< 여성가족부 청소년정책관 사업 담당과 및 연락처 >

구 분	담 당 과	전 화 번 호
청소년 참여 증진	청소년정책과 청소년활동진흥과	02-2100-6234 02-2100-6248(운영위)
청소년 우대 및 청소년증	청소년정책과	02-2100-6232
여성청소년 보건위생물품 지원	청소년정책과	02-2100-6242
청소년정책 분석･평가	청소년정책과	02-2100-6237
청소년정책 우수지자체 정부포상	청소년정책과	02-2100-6237
청소년방과후아카데미 운영	청소년활동진흥과	02-2100-6259
청소년어울림마당 및 동아리지원사업	청소년활동진흥과	02-2100-6248
지역 청소년활동정책 진흥사업	청소년활동진흥과	02-2100-6260
청소년수련시설 종합 평가 및 안전･위생점검	청소년활동안전과	02-2100-6262
청소년지도사 배치지원	청소년활동안전과	02-2100-6269
청소년수련활동 신고제 운영	청소년활동안전과	02-2100-6267
청소년상담복지센터 운영	청소년자립지원과	02-2100-6275
지역사회청소년통합지원체계(청소년안전망) 운영	청소년자립지원과	02-2100-6275
청소년동반자 프로그램 운영	청소년자립지원과	02-2100-6275
청소년쉼터･청소년자립지원관 운영	청소년자립지원과	02-2100-6278
청소년회복지원시설 운영	청소년자립지원과	02-2100-6275
청소년 특별지원 사업 운영	학교밖청소년지원과	02-2100-6318
학교 밖 청소년 지원센터 지정･운영	학교밖청소년지원과	02-2100-6317
학교 밖 청소년 건강검진 사업	학교밖청소년지원과	02-2100-6315
청소년 인터넷･스마트폰 과의존 예방 및 해소 지원사업	청소년보호환경과	02-2100-6296
청소년 인터넷･스마트폰 과의존 전담상담사 배치	청소년보호환경과	02-2100-6297
국립청소년인터넷드림마을 운영	청소년보호환경과	02-2100-6296
국립중앙청소년치료재활센터 운영	청소년보호환경과	02-2100-6295
청소년 근로권익 보호	청소년보호환경과	02-2100-6292

2020년 청소년사업 안내

Ⅲ

청소년정책 우수 지자체 정부포상

【서식 제1호】 공적조서

공  적  조  서

(1) 단   체   명

(2) 주        소

(3) 대표자 인적사항

(3-1) 성 명

(한자)

(3-2)사업자등록번호

-

(3-3) 주 소

(3-4) 연   락   처

(직장)             (휴대폰)                (이메일)

(4) 공적요지(50자내외)

(5) 공적기간

-

(6) 추천훈격

(7) 추천순위

조     사     자

(8) 소   속

(9) 직   위

(10) 직   급

(11) 성   명

위의 기록이 틀림없음을 확인합니다.

20    년      월      일

추 천 관   직  위                성  명

직 인

단 체 연 혁
(12) 년 월 일	(13) 내 용	(14) 년 월 일	(15) 내 용
과거포상기록(훈장･포장･표창별로 기록)
(16) 년 월 일	(17) 내 용	(18) 년 월 일	(19) 내 용
(20) 공 적 사 항

【서식 제2호】 공적요약서

공 적 요 약 서

단체명	대표자 성명 (한 자)	성 별	수공 (재직) 기간	추천 훈격	공 적 개 요

청소년 참여 증진 및
우대 사업

Ⅰ. 청소년 참여 증진

Ⅱ. 청소년 우대 및 청소년증

3

PART

Ⅰ

청소년 참여 증진

Ⅰ 청소년 참여 증진지원

Ⅰ 청소년 참여 증진

【붙임1】 청소년참여위원회 : 구성 계획(예시) - 투표 여부 등에 따라 변경

제○○기 ○○도 청소년참여위원회 구성 계획(안)

1. 심사 추진일정

○ 공고 및 접수：○○○○. ○○. ○○ (월)

○ 1차 심사(서류)：○○○○. ○○. ○○ (수) / ○○도청 회의실

○ 1차 심사 합격자 발표：○○○○. ○○. ○○ (금) / 홈페이지 공지

○ 2차 심사(면접)：○○○○. ○○. ○○ (월) / ○○도청 회의실

○ 최종합격자 발표：○○○○. ○○. ○○ (화) / 홈페이지 공지 및 전화 통보

※ 선발인원：각 지역별 비례에 맞게 인원 구성(선발하는 기간은 연초 2~3월 내 모두 구성 완료)

2. 접수 현황

※ 지역별 현황에 맞게 공개모집(학교급별, 종류별 구분 등), 추천(자치기구 청소년, 시･군･구 청소년 등)으로 구분하여 현황 작성

3. 심사위원회 구성

○ 구성 기준：적극적으로 활동할 수 있는 청소년을 선발하기 위하여 청소년 참여 분야의 실무 경험이 있는 관계자를 포함하여 ○명으로 구성

○ 심사위원회 구성(안)

□ 1차 심사(서류)

성 명	소속 및 직급	성 명	소속 및 직급

□ 2차 심사(면접)

성 명	소속 및 직급	성 명	소속 및 직급

4. 선발 기준 및 방법

○ 선발 방법

□ 1차 심사(서류)：선발인원의 2배수 선발

□ 2차 심사(면접)：최종 선발

○ 선발 기준：서류 심사 및 면접 심사 기준(붙임3 참조)

○ 선발 세부 기준

□ 연임 또는 중임 청소년 위원은 해당 청소년참여위원회 전체 청소년 위원의 10% 내외로 구성(청소년은 최대 2회까지 청소년참여위원회 위원으로 활동가능)

□ 대표성 확보를 위해 다양한 청소년으로 구성되도록 심사하여 선발

∙ 연령, 성별 등 비율을 고려하여 선발

∙ 고등학생 연령은 일반고･특성화고･특목고･자율고, 대학은 전공을 고려하여 다양한 학생이 고루 분포될 수 있도록 선발

∙ 근로, 북한이탈, 다문화, 장애, 학교 밖 청소년 등 소수청소년을 포함하여 대표성 확보

【붙임2】 청소년참여위원회 : 청소년 위원 선발 공고(예시) - 구성 계획에 따라 변경

○○도 공고 <제○○○○□○○호>

제○○기 ○○도 청소년참여위원회 위원 선발(안)

○○도에서는 청소년들을 자치단체 정책 및 사업과정에 주체적으로 참여토록 함으로써, 지역 청소년 시책의 실효성 제고 및 권익 증진을 도모하기 위한, 제○○기 ○○도 청소년참여위원회를 아래와 같이 구성･운영 할 예정이오니, ○○도 청소년 여러분의 많은 관심과 참여 바랍니다.

□ 아  래 □

지원방법

○ 지원자격：○○도 청소년

○ 접수기간：○○○○년○○월 ○○일~○○월 ○○일(○요일)

○ 구비서류

□ 1차 서류 심사：지원신청서(자기소개서, 정책제안서, 추천서* 포함)

* 추천서 : 교육(지원청)･학교, 청소년단체･시설 등

□ 최종합격자：보호자 동의서 및 학교장 동의서

접 수

□ 접수처：○○도○○○○과 담당(ooooo@oooo.go.kr)

□ 문의처：○○도 홈페이지(www.oooo.go.kr)
○○도○○○○과(☎000□000□0000)

선발계획

□ 1단계 서류심사 합격자 발표：○○○○년○○월 ○○일(○요일)

□ 2단계 면접：○○○○년○○월 ○○일(○요일) / ○○○○ 대회의실

□ 최종 합격자 발표：○○○○년○○월 ○○일(○요일)

*  최종합격자는 홈페이지 공지 및 개별 전화 통보예정
youth.go.kr/ywith(청소년참여포탈), www.oooo.go.kr(○○도청)

□ 오리엔테이션：○○○○년○○월 ○○일~○○월 ○○일(불참 시 합격 취소)

□ 위촉시：○○○○년○○월 ○○일(○요일)

*  위촉기간 중 회의 및 행사 불참 등 활동이 부진할 경우 해촉될 수 있음

【붙임3】 청소년참여위원회 : 청소년 위원 서류 및 면접 심사 기준(예시)

1차(서류) 심사 기준(예시)

심사항목	배점	평가세부내용	비 고
합 계	100
자기소개서	40
￭ 참여활동 이해도	10	□청소년 참여활동 기능･역할에 대한 이해 정도	▪최우수 : 10~9 ▪우수 : 8~7 ▪보통 : 6~5 ▪미흡 : 4~3
￭ 참여활동 의도･ 의지	15	□청소년참여위원회 활동에 참여하려는 의도 및 활동 의지	▪최우수 : 15~13 ▪우수 : 12~10 ▪보통 : 9~7 ▪미흡 : 6~4
￭ 개인의 인성	10	□봉사정신, 사회적 협력 정신, 어려운 환경 극복 등 인성(*소수청소년 우대)	▪최우수 : 10~9 ▪우수 : 8~7 ▪보통 : 6~5 ▪미흡 : 4~3
￭ 체계적 사고	5	□자기소개서의 체계성, 논리성	▪최우수 : 5~4 ▪우수 : 4~3 ▪보통 : 3~2 ▪미흡 : 2~1
정책제안서	60
￭ 정책제안의 창의성	20	□제안한 정책의 창의성 및 독창성	▪최우수 : 20~16 ▪우수 : 15~11 ▪보통 : 10~6 ▪미흡 : 5~1
￭ 정책제안의 논리성	15	□정책제안서 내용의 논리성 및 구체성	▪최우수 : 15~13 ▪우수 : 12~10 ▪보통 : 9~7 ▪미흡 : 6~4
￭ 정책제안의 기여도	15	□제안한 정책의 사회적 필요성과 기여정도	▪최우수 : 15~13 ▪우수 : 12~10 ▪보통 : 9~7 ▪미흡 : 6~4
￭ 정책제안의 실현가능성 및 타당성	10	□제안한 정책의 실현 가능성 □청소년을 위한 실질적인 정책 제안 여부	▪최우수 : 10~9 ▪우수 : 8~7 ▪보통 : 6~5 ▪미흡 : 4~3

2차(면접) 심사 기준(예시)

심사항목	배점	평가세부내용	평가척도
합 계	100
자기소개	20
￭ 참여활동 의지 ･ 책임감	20	□청소년참여위원회 활동에 대한 관심과 이해 및 의지 □청소년참여위원회의 지속적이고 적극적인 활동 가능 여부	▪최우수 : 20~16 ▪우수 : 15~11 ▪보통 : 10~6 ▪미흡 : 5~1
의제발표	30
￭ 정책제안의 이해도, 노력도	30	□정책제안 목적, 배경, 내용에 대한 이해 및 설명능력 □정책제안서 발표 능력 및 노력도	▪최우수 : 30~26 ▪우수 : 25~21 ▪보통 : 20~16 ▪미흡 : 15~11
질의응답	50
￭ 사회성, 협력성	20	□청소년참여위원회 활동 중 타 청소년과의 사회적 협력	▪최우수 : 20~16 ▪우수 : 15~11 ▪보통 : 10~6 ▪미흡 : 5~1
￭ 성실성	15	□청소년참여위원회 운영방침 및 과제발굴, 행사 등 참여의 성실성	▪최우수 : 15~13 ▪우수 : 12~10 ▪보통 : 9~7 ▪미흡 : 6~4
￭ 문제해결력	15	□문제발생 시 대처 능력, 위급상황 시 해결 능력 등	▪최우수 : 15~13 ▪우수 : 12~10 ▪보통 : 9~7 ▪미흡 : 6~4

【붙임4】 청소년참여위원회 : 청소년 위원 위촉장(안)

위 촉 장(안)

생년월일：0000. 00. 00

성    명：○   ○   ○

위 청소년을 ○○도 제○○기 청소년참여위원회 위원으로 위촉합니다.

(위촉기간：0000.00.00~0000.00.00)

0000년 00월 00일

※  본 위촉장으로 활동내용을 증명할 수는 없으며, 활동내용은 ‘활동확인서’를 통해 확인가능함(‘활동확인서’는 본 사업의 위탁기관인 ○○○○○○○○에서 발급：위탁기관의 경우)

○○도지사 ○ ○ ○

【붙임5】 청소년참여위원회 : 청소년 위원 활동확인서(안)

활 동 확 인 서(안)

○○호

인적 사항	성명	한 글		생년월일
		한 자		성 별
	주 소
경력 사항	소 속
	직 위
	기 간 및 활동시간		. . ~ . . (총 시간)
	활 동 내 용
용도
위의 사실을 증명합니다. 년 월 일 ○○도지사 / ○○○○단체장(위탁의 경우) 붙임：세부활동내역 1부

【붙임6】 청소년참여위원회 : 지원 서류

지 원 신 청 서

청소년 개인정보
성 명	한 글				생년월일
	한 자				성 별
주 소			( □ )
연 락 처 (H.P 포함)					E□mail
소 속 (학교, 단체명)					학년/반(전공)
활 동 경 력
기 간		소 속		내 용			비고
		※ 소속(학교, 단체명)된 곳에서 활동했던 기간과 주요 내용을 적어주세요(기존 참여 기구 활동 경력 포함)
위 내용은 사실과 다름이 없으며, ○○○○년 ○○도 청소년참여위원회에 지원합니다. ○○○○년 ○○월 ○○일 신청인
• 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

자 기 소 개 서

※  일정한 양식 없이 자유롭게 기술하되,

지원동기, 활동계획 등을 포함하여 작성(2매 이내)

정 책 제 안 서

※  일정한 양식 없이 청소년 정책에 대한

제안 내용을 자유롭게 기술(2매 이내)

제○○회 ○○도 청소년참여위원회 위원 추천서(안)

청소년 개인정보
성 명				생년월일
				성 별
주 소	( □ )
연 락 처 (H.P 포함)				E□mail
소 속 (학교, 단체명)				학년/반(전공)
청소년 학력 및 경력
년 월 일	학 력		년월일			경 력
추천기관 정보
소 속 (학교, 단체명)			연락처			대표전화
						FAX
주 소			홈페이지
추 천 자	직위		성명

위 청소년을 제○○회 ○○도 청소년참여위원회 위원으로 추천합니다.

○○○○ 년 ○○ 월 ○○ 일

추천기관장：                   직인

○○도지사 귀하

청소년 추천서

○○도 청소년을 대표하는 ○○도 청소년참여위원회 위원으로 ○○○ (생년월일 : ○○○○.○○.○○.)를 추천합니다.
연번	소속	이름	주소	연락처	서명
예시	○○고등학교	○○○	○○구 ○○대로 000	010-1234-5678
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

【붙임7】 청소년참여위원회 : 보호자 및 학교장 동의서

보 호 자 동 의 서

(최종합격자 제출 서류, 19세 미만인 경우 제출)

성    명：

생년월일：

본인은 위 청소년이 ○○도 □제○○기 청소년참여위원회□ 위원으로 위촉되어 활동하는 데 동의합니다.

보호자  성 명：
주 소：
청소년과의 관계：

○○○○. ○○. ○○

보 호 자：           (인)

※  만 19세 미만 청소년일 경우 제출

학 교 장 동 의 서

(최종 합격자 제출 서류, 초･중･고등학생의 경우 제출)

성    명：

생년월일：

본인은 위 청소년이 ○○도 □제○○기 청소년참여위원회□ 위원으로 위촉되어 활동하는 데 동의합니다.

소속기관(학교)명：

소속기관 주소  ：

○○○○. ○○. ○○

학 교 장：             (직인)

담당교사：          (인),  연락처：

※  초 ･ 중 ･ 고등학생의 경우 기록

【붙임8】 청소년참여위원회 및 청소년특별회의 : 개인정보 처리 동의서(예시)

개인정보 처리에 관한 동의서(예시)

본인은 청소년특별회의 또는 청소년참여위원회 위원으로 활동함에 있어서 아래의 내용을 확인하고, 여성가족부가 다음과 같이 본인의 개인정보를 처리(수집, 이용, 제공)하는 것에 동의합니다.

□ 개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의

수집항목	성명, 생년월일, 이메일, 휴대전화번호
수집 및 이용목적	보험가입, 특별회의 및 참여위원회 활동기록 유지, 청소년 정책에 대한 정보 안내
보유 및 이용기간	30년
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보의 수집･이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 필수적 수집･이용에 동의하지 않을 경우 향후 여성가족부에서 제공하는 청소년 참여활동 확인서 발급이 제한될 수 있습니다.

□ 동의함       □ 동의하지 않음

□ 일반개인정보의 선택적 수집 및 이용에 대한 동의

수집항목	이메일, 휴대전화번호
수집 및 이용목적	보험가입, 특별회의 및 참여위원회 활동기록 유지, 청소년 정책에 대한 정보 안내
보유 및 이용기간	30년
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보의 수집･이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 필수적 수집･이용에 동의하지 않을 경우 향후 여성가족부에서 제공하는 청소년 정책에 대한 정보 안내가 제한될 수 있습니다.

□ 동의함       □ 동의하지 않음

□ 고유식별정보 수집 및 이용에 대한 동의

수집항목	생년월일
수집 및 이용목적	보험가입, 청소년특별회의 참여 청소년의 활동기록 유지
보유 및 이용기간	30년
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보의 수집･이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 필수적 수집･이용에 동의하지 않을 경우 향후 여성가족부에서 제공하는 청소년 참여활동 확인서 발급이 제한될 수 있습니다.

□ 동의함       □ 동의하지 않음

※ 청소년특별회의 활동확인서는 청소년참여포탈(youth.go.kr/ywith)을 통해 발급

20   .   .   .

성 명：           (서명)

【붙임9】 청소년참여위원회 : 청소년 위원 해촉의뢰서(위탁운영시, 예시)

해 촉 의 뢰 서

해당 청소년 위원
성 명			생년월일
지 역			성 별
해촉 의뢰 사유
※ 6하 원칙에 따라 명확하게 작성
	20 년 월 일 위탁기관장 : (인)
○○도지사 귀하
붙임 : 해촉 경위(사직서, 회의록 사본 등) 1부

【붙임10】 청소년특별회의 : 청소년 위원 위촉장(안)

위 촉 장(안)

성    명：○○○

생년월일：0000. 00. 00

위 사람은 청소년기본법 제12조에 근거한 제○회 청소년특별회의 청소년 위원으로 위촉합니다.

위촉기간：0000.00.00~0000.00.00

0000년 00월 00일

※  본 위촉장으로 활동내용을 증명할 수는 없으며, 활동내용은 ‘활동확인서’를 통해 확인하여야 함.

여성가족부장관

【붙임11】 청소년특별회의 : 청소년 위원 해촉의뢰서

해 촉 의 뢰 서

해당 청소년 위원
성 명			생년월일
지 역			성 별
해촉 의뢰 사유
※ 6하 원칙에 따라 명확하게 작성
	20 년 월 일 ○○시･도 청소년활동진흥센터장 : (인)
붙임 : 해촉 경위(사직서, 회의록 사본 등) 1부

【붙임12】 청소년특별회의 : 청소년 위원 활동확인서(안)

활동확인서(안)

성    명：○○○

생년월일：0000. 00. 00

위 사람은 청소년 기본법 제12조에 근거한 제○회 청소년특별회의 청소년위원으로 활동하였음을 확인합니다.

활동기간：0000.00.00~0000.00.00

0000년 00월 00일

여성가족부장관

※ 청소년참여포탈(youth.go.kr/ywith)을 통해 발급

【붙임13】 청소년특별회의 및 청소년참여위원회 : 사업결과 및 정산보고서

○○○시･도 청소년특별회의 및 청소년참여위원회

○○○○년 사업결과 및 정산 보고서

※ 시･도, 시･군･구별 보고서를 나열하지 말고, 주요 실적을 기재하여 5페이지 내외로 간단하게 작성

Ⅰ. 사업개요

○ 목 적

□ 청소년들이 국가･지방자치단체 정책, 사업과정에 주체적으로 참여, 청소년정책의 실효성 제고 및 청소년 권익증진 도모

○ 근 거 : 청소년기본법 제5조의2, 청소년기본법 제12조

○ 주요내용

□ 지역 청소년 정책에 대한 의견제시 및 지역사회 내 현안문제에 대한 정책 제안 활동 등

○ 청소년특별회의 지역회의, 정책과제 발굴 및 추진을 위한 캠페인, 워크숍 등 활동

Ⅱ. 사업추진 실적

○ 활동 현황표

구분	개소수	인원(명)	총 활동현황(회)	세부활동 내역
○○○도	1	20	30 (회의, 토론회, 캠페인 등)	□ 회 의 : ○회 □ 토론회 : ○회 □ 캠페인 : ○회
○○도 특별회의
○○○군
○○○구
계

○ 정책제안 현황

※ 당해년도 정책제안 현황을 작성

구 분	건수	주 요 내 용
○○○도		○○도 청소년 휴카페 설치･운영 제안 청소년명예부지사 제도 도입 제안 도지사와 함께하는 청소년토크콘서트 정례화
○○○군
○○○구
계

○ 전년도 정책제안 이행결과

※ 전년도 정책제안에 대한 모니터링 결과를 작성

구 분	전년도 정책제안		정책제안 이행결과
	건수		건수*
○○○도	2	- ○○도 청소년 휴카페 설치･운영 제안 - 청소년명예부지사 제도 도입 제안	이행 완료 1, 이행중 1	- 도내 ○○시, ○○군 등 6개소 설치(년월) - 청소년명예부지사 제도 도입 추진 중
○○○군
○○○구
계

* 이행결과 건수는 이행완료, 이행중, 미이행으로 구분하여 표기

※ 전년도 정책제안 건수와 정책제안 이행결과의 건수 합은 일치하여야 함

○ 기타 성과

※ 지역만의 특별한 성과 또는 토론회, 캠페인 등을 통해 거둔 성과를 작성

구 분	주 요 내 용
○○○도	도지사와 함께하는 청소년토크콘서트 정례화
○○○군
○○○구

Ⅲ. 자체평가

○ 사업추진상의 문제점 및 애로사항

○ 향후 사업추진을 위한 개선･발전방안 등

○ 홍보 실적(언론보도 현황)

□ ○○도 청소년특별회의 ’17년 총 200건 언론 보도 달성

Ⅳ. 정산결과

○ 정산총괄표 *반드시 원단위로 작성하여 주십시오.

(단위 : 원)

구 분	국 비	지방비	계	비고
예산교부액(A)
집행액(B)
집행잔액(A-B)
이자발생액

Ⅴ. 우수사례(2장 이내)

○ 제안 배경(제안의 필요성, 현황, 문제점에 대한 관련 연구자료 등)

○ 주요 전략(문제해결을 위한 과정 및 추진체계를 활용한 해결책 제시)

○ 기대 효과(정책의 실효성, 효과성 등 구체적 제시)

* - OO청소년특별회의(OO청소년참여위원회) 운영 활성화를 위한 노력
- 활동성과 및 활동홍보자료(사진) 등 별첨 가능

	1-4		청소년운영위원회

[참고 1]

청소년운영위원회 법적근거

□ ｢청소년활동 진흥법｣ 제4조(청소년운영위원회)

① 제10조제1호의 청소년수련시설(이하 “수련시설”이라 한다)을 설치･운영하는 개인･법인･단체 및 제16조제3항에 따른 위탁운영단체(이하 “수련시설운영단체”라 한다)는 청소년활동을 활성화하고 청소년의 참여를 보장하기 위하여 청소년으로 구성되는 청소년운영위원회를 운영하여야 한다.

② 수련시설운영단체의 대표자는 청소년운영위원회의 의견을 수련시설 운영에 반영하여야 한다.

③ 제1항에 따른 청소년운영위원회의 구성･운영 등에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

□ ｢청소년활동 진흥법｣ 시행령 제3조(청소년운영위원회의 구성･운영)

① 법 제4조제1항에 따른 청소년운영위원회(이하 “운영위원회”라 한다)는 10명 이상 20명 이하의 청소년으로 구성하여야 한다.

② 위원의 임기는 1년으로 한다.

③ 위원장은 위원 중에서 호선(互選)한다.

④ 위원장은 운영위원회를 대표하고, 운영위원회의 직무를 총괄한다.

⑤ 위원장이 부득이한 사유로 직무를 수행할 수 없는 경우에는 위원장이 미리 지명한 위원이 그 직무를 대행한다.

⑥ 위원장은 필요시 회의를 소집하며, 그 의장이 된다.

⑦ 이 영에 규정된 것 외에 운영위원회의 운영에 필요한 사항은 위원회의 의결을 거쳐 위원장이 정한다.

⑧ 국가 및 지방자치단체는 예산의 범위에서 운영위원회의 운영에 필요한 경비를 지원할 수 있다.

첨부 1		청소년운영위원회 운영 규정(예시)

○○○ 청소년수련관 청소년운영위원회 운영규정(예시)

제정 ○○○○년 ○○월 ○○일

개정 ○○○○년 ○○월 ○○일

제1조(목적) 이 규정은 ｢청소년활동 진흥법｣ 제4조의 규정에 의하여 청소년활동을 활성화하고 청소년의 참여를 보장하기 위해 설치된 ○○○청소년수련관 청소년운영위원회(이하 “위원회”라 한다)의 구성 및 운영에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(정의) 이 규정에서 청소년이라 함은 ｢청소년기본법｣ 제3조제1호에 의한 9세 이상 24세 이하인 자를 말한다.

제3조(기능) 위원회는 ○○○청소년수련관 운영과 관련하여 다음 각 호의 기능을 수행한다.

1. 수련관 운영 계획의 수립･평가에 관한 참여와 모니터링

2. 청소년사업 및 프로그램에 관한 참여와 모니터링

3. 청소년의 권익과 인권의 신장에 관한 사항

4. 지역 내 청소년들의 참여 방안에 관한 사항

5. 그 밖에 위원장이 부의하는 사항

제4조(위원회 구성) ① 위원회는 위원장, 부위원장을 포함하여 10~20명의 위원으로 구성한다.
② 위원은 공개선발 및 추천을 통해 학교별, 성별, 연령별로 청소년이 다양하게 포함되도록 선발한다.
③ 위원장은 위원 중 호선한다.
④ 위원회는 원활한 조직 구성과 사업 추진 등을 위하여 분과위원회를 운영할 수 있다.
⑤ 위원회 운영･활동 등 제반 사항 지원을 위해 학계 및 기관 전문가 등으로 구성된 자문단을 둘 수 있다.

제5조(권리와 의무) 위원회는 제3조의 기능을 성실히 수행하여야 하며, ○○○청소년수련관은 위원회 활동에 필요한 사항을 지원하여야 한다.

제6조(위촉) ① 위원은 지역사회 내에 주민등록이 되어 있는 청소년 중에서 공개모집과 추천을 통해 ○○○청소년수련관 관장이 위촉하고 위촉장을 수여한다.
② 위원의 임기는 1년으로 하며, ○회에 한하여 연임할 수 있다.
③ 사임이나 해촉으로 인해 위촉된 보궐 위원의 임기는 전임 위원의 잔여 임기로 한다.

제7조(해촉) ① 위원회 위원으로서 다음의 1에 해당하는 자는 해촉할 수 있다

1. 특별한 사유 없이 3회 이상 정기회의에 불참한 자

2. 정기회의를 제외한 기타 활동 참가율이 50% 미만인 자

3. 범죄, 위원회 명의의 정치활동 등으로 위원회의 명예를 훼손하거나 해를 끼친 것으로 인정되어 재적위원 과반수의 출석과 출석위원 3분의 2 이상의 동의로서 해촉을 의결한 자

4. 위원 본인이이 탈퇴 의사를 전달하거나 기타 부득이한 사유로 위원직을 수행할 수 없는 경우

② 제1항제1호에 따른 ‘특별한 사유’란 다음 각 호와 같다.
1. 천재지변
2. 학교시험 및 기타 이에 준하는 시험
3. 본인 질병과 사고
4. 직계존속 및 형제자매(2촌 이내)의 상(喪) 및 결혼

제8조(위원장의 직무) ① 위원장은 위원회를 대표하고, 위원회 업무를 총괄한다.
② 위원장은 청소년수련관 운영 계획의 수립, 평가에 관해 참여하여 서명 날인한다.
③ 위원장이 부득이한 사유로 업무를 수행할 수 없는 경우에는 부위원장이 그 직무를 대행한다.

제9조(회의개최) ① 정기회의는 매월 1회 개최하는 것으로 원칙으로 하고, 임시회의는 ○○○청소년수련관 관장 또는 위원장이 필요하다고 인정하거나 재적위원 3분의 1이상의 요구가 있을 때에 소집한다.
② 회의는 재적위원 과반수의 출석으로 개회하고, 출석위원 과반수의 찬성으로 의결한다.
③ 위원장은 회의 개최 후 그 결과를 7일 내에 ○○○청소년수련관 관장에게 보고하여야 한다.

제10조(의견수렴 및 반영) 위원회에서 제시한 의견, 제안, 건의사항 등에 대하여 ○○○청소년수련관 관장은 그 처리 결과를 회신 및 공개하여야 한다.

제11조(보상) 위원 중 활동 실적이 우수하거나 지역사회의 명예를 드높인 자에 대하여는 표창을 수여하거나, 국제교류 활동 참여 기회 등을 적극적으로 부여한다.

제12조(운영규정의 변경) ① 위원회는 재적위원 과반수 발의로 운영규정안을 발의할 수 있다.
② 위원회는 재적위원 3분의 2 이상의 찬성으로 운영규정을 변경할 수 있다.
③ 변경된 운영규정은 ○○○청소년수련관 관장의 허가를 받아야 한다.

제13조(운영세칙) 이 규정에 규정된 것 외에 위원회의 운영규정에 관하여 필요한 사항은 위원회의 의결을 거쳐 위원장이 정한다.

부  칙

제1조(시행일) 이 규정은 ○○○청소년수련관 관장의 승인을 받는 날부터 시행한다.

첨부 2		청소년운영위원회 모집안(예시)

		청소년이 주체적으로 청소년시설 운영 및 프로그램에 대해 모니터링과 함께 다양한 의견 및 요구를 제안함으로써 청소년시설 운영의 효율성을 높이고자 □제○○기 ○○○○청소년운영위원회□를 모집하오니 관심 있는 청소년들의 많은 참여 부탁드립니다.

◆ 모집기간 : 20○○. ○. ○(화) ~ ○. ○(금), ○일간

◆ 자     격 : 9세 이상~24세 이하 청소년으로 청소년운영위원회 활동에 적극적인 의지와 참여가 가능한 자

◆ 주요역할 : 시설의 운영 정책 제안
시설의 운영 및 프로그램 모니터링
시설의 다양한 행사 참여 및 지원
청소년운영위원회 자체 사업 진행 등

◆ 제출서류 : 지원신청서, 자기소개서, 보호자 동의서, 추천서
청소년운영위원으로서의 활동계획서(분량 및 형식의 제한 없음)
예) 청소년시설에서 하고 싶은 것 등

◆ 제 출 처 : ○○○청소년시설
(우편, 이메일 및 직접 제출)

▷ 주    소 : ○○○

▷ 이 메 일 : ○○○

▷ 연 락 처 : ○○○

◆ 1차 서류심사 발표 : 20    . ○. ○(월)

◆ 2차 면접 : 20    ○. ○(금), 14:00 / 장소 : ○○○

◆ 최종발표 : 20    ○. ○(토)

▷ 최종 선정자는 개인별 통보 및 청소년시설 홈페이지 등에 공지

◆ 청소년위원회 홈페이지 : www. ○○○.

첨부 3		청소년운영위원회 지원신청서

청소년운영위원회 지원신청서
성 명			생년월일
소 속	※ 학교 재학 중인 청소년은 학교와 학년을 적어주세요! 학교에 다니지 않는 청소년은 소속이 있을 경우만 적어주세요!
집 주소
집 전화				E-mail
손 전화				비상연락처
활동경력	기간	소속		내용		비고
	※ 특이사항
※ ｢개인정보 보호법｣ 제15조제1항제1호(개인정보의 수집･이용), 제17조제1항제1호(개인정보의 제공)에 의거 다음의 정보를 이용하는 데 동의합니다. ① 개인정보의 수집･이용 목적 : 20 년도 청소년운영위원회 지원자 확인 ② 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 거주 지역, 메일 주소, 연락처, 소속 ③ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 20 년 3월 31일한 ④ 거부권 및 거부에 따른 불이익 : 귀하는 위와 같은 개인정보 수집･이용을 거부할 수 있습니다. 다만 거부할 경우, 청소년운영위원회 활동에 제한이 있을 수 있습니다. 지원자 : _____________ ( )동의함 ( )동의하지 않음 보호자 : _____________ ( )동의함 ( )동의하지 않음
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 본인은 ○○○청소년시설의 청소년운영위원회로 활동하고자 본 서류를 갖추어 지원합니다. 년 월 일 신청자 _________________(인) 보호자 _________________(인) ○○○○○청소년시설 기관장 귀하

첨부 1. 자기소개서
2. 활동계획서
3. 학교장 추천서(해당자)

첨부 4		청소년운영위원 추천서

청소년운영위원 추천서
추천 청소년 성명			생년월일
소 속
추천 청소년 연락처	전화번호		이메일
추 천 인	소 속
	직 위		전화번호
	성 명		이메일
추천사유
※ ｢개인정보 보호법｣ 제15조제1항제1호(개인정보의 수집･이용), 제17조제1항제1호(개인정보의 제공)에 의거 다음의 정보를 이용하는 데 동의합니다. ① 개인정보의 수집･이용 목적 : 20 년도 청소년운영위원회 지원자 및 추천인 확인 ② 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 거주 지역, 메일 주소, 연락처, 소속 ③ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 20 년 3월 31일한 ④ 거부권 및 거부에 따른 불이익 : 귀하는 위와 같은 개인정보 수집･이용을 거부할 수 있습니다. 다만 거부할 경우, 청소년운영위원회 활동에 제한이 있을 수 있습니다. 지원자 : _____________ ( )동의함 ( )동의하지 않음 보호자 : _____________ ( )동의함 ( )동의하지 않음
위 학생을 “○○○청소년운영위원회” 위원으로 추천합니다. 20 년 월 일 추천인 소 속 : 직 위 : 성 명 : (인) ○○○청소년시설 기관장 귀하

첨부 5		보호자 동의서

보 호 자 동 의 서

(최종합격자 제출 서류, 19세 미만인 경우 제출)

성    명：

생년월일：

본인은 위 청소년이 (시설명) □제○○기 청소년운영위원회□ 위원으로 위촉되어 활동하는 데 동의합니다.

