적 : 수집된 개인정보는 성범죄 경력조회 신청 등을 위하여 사용됩니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

<서식 7>

7   아동학대관련범죄 전력 조회 신청서

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제12호서식] <개정 2014.9.29.> 아동학대관련범죄 전력 조회 신청서
접수번호		접수일	처리일	처리기간	즉시
신청인	성 명		주민등록번호	-
기관명
주 소	(전화번호: )
대상자	성 명	한글
한자	영문
주민등록번호	-	외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인 등록번호
주 소
취업(예정) 직위
｢아동복지법｣ 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의3에 따라 아동관련기관을 운영하려는 사람, 아동관련기관에 취업 중이거나 노무를 제공 중인 사람 또는 취업하거나 노무를 제공하려는 사람에 대하여 아동학대관련범죄 전력 조회를 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
경찰청장(_______지방경찰청장) 귀하
신청인 제출 서류	아동학대관련범죄 전력 조회 대상자 본인의 동의서 1부	수수료
없 음
유의사항
대상자가 외국인인 경우 한글ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
처리절차
신청서 작성		▶	접 수		▶	대상자 확인 (적합, 부적합)		▶	통보
신청인		경찰서장		경찰서장
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

<서식 8>

8   아동학대관련범죄 전력 조회 동의서

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제12호의2서식] <신설 2014.9.29.> 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명	한글
		한자				영문
	주민등록 번호	-	외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인 등록번호
	주 소
	전화번호	자택			휴대전화
본인은 ○○기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)을 운영하려는 자, 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서, ｢아동복지법｣ 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의3에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
년 월 일장
동의자				(서명 또는 인)
경찰청장(_______지방경찰청장) 귀하
유의사항
대상자가 외국인인 경우 한글･영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

<서식 9>

9   근로계약서(예시)

단시간 근로자 표준근로계약서

(이하 “사업주”이라 함)과(와)            (이하 “근로자”이라 함)은 다음과 같이 근로계약을 체결한다.

1. 근로계약기간 :      년   월   일부터      년   월   일까지

※ 근로계약기간을 정하지 않는 경우에는 “근로개시일”만 기재

2. 근 무 장 소 :

3. 업무의 내용 :

4. 근로일 및 근로일별 근로시간

	( )요일	( )요일	( )요일	( )요일	( )요일	( )요일
근로시간	0시간	0시간	0시간	0시간	0시간	0시간
시업	00시 00분	00시 00분	00시 00분	00시 00분	00시 00분	00시 00분
종업	00시 00분	00시 00분	00시 00분	00시 00분	00시 00분	00시 00분
휴게시간	00시 00분 ~ 00시 00분	00시 00분 ~ 00시 00분	00시 00분 ~ 00시 00분	00시 00분 ~ 00시 00분	00시 00분 ~ 00시 00분	00시 00분 ~ 00시 00분

ㅇ 주휴일 : 매주   요일

5. 임  금

- 시간(일, 월)급 :                    원(해당사항에 ○표)

- 상여금 : 있음 (     )                           원,  없음 (     )

- 기타급여(제수당 등) : 있음 (     )           원(내역별 기재), 없음 (     )

- 초과근로에 대한 가산임금률 :         %

※ 단시간근로자와 사용자 사이에 근로하기로 정한 시간을 초과하여 근로하면 법정 근로시간 내라도 통상임금의 100분의 50%이상의 가산임금 지급(’14.9.19. 시행)

- 임금지급일 : 매월(매주 또는 매일)      일(휴일의 경우는 전일 지급)

- 지급방법 : 근로자에게 직접지급(   ),  근로자 명의 예금통장에 입금(   )

6. 연차유급휴가 : 통상근로자의 근로시간에 비례하여 연차유급휴가 부여

7. 사회보험 적용여부(해당란에 체크)

□ 고용보험  □ 산재보험  □ 국민연금  □ 건강보험

8. 근로계약서 교부

- “사업주”는 근로계약을 체결함과 동시에 본 계약서를 사본하여 “근로자”의 교부요구와 관계없이 “근로자”에게 교부함(근로기준법 제17조 이행)

9. 기  타

- 이 계약에 정함이 없는 사항은 근로기준법에 의함

년      월      일

(사업주)	사업체명 :                   (전화 :                       )

주    소 :

대 표 자 :                   (서명)

(근로자)	주    소 :

연 락 처 :

성    명 :                   (서명)

	아동복지교사 지원

<서식 1>

아동복지교사 지원사업 신청서식

아동복지교사 지원사업 신청서(지역아동센터용)							접수 번호
◈ 센 터 개 요
센 터 명
주 소	우편번호( - )
전 화 번 호	(비상연락처(HP) : )
기관 E-mail			신 고 일
신고 아동수	명		1일 상시 이용 아동수(평균)		명
법정종사자수	명		1일 운영시간 (학기중)		총 시간 (○○시○○분~○○시○○분)
’15년 아동복지교사 파견여부	□ 파견 □ 미파견
◈ 신 청 분 야：기본분야 중 총 3개 분야를 우선순위별로 신청 기재함
교사분야	총 3개 신청분야에 ☑체크 후 우선순위(1, 2, 3)를 표기 타 지역아동센터 연계신청여부에 ☑체크 후 연계센터명( )에 표기
	아동지도교사	기초영어교사		독서지도교사		예체능활동교사
신청분야	□ ( )	□ ( )		□ ( )		□ 음악( ) □ 미술( ) □ 체육( )
타 지역아동센터 연계신청	□ ( )	□ ( )		□ ( )		□ ( )
★ 지역아동센터 이용 아동에게 다양한 프로그램 지원을 위해 1개 센터에 동일분야 아동복지교사 2명 이상 지원 불가 ★ 연계 배치 가능 센터와 함께 신청하며, 선정 과정 중 지원요일은 조정될 수 있음 ★ 신고일은 신고필증 발급일을 기준으로 작성함 ※ 증빙서류를 반드시 첨부하여야 하며, 제출한 신청서류 및 증빙서류의 입증 책임은 신청 시설장에게 있음
위 기재사항은 사실과 틀림 없습니다. 년 월 일 시 설 장 (직인) ○○시･군･구 지자체장 귀하