보호자  성 명：
주 소：
청소년과의 관계：

○○○○. ○○. ○○

보 호 자：           (인)

※  만 19세 미만 청소년일 경우 제출

첨부 6		청소년운영위원회 위촉장

위  촉  장

소    속 :

성    명 :

생년월일 :

위 사람을 ｢(시설명) 청소년운영위원회｣의

제○○기 위원(20  . 3. 1 ~ 20  . 2. 28)으로

위촉합니다.

20    년     월     일

○○○청소년시설 기관장(직인)

첨부 7		개인정보 수집･활용 동의서(고유식별정보 처리 동의)

【개인정보 수집･활용 동의서】

∎ 관리부서 : ○○○청소년수련시설 ○○○부

∎ 관련법규 : ｢개인정보 보호법｣ 제15조, 제22조, 제24조

∎ 기본 개인정보 수집･활용[필수]

수집･이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집･이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
이름, 생년월일	본인 식별 절차에 이용	증빙서류 발급 시까지 활용, 영구보관
소속, 이메일, 연락처, 주소	공지사항, 관련자료 발송, 서비스정보의 제공
이름, 생년월일, 소속, 이메일	청소년수련시설 종합정보시스템 등록

귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없습니다. 다만 위 제공사항은 청소년운영위원회 활동에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 각종 증빙서류 발급이 불가능함을 알려드립니다.

개인정보 수집･활용에 대한 동의        □ 동의함.      □ 동의하지 않음.

개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

｢개인정보 보호법｣ 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

20○○년      월       일

성  명 :               (인)

○○○○청소년수련시설 장 귀하

2

지역사회에서의 다양한 청소년 참여 확대

가. 청소년참여예산제

□ 의 의

○ 주민참여예산제의 활동 주체를 청소년으로 확장

○ 지방자치단체 예산 편성과정에서 청소년의 의견을 수렴하고, 예산의 일정 부분을 청소년들이 제안한 실현가능한 의제를 채택하여 배정하는 제도

* (국정과제 53-3-3) 청소년육성 전담공무원 배치 및 창의적 역량 강화 : 청소년이 참여하는 청소년참여위원회 및 참여예산제 확대(’22년까지 전국 243개 지자체로 확대)

□ 주요활동

○ 청소년이 직접 지역사회에 필요한 정책 및 사업을 발굴하고, 조사를 통한 타당성 검토 후 정책 및 예산을 제안

○ 또래 청소년의 의견을 수렴하여 지역사회 사업우선순위에 대한 의견을 제시

□ 운영사례

○ ‘주민참여예산제 운영 조례’ 내 ‘청소년위원회’ 설치 근거를 마련하여 ‘주민참여예산 청소년위원회’ 구성･운영

○ 청소년참여위원회 등과 연계하여 청소년참여예산학교를 운영하고, 타운홀 미팅을 통해 청소년이 제안한 정책을 검토하여 차년도 예산 반영

나. 청소년 의견수렴을 위한 온･오프라인 채널 활성화

□ 목 적

○ 지역사회 청소년의 목소리를 반영하기 위한 다양한 의견수렴 통로 마련

□ 내 용

○ 온라인 청소년 의견수렴 통로를 마련하고, 청소년이 주도하는 토론회･포럼 등을 활성화

○ 사회참여 관련 청소년의 생각을 공유하는 토론 및 발표 대회 마련

Ⅱ

청소년 우대 및 청소년증

Ⅱ 청소년 우대 및 청소년증

[참고 2]

청소년증 발급 진행 알리미 서비스 시행 안내

1. 목   적

청소년증 신청 접수 후 발급 진행상황을 실시간으로 알려줌으로써 청소년 편의 증진 제고(한국조폐공사 개발)

2. 서비스 대상：청소년증 신청인 중 알리미 서비스를 원하는 자

3. 시행일자：2008. 8. 1.

4. 서비스 내용

□ 청소년증 발급 진행 상태를 알려주는 문자메시지(SMS) 2회 발송

※  한국조폐공사 홈페이지에 실시간 조회사이트(www.komsco.com) 설치･운영
(조폐공사 홈페이지 → 고객서비스 → 카드발급조회)

<문자메시지 예시>

① 접수 직후
｢○○○님의 청소년증, ○월○일 한국조폐공사에 접수됨

www.komsco.com 검색가능｣

② 배송 직후
｢○○○님의 청소년증, ○월○일 시군구로 발송함

5일 후 수령가능 □ 한국조폐공사｣

5. 협조사항

□ 청소년증 신청자가 발급 진행 문자메시지(SMS) 수신을 원할 경우

∙ 읍･면･동 청소년증 담당자는 ｢행복e음 시스템 / 청소년증 신청 및 교부내역등록｣의 신청자정보(HP)에 신청자 휴대폰 번호 입력이 필요함

□ 기타 사항은 한국조폐공사 콜 센터(1577□4321) 문의

■청소년복지 지원법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2017. 7. 14.>

(앞쪽)

청소년증 (재)발급신청서

※ 뒤쪽의 신청안내를 읽고 작성해 주시기 바라며, [  ]에는 해당되는 곳에 ✔표시를 합니다.

접수번호

접수일

처리기간

14일

신청인

(본인)

성명

주민등록번호

주소

전화번호

휴대전화번호

[  ]초･중･고 재학 중    [  ]초･중･고 재학하지 않음  [  ]고등학교 졸업

신청내용

신청구분

[  ]신규

[  ]재발급([ ]분실 [ ]훼손 [ ]기타)

수령방법

[  ]방문             [  ]등기우편

사진

3㎝×4㎝

(모자 벗은 상반신으로 뒤 그림 없이 6개월 이내 촬영한 것)

등기우편

수령 주소

(우        )

교통카드

기능

[   ]신청:종류(          )

[  ]신청하지 않음

대리

신청인

성명

관계

주민등록번호

주소

전화번호

휴대전화번호

위에 기재한 내용은 사실이며, ｢청소년복지 지원법｣ 제4조제1항 및 같은 법 시행규칙 제2조제1항･제4조제1항에 따라 청소년증의 (재)발급을 신청합니다.

년     월      일

신청인                        (서명 또는 인)

특별자치도지사, 시장･군수･구청장 귀하

첨부서류

뒤쪽 참조

수수료

없 음

처리절차

신청서 제출	□	접수	□	제작	□	청소년증 발급

신청인

특별자치도,

시･군･구

한국조폐공사

특별자치도, 시･군･구

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
첨부서류	신청인
	1. 사진 1매 2. 청소년증(청소년증이 훼손되거나 기재사항을 변경하는 경우만 해당합니다) 3. 기재사항의 변경내용을 증명할 수 있는 서류(기재사항을 변경하는 경우만 해당합니다) 4. 대리인임을 증명할 수 있는 서류(대리인이 신청하는 경우만 해당합니다)
개인정보 수집･이용･제공 동의서
본인은 ｢청소년복지 지원법｣ 제4조에 따른 청소년증에 관한 업무를 처리함에 있어 개인정보를 아래와 같이 이용하고 제공하는 것에 동의합니다. - 수집목적 : 청소년증 발급 및 제도개선, 청소년 복지지원을 위한 자료 처리 등 - 이용기간 : 19세가 된 바로 전날까지 - 제공기관 : 한국조폐공사, 우정사업본부(우체국) 및 학교 밖 청소년지원센터 등 청소년 복지지원을 위한 기관
			신청인		(서명 또는 인)
신청안내
1. 청소년증의 (재)발급 신청은 9세 이상 18세 이하의 청소년 본인 또는 대리인이 신청할 수 있습니다. 2. 대리인은 친권자 등 법정대리인 또는 청소년시설에서 청소년을 실질적으로 보호하고 있는 사람을 말합니다. 3. 대리인이 신청하는 경우에는 “신청인”란에 (재)발급 대상자의 인적사항을 적습니다. 4. “등기우편 수령”을 원하는 사람은 신청할 때 등기우편료를 납부해야 합니다. 5. “등기우편 수령”을 선택한 경우에는“등기우편 수령 주소”란에 적은 주소로 청소년증이 발송되므로 주소를 정확하게 적습니다. 6. “등기우편 수령”을 선택한 경우,“등기우편 수령 주소”란에 작성된 주소로 발송한 청소년증을 신청인이 아닌 다른 사람이 대리 수령해 발생한 사고에 대해서 발급 신청 기관은 책임이 없음을 알려드리며, 최초 발송한 날부터 5일 이내에 3회 발송을 했음에도 신청인의 사정으로 청소년증을 받지 못한 경우에는 신청인이 직접 발급 신청 기관을 방문해 청소년증을 찾아가야 합니다. 7. “방문 수령”을 선택한 경우에는 신청 후 1년 이내에 청소년증을 찾아가기 바라며, 1년이 지나도 찾아가지 않은 청소년증은 파기됩니다. 8. “교통카드 기능”을 원하는 사람은 담당 공무원의 안내에 따라 사용하고자 하는 교통카드의 종류를 적습니다. 9. 제출한 사진으로 본인임을 확인하기 어려운 경우 발급 기관은 신청인에게 보완을 요구할 수 있습니다. 10. 청소년증을 재발급 받은 이후 분실한 청소년증을 되찾은 경우에는 되찾은 청소년증을 발급 기관에 반납해야 합니다.

■ 청소년복지 지원법 시행규칙 [별지 제2호서식]

청소년증 발급신청 확인서

사 진

(3㎝×4㎝)

성   명

주민등록번호

주   소

간

인

발급신청일자

발급번호

유효기간

위 사람은 청소년증의 발급을 신청하였음을 확인합니다.

년     월     일

신청인

(서명 또는 인)

특별자치도지사 시장･군수･구청장	직 인

유 의 사 항

※ 발급 시 유의사항
이 확인서는 전산조직으로 출력하여 발급하거나 본 서식에 사진을 붙인 후 발급할 수 있으며, 반드시 기관장의 관인으로 간인하고, 사진을 포함한 인적사항･발급번호･유효기간은 투명스티커를 덧붙여야 합니다.

※ 이용자 유의사항

1. 이 확인서는 청소년증 발급신청인의 요청에 따라 발급신청 사실을 확인하기 위하여 발행하는 것으로 청소년증을 대신하여 임시로 활용하는 증명서이며, 청소년증 발급통보를 받으면 청소년증을 별도로 수령해야 합니다.

2. 유효기간은 발급일부터 30일까지이며 청소년증을 발급받거나 유효기간이 지난 경우에 반납하실 필요는 없습니다.

3. 이 확인서로 신분을 확인하는 경우에는 청소년증 발급기관(☎      -       )으로 문의하여 정상적으로 발급되었는지를 확인하시기 바랍니다.

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

청소년증 [ ]분실신고서 [ ]철회신청서
접수번호				접수일자
신고(철회)인	성명					분실자와의 관계
	주민등록번호					전화번호
	주소
분실자	성명
	주민등록번호					전화번호
	주소
신고(철회)내용	분실일자			장소
	분실(철회) 사유
청소년증의 습득 년 월 일
위와 같이 청소년증의 분실을 신고(분실신고를 철회)합니다.
			년 월 일
			신고(철회)인				(서명 또는 인)
첨부서류	없음							수수료
								없음
유의사항
1. 이 신고서는 청소년증 분실신고만 할 때 사용하시고, 청소년증을 재발급 받으려면 “청소년증 재발급 신청서”를 작성하시기 바랍니다. 2. 분실자가 직접 신고할 때에는 ‘신고(철회)인’란은 적지 않으며, “청소년증의 습득”란은 담당 공무원이 기재하는 난이므로 신고인은 기재하지 않습니다. 3. 분실된 청소년증을 되찾았을 때에는 읍･면사무소 또는 동주민센터에 철회신고를 해 주시기 바랍니다.
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡]

■ 청소년복지 지원법 시행규칙 [별지 제3호서식]
청소년증 발급대장
발급번호 (일자)	성 명	주민등록 번 호	주 소	유효기한	교부일 (인)	비 고 (재발급사유)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

■ 청소년복지 지원법 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2017. 7. 14.>

(앞쪽)

청 소 년 증

사진

(2.5㎝×3㎝)

성명 :

주민등록번호 :

주소 :

유효기한 :

.    .    .

○○시(도) ○○시장(군수･구청장)	직인

86mm×54mm(플라스틱(PVC))

(뒤쪽)
연월일	주소 변동 사항
※ 이 증을 습득하신 분은 우체통에 넣어 주십시오.

■ 환불서식(환불신청서, 환불봉투)

○ 레일플러스 - 환불신청서

○ 레일플러스 - 환불봉투

○ 원패스 - 환불신청서

○ 원패스 - 환불봉투

○ 캐시비 - 환불신청서

○ 캐시비 - 환불봉투

■ 환불봉투(조폐공사)

[조폐공사_카드반납]

칩불량카드 실물 반납(한국조폐공사)

■ 발급일(앞면) 기준 1년 이내 카드

■ 카드 실물 투명테이프 부착(교통카드번호 윗부분)

청소년 활동 및 안전사업

Ⅰ. 청소년방과후아카데미 운영

Ⅱ. 청소년어울림마당 및 동아리활동 지원사업

Ⅲ. 지역 청소년활동정책 진흥사업

Ⅳ. 청소년수련시설 종합 평가 및 안전･위생 점검

Ⅴ. 청소년지도사 배치지원

Ⅵ. 청소년수련활동 신고제 운영

4

PART

Ⅰ

청소년방과후아카데미 운영

Ⅰ 청소년방과후아카데미 운영

서식 1		’20년 방과후아카데미 국고보조금 교부신청서

사 업 명	2020년도 청소년 방과후아카데미 운영
신청기관	시 도 명			부 서 명
	담당자명			전화번호
교부신청 총금액	일금 천원(￦ )
총사업비 (단위 : 천원)	구 분	합 계	국 비		지 방 비
					시･도		시･군･구
	합 계	0	0		0
사업개요	◦ 사업목적 : 청소년의 방과 후 삶의 질 향상과 지역사회 공적 서비스 확대 ◦ 사업기간 : 2020. 1월 ~ 12월 ◦ 주요내용 : 청소년방과후아카데미 운영을 위한 운영비 등
보조금의 예산 및 관리에 관한 법률 제16조의 규정에 의거 ｢2020년도 청소년방과후아카데미｣ 국고보조금을 신청합니다. 2020 년 1 월 일 ○○ 시･도 □ □ □ (인) 여성가족부 장관 귀하

서식 2		’20년 방과후아카데미 사업계획서

		◎ 2019년도 주요 추진성과(1페이지 이내 핵심적인 내용만 작성) ◎ 2019년도 운영결과 분석 및 2020년도 개선계획 수립 * ’19년도 평가의견서 또는 자체평가 결과를 반영하여 20년도에 개선하고자 하는 계획을 개요중심으로 작성 1. 2019년 자체평가 결과(1페이지 이내) 2. 전년도 (자체)평가결과를 반영한 주요개선 계획(’20년 자체평가 계획 별도로 수립된 경우 자체평가계획서로 제출) 1) 개선과제(과제별로 작성) 2) 개선과제별 개선계획 *단기, 중기로 구분하여 작성 3) 개선과제 점검 및 이행관리 방안

1. 사업개요

가. 사업목적

나. 추진배경 및 경과

2. 사업내용

* 지자체 관할 운영기관별 특색있는 사업내용 등 기재

3. 소요예산 총괄

운영기관명	예 산 액
	계	국비	시･도	시･군･구

4. 사업평가 계획

* 지자체별 시행예정인 현장점검, 컨설팅 등 사업평가 계획 등 기재

5. 사업홍보 계획

* 지자체 통합 홍보 계획이 있는 경우 기재

* 사업홍보물 제작시 ‘여성가족부, 지자체 운영’ 반드시 기재

6. 기타 사업운영 관련 추가 계획 수립 사항 등

* 지자체별 자체 계획이 있는 경우 기재

◦ 사업계획 작성 절차

운영기관	→	지자체	→	여성가족부
세부사업계획		사업계획서(총괄)		사업계획서 검토･승인

서식 3		’20년 방과후아카데미 국고보조금 정산서

1. 사업명 : ’20년 ○○시･도 청소년방과후아카데미 운영지원사업

2. 사업개요

□ 목적 :

□ 사업기간 : ’20.1월 ~ 12월

□ 사업내용

○ 대상인원 :

○ 사업내용 :

○ 예 산 액 :       천원(국비 50%, 지방비 50%)

○ 추진시설 : ○○시설(청소년수련관 ○, 청소년문화의 집 ○, 기타 ○)

운영기관명	대상/인원				예산			비 고
	계	초	중	초+중	계	국고	지방비

3. 정산총괄표

운영기관명	예 산 액			집 행 액			불용액			이자 발생액
	계	국비	지방비	계	국비	지방비	계	국비	지방비	계	국비	지방비

4. 사업비 집행내역

가. 세부사업별 집행내역 : ○○원(국비 ○○원, 지방비 ○○원)

나. 보조금 불용액 내역 : ○○원(국비 ○○원, 지방비 ○○원)

다. 보조금 예금 결산이자 내역 : ○○원(국비 ○○원, 지방비 ○○원)

라. 사업계획변경 및 예산전용내역 :

서식 4		’20년 방과후아카데미 사업결과보고서

1. 사업 실적

○ 총평 :

○ 운영현황

운영기관명	대상인원			운영유형
	계	초	중	기본지원	농산어촌	장애	다문화	혼합

2. 사업추진성과 및 자체평가

○ 우수사례(운영기관별 대표적인 사례 기재)

운영기관명	우수사례

○ 미흡한 점

운영기관명	미흡한 점

○ 문제점 및 애로사항

운영기관명	문제점 및 애로사항

○ 발전방안

운영기관명	발 전 방 안

서식 5		’20년 청소년방과후아카데미 운영기관 작성 서식 현황

번호	항 목	서식	시스템	비 고
1	업무보고(PM, SM)	□	필수	온라인시스템 업무보고 사용
2	주간출석부	필수	필수	월간･연간출석 필수→선택 * 단, 평가 시 월간평균출석률 등 요청할 수 있음
3	공결관리기록부	필수	□
4	급식 계획	필수	□
5	차량운행일지	필수	□
6	일일교육환경점검일지	필수	□	기관 내 동일 내용으로 작성중인 경우 기관 내 양식 대체 가능
7	분기별 대기자 관리대장	필수	□
8	중도포기사유서	필수	□
9	인사기록카드	필수	필수	시스템 상 실무자 인적정보 등록
10	PM/SM 근로계약서	필수	□
11	강사 채용계약서	필수	□
12	자원봉사자 활동일지	필수	□
13	대상 청소년추천서	필수	□
14	청소년지원신청서	필수	□
15	보호자동의서	필수	□
16	청소년관리기록부	□	필수	시스템상 청소년 인적정보 등록 사용
17	공결확인서	필수	□
18	관찰 및 면담기록지(정기･수시)	필수	선택
19	개인정보 취급방침 동의서	필수	□
20	주간시간표	필수	□	온라인시스템 입력
21	프로그램운영계획서	필수	□
22	운영지도안(강의/활동)	필수	□
23	강사근무일지	필수	□
24	보충학습지원	필수	선택	운영개요서, 운영지도안, 결과보고서 포함
25	자기개발활동	필수		운영개요서, 운영지도안, 결과보고서 포함
26	주말체험활동	필수	선택	운영개요서, 운영지도안, 결과보고서 포함
27	안전사고 상황보고서	필수	□

※ 유의사항
◦ 필수서식은 기본내용을 유지하되, 추가로 작성할 내용이 발생시 변경 사용 가능
◦ 선택서식은 운영상 필요한 경우 사용하고, 기관별로 운영에 필요한 서식 자체 사용 가능
◦ 작성서식은 운영기관별로 온라인시스템에서 다운받아 사용

서식 6		’20년 청소년방과후아카데미 시설안전점검표

청소년수련시설 안전점검표(청소년활동 진흥법 시행규칙 별표 4)

□ 안전관리체계 및 교육

구분	번호	항 목 별	점검사항
			적합	부적합	지적사항
안전관리 체계 및 교육	1	운영대표자의 책임 아래 자체점검을 실시하고 있는지 (점검결과 기록유지) 여부
	2	입교 시 안전사고 예방방법 및 교육기간 동안 지켜야 할 사항 등에 대하여 안전교육을 실시하는지 여부
	3	분야별 안전관리 책임자 지정･운영 여부
	4	유사시 신속대응을 위한 비상 구조구난 체제 구축과 계획 수립 및 이와 관련한 직원 교육의 실시 여부
	5	시설 이용방법, 이용 시 유의사항 및 비상시의 대피경로 등을 각 실별 이용자들이 잘 볼 수 있는 장소에 게시하고 있는지 여부

□ 토목부문

구분	번호	항 목 별	점검사항
			적합	부적합	지적사항
진입로	1	비상시 소방차, 구급차 등의 접근이 용이한 진입로를 확보하고 있는가?
옹벽, 석축 및 담장	1	옹벽, 석축 및 담장 등의 붕괴 위험은 없는가?
	2	옹벽 및 담장 기초부분에 침하된 부분이 있는가?
	3	옹벽 부분에 배부름 현상이 있는가?
사면	1	사면의 붕괴 위험은 없는가?
	2	사면의 토사유출 우려는 없는가?
배수로	1	배수로 덮개의 설치상태는 견고한가?
	2	배수로의 덮개에는 발, 구두 굽(하이힐 등) 등이 빠질 수 있는 틈새가 있는가?

□ 건축부문

구분	번호	항 목 별	점검사항
			적합	부적합	지적사항
구조	1	모든 건축물의 내･외벽에 균열은 없는가?
	2	옥상 부분에 돌출된 파라펫(parapet) 및 난간의 설치상태는 견고한가?
	3	난간의 간격은 적정한가?
	4	불법으로 증･개축한 시설은 아닌가?
	5	처마 및 모서리 부분의 균열이나 낙하위험은 없는가?
	6	천정, 벽체 및 바닥의 누수는 없는가?
주출입구	1	주출입구의 중앙 및 양측에 손가락보호대가 설치되어 있는가?
현관 및 로비	1	각종 안내표시판이 적절하게 게시되어 있는가?
	2	안내 데스크 모서리 등은 충돌 시 부상을 예방･ 완화할 수 있는 마감재를 사용하고 있는가?
복도	1	복도는 통행, 피난 및 방향전환 등을 하기에 적절한 구조로 되어 있는가?
	2	바닥은 턱, 요철 등으로 인한 높낮이 차이 때문에 통행 중 쉽게 넘어지거나, 미끄러지지 않는가?
	3	바닥 마감재는 미끄럽지 않고 평탄하게 설치되어 있는가?
	4	피난유도등, 피난유도표지 등은 사람들이 쉽게 인지할 수 있도록 설치되어 있는가?
	5	복도에 통행 및 피난을 방해할 수 있는 장애물(의자, 자판기, 공중전화 등) 및 돌출물(못, 철물)이 있지 않은가?
계단	1	계단에 통행 및 피난에 방해가 될 수 있는 장애물이 있지 않은가?
	2	각 디딤판의 끝부분에는 미끄럼을 방지할 수 있는 논슬립(Non-slip)이 설치되어 있는가?
화장실	1	바닥은 넘어짐이나 미끄럼 등을 방지할 수 있는 재질로 설치되어 있는가?
	2	화장실에 설치된 전기설비에는 보호 덮개가 설치되어 있는가?

구분	번호	항 목 별	점검사항
			적합	부적합	지적사항
양호실	1	비상구급약은 마련되어 있는가?
	2	상주인원 부재 시 비상연락이 가능한 연락망은 게시되어 있는가?
엘리베이터 또는 에스컬레이터	1	정기적인 보수점검이 체계적으로 이루어지고 있는가?
	2	적재중량, 비상시 연락이 가능한 벨 등 각종 안전장치의 작동상태는 양호한가?
옥외구조물	1	시설 및 구조물의 설치상태나 안전망의 설치상태 등은 양호한가?
	2	안전수칙 및 위험경고 표시가 부착되어 있는가?
기계, 전기 및 가스	1	전기안전관리자의 책임 아래 전기시설을 적절히 관리하고 있는가?
	2	보일러를 포함한 냉･난방기기는 관련법규에 따라 검사를 받고 있는가?
	3	가스시설의 누설 체크는 관련법규에 따라 실시하고 있는가?
소방	1	소화기의 위치가 표시되어 있는가?
	2	소화기의 충전량은 적정한가?
	3	소화전 수압 호스의 연결 상태는 양호한가?
	4	스프링쿨러 배관 및 밸브는 정상적으로 작동하는가?
	5	유도등은 정상적으로 작동하는가?
	6	자동화재탐지설비의 감지기는 정상적으로 작동하는가?
	7	사용하고 있는 전원이 차단될 경우 비상전원은 정상적으로 작동하는가?
	8	완강기 및 피난사다리의 설치상태는 양호한가?
	9	위험물 저장시설에는 외부인이 출입할 수 없도록 통제하고 있는가?
	10	위험물 저장시설의 차광 및 환기상태는 양호한가?
	11	화기시설과 가연성 물질 사이에 안전거리를 확보하고 있는가?

Ⅱ

청소년어울림마당 및 동아리활동 지원사업

Ⅱ 청소년어울림마당 및 동아리활동 지원사업

청소년어울림마당･동아리활동 안전점검표(안)

구분	번호	항목별	점검사항
			적합	부적합	부적합 내용
안전관리 체계 및 교육	1	[안전사고 예방교육] ◦ 시설이용･활동에 관한 운영자 및 행사 참여자에 대한 사전 안전교육 실시 여부
	2	◦ 성희롱 예방교육 실시 여부
	3	◦ 사고발생시 대응방법 안내 ∙ 사고발생시, 응급조치 및 신속 보고
	4	[안전사고 예방관리] ◦ 안전사고 예방계획 수립 및 시행
	5	◦ 시설의 이용 방법, 소화기의 위치, 유의사항, 비상시의 대피경로 등을 이용자들이 잘 볼 수 있는 장소 게시 여부 확인
	6	◦ 행사보험 가입 여부
	7	[안전사고 보고체계 구축] ◦ 사고 발생 시 대응보고체계 매뉴얼 구비 여부
	8	◦ 응급상황 대응 유관기관과의 협의 체계 유무
위생 ･ 유행성 전염병 교육 및 관리	9	[위생안전 예방교육] ◦ 시설이용･활동에 관한 운영자 및 행사 참여자에게 위생 및 전염병 예방법 등의 위생관리 교육 실시여부
	10	[위생안전 예방관리] ◦ 체험활동 및 간식 제공 시 음식물 유통기한 확인 및 위생상태 점검 여부
	11	◦ 외부 식당 이용 시 사업자등록증 및 위생상태 점검 및 확인

< 동아리 사업 보조금 집행 및 정산이행 확약서(안) >

우리 단체(동아리)는 지원금의 공정하고 투명한 운영을 통해 여성가족부/○○○시에서 지원하고 ○○○○○에서 수행하는 ○○○○시 청소년동아리활동 지원사업과 관련하여 단체의 모든 구성원 및 대표자는 보조금 신청에서부터 지원, 결산에 이르기까지 다음 내용을 이행할 것을 확약합니다.

1. 보조사업을 수행함에 있어 보조금의 용도 외 사용 금지 등 관련 규정을 준수함은 물론 어떠한 부정행위도 발생되지 않도록 하겠습니다.

2. 보조사업비를 정산함에 있어 사업과 관련한 제반 증빙서류의 제출은 물론, 정산기한 준수, 집행 잔액과 수익금 등 반납 대상에 대한 성실한 정산의무를 다 하겠으며 특히, 사업비를 집행함에 있어서 횡령이나 유용 등 부당 집행 사항과 반납 대상의 불이행시에는 어떠한 사업조치도 감수하겠습니다.

3. 보조사업비 수행과 관련한 집행 서류는 정산서류 제출 시까지 보관하며, 대표자 및 담당자 등의 변동사항 발생 시 철저한 인수, 인계는 물론 위 사업과 관련한 제반사항에 대해서도 문제가 발생되지 않도록 하겠습니다.

위의 사항을 반드시 준수하며 위반한 사실이 있을 경우 관계 법령에 따른 처분은 물론 ○○○○○(운영기관)에서 지원하는 모든 보조사업의 처분을 수용하며 민･형사상의 이의제기를 하지 않겠습니다.

2020년    월     일

소속 및 동아리명 :                서약자 :        (서명 또는 인)

○○○○(동아리 운영기관명) 귀하

서식 1		청소년어울림마당･동아리활동 국고보조금 교부신청서

사 업 명
신 청 자	주 소
	기관명				전화번호
	대표자명
교부 신청액	일 금 원 (￦ )
총사업비 (단위 : 천원)	구분		계	국고		지방비
						시･도		시･군･구
	계
	대표 어울림마당
	시･군･구 어울림마당
	동아리활동
사업 개요	◦ 사업의 목적 : ◦ 사업기간 : ◦ 사업내용 : (간략히 작성)
｢보조금의 예산 및 관리에 관한 법률｣ 제16조 및 동법시행령 제7조에 의거 위와 같이 보조금 교부를 신청합니다. 20○○년 월 일 시･도지사 (인) 여성가족부장관 귀하
붙임 : 1. 총괄표 2. 사업계획서 3. 운영 현황

붙임 1		총 괄 표

구 분	합계			청소년어울림마당			청소년동아리
	국고	지방비		국고	지방비		국고	지방비
		시･도	시･군･구		시･도	시･군･구		시･도	시･군･구
합 계
시･도
시･군･구

붙임 2		사업계획서

자치단체명		사업기간
사 업 비	천원(국고 천원 / 지방비 천원)
횟수/인원		장 소
수탁기관
수탁기관 선정방법
사업개요	◦ 사업목적 □ ◦ 사업내용 □ ◦ 추진계획(아래 내용 반드시 반영) □ 프로그램 운영계획, 참여인원계획 * 어울림마당은 모니터링활동조사단 구성여부 및 운영횟수, 만족도( %) □ 홍보계획 등 □ 기타 ◦ 세부추진일정
기대효과
홍보방안
예산편성

붙임 3		운영 현황

□ 청소년어울림마당 지정현황

구분	지역 (시군구)	운영기관 (위탁기관)	장소	운영기간	운영계획 횟수	세부내용	예산
							계	국고	지방비
대표 어울림마당
시군구 어울림마당

□ 청소년동아리 운영 현황

지역 (시･도)	지역 (시군구)	동아리 명	운영기관 (위탁기관)	소속 기관명	활동 부문	창립일		인원수						예산
						년	월	계	초	중	고	대	기타	계	국고	지방비

서식 2		청소년어울림마당 모니터링 실적보고서

□ 시 ･ 도 명 :

□ 청소년어울림마당 운영실적

○ 대표어울림마당 운영실적

운영일	어울림마당 사업내용	운영기관	참가인원 (연인원, 명)

○ 시･군･구 어울림마당 운영실적

□ 시･군･구 1

운영일	어울림마당 사업내용	운영기관	참가인원 (연인원, 명)

□ 시･군･구 2, 3, 4....

운영일	어울림마당 사업내용	운영기관	참가인원 (연인원, 명)

□ 청소년어울림마당 모니터링 활동조사표

청소년어울림마당 모니터링활동 총괄표(A면)
청소년어울림마당명
모니터링활동조사단			( )청소년활동진흥센터 ○○○,○○○ 등
행 사 개 요
행 사 일 시		년 월 일( 요일) 시 ~ 시
행 사 장 소
참 가 인 원		명 정도
주요프로그램
종 합 의 견
잘 된 점
개선 사안	즉시 개선 사안
	장기 개선 사안
개선사항 반영 여부		전 회기 개선사항에 대한 반영여부 기재
총 평

청소년어울림마당 모니터링활동 세부조사표 (B면)
어울림마당명						일자
항목	세부항목		모니터링 등급				모니터링 내용
			우수	보통	미흡
프로 그램	계획대로 사업내용이 진행되고 있는가?
	프로그램 내용이 사업 목적에 부합하고 창의적인가?
	프로그램에 대한 적절한 평가 체계를 갖추고 있는가?
	청소년의 관심과 흥미를 불러일으키기에 충분한가?
지도자	지도자의 역할 및 배치가 적정한가?
청소년	청소년기획단이 주도적으로 어울림마당 행사에 참여하는가?
활동 장소	장소 선정이 적절하고 일관성이 있는가?
	무대 및 장비가 적절한가?
	장소 및 설비, 프로그램 등이 안전하게 운영되는가? (붙임1 안전가이드라인 준수여부)
홍보	청소년어울림마당 홍보를 체계적으로 하고 있는가? (e청소년에 행사정보 등록, 지자체 홍보매체(블로그･소식지) 활용 등) * 홍보물 제작 시 기관 표기 원칙 준수 등 (주관 : 여성가족부, 지자체명 주관 : 운영 기관명)
청소년 참여	청소년 관객(수)		약 명
	일반 참가자(수)		약 명
인터뷰	대 상 구 분		인 원				내 용
	청소년(프로그램 제공자)
	관객 청소년
	지도자
	기타

서식 3		청소년어울림마당･동아리활동 정산보고서

□ 시･도 명 :

□ 보조금 정산결과

○ 총 괄 표

(단위 : 원)

구 분	교부액	집행액	반납금액
			합계	집행잔액	발생이자
국고
지방비
계

○ 세부내역

(단위 : 원)

구 분	교부액	집행액	반납금액
			합계	집행잔액	발생이자
총 계
청소년어울림마당
국고
지방비
청소년동아리
국고
지방비

위와 같이 20○○년도 청소년활동지원 사업에 대한 정산보고서를 제출합니다.

20○○.  1.    .

○○○시･도지사(인)

여성가족부장관 귀하

서식 4		청소년어울림마당･동아리활동 사업결과보고서

1. 사업개요

2. 사업결과

□ 사업결과

○ 청소년어울림마당 사업결과

□ 추진개요

∙ 목    적 :

∙ 사업기간 :

∙ 추진 현황

구 분	어울림마당 사업내용	운영기관	운영횟수	프로그램 운영횟수	참가인원 (연인원, 명)	활동사진
합계
시 ･ 도명
시 ･ 군 ･ 구 명
시 ･ 군 ･ 구 명

* 어울림마당 행사 개최여부를 확인할 수 있는 현수막 등 활동사진 첨부 요망

□ 청소년어울림마당 모니터링 활동결과

지 역	상반기				하반기				활동사진
	프로 그램	지도자	활동 공간	홍보	프로 그램	지도자	활동 공간	홍보
평균점수
시 ･ 도명
시 ･ 군 ･ 구명

* 어울림마당 행사 개최여부를 확인할 수 있는 현수막 등 활동사진 첨부 요망

○ 청소년동아리 사업결과

□ 추진개요

∙ 목    적 :

∙ 사업기간 :

∙ 추진 현황

지역	총괄 운영기관	동아리수 (개)	참가인원 (명)	어울림 마당 활동횟수	연간 활동횟수	동아리활동 내용	활동 사진
계
시･도명
시･군･구명

* 청소년동아리 활동사진 첨부 요망

○ 지역 동아리연합회 활동결과

□ 추진개요

∙ 목    적 :

∙ 사업기간 :

∙ 추진 현황

지역	총괄 운영기관	동아리수 (개)	참가인원 (명)	연합회 활동횟수	연합회 활동내용	활동사진
계
시･도명
시･군･구명

* 청소년동아리 활동사진 첨부 요망

서식 5		개인정보 수집･활용 동의서(예시)

□ 관리부서 : ○○○청소년수련시설/단체/학교 ○○○부

□ 관련법규 : ｢개인정보 보호법｣ 제15조, 제22조, 제24조

□ 기본 개인정보 수집･활용[필수]

수집･이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집･이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
이름	본인 식별 절차에 이용	증빙서류 발급 시까지 활용, 영구보관
소속, 이메일, 연락처, 주소	공지사항, 관련자료 발송, 서비스정보의 제공

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20○○년      월       일

성  명 :               (인)

○○○○청소년수련시설/단체/학교장 귀하

서식 6		청소년동아리사업 지원신청서(예시)

동아리 명
창 립 일			회 원 수
대표청소년	성명		지도자	성명
	연락처			연락처
카페주소			E-mail
분 야			소 속
학교동아리와 중복지원여부 (○,×체크)	학교동아리와 중복지원 여부에 대해 ○,× 체크
동아리 소개
활동목적 ･ 활동내용
올해 꼭 이루고 싶은 목표는? (3가지 이상)
위와 같이 청소년 동아리 지원 사업을 신청합니다. 년 월 일 동아리 대 표 : (인) 동아리 지도자 : (인) ○○시도 귀하

서식 7		청소년활동 연간계획서(예시)

동아리명
구 성 일	20 년 월 일
구성목적
지 난 활동경력 (수상내역 등)
월별 활동계획	월	활동계획
	1
	2
	3
	4
	5
	6
	7
	8
	9
	10
	11
	12

서식 8		청소년동아리 관리카드(예시)

동아리명			소 속
활동분야
창립일자
활동목적
회 원 수
대 표 자	이름
	연락처
	이메일
지 도 자	이름
	연락처
	이메일
동아리소개 (구체적으로 (회원현황포함))
2020년 활동 계획 (구체적으로)
동아리의무사항	▷ 청소년 동아리관련 행사참여(발대식, 동아리 공연, 교육 등)
기관명

서식 9		지역 동아리연합회 지원신청서(예시)

동아리 명
대표청소년	성명		지도자	성명
	연락처			연락처
분 야			소 속
동아리 소개
참가 목적 및 연합회 활동 계획
위와 같이 지역 청소년 동아리연합회 참여를 신청합니다. 년 월 일 동아리 대 표 : (인) 동아리 지도자 : (인) ○○시･도/시･군･구 귀하

서식 10		청소년어울림마당 운영기관 선정 기준(예시)

기준	배점	항 목	비고
합계	100
기관의 업무 능력 (40)	10	□기관의 구성 및 운영이 공공성을 띠고 있으며, 지역의 청소년활동 활성화에 기여하였는가?
	15	□지역의 인적, 물적 자원 네트워크를 효과적으로 구축하여 운용할 수 있는가?
	10	□담당 실무자는 전문성을 확보하고 있는가? (청소년지도사 자격증 보유 여부 등)
	5	□어울림마당을 운영･관리할 충분한 인원이 확보되었는가?
사업 내용의 적절성 (40)	10	□지역 청소년활동의 활성화에 기여할 수 있는 프로그램으로 구성 되었는가?
	10	□어울림마당 공간이 지속적으로 운영 및 개발･유지될 수 있는가?
	10	□어울림마당 운영 계획이 체계적으로 수립되었는가? (홍보, 청소년참여 등)
	10	□청소년 안전 대책이 적절하게 구비되었는가?
예산의 적절성 (20)	10	□예산 항목은 어울림마당 운영 목적에 맞게 제시 되었는가?
	10	□세부 산출내역이 근거에 의하여 적절하게 제시되었는가? (운영자 및 강사 수당, 출연자 실비보상비의 적정성, 활동 재료, 홍보물, 시설비의 적정성)

▪매우 그렇다 : 10~9 / 그렇다 : 8~7 / 보통 : 6~5 / 그렇지 않다 : 4~3 / 전혀 그렇지 않다 : 2~1

서식 11		청소년동아리 지원 대상 선정 기준(예시)

기준	배점	항목	비고
합 계	100
동아리 구성 (30)	10	□동아리 운영 기관이 공공성을 띠고 있으며, 지역의 청소년활동 활성화에 기여하였는가?
	5	□청소년(만 9~24세)이 10명 이상으로 구성되었는가?
	5	□연중 12회 이상 정기적으로 활동할 수 있는가?
	10	□동아리 지도자가 배치되어 있는가? (청소년지도사 자격증을 보유한 지도자, 학부모, 교사 등)
사업 내용의 적절성 (50)	10	□구성 이후 1년 이상 활동 경력을 보유하고 있는가?
	10	□활동 내용이 창의적이고, 청소년의 역량 강화에 기여할 수 있는가?
	10	□향후 지역 청소년활동의 활성화에 기여할 수 있는가?
	10	□전년도 활동 결과 우수한 성과를 거두었는가?
	10	□청소년 안전 대책이 적절하게 구비되었는가?
예산의 적절성 (20)	10	□예산 항목은 청소년 동아리 운영 목적에 맞게 제시 되었는가?
	10	□세부 산출내역이 근거에 의하여 적절하게 제시되었는가? (운영자 및 강사 수당, 출연자 실비보상비의 적정성, 활동 재료, 홍보물, 시설비의 적정성)

▪매우 그렇다 : 10~9 / 그렇다 : 8~7 / 보통 : 6~5 / 그렇지 않다 : 4~3 / 전혀 그렇지 않다 : 2~1

Ⅲ

지역 청소년활동정책 진흥사업

Ⅲ 지역 청소년활동정책 진흥사업

【붙임 4】

○○청소년활동진흥센터 보조금 교부 신청서

사 업 명	시･도 청소년활동진흥센터
신 청 자	시도명
	부서명					담당자명
	전화번호					이메일
교부신청액	일 금 원 (￦ )
총사업비 (단위 : 천원)	총계	국 고		지 방 비					자부담	기 타
				계	시･도		시･군･구
										-
보조사업 목적
보조사업 내용	□ ○○청소년활동진흥센터 운영 : 총 천원 ◦ 청소년활동진흥센터 운영비 : 천원 (국비 30%) ◦ 사업비 : 천원 (국비 30%) □ ○○○ 사업 : 천원 □ ○○○ 사업 : 천원 □ ○○○ 사업 : 천원 □ ○○○ 사업 : 천원
보조사업 기간	2020. 01. 01. ~ 12. 31.
보조금관리에 관한 법률 제16조의 규정에 의거 위와 같이 국고 보조금의 교부를 신청합니다. 2020. 1. . 신청인/시･도지사 (인) 여성가족부장관 귀하

양식 1		[ ] 청소년활동진흥센터 사업계획서(요약본)

※ 아래의 양식은 요약본 양식이며, 센터에서는 요약본을 중심으로 연간실행계획을 수립하여
’20. 1. 11까지 여성가족부 및 진흥원으로 제출

2020년 ○○청소년활동진흥센터 사업운영계획

1. 추진방향

□ 전략체계도 *전략 및 목표체계도 그림추가

2. 추진배경

□

□

3. 중점 추진방향

□ 전략체계도와 연계

예) 청소년활동 플랫폼으로 지역 청소년활동 통합지원

※ 중(장)기전략계획을 ’년도에 재수립하는 경우는 기능에 따른 4대 업무영역을 중심으로 작성

해당 과제에 대한 개요를 간략히 작성

중점 실행과제
▸해당 방향과 관련하여 실행할 단위사업 과제를 나열 예)지역 지도자 대상 교육 및 연수 ▸ ▸

4. ’20년도 사업총괄표(예시)

※ 세부사업명은 주요업무와 단위업무명까지 작성

사업명	세부사업명	구분	예산액 (단위 : 천원)	비고
1. 청소년 활동 현장 역량증진 지원 사업	1-1. (예시) 청소년지도자 맞춤형 교육훈련	계속		수탁
		신규
	개 사업
2.	2-1.
	2-2.
	개 사업
3.	3-1.
	3-2.
	개 사업
4.	4-1.
	4-2.
	개 사업
5.	5-1.
	5-2.
	개 사업

주요 사업명 1. ○○○○○○○

1. 추진배경

□

2. 목적

□

○

3. 사업개요

□ 기간

□ 대상

□ 내용

○ 주요업무별 또는 주요업무를 통합해서 작성 가능

□

○

□ 소요예산

4. 세부내용

□ 주요업무명을 작성하고 그에 따른 세부계획을 작성

○

□

5. 추진일정

6. 기대효과

7. 소요예산(안)

(단위 : 천원)

구분	산 출 내 역
청소년 활동현장역량증진사업	가. 청소년지도자 맞춤형 교육훈련
	□ 직무교육	3,000,000원×3회	9,000
	□
	나. 정책사업 직부교육		15,000
	다.
합 계

주요 사업명 2. ○○○○

위와 동일한 양식으로 사업영역 기준으로 영역별 2~3페이지 이내로 작성

양식 2		[ ] 청소년활동진흥센터 소요예산내역서

(단위 : 천원)

구 분	과 목	계	국 비	지방비	주요 내용
총계
◦ 인건비	계
	101
	101-01
	101-02
	.
◦ 경상비	계
	201
	201-01
	201-01
	.
	202
	.
	.
◦ 사업비	계
□ ○○○사업	소계
	201
	201-01
	201-01
□ ○○○사업	소계
	201
	201-01
	201-01
□ ○○○사업	소계
	201
	201-01
	201-01

【붙임 5】

○○청소년활동진흥센터 보조금 정산서

1. 보조사업명 :

2. 보조사업 개요

□ 목    적

□ 사업기간

□ 주요내용

3. 정산 총괄표

(단위 : 원)
예 산 액			집 행 액			집 행 잔 액 (불용액)
계	국 비	지방비	계	국 비	지방비	계	국 비	지방비

[보조금 불용액 내역]

(단위 : 원)
항 목	세부내역	불용액	불용사유
합계

[결산이자 내역]         원

3. 집행 세부내역

[총괄표]

(단위 : 원)

항 목	예산액		집행액		집행잔액
	국 비	지방비	국 비	지방비	국 비	지방비
인 건 비
경 상 비
사 업 비
기 타
총 계

[집행 세부내역]

(단위 : 원)
항 목	예산액	집 행 액		집행잔액
		세부내역	집행금액
합 계
인건비
경상비
사업비
기타

[항목별 집행내역]

(단위 : 원)

항목	세부항목		예산액	국비		지방비		집행액 총계	잔액 총계
				집행액	잔액	집행액	잔액
합 계
인건비	기본급
	수당	통상적수당
		상여금성 복리후생비
		고정상여금
		기타복리후생비
		기타수당
	법정 부담금	4대 보험부담금
		퇴직급여충당금
	소 계
경상비	일반수용비
	여 비
	제세공과금
	직원교육비
	기 타
	소 계
사업비	청소년활동 현장 역량증진 지원
	청소년정책개발 및 실행지원 사업
	청소년 정보자원 관리 및 서비스
	청소년활동 정책수행 인프라 관리
	소 계

【붙임 6】

○○청소년활동진흥센터 운영 결과보고서

Ⅰ		개 요

기 관 명
사 업 명
사업기간
사 업 비		국 비
		지방비
사업목적
사 업 추진방법

Ⅱ		계획대비 사업추진 실적

’19년도 사업계획	주요 추진실적

Ⅲ		주요 성과

1. 청소년활동 현장 역량증진 지원

				《주요성과(총평)》

가. 청소년지도자 맞춤형 교육훈련

□

○

나. 청소년활동 사업운영 지원

□

○

2. 청소년활동 정책개발 및 실행지원

				《주요성과(총평)》

가. 정책자료 개발 및 관리

□

○

나. 정채개발 및 제도화 지원

□

○

다. 정책개발 실행지원

□ 청소년수련활동 인증제 지원

○

□ 청소년자원봉사활동 지원

○

□ 청소년성취포상제 지원

○

□ 청소년신고제 및 안전관리 지원

○

3. 청소년 정보자원관리 및 서비스

				《주요성과(총평)》

가.

□

○

4. 청소년활동 정책수행 인프라 관리

				《주요성과(총평)》

가. 센터 전문성 강화

□

○

나. 청소년활동 네트워크 구축

□

○

다. 청소년활동 인지도 제고

□

○

Ⅳ		자체평가

1. 사업추진결과 잘된 점

2. 부진한 점, 사업추진상의 문제점 및 애로사항 등

3. 향후 발전방안

Ⅴ		추진사업 성과물(자료목록)

번호	자료유형	성과물 명칭	수량(분량)
1
2
3
4

* 지역 청소년활동 요구조사 및 활동프로그램 개발 결과물 첨부

Ⅳ 청소년수련시설 종합 평가 및 안전･위생 점검

Ⅴ

청소년지도사 배치지원

Ⅴ 청소년지도사 배치지원

【붙임 1】

표준 근로계약서(기간의 정함이 없는 경우)

(이하 “사업주”라 함)과(와)            (이하 “근로자”라 함)은 다음과 같이 근로계약을 체결한다.

1. 근로개시일 :      년   월   일부터

2. 근 무 장 소 :

3. 업무의 내용 :

4. 소정근로시간 :    시   분부터    시   분까지 (휴게시간 :  시  분 ~  시   분)

5. 근무일/휴일 : 매주   일(또는 매일단위)근무, 주휴일 매주   요일

6. 임  금

□ 월(일, 시간)급 :                    원

□ 상여금 : 있음 (    )                           원,  없음 (     )

□ 기타급여(제수당 등) : 있음 (    ),   없음 (    )

∙                          원,                                 원

∙                          원,                                 원

□ 임금지급일 : 매월(매주 또는 매일)       일(휴일의 경우는 전일 지급)

□ 지급방법 : 근로자에게 직접지급(    ),  근로자 명의 예금통장에 입금(    )

7. 연차유급휴가

□ 연차유급휴가는 근로기준법에서 정하는 바에 따라 부여함

8. 사회보험 적용여부(해당란에 체크)

□ 고용보험  □ 산재보험  □ 국민연금  □ 건강보험

9. 근로계약서 교부

□ 사업주는 근로계약을 체결함과 동시에 본 계약서를 사본하여 근로자의 교부요구와 관계없이 근로자에게 교부함(근로기준법 제17조 이행)

10. 기  타

□ 이 계약에 정함이 없는 사항은 근로기준법령에 의함

년      월      일

(사업주) 사업체명 :                   (전화 :                )

주    소 :

대 표 자 :                   (서명)

(근로자) 주    소 :

연 락 처 :

성    명 :                   (서명)

표준 근로계약서(기간의 정함이 있는 경우)

(이하 “사업주”라 함)과(와)            (이하 “근로자”라 함)은 다음과 같이 근로계약을 체결한다.

1. 근로계약기간 :      년   월   일부터      년   월   일까지

2. 근 무 장 소 :

3. 업무의 내용 :

4. 소정근로시간 :    시   분부터    시   분까지 (휴게시간 :  시  분 ~  시   분)

5. 근무일/휴일 : 매주   일(또는 매일단위)근무, 주휴일 매주   요일

6. 임  금

□ 월(일, 시간)급 :                    원

□ 상여금 : 있음 (    )                           원,  없음 (     )

□ 기타급여(제수당 등) : 있음 (    ),   없음 (    )

∙                          원,                                 원

∙                          원,                                 원

□ 임금지급일 : 매월(매주 또는 매일)       일(휴일의 경우는 전일 지급)

□ 지급방법 : 근로자에게 직접지급(    ),  근로자 명의 예금통장에 입금(    )

7. 연차유급휴가

□ 연차유급휴가는 근로기준법에서 정하는 바에 따라 부여함

8. 사회보험 적용여부(해당란에 체크)

□ 고용보험  □ 산재보험  □ 국민연금  □ 건강보험

9. 근로계약서 교부

□ 사업주는 근로계약을 체결함과 동시에 본 계약서를 사본하여 근로자의 교부요구와 관계없이 근로자에게 교부함(근로기준법 제17조 이행)

10. 기  타

□ 이 계약에 정함이 없는 사항은 근로기준법령에 의함

년      월      일

(사업주) 사업체명 :                   (전화 :                )

주    소 :

대 표 자 :                   (서명)

(근로자) 주    소 :

연 락 처 :

성    명 :                   (서명)

(참고) 유의사항

□ 연장･야간 및 휴일 근로시 통상임금의 100분의 50 이상을 가산하여 지급

□ 4대보험 사용자부담금 및 퇴직적립금은 임금 외에 별도 예산으로 지급
(임금에서 공제하는 것은 불법 사항임)

【붙임 2】

국고 보조금 교부 신청서

사업명	2020년도 청소년지도사 배치 지원 사업
신청자	시도명
	부서명			담당자명
	전화번호			이메일
교부신청액	일 금 원 (￦ )
총사업비 (단위 : 천원)	합 계		국비		지방비
사업 개요	◦ 사업기간 : 2020.1.1. ~ 12.31까지(12개월) ◦ 사업내용 : 청소년지도사 배치 지원 □ 청소년수련관 : ○○명(1급 ○명, 2급 ○명, 3급 ○명) □ 청소년문화의집 : ○○명(1급 ○명, 2급 ○명, 3급 ○명) □ 청소년수련원 : ○○명(1급 ○명, 2급 ○명, 3급 ○명) 합 계 : ○○○명(1급 ○명, 2급 ○명, 3급 ○명)
보조금의 예산 및 관리에 관한 법률 제16조 및 동법 시행령 제7조에 의거 위와 같이 보조금 교부를 신청합니다. 20 년 월 일 신청인/시･도지사 (인) 여성가족부장관 귀하
붙 임 : 2020년도 청소년지도사 배치 계획 1부 (붙임2□1 서식)

【붙임 2□1】

2020년도 청소년지도사 배치 계획

(시도명 :               )

(단위 : 천원)

시도	시군구	시설명	시설 종류	급수	성 명	성별	연령 (만)	계속 신규	’20 예산액			비 고
									국비	지방비	계
서울	강남구	ㅇㅇ수련관	수련관	2급	홍길동	남		계속	00,000	00,000	00,000
				1급				신규
								□□□□□	작성예시	□□□□□□□□
합 계

▶ 작성시 유의사항

◦ 보조금 신청 기일까지 미 채용(배치) 시 기 통보한 수련시설별 배정인원(급수기재) 및 예산액을 기재
(* 추후 채용현황 제출)

◦ 양식 변경 금지

【붙임 3】

2020년도 (상반기) 청소년지도사 배치 추진실적

(시도명 :               )

□ 시설별 예산 집행 현황

(단위 : 천원)

시도	시군구	시설명	시설 종류	급수	성 명	성별	연령 (만)	계속 신규	근무 기간	’20(상반기) 예산 집행현황			비 고
										국비	지방비	계
서울	강남구	ㅇㅇ수련관	수련관	2급	홍길동	남		계속	’16.1~ 현재	00,000	00,000	00,000
				1급				신규	’20.1~12
							□□□□□	작성 예시		□□□□□□□□
합 계

※ 작성시 유의사항 : 양식 변경 금지

◦ 중도 퇴직자의 경우 발생 시 근무기간에 전･후임자 연계 작성

◦ 예산 집행액은 당해 반기 집행액을 기재

◦ 반기 종료후 익월 31일까지 제출

□ 청소년지도사 배치기준 준수 현황

구 분	시설명	수용 정원	청소년기본법 시행령 상 청소년지도사 배치기준(A)				2019년 현재 배치현황(B)				증감(C=B□A)
			1급	2급	3급	계	1급	2급	3급	계	1급	2급	3급	계	기준 충족 여부
청소년 수련관	□□청소년 수련관	420	1	1	2	4	1	2	1	4	0	1	□1	0	○
	○○청소년 수련관	750	1	1	3	5	0	2	3	5	□1	1	0	0	×
	소 계
청소년 문화의집	○○문화의집
	××문화의집
	소 계
청소년 수련원	○○수련원
	××수련원
	소 계
합 계

【붙임 4】

2020년도 청소년지도사 배치 지원 사업 결과 및 정산보고서

□ 시･도명 :

□ 사업개요

○ 목적 : 다양한 청소년 수련활동 전담 지도를 통해 인성 함양, 도전정신 등을 길러줌으로써 청소년들이 창의적이고 역량 있는 인재로 성장할 수 있도록 지원

○ 사업기간 : 2020. 00 ~ 00

○ 지원내용 : 청소년지도사 00명 배치지원

□ 사업결과

○ 배치지원 사업 추진실적 : 붙임 참조 ☞ 붙임4-1양식

○ 고객만족도 설문조사 결과(※ 세부결과 붙임) ☞ 붙임4-2양식, 시･도별 제출양식만 제출

시설수(개)	프로그램(개)	항목별 조사결과
		1	2-1	2-2	2-3

□ 보조금 정산결과(※ 세부결과 붙임) ☞ 붙임4-1양식에 포함

(단위 : 원)

합 계				국비				지방비
교부액	집행액	집행 잔액	이자 발생액	교부액	집행액	집행 잔액	이자 발생액	교부액	집행액	집행 잔액	이자 발생액

위와 같이 2020년도 청소년지도사 배치지원 사업에 대한 결과 및 정산보고서를 제출합니다.

2021 .  1.    .

시 ･ 도지사   (인)

여성가족부장관 귀하

【붙임 4□1】

2020년도 청소년지도사 배치지원 사업 추진실적

□ 예산 집행현황(시도명)

(단위 : 원)

시군	시설명	급수	성명	성별	근무 기간	’20 예산 집행현황								비고
						국비				지방비
						교부액	집행액	집행 잔액	이자	교부액	집행액	집행 잔액	이자
강남구	○○수련관	1급	○○○		’20.1~12
	○○문화의집	1급	○○○		’20.1~3
		2급	○○○		4∼
	○○수련원
총 계			명

※ 작성요령

◦ 중도 퇴직자의 경우 발생 시 근무기간에 전･후임자 연계 작성

◦ 예산액, 집행액, 집행잔액, 발생이자 기재(국비, 지방비 구분)

◦ 신규채용자는 건강보험 또는 고용보험 가입증명 제출

【붙임 4□2】

고객만족도 설문조사 결과

<시･도별 제출양식>

□ 시･도명 :

□ 고객만족도 설문조사결과

○ 시설수(전체) :

○ 프로그램수(전체) :

○ 조사인원(전체) : ○○명

○ 항목별 조사결과

조사항목	조 사 결 과	비 고
1. 전반적인 만족도		평균점수 기재
2. 분야별 만족도		평균점수 기재
2-1. 프로그램		평균점수 기재
2-2. 지도자		평균점수 기재
2-3. 시설/환경		평균점수 기재
3. 인식조사
3-1. 참여 전	① % ② % ③ % ④ % ⑤ % ⑥ % ⑦ %	항목별 비율
3-2. 참여 후	① % ② % ③ % ④ % ⑤ % ⑥ % ⑦ %	항목별 비율
3-3. 참여희망	① % ② % ③ % ④ % ⑤ % ⑥ % ⑦ % ⑧ %	항목별 비율
3-4. 충족여부		평균점수 기재
3-5. 도움여부	① % ② %	항목별 비율
3-6. 도움이된 점		요약기재
4. 기타		요약기재

※ 1. 평균점수 : 5점 만점으로 기재
2. 각 시설별 설문조사결과 첨부

고객만족도 설문조사 결과

<시설별 작성양식>

□ 시  설  명 :

□ 프로그램명 :

□ 고객만족도 조사결과

○ 조사인원 : ○○명

○ 항목별 조사결과

항 목	조 사 결 과	비 고
1. 전반적인 만족도		평균점수 기재
2. 분야별 만족도		평균점수 기재
2-1. 프로그램		평균점수 기재
2-2. 지도자		평균점수 기재
2-3. 시설/환경		평균점수 기재
3. 인식조사
3-1. 참여 전	① % ② % ③ % ④ % ⑤ % ⑥ % ⑦ %	항목별 비율
3-2. 참여 후	① % ② % ③ % ④ % ⑤ % ⑥ % ⑦ %	항목별 비율
3-3. 참여희망	① % ② % ③ % ④ % ⑤ % ⑥ % ⑦ % ⑧ %	항목별 비율
3-4. 충족여부		평균점수 기재
3-5. 도움여부	① % ② %	항목별 비율
3-6. 도움이된 점		요약기재
4. 기타		요약기재

※ 평균점수 : 5점 만점으로 기재

설문지(청소년지도사 배치지원 사업)

◦ 본 설문지는 청소년수련시설 이용자의 의견을 수렴하여 청소년들에게 더 좋은 시설 운영환경 등을 제공하기 위한 목적으로 활용할 예정이오니 각 질문에 정성껏 답해 주시면 감사하겠습니다.

※ 각 해당 질문 만족도 체크 란에 “⋁”표시를 해주시고, 단답형은 요점만 간략히 작성하여 주시기 바랍니다.

기본사항

교 급	성 별
초( ) 중( ) 고( )	남 ( ) 여( )

프로그램에 대한 사항

Ⅰ. 다음은 참여한 프로그램 전반에 대한 만족도에 관한 질문입니다.

프로그램명	매우만족	만족	보통	불만족	매우 불만족
	⑤	④	③	②	①
	⑤	④	③	②	①

Ⅱ. 다음은 각 분야별 만족도를 알아보기 위한 질문입니다.

분 야	항 목	매우 그렇다	그런 편이다	보통 이다	그러하지 않다	매우 그러하지 않다
프로 그램	1. 나는 적극적으로 참여하였다.	⑤	④	③	②	①
	2. 자발적인 선택에 의해 이루어졌다.	⑤	④	③	②	①
	3. 흥미롭고 유익했다.	⑤	④	③	②	①
	4. 진행은 나의 수준에 적합했다.	⑤	④	③	②	①
	5. 프로그램 진행을 위한 기자재가 잘 갖추어져 있다.	⑤	④	③	②	①
	6. 프로그램에 대한 사전 안전교육을 받았다.	⑤	④	③	②	①
지도자	1. 친절하다.	⑤	④	③	②	①
	2. 열성적이다.	⑤	④	③	②	①
	3. 적극적이고 전문적으로 활동을 이끌어주었다.	⑤	④	③	②	①
	4. 청소년들을 존중하며 활동을 지도했다.	⑤	④	③	②	①
	5. 폭언이나 욕설 등을 사용하지 않고 가르쳐주었다.	⑤	④	③	②	①
시설/ 환경	1. 활동시설은 청소년에게 맞게 갖추어져있다.	⑤	④	③	②	①
	2. 편의시설(매점, 자판기 등)이 잘 되어 있다.	⑤	④	③	②	①
	3. 대피로 등 시설에 대한 안내가 잘 되어 있다.	⑤	④	③	②	①

Ⅲ. 다음은 청소년들이 생각하는 청소년프로그램에 대한 인식조사에 관한 문항입니다.

1. 귀 하는 프로그램에 참여하기 전 어떠한 활동이라고 생각하고 있었습니까?

① 자율적 청소년 활동 ② 학교의무 행사 ③ 자연친화적 활동 ④ 문화체험 활동

⑤ 강압적 극기 활동 ⑥ 공동체 활동 ⑦ 기타 (적어주세요 :                    )

2. 귀 하는 이번 프로그램에 참여한 후 어떠한 활동이라고 생각하십니까?

① 자율적 청소년 활동 ② 학교의무 행사 ③ 자연친화적 활동 ④ 문화체험 활동

⑤ 강압적 극기 활동 ⑥ 공동체 활동 ⑦ 기타 (적어주세요 :                    )

3. 귀 하가 향후 가장 참여하고 싶은 프로그램 한가지 만 선택해주세요.

① 봉사와 협동심 함양에 필요한 프로그램

② 인권폭력 예방에 필요한 청소년 인권보호 프로그램

③ 문화적 감성을 함양하기 위한 프로그램

④ 모험심과 개척정신을 키울 수 있는 프로그램

⑤ 전문적 직업능력을 준비할 수 있는 프로그램

⑥ 환경의식을 함양하기 위한 프로그램

⑦ 과학 및 정보화 능력을 함양하기 위한 프로그램

⑧ 기타(적어주세요 :                                                      )

4. 귀하는 이번 프로그램을 통해 학교교육에서 부족했던 과정이 충족되었다고 생각하십니까?

⑤ 매우 그렇다 ④ 그렇다 ③ 보통이다 ② 아니다 ① 매우 아니다

5. 귀하에게 이번 프로그램이 도움이 되었습니까?(    )

① 예                      ② 아니요

6. 프로그램이 도움이 되었다면 어떤 점이 도움이 되었습니까?

(                                                                        )

Ⅳ. 기타 프로그램에 참여해서 좋았던 점이나 불편한 사항을 적어주세요.

- 끝까지 응답해 주셔서 감사합니다. -

Ⅵ 청소년수련활동 신고제 운영

5

PART

청소년 복지사업

Ⅰ. 청소년상담복지센터 운영

Ⅱ. 지역사회 청소년통합지원체계(청소년안전망) 운영

Ⅲ. 청소년동반자 프로그램 운영

Ⅳ. 청소년쉼터 운영

Ⅴ. 청소년자립지원관 운영

Ⅵ. 청소년회복지원시설 운영

Ⅶ. 청소년 특별지원 사업 운영

Ⅷ. 학교 밖 청소년 지원센터 사업

Ⅸ. 여성청소년 보건위생물품(생리대) 바우처 지원

Ⅰ

청소년상담복지센터 운영

Ⅰ 청소년상담복지센터 운영

8

부  록

【서식 1】 직원증(동반자증) 양식

【별표 1】 청소년상담복지센터 설치 현황

【별표 2】 청소년상담복지센터 종사자 자격 기준

【별표 3】 청소년상담복지센터 종사자 경력 산정 기준표

【별표 4】 청소년상담복지센터 종사자 보수 기본급 기준표

【별표 5】 원고료 및 강사료 지급 기준

【별표 6】 출장여비 지급 기준

【별표 7】 개인정보 수집 ･ 활용 동의서(예시)

서식 1		직원증(동반자증) 양식

직원증(또는 동반자증)(양식)
ㄴ
(앞)	(뒤)
직원증(동반자증) 사진(반명함판) 가로×세로=3×4 ○○○ ← 성명 ○○청소년상담복지센터	소속 ○○청소년상담복지센터 기획운영팀 직위/직급 소장 or 팀장,,, 성명 ○○○ 생년월일 ○○○○. ○○. ○○. ○○○○. ○○. ○○. ← 발급일 ○○청소년상담복지센터장(인) (☎00-000-0000)대표 행정전화번호 명기

Ⅱ

지역사회 청소년통합지원체계(청소년안전망) 운영

Ⅱ 지역사회 청소년통합지원체계(청소년안전망) 운영

9

부  록

【참고 1】 시 ･ 도(시 ･ 군 ･ 구) 지역사회청소년통합지원체계 운영위원회
운영규칙(예시)

【참고 2】 청소년안전망 종합정보망 이용 및 실적 입력 안내

【참고 3】 청소년전화 1388 회선 업무처리 체계

【서식 1】 ｢서비스 연계 동의서｣

【별표 1】 가출청소년 발견 ･ 지원 비상연락망

참고 1		시･도(시･군･구) 지역사회청소년통합지원체계 운영위원회 운영규칙(예시)

제1조(목적) 이 규칙은 ｢청소년복지 지원법｣ 제10조에 따라 ○○○시･도(시･군･구) 지역사회청소년통합지원체계 운영위원회(이하, 운영위원회)의 운영에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(기능) 운영위원회는 다음 각 호의 사항에 대하여 심의･의결 한다.

1. 위기 청소년의 가족 및 보호자에 대한 여비 등 실비 지급에 관한 사항

2. 특별지원 대상 청소년의 선정에 관한 사항

3. 지역사회청소년통합지원체계 운영 실태점검 및 활성화 방안

4. 필수연계기관 간 위기 청소년 지원 연계 활성화 방안

5. 위기 청소년의 발견 및 보호와 관련된 정책, 조례･규칙의 제정･개정에 관한 사항

6. 그 밖에 위기 청소년의 발견 및 보호를 위하여 필요하다고 인정하는 사항으로서 운영위원회 위원장(이하 위원장)이 회의에 부치는 사항

제3조(구성) ① 운영위원회는 위원장 1명과 부위원장 1명을 포함하여 ○명 이내의 위원으로 구성하되, 성별균형을 이루도록 노력하여야 한다.