분야별 세부 프로그램 신청서
★ 지역아동센터 신청서에 작성한 신청분야 3개에 대한 세부 프로그램 신청내용을 작성 바람
1순위 프로그램 신청	신청분야명
	희망지원요일 (연계시설과 협의조정 후 2∼3일 범위에서 ☑체크)	□ 월 □ 화 □ 수 □ 목 □ 금 주( )일
	프로그램 이용아동수	총( )명	초1-3학년( )명	중학생( )명
			초4-6학년( )명	고등학생( )명
	신청분야 필요사유 및 희망업무활동
	프로그램 운영을 위한 독립 공간 확보여부	□ 유 □ 무
	지도에 필요한 교재 및 교구 확보여부	□ 확보 □ 확보가능 □ 어려움
2순위 프로그램 신청	신청분야명
	희망지원요일 (연계시설과 협의조정 후 2∼3일 범위에서 ☑체크)	□ 월 □ 화 □ 수 □ 목 □ 금 주( )일
	프로그램 이용아동수	총( )명	초1-3학년( )명	중학생( )명
			초4-6학년( )명	고등학생( )명
	신청분야 필요사유 및 희망업무활동
	프로그램 운영을 위한 독립 공간 확보여부	□ 유 □ 무
	지도에 필요한 교재 및 교구 확보여부	□ 확보 □ 확보가능 □ 어려움
3순위 프로그램 신청	신청분야명
	희망지원요일 (연계시설과 협의조정 후 2∼3일 범위에서 ☑체크)	□ 월 □ 화 □ 수 □ 목 □ 금 주( )일
	프로그램 이용아동수	총( )명	초1-3학년( )명	중학생( )명
			초4-6학년( )명	고등학생( )명
	신청분야 필요사유 및 희망업무활동
	프로그램 운영을 위한 독립 공간 확보여부	□ 유 □ 무
	지도에 필요한 교재 및 교구 확보여부	□ 확보 □ 확보가능 □ 어려움

<서식 2>

아동복지교사 지원사업 신청기관 심사서식

적격･서류심사기준표(표준안)

구분	세부항목	배점	평가점수 기준
적격심사	신청지역위치	기본적격 확인	신청지역에 위치
	개소시점		2014년 12월31일 이전 개소･운영
	법정종사자 인력기준		법정종사자 인력기준을 충족
	이용아동수 (10명이상)	적격여부 및 필요사유 확인	신고필증상에서나 실제 이용아동이 모두 10명 이상 (단, 적격하지 않더라도 필요사유 심사를 통해 지원여부 심사 가능)
	운영시간		1일 8시간 이상 운영 (단, 적격하지 않더라도 필요사유 심사를 통해 지원여부 심사 가능)
세부심사	운영일수 / 운영시간	5~10	운영일수 및 운영시간이 많을수록 높은 점수
	이용아동수	5~10	지도대상 아동이 많을수록 높은 점수
	환경 및 기자재 활용정도	5~10	독립공간이 있고, 학습 교재･교구가 준비 되어 있을수록 높은 점수
	희망활동내용	0~20	희망활동내용상 지원 욕구와 필요성, 교사 활용에 대한 정확한 운영내용(시간, 요일, 활용기자재, 프로그램운영방법 등)이 서술되어 있을수록 높은 점수

※ 심사표는 표준안을 사용하되, 시･군･구는 지역 특성 등을 반영한 자체기준을 마련하여 심사할 수 있음(항목의 추가, 배점의 조정 등 가능)

∙ 지역아동센터 기본사항 및 현장실사 사유 기재

∙ 실사 항목 중 확인한 사항을 ‘확인사항’란에 기재

∙ 현장실사 내용을 종합하여 종합 의견란에 기재하며, 최종심사 시 반영하여 지원여부 확정

아동복지교사 지원사업 신청기관(지역아동센터) 심사표(표준안)
센 터 명					시･군･구					신청분야 (번호기재)
주 소										전화번호
대표자		이름			담당자		이름			신고일 (신고필증)
		(HP)					(HP)			서류완비여부		□완비 □미비
현장심사여부			□필요 □불필요		실사일					방문자
현장실사사유
구분	항목					적격여부
						적격			부적격
적격 여부	①신청지역위치여부
	②개소시점(2014.12.31이전)
	③법정종사자 인력기준
	④이용아동수(10명이상)									※ 부적격시 지원 필요성 명기
	⑤8시간 이상 운영									※ 부적격시 지원 필요성 명기
	최종결과					적격 / 탈락				※ 최종심사의견 명기
구분	평가항목			세부항목						배점	확인사항
신청 분야 교사 항목	① 아동지도 ( )순위			□ 운영일수/운영시간(5~10)
				□ 이용아동 수(5~10)
				□ 환경 및 기자재 활용정도(5~10)
				□ 희망활동내용(0~20)
	총 점									점
	② 기초영어 ( )순위			□ 운영일수/운영시간(5~10)
				□ 이용아동 수(5~10)
				□ 환경 및 기자재 활용정도(5~10)
				□ 희망활동내용(0~20)
	총 점									점
	③ 독서지도 ( )순위			□ 운영일수/운영시간(5~10)
				□ 이용아동 수(5~10)
				□ 환경 및 기자재 활용정도(5~10)
				□ 희망활동내용(0~20)
	총 점									점
	④ 예체능활동 ( )순위			□ 운영일수/운영시간(5~10)
				□ 이용아동 수(5~10)
				□ 환경 및 기자재 활용정도(5~10)
				□ 희망활동내용(0~20)
	총 점									점
신청 순위	지원여부			신청분야						총점
1순위	지원 / 미지원
2순위	지원/ 미지원
3순위	지원 / 미지원
□ 종합 의견 :

심사위원                          (인)