② 운영위원회의 위원장은 ○○○(지방자치단체 국장급 이상)가 되고, 부위원장은 위원장이 지명하거나 혹은 호선으로 선출 할 수 있다.

③ 운영위원회의 위원은 다음 각 호의 자로 한다.

1. 청소년상담복지센터의 장

2. 성매매피해자 보호시설의 장

3. 청소년 쉼터, 청소년자립지원관 또는 청소년치료재활센터의 장

4. 교육지원청의 생활지도업무 담당 장학관

5. 경찰서의 청소년업무 담당 부서의 장

6. 공공의료기관의 장

7. 지역 보건소(보건의료원)의 장

8. 청소년 비행예방센터의 장

9. 지방노동관서 또는 고용지원센터의 장

10. 보호관찰소(보호관찰지소 포함)의 장

④ 운영위원회의 위원장은 청소년 문제에 관해 전문지식과 경험이 풍부한 자를 위원으로 위촉할 수 있다.

(*건강가정지원센터장/성폭력피해자 보호시설장/○○○ 대학교 교수/학부모 대표 등)

⑤ 운영위원회에 사무를 처리할 간사 1명을 두되, 간사는 ○○○(지방자치단체 담당자급 이상)이 된다.

제4조(임기) ① 위촉위원의 임기는 ○년으로 하며, 연임할 수 있다.

② 사임 등으로 인하여 새로이 선출 또는 위촉된 자의 임기는 전임자 임기의 남은 기간으로 한다.

제5조(해촉) 위원장은 위촉위원이 다음 각 호의 어느 하나에 해당할 때에는 임기 만료 전이라도 해촉할 수 있다.

1. 위원으로서의 품위를 손상하였다고 판단될 때

2. 그 밖에 위원의 임무를 수행할 수 없다고 판단될 때

제6조(운영위원회의 회의) ① 위원장은 운영위원회의 회의를 소집하고, 총괄한다. 다만 위원장이 부득이한 사유로 직무를 수행할 수 없을 때에는 부위원장이 그 직무를 대행한다.

② 운영위원회의 회의는 정기회와 임시회로 구분하고, 정기회는 반기별 1회 개최하며, 임시회는 위원장이 필요하다고 인정할 때 또는 재적위원 3분의 1 이상의 소집요구가 있을 때 개최할 수 있다.

③ 운영위원회의 회의는 재적위원 과반수의 출석으로 개의하고, 출석위원 과반수의 찬성으로 의결한다.

제7조(회의록) 운영위원회는 회의사항에 관한 회의록을 작성･비치하여야 한다.

제8조(출석발언) 위원장은 운영위원회 회의 운영을 위해 필요하다고 인정할 때에는 관계공무원, (청소년)관계자, 또는 지역주민으로 하여금 위원회에 출석･발언하게 할 수 있다.

제9조(수당 지급 등) 운영위원회의 회의에 출석하는 위원 및 관계 전문가 등에 대하여는 예산의 범위 안에서 수당과 여비를 지급할 수 있다. 다만, 공무원인 위원이 그 소관업무와 직접 관련하여 출석하는 경우에는 그러하지 아니하다.

제10조(실행위원회의 구성 및 운영) ① 지방자치단체의 장은 제2조의 사항과 관련하여 운영위원회에 부의될 의안을 사전 검토하고, 관계 기관간 협조사항을 정리하는 등 운영위원회의 효율적인 운영을 도모하기 위하여 운영위원회에 실행위원회를 둔다.

② 실행위원회는 위원장 1인을 포함한 20인 내외의 실행위원으로 구성한다.

③ 실행위원회 위원장은 청소년상담복지센터의 장이 되고, 실행위원은 제3조에 의한 구성 기관의 실무급 인사와 관계 전문가 중에서 실행위원회 위원장이 위촉한다.

④ 실행위원회는 중요 상정 안건에 대한 사전협의와 기타 필요한 사항의 협의를 위하여 실행위원회의 위원장이 소집한다.

⑤ 기타 실행위원회 운영에 관하여 필요한 사항은 실행위원장이 따로 정한다

부  칙

이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.

참고 2		청소년안전망 종합정보망 이용 및 실적 입력 안내

가. 실적관리 원칙 : 청소년상담복지센터의 모든 실적은
“종합정보망(http://counselingsystem.or.kr)”에 입력하여 관리해야 함

나. 등록

○ 신규 개소 센터인 경우 해당 시･도 청소년상담복지센터를 통해 한국청소년상담복지개발원 지식정보TF팀(051-662-3141)으로 신청해서 사용자 발급 ID와 비밀번호를 받아야함

○ 센터관리자는 아이디 발급시 상담원의 직급 별 사용권한에 대한 명시를 참고하여 발급하여야 함

※ 직급별 사용권한은 “종합정보망 운영매뉴얼” 책자 참조

○ 상담자 ID는 소속센터의 센터관리자에게 발급받아야 함

다. 실적 입력

1) 개인상담신청서 작성

○ 종합정보망 사이트에 접속 “청소년안전망 → 개별지원 → 개인상담신청서”

○ 개인상담신청서 작성시 개인의 기본적인 정보만 기록한다.

○ 상담복지센터에 최초 방문일 경우만 작성하며, 기존에 개인상담신청서가 있는 경우 사례등록관리에서 사례등록 후 상담(지원)회기보고를 진행한다.

○ 개인상담신청서 정보는 최소권한자를 제외한 모든 상담복지센터 직원에게 자료가 공유된다. 그러나 개인사례 및 상담(지원) 내용은 공유되지 않는다.

※ 개인상담신청서는 한 사람당 한번만 작성하며, 실적과는 무관하다.

2) 사례등록 관리

○ 내담자에 대한 개입이 시작되면 개인상담신청서 작성 후 사례 등록을 한다.

○ 주호소문제 및 내담자의 상황을 기록한다.

□ 주호소문제는 내담자가 호소하는 주된 문제를 하나 선택함

□ 내담자의 상태라 함은 내담자가 현재 처한 상황을 말함
(예 : 가출, 학업중단, 성폭력 피해자 등)

□ 내담자의 상태는 중복선택이 가능하며, 해당 상태에 대한 모든 것을 기록함

○ 의뢰구분을 작성하도록 한다.

□ 연계된 경로에 대해 기관 및 개인을 선택함

○ 위기 스크리닝 점수를 필수적으로 입력하도록 한다.

□ 점수를 통해 내담자의 위기수준을 확인함

○ 사례등록할 때 청소년안전망 서비스 위기변화도 사전평가 설문 실시 및 입력

3) 상담(지원) 회기 보고

○ 내담자에 대하여 상담 및 지원서비스를 제공하고 입력하는 메뉴이다.

□ 개인상담, 전화상담, 사이버상담, 심리검사, 지원서비스 등이 해당

4) 개입종결 보고

○ 개입 종결보고는 상담 종료시 주 호소문제에 대한 종결 상태를 입력한다. 또한 선택사항으로 개인상담 접수시 실시했던 질문지의 청소년안전망 서비스 위기변화도 사후평가 설문을 실시해야 한다.

□ 종결보고 시 청소년안전망 서비스 위기변화도 사후평가 설문 실시 및 입력

○ 3개월 동안 개입을 할 수 없는 경우 조기 종결 처리한다.

□ 3개월 동안 개입기록이 없는 경우 시스템에서 자동 종결 처리됨

※ 기타 세부사항은 “청소년안전망 종합정보망 운영매뉴얼” 책자 참조

참고 3		청소년전화 1388 회선 업무처리 체계

○ 시･군･구 센터 신규회선 관리

시･군･구 센터 신규개소	⇨	시･도 센터로 공문발송	⇨	한국청소년상담 복지개발원에 공문발송
최소 개소 2주 전 시･도 센터로 공문 발송		1388 수신지역 및 1388 수신 전화번호 필수 기재		해당 내용 기재하여 시･도 센터에서 공문발송
				⇩
10일~15일 후 전화수신 확인	⇦	KT에 공문발송	⇦	한국청소년상담복지개발원 공문접수
회선작업 완료시 시･도센터 및 해당 센터 확인 전화		공문 발송 후 KT에 확인전화		공문 수신 후 해당 센터와 확인전화

○ 시･도 및 시･군･구 센터 변경회선 관리

한국청소년상담 복지개발원에 공문발송	⇨	한국청소년상담 복지개발원 공문접수	⇨	KT에 공문발송	⇨	10일~15일 후 전화수신 확인
1388 수신지역 및 1388 수신 전화번호 필수 기재		공문 수신 후 해당 센터와 확인전화		공문 발송 후 KT에 확인전화		회선작업 완료시 시･도센터 및 해당 센터 확인 전화

서식 1		서비스 연계 동의서

(앞 쪽)

서비스 연계 동의서

청소년

인적 사항

이 름

생년월일

주 소

(연락처           )

연계기관

및 요청 서비스 내용

요청 기관

대상 기관

□	학교, 교육청(또는 Wee센터)
□	경찰관서
□	지방고용노동청 및 지청
□	국･공립병원
□	보건소 또는 정신건강복지센터
□	청소년쉼터 등 보호시설
□	청소년상담복지센터
□	학교 밖 청소년 지원센터
□	보호관찰소
□	기타( )

□	학교, 교육청(또는 Wee센터)
□	경찰관서
□	지방고용노동청 및 지청
□	국･공립병원
□	보건소 또는 정신건강복지센터
□	청소년쉼터 등 보호시설
□	청소년상담복지센터
□	학교 밖 청소년 지원센터
□	보호관찰소
□	기타( )

인계자                  (서명)

(소속, 성명)

인수자                     (서명)

(소속, 성명)

요  청

서비스 내용

위 본인은 보다 전문적인 상담･보호･교육･의료･자립 등의 청소년 지원 서비스를 받기 위해 지역사회청소년통합지원체계의 필수연계기관으로 인적사항 및 요청 서비스 항목 등을 제공하는 것에 동의합니다.

년      월      일

본인(또는 보호자)   :                (서명)

관계(보호자의 경우) :

(뒤 쪽)

필수 연계기관 및 연계서비스 내용

1. 경찰관서
학교폭력(폭행, 모욕, 따돌림 등), 성폭력(강간, 추행 등) 등 범죄피해 신고접수 및 수사

2. 학교, 교육청
학교폭력긴급전화 117을 운영하고 있으며, 각 학교별로 상담실이나 교육청에서는 Wee클래스, Wee센터, Wee스쿨 등을 설치하여 운영하고 있음

3. 청소년상담복지센터
청소년전화 1388

4. 지방 고용노동청(지청) 및 고용복지플러스센터
저소득층 취업성공 패키지, 직업능력개발계좌제, 직장체험 등 프로그램 참여･지원

5. 국공립의료원 및 보건소(정신건강복지센터)

6. 청소년 쉼터 등 보호시설

7. 학교 밖 청소년 지원센터

8. 보호관찰소(보호관찰지소 포함)

Ⅲ

청소년동반자 프로그램 운영

Ⅲ 청소년동반자 프로그램 운영

[서식 1]

청소년동반자 근로계약서(예시)(○○시･도, ○○시･군･구)

○○○시･도, 시･군･구 청소년상담복지센터와 청소년동반자(전일제, 시간제) ○○○는(은) 다음과 같이 근로 계약을 체결한다.

1. “청소년동반자(전일제, 시간제) ○○○”의 인적사항

성 명	성 별	생년월일	현 주 소
전화번호(핸드폰)		최초계약일	근무지역	근무형태

2. □청소년동반자□의 신분

○ 청소년동반자는 여성가족부가 추진하는 지역사회 통합지원체계를 통하여 위기청소년을 지원하기 위한 □청소년동반자 프로그램□ 업무를 수행하기 위하여 사업수행주체가 선발･채용하는 자로서, 사업수행주체에 소속된 직원이다.

○ 청소년동반자는 대상청소년과의 만남을 통한 심리･정서적 교류와 대상청소년에게 필요한 서비스 제공을 위하여, 사업수행주체가 지정한 지역 현장에서 근무함을 원칙으로 한다.

○ 다만, 대상 청소년에 대한 사례관리, 사업수행과 관련한 회의 참석, 정보 수집 및 교환, 청소년 및 사회복지 전달체계로의 연계 등이 필요한 경우에는 해당 업무수행지역을 근무지역으로 한다.

3. 계약 기간 :  20   .   .  ~ 20   .   . (○년 ○○일)

4. 근무장소 및 근무내용

○ 근무 장소

□ 청소년상담복지센터 및 위기청소년을 지원하는 현장

○ 근무 내용

□ 위기(가능)청소년의 삶의 현장을 직접 찾아가서 상담 및 정서적 지원을 통해 심리･정서적 교류를 증진하고 상호신뢰감을 구축하여, 청소년에게 필요한 지역사회 자원 연계서비스를 제공하여, 최종적으로 대상 청소년의 건전한 성장 도모

□ 대상 청소년에게 필요한 청소년상담복지센터 내 지원 프로그램에 적극 연계

□ 대상청소년을 만나 사례관리 계획서를 작성하여 센터 담당자에게 제출

□ 청소년동반자 사례회의 및 교육 참석

□ 청소년동반자 프로그램과 관련되는 제반 사업 지원

□ 사례관리 실적 등록(종합정보망)

□ 위기청소년이 필요로 하는 시간과 장소에서 활동

5. 근로시간

○ 전일제 동반자는 주당 40시간, 시간제동반자는 주당 12시간을 근무함을 원칙으로 한다.

□ 근무시간은 ○○시부터 ○○시까지(휴게시간은 12시부터 13시)까지로 하고, 근무상황에 따라 근로시간 및 휴게시간은 변경될 수 있음

□ 근무일은 매주 ○일로 하고, 주휴일은 매주 ○요일로 하며, 근무상황에 따라 근무일 및 주휴일은 변경될 수 있음
(주휴일은 주 15시간 이상 근로자에게만 해당된다.)

○ 근무시간은 대상청소년(가족, 교사, 친구 포함)과 청소년동반자가 협의하여 일정을 정하되 가급적 대상청소년의 요청시간에 맞출 수 있도록 한다.

6. 보수 및 사례진행비

○ 청소년동반자 보수 및 사례진행비는 아래와 같다.

□ 전일제 동반자 기본급은 주 40시간 활동함을 기준으로 월○○○원(주휴수당 포함), 시간제동반자 기본급은  주 12시간을 활동함을 기준으로 월 ○○○원으로 책정한다.

□ 월(일, 시간)급 :                    원

□ 상여금 : 있음 (    )                           원,  없음 (     )

□ 기타급여(제수당 등) : 있음 (    ),   없음 (    )

∙                           원,                                 원

∙                           원,                                 원

□ 초과근로에 대한 가산임금률 :         %

※ 단시간근로자와 사용자 사이에 근로하기로 정한 시간을 초과하여 근로하면 법정 근로시간 내라도 통상임금의 100분의 50%이상의 가산임금 지급(’14.9.19. 시행)

□ 월 보수 지급시에 법령에 따른 건강보험료, 국민연금, 고용보험료, 근로소득세 등에 대한 본인 부담금을 공제한다.

□ 전일제 동반자 사례진행비는 월○○○원, 시간제 동반자 사례진행비는 월○○○원으로 책정한다.

○ 보수 및 사례진행비는 매월○○일에 지급한다(단, 지급일이 공휴일인 경우에는 그 전일로 한다).

○ 보수 및 사례진행비는 ○○○ 본인 계좌에 입금한다(계좌번호 : ____________).

7. 사회보험 적용여부(해당란에 체크)

□ 고용보험  □ 산재보험  □ 국민연금  □ 건강보험 □ 기타(             )

8. 휴가 등 복무사항

○ 근로기준법에 의거하며, 해당 센터의 자체 내규를 적용하여 실시한다.

9. 해고 등

○ 업무수행능력 부족, 업무태만, 품위 손상, 신체･정신상의 장애로 인한 직무수행 불가, 고의･중과실로 인한 손해 초래, 근무성적 평가결과 2회 이상 최하등급을 받은 경우, 사업 규모 변화･예산 축소 등으로 고용조정이 필요한 때에는 재계약을 체결하지 않거나 해고할 수 있다. 다만, 해고할 때는 “○○○시･도, 시･군･구 청소년상담복지센터”는 “청소년동반자(전일제, 시간제)○○○”에게 1개월 전에 서면으로 통지 하여야 한다.

10. 기 타

○ “○○○시･도, 시･군･구 청소년상담복지센터”와 “청소년동반자(전일제, 시간제) ○○○”는(은) 위에 명기된 계약 조건에 동의하며, 서명날인 후 1부씩 보관한다.

20  .    .    .

○○○시･도 청소년상담복지센터장 :         (인)

청소년동반자(전일제, 시간제) :         (인)

[서식 2]

위기 스크리닝 척도(초등학교 4학년 이하)

<위기스크리닝 척도 활용>

◦ (초기 면접에서 수집한) 내담자에 대한 정보를 토대로 상담자가 직접 평정합니다.

◦ 위기스크리닝 척도의 구성

□ 1차 위험요인 영역: 개인, 가정, 또래 및 학교 영역 19문항으로 구성되어 있습니다.

□ 2차 위기 및 문제행동 영역: 인터넷 중독, 학교폭력, 가정폭력, 아동학대, 가출, 자살의 6가지 영역 13문항으로 구성되어 있습니다.

○ 내담자 이름 : (            )

<Part 1> : 위험요인 영역(초등학교 4학년 이하)

영역	“현재 내담자의 상태를 기준으로 합니다.”	예	아니오	미확인
개인 영역	1. 자신의 외모에 대한 자존감이 낮다.
	2. 자신의 능력에 대한 자존감이 낮다.
	3. 우울해하고 목표의식이 없다.
	4. 불안하고 두려움이 많다.
	5. 중독(알코올, 약물, 인터넷, 스마트폰, 도박 등) 문제가 있다.
	6. 지능이 낮다.(경계선급 지능 수준)
	7. 성적 관심(예 : 음란물 등)이 과도해 일상생활에 지장이 있다.
가정 영역	1. 가족원간의 폭력과 갈등이 심하다. 예로 응답한 경우 : 부모 간( ) 부모와 내담자( ) 형제와 내담자( ) 기타( )
	2. 부모가 사망하였거나 별거 혹은 이혼했다. 예로 응답한 경우 : 누구와 함께 살고 있는가? ( )
	3. 가출을 했거나 비행 문제가 있는 형제가 있다.
	4. 부모에게 중독(알코올, 약물, 인터넷, 도박 등) 문제가 있다.
	5. 부모에게 정신질환(우울, 불안, 환청 등) 문제가 있다.
	6. 가족이 이웃 및 친족과 왕래가 없다.
또래 및 학교 영역	1. 지속적으로 술, 약물흡입(본드, 부탄가스, 락카 등), 도박을 하는 친구가 있다.
	2. 친한 친구나 선배 중에 폭력 서클에 소속된 친구가 있다.
	3. 친구가 없이 따돌림 당하고 있다.
	4. 학교 선생님으로부터 자주 지적을 받는다.
	5. 공부에 흥미가 없고 성적이 매우 낮다.
	6. 정당한 이유 없이 장기적으로 혹은 자주 학교에 결석한다.

* 위험정도는 점수 합계가 0∼3 : 일반군 및 잠재군, 4∼6 : 위험군, 7점 이상 : 고위험군

예시 질문(초등학생의 이해수준에 맞는 대안 질문) :

<개인영역>

1. 자신의 외모가 괜찮다거나 잘 할 수 있다는 자신감이 부족하다.

2. 하고 싶은 것이나 재미있게 느껴지는 것이 없다.

6. 학교 공부나 일상적인 일을 처리하는데 또래보다 많이 느리다는 이야기를 듣는다.

7. 야동과 같은 음란물 때문에 자주 지적을 받거나 문제를 일으킨 적이 자주 있다.

<가정영역>

4. 부모님이 거의 매일 술에 취해 있거나 게임이나 도박을 해서 가족끼리 싸운다.

<또래 및 학교영역>

1. 술이나 본드, 부탄가스, 도박을 자주 하는 친구가 있다.

6. 아프다거나 하는 이유 없이 가기 싫거나 다른 것을 하려고 학교에 자주 결석한다.

<Part 2> : 위기 및 문제행동 영역(초등학교 4학년 이하)

영역	“현재 내담자의 상태를 기준으로 합니다.”	예	아니오	미확인
인터넷 중독	게임, 인터넷, 또는 스마트폰 사용으로 인해 일상생활 (예 : 학업, 대인관계 등)을 제대로 하지 못하고 있다.
학교 폭력	친구 또는 선후배에게 폭행을 당하고 있다.
	친구 또는 선후배에게 폭행을 가하고 있다.
	같은 반 친구들에게 심하게 따돌림이나 괴롭힘을 당하고 있다.
	같은 반 친구를 심하게 따돌리거나 괴롭히고 있다.
가정 폭력	같이 사는 가족 구성원 중 내담자에게 자주 심한 욕설이나 신체적 폭력을 가하는 사람이 있다.
	가족 구성원 중에 내담자가 자주 심한 욕설이나 신체적 폭력을 가하는 사람이 있다.
아동 학대	가정에서 보호자로부터 손이나 도구 등으로 심하게 맞은 적이 있다.
	가정에서 보호자가 심하게 소리를 지르거나 욕설, 협박, 모욕을 주는 말을 자주 한다.
	가정에서 보호자로부터 방임(먹을 것을 주지 않거나, 병원에 데려가지 않는 등)을 당하고 있다.
	가정에서 보호자가 내담자의 형제를 심하게 때리거나 방임 (먹을 것을 주지 않거나, 병원에 데려가지 않는 등)한다.
가출	현재 가출한 상태이다.
자살	자살 충동을 느끼고 있다.

예시 질문(초등학교 4학년 이하의 이해수준에 맞는 대안 질문) :

<아동학대>

▪ 가정에서 보호자가 손이나 도구로 때리거나, 물건을 집어 던져 심하게 상처가 나거나 아픈 적이 있다.

▪ 가정에서 보호자가 심하게 욕을 하거나 쫓아내겠다고 협박하거나 실수에 대해서 심하게 혼낸다.

▪ 가정에서 보호자가 먹을 것을 주지 않거나, 아파도 병원에 데려가지 않거나, 계절에 맞는 옷을 주지 않거나, 말없이 며칠씩 집을 비우기도 한다.

▪ 가정에서 보호자가 형제나 자매를 심하게 때리거나 제대로 돌보아주지 않는다.

<자살>

▪ 죽고 싶다는 생각이 자주 들고 실제로 방법을 생각하고 있다.

위기 스크리닝 척도(초등학교 5학년 이상)

<위기스크리닝 척도 활용>

◦ (초기 면접에서 수집한) 내담자에 대한 정보를 토대로 상담자가 직접 평정합니다.

◦ 위기스크리닝 척도의 구성

□ 1차 위험요인 영역 : 개인, 가정, 또래 및 학교, 지역사회 영역 25문항으로 구성되어 있습니다.

□ 2차 위기 및 문제행동 영역 : 인터넷 중독, 학업중단, 학교폭력, 가정폭력, 아동학대, 성문제, 가출, 약물중독, 자살의 9가지 영역 16문항으로 구성되어 있습니다.

○ 내담자 이름 : (            )

<Part 1> : 위험요인 영역(초등학교 5학년 이상)

영역	“현재 내담자의 상태를 기준으로 합니다.”	예	아니오	미확인
개인 영역	1. 자신의 외모에 대한 자존감이 낮다.
	2. 자신의 능력에 대한 자존감이 낮다.
	3. 우울해하거나 목표의식이 없다.
	4. 불안하거나 두려움이 많다.
	5. 중독(알코올, 약물, 인터넷, 스마트폰, 도박 등) 문제가 있다.
	6. 지능이 낮다.(경계선급 지능 수준)
	7. 성적 관심(예. 음란물 등)이 과도해 일상생활에 지장이 있다.
가정 영역	1. 가족원간의 폭력과 갈등이 심하다. ‘예’로 응답한 경우 : 부모 간( ) 부모와 내담자( ) 형제와 내담자( ) 기타( )
	2. 부모가 사망하였거나 별거 혹은 이혼했다. ‘예’로 응답한 경우 : 누구와 함께 살고 있는가? ( )
	3. 가출을 했거나 비행 문제가 있는 형제가 있다.
	4. 부모 중 형 집행을 선고받은 적 있다.
	5. 부모에게 중독(알코올, 약물, 인터넷, 도박 등) 문제가 있다.
	6. 부모에게 정신질환(우울, 불안, 환청 등) 문제가 있다.
	7. 가정에 경제적인 문제(채무, 빈곤, 실직)가 있다.
	8. 가족이 이웃, 친족과 왕래가 없다.
또래 및 학교 영역	1. 지속적으로 술, 약물흡입(본드, 부탄가스, 락카), 도박을 하는 친구가 있다.
	2. 친한 친구나 선배 중에 폭력 서클에 소속된 친구가 있다.
	3. 친한 친구 중에 조건 만남(성매매)을 하고 있는 친구가 있다.
	4. 친구가 없이 따돌림 당하고 있다.
	5. 학교 선생님과 사이가 좋지 않다.
	6. 공부에 흥미가 없고 성적이 매우 낮다.
	7. 정당한 이유 없이 장기적으로 혹은 자주 학교에 결석한다.
지역 사회 영역	1. 주거환경이 비위생적이고 위험하다.
	2. 지역사회가 빈곤하여 청소년에게 필요한 지원이 이루어지기 어렵다.
	3. 이웃이나 지역사회에 욕설이나 폭행 사건 등이 빈번하게 발생한다.

* 위험정도는 점수 합계가 0∼4 : 일반군 및 잠재군, 5∼9 : 위험군, 10점 이상 : 고위험군

예시 질문(초등학교 5학년 이상 수준에 맞는 대안 질문) :

<개인영역>

6. 학교공부를 이해하거나 일상적인 문제를 판단해서 처리하는 것이 많이 힘들다.

<가정영역>

4. 부모님이 사건이나 사고로 인해 교도소에 다녀오거나 큰 벌금을 물은 적이 있다.

6. 부모가 우울, 불안, 환청이 심해서 일상생활이 안 되거나 정신과 병원에 다닌다.

<Part 2> : 위기 및 문제행동 영역 (초등학교 5학년 이상)

영역	“현재 내담자의 상태를 기준으로 합니다.”	예	아니오	미확인
인터넷 중독	게임, 인터넷, 또는 스마트폰 사용으로 인해 일상생활 (예 : 학업, 대인관계 등)을 제대로 하지 못하고 있다.
학업 중단	학교를 그만 두었고 학업을 계속 할 계획이 없는 상태이다.
학교 폭력	친구 또는 선후배에게 폭행을 당하고 있다.
	친구 또는 선후배에게 폭행을 가하고 있다.
	같은 반 친구들에게 심하게 따돌림이나 괴롭힘을 당하고 있다.
	같은 반 친구를 심하게 따돌리거나 괴롭히고 있다.
가정 폭력	같이 사는 가족 구성원 중 내담자에게 자주 심한 욕설이나 신체적 폭력을 가하는 사람이 있다.
	가족 구성원 중에 내담자가 자주 심한 욕설이나 신체적 폭력을 가하는 사람이 있다.
아동 학대	가정에서 보호자로부터 방임(먹을 것을 주지 않거나, 병원에 데려가지 않는 등)을 당하고 있다.
	가정에서 보호자가 내담자의 형제를 심하게 때리거나 방임 (먹을 것을 주지 않거나, 병원에 데려가지 않는 등)한다.
성문제	성폭력(강간, 성추행)을 당하거나 한 적이 있다.
	조건 만남(성매매)을 한 적이 있다.
	남 : 여자 친구가 임신한 상태이거나 임신을 한 경험이 있다. 여 : 임신을 한 상태이거나 임신을 한 경험이 있다.
가출	현재 가출한 상태이다.
약물 사용	최근 3개월 이내에 환각제나 가스, 본드와 같은 약물을 사용한 적이 있다.
자살	자살 충동을 느끼고 있다.

예시 질문(초등학교 5학년 이상) :

<아동학대>

▪ 가정에서 보호자가 먹을 것을 주지 않거나, 아파도 병원에 데려가지 않거나, 계절에 맞는 옷을 주지 않거나, 말없이 며칠씩 집을 비우기도 한다.

▪ 가정에서 보호자가 형제나 자매를 심하게 때리거나 제대로 돌보아주지 않는다.

■ 위기스크리닝 척도 구조화 면접지

< 위기스크리닝 척도 구조화 면접지 >

면접일시		상담자
이 름		생년월일
연락처		성 별	남 / 여

	내 용	예	아니오	미확인
인터넷 중독	1. 인터넷사용시간 : 접속시간( 시간/1일) 주된 사용 목적 ( )
	2. 인터넷 때문에 밤을 샌 적이 있다.
	3. 인터넷 사용으로 인해, 수업시간에 자주 존다.
	4. 인터넷을 하는 것을 항상 생각한다.
	5. 인터넷 사용으로 인해 가족이나 선생님들과 갈등을 일으키고 있다.
스마트폰 중독	1. 스마트폰 사용시간 : 사용 시간( 시간/1일) 주된 사용 목적( )
	2. 스마트폰이 손에 없으면 불안해서 다른 것에 집중이 안 된다.
	3. 스마트폰 사용으로 인해, 일상생활에 지장을 받는다.
	4. 스마트폰을 하는 것을 항상 생각한다.
	5. 스마트폰으로 인해 가족이나 선생님들과 갈등을 일으키고 있다.
학업중단	1. 학교를 그만 두었다면, 그만 둔 시기 : ( ) 그만 둔 이유 : ( )
	2. 향후 계획을 가지고 있다.
	3. 향후 계획을 가지고 있다면, 구체적으로 어떠한 계획을 가지고 있는가? ( )
학교폭력	1. 학교에서 폭력을 당한 적이 있다면(가한 적이 있다면), 폭력 시기 : ( ) 폭력 이유 : ( ) 폭력으로 학교폭력대책위원회가 열린 적이 있는지? : 예 ( ) 아니오( )
	2. 폭력 이후 현재 신체적･심리적 상태는 어떠한가? ( )
가족위기 및 아동학대	1. 최근 2개월 이내에 폭력이나 학대를 경험하였다면, 폭력･학대 가해자 : ( ) 폭력･학대 시작 시기 : ( 세) 폭력･학대 빈도 : ( 회) 폭력･학대 방법 : ( )
	2. 폭력･학대로 인해 입원한 적이 있다면, 입원 시기 : ( 세) 폭력･학대로 인한 입원 횟수 : ( 회)
	3. 가족이 저소득층(기초생활수급대상, 차상위계층)에 속한다. 또는, 정부로부터 복지서비스(지원)를 받고 있다.
	4. 폭력･학대 때문에 다른 기관(예. 아동보호전문기관)에서 상담을 받은 경험이 있다.
성폭력	성폭력을 당하거나 한 적이 있다면, 성폭력 시기 : ( ) 성폭력 횟수 : ( ) 성폭력 가해자(피해자)와의 관계 : ( )
	2. 성폭력 이후 현재 심리적 상태는 어떠한가? ( )
	3. 성폭력 이후 사건에 대한 현재 진행 과정은 어떠한가? ( )
조건만남 (성매매)	1. 조건만남(성매매)을 하거나 알선한 적이 있다면, 조건만남(성매매) 시기 : ( 세) 조건만남(성매매) 횟수 : ( 회) 조건만남(성매매) 경로 : ( ) 조건만남(성매매)의 목적 : ( )
임신	1. 현재 본인 혹은 여자 친구가 임신한 상태라면, 언제 임신 사실을 알았는가? : ( ) 병원에서 건강상태를 확인한 적이 있는가? : 예( ) 아니오( ) 보호자가 알고 있는가? : 모른다( ) 여자 부모님( ) 남자 부모님( ) 선생님( ) 향후 계획은? : ( )
가출	1. 이전에 가출을 한 적이 있다면, 가출 빈도 : ( 회)
	2. 현재 가출한 상태라면 가출 기간은? : ( 일)
	3. 가출한 후 일시보호시설을 이용한 적이 있다면, 이용 횟수 : ( 회)
	4. 가출 후 경험한 내용은 어떤 것인가? 구걸( ) 절도( ) 강도( ) 폭력[신체･성]( ) 성관계( ) 성매매( ) 약물( ) 기타( )
약물사용	1. 최근 3개월 이내에 술이나 담배를 주 3회 이상 한다.
	2. 최근 3개월 이내에 환각제, 가스, 본드 등을 흡입한 적이 있다면, 흡입 빈도 : (주 회) 약물 종류 : 환각제( ) 가스( ) 본드( ) 기타 약물(종류 : )
자살	1. 자살계획을 구체적으로 세운 적이 있다.
	2. 이전에 자살시도를 한 적이 있었다면, 시도 횟수 : ( 회) 최근 자살은 언제 시도하였는지 : ( ) 시도 방법 : ( ) 사 유 : ( )
	3. 가족이나 친척, 친구 중에 자살을 한 사람이 있다면, 내담자와의 관계 : ( )
	4. 최근 2개월 이내에 자살 방법을 검색해 본적이 있다.

위기 스크리닝 척도 활용 및 위험 요소 평정 지침

	<위기스크리닝 척도 활용>
1. 아동 및 청소년을 처음 만났을 때(의뢰되었을 때) 바로 실시한다. 위기스크리닝 척도는 상담자와 동반자가 내담자의 위기 상태를 즉각적으로 평정하기 위함이므로 내담자를 처음 만났을 때 바로 실시하는 것을 원칙으로 한다. 이 척도를 활용하는 기관의 사정에 따라 내담자에 대한 최초 평가가 진행된 후 상담자 또는 동반자가 배정되었을 때, 이 척도를 실시하는 경우가 있다. 그러나 원칙적으로 이런 방식의 활용보다는 청소년이 의뢰되었을 때 최초 평가 결과를 토대로 상담자 또는 동반자가 이 척도에 평정하여야 한다. 2. 상담자 또는 동반자가 임상적 판단에 따라 직접 평정한다. 이 척도의 의도는 상담자 또는 동반자가 임상적 판단에 따라 신속하게 청소년안전망 지원여부를 결정하도록 조력하기 위함이다. 그러나 의뢰된 아동 또는 청소년에게 스스로에 대해 평정하도록 허용하는 경우가 종종 발생하고 있다. 이는 이 척도의 애초 의도에 위배될 뿐 아니라 평정 결과의 신뢰도 및 타당도를 떨어뜨려 개입의 적절성을 해칠 수 있는 결과를 초래한다.

1. 위험 요인 및 위기 및 문제행동 영역을 평정하고 의뢰에 대한 의사결정에 있어서 가장 중요한 것은 “평정자(상담원)”의 평가이다.

□ 현장에서 내담자를 직접 만나고 평가하는 상담원의 전문적 판단이 위기선별과정에 적극적으로 반영될 수 있도록 한다. 그러므로 평정자(상담원)는 내담자, 가족, 학교, 지역사회 환경을 주의깊게 관찰하고 이해하여 실제적 적합성을 높여야 한다.

2. 위기 스크링닝 척도 결과를 피동적이고, 기계적으로 수용하는 한계를 극복하여야 한다.

□ 위험 요인 중에서 단 한 가지만 나타나더라도 이 요인이 내담자의 주관적 경험에 비추어 얼마나 고통스러운 것인가를 이해하고, 이러한 위험요인이 청소년을 어떤 위기와 일탈로 이끌 수 있는가를 파악해야 한다.

3. 제시된 지표에 나타나지 않는 위험 요인과 특이사항은 별도로 기록하여 둔다. 위기여부를 최종 판단할 때 이러한 요인 또는 사항을 고려할 수 있다.

4. 위기스크리닝 척도에 나타난 위험 요인에서 “예”로 응답한 점수 총합에 따른 의뢰가 필요하다.
종합적으로 판단하여 신중하게 의사결정을 하여야 한다.

총점 고려사항 :

위험요인조사	위기 및 문제행동조사	결과해석	비고
0점 ~ 4점	없음	일반 및 잠재군 상담 사례로 다룰 수 있다.
5점 ~ 9점	없음	위험 사례로 볼 수 있으므로 위기상담 의뢰를 원칙으로 한다.	긴급한 위기상황 및 문제행동 유무를 탐색하도록 한다.
10점 이상	1개 이상	고위험 사례이므로 다양한 지원과 전문적 의뢰를 위하여 심층적 평가와 사례 관리를 실시한다.

영역별 고려사항 :

□ 개인, 가정, 또래 및 학교 영역에서 한 영역이라도 2점 이상이면 위기상담 의뢰를 원칙으로 하는 영역별 잠재적 위험 사례이며, 4점 이상이면 영역별 고위험 사례이므로 각 영역에 필요한 지원과 전문적 의뢰를 위하여 심층적 평가와 관리를 실시한다.

Ⅳ

청소년쉼터 운영

Ⅳ 청소년쉼터 운영

[서식 1]

청소년쉼터/자립지원관 사업계획서(시설명)

* 쉼터별 사업계획서는 작성 후 관할 지자체에 반드시 제출(지자체 보관)

□ 시설명 :

□ 사업기간 :

□ 사업목적

가.

나.

다.

□ 20○○년도 운영 목표

* 고정형일시쉼터 작성양식

구분	목표치	주요내용	전년도실적	비고
이용청소년
서비스건수
귀가조치
야간보호
사례관리(상담인원)
쉼터 등 기관연계
홍보
만족도

* 이동형일시쉼터 작성양식

구분	목표치	주요내용	전년도실적	비고
이용청소년
서비스건수
일시보호
귀가조치
사례관리(상담인원)
쉼터 등 기관연계
홍보
만족도

* 단기쉼터 작성양식

구분	목표치	주요내용	전년도 실적	비고
연인원
실인원
만족도
상담실적
지원서비스실적
가정복귀율
사회복귀율
기관연계
사후관리실적
집단프로그램실적

* 중장기쉼터 작성양식

구분	목표치	주요내용	전년도 실적	비고
연인원
실인원
만족도
상담실적
지원서비스실적
가정복귀율
사회복귀율
기관연계
자립지원실적
사후관리실적
집단프로그램실적

* 청소년자립지원관 작성양식

구분	목표치	주요내용	전년도 실적	비고
연인원
실인원
만족도
상담실적
지원서비스
기관연계
자립실적
사후관리

□ 조직구성 및 운영체계

* 사업수행 인력 포함

가.

□ 사업 추진 세부계획

* 전체적인 추진방향(우리 부 추진방향 포함)을 구현할 세부방안과 단위사업별 세부 추진방안, 전략, 위기상황 발생시 대응계획 등을 구체적으로 기술

가.

□ 홍보계획

* 모든 홍보자료에 “여성가족부･복권위원회･지자체명”을 함께 명시할 것

가.

□ 소요예산내역서

산출내역을 구체적으로 작성

□ 시설 회계(사회복지법인 재무회계규칙 시설회계 준용) 예산 과목구분에 따라 작성

□ 지방비 및 자체부담(공모, 후원금, 법인 전입금 등으로 구분) 구분 작성

1) 국고보조금 산출내역

(단위：천원)

관	항	목	금액	산출내역	비고
01사무비	11 인건비
	12 업무추진비
	13 운영비
02 재산조성비	21 시설비
03사업비	31 운영비
	32 교육비
	33 ○○사업비
계

* 국비 편성불가항목 확인 필요

2) 지방비 산출내역

(단위：천원)

관	항	목	금액		산 출 내 역	비 고
			광역	기초
01사무비	11 인건비
	12 업무추진비
	13 운영비
02 재산조성비	21 시설비
03사업비	31 운영비
	32 교육비
	33 ○○사업비
계

3) 기관부담금 산출내역

(단위：천원)

관	항	목	금 액	산 출 내 역	비 고
01사무비	11 인건비
	12 업무추진비
	13 운영비
02 재산조성비	21 시설비
03사업비	31 운영비
	32 교육비
	33 ○○사업비
계

4) 후원금 등 산출내역

(단위：천원)

관	항	목	금 액	산 출 내 역	비 고
01사무비	11 인건비
	12 업무추진비
	13 운영비
02 재산조성비	21 시설비
03사업비	31 운영비
	32 교육비
	33 ○○사업비
계

[서식 2]

청소년쉼터/자립지원관 정산 및 실적보고서(시설명)

1. 시설명 :

2. 사업개요

○ 사업목적 :

○ 사업추진기간 :

○ 사업 추진방법 :

○ 이용실적

(단위 : 명)	정원	현원	연인원	실인원

3. 정산총괄표

(단위 : 천원)

구분	관	항	목	예산액	집행액	집행잔액	이자발생액
국비	사무비	인건비
		업무비
		운영비
	재산 조성비	시설비
		자산취득비
		시설장비 유지비
	사업비	운영비
		교육비
		…
	소계
지방비	…	…
기관부담액	…	…
후원금 등	…	…
총계	…	…

4. 소요경비 세부집행내역

1) 국고보조금 지출내역

(단위：천원)

관	항	목	금액	지출내역	비고
사무비	인건비	…
	업무비	…
	운영비	…
재산 조성비	시설비	…
사업비	운영비	…
	교육비	…
	사업비	…
계

2) 지방비 지출내역 * 1) 국고보조금 지출내역 양식을 활용하여 작성

3) 후원금 등 지출내역 * 1) 국고보조금 지출내역 양식을 활용하여 작성

4) 기관부담액 지출내역 * 1) 국고보조금 지출내역 양식을 활용하여 작성

5. 사업 추진 성과

1) 사업목표 대비 추진성과

* 일시청소년쉼터(고정형) 작성양식

구분	전년		금년			비 고
	실적	달성률(%)	목표	실적	달성률(%)
이용청소년수
귀가조치
일시보호
사례관리
쉼터 등 기관연계
만족도
홍보
집단상담 프로그램 인원
교육 및 연수인원

* 일시청소년쉼터(이동형) 작성양식

구분	전년		금년			비 고
	실적	달성률(%)	목표	실적	달성률(%)
이용청소년수
서비스건수
일시보호
만족도
홍보

* 단기쉼터 작성양식

구분	전년		금년			비 고
	실적	달성률(%)	목표	실적	달성률(%)
연인원
실인원
만족도
상담실적
지원서비스건수
가정 및 학업복귀인원
사회복귀인원
기관연계
홍보
집단상담프로그램인원
교육 및 연수인원

* 중장기쉼터 작성양식

구분	전년		금년			비 고
	실적	달성률(%)	목표	실적	달성률(%)
연인원
실인원
만족도
상담실적
지원서비스건수
가정 및 학업복귀인원
사회복귀인원
기관연계
홍보
집당상담프로그램인원
교육 및 연수인원

* 청소년자립지원관 작성양식

구분	전년		금년			비 고
	실적	달성률(%)	목표	실적	달성률(%)
연인원
실인원
만족도
상담실적
지원서비스
기관연계
자립실적
사후관리

2) 시설 운영의 특성화 및 차별화

3) 시설 종사자의 전문성

4) 청소년참여의 적절성

5) 홍보체계의 효과성

6) 안전 관리 체계의 적절성

7) 시설 운영 평가의 체계성

6. 자체평가

1) 부문별 자체 평가의견

우수사례
미흡한 점
문제점 및 애로사항
발전방안 등

2) 사업성과에 대한 총평

7. 추진사업 성과물

번호	자료유형	성과물 명칭	수량	비 고
1	홍보물	리플렛, 에코백 등
2	보도자료
3
4

8. 주요 활동 사진

[서식 3]

청소년쉼터/자립지원관 현황

□ 시설 개요

시설명

유형

청소년쉼터 □일시(고정) □일시(이동) □단기 □중장기

자립지원관 □숙박형 □비숙박형 □혼합형

청소년

정원

명

성별

남/여/무관

주소

우편번호

전화

팩스

e-mail

@

건물형태

지자체 □소유□임대

법  인 □소유□임대

단독건물	연립주택	상가건물	아파트	기타
□	□	□	□	□ ( )

설치주체

□ 공립	지자체명 기재	□ 민간	법인명 기재

운영형태

□ 지자체 직영(공립)	□ 지자체 민간위탁(공립)	□ 민간운영(설치신고)

운영법인

법인명		대표자
위탁기간	해당있을 시 작성	최초위탁일	해당있을 시 작성

□ 시설 현황(청소년복지지원법 시행령 별표3)

구 분	기 준	실 제	비 고
입지조건
건물형태
침실※
조리실･식당
화장실･목욕실
세탁･건조장
상담실
단체활동실
사무실
숙직실
비상재해대비시설
기타

* 청소년쉼터 : (인권위 권고) 단기쉼터 3인 1실, 중장기쉼터 2인 1실, 단체활동실 1인당 6.6㎡ 확보
청소년자립지원관 : 생활관 운영시 1인 1실 권장

□ 종사자 현황

직종	직위	성명	성별	생년월일	최종학력 (전공)	자격사항 (대표자격)	근무 시간	채용일자	연봉 (백만원)
시설장	소장/ 관장	가나다	여	1970-01-01	대졸 (청소년학)	청소년지도사		2017-06-01	40백만원
보호상담원, 거리상담 전문요원, 자립지원요원 야간보호 상담원	팀장	라마바	남	1975-01-01	대학원졸 (청소년심리학)	청소년상담사		2017-06-01	38백만원
						사회복지사
						대표자격 1개 기재		현 시설 입직일	00백만원
행정직원
취사원

[서식 4]

일시청소년쉼터 (   )월/분기 운영실적 보고

1. 쉼터명 :

2. 운영현황 : 남자    명,   여자    명(총    명)

3. 가출청소년 현장 지원 사업

○ 이용청소년현황(고정형)

(단위 : 명)  * 실인원 통계

월 별	계	남					여
		13세 이하	14~16	17~19	20세 이상	소계	13세 이하	14~16	17~19	20세 이상	소계
( )분기
누 계
평 균

○ 이용청소년 대상별 상태 현황(고정형)

구 분	가출청소년					배회청소년 (전환형)	비가출 청소년	합 계
	노숙형	독립형	시설형	의존형	소계
합 계
남
여

○ 이용청소년 이용 경위 현황(고정형)

구 분	아웃리치/이동쉼터	친구 소개	인터넷	드룹 인센터	홍보 매체	공공 기관	단기 중장기쉼터	청소년상담 복지센터	1388 전화	기타	합 계
합계
남
여

○ 이용청소년 학업상태 현황(고정형)

구 분	학 교	탈학교	합 계
합 계
남
여

○ 이용청소년 접촉 현황(이동형)

구 분	남자	여자	합 계
접촉청소년수

○ 이용청소년 대상별 상태 현황(이동형)

구 분	비가출				가출 청소년	합 계
	가출경험있음	가출경험 없음	미파악	소계
합 계

○ 이용청소년 조치사항(이동형)

구 분	귀가	일시보호	타보호시설연계	사례관리	기타	합 계
합계

4. 상담실적

가. 상담지원현황

(단위 : 명)

구 분	개 입 방 법
	개인상담	전화상담	사이버상담	심리검사	서신상담	합계
초 등
중 등
고 등
대 학
졸업생
학교밖
합 계

나. 지원서비스 현황(개별)

서비스 유형	상담 및 정서적 지원서비스	사회적 보호 서비스	기초생활 및 경제적 지원서비스	교육 및 학업 지원서비스	자활 지원 서비스	의료 지원 서비스	법률자문 및 권리구제 지원서비스	여가 및 문화활동 지원서비스	합계
미취학
초 등
중 등
고 등
대 학
졸업생
학교밖
합 계

다. 지원서비스 현황(집단)

서비스 유형	상담 및 정서적 지원서비스	사회적 보호 서비스	기초생활 및 경제적 지원서비스	교육 및 학업 지원서비스	자활 지원 서비스	의료 지원 서비스	법률자문 및 권리구제 지원서비스	여가 및 문화활동 지원서비스	합계
미취학
초 등
중 등
고 등
대 학
졸업생
학교밖
합 계

5. 사업별 추진현황

○ 서비스 이용 현황(고정형)

(단위 : 건)

구분	먹거리	샤워	이미용	응급잠	세탁	의료	피복	컴퓨터	HP충전	책	TV	TV연결-게임	체육 (탁구등)	추가1	추가2	추가3	추가4	기타	합계
합계

○ 이용청소년 지원서비스 현황(이동형)

구 분	거리 상담	위생	먹거리 지원	심리 검사	의료지원				피복 지원	HP 충전	인터넷	도서	보드 게임	게임기	영화	휴식 제공	홍보 물품 배포	기타	합 계
					의료- 응급 처치	의료- 임신 테스트	의료-콘돔	의료-기타
구분

6. 홍보 및 대외활동

가. 대외지원활동

(단위 : 건)

구 분	교육 및 연수지원활동	각종 회의 참석	자료 제공	기관소개 및 안내	타기관 방문 및 협의	기타	합 계
합 계

나. 신규 연계자원 발굴

기관 자원수	개인 자원수	합계(건수)

다. 출판물/홍보물 제작 활동

구분	공문		전단지		리플렛		명함		인터넷		보도자료		홍보물품		기타		합 계
	건	출판 부수	건	출판 부수	건	출판 부수	건	출판 부수	건	출판 부수	건	출판 부수	건	출판 부수	건	출판 부수	건	출판 부수
합계

라. 출판/홍보물 배포

출판･홍보물 배포 건수	출판･홍보물 배포 수량

마. 언론･방송･홍보활동

구 분	길거리	기관	업소	학교	타기관	인터넷	매스컴	기타	합계
합 계

바. [만족도] 개별만족도 조사결과

구 분	평균만족도 점수	합 계
청소년쉼터 시설의 환경에 대하여 얼마나 만족합니까? (편의시설, 청결도, 이용편리성 등)
청소년쉼터 프로그램에 대해서 만족하십니까? (프로그램 내용의 우수성, 다양성 등)
청소년쉼터, 생활지도 선생님에 대해서 얼마나 만족합니까? (친절정도, 전문지식과 기술, 도움 제공 정도 등)
청소년쉼터, 전반에 대하여 얼마나 만족합니까?
최종 만족도 산출 점수

사. [만족도] 집단 만족도 조사결과

구 분	평균만족도 점수	합 계
청소년쉼터 시설의 환경에 대하여 얼마나 만족합니까? (편의시설, 청결도, 이용편리성 등)
청소년쉼터 프로그램에 대해서 만족하십니까? (프로그램 내용의 우수성, 다양성 등)
청소년쉼터, 생활지도 선생님에 대해서 얼마나 만족합니까? (친절정도, 전문지식과 기술, 도움 제공 정도 등)
청소년쉼터, 전반에 대하여 얼마나 만족합니까?
최종 만족도 산출 점수

[서식 5]

단기･중장기청소년쉼터 (   )월/분기 운영실적 보고

1. 쉼터명 :

2. 운영현황

가. 사례현황

구 분	입소자		이용자		합 계
	남	여	남	여
신규사례
진행사례

나. 퇴소 현황

○ 주요 퇴소 사유

구분	퇴소 사유											합계
	가정 복귀	7일간 보호 기간 만료	단기 중장기 보호기간 만료	취업/ 창업으로 인한 자립퇴소	학원 대안학교기숙사 입학으로 인한 퇴소	타시설 연계가 필요하여 이관	구속등 법률기관 강제이관	규율위반 및 문제 발생으로인한강제 퇴소	무단퇴소	자립생활욕구에 의한 합의퇴소	군입대 입원 등 기타
남
여
합 계

○ 퇴소후 거주현황

구분	퇴소후 거주 현황										합계
	가정복귀	쉼터 의뢰	기타 시설 의뢰	친인척집	가출팸	자취	기숙사		미확인	기타 (친구집 등)
							학교	회사
남
여
합 계

○ 퇴소후 학업현황

구 분	퇴소후 학업 현황							합계
	학교 복귀	취업 학원 수강	검정고시 학원수강	취업 준비	진로 미확정	미확인	기타
남
여
합 계

○ 퇴소후 자립현황

구 분	퇴소후 자립 현황						합계
	4대보험지원 취업	시간제 단순직 취업	비정기업무 취업	미자립	미확인	기타
남
여
합 계

다. 쉼터입소중 자립결과 현황

구 분	취업및인턴십	직업훈련	검정고시	복교	학교재적응	...	직업능력 개발훈련 과정수료	합계
건수

3. 청소년 현황

가. 사례청소년 정상학년별 분포

구 분		입소자	이용자	계
재학생	미취학
	초등
	중등
	고등
	대학
졸업생	무직
	취업준비
	상급학교 진학준비
	취업
학교밖	무직
	대안학교 재학
	검정고시 및 편입준비
	취업준비
	취업
계	계

나. 사례청소년 연령별 현황

구 분	남					여
	13세 이하	14~16	17~19	20세 이상	소계	13세 이하	14~16	17~19	20세 이상	소계
입소자
이용자
합 계

다. 입소청소년 보호기간별 현황

구 분	보 호 기 간
	15일 미만	16~30일	31~90일	91~180일	181일 이상	소계
입소자

라. 가정형편과 주가출원인별 현황

가정형편/주가출원인	가정	학교	사회	개인	기타	미분류	합 계
상
중
하
국민기초생활수급자
미입력
합계

바. 주가출시기와 주가출원인

구 분	가정	학교	사회	개인	기타	미분류	합 계
초등 1
초등 2
초등 3
초등 4
초등 5
초등 6
초등 미분류
중등 1
중등 2
중등 3
중등 미분류
고등 1
고등 2
고등 3
고등 미분류
미분류
합계

4. 개별 제공서비스 현황

가. 상담지원현황

구 분		개 입 방 법
		개인상담	전화상담	사이버상담	심리검사	서신상담	합계
재학생	초 등
	중 등
	고 등
	대 학
졸업생	초 등
	중 등
	고 등
	대 학
학교밖
합 계

나. 지원서비스 현황(개별)

서비스 유형	상담 및 정서적 지원서비스	사회적 보호 서비스	기초생활 및 경제적 지원서비스	교육 및 학업 지원 서비스	자활 지원 서비스	의료 지원 서비스	법률자문 및 권리구제 지원서비스	여가 및 문화활동 지원서비스	합계
초 등
중 등
고 등
대 학
졸업생
학교밖
합 계

5. 집단 프로그램 및 교육 지원 현황

가. 집단상담/프로그램(회기보고서 기준, 2시간 1회기 환산 기준)

회기 수	참 석 인 원
	실적□남자(실인원)	실적□여자(실인원)	실적□합계(실인원)

나. 집단 심리검사

심리검사 총회기수	심리검사 총건수(종류)	인 원 수
		남 자	여 자	합 계

다. 교육 및 연수(보고서 기준)

구 분	건수	시간	대상 인원수											총실적
			초	중	고	대	학업 중단 근로	학업 중단 무직	고졸 후 무직	학부모	지도자	일반인	합계
일 반
상담원
인 턴
청소년
지도자
합 계

라. 거리상담(아웃리치) 실적(성별현황, 접촉 청소년 상태별)

아웃리치 인원			청소년 상태
남자	여자	총계	현재 가출중	가출경험 있음	가출경험없음	기타(홍보 등)	총계

마. 지원서비스 현황(집단)

서비스 유형	상담 및 정서적 지원서비스	사회적 보호 서비스	기초생활 및 경제적 지원서비스	교육 및 지원서비스	자활 지원 서비스	의료 지원 서비스	법률자문 및 권리구제 지원서비스	여가 및 문화활동 지원서비스	합계
미취학
초등
중등
고등
대학
졸업생
학교밖
합 계

6. 홍보 및 대외활동

가. 대외지원활동

구 분	교육 및 연수지원활동	각종 회의 참석	자료 제공	기관소개 및 안내	타기관 방문 및 협의	기타	합 계
합 계

나. 신규 연계자원 발굴

기관 자원수	개인 자원수	합계(건수)

다. 출판물/홍보물 제작 활동

구분	공문		전단지		리플렛		명함		인터넷		보도자료		홍보물품		기타		합 계
	건	출판 부수	건	출판 부수	건	출판 부수	건	출판 부수	건	출판 부수	건	출판 부수	건	출판 부수	건	출판 부수	건	출판 부수
합계

라. 출판/홍보물 배포

출판･홍보물 배포 건수	출판･홍보물 배포 수량

마. 언론･방송･홍보활동

구 분	길거리	기관	업소	학교	타기관	인터넷	매스컴	기타	합계
합 계

바. [만족도] 만족도 조사결과(개별)

구 분	평균만족도 점수	합 계
청소년쉼터 시설의 환경에 대하여 얼마나 만족합니까? (편의시설, 청결도, 이용편리성 등)
청소년쉼터 프로그램에 대해서 만족하십니까? (프로그램 내용의 우수성, 다양성 등)
청소년쉼터, 선생님에 대해서 얼마나 만족합니까? (친절정도, 전문지식과 기술, 도움 제공 정도 등)
청소년쉼터, 전반에 대하여 얼마나 만족합니까?
최종 만족도 산출 점수

사. [만족도] 만족도 조사결과(집단)

구 분	평균만족도 점수	합 계
청소년쉼터 시설의 환경에 대하여 얼마나 만족합니까? (편의시설, 청결도, 이용편리성 등)
청소년쉼터 프로그램에 대해서 만족하십니까? (프로그램 내용의 우수성, 다양성 등)
청소년쉼터, 선생님에 대해서 얼마나 만족합니까? (친절정도, 전문지식과 기술, 도움 제공 정도 등)
청소년쉼터, 전반에 대하여 얼마나 만족합니까?
최종 만족도 산출 점수

[서식 6]

청소년자립지원관 (   )월/분기 운영실적 보고(예시)

1. 자립지원관명 :

2. 운영목표

구 분	보호인원	자격취득인원	취업인원	상담실적	만족도
연간목표
누 계
소 계
7 월
8 월
9 월
평 균

3. 자립준비 청소년 중기보호사업

○ 입소청소년현황

(단위 : 명)

월별	계	남			여
		17-19	20세 이상	소계	17-19	20세 이상	소계
누계
소계
7월
8월
9월
실인원
연인원

※ 실인원 = 전분기말 현재 보호인원 +신규입소인원
(예) 전분기말 9명, 신규입소 3명, 퇴소 2명, 현분기말 10명 = 실인원 11명

○ 입소청소년 현황

월별	보 호 기 간
	3개월 미만	6개월 미만	9개월 미만	12개월 미만	기타
누 계
소 계
7 월
8 월
9 월
실인원
연인원

○ 입소배경 현황

(단위 : 명)

구분	경제적 자립 여건 미비	취업준비 (직장인근)	거주지마련 (임시거주)	사회적응 및 자립 생활기술 미비 사회적응은 대인관계, 직장예절, 직업유지 등을 말하고 자립생활기술은 일상생활기술(의식주 관리능력), 금전관리기술(은행업무 가능여부 등), 자기보호기술(성･약물 등과 관련)을 포함
누계
소계
7월
8월
9월
실인원
연인원

※ 실인원으로 기재

○ 퇴소현황

(단위 : 명)

월별	계	가정복귀	타 보호 기관의뢰	자립 주거마련	직장 등 기숙사입주	상담후 자의퇴소	보호중	기타 (무단･강제 포함)	비고
누계
소계
7월
…
실인원
연인원

※ 실인원으로 기재

○ 사후관리현황

(단위 : 명)

구 분			청소년			성인			사후지도 내용
			계	남	여	계	학부모	일반	계	경제적 지원	기술 습득 지원	취업 지원	의료 지원	정서적 지원	법적 지원	기타
합 계
면접상담 계
	소계
	7 월
	…
가정방문 계
	소계
	7 월
	…
전화상담 계
	소계
	7 월
	…
사이버 상 담		메일 계
		채팅 계
	메일 소계
	7 월
	…
	채팅 소계
	7 월
	…

○ 의료실적

(단위 : 명)

분기별		활 동 실 적
		계	내과	외과	산부인과	안과	비뇨기과	이비인후과	치과	한의원	피부과	정신과	기타
누계
소계
검진 계
	7월
	8월
	9월
진료 계
	7월
	8월
	9월
약국 계
	7월
	8월
	9월

※ 연인원으로 기재

※ 검진 : 예방검사, 정기검사 등, 진료 : 질병 발견시 치료목적

4. 상담실적

○ 상담방법별

(단위 : 명)

구 분		청 소 년						성 인
		남			여
		소계	17～19세 (고)	20세 이상	소계	17～19세(고)	20세 이상	소계	학부모	일반
합 계
개인상담 계
	7 월
	8 월
	9 월
전화･서신상담 계
	7 월
	8 월
	9 월
사이버 상담	메일 계
	채팅 계
메일	7 월
	8 월
	9 월
채팅	7 월
	8 월
	9 월
심리검사 계
	7 월
	8 월
	9 월
집단상담 계
	7 월
	8 월
	9 월

○ 상담 내용별

(단위 : 명)

구분		계	가족	진로	대인 관계	성 ･ 이성	성격 ･ 정신 건강	음주･ 흡연 (약물 포함)	생활 지도	지역 자원 연계 (멘토링)	법률 ･ 행정	경제 생활 지도	시설 관리	기타
누 계
인원소계
	7월
	8월
	9월

5. 사업별 추진현황

○ 프로그램 활동

분류		계	프로그램명	장소	인원	횟수
누 계
소 계
보호	법적지원 계
	7 월
	…
	문화여가활동 계
	7 월
	…
	생활지도 계
	7 월
	…
	정서지원 계
	7 월
	…
자립 및 사회 복귀 지원	진로상담 계
	7 월
	…
	집단상담 계
	7 월
	…
자립 및 사회 복귀 지원	사회적응지원 계
	7 월
	…
	교육지원 계
	7 월
	…
	직업지원 계
	7 월
	…
	독립생활지원 계
	7 월
	…
	교육지원 계
	7 월
	…
	직업지원 계
	7 월
	…
	독립생활지원 계
	7 월
	…

6. 일자별 입퇴소현황

(단위 : 명)

월	일	입소	퇴소	퇴소사유 (보호기간)	취업연계	현보호인원
7	1
7	11

[서식 7]

(    )분기 의료비 지원실적 보고

1. 시설 개요

시설명
청소년정원		성별	남･여･공용	설치주체	○ 공립(시･도 및 시･군･구) ○ 민간(법인･개인)
주소	(우편번호)
시설종류	쉼터 : ○ 일시(고정) ○ 일시(이동) ○ 단기 ○ 중장기 / 자립지원관 : ○ 숙박형 ○ 비숙박형 ○ 혼합형
전화				팩스

2. 청소년 의료비 지원현황

○ 지원예산

(단위 : 천원)

구분	1/4분기	2/4분기	3/4분기	4/4분기	계
국고보조금
지방비
후원금 등
기관 부담액
계

○ 지원대상 청소년수

구분	10만원 이내	10~20만원	20~30만원	30~40만원	40만원 이상	소계
1/4분기
2/4분기
3/4분기
4/4분기
계

* 지원실적은 연인원으로 기재

○ 진단･치료분야(개별지원)

구 분	재학생		졸업생		학교밖		계
	내부	외부	내부	외부	내부	외부	내부	외부
내과
외과
안과
이비인후과
방사선과
정형외과
산부인과
치과
비뇨기과
피부과
정신과
한의원
건강진단
약품지원
보건의료교육
약물남용 예방(캠페인, 교육 등)
병원 입원등록
병원 퇴원수속
응급실
기타
계

○ 진단･치료분야(집단지원)

구 분	재학생		졸업생		학교밖		계
	내부	외부	내부	외부	내부	외부	내부	외부
내과
외과
안과
이비인후과
방사선과
정형외과
산부인과
치과
비뇨기과
피부과
정신과
한의원
건강진단
약품지원
보건의료교육
약물남용 예방(캠페인, 교육 등)
병원 입원등록
병원 퇴원수속
응급실
기타
계

[서식 8]

의료비 지원 일지

○ 시설명 :

○ 진료･지원내용

의료분야	수혜자 성명	진료일	의료 기관명	총비용				외부연계 기관명
				분담주체별 구분		성질별 구분
				쉼터	연계기관	진료비	약 처방비
같은날 동일인 여러개 지원시 동시 기입								내부 서비스는 빈칸

[서식 9]

제20○○- 호
청소년쉼터 / 자립지원관 입소확인증
성 명			생년월일
주 소
위 청소년은 청소년복지지원법 제31조에 따른 청소년쉼터/청소년자립지원관에 입소하고 있음을 확인합니다. 20○○. . . 시설명 (직인)
담당자	부서			직위
	성명			연락처
* 이 확인증은 ( ) 이 외의 용도로 사용할 수 없습니다.