○○시･군･구

<서식 3>

아동복지교사 참여신청서식

아동복지교사 참여신청서											접수 번호
성 명					주민등록번호								사진 (3×4)
주 소
핸드폰번호					수신동의		동의( ) 미동의( )
e-mail					수신동의		동의( ) 미동의( )
해당여부		□ 장애인					□ 저소득층(기준중위소득 60%이하)
		□ 6개월 이상 장기실업자					□ 여성가장
		□ 고령자(만 55세 이상)					□ 북한이탈주민
		□ 결혼이주자
아동복지교사 참여경력(해당자)		□ 2007년 □ 2008년 □ 2009년 □ 2010년 □ 2011년 □ 2012년 □ 2013년 □ 2014년 □ 2015년								최근 실직기간 (2016 신규교사해당)			년 개월
◈ 지원분야：지원 하고자 하는 교사 분야 3개에 ☑표를 하고, 희망 우선순위를(1･2･3순위)로 표기해 주시기 바랍니다. 지원분야의 근무 가능 시간대를 모두 ☑표 해 주시기 바랍니다.
교사분야				우선 순위		근무유형
						전일근무							단시간근무
						(주25시간근무)			(주40시간근무)				(주12시간근무)
기본분야	아동지도		초등			□							□
			중･고등			□							□
	기초영어		초등			□							□
			중･고등			□							□
	독서지도					□							□
	예체능활동		음악			□							□
			미술			□							□
			체육			□							□
특화분야	지역사회복지사								□
◈ 학력사항(최종학력만 기재)
기간				학교명				전공				졸업여부
◈ 자격 및 면허
자격증 및 면허명				취득연월일				발행기관				비고
◈ 관련 경력사항
기관명				기간				업무내용				비고
위 기재 사항은 사실과 틀림없습니다. 본 신청서는 아동복지교사 지원사업 참여자 선정을 위한 기초자료로서 참여자의 심사자료로 활용됩니다. ｢개인정보보호법｣에 따라 “개인정보 수집･이용･제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서”를 작성하여 주시기 바랍니다. ※ 귀하는 개인정보제공에 대하여 각각 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 아동복지교사 지원사업 참여자 선정이 부득이하게 제한될 수 있음을 알려 드립니다. 년 월 일 성명 (인 또는 서명) ○○시･군･구 지자체장 귀하

개인정보 수집･이용･제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집･이용에 관한 사항

아동복지교사 지원사업 참여 신청과 관련하여 ｢고용정책기본법｣ 시행령 제43조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집･이용하기 위하여 ｢개인정보보호법｣ 제15조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보의 수집･이용 목적 : 참여자 선정 심사, 계약 체결 및 대기자 관리, 중앙부처･지방자치단체의 일자리관련시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 조사･연구 포함)

□ 수집･이용할 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 휴대전화번호, 이메일 주소, 학력, 경력, 자격, 취업취약계층 해당여부 및 확인 자료, 건강보험증번호, 아동복지교사 참여경력, 최근 실직기간 등

□ 개인정보의 보유, 이용기간 : 수집･이용 동의일로부터 12개월

□ 동의함 / □ 동의안함

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

아동복지교사 지원사업 참여 신청과 관련하여 ｢고용정책기본법｣ 제13조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여 ｢개인정보보호법｣ 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 : 행정자치부, 보건복지부, 고용노동부, 지방자치단체, 한국고용정보원, 국민건강보험공단

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용･제공 목적 : 건강보험부과금액, 가입자구분 및 증번호 등 건강보험정보 및 공적연금가입 정보, 가구재산, 고용보험가입 및 실업급여수급정보, 구직활동정보, 주민등록 등 관련자료 확인을 통한 재정지원 일자리사업 참여자 선정

□ 제공할 개인정보 항목 : (본인) 성명, 주민등록번호, 건강보험증번호 (가구원) 성명, 주민등록번호, 건강보험증번호

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간 : 제공일로부터 12개월

□ 동의함 / □ 동의안함

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

아동복지교사 지원사업 참여 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하와 귀하 가족의 고유식별정보를 처리하기 위하여 ｢개인정보보호법｣ 제24조 및 ｢고용정책기본법시행령｣ 제43조의2에 따라 동의를 구합니다.

□ 고유식별정보의 수집･이용 목적 : 재정지원 일자리사업 신청자 본인 확인 및 자격증빙

□ 수집･이용할 고유식별정보 항목 : (본인) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)

(가구원) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)

□ 고유식별정보의 보유∙이용기간 : 동의일로부터 12개월

□ 동의함 / □ 동의안함

※ 신청자 및 가구원 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란 - 가구원의 경우 취업취약계층 중 저소득층에 해당하는 경우에 작성
성명	관계	주민등록번호	건강보험증번호	동의 여부	서명
	신청인			□동의 □미동의
				□동의 □미동의
				□동의 □미동의
				□동의 □미동의
				□동의 □미동의

년     월      일

○○시･군･구 지자체장 귀하

	지역아동센터 운영

[서식 1호] 돌봄서비스 제공/변경 신청서(시･군･구청 보관용)

(앞쪽)

돌봄서비스				□제공 □변경	신청서					처리기간
										7일 이내
이용아동 일반사항	성 명	(한글)
	생년월일						성 별		남 / 여
	학교/학년/반						휴대전화
	건강상태	□ 양호 □ 보통 □ 허약 □ 기타( )
주 소	(전 화) (휴대전화)
보호자	성 명					생년월일
가족사항	성 명	관 계	연 령			직 업		특이사항
가정환경	주거형태	□ 단독주택 □ 다세대주택 □ 아파트 □ 기타( )
	거주상태	□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 기타
	특 성 (중위소득 100% 이하 가정만 신청 가능)	□ 교육급여대상가정 아동 □ 장애가정 아동 □ 다문화가정 아동 □ 맞벌이가정 아동 □ 조손가정 아동 □ 3명 이상 다자녀가정 아동 □ 한부모가정 아동 ※ 교육급여 대상 이외에는 중위소득 100% 이하를 확인할 수 있는 건강보험공단 발급 부과산정내역서(세대내 건강보험 가입자 전체) 및 이용아동 기준을 증명할 수 있는 추가 서류 제출
	기타	□ 시･군･구청장 승인아동 : 위 기준에 해당되지 않으나, 돌봄사각지대, 가정해체 등으로 불가피하게 돌봄이 필요한 경우
돌봄 서비스 관련	돌봄필요시간	□ 돌봄 필요시간( 시 ~ 시) □ 토요일 이용희망여부( )
	희망 시설 유무	□ 희망 지역아동센터명 : ※ 희망 시설로 우선 배치함. 다만, 해당시설의 정원 등 운영현황을 고려하여 타 시설로 배치될 수 있음
기타욕구 및 참고사항
상기 아동에 대한 방과후 돌봄이 필요하여 관내 지역아동센터를 돌봄서비스를 신청합니다. 20 년 월 일 보호자 (인) 개인정보보호법 및 사회복지사업법에 따라 돌봄서비스 대상자 선정과 서비스제공, 이용아동 만족도 조사를 위한 개인정보 수집･조회･이용에 동의합니다. 동의자(보호자) (인) 개인정보보호법 및 사회복지사업법에 따라 시설이용 정보제공에 동의합니다. 동의자(보호자) (인) 시･군･구청장 귀하