[서식 10]

청소년쉼터 운영 일지

20○○년   월   일

사 업 명	구 분	내 용	인 원	시 간	담당자
일시보호 사업	숙 식 제 공	남자 : 13세 이하 명 14~16세 명 17~19세 명 20~24세 명 여자 : 13세 이하 명 14~16세 명 17~19세 명 20~24세 명
	상 담	접 수 상담(개인/집단) 심 리 검 사 종결(퇴소/의뢰)
	생 활 지 도	문 화 활 동 스 포 츠 활 동 의 료 서 비 스 기 타
가출예방 사업	상 담 사 업	전 화 상 담 면 접 상 담 집 단 상 담 심 리 검 사
	거 리 상 담
	학 교 지 원
교육활동	중학생자원봉사교육 또래 상담자 교육 일반인 상담 교육 실 습 생 교 육
회원활동	대학생 자원봉사활동
조사 ･ 연구 ･ 출판활동
협력활동	공문접수 및 발송 대외 협력 활동
기 타	홍 보 활 동 관 리 활 동 기 타 활 동

[서식 11]

상  담  기  록  부

상담일시				상담방법			전화, 내방, 서신, PC					상담내용 분 류
성 명					성 별			연 령					직 업
주 소											전화번호 (연락처)
상담요지
조 치 사 항 및 의 견									처 리 결 과
상담처리현황			* 쉼터단독처리, 관계기관협의처리, 전문가 위탁처리 등으로 구분기재
처리담당자											기 타 사 항
관계기관 (이첩등)											* 처리불가 사유 등 기재
위탁전문가											처리완료일자

[서식 12]

거 리 상 담  사 업 일 지

활동 일자							활동 시간
활동 장소							활동참여인원
활동 내용 및 평가
만난 청소년수	남				여							계
접촉청소년 상태	가출			비가출
	현재가출중			가출경험있음				가출경험없음					미파악
조치사항	귀가		일시보호			타보호시설연계				사례관리				기타
서비스제공 실적	계	거리상담			먹거리지원				심리검사			위생			피복지원
	인터넷	도서			보드게임				게임기			영화			휴식제공
	의료- 응급처치	의료- 임신테스트			의료-콘돔				의료-기타			버스이용			정보제공
참고 사항

[서식 13]

청소년쉼터 거리상담전문요원 월별 실적보고서(○월)

1. 쉼터명 :                           (담당자 :               )

2. 활동 내역

활동기간		주 활동장소

3. 월별 실적 내역

○ 접촉청소년 수

구 분	단순홍보			거리상담			합계
	남	여	소계(A)	남	여	소계(B)	남	여	합계 (A+B)
접촉청소년 수

○ 거리상담 청소년 상태

가출	생 활 장 소												합계
	친구집	친척집	숙박업소	pc방 등		찜질방	공원 등	노숙		쉼터	고시원	기타
비가출	가출경험 있음				가출경험 없음				미파악				합계

○ 가출청소년 발굴자원 구축 및 발굴경로

구 분	신규			기존			합계
발굴자원 구축
발굴경로	길거리	달방	휴양지	기차역	버스터미널	학교	타기관	기타	합계

○ 조치사항

귀가	쉼터 일시보호	타시설연계			사례관리	기타	합계
		상담복지센터	학교밖센터	기타시설

○ 서비스제공

계	거리상담	먹거리	심리검사	위생	피복지원	HP충전	인터넷	도서	보드게임	게임기
	영화	휴식제공	홍보물품	응급처치	임신테스트	콘돔	의료기타	버스이용	정보제공	기타

○ 전문 상담 사례 등록(선택입력 부분)

사례 등록 횟수

○ 총평 및 익월 계획

[서식 14]

사례관리 초기개입 기록지

접 수 일	20 년 월 일					접수번호
성 명				성별		남･여			생년월일
주 소
전화번호	H) H.P)			학력								종교
접수경로	□ 내담자 직접 요청 (방법 : ) □ 사례관리자가 직접 발굴 □ 내부 의뢰 ( ) □ 외부로부터 의뢰 (기관명： )
가 족 사 항
관계	성명		연 령		학 력				직 업					동거여부		기 타
대상자 분류	가정형편		□상 □중 □하 □국민기초생활자 □미입력
	세대유형		□가정해체-이혼 □가정해체-미혼모 □재혼가정(재구성 가정) □다문화가정-새터민 □다문화가정-혼혈등 □기타( )
병력사항	□없음 □있음 * 있을 경우 : 병명( ), 시기( ), 현상황( )
가계도								생태도
가 출 경 험
최근 가출의 기간							총 가출횟수
최근 가출이유							쉼터 입소 전 지낸 곳
내담자 서비스 욕구
사례관리자 의견

[서식 15]

서비스 연계 동의서

청소년 인적사항	이름			생년월일
	주소
연계기관 및 요청 서비스 내용	요청 기관			대상 기관
	□ 학교, 교육청(또는 WEE센터) □ 경찰관서 □ 지방고용노동청 및 지청 □ 국･공립병원 □ 보건소 도는 정신보건센터 □ 청소년쉼터 등 보호시설 □ 청소년상담복지센터 □ 학교 밖 청소년 지원센터 □ 기타			□ 학교, 교육청(또는 WEE센터) □ 경찰관서 □ 지방고용노동청 및 지청 □ 국･공립병원 □ 보건소 도는 정신보건센터 □ 청소년쉼터 등 보호시설 □ 청소년상담복지센터 □ 학교 밖 청소년 지원센터 □ 기타
	인계자 (서명) (소속, 성명)			인수자 (서명) (소속, 성명)
	요청 서비스 내용
위 본인은 보다 전문적인 상담･보호･교육･의료･자립 등의 청소년 지원 서비스를 받기 위해 지역 사회청소년통합지원체계의 필수연계기관으로 인적사항 및 요청 서비스 항목 등을 제공하는 것에 동의합니다. 년 월 일 본인(또는 보호자) : (서명) 관계(보호자의 경우) : (서명)

필수 연계기관 및 연계서비스 내용

1. 경찰관서

학교폭력(폭행, 모욕, 따돌림 등), 성폭력(강간, 추행 등) 등 범죄피해 신고접수 및
수사

2. 학교, 교육청
학교폭력긴급전화 117을 운영하고 있으며, 각 학교별로 상담실이나 교육청에서는 Wee클래스,
Wee스쿨 등을 설치하여 운영하고 있음

3. 청소년상담복지센터
청소년전화 1388

4. 지방 고용노동청 및 지청
저소득층 취업성공 패키지, 직업능력개발계좌제, 직장체험 등 프로그램 참여･지원

5. 국공립의료원 및 보건소(정신보건센터)

6. 청소년 쉼터 등 보호시설

7. 학교 밖 청소년 지원센터

[서식 16]

사례관리 사정 기록지

사례번호				사례관리자
내담자명				사례접수일	20○○년 월 일
1. 내담자 및 가족 현황
내담자	성 별	□남 □여		나이	세
	학 력	□초등 졸 □중 중퇴 □중졸 □고 중퇴
	종 교	□기독교 □천주교 □불교 □종교없음 □기타 ( )
동거 가족	□부 □모 □계부 □계모 □(외)조부 □(외)조모 □형제( 명) □자매( 명) □기타 ( )
	▪ 특기사항：
주거 및 경제 상황	주거형태		□단독주택 □연립주택 □임대아파트 □일반아파트 □기타( )
			□방( 개) □화장실( 개) □주방(유/무) □기타( )
	소유형태		□자가 □전세 □월세 □기타( )
	총 수 입		월 원 (수급액 원 + 가족수입 원 + 기타 원)
2. 개인력/ 가족력/ 가족관계
1) 개인력 2) 가족력 3) 가족관계
3. 사회적 자원
1) 공식적 자원 2) 비공식적 자원

4. 내담자가 제시한 문제(우선순위 및 내용)

정서문제 :

의료 ･ 장애문제 :

약물문제 :

이성문제 :

가족관계 :

교육문제 :

법률문제 :

경제문제 :

취업문제 :

주거문제 :

사회자원 부족 :

기타 :

5. 내담자의 강점 및 약점

1) 강점

2) 약점

6. 내담자의 욕구

7. 서비스 계획(내담자의 문제/서비스목표)

[서식 17]

사례관리 과정 기록지

사례번호
내담자명		사례관리자
횟 수	일시 및 장소	문 제	서비스 실행 내용 (직접개입/ 간접개입)	사회복지사 의견	개입결과 / 차기 계획

[서식 18]

사례관리 종결보고서

사례관리

번호

성 명

생년월일

주    소

연 락 처

접 수 일

종 결 일

종결 유형

가정 복귀	7일간 보호 기간 만료	단기 중장기 보호기간 만료	취업/ 창업으로 인한 자립퇴소	학원 대안학교기숙사 입학으로 인한 퇴소	타시설 연계가 필요하여 이관	구속등 법률기관 강제이관	규율위반 및 문제 발생으로인한 강제 퇴소	무단퇴소	자립생활욕구에 의한 합의퇴소	군입대 입원 등 기타

기타사유 :

※기타사유는 구체적 기술 필요

서 비 스 제공현황

클라이언트

변화사항

초 기 상 황

종 결 상 황

사례관리자

의견

종결 결정일

담당사례

관리자

[서식 19]

(쉼터명)

사례관리 계약서

나 (청소년의 이름)                 (는/은)  사례관리계획을 세우는데 참여하였으며, 다음과 같은 목표를 성취하고자 합니다.

목표 1：

하위목표 :

1.1.

1.2.

목표 2：

하위목표 :

2.1.

2.2.

청소년：              (이름)               (서명)

년    월     일

사례관리자 :              (이름)               (서명)

년    월     일

1차 검토 일자 및 확인	2차 검토 일자 및 확인	3차 검토 일자 및 확인

* 목표수정이 있으면 이를 새로운 양식에 기록하여 현재의 양식에 첨부해 주십시오.

[서식 20]

사례관리 실적(연간)

1. 쉼터명 :

2. 일반현황

(단위：명)

현재 거주 청소년수	연간 사례관리대상 청소년수	비고

3. 사례관리사업 추진실적

1) 사례관리 현황

(단위：건수)

	접수 사례		종결 사례(A)	진행중 사례(B)	계(A+B)
	신규 사례	이월된 사례누계
1/4분기
2/4분기
3/4분기
4/4분기

2) 사례관리 문제 현황

문제유형	계	가족	일탈 및 비행	학업진로	성 문제	성격	대인관계	정신건강	생활습관	컴퓨터	정보제공	법률	활동 및 생활지도	지원사항	기타
사례수
비율(%)	100.0

3) 가출원인별 유형

문제유형	계	가 출	학 교	사 회	개 인	기타
사례수
비율(%)	100.0

4) 종결 후 재개입 사례

재개입 사례	재개입 사유	재개입 결과	비 고
사례1
사례2
…

※ 주 1) ‘재개입 사례’는 개별사례를 작성하는 것으로 ‘사례1’, ‘사례2’…로 작성
2) ‘재개입 결과’는 ‘단순종결’, ‘종결’, ‘진행’ 등으로 기록

[서식 21]

집단프로그램 결과보고서

1. 프로그램명 :

□ 기간：

2. 프로그램의 개요

3. 서비스대상 및 인원수

4. 프로그램 목적 및 목표

목 적	목 표
1.	1.
	2.
	3.

5. 세부프로그램내용

단위프로그램	수 행 방 법	시행시기

6. 담당인력 구성(프로그램 주담당자와 수퍼바이저만 기재)

이름	담당부서 및 직위	경력(년)	프로그램 내 역할	할당시간 (단위：일주일)	자격증 (프로그램관련)

* 작성란이 부족할 경우 추가하여 사용

7. 프로그램에 대한 평가 및 종합 의견

1) 프로그램의 목표에 따른 평가

목 표	목표에 대한 평가방법

2) 프로그램 성과에 대한 종합 의견

[서식 22]

청소년쉼터 / 청소년자립지원관 운영위원회 회의록

○○쉼터 운영위원회 제 차 정기(수시) 회의
일 시		장 소
참석자
회의 내용
정책 건의

[서식 23]

청소년쉼터 / 자립지원관 운영위원회 정책 건의사항

○○시도 ○○시군구 청소년쉼터 정책 건의사항
운영위원회 정책건의
시군구 정책 건의사항
시도 정책 건의사항

[서식 24]

개인정보 수집･이용 동의서(예시)

○○○쉼터/자립지원관은 ○○○자치단체 설치(위탁)･운영 기관으로서, 입소 또는 상담자의 심층상담과 생활보호, 자립지원서비스의 원활한 연계를 위해 아래와 같이 정보 제공 동의를 받고자 합니다.

1. 개인정보의 수집 항목 및 이용목적

가. 수집항목

□ 개인정보보호법 시행령 제15조에 따라 이름, 나이(생년월일), 성별, 소속기관, 연락처, 보호자 연락처, 주소 등 청소년 관련 정보
□ 동의               □ 동의하지 않습니다.

□ 개인정보보호법 제23조 및 시행령 제18조에 의거 ‘건강’, ｢형의 실효 등에 관한 법률｣에 따른 ‘범죄경력자료’ 등 민감정보
□ 동의               □ 동의하지 않습니다.

□ 주소, 전화번호 등 개인연락처 정보
□ 동의               □ 동의하지 않습니다.

나. 이용목적

□ 위기 상황에 대한 개입 및 심층상담

□ 청소년쉼터 입소 및 생활보호, 타기관 운영 서비스 프로그램 연계

□ 재상담 요청 등에 따른 참고자료

2. 14세 미만 청소년의 정보제공에 관한 사항

법정대리인 성명	(인 / 서명)
법정대리인 연락처
법정대리인과의 관계

3. 개인정보의 제3자 제공에 관한 사항

□ 필요시 귀하로부터 제공받은 정보를 청소년복지 지원법 시행령 제4조 4항의 필수연계 기관(공공보건의료기관, 보건소, 지방고용관서, 경찰서 등)에 제공할 수 있음
□ 동의               □ 동의하지 않습니다.

4. 개인정보 보유 및 이용기간

□ 취득한 정보는 상담완료일로부터 5년간 보관 및 보존 보존기간 경과시 즉시 폐기

5. 개인정보 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 서비스 제공에 관련 불이익이 없습니다.

상기 내용에 대해 설명을 충분히 숙지하였으며, 위 내용에 동의합니다.

년      월       일

입소 또는 상담자  :             (서명)

○○○ 쉼터소장/자립지원관 관장 귀하

[서식 25]

○○쉼터/자립지원관 운영위원회 운영규정(안) □ 예시

제1조(목적) 이 규정은 청소년쉼터/자립지원관 설치･운영의 체계적･종합적 발전방향을 모색하기 위한 청소년쉼터/자립지원관 운영위원회(이하 ‘위원회’라 한다)의 구성과 운영에 필요한 사항을 정함을 목적으로 한다.

제2조(위원회의 기능) 위원회는 청소년쉼터/자립지원관 운영과 관련한 다음 각 호의 사항을 심의한다.

1. 운영계획의 수립･평가에 관한 사항

2. 복지/자립프로그램의 개발･평가에 관한 사항

3. 종사자의 근무환경 개선에 관한 사항

4. 쉼터 이용자의 생활환경 개선 및 고충처리 등에 관한 사항

5. 청소년쉼터/자립지원관과 지역사회와의 협력에 관한 사항

6. 그 밖에 시설의 장이 부의하는 사항

제3조(위원회의 구성) ① 위원회는 위원장 및 쉼터/자립지원관의 장 각1인을 포함하여 5인 이상 15인 이하의 위원으로 구성한다.

② 위원회의 위원은 다음 각 호의 1에 해당하는 자중에서 시설의 장의 추천을 받아 관할 시장･군수･구청장이 임명 또는 위촉한다. 다만, 제4호에 해당하는 자의 경우에는 시설의 장의 추천을 받지 아니한다.

1. 시설거주자(이용자) 또는 시설거주자(이용자)의 보호자 대표

2. 지역주민

3. 후원자 대표

4. 관계공무원

5. 시설종사자

6. 기타 시설운영에 관하여 전문적인 지식과 경험이 풍부한 자

③ 위원회의 위원장은 위원 중에서 호선한다.

④ 위원의 임기는 3년으로 하되 연임할 수 있고, 보궐위원의 임기는 전임자의 잔임 기간으로 한다. 다만 공무원인 위원의 임기는 그 직에 재직하는 기간으로 한다.

⑤ 위원회에는 부위원장 1인과 간사 1인을 두되 위원장이 임명한다.

제4조(위원장 등의 임무) ① 위원장은 위원회를 대표하고, 위원회의 임무를 총괄한다.

② 부위원장은 위원장이 부득이한 사유로 직무를 수행할 수 없을 때에는 그 직무를 대행한다.

③ 간사위원은 위원장을 보좌하고 위원회 운영에 대한 행정적 지원 등을 담당한다.

제5조(회의) ① 위원장은 회의를 소집하고 그 의장이 된다.

② 위원회의 회의는 다음의 경우에 소집한다.

1. 정기회의

2. 위원장의 소집요구가 있는 경우

3. 재적위원 3분의 1 이상의 소집요구가 있는 경우

③ 위원회는 재적위원 과반수의 출석과 출석위원 과반수의 찬성으로 의결한다.

④ 공무원인 위원은 공무국외여행 등 회의참석이 불가능한 경우 그 직근 하급자로 하여금 회의에 참석하여 발언 또는 의결하게 할 수 있다.

제6조(자문위원회) ① 위원장은 청소년 시설 운영과 관련된 전문적인 사항에 관하여 자문을 구하기 위하여 5인 이내의 전문가로 구성된 자문위원회를 둘 수 있다.

② 자문위원회의 위원은 회의에 참석하여 의장의 요청에 따라 안건에 대해 발언할 수 있으며, 의결에는 참여할 수 없다.

제7조(의견의 청취 등) 위원회는 필요한 경우 관계공무원･관계전문가 또는 관계기관･단체 등에 조사･연구를 의뢰하거나 공청회･세미나 등의 개최를 통하여 관련기관･단체･관계전문가의 의견을 들을 수 있다.

제8조(회의공개의 제한) 회의는 입소(이용) 청소년, 종사자 등에게 공개를 원칙으로 한다. 다만, 위원장의 개인정보보호 등 불가피한 사유가 있다고 판단될 때에는 그 회의의 공개를 제한할 수 있다. 이 경우 비공개 사유는 공개해야 한다.

제9조(수당 등) 위원장, 부위원장, 위원, 기타 관계공무원 또는 관계전문가에 대하여는 시설예산의 범위 안에서 수당･여비 기타 필요한 경비를 지급할 수 있다. 다만, 공무원이 그 소관업무와 관련하여 위원회에 출석하는 경우에는 그러하지 아니한다.

제10조(운영규정의 개정) ①위원회는 재적위원 과반수 발의로 운영규정 개정안을 발의할 수 있다.

②위원회는 재적위원 3분의 2 이상의 찬성으로 운영규정을 개정할 수 있다.

③개정된 운영규정은 특별한 규정이 없는 한 위원회의 의결 즉시 시행된다.

제11조(운영세칙) 이 규정 이외에 위원회의 운영에 관하여 필요한 사항은 위원회의 의결을 거쳐 위원장이 정한다.

부   칙

① (시행일) 이 규정은 의결한 날부터 시행한다.

[서식 26]

○○청소년자립지원관 사례심사위원회 운영규정(안) □ 예시

제1조(목적) 이 규정은 ○○청소년자립지원관 서비스 대상자를 선정하기 위해 사례심의위원회(이하 ‘위원회’라 한다)의 구성과 운영에 필요한 사항을 정하기 위함이다.

제2조(위원회의 기능) 위원회는 ○○청소년자립지원관 서비스 대상자 선정과 관련한 다음 각 호의 사항을 심의한다.

1. 청소년자립지원관 서비스 대상자 선정 기준 심의

2. 청소년자립지원관 서비스 대상자 선정 심의

3. 대상자 서비스 중복지원에 관한 기준 심의

4. 대상자 서비스 연장에 관한 기준 심의

5. 대상자 서비스 종결에 관한 심의

6. 그 밖에 시설의 장이 부의하는 사항

제3조(위원회의 구성)

① 위원회는 5인～10인 이내의 위원으로 구성한다.

② 위원회의 위원은 다음 각 호의 1에 해당하는 자중에서 시설의 장이 위촉한다.

1. 청소년자립 관련 전문가

2. 위기청소년에 대한 학식이 있는 자

3. 사례관리 전문가

4. 관계공무원

5. 시설종사자

6. 기타 선정위원회에 관하여 전문적인 지식과 경험이 풍부한 자

③ 위원회의 위원장은 위원 중에서 호선한다.

④ 위원의 임기는 2년으로 하되 연임할 수 있다.

⑤ 위원회에는 부위원장 1인과 간사 1인을 두되 위원장이 임명한다.

제4조(위원장 등의 임무)

① 위원장은 위원회를 대표하고, 위원회의 임무를 총괄한다.

② 부위원장은 위원장이 부득이한 사유로 직무를 수행할 수 없을 때에는 그 직무를 대행한다.

③ 간사위원은 위원장을 보좌하고 위원회 운영에 대한 행정적 지원 등을 담당한다.

제5조(회의)

① 위원장은 회의를 소집하고 그 의장이 된다.

② 위원회의 회의는 다음의 경우에 소집한다.

1. 정기회의(분기별 1회 이상 개최)

2. 위원장의 소집요구가 있는 경우

3. 재적위원 3분의 1 이상의 소집요구가 있는 경우

③ 위원회는 재적위원 과반수의 출석과 출석위원 과반수의 찬성으로 의결한다.

④ 공무원인 위원은 공무국외여행 등 회의참석이 불가능한 경우 그 직급의 하급자로 하여금 회의에 참석하여 발언 또는 의결하게 할 수 있다.

제6조(회의공개의 제한) 회의는 이용청소년, 종사자 등에게 공개를 원칙으로 한다. 다만, 위원장의 개인정보보호 등 불가피한 사유가 있다고 판단될 때에는 그 회의의 공개를 제한할 수 있다. 이 경우 비공개 사유는 공개해야 한다.

제7조(운영세칙) 이 규정 이외에 위원회의 운영에 관하여 필요한 사항은 위원회의 의결을 거쳐 위원장이 정한다.

부  칙

① (시행일) 이 규정은 의결한 날부터 시행한다.

[서식 27]

■ 아동･청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제9호의3서식]	범죄경력회보서 발급시스템 (http://crims.police.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다.
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일시	처리일시	처리기간	즉시
신청인	성 명	주민등록번호
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
운영 또는 취업정보	운영예정 또는 취업(예정)기관명	운영예정 또는 취업(예정)기관 주소 (전화번호: )
조회용도	[ ] 운영하려는 자용	[ ] 취업(예정)자용 (직종: )
｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따라 성범죄 경력 조회와 ｢아동복지법｣ 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의4에 따라 아동관련기관을 운영하려는 사람, 아동관련기관에 취업 중이거나 노무를 제공 중인 사람 또는 취업하거나 노무를 제공하려는 사람에 대한 아동학대관련범죄 전력 조회를 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인, 정보통신망 이용 시 생략 가능)
경찰서장 귀하
첨부서류	1. 아동관련기관의 장 및 아동･청소년 관련기관등의 장임을 증명 할 수 있는 자료(인･허가증 사본 등) 1부(아동관련기관의 장 및 아동･청소년 관련기관등의 장의 경우만 제출합니다) 2. 조회 대상자 본인의 동의서 1부	수수료 없 음
유의사항
1. 대상자가 외국인인 경우 성명은 영문으로 적고, 외국인등록번호 및 국적을 적습니다. 2. 대상자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	취업제한 해당여부 확인	□	통보
신청인		경찰서장		경찰서장

(뒤쪽)
연 번	성명 (외국인의 경우 영문으로 작성)	주민등록번호 (외국인의 경우 외국인등록번호/국적)	취업자(취업예정자)의 직종(예정직종)

[서식 28]

■ 아동･청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호의2서식]			(앞쪽)
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 ○○기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)의 취업자등으로서 ｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회와 ○○기관(시설)(예 : 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)의 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서 ｢아동복지법｣ 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의4에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집･이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회 신청, 아동학대관련범죄 전력 조회 신청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.

(뒤쪽)
연 번	성명 (외국인의 경우 영문으로 작성)	주민등록번호 (외국인의 경우 외국인등록번호/국적)	연락처 (휴대전화 등)	동의자 서명

[서식 29]

근 무 상 황 부

부서명：                직위(직급)：               성명 :

종별	기 간 (시간)	사유 또는 용무	연락처 (전화번호)	결 재

[서식 30]  * 청소년 → 쉼터

공공임대주택 입주를 위한

청소년쉼터입소기간확인서 발급 및 추천 신청서

성명	(남, 여)	주민등록번호
주소
연락처	* 본인연락처 * 비상연락처 / 관계
청소년쉼터 입소기간	쉼터명	입소기간
		20 . . . ~ 20 . . .
		20 . . . ~ 20 . . .
		20 . . . ~ 20 . . .
원하는 거주지역	* 2개 지역까지, 읍･면･동 단위까지 기재 (1순위) (2순위)
미혼･무주택 여부	미혼( ) 무주택( )
자립활동 계획 요약	* 진학, 소득활동, 취업준비 등 자립계획을 간단히 기재

위 기재사항이 사실과 다름없음을 확인하며, 청소년쉼터입소기간확인서 발급 및 임대주택 지원대상 추천을 신청합니다.

20   년      월      일

신청인                      (서명)

◯◯◯◯◯쉼터 소장 귀하

붙임 1. 개인정보 수집･이용･제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서
2. 가족관계증명서(미혼 증명용)
3. 개인정보활용동의서(무주택 여부 조회용)

[서식 30-1]  * 쉼터(행정지원시스템 활용 발급) → 지자체 → 여가부 → 국토부(LH)

[서식 30-2]  * 청소년 → 쉼터(쉼터 보관)

[서식 30-3] * 청소년 → 쉼터 → 지자체 → 여가부 → 국토부(LH)

Ⅴ 청소년자립지원관 운영

Ⅵ

청소년회복지원시설 운영

Ⅵ 청소년회복지원시설 운영

[서식 1] 청소년복지지원법 시행규칙 [별지 제7호서식]
청소년복지시설 설치신고서
(앞쪽)
접수번호		접수일			처리기간	10일
신고인	성명(대표자명)	생년월일(법인등록번호)
법인명
주소 (전화번호 : )
시설개요	명칭(시설의 종류)
시설장 성명	생년월일
소재지 (전화번호 : )
시설설비	침실 ㎡	조리실(식당) ㎡( ㎡)	화장실(목욕실) ㎡( ㎡)
세탁장(건조장) ㎡( ㎡)	상담실 ㎡	단체활동실 ㎡
사무실 ㎡	숙직실 ㎡	기타 ㎡
종사자	총 명(소장 명, 청소년지도사 명 청소년상담사 명, 기타 명)	청소년 정원/현원 : / 명
｢청소년복지 지원법｣ 제32조제2항 및 같은 법 시행규칙 제16조제1항에 따라 청소년복지시설 설치를 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
특별자치도지사 시장･군수･구청장	귀하
첨부서류	뒤쪽 참조	수수료 없 음
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
신청인 제출서류		1. 정관(법인인 경우만 해당합니다) 1부 2. 시설운영에 필요한 재산목록(소유 또는 사용에 관한 권리를 증명할 수 있는 서류를 포함하며, 행정정보의 공동이용을 통하여 소유 또는 사용에 관한 권리를 확인할 수 있는 경우에는 그 확인으로 첨부서류를 갈음합니다) 각 1부 3. 사업계획서 및 예산서 각 1부 4. 시설평면도(시설의 층별 및 구조별 면적을 표시하여야 합니다) 및 건물의 배치도(담당공무원이 건축물대장으로 평면도와 배치도를 확인할 수 없는 경우에만 첨부합니다) 각 1부 5. 시설에 종사할 직원의 명단과 자격증 사본(자격증이 필요한 직원에 한하되, 자격증을 확인한 경우에는 이를 첨부하지 아니합니다) 각 1부
담당 공무원 확인사항		1. 법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다) 2. 건물등기사항증명서 3. 토지등기사항증명서 4. 건축물대장
처 리 절 차
신고	➜		접수	➜	검토	➜	결재	➜	신고증 작성	➜	교부
신고인			특별자치도 시･군･구		특별자치도 시･군･구		특별자치도 시･군･구		특별자치도 시･군･구

[서식 2] 청소년복지지원법 시행규칙 [별지 제8호서식]

(앞쪽)

제            호

청소년복지시설 신고증

1. 시설명칭 :

2. 시설종류 :

3. 소재지 :

4. 수용정원 :

5. 운영법인명(운영자명) :

6. 사업자등록번호(생년월일) :

7. 시설의 장(성명) :             (생년월일 :                 )

8. 법인 소재지(또는 주소) :

9. 신고조건 :

｢청소년복지지원법｣ 제32조제2항 및 같은 법 시행규칙 제16조제2항에 따라 위와 같이 청소년복지시설 신고증을 교부합니다.

년       월       일

특별자치도지사 시장･군수･구청장	직 인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
변 경 사 항
날 짜	내 용	기 록 자 (서명 또는 인)

[서식 3] 청소년복지지원법 시행규칙 [별지 제9호서식]
청소년복지시설	[ ] 휴업	신고서
[ ] 폐업
[ ] 운영재개
※ [ ]에는 해당되는 곳에 “✔”표를 합니다. (앞쪽)
접수번호		접수일			처리기간	5일
신고인	운영법인 (운영자)		성명
소재지 (주 소)		전화번호
시설현황	시설명 (시설의 종류)		시설장 성명
주 소
휴업기간		휴업일, 폐업일 또는 사업 재개일
시설거주자 조치계획	퇴소 (귀가) 명, (전원) 명, (취업) 명	위탁 명	기타 명
재산활용 계획
휴업 또는 폐업 사유
｢청소년복지지원법｣ 제32조제2항 및 같은 법 시행규칙 제17조제1항에 따라 위와 같이 청소년복지시설을 변경하고자 합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
특별자치도지사 시장･군수･구청장	귀하
첨부서류	뒤쪽 확인	수수료 없 음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤 쪽)
첨부 서류		1. 시설의 휴업(폐업, 재개) 사유서[법인인 경우에는 휴업(폐업, 재개)를 결의한 이사회의 회의록 사본을 말합니다] 1부 2. 시설이용청소년에 대한 조치계획서(시설재개의 경우를 제외합니다) 1부 3. 청소년복지시설신고증(시설폐지의 경우에 한합니다) 1부
처리절차
이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인																처리기관
																특별자치도, 시･군･구
			신고																					▶	접수
																									▼
																									검토
																									▼
																									결재
																									▼
			통보(교부)
					◀																				신고증 변경

[서식 4] 청소년복지지원법 시행규칙 [별지 제10호서식]

(앞쪽)
제 호 검사 공무원증
	사 진 3㎝×4㎝ (모자 벗은 상반신으로 뒤 그림 없이 6개월 이내 촬영한 것)
성명 기관명
60㎜×90㎜[보존용지(1종) 120g/㎡]

(색상 : 연하늘색)

(뒤쪽)

검사 공무원증

소속/직급 :

성명 :

생년월일 :

유효기간 :    .  .  .부터   .  .  .까지

위의 사람은 ｢청소년복지 지원법｣ 제39조에 따른 검사 공무원임을 증명합니다.

년     월    일

기관장명의	직인

1. 이 증은 다른 사람에게 대여 또는 양도할 수
없습니다.

2. 이 사람은 ｢청소년복지 지원법｣ 제39조에 따른 검사를 할 수 있는 권한이 있습니다.

3. 이 증을 습득한 경우에는 가까운 우체통에 넣어 주십시오.

[서식 5]
청소년복지시설 변경신고서
(앞쪽)
※ [ ]에는 해당되는 곳에 ✔표를 합니다.
접수번호		접수일자			처리기간	5일
신고인	법인명		성 명
주 소		전화번호
시설현황	시설명 (시설의 종류)		시설장 성 명
주 소
변경사항	신청구분	명칭 [ ], 시설의 장 [ ], 소재지 [ ], 정원 [ ]
변경 전	시 설 명		정 원
시설장 성명		생년월일
주소 (전화번호 : )
시설 소재지
변경 후	시 설 명		정 원
시설장 성명		생년월일
주소 (전화번호 : )
시설 소재지
변 경 사 유
보호 청소년 조 치 계 획
재산활용 계획
｢청소년복지지원법｣ 제32조제2항 및 제4항, 같은 법 시행규칙 제16조제1항에 따라 설치 신고한 청소년 복지시설을 위와 같이 변경하고자 합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
특별자치도지사 시장･군수･구청장	귀하
첨부서류	뒤쪽 확인	수수료 없 음
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
신청인 제출서류		1. 명칭변경의 경우 : 사유서(법인인 경우에는 명칭의 변경을 결의한 이사회의 회의록 사본을 말한다) 1부 2. 시설장 변경의 경우 : 사유서(법인인 경우에는 시설장의 변경을 결의한 이사회의 회의록 사본을 말한다) 및 변경된 시설장의 이력서 각 1부 3. 소재지 변경의 경우 : 사유서(법인인 경우에는 소재지의 변경을 결의한 이사회의 회의록 사본을 말한다)･입소청소년에 대한 조치계획서 및 재산활용계획서 각 1부 4. 정원 변경의 경우 : 사유서･입소청소년에 대한 조치계획서, 정원변경 증명서(시설평면도 및 건물의 배치도) 각 1부
담당 공무원 확인사항		1. 변경사유가 명시된 이사회의 회의록(법인인 경우만 해당합니다) 2. 변경된 시설장의 이력서 3. 입소청소년에 대한 조치계획서 및 재산활용계획서 4. 정원변경 증명서(시설평면도 및 건물의 배치도)
처 리 절 차
신고	➜		접수	➜	검토	➜	결재	➜	신고증의 변경사항 기재	➜	교부
신고인			특별자치도 시･군･구		특별자치도 시･군･구		특별자치도 시･군･구		특별자치도 시･군･구

[서식 6]
행정처분 등 기록대장
일련번호	문서번호	시설의 명칭	소 재 지	성명 (대표자)	위반사항	처분내용 및 처분일	근거
		시설의 종류
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

[서식 7]

국고보조금(청소년육성기금) 교부 신청서
사 업 명	20○○년도 청소년회복지원시설 운영지원
신청기관	시 도 명			부 서 명
	담당자명			전화번호
사업개요	○ 사업목적 : ○ 사업기간 : 20○○. 1월 ∼ 12월 ○ 주요내용 : 청소년복지시설 운영을 위한 인건비, 사업비, 운영비 등 - 청소년청소년회복지원시설
교부신청액	일금 천원(￦ )
총사업비 (단위 : 천원)	회복지원시설명		계		국고 (50%)		지방비(50%)
							시･도	시･군･구
	○○청소년회복지원시설
	계
보조금의 예산 및 관리에 관한 법률 제16조의 규정에 의거 ｢20○○년도 청소년회복지원시설 운영지원｣ 국고보조금을 신청합니다. 20○○년 1월 일 ○○ 시･도 ◎ ◎ ◎ (인) 여성가족부 장관 귀하
첨부서류 1. 사업계획서 1부 2. 소요예산내역서(국고보조금, 지방비, 자기부담금, 후원금 등) 1부

[서식 8]

○○청소년회복지원시설 사업계획서

* 시설별 사업계획서는 작성 후 관할 지자체에 반드시 제출(지자체 보관)

1. 사 업 명 :

2. 사업목적 :

3. 사업개요(필요성, 지역내 환경분석, 중점 운영 방향 등)

가.

나.