(뒤쪽)

<지역아동센터 개인정보 제공>

지역아동센터 자원연계 및 운영지원 등을 위하여 개인정보처리자와 개인정보보호책임자에게 정보 제공되고, 제3자(단체, 유관기관 등 사회복지사업을 수행하는 자)에 정보 제공시 소관업무 수행의 범위내 통계 목적으로 특정인을 알아볼 수 없도록 제공

○ 지역아동센터 개인정보 수집항목

수집항목	주요내용
이용아동현황	학년별(미취학, 초등학교, 중학교, 고등학교, 탈학교) 이용아동현황 경제상황별(교육급여, 한부모, 다문화, 다자녀, 맞벌이 등) 이용아동현황 가정형태별(양부모, 모자, 부자, 조손, 기타) 이용아동현황 특별관리아동(장애아동, 다문화가정아동, 새터민가정아동) 이용아동현황 지역아동센터 외 기관 이용 현황
급식현황	학기중/방학중 급식아동수

○ 지역아동센터 개인정보 보유 및 이용기간

시설정보 자료는 관련법령에 따라 보존하고 수집된 DB정보는 시설정보 보유･이용목적이 달성되거나 보유･이용기간이 종료한 경우 파기

○ 동의를 거부할 권리 및 동의거부에 따른 불이익

정보주체(아동 및 보호자 등 법정대리인)은 개인정보의 수집･이용･제공에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않는 경우 정부의 정책지원, 공공기관 등 지역아동센터 이용과 관계된 지원이 제한될 수 있음

<신청안내>

신청자격

방과후 돌봄서비스를 필요로 하는 자, 그 친족 그 밖의 관계인

제출하는 곳

관할 시･군･구청(읍･면･동사무소, 지역아동센터, 학교 등 경유 가능)

<신청서 처리 및 이용절차>

절차		지역아동센터, 읍･면･동, 학교 등				시･군･구 담당부서						지역아동 센터		시･군･구 담당부서
업무 처리 절차		돌봄서비스 신 청			□	접수	□	돌봄필요 여부 등 자격확인	□	서비스 제공결정	□	서비스 제공	□	사후관리 또는 확인

<기타 사항>

○ 지자체는 돌봄서비스 신청을 받은 후 7일 이내 이용시설에 대한 결정통지서를 보호자에게 알림

○ 보호자는 지자체가 송부한 결정통지서를 조속한 시일내 해당 지역아동센터에 제출 후 아동 돌봄서비스를 이용

○ 지역아동센터 이용에 따른 불편사항 등은 해당 시･군･구로 문의

[서식 2호] 돌봄서비스 결정 통지서(보호자 통지 및 지역아동센터 보관용)
돌봄서비스 결정통지서								처리기간
								즉시
이용아동 일반사항	성 명	(한글)						사진
	생년월일			성 별	남 / 여
	학교/학년/반	(휴대전화)
	건강상태	□ 양호 □ 보통 □ 허약 □ 기타( )
주 소	(전 화) (휴대전화)
보호자	성 명			생년월일
가족사항	성 명	관 계	연 령	직 업			특이사항
가정환경	주거형태	□ 단독주택 □ 다세대주택 □ 아파트 □ 기타( )
	거주상태	□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 기타
	시･군･구 인증사항	□ 교육급여 대상가정 아동 □ 장애가정 아동 □ 다문화가정 아동 □ 맞벌이가정 아동 □ 조손가정 아동 □ 3명 이상 다자녀가정 아동 □ 한부모가정 아동 □ 시･군･구청장 승인아동
이용 통지사항	배치되는 지역아동정보	□ 지역아동센터명 □ 연락처 □ 주 소
	돌봄 시간	□ 돌봄 필요시간( 시 ~ 시) □ 토요일 이용희망여부( )
	이용료	중위소득 85%초과 가정아동에게만 받을 수 있으며 그 이하 가정은 이용료 수납금지하며 부당징수 시 관할시･군･구에 신고
상기 아동에 대한 방과후 돌봄서비스 이용 결정을 알려 드리오니, 보호자께서는 조속한 시일 내 해당 지역아동센터로 돌봄서비스 결정통지서를 제출(직접 또는 우편, 팩스 등) 및 이용상담을 받으시기 바랍니다. 아울러, 지역아동센터는 아동의 개인정보가 내부자의 고의나 관리 부주의 등으로 인해 유출･변조･훼손되지 않도록 안전 관리하시기 바랍니다. 20 년 월 일 시･군･구청장 (인) 보호자 귀하

[서식 3] 응급처치 동의서

응급처치 동의서

아동이름(성별)		(남, 여)			아동주민번호
보호자 이름					주소
	사고 발생시 조속한 응급처치를 위해 아동의 주민번호 및 아래와 같이 보호자 동의가 필요함을 인지하였습니다. 지역아동센터는 사고시 응급처치에 대한 신속한 동의가 이루어질 수 있도록 다음의 연락처로 연락을 취해 주시기 바라며, 지역아동센터에서 다음의 절차에 따라 응급처치를 하는 경우 그 권한을 귀 지역아동센터에 위임함을 동의합니다. 20 년 월 일 보호자성명 : (서명 또는 인) <응급처치 절차> 1. 사고 발생시 가장 먼저 보호자에게 연락합니다.
	순번		보호자이름	관계		연락처(휴대폰/직장/집)
	1차
	2차
	3차
	2. 보호자와 신속하게 연락되지 않을 경우, 보호자가 정해주신 다음의 연락처로 연락드립니다. ① 성명 : 연락처 : 아동과의 관계 : ② 성명 : 연락처 : 아동과의 관계 : 3. 필요한 경우 119 구조대에 연락할 것이며(지역아동센터에서 지정하는 의료기관이나, 보호자가 정하신 의료기관)으로 응급수송할 것입니다. 4. 의료기관 수송 후에는 다음의 의료보험 관련 정보를 주어 신속하게 치료받을 수 있도록 합니다. 의료보험의 종류 : 번호 : 기관 :
○○지역아동센터

<서식 4호> 출석부

출  석  부

연번	성 명	1(월)	2(화)	......	30(수)	31일(목)
1	홍길동

<서식 5호> 운영 일지

운영 일지						결 재	담당		시설장
○○○○년 ○월 ○일 ○요일				운영시간		○○:○○~○○:○○ (○시간)
운 영 현 황
지시 및 협의사항
교사현황	종 사 자 (시설장+생활복지사)		명		아동복지교사			명
	프로그램강사		명		기 타			명
*아동현황 (정원 명)	현 원 ( 명)	출 석	명		*급식 현황 (총 명)	아침		명
		공 결	명
						점심		명
		대체출석
		기 타
						저녁		명
	결 석		명
업무내용
방문내용	방문자
	사 유
비고	특이사항(신규등록자 등), 후원금 등 기입
○○○지역아동센터

※ 현원(정원 중, 당일 이용아동) 세부현황

① 출석 : 지역아동센터 이용 아동 수 (센터 내 출석이용 및 캠프 등 단체출석 포함)

② 공결 : 공정한 이유에 의한 결석 아동 수 (경조, 병가, 천재지변 등 아동의 공적인 사유에 의한 결석)

③ 대체출석 : 지역아동센터 연계를 통해 타 기관을 이용한 아동 수 (드림스타트, 상담소 등)

④ 기타 : 출석, 공결, 대체출석을 제외한 출석 인정 아동 수

※ 급식 : 실인원이 아닌 동일아동에 대한 중복인원수(홍길동 하루3회 급식시 아침, 점심, 저녁 각각1회 체크)

[서식 6호] 근무상황부

근 무 상 황 부

연번	종별	사용기간	사용시간	사유	연락처	결재
						담당	시설장

※ 종별 : 연가, 병가, 공가, 출장, 조퇴 등

[서식 7호] 차량운행일지

차 량 운 행 일 지

차량번호 :

연번	일자	출발지 (출발시각)	도착지 (도착시각)	주행거리	경유지 및 목적지	비고	결재
							담당	시설장
				km

※　차량운행일지는 차량에 비치하여 관리

[서식 8호] 유류수불대장

유 류 수 불 대 장

연번	일자	주유량	금액	주행 총거리	비고	결재
						담당	시설장

※　주행총거리는 주유 당시의 주행총거리를 말함

	아동급식

<서식 1호>

아동급식 신청(추천)서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다. ※ 여름방학 급식지원 받은 자는 겨울방학 급식지원 신청하지 않아도 됨				(앞 쪽)
신청(추천)자		성명	아동관의 관계	생년월일
		주소		전화번호(휴대폰)
보호자 ※ 신청(추천)자가 보호자의 신원을 알지 못하는 경우 담당공무원이 확인 후 작성		성명	관계	동거여부
		직업(구체적으로)	월수입(평균)	전화번호(휴대폰)
		주소
대상아동 1		성명	성별 [ ] 남 [ ] 여	취학여부 [ ] 취학 [ ]미취학
		학교명 [ ]초 [ ]중 [ ]고등학교 학년 반
		주소		주민등록번호 ( 세)
대상아동 2		성명	성별 [ ] 남 [ ] 여	취학여부 [ ] 취학 [ ]미취학
		학교명 [ ]초 [ ]중 [ ]고등학교 학년 반
		주소		주민등록번호 ( 세)
신청 (추천) 의견	신청(추천)사유	〔 〕소년소녀 가정아동 〔 〕한부모가족지원법상 지원대상 가정아동(한부모가족으로서 국민기초생활보장법에 따른 지원대상가구도 포함) 〔 〕장애인으로 중위소득 52% 이하 가구의 아동 〔 〕긴급복지지원 대상가구의 아동 〔 〕보호자가 부재한 가구의 아동 〔 〕긴급한 보호가 필요한 아동 〔 〕건강보험료 부과액(또는 산정액) 기준 소득인정액이 중위소득 52% 이하인 가구의 아동 〔 〕담임교사, 사회복지사, 이･통반장, 시･군･구 담당공무원이 추천하는 아동(아동급식위원회 결정필요) 〔 〕지역아동센터, 사회복지관 등의 아동복지프로그램 이용아동
	급식지원 필요 유형 (결식여부)	※ 중복 선택 가능 [ ] 연 중 : [ ]조식 [ ]중식 [ ]석식 [ ] 학기 중 평 일 : [ ]조식 [ ]석식 토･공휴일 : [ ]조식 [ ]중식 [ ]석식 [ ] 방학 중 : [ ]조식 [ ]중식 [ ]석식
	희망 급식 방법	[ ] 단체급식소 (지역아동센터, 사회복지관 등) [ ] 일반음식점 [ ] 도시락 배달 [ ] 부식 배달 [ ] 기타 ( )
위 아동을 급식지원 대상자로 신청(추천)합니다. 20 년 월 일 신청(추천)자 : 서명 또는 인 시장･군수･구청장 귀하

(뒤 쪽)
담당 공무원 확인사항	시장･군수･구청장이 급식지원 대상자 선정을 위해 필요하다고 요구하는 증빙자료	수수료 없음
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 전산정보처리조직 ｢전자정부법｣ 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 신청인이 담당 공무원의 확인에 동의하지 아니하거나 전산정보처리조직 ｢전자정부법｣ 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 확인할 수 없는 경우에는 관련서류를 신청인(보호자)이 직접 제출하여야 합니다.