4. 종사자 현황

구분	현황	연령	학력	성별	관련자격	관련경력	운영인력 관계	비고
시설장							부부, 형제 등
보호상담원

5. 시설의 위치 및 특성

○ 주소 :                                (전화 :        , 팩스 :         )

○ 주변지역 현황(특성) :

○ 시설형태 :            (단독주택, 아파트, 상가건물 등)

○ 관련기자재

□

○ 시설현황

구분	기준	실제	비고
전체면적(전용)	▪ 정원 1인당 11㎡
침실	▪ 채광, 환기 및 냉난방 가능 공간
사무실	▪ 사무를 위한 컴퓨터, 책상 등 설비를 갖춘 공간
숙직실	▪ 숙직을 위한 침구류 등을 갖춘 공간
상담실	▪ 상담을 위한 적당한 설비를 갖춘 공간
조리실･식당	▪ 채광 및 환기 가능 ▪ 위생적인 취사･조리 및 식기소독 설비의 구비
화장실･목욕실	▪ 수세식 화장실, 세면･샤워 설비 및 온수 공급
세탁･건조장	▪ 세탁 및 건조용 설비
비상재해 대비시설	▪ ｢화재예방, 소방시설 설치･유지 및 안전관리에 관한 법률｣에서 정하는 소화기 및 피난기구 등 시설 실정에 맞는 비상재해대비시설 및 장비의 설치･구비

6. 소년보호 계획

○ 생활지원

□

○ 교육지원

□

○ 지역사회자원 활용 등

※ 기관별로 보호가능한 소년의 특성(남･여구분, 장애청소년, 학교밖 등) 및 소년 보호에 대한
개괄적 계획

7. 지역사회 연계 및 자원개발 계획

□

※ 지역의 자원조사, 필요한 도움, 추후연계 및 자원개발 계획 등

[서식 9]

보조금 사용 계획서

(단위 : 천원)

사업내역				예산액
관	항	목	산출근거	계	국고	시도비	교육비*
총 계
01 사무비	11 인건비	급여(연봉)	(시설장)				편성불가
			(종사자)				편성불가
		퇴직금 등			편성불가		편성불가
		사회보험부담금			편성불가		편성불가
		기타후생경비					편성불가
	13 운영비 (시설)	여비					편성불가
		수용비 및 수수료					편성불가
		공공요금					편성불가
		제세공과금					편성불가
		차량비					편성불가
		기타운영비					편성불가
03 사업비	31 운영비	수용기관 경비	청소년을 위한 수용비(치약, 칫솔, 수건구입비 등)		편성불가	편성불가
		피복비			편성불가	편성불가
		의료비			편성불가	편성불가
		직업재활비			편성불가	편성불가
		특별급식비	청소년을 위한 긴식, 우유 등 생계회의 급식제공		편성불가	편성불가
		...			편성불가	편성불가
	32 교육비	수업료			편성불가	편성불가
		학용품비			편성불가	편성불가
		도서구입비			편성불가	편성불가
		교통비			편성불가	편성불가
		급식비			편성불가	편성불가
		학습지원비			편성불가	편성불가
		수학여행경비			편성불가	편성불가
		교복비			편성불가	편성불가
		이미용비			편성불가	편성불가
		기타교육비			편성불가	편성불가
	33 ◯◯ 사업 등		청소년을 위한 문화활동비, 프로그램 운영비등		편성불가	편성불가

* 법원에서 위탁보호소년 1인당 지급하는 교육비(감호에 관한 비용)

[서식 10]

2020년 청소년회복지원시설 보조금 정산 및 실적보고서[○○시･도]

1. 보조사업자：시･도명(시도별 작성)

2. 정산 총괄표

가. 집행 내역

(단위：원)

회복지원시설명	예산							집행액
	국고	지방비		위탁 감호비	후원금 등	기관 부담액	계	국고	지방비		위탁 감호비	후원금 등	기관 부담액	계
		시･도	시군구						시･도	시군구
□□
○○
△△
합계

나. 반납액 내역

(단위：원)

회복지원 시설명	집행잔액			이자발생액			반납조치액
	국고	지방비		국고	지방비		국고	이자발생액	계
		시･도	시군구		시･도	시군구
□□
○○
△△
합계

* 국고금관리법 제47조(국고금의 끝수계산)에 따라 집행잔액 이자발생액 원단위 절사

3. 소요경비 세부집행내역

1) 국고보조금

(단위：천원)

회복지원시설명	예산항목	예산액	집행액	내역	집행잔액
□□회복지원 시설	인건비
	운영비
	계
합계	인건비
	운영비
	계

2) 지방비

(단위：천원)

회복지원시설명	예산항목	예산액	집행액	내역	집행잔액
□□회복지원 시설	인건비
	운영비
	계
합계	인건비
	운영비
	계

3) 위탁감호비

(단위：천원)

회복지원시설명	예산항목	예산액	집행액	내역	집행잔액
□□회복지원시설	사업비
	운영비
	계
합계	사업비
	운영비
	계

4) 후원금 등 지출내역

(단위：천원)

회복지원시설명	예산항목	예산액	집행액	내역	집행잔액
□□회복지원시설	인건비
	운영비
	계
합계	인건비
	운영비
	계

5) 기관부담액 지출내역

(단위：천원)

회복지원시설명	예산항목	예산액	집행액	내역	집행잔액
□□회복지원시설	인건비
	운영비
	계
합계	인건비
	운영비
	계

4. 사업추진성과 및 자체평가

○ 잘된 점(우수사례, 청소년회복지원시설 사업성과 대표적인 사례로 2~3건)

회복지원시설명	우수사례

○ 미흡한 점

회복지원시설명	미흡한 점

○ 문제점 및 애로사항

회복지원시설명	문제점 및 애로사항

○ 발전방안 등

회복지원시설명	발전방안 등

5. 홍보실적(언론보도 현황 등)

회복지원시설명	홍보실적

6. 주요 활동 사진 자료 등

[서식 11]

2020년 ○○회복지원시설 정산 및 실적보고서

1. 시설명 : ○○청소년회복지원시설

2. 사업개요

1) 사업목적 :

2) 사업추진기간 :

3) 사업추진실적 :

3. 정산총괄표

구분	관	항	목	예산액	집행액	집행잔액	이자발생액
국고	사무비	인건비
		운영비
		소계
	소계
지방비	…	…
위탁감호비
후원금 등	…	…
기관부담액	…	…
총계	…	…

4. 소요경비 세부집행내역

1) 국고보조금 지출내역

(단위：천원)

관	항	목	금액	지출내역	비고
사무비	인건비	…
	운영비	…
	소계	…

2) 지방비 지출내역 * 1) 국고보조금 지출내역 양식을 활용하여 작성

관	항	목	금액	지출내역	비고
사무비	인건비	…
	운영비	…
	소계	…

3) 위탁감호비 등 지출내역  1) 국고보조금 지출내역 양식을 활용하여 작성

4) 후원금 등 지출내역 * 1) 국고보조금 지출내역 양식을 활용하여 작성

5) 기관부담액 지출내역 * 1) 국고보조금 지출내역 양식을 활용하여 작성

5. 운영현황

1) 입소 및 퇴소현황

구 분	상반기		하반기		현 원
	남	여	남	여	남	여
입소인원
퇴소인원

2) 입소청소년 현황

구 분	법원의 명령현황		비행유형	학업현황**	입소전 거주자	비고
	보호처분 (소년법 제32조)	수강명령
김○○*	(예)1,2호	40시간	사기	중재, 중퇴, 중퇴(검정고시)	부모, 부(한부모), 모(한부모), 조부모,
이○○				중졸, 고재, 고퇴, 고퇴(검정고시)	친인척, 시설 등

* 입소청소년 정보보호를 위해 실명 명기 금지(동일성이 있는 경우 김1○○, 김2○○로 표기)

** 중재, 중퇴, 중퇴(검정고시 준비), 중졸(검정고시 준비), 고재, 고퇴, 고퇴(검정고시 준비), 고졸,
기타(대학생, 취업생 등)

3) 보호청소년 연령별 현황(전체)

성명	남					여
	13세 이하	14~16	17~18	19세 이상	소계	13세 이하	14~16	17~18	19세 이상	소계
김○○
이○○
합 계

4) 보호기간별 현황(전체)

성 명	보 호 기 간
	1~3개월	3~6개월	6개월 이상	소계
김○○
이○○

5) 보호청소년 개인별 현황(전체)

성명	가정형편	재학현황	보호처분 현황	비행유형	보호자	직업현황	기타
김1○○	상, 중, 하
이○○
박○○
김2○○

6. 프로그램 연계 및 교육 지원 실적 등

1) 프로그램 연계(반기)

연계기관	내 용	참여인원	기타	비고
○○수련관
상담복지센터
꿈드림센터
----

2) 교육지원 실적(반기)

연계기관	내 용	참여인원	기타	비고
○○수련관
○○
꿈드림센터
----

3) 기타 지원 실적(반기)

연계기관	내 용	참여인원	기타	비고
○○수련관
○○
꿈드림센터
----

[서식 12]

○○청소년회복지원시설 (상･하)반기 운영실적 보고

1. 시설명 :

2. 운영현황

가. 입소 및 퇴소현황

구 분	상반기		하반기		현 원
	남	여	남	여	남	여
입소인원
퇴소인원

나. 입소청소년 현황

구 분	법원의 명령현황		비행유형	학업현황**	입소전 거주자	비고
	보호처분 (소년법 제32조)	수강명령
김○○*	(예)1,2호	40시간	사기	중재, 중퇴, 중퇴(검정고시)	부모, 부(한부모), 모(한부모), 조부모,
이○○				중졸, 고재, 고퇴, 고퇴(검정고시)	친인척, 시설 등

* 입소청소년 정보보호를 위해 실명 명기 금지(동일성이 있는 경우 김1○○, 김2○○로 표기)

** 중재, 중퇴, 중퇴(검정고시 준비), 중졸(검정고시 준비), 고재, 고퇴, 고퇴(검정고시 준비), 고졸,
기타(대학생, 취업생 등)

다. 보호청소년 연령별 현황(전체)

성명	남					여
	13세 이하	14~16	17~18	19세 이상	소계	13세 이하	14~16	17~18	19세 이상	소계
김○○
이○○
합 계

라. 보호기간별 현황(전체)

성 명	보 호 기 간
	1~3개월	3~6개월	6개월 이상	소계
김○○
이○○

마. 보호청소년 개인별 현황(전체)

성 명	가정형편	재학현황	보호처분 현황	비행유형	보호자	직업현황	기타
김1○○	상,중,하
이○○
박○○
김2○○

3. 프로그램 연계 및 교육 지원 실적 등

가. 프로그램 연계(반기)

연계기관	내 용	참여인원	기타	비고
○○수련관
상담복지센터
꿈드림센터
----

나. 교육지원 실적(반기)

연계기관	내 용	참여인원	기타	비고
○○수련관
○○
꿈드림센터
----

다. 기타 지원 실적(반기)

연계기관	내 용	참여인원	기타	비고
○○수련관
○○
꿈드림센터
----

[서식 13]

근  무  상  황  부

부서명：                직위(직급)：               성명 :

종별	기 간 (시간)	사유 또는 용무	연락처 (전화번호)	결 재

[서식 14]

개인정보 수집･이용 동의서(예시)

○○○시설은 ○○○ 자치단체에서 설치(위탁)･운영하는 기관으로서, 입소 또는 심층상담과 생활보호, 지원서비스의 원활한 연계를 위해 아래와 같이 정보 제공 동의를 받고자 합니다.

1. 개인정보의 수집 항목 및 이용목적

가. 수집항목

□ 개인정보보호법 시행령 제19조의 고유식별정보인 주민등록번호, 여권 번호, 운전면허번호, 외국인등록번호
□ 동의               □ 동의하지 않습니다.

□ 개인정보보호법 제23조 및 시행령 제18조에 의거 ‘건강’, ｢형의 실효 등에 관한 법률｣에 따른 ‘범죄경력자료’등 민감정보
□ 동의               □ 동의하지 않습니다.

□ 주소, 전화번호 등 개인연락처 정보
□ 동의               □ 동의하지 않습니다.

나. 이용목적

□ 위기 상황에 대한 개입 및 심층상담

□ 청소년회복지원시설 입소 및 보호, 타기관 운영 서비스 프로그램 연계 등

□ 상담 요청 등에 따른 참고자료

2. 만 14세 미만 청소년의 정보제공에 관한 사항

법정대리인 성명	(인 / 서명)
법정대리인 연락처
법정대리인과의 관계

3. 개인정보의 제3자 제공에 관한 사항

□ 필요시 귀하로부터 제공받은 정보를 청소년복지 지원법 시행령 제4조제4항의 필수연계 기관(공공보건의료기관, 보건소, 지방고용관서, 경찰서 등)에 제공할 수 있음
□ 동의               □ 동의하지 않습니다.

4. 개인정보 보유 및 이용기간

□ 취득한 정보는 상담완료일로부터 5년간 보관 및 보존하며 보존기간 경과시 즉시 폐기

5. 개인정보 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 서비스 제공에 관련 불이익이 없습니다.

상기 내용에 대해 설명을 충분히 숙지하였으며, 위 내용에 동의합니다.

년      월       일

입소 또는 상담자  :             (서명)

○○○ 청소년회복지원시설장 귀하

[서식 15]

상  담  기  록  부

상담일시						상담내용 분 류
성 명			성 별
상담요지
조 치 사 항 및 의 견				처 리 결 과
상담처리현황		* 청소년회복지원시설단독처리, 관계기관협의처리, 전문가 위탁처리 등으로 구분기재
처리담당자					기 타 사 항
관계기관 (이첩등)					* 처리불가 사유 등 기재
위탁전문가					처리완료일자

[서식 16]

보호 청소년에 대한 집행상황 보고서
사건 번호	20 푸							처분일 . . .				처분종료일 . . .
행위개요
보호처분 내용
보 호 소 년
성 명										성 별		주민등록번호
										☑ 남	□ 여	-
실제거주지										직 업
주 소										학 력
가족 사항		관 계			성 명		연 령		직 업	주 소			학 력
신체 사항		1. 발육상태
		2. 건강상태
		3. 신체결함
소년에 대한 교육･조치 사항
소년의 성행･생활태도 등
판 사			. . . 위탁받는 기관 □

Ⅶ

청소년 특별지원 사업 운영

Ⅶ 청소년 특별지원 사업 운영

5

부록

【서식 1】	｢특별지원 사전 검토서｣

【서식 2】	｢특별지원 긴급지원 사유서｣

【서식 3】	｢특별지원 사례관리 계약서｣

【서식 4】	｢특별지원 사례 관리｣

【서식 5-1】	｢특별지원 사후 만족도(청소년용)｣

【서식 5-2】	｢특별지원 사후 만족도(보호자용)｣

【서식 6】	｢국고보조금 교부 신청서｣

【서식 7】	｢사업 운영 계획서｣

【서식 8】	｢국고보조금 정산서｣

【서식 9】	｢사업 결과 보고서｣

【서식 10】	｢반기별 사업 실적 보고서｣

【별지서식】	｢사회보장급여 관련 공통서식｣

[서식 제1호]
특별지원 사전 검토서 ※ 특별지원 대상 발굴자가 신청시 작성
수신처 : ( )시･군･구청장 귀하
소속기관/발굴자		(성명 : )	연락처
대 상 청소년	이름		생년월일
	주소		연락처
위기유형 해당 항목 모두 ✔ 표시	1. 보호자 유무 및 보호, 위기상황
	1-1. 보호자 유무 및 보호 여부 ① 보호자 유 □ (□ 보호자 보호 □ 보호자 실질적 비보호) ② 보호자 무 □ (□ 보호자 비보호)
	1-2. 위기상황 □ 가출청소년 □ 빈곤 □ 가정폭력(아동학대) □ (부모)정신과적 문제 □ 조손･한부모가정 □ 기타(구체적으로 : )
	2. 타 법과 제도에 따른 지원여부(가구에 대한 지원 포함) □ 기초생활수급자 □ 기타(구체적으로 : ) □ 해당없음 ※ 중복지원의 경우 동일 유형의 지원이 아닌 경우 지원 가능
	3. 학업중단 여부 □ 재학생(학교/학년 : ) □ 학교 밖 청소년 ※ 학교 밖 청소년이란 ｢초･중등교육법｣ 초･중학교 등 입학 후 3개월 이상 결석하거나 취학의무 유예, 고등학교 등을 제적･퇴적･자퇴하거나 진학하지 아니한 청소년
	4. 비행예방을 위해 지원 필요 여부 □ ｢소년법｣ 제32조에 따른 보호처분(1호~10호)을 받았거나 받은 경험이 있는 청소년 □ ｢학교폭력예방 및 대책에 관한 법률｣ 제2조에 따른 가해학생, 피해학생, 장애학생 □ ｢청소년보호법｣ 제2조에 따른 청소년폭력･학대 피해청소년 □ ｢한부모가족지원법｣ 제4조에 따른 아동을 양육하는 24세 이하 청소년 모 또는 부 □ 기타(구체적으로 : )
	5. 기타 지원필요 사유 □ 청소년복지시설(청소년쉼터 퇴소(예정)자) □ 장애･질환(구체적으로 : ) □ 정신과적 문제(자살시도, 우울, 중독 등) □ 기타(구체적으로 : )
지원유형	□ 생활지원 □ 건강지원 □ 학업지원 □ 자립지원 □ 법률지원 □ 상담지원 □ 청소년활동지원 □ 기타(구체적으로 : )
종합소견	□ 긴급지원 대상으로 판단됨 / □ 일반지원 대상으로 판단됨 소견 :
위 대상 청소년의 위기사항을 알려드립니다. 20 년 월 일 신청인 발굴자 (인)

[서식 제2호]
특별지원 긴급지원 사유서 ※ 특별지원 대상 발굴자 및 긴급지원 신청자가 작성
수신처 : ( )시･군･구청장 귀하
소속기관/신청인		(성명 : )	연락처
대 상 청소년	이름		생년월일
	주소		연락처
위기유형 해당 항목 모두 ✔ 표시	1. 보호자 유무 및 보호, 위기상황
	1-1. 보호자 유무 및 보호 여부 ① 보호자 유 □ (□ 보호자 보호 □ 보호자 실질적 비보호) ② 보호자 무 □ (□ 보호자 비보호)
	1-2. 위기상황 □ 가출청소년 □ 빈곤 □ 가정폭력(아동학대) □ (부모)정신과적 문제 □ 조손･한부모가정 □ 기타(구체적으로 : )
	2. 타 법과 제도에 따른 지원여부(가구에 대한 지원 포함) □ 기초생활수급자 □ 기타(구체적으로 : ) □ 해당없음 ※ 중복지원의 경우 동일 유형의 지원이 아닌 경우 지원 가능
	3. 학업중단 여부 □ 재학생(학교/학년 : ) □ 학교 밖 청소년 ※ 학교 밖 청소년이란 ｢초･중등교육법｣ 초･중학교 등 입학 후 3개월 이상 결석하거나 취학의무 유예, 고등학교 등을 제적･퇴적･자퇴하거나 진학하지 아니한 청소년
	4. 비행예방을 위해 지원 필요 여부 □ ｢소년법｣ 제32조에 따른 보호처분(1호~10호)을 받았거나 받은 경험이 있는 청소년 □ ｢학교폭력예방 및 대책에 관한 법률｣ 제2조에 따른 가해학생, 피해학생, 장애학생 □ ｢청소년보호법｣ 제2조에 따른 청소년폭력･학대 피해청소년 □ ｢한부모가족지원법｣ 제4조에 따른 아동을 양육하는 24세 이하 청소년 모 또는 부 □ 기타(구체적으로 : )
	5. 기타 지원필요 사유 □ 청소년복지시설(청소년쉼터 퇴소(예정)자) □ 장애･질환(구체적으로 : ) □ 정신과적 문제(자살시도, 우울, 중독 등) □ 기타(구체적으로 : )
지원유형	□ 생활지원 □ 건강지원
긴급지원 사유
위 대상 청소년에 대한 긴급지원을 요청합니다. 20 년 월 일 신청인 발굴자 (인)

[서식 제3호]

특별지원 사례관리 계약서

나 (청소년의 이름)_________________(는/은) 사례관리계획을 세우는데
참여하였으며, 다음과 같은 목표를 성취하고자 합니다.

목표 1 :

하위목표 :

1.1.	.

1.2.	.

목표 2 :	.

하위목표 :

2.1.	.

2.2.	.

목표 3 :	.

하위목표 :

3.1.	.

3.2.	.

청소년 :___________ (이름)  ____________ (서명)

20   년    월    일

사례관리자 :________(소속) ________(이름) _____________(서명)

20   년    월    일

1차 검토 날짜 및 확인	2차 검토 날짜 및 확인	3차 검토 날짜 및 확인

* 목표수정이 있으면 이를 새로운 양식에 기록하여 현재의 양식에 첨부해 주십시오.

[서식 제4호]
특별지원 사례관리
센터 명			상 담 원
대 상 청 소 년	이름		생년월일
	주소
사 례 자 상 태
지원유형
상담내용
상담 전후 변화 정도
20 년 월 일 ○○청소년상담복지센터(또는 학교밖청소년지원센터) (인)

[서식 제5□1호]

<청소년용>

다음은 여러분께서 특별지원대상청소년 지원을 받고 난 후 소감에 대한 문항들입니다.

잘 읽고 솔직하게 대답해 주시기 바랍니다. 감사합니다.

1. 성별은?           ① 남   ② 여

2. 현재 나이는?      (      )세

3. 학교를 다니고 있나요?     ① 예    ② 아니오

4. 지원 신청 당시 어떤 어려움이 있었나요?

① 가출      ② 가정폭력   ③ 학교폭력   ④ 인터넷중독

⑤ 범죄피해  ⑥ 학업중단    ⑦ 기타(직접 써주세요 : 한부모, 조손가정 등)

5. 특별지원 신청 시 청소년상담복지센터 또는 학교밖청소년지원센터에서 계속 상담을 받으셨나요?

① 처음 1번만 받음     ② 계속 상담을 받음

5□1. (위에서 ①번에 답한 경우) 상담원의 초기 상담이 지원 신청에 도움이 되었나요?
① 예       ② 아니오

5□2. (위에서 ②번에 답한 경우) 상담원의 초기상담 및 사후 지속상담이 위기상황 극복에 도움이 되었다고 생각하나요?
① 예       ② 아니오

6. 특별지원 사업을 어떻게 알게 되었나요?

① 현재 상담 받고 있는 기관의 선생님의 추천으로

② 동사무소 등 공무원의 추천으로

③ 학교 선생님의 추천으로

④ 홍보물을 통하여

⑤ 기타

7. 신청서를 작성한 곳은 어디인가요?

① 청소년상담복지센터	② 학교밖청소년지원센터

③ 청소년쉼터	④ 현재 다니고 있는 학교

⑤ 구청이나 동사무소	⑥ 기타(직접 써주세요 : _________________)

※ 다음을 잘 읽고 지원을 받으면서 느낀 점을 체크해 주세요.

번호	내 용	전혀 그렇지 않다	그렇지 않다	보통 이다	그렇다	매우 그렇다
8	청소년상담복지센터(또는 학교밖청소년지원센터)의 상담선생님은 적극적으로 도와주었다.	①	②	③	④	⑤
9	나와 비슷한 처지의 친구가 있다면, 그 친구에게 추천할 것이다.	①	②	③	④	⑤
10	내가 원했던 도움을 적절히 제공 받았다.	①	②	③	④	⑤
11	만약 도움이 필요하다면 다시 신청할 것이다.	①	②	③	④	⑤

◎ 이번 지원에 대한 건의 또는 제안 사항(자유기술)

[서식 제5□2호]

<보호자용>

다음은 특별지원대상청소년 지원을 받고 난 후 소감에 대한 문항들입니다. 잘 읽고 솔직하게 대답해 주시기 바랍니다. 감사합니다.

1. 지원을 받은 청소년과의 관계는 어떻게 되십니까?

① 부모  ② 조부모  ③ 형제  ④ 친척  ⑤ 기관  ⑥ 기타(      )

2. 어떤 항목을 지원 받으셨나요?(중복체크 가능)

① 생활지원    ② 건강지원    ③ 학업지원    ④ 자립지원

⑤ 상담지원    ⑥ 법률지원    ⑦ 활동지원    ⑧ 그 밖의 지원

3. 지원 신청 당시 어떤 어려움이 있었나요?

① 가출      ② 가정폭력   ③ 학교폭력   ④ 인터넷 중독

⑤ 범죄피해  ⑥ 학업중단   ⑦ 기타(직접 써주세요 : 한부모, 조손가정 등)

4. 지원받은 금액과 기간은 어떻게 되나요?

∙ 매달 (           )원씩 (      )개월

∙ 단회 (           )원

∙ 기타(직접 써주세요 ___________________________)

5. 지원을 신청하고 난 후 실제 지원을 받기까지 기간은? (      )일

6. 신청 후 지원을 기다리는 기간에 대해 어떻게 느끼셨습니까?

오래 걸렸다	① □ ② □ ③ □ ④ □ ⑤	신속했다

※ 다음을 잘 읽고 지원을 받으면서 느낀 점을 체크해 주세요.

번호	내 용	전혀 그렇지 않다	그렇지 않다	보통 이다	그렇다	매우 그렇다
7	지원 신청 후 청소년상담복지센터(또는 학교밖청소년지원센터)에서 제공한 초기상담 및 사후 지속상담이 위기극복에 도움이 되었다.	①	②	③	④	⑤
8	신청서 작성 및 서류 준비 등 지원받기 위한 신청 절차는 편리하였다.	①	②	③	④	⑤
9	청소년상담복지센터(또는 학교밖청소년지원센터)의 상담선생님은 적극적으로 도와주었다.	①	②	③	④	⑤
10	구청(주민자치센터 등) 관련 공무원은 적극적으로 도와주었다.	①	②	③	④	⑤
11	지원받은 금액은 적당하였다.	①	②	③	④	⑤
12	지원받은 기간은 적당하였다.	①	②	③	④	⑤

◎ 동 제도에 대한 건의 또는 제안사항(자유기술)

[서식 6]

국고보조금(청소년육성기금) 교부 신청서
사 업 명	청소년 특별지원
신청자	주 소
	기 관 명	(시･도명칭)			전화번호
	대표자명	(시･도지사 성명)
교부신청금액 (단위 : 천원)	일금(국비보조금 총액) 천원
	충액		국 비	지방비
				계		시･도		시･군･구
사업개요	○ 사업기간 : 201 .1. 1~12. 31 (12개월) ○ 년 주요사업 내용
“보조금 예산 및 관리에 관한 법률” 제16조의 규정에 의거 위와 같이 청소년육성기금 보조금의 교부를 신청합니다. 20 년 월 일 신청자 : 시･도지사(인) 여성가족부장관 귀하
[붙임] 사업계획서(소요예산내역, 주요사업별 사업내용 포함) 1부

[서식 7]

2020년(시･도 및 시･군･구) 청소년 특별지원 사업 운영 계획서

1. 사업개요

가. 추진배경 및 경과

나. 사업지역 현황

○ 인구규모･면적 및 지역특성

* 복지시설 및 저소득층, 위기청소년 추정치 등 지역 상황 기술

다. 관련 규정

○ ｢청소년복지 지원법｣ 제14조 및 제15조

○ 지자체 조례 등

라. 위기 청소년 발굴 지원 계획

(지역 자원의 강점을 활용해 특화 시킬 수 있는 서비스 분야에 대해 중점적으로 육성할 수 있는 방안 제시 등)

2. 사업내용

가. 청소년 특별지원 사업

○ 사업운영 목표 설정

○ 중점 지원 : ① 생활지원  ② 학업지원  ③ 상담지원....

운영목표	목표치	측정방법	비고
지원대상 청소년 만족도	80점	사례관리 종료 시 【청소년특별지원 사업 서식 제5□1호 설문지 참조】
보호자 등 만족도	80점	사례관리 종료 시 【청소년특별지원 사업 서식 제5□2호 설문지 참조】

3. 소요예산 총괄

가. 위기청소년 사회안전망 예산 집행계획

(단위 : 천원)

구 분	전체예산		1/4분기		2/4분기		3/4분기		4/4분기
	국비	지방비	국비	지방비	국비	지방비	국비	지방비	국비	지방비
청소년 특별지원

나. 총괄표

(단위 : 천원)

구분		총액	국비	지방비	자체부담*	비 고
청소년 특별지원	사업비

다. 항목별 예산지출 계획

(단위 : 천원)

구분		총액	세부사업명	금액	산 출 내 역
청소년 특별지원	사업비

4. 사업평가 계획

* 지방자치단체에서 시행예정인 현장점검, 컨설팅 등 사업평가 계획 등 적시

가.

나.

5. 사업홍보계획

*  사업홍보물 제작 시 ‘여성가족부, 지자체 운영’ 반드시 명기

6. 기타 사업운영 관련 추가 계획 수립 사항 등

[서식 8]

청소년 특별지원 사업 국고보조금 정산서

1. 보조사업자 :

2. 정산 총괄표

(단위 : 원)

구분	예산액(총사업비)			집행액			집행잔액			결산이자		국비반납금액
	계	국비	지방비	계	국비	지방비	계	국비	지방비	국비	지방비
청소년특별지원

* 국비 반납금액은 국비 불용액과 국비에 대한 결산이자 잔액 합계액임

3. 소요경비 집행내역

(단위 : 원)

구분		총액	국비	지방비	자체부담*	비 고
청소년 특별지원	사업비
총 계

* 총액만 기재, 세부사항은 사업결과보고서에 포함

위와 같이 보조금 정산서를 제출합니다.

년      월     일

○○시･도지사         (인)

여성가족부 장관 귀하

[서식 9]

청소년 특별지원 사업 결과보고서

1. 사업실적

가. 총 평

○ 각 센터의 해당년도 위기청소년 지원사업 서비스 제공 특징

□ 청소년특별지원 사업 주요 신청 및 지원 확정 현황 등

□

나. 사업 실적 총괄표

1) 청소년 특별지원 사업 운영

○ 특별지원 신청 및 지원현황

(단위 : 건/명/원)

지원종류	신청자 수	지원확정자 수	건 수	인 원	금 액	비 고
생활지원
건강지원
학업지원
자립지원
법률지원
상담지원
활동지원
기타지원						지원내용 기록
계

※ 2종류 이상 지원을 받을 경우 인원은 한 곳만 기록(정확한 수혜자 수 파악 목적)

○ 특별지원 사업 2종 이상 지원자 현황

(단위 : 명/원)

구 분	인원	금 액	지 원 종 류
계
.
.
.
.
.

※ 1명의 청소년이 2종류 이상의 지원을 받는 경우

2) 기타(계획 대비 사업 추진 실적)

당초계획(사업계획서)	추 진 실 적	사 유

* 사업계획과 추진실적을 대비하여 작성하고 가급적 계량화･도식화하여 작성
(사업계획과 추진실적의 차이가 있을 경우에는 그 사유를 기재)

2. 사업추진성과 및 자체평가

○ 지원 우수사례

□

□

○ 문제점 및 애로사항

□

[서식 10]

상 / 하반기 청소년 특별지원 사업 실적 보고서(시･도명)

1. 예산 집행 실적

구분		총액 (교부액 누계) (A)	집행액 총액 (국비+지방비)	집행액(B=a+b)			집행률 (B/A)
				국 비(a)	지방비(b)	자체부담
청소년 특별지원	사업비
총 계

2. 사업추진 실적

1) 청소년 특별지원 사업 운영

○ 특별지원 신청 및 지원현황

(단위 : 건/명/원)

지원종류	신청자 수	지원확정자 수	건 수	인 원	금 액	비 고
생활지원
건강지원
학업지원
자립지원
법률지원
상담지원
활동지원
기타지원						지원내용 기록
계

※ 2종류 이상 지원을 받을 경우 인원은 한 곳만 기록(정확한 수혜자 수 파악 목적)

○ 특별지원 사업 2종 이상 지원자 현황

(단위 : 명/원)

구 분	인원	금 액	지 원 종 류
계
.
.
.
.
.