<서식 2호>

급식지원 아동 조사표
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시 ※ 반드시 담당공무원이 보호자(아동)와 상담 후 작성할 것.
대상아동		성명	성별 [ ] 남 [ ]여	취학여부 [ ] 취학 [ ]미취학
		학교명 [ ]초 [ ]중 [ ]고등학교 학년 반
		주소		주민등록번호 ( 세)
보호자		성명	관계	생년월일
		직업(구체적으로)	월수입(평균)	동거여부
		주소		전화번호(휴대폰)
아동의 가구현황 조사	취학상태	[ ] 미취학 [ ] 초등학교 [ ] 중학교 [ ] 고등학교 [ ] 기타 ( )
	동거가족	[ ] 부 [ ] 모 [ ] 조부모 [ ] 형제 ( 명) [ ] 기타 ( 명)
	지원대상 (소득 및 선정기준)	[ ] 소년소녀가정 [ ] 한부모가정 [ ] 장애부모가정(중위52%이하) [ ] 긴급복지지원 [ ] 보호자 가출, 복역 [ ] 보호자 질병, 학대･방임 [ ] 저소득 맞벌이가정(중위52% 이하) [ ] 담임교사 등의 추천 [ ] 기타 ( )
	대상 유형	[ ]기초생활수급자 [ ]차상위 가정 [ ] 기타 ( )
조사결과	급식지원 여부	[ ] 급식지원 대상자 [ ] 급식지원 부적합
		※ 급식지원 부적합 사유 [ ] 선정기준 부적합 ( ) [ ] 급식방법 기피 [ ] 가족 및 본인 거부 [ ] 기타 ( )
	급식지원 유형 (결식여부)	※ 중복 선택 가능 [ ] 연 중 : [ ]조식 [ ]중식 [ ]석식 [ ] 학기 중 평 일 : [ ]조식 [ ]석식 토･공휴일 : [ ]조식 [ ]중식 [ ]석식 [ ] 방학 중 : [ ]조식 [ ]중식 [ ]석식
	급식지원 방법	[ ] 단체급식소 (지역아동센터, 사회복지관 등) [ ] 일반음식점 [ ] 도시락 배달 [ ] 부식 배달 [ ] 기타 ( )
	조사자 의견
			조사일자	년 월 일
조사자 소속		직급(위)	성명	(서명 또는 인)

※ 급식방법기피 : 단체급식소, 음식점, 도시락, 식품권, 급식음식 기피 등 급식전달 방법을 이유로 아동(보호자)이 기피하는 경우

※ 가족 및 본인거부 : 급식선정기준 부적합 및 급식방법 기피 외의 다른 사유로 가족 및 본인이 급식지원을 거부하는 경우

<서식 3호>

※ 재판정 결정에 대한 통지서는 본 양식을 수정하여 사용

아동급식 지원 결정 통지서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.

신청자(보호자)

성명

아동과의 관계

생년월일

지원결정 대상 1

성명

생년월일

급식제공기관

지원기간

년      월      일 부터          년      월     일 까지

급식지원 유형

[   ] 연중 조･석식 :	[   ]조식	[   ]석식

[   ] 학기 중 토･공휴일 중식	[   ] 방학 중 중식

급식지원 방법

[   ] 단체급식소 (지역아동센터, 사회복지관 등)

[   ] 일반음식점        [   ] 도시락 배달

[   ] 부식 배달         [   ] 기타 (                             )

지원결정 대상 2

성명

생년월일

급식제공기관

지원기간

년      월      일 부터          년      월     일 까지

급식지원 유형

※ 중복 선택 가능

[   ] 연   중           :	[   ]조식	[   ]중식	[   ]석식

[   ] 학기 중 평     일 :	[   ]조식	[   ]석식

토･공휴일 :	[   ]조식	[   ]중식	[   ]석식

[   ] 방학 중           :	[   ]조식	[   ]중식	[   ]석식

급식지원 방법

[   ] 단체급식소 (지역아동센터, 사회복지관 등)

[   ] 일반음식점        [   ] 도시락 배달

[   ] 부식 배달         [   ] 기타 (                             )

귀하가 신청하신 내용에 대하여 조사･심의한 결과 위 아동이 급식지원대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

20    년      월       일

담   당   자 : 직급                      성명

문의전화번호 :

시장･군수･구청장	직인

<서식 4호>

※ 재판정 결정에 대한 통지서는 본 양식을 수정하여 사용

아동급식 지원 부적합 통지서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.

신청자(보호자)

성명

아동과의 관계

생년월일

부적합 대상

성명

생년월일

부적합 사유

[    ] 선정기준 부적합 (                                      )

[    ] 식사차려 줄 가족 있음

[    ] 가족 및 본인 거부

[    ] 급식방법 기피

[    ] 기타 (                                                 )

1. 귀하가 신청하신 내용에 대하여 조사･심의한 결과 위와 같은 사유로 아동급식지원이 부적합한 것으로 결정되었습니다.

2. 위 결정사항에 대하여 이의가 있는 경우 ｢민원사무처리에 관한 법률｣ 제18조에 따라 결정일로부터 90일이내 이의신청 할 수 있습니다.

3. 이 후 가정 및 아동의 여건 변화로 급식 지원이 필요할 경우에는 다시 신청하실 수 있으며, 지원기준에 적합할 때에는 급식지원을 받을 수 있음을 알려드립니다.

20     년      월       일

담   당   자 : 직급                      성명

문의전화번호 :

시장･군수･구청장	직인

<서식 5호>

※ 재판정 결정에 대한 통지서는 본 양식을 수정하여 사용

이 의 신 청 서
접수번호		접수일				처리기간	10일
신청인		성명		아동관의 관계		생년월일
		주소				전화번호(휴대폰)
부적합 결정이 있음을 날		20 년 월 일
부적합 통지를 받은 날		20 년 월 일
부적합 내용 및 통지된 사항
이의신청 취지 및 사유
｢민원사무처리에 관한 법률｣ 제18조에 따라 위와 같이 아동급식지원 부적합 결정에 대하여 이의신청 합니다. 20 년 월 일 신청인(대리신청인) : 서명 또는 인 시장･군수･구청장 귀하
안 내	처리기간은 시장･군수･구청장이 이의신청을 접수한 날로부터 10일 이내입니다.
첨부서류	1. 이의신청이 내용을 확인할 수 있는 서류 2. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류						수수료 없음

<서식 6호>

※ 동 양식은 샘플양식으로 각 지자체는 지자체 실정에 맞게 수정하여 교육청으로 통보 요망

(앞면)

20    년도 방학 중 급식지원 신청안내서

□ 급식지원 신청방법

♣ 20◯◯년 ◯◯방학 아동급식지원이 필요한 경우에는 다음 방법으로 아동급식을 신청하여 주시기 바랍니다.

※ 아래 신청방법은 예시로 각 시･군･구에서 신청받는 방법에 맞게 수정요망

① 전화 신청 (읍･면･동 아동급식 담당자에게 전화로 급식신청)

② 우편 신청 (동 아동급식지원신청서를 해당 읍･면･동에 우편으로 제출)

③ 방문 신청 (해당 읍･면･동 주민센터를 방문신청)

④ 홈페이지를 통해 신청 (해당 읍･면･동 홈페이지를 통해 신청)

⑤ 이메일 신청 (해당 아동급식담당자 이메일에 내용기재, 신청)

□ 급식지원 방법

○ 급식지원방법은 아래와 같으며, 동봉된 “아동급식 신청(추천)서 (서식 1호)”에 희망하는 급식지원방법을 ∨ 표시하여 주시기 바랍니다.

○ 희망급식지원방법

※ 급식지원방법은 지자체에서 지원하는 방법을 기재 요망

급식지원방법	[ ]급식소(지역아동센터, 복지관 등) [ ]일반음식점 [ ]도시락 [ ]부식 [ ]식품권 [ ] 기타 ( )

※ 동 조사는 희망방법 조사로서 실제 급식지원방법은 지자체 급식지원여건에 따라 지자체에서 변경하여 다른 방법으로 지원될 수 있습니다.

□ 신청시 필요 서류

※ 지자체에서 대상자 지원여부 확인을 위하여 필요한 서류를 기재 요망

□ 읍･면･동 아동급식담당 공무원 연락처

읍･면･동	담당자	전화번호	주소	e-mail

(뒷 면)

□ 방학중 급식 지원기준

(1) 다음 각 호의 사유에 해당하여 보호자의 식사제공이 어려워 결식우려가 있는 아동

※ (결식우려의 정의) 보호자가 충분한 주식과 부식을 준비하기 어렵거나, 주･부식을 준비할 수 있다 하더라도 아동 스스로 식사를 차려 먹기 어려운 경우

※ 외국국적 아동인 경우에도 지원기준에 따라 결식우려가 있을 경우 급식지원

① 소년소녀가정 아동

② 한부모가족지원법상 지원대상가정 아동 (한부모 가족이나 국민기초생활보장법에 따른 지원대상 가구도 포함)

③ 보호자가 장애인복지법 제2조제2항에 따른 장애인으로서 중위소득 52% 이하 가구의 아동

④ 긴급복지 지원대상 가구의 아동

⑤ 보호자 사고, 급성질환, 학대･방임 등으로 긴급한 보호가 필요한 아동

⑥ 보호자 만성질환, 정신적 장애(알콜중독) 등으로 양육능력이 미약하거나, 가출, 장기복역 등으로 보호자가 부재한 가구의 아동

⑦ 맞벌이 가구로 건강보험료 납부액 기준 소득인정액이  중위소득 52% 이하인 가구의 아동

⑧ 그 밖에 담임교사, 사회복지사, 이･통반장, 시･군･구 담당공무원 등이 추천하는 자로서 아동급식위원회에서 급식지원이 필요하다고 결정한 아동

⑨ 위 각호에 해당하나 현재 거주지와 주민등록상 거주지가 달라 가구원수 및 소득인정액 등의 확인이 어려운 아동으로서 아동급식위원회에서 급식지원이 필요하다고 결정한 아동

(2) 지역아동센터, 사회복지관 등의 아동복지프로그램 이용아동

※ 여름방학 급식지원자는 겨울방학에도 계속 지원되므로 겨울방학 급식지원을 신청할 필요 없음

※ 신청 후 지자체 조사결과에 따라 지원대상에서 제외될 수 있습니다.

※ 신청 후 소득수준 등 지원대상자 기준에 부합하는지를 확인하기 위해 별도 서류를 요청할 수 있습니다.

<서식 7호>

아동급식사업 신청서
접수번호		접수일				처리기간
신청인(대표자)		성명			주민등록번호
		주소					전화번호(휴대폰)
신청기관		명칭			설립주체 (법인)
		주소			사업자등록번호
급식시설 현황	급식지원	1일 급식인원 (계 명) 아침 ( 명) 점심 ( 명) 저녁 ( 명)
		1인당 급식비 내용 (계 ) 식품재료비 ( ) 인건비 ( ) 용기비 ( ) 배달비 ( ) 기타 ( )
	종사자	영양사 ( 명) 조리사 ( 명) 조리원 ( 명) 기타 ( 명)
위와 같이 아동급식 사업에 참여하고자 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 : 서명 또는 인 시장･군수･구청장 귀하
첨부서류	1. 아동급식 계획서 (급식인원, 급식메뉴, 급식배달계획, 위생 및 영양관리 계획 등) 2. 관련 면허증 사본 1통								수수료 없음
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 전산정보처리조직 ｢전자정부법｣ 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 신청인이 담당 공무원의 확인에 동의하지 아니하거나 전산정보처리조직 ｢전자정부법｣ 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 확인할 수 없는 경우에는 관련서류를 신청인(대표자)이 직접 제출하여야 합니다.

	아동학대예방 및 피해아동보호

<서식 1호>

아동학대 신고의무 불이행자 행정처분 요청서

수신		○○ 시･군･구의 장 (신고의무자 거주지 관할 시･군･구)
○ 사례개요 - (발생일시 및 장소) - (학대행위자) - (피해아동) - (피해내용) - (사법처리결과) - (관할법원)
○ 신고의무 불이행자 명단
연번	성명		직군	불이행 내용 및 사유	비고 (거주지 등)
1	000		보육교사
0000년 00월 00일 00시･군･구의 장(학대 발생 관할 시･군･구의 장) (인)

<서식 2호>

처분사전통지서(행정절차법 시행규칙 서식 제8호)

[별지 제8호서식] <개정 2003.6.30>							(앞쪽)
처분사전통지서(의견제출통지)
문서번호
시행일				귀하
수신
행정절차법 제21조제1항의 규정에 의하여 우리 기관이 하고자 하는 처분의 내용을 통지하오니 의견을 제출하여 주시기 바랍니다.
	1. 예정된 처분의 제목
	2. 당사자	성명(명칭)
		주소
	3. 처분의 원인이 되는 사실
	4. 처분하고자 하는 내용
	5. 법적근거 및 조문내용
	6. 의견제출		제출처		기관명		부서명		담당자
					주소				전화번호
					전자우편주소				모사전송
			제출기한			년 월 일까지
(기관의 장) □
210mm×297mm (일반용지 60g/㎡(재활용품))
(뒤쪽)
<의견제출시 유의사항> 1. 귀하는 앞쪽의 사항에 대하여 구술･정보통신망 또는 별지 제11호서식에 의한 서면으로 의견제출을 할 수 있으며, 주장을 입증할 증거자료를 함께 제출할 수 있습니다. 다만, 정보통신망을 이용하여 의견을 제출하고자 하는 경우에는 미리 의견제출기관으로 알려주시고, 의견을 제출한 후에 의견의 도달여부를 담당자에게 확인하여 주시기 바랍니다. 2. 의견제출기한내에 의견을 제출하지 아니하는 경우에는 의견이 없는 것으로 간주합니다. 3. 귀하께서 행정청에 출석하여 의견진술을 하고자 하는 경우에는 행정청에 미리 그 사실을 알려주십시오. 4. 그 밖에 궁금한 사항이 있으시면 의견제출기관으로 문의하시기 바랍니다.

<서식 3호>

의견제출서(행정절차법 시행규칙 서식 제11호)

[별지 제11호서식]
의 견 제 출 서
1. 예정된처분의제목
2. 당사자		성명(명칭)
		주소
3. 의견
4. 기타
행정절차법 제27조제1항(제31조제3항)의 규정에 의하여 위와 같이 의견을 제출합니다. 년 월 일 의견제출인 주소 (전화 : ) 성명 (서명 또는 인) 귀하
비고	1. 기재란이 부족한 경우에는 별지를 사용하실 수 있습니다. 2. 증거자료 등을 첨부하실 수 있습니다. 3. 위 의견제출과 관련하여 문서를 받으신 경우에는 문서번호와 일자를 제1호에 함께 기재해 주시기 바랍니다.
15012-14111민 97.10.20 승인				210mm×297mm (일반용지 60g/㎡)

<서식 4호>

과태료 부과 고지서(질서위반행위규제법 시행령 제4조 관련)

과태료 부과 고지서
문서번호
시행일			귀하
수신
질서위반행위규제법 제17조 제1항의 규정에 의하여 다음과 같이 과태료를 부과합니다.
	1. 예정된 처분의 제목
	2. 당사자	성명(명칭)
		주소
	3. 처분의 원인이 되는 사실
	4. 처분하고자 하는 내용
	5. 과태료 금액
	5. 법적근거 및 조문내용
	6. 납부기한
	7. 납부방법
	8. 수납기관
	<유의사항> 1. 과태료를 내지 않으면 다음의 불이익이 부과될 수 있습니다. 가. 법 제24조에 따른 가산금 부과 나. 법 제52조에 따른 관허사업 제한 다. 법 제53조제1항에 따른 신용정보 제공 라. 법 제54조에 따른 감치(監置) 마. 법 제55조에 따른 자동차 등록번호판의 영치 2. 행정청의 과태료 부과에 불복하는 당사자는 제17조제1항에 따른 과태료 부과 통지를 받은 날부터 60일 이내에 해당 행정청에 서면으로 이의제기를 할 수 있습니다. - 이의제기가 있는 경우에는 행정청의 과태료 부과처분은 그 효력을 상실합니다. - 당사자는 행정청으로부터 제21조제3항에 따른 통지를 받기 전까지는 행정청에 대하여 서면으로 이의제기를 철회할 수 있습니다. 3. 그 밖에 궁금한 사항이 있으시면 의견제출기관으로 문의하시기 바랍니다.
(기관의 장) □

<서식 5호>

아동학대 현장조사 동행 요청서

수신기관	oo시･군･구의 장 또는 oo교육지원청의 장
시설명		대표자명
시설주소 (전화번호)
피해아동명 (연령,성별)
학대행위 의심자명 (연령, 성별)
신고내용
요청사항	현장조사 동행 요청 등 (현장조사 이외에 추가 요청사항 기재 가능)
조사예정일	‘◯◯. ◯. ◯.
위 돌봄시설학대 사례에 대한 현장조사 동행을 요청드립니다 ‘◯◯. ◯. ◯. ○○아동보호전문기관장 ○○○ (직인)

	실종아동 등 보호

<서식 1호>

실종아동 등 일시보호센터 실적

1. 일시보호 실적 현황

- 시･도/시･군･구 : ○ ○ / ○ ○ ○                기간 :

기관명	시설 소재지 (시･도, 시･군･구)	반기 운영실적		연간 실적 누계		비고
		인원	일수	인원	일수

2. 일시보호 현황

구분	아동명	생년월일	입소일	퇴소일	비고 (시설/보호자인계)
1
2
3
4
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