※ 1명의 청소년이 2종류 이상의 지원을 받는 경우

2) 기타(계획 대비 사업 추진 실적)

당초계획(사업계획서)	추 진 실 적	사 유

* 사업계획과 추진실적을 대비하여 작성하고 가급적 계량화･도식화하여 작성
(사업계획과 추진실적의 차이가 있을 경우에는 그 사유를 기재)

■ 사회보장급여관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제1호서식] <개정 2020.1.1>													(1 면)
사회보장급여 신청(변경)서													처리기간 별도안내
신청인	성명			주민등록번호 (외국인등록번호)				세대주와의 관계		전화번호
	주소	(실거주지 주소1) : )								휴대전화
										전자우편
가족사항	세대주와의 관계		성 명		주민등록번호 (외국인등록번호 등)		동거여부 (미동거 사유)	학력･ 재학여부 (학교명/학년반)	건강상태 (장애/질병)	취업상태				전화번호 (집/직장)
										직업	직장명
	1. 배우자 관계2) ( [ ]법률혼 [ ]사실혼 [ ]사실상 이혼 ) 2. 외국여권 소지자명3): ___________, ___________ 3. 국외출생자명4): ___________, ___________ 4. 복수국적자명5): ___________, ___________
부 양 의 무 자 6)	수급자와의 관계		성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)		주 소			가구원수		전화번호
	의
	의
	의
	의
급여계좌	신청인과의 관계		성 명		금융기관명		계좌번호			비고(사유)7)
통지방법			[ ] 서면 [ ] 전자우편(E-mail) [ ] 문자메시지서비스(SMS) [ ] 기타 ( )
1) 주민등록상 주소와 실제 거주지의 주소가 다른 경우 실제 거주지의 주소 기재(주거급여 신청자 중 임차가구에 한함) 2),3) 해당자에 한함 4),5) 아동수당, 양육수당 신청대상에 한함 6) 부양의무자 조사 사업 해당자에 한함(부양의무자 : ① 수급권자의 1촌의 직계혈족, ② 수급권자의 1촌의 직계혈족의 배우자, 다만 사망한 1촌의 직계혈족의 배우자는 제외) 7) 동일보장가구원의 계좌가 아닐 경우 사유를 반드시 기재하고, 디딤씨앗계좌(CDA) 또는 압류방지통장이 있는 경우에도 반드시 기재
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(2 면)
보장구분		사회보장급여 내용
기초생활보장		[ ]생계급여 [ ]의료급여 [ ]주거급여([ ]자가 [ ]임차8) [ ]기타9)) [ ]교육급여
영유아		[ ]양육수당(대상자 이름 : ), ([ ]가정양육수당 [ ]장애아동양육수당 [ ]농어촌양육수당) [ ]종일제 아이돌봄서비스(대상자 이름 : ), [ ]시간제 아이돌봄서비스(대상자 이름 : )
아동수당		[ ]지급대상아동이름: ① ② ③
아동･청소년		[ ]초･중･고 학생 교육비 지원			① 방과후학교자유수강권 ② 급식(중식)비 ③ 고교학비지원 ④ 교육정보화지원(PC, 인터넷통신비+유해차단서비스) [PC 신청 여부 : [ ]신청 [ ]미신청] [통신사 [ ]KT [ ]SK브로드밴드 [ ]LG U+ [ ]SK 텔레콤 [ ]기타( )] [인터넷 가입(예정)자 성명 : , 주민번호 : ] * (필수) 본인 관련 정보를 정부, 지방자치단체 및 지정 기관(PC 설치업체, 인터넷통신회사)에 제공 동의[ ]
		[ ]소년･소녀가정 보호비 [ ]청소년특별지원 ([ ]연장신청)
노 인		[ ]기초연금([ ]배우자 동시신청)
장 애 인		[ ]장애인연금([ ]배우자 동시신청 [ ]차상위 부가급여) [ ]장애수당 [ ]장애아가족양육지원 [ ]장애아동수당 [ ]장애인자립자금 대여
한부모 가족		[ ]한부모 가족지원(급여지급, 증명서 발급) [ ]청소년 한부모 자립지원(급여지급, 증명서 발급)
기 타		[ ]차상위계층 확인 [ ]차상위 본인부담경감 [ ]차상위 자활급여 [ ]시설이용･입소 [ ]희망키움통장(Ⅱ) [ ]타법 의료급여10) ( ) [ ]개발제한구역 거주민 생활비용보조 [ ]사회복지공동모금회 등 서비스 의뢰 및 연계 [ ]다문화가족 방문교육서비스-자녀생활서비스
복지대상자 요금 감면 (대행)신청
자격구분		[ ] 기초생활보장수급자 ([ ] 생계 [ ] 의료 [ ] 주거 [ ] 교육) [ ] 차상위계층 [ ] 장애인 [ ] 한부모가족 [ ] 기초연금
감면서비스		전체 신청		[ ] ※ 전체서비스 (대행)신청 시 체크
		선택 신청		[ ] 전기요금			[ ] TV수신료 면제		[ ] 휴대전화요금
				[ ] 지역난방요금			[ ] 도시가스요금
※ 아래항목 작성 시 신속･정확하게 요금감면대상 확인이 가능하며, 미 작성 및 부정확한 정보를 작성 시 감면서비스 (대행)신청이 제한될 수 있습니다. ◦ 전기 고객번호 : ◦ 지역난방 열사용자번호 : ◦ 이동통신사 [ ]KT [ ]SK 텔레콤 [ ]LG 유플러스 ◦ 도시가스 (사용계약자명 : 사업자명 : 고객번호 : )
가구원 추가 기재 (휴대전화 요금할인 신청시)
가족 사항	신청인과의 관계		성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)		휴대전화 번호		이동통신사
								[ ]KT [ ]SK 텔레콤 [ ]LG 유플러스
								[ ]KT [ ]SK 텔레콤 [ ]LG 유플러스
								[ ]KT [ ]SK 텔레콤 [ ]LG 유플러스
개인정보 수집 및 활용 동의										확 인 (Ⅴ 체크)
1. 수집･이용에 관한 사항 □ 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 보장기관의 장이 ｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 제7조 및 제19조에 따라 지원대상자의 선정 및 확인조사 등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다. □ 활용할 개인정보와 동의요청 범위 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득･재산･근로능력･취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보･가족관계등록전산정보(기초생활보장은 본인, 배우자, 직계존･비속 및 그 배우자 정보, 영유아 및 한부모 가족은 본인, 배우자 및 직계비속 정보, 노인 및 장애인은 본인 및 배우자 정보), 금융･국세･지방세, 토지･건물･건강보험･국민연금･고용보험･산업재해보상보험･출입국･병무･보훈급여･교정 등 자료 또는 정보에 대하여 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용하는 것에 대하여 동의합니다. □ 개인정보 보유 및 파기 같은 법 제34조에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다.										[ ]
2. 제3자 제공에 관한 사항 □ 제공받는 자: 한국방송공사, 한국전력공사, 이동통신사, 한국가스공사, 도시가스사업자,. 지역난방공사 □ 제공받는 자의 이용 목적: 요금감면 (대행)신청 및 요금감면 대상 자격변동 여부 확인 □ 제공할 개인정보 범위: 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소, 연락처, 자격정보, 고객번호 □ 제공받은 자의 개인정보 보유･이용 기간: 요금감면대상 자격상실 후 5년이 경과하면 파기함을 고지합니다. □ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부시 요금감면 (대행)신청이 제한됩니다.										[ ]
선택적 동의										동 의 (Ⅴ 체크)
1. 장애인연금의 차상위 부가급여를 신청하여 차상위 자격이 확인되었으나, 위탁 심사결과 장애인연금법 시행령 제2조에 해당되지 않는 등록장애인일 경우, 장애인연금 신청일을 장애수당 신청일로 처리하는데 동의합니다.										[ ]
2. 사회복지공동모금회 등 서비스연계를 신청하는 경우, 신청을 대행하고 필요한 경우 관련 정보(성명, 주소, 연락처, 자격정보 등)를 제공하는 것에 동의합니다.										[ ]
3. 교육급여를 신청한 경우, 초･중･고 학생 교육비 지원을 신청한 것으로 처리하는 것에 동의합니다.										[ ]
4. 기초생활보장급여를 신청한 경우 차상위계층 지원사업(차상위계층 확인, 차상위 본인부담경감, 차상위 자활급여)을 신청한 것으로 처리하는 것에 동의합니다. 기초생활보장급여가 전부 중지된 경우 관련 개인정보를 활용하여 차상위계층 지원사업을 신청하는것에 동의합니다.										[ ]
5. 차상위계층 지원사업 수급 중 소득이나 재산 등이 변동된 경우 관련 개인정보를 활용하여 ｢국민기초생활보장법｣ 제21조의 제2항에 따라 기초생활보장급여를 신청하는 것에 동의합니다.										[ ]
유 의 사 항										확 인 (Ⅴ 체크)
1. ｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 및 관계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 급여 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 보장비용을 지급한 보장기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.										[ ]
2. 사회보장급여의 제공여부 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 관계 법률에 따라 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지되거나, 과태료 등이 부과될 수 있습니다.
3. 이 신청에 따라 사회보장급여를 제공받으면 거주지, 세대원, 소득･재산상태, 근로능력, 수급이력, 복수국적발생 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 해당 급여는 환수될 수 있으며, 관계 법률에 따라 형사 처벌 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.
4. 사회보장급여 신청을 위해 작성･제출하신 서류는 반환되지 않습니다.
5. ｢국민기초생활 보장법｣ 제8조의2 제1항 제3호, 같은 법 시행령 제5조의6 제2항 제3호에 따른 부양의무자 기준 미적용 요건이 향후 변경되는 경우(부양의무자 또는 그 가구원의 기초연금･장애인연금 수급권 소멸･상실 또는 지급 정지, 장애정도 하향조정 등)에는 같은 법에 따른 급여가 정지 또는 중지될 수 있으며, 부양의무자 조사를 위한 서류(‘금융정보등 제공동의서’ 등) 제출이 필요할 수 있습니다.
6. 요금감면 (대행)신청을 한 경우 관련한 결정 또는 서비스 제공에 대해서는 해당 기관에 직접 문의하시기 바랍니다. ※ TV 수신료 및 전기요금 : 한국전력공사, 휴대전화요금 : 이동통신사, 도시가스요금 : 도시가스사업자 지역난방비감면 : 지역난방공사
본인(대리신청인 포함)은 개인정보 활용 동의와 선택적 동의 및 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 사회보장급여를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인)11) 성명 : (서명 또는 인) (배우자 동시신청 시) 배우자 : (서명 또는 인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장･교육감 귀하
8) 민간･공공임차, 사용대차, 공동생활가정 거주자, 9) 가정위탁(입양대상), 보장시설, 타 법령 우선지원 주거시설, 공공운영 공동생활가정 등, 10) ｢의료급여법｣ 제3조제1항제2호부터 제10호에 해당하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자, 11) 가족, 친족(8촌이내의 혈족, 4촌이내의 인척), 사회복지담당공무원 및 기타 관계인(후견인) 등

(3 면)
안 내 사 항
처 리 기 한	- 14일 : 유아학비 - 30일 : 기초생활보장(연장시 60일), 아이돌봄서비스지원(연장시 60일), 기초연금(연장시 60일), 장애인연금(연장시 60일), 청소년특별지원, 아동수당(연장시 60일), 한부모가족(연장시 60일) - 60일 : 초･중･고 학생 교육비 지원(연장시 90일)
관 계 법 률	보장구분		해당 법률
	기초생활보장		기초생활보장법, 의료급여법, 초･중등교육법, 주거급여법
	영유아		영유아보육법, 아이돌봄지원법
	아동 ･ 청소년		초･중등교육법, 학교 밖 청소년법, 청소년복지 지원법, 아동수당법
	노인		기초연금법
	장애인		장애인연금법, 장애인복지법, 장애아동복지지원법
	한부모가족		한부모가족지원법
	기타		기초생활보장법, 국민건강보험법, 의료급여법, 개발제한구역법
신청시 구비서식			추가 제출서류
기초생활보장, 기초연금, 초･중･고 학생 교육비, 장애인, 장애인연금, 한부모가족, 기타 (타법의료급여12), 개발제한구역 생활비용 보조, 차상위계층 확인)		소득･재산신고서 (별지 제1호의2서식) 금융정보등제공 동의서 (별지 제1호의3서식)	1. 신청인(대리신청인)의 신분을 확인할 수 있는 서류(해당자에 한하며, 대리신청의 경우에는 위임장 및 대리신청인, 신청인의 신분을 확인할 수 있는 서류) 2. 제적등본(가족관계증명서로 부양의무자를 확인할 수 없는 경우에 한함) 3. 소득･재산 등의 확인에 필요한 서류(임대차 계약서, 급여명세서 등) 4. 건강 진단서(해당자에 한함) 5. 통장계좌번호 사본 1부(해당자에 한함) 6. 수업료 등 납입고지서(학비지원 신청자의 경우에 한함) - 1/4분기 : 수업료납입고지서(신입생인 경우 입학금고지서) - 2/4분기 이후 : 해당학교 재학조회 또는 당해 분기 납입고지서(신규신청) - 학원학습비 및 직원훈련비 등 납입고지서 7. 특별청소년지원 신청의 경우, 선정대상임을 증명하는 서류 또는 그 밖의 자료 (보호자 부재･연락 두절, 학업 중단 등) 8. 청소년한부모자립지원대상자 중 자립촉진수당 신청자 - 취업훈련확인서, 취업확인서, 검정고시학원등록증빙자료, 재학증명서 또는 이와 동등한 효력을 가지는 서류 중 하나이상 제출 9. 노숙인 확인서 등(해당자에 한함) 10. 아이돌봄서비스 신청의 경우 취업증빙 서류 11. 농어촌양육수당 신청의 경우 농어업경영체 등록 확인서 또는 농업인확인서 12. 희망키움통장(Ⅱ) 신청의 경우 별지 제13호서식 희망･내일키움통장 참여(변경) 신청서 13. 임대차계약서, 사용대차확인서 등 임차가구임을 증빙할 수 있는 서류(주거급여 임차수급자에 한함) 14. 복수국적자의 경우, 기본증명서 상세, 가족관계증명서 사본 각 1부 , 외국여권 사본1부(외국여권소지자), 국내여권 사본 1부(국내여권소지자) 단, 외국여권 및 국내여권이 모두 없는 경우 여행증명서 사본 또는 출입국사실증명서 15. 복수국적자가 아닌 국외출생자의 경우, 국내여권 사본 1부 단, 국내여권이 없는 경우 여행증명서 사본 또는 출입국사실증명서
노인, 아동･청소년, 기타(차상위본인 부담 경감, 희망키움통장(Ⅱ))		소득･재산신고서 (별지 제1호의2서식)
제출하는 곳		관할 시･군･구청(읍･면 사무소 또는 동 주민센터). 단, 기초연금 지급 신청자는 국민연금공단에 제출 가능
12) ｢의료급여법｣ 제3조제1항제5호부터 제7호, 제9호에 해당하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자

■ 사회보장급여관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제6호서식] <개정 2020.1.1.>

[1 면]

사회보장급여

[  ] 결정(적합) [  ] 결정(대상제외)

통지서

[  ] 변경･정지･중지･상실

신청인/

세대주

성 명

생년월일

전화번호

주 소

휴대전화

전자우편

신청내용

신청구분

급여･서비스내용

비고

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사 결과 기초생활보장 수급자로 결정되었음을 알려드립니다.

신청인과의 관계	급여대상자	생년월일	보장급여	급여개시일
	개인별 성명 전체 명시

* 생계 ･ 의료 ･ 주거급여 보장결정사항은 시 ･군 ･구청장이, 교육급여 보장결정사항은 시 ･도교육감이 각각 통지

2. 거주지역, 세대구성, 부양의무자, 소득･재산 및 임대차 계약조건 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍･면사무소 또는 동 주민센터에 신고하여야 하며, 선정기준을 초과하거나 다음의 사유가 발생한 경우에는 자격이 중지, 변경 되거나 급여가 감소 될 수 있습니다.

- 중지 : 외국에 최근 6개월간 통산하여 90일을 초과하여 체류하는 경우, ｢형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률｣ 및 ｢치료감호 등에 관한 법률｣에 따른 교정시설 또는 치료감호시설에 수용중인 경우, 실종선고 절차가 진행 중인 경우, 가출 또는 행방불명으로 신고 된 후 1개월이 지났거나 해당 사실을 보장기관이 확인한 경우, 수급권자에게 급여가 필요 없게 되거나 수급권자가 그 전부 또는 일부를 거부한 경우, 수급자가 지급받은 임차료를 타 용도로 사용하여 3개월 이상 월임치 연체 등

- 변경 : 수급권자 및 부양의무자의 소득･재산, 임대차 계약조건 및 근로능력에 변동이 있는 경우 등

- 급여감소 : 3개월 중 30일 이상의 기간 동안 입원중인 경우 등

3. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고하여 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우 해당 급여는 환수될 수 있으며, 형사처벌을 받을 수 있습니다.

4. 기초생활수급자는 시중은행･우체국･신협･새마을금고 중앙회 등 금융권에 수급자 증명서를 함께 제출하여 압류방지통장을 개설할 수 있으며, 개설 후 관할 읍･면사무소 또는 동 주민센터에 계좌변경 신청을 하면 급여가 압류되는 것을 방지할 수 있습니다.

5. 수선유지급여 지급대상자는 적합통지를 받은 해의 다음 연도부터 주택노후도 등에 따라 주택수선을 받을 수 있습니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사･심의 결과  [  ] 한부모가족 ([  ] 급여지급, [  ] 증명서 발급) [  ] 장애인복지   [  ]
기타(            ) 급여대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

신청인과의 관계	급여대상자	생년월일	보장구분	보장급여	보장기간
	개인별 성명 전체 명시

2. 거주지역, 세대구성, 부양의무자, 소득･재산 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍･면사무소 또는 동 주민센터에 신고하셔야 하며, 보장기간 중이라 하더라도 급여대상자 선정기준을 초과할 시에는 급여가 중지될 수 있습니다.

3. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 급여를 받은 경우 부당하게 지급받은 급여 또는 서비스는 환수될 수 있으며, 부정 수급한 경우 형사처벌을 받을 수 있습니다.

4. 한부모가족 또는 장애인복지(장애(아동)수당) 수급자는 시중은행･우체국･신협･새마을금고 중앙회 등 금융권에 증명서(확인서)를 함께 제출하여 압류방지통장을 개설할 수 있으며, 개설 후 관할 읍･면사무소 또는 동 주민센터에 계좌변경 신청을 하면 급여가 압류되는 것을 방지할 수 있습니다.

5. 소득인정액이 기준 중위소득 52%를 초과하고 60%이하인 한부모가족지원 신청자(기준 중위소득 60%를 초과하고 72%이하인 청소년 한부모가족지원 신청자)는 급여는 지급되지 않고, 한부모가족증명서가 발급됩니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대해 조사한 결과 아래와 같이 영유아보육 수급자로 결정되었음을 알려드립니다.

신청인과의 관계	급여대상자	생년월일	보장급여	보장기간
	개인별 성명 전체 명시

2. 가정양육수당은 신청한 날이 속하는 달부터 매월 25일 귀하께서 지정한 계좌로 입금될 예정입니다. 다만, 출생자의 경우에는 예외적으로 출생일로부터 60일 이내 신청 시 출생월로 소급하여 지원합니다.

3. 가정양육수당 수급 아동이 90일 이상 지속하여 해외에 체류하는 경우에는 영유아보육법 제34조의2에 의해 해당 기간동안 양육수당 지원이 정지되므로, 정지 사유가 발생할 경우에는 반드시 그 사실을 관할 읍･면･동 주민센터에 알려야 합니다.

4. 어린이집 0~2세 연장보육반 수급 아동이 부모의 취업 여부 등 연장보육반 자격 인정 요건에 변동이 생긴 경우 또는 가정양육수당 수급 아동의 어린이집 입소, 유치원(특수학교 포함) 입학, 종일제 아이돌봄서비스 이용 등 가정양육수당 수급 인정 요건에 변동이 생긴 경우에는 반드시 그 사실을 관할 읍･면･동 주민센터에 알려야 하며, 변경 사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 관련 법령에 의거 부당하게 지급받은 금액은 환수될 수 있고 처벌을 받을 수 있습니다.

5. 연장보육반 수급 아동의 경우 유효기간 내일지라도 해당 사유가 소멸할 경우 직권으로 기본보육반으로 조정될 수 있습니다.

6. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 영유아보육법 제34조에 따른 보육료를 지원받거나 타인으로 하여금 지원을 받게 한 자는 영유아보육법 제54조에 의해 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처해질 수 있습니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사･심의 결과 장애인연금 지급 대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하의 지급 예정 장애인연금 급여액 및 지급 계좌번호는 아래와 같습니다.

구분	성 명	장애인연금 급여액	금융기관	계좌번호
본인
배우자

3. 연금은 신청한 날이 속하는 달(사전신청의 경우 18세가 되는 달)부터 수급권이 소멸하는 날이 속하는 달까지 매월 20일에 귀하께서 지정한 계좌로 입금될 예정입니다.

4. 다음의 사유가 발생하였을 때에는 30일 이내에 관할 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장에게 반드시 신고하셔야 합니다.

- 수급권 상실：사망, 국적상실, 국외이주, 소득과 재산의 증액으로 소득인정액이 선정기준액을 초과한 경우, 장애정도 변경 등으로 중증장애인에 해당하지 아니하게 된 경우, 본인 또는 배우자의 직역연금 수급권 발생

- 변경：연금지급액의 변경을 초래하는 소득과 재산의 변동, 결혼･이혼 및 배우자의 사망, 지급계좌 변경, 연금지급 정지사유 소멸

- 정지 : 금고 이상의 형을 선고받고 ｢형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률｣에 따른 교정시설 또는 ｢치료감호법｣에 따른 치료감호시설에 수용중인 경우, 행방불명이나 실종 등의 사유로 사망한 것으로 추정되는 경우,   국외체류기간이 60일 이상 지속된 경우, 거주불명자로 등록된 경우(실제 거주지를 알 수 있는 경우에는 제외)

5. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 연금은 환수되고, 과태료가 부과 되거나 형사 처벌 받으실 수 있습니다.

6. 장애인연금 수급자는 시중은행･우체국･신협･새마을금고 중앙회 등 금융권에 장애인연금 대상자 확인서를 함께 제출하여 압류방지통장을 개설할 수 있으며, 개설 후 관할 읍･면사무소 또는 동 주민센터에 계좌변경 신청을 하면 급여가 압류되는 것을 방지할 수 있습니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사･심의 결과 특별지원청소년 대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하의 보호자, 지원기관, 지원내용은 아래와 같습니다.

보호자	성 명		관계			생년월일
	주 소				연락처
지원기관	기관명				대표자
	주소				담당자
					연락처
지원내용

3. 거주지역, 세대구성, 부양의무자, 소득･재산 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍･면사무소 또는 동 주민센터에 신고하셔야 하며, 보장기간 중이라 하더라도 급여대상자 선정기준을 초과할 시에는 급여가 중지될 수 있습니다.

4. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 급여 또는 서비스는 환수할 수 있습니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사･심의 결과 기초연금 지급대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하의 지급예정 연금액 및 연금지급 지급 계좌번호는 아래와 같습니다.

구분	성 명	기초연금 급여액*	금융기관	계좌번호
본인		원
배우자		원

* 이 금액은 예상연금액으로 실지급액과 다를 수 있습니다.

3. 기초연금은 신청한 날이 속하는 달(사전신청의 경우 65세가 되는 달)부터 수급권이 소멸하는 날이 속하는 달까지 매월 25일에 귀하께서 지정한 계좌로 입금될 예정입니다.

4. 거주지역, 세대구성, 소득･재산 등에 변동이 있을 때에는 30일 이내에 관할 읍･면사무소 및 동 주민센터 또는 국민연금공단에 반드시 신고하여야 하며, 선정기준을 초과하거나 다음의 사유가 발생한 경우에는 수급권상실, 변경되거나 지급정지 될 수 있습니다.

- 수급권 상실：사망, 국적상실, 국외이주, 소득과 재산의 증액으로 소득인정액이 선정기준액을 초과한 경우, 본인 또는 배우자 직역연금 수급권 발생

- 변경：기초연금 급여액의 변경을 초래하는 소득과 재산의 변동, 결혼･이혼 및 배우자의 사망, 지급계좌 변경, 기초연금 지급 정지사유 소멸

- 정지 : 금고 이상의 형을 선고받고 ｢형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률｣에 따른 교정시설 또는 ｢치료감호법｣에 따른 치료감호시설에 수용 중인 경우, 행방불명이나 실종 등의 사유로 사망한 것으로 추정되는 경우, 해외체류기간이 60일 이상 지속된 경우, 거주불명자로 등록된 경우(실제 거주지를 알 수 있는 경우에는 제외), 보장기관의 자료제출 요구 거부･기피하거나 거짓 자료를 제출한 경우

5. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 연금은 환수되고, 과태료가 부과 되거나 형사 처벌을 받을 수 있습니다.

6. 기초연금 수급자는 시중은행･우체국･신협･새마을금고 중앙회 등 금융권에 확인서를 함께 제출하여 압류방지통장을 개설할 수 있으며, 개설 후 관할 읍･면사무소 또는 동 주민센터에 계좌변경 신청을 하면 급여가 압류되는 것을 방지할 수 있습니다.

7. 기초연금법 제11조, 제28조에 따라 기초연금 수급권 발생･변경･상실 등을 확인하기 위해 지자체 공무원 또는 국민연금공단 직원이 현장방문 등의 방법으로 확인조사를 실시할 수 있습니다.

1. 귀하는 아동수당 지급대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하의 지급 예정 아동수당 급여액 및 지급계좌번호는 아래와 같습니다.

신청인과의 관계	급여대상자	생년월일	지급금액	금융기관	계좌번호	급여개시일
	개인별 성명 전체 명시

3. 아동수당은 신청한 날이 속하는 달부터 매월 25일 귀하께서 지정한 계좌로 입금될 예정입니다. 단, 지급일이 공휴일 또는 토･일요일인 경우 그 전일에 지급 가능하며 각 지자체별로 다를 수 있습니다.

※ 출생자의 경우에는 예외적으로 출생신고일로부터 60일 이내 신청 시 출생월로 소급하여 지원합니다.

4. 아동수당 수급 아동이 90일 이상 지속하여 해외에 체류하는 경우에는 아동수당법 제13조제1항제1호 의해 해당 기간동안 아동수당 지원이 정지되므로, 정지 사유가 발생할 경우에는 반드시 그 사실을 아동의 주소지 읍･면･동 주민센터에 알려야 합니다.

5. 아동수당을 지급받거나 관리하고 있는 보호자는 아동수당법 제15조(신고)에 해당하는 경우에는 대통령령으로 정하는 바에 따라 30일 이내에 그 사실을 아동의 주소지 읍･면･동 주민센터에 알려야 합니다.

- 중지：사망, 국적상실, 국외이주 등

- 변경：보호자의 변경, 지급계좌 변경, 기타 정지사유 소멸

- 정지 : 행방불명 신고 후 30일이 경과한 자, 실종선고가 진행 중인 자, 해외체류기간이 90일 이상 지속된 경우, 거주불명자로 등록된 경우(실제 거주지를 알 수 있는 경우에는 제외)

6. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 수당은 환수되고 과태료가 부과될 수 있습니다. 또한 거짓이나 그밖의 부정한 방법으로 수당을 지급받은 사람은 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처합니다.

7. 아동수당법 제26조에 의거 정당한 사유 없이 제7조제1항에 따른 서류 또는 자료를 제출하지 아니하거나 거짓의 서류 또는 자료를 제출한 사람, 조사･질문을 거부･방해 또는 기피하거나 거짓 답변을 한 사람에게는 20만원 이하의 과태료를 부과합니다.

8. 아동수당수급권자는 시중은행･우체국･신협･새마을금고 중앙회 등 금융권에 아동수당 수급자 확인서를 함께 제출하여 압류방지통장을 개설할 수 있으며, 개설 후 아동주소지의 읍･면･동 주민센터에 계좌변경 신청을 하면 급여가 압류되는 것을 방지할 수 있습니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사･심의 결과 아동･청소년복지 대상자 (소년소녀가정보호비 / 그룹홈･가정위탁보호비 / 기타)로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 거주지역, 세대구성, 부양의무자, 소득･재산 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍･면 사무소 또는 동 주민센터에 신고하셔야 하며, 보장기간 중이라 하더라도 급여대상자 선정기준을 초과할 시에는 급여가 중지될 수 있습니다.

3. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 급여 또는 서비스는 환수할 수 있습니다.

1. 귀하가 신청한 사회서비스 조사･심의 결과 사회서비스 이용권(바우처) 대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

<공 통>

지원대상		사회서비스명	정부지원액 (월)		본인부담금 (월)
대상자 성명	생년월일
본인부담금납부계좌		이용권 유효기간		지원내역

장애인활동지원수급자인 경우

활동지원등급	등급		종합점수			점
급여의 종류 및 내용	[ ] 활동보조 [ ] 방문목욕 [ ] 방문간호 [ ] 긴급활동지원
월 한도액	월	원		활동지원급여	월 원
				특별지원급여	월 원
본인부담금	월	원
본인부담금 납부계좌
급여개시일
유 효 기 간	. . . ~ . . .
수급자격심의위원회의견

* 서비스 제공기관 : 이용안내문 참조

발달장애인 주간활동 및 방과후활동 서비스 수급자인 경우

이용 서비스	[ ] 발달장애인 주간활동 서비스 [ ] 청소년 발달장애학생 방과후활동 서비스
서비스이용시간	[ ] 시간
급여개시일
유 효 기 간	. . . ~ . . .

2. 사회서비스 이용권 발급 안내

- 사회서비스를 이용하기 위해서는 ｢국민행복카드｣가 필요합니다.

※ 희망e든카드를 보유하고 계신 분은 향후 이용권 재발급 신청시까지 희망e든카드를 계속 사용하실 수 있으며, 이미 국민행복카드를 보유하고 계신 분도 기존 카드로 금번에 대상자로 결정된 서비스를 이용하실 수 있습니다.

- 국민행복카드를 보유하고 있지 않은 분은 카드사* 영업점(은행, 우체국, 카드센터 등)을 방문하거나, 홈페이지 접속 또는 콜센터에 전화하여 국민행복카드를 신청하면 됩니다.

* BC카드(IBK기업은행, NH농협, SC제일은행, 경남은행, 광주은행, 대구은행, 부산은행, 수협은행, 우리은행, 전북은행, 제주은행, 우체국), 롯데카드, 삼성카드

- 다만, 카드사를 통한 국민행복카드 발급이 부적절한 경우에는 예외적으로 사회보장정보원에서 국민행복카드가 발급될 수 있습니다.

- 궁금한 사항은 사회보장정보원 대표번호 1566-3232(단축 4번) 또는 보건복지상담센터(129)로 문의하시기 바랍니다.

3. 본인부담금 납부

사회서비스 이용권을 이용하기 위해서는 사업별로 지정된 방법으로 본인부담금을 매월 말일까지 납부해야 합니다.

- 가사･간병방문지원사업, 장애인활동지원사업 : 사회보장정보원 지정 계좌

- 산모･신생아 건강관리 지원사업, 지역사회서비스, 기타 사회서비스 : 제공기관 지정 계좌

※ 장애인활동지원사업의 본인부담금은 ｢장애인활동 지원에 관한 법률 시행규칙｣ 제37조에 따라 활동지원급여에서만 산정되고, 특별지원급여에서는 면제됩니다. 또한, 긴급활동지원 대상자 및 ｢국민기초생활 보장법｣에 따른 생계급여 또는 의료급여 수급자는 본인부담금이 면제됩니다.
또한, 장애인활동지원사업의 차상위계층 또는 ｢의료급여법｣에 따른 수급자의 본인부담금은 시행규칙 [별표 6]에 따라 활동지원급여의 4% 미만에서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액이 됩니다.

※ 발달장애인 주간활동서비스나 방과후활동 서비스의 경우 본인부담금이 없습니다.

4. 서비스 개시 및 이용

사회서비스 이용권(국민행복카드) 수령 후 지정된 계좌에 본인부담금을 납부하면 다음달 1일부터 서비스를 이용할 수 있습니다.

- 장애인활동지원급여 이용 시 활동지원급여와 특별지원급여를 합한 총 월 한도액 범위 내에서 이용이 가능하며, 이를 초과하는 비용은 본인이 부담합니다.

- 장애인활동지원 수급자인 발달장애인이 주간활동서비스 수급자가 되는 경우 장애인활동지원급여가 일부 감액될 수 있습니다.

- 저소득층 기저귀･조제분유 지원사업의 바우처 포인트는 영아 기준으로 생성되며, 포인트가 지급된 날부터 ʻ저소득층 기저귀･조제분유 지원사업‘ 구매처에서 지원대상 품목(기저귀 또는 기저귀와 조제분유(조제이유식 포함))을 국민행복카드로 구매하실 수 있습니다.

- 저소득층 기저귀･조제분유 지원사업의 구매처에서는 ʻ국민행복카드ʼ를 이용하여 지원대상 품목 뿐만 아니라 구매처에서 판매 중인 모든 상품을 구매할 수 있습니다. 다만, 지원품목 외의 구매품목에 대한 비용은 이용자 본인에게 청구됩니다. 또한, 지원품목의 구매금액이 지급된 바우처 포인트를 초과하는 경우, 초과금액은 이용자 본인에게 청구됩니다.

※ 바우처 포인트 잔여현황 및 구매처는  ʻʻ전자바우처 홈페이지(www.socialservice.or.kr)ˮ 또는 “국민행복카드 해당 카드사 콜센터”에서 확인할 수 있습니다.

- 여성청소년 보건위생물품 지원사업의 바우처 포인트는 여성청소년 기준으로 생성되며, 포인트가 지급된 날부터 ‘여성청소년 보건위생물품 지원사업’ 구매처에서 지원대상 품목(생리대)을 국민행복카드(신청서 상의 신청인 , 청소년  본인 명의 국민행복카드)로 구매하실 수 있습니다.

- 여성청소년 보건위생물품 지원사업의 구매처에서는 ʻ국민행복카드ʼ를 이용하여 지원대상 품목 뿐만 아니라 구매처에서 판매 중인 모든 상품을 구매할 수 있습니다. 다만, 지원품목 외의 구매품목에 대한 비용은 이용자 본인에게 청구됩니다. 또한, 지원품목의 구매금액이 지급된 바우처 포인트를 초과하는 경우, 초과금액은 이용자 본인에게 청구됩니다.

※ 바우처 포인트 잔여현황 및 구매처는 “전자바우처 홈페이지(www.socialservice.or.kr)” 또는 “사회보장정보원 콜센터(1566-3232)”에서 확인할 수 있습니다.

5. 지원제한

지역사회서비스투자사업은 1인당 연간 2개 서비스까지 지원받을 수 있습니다.

6. 이용자 준수사항

- 사회서비스 이용권은 반드시 이용자 본인이 보관･관리하여야 하며, 제공인력 또는 제3자가 소지하게 해서는 안됩니다.

- 서비스 이용도중 신청자격의 변동이 발생한 경우에는 즉시 시･군･구(읍･면･동 주민센터)에 신고해야 하며, 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 서비스 제공이 중단되거나 부당하게 지급받는 서비스 비용이 환수될 수 있습니다.

- 사회서비스 이용권을 위법･부당하게 이용한 경우 법에 의거 형사 처벌을 받을 수 있습니다.

- 지역사회서비스투자사업과 가사･간병방문지원사업은 연속하여 2개월 간 서비스를 이용하지 않은 경우 자격이 시･군･구청장 직권으로 중지될 수 있습니다.

- 이용자 신고내용, 행정기관 확인조사 결과, 사회서비스 이용권 제공계획 변경 등에 따라 이용자 자격 또는 서비스 내용이 변경될 수 있습니다.

- 장애인활동지원 수급자격을 갱신하고자 할 경우에는 이용권 유효기간이 끝나기 90일 전부터 30일 전까지의 기간에 특별자치시･특별자치도･시･군･구에 신청하여야 합니다.

- ｢장애인활동 지원에 관한 법률｣ 제19조제3항에 따라 ｢국민기초생활 보장법｣ 제32조에 따른 보장시설에 입소한 경우, 금고 이상의 실형을 선고 받고 ｢형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률｣의 교정시설, ｢치료감호 등에 관한 법률｣의 치료감호시설에 수용중인 경우, 해외체류기간이 60일 이상 지속 된 경우 및 ｢의료법｣ 제3조의 의료기관에 30일을  초과하여 입원 중인 경우, ｢장애인복지법｣ 제32조의3에 따라 장애인등록이 취소된 경우 및 다른 법령에 의하여 활동지원급여와 비슷한 급여를 받는 경우에는 활동지원급여 제공이 중단되며, ｢장애인활동 지원에 관한 법률｣ 제19조제1항 및 제2항에 의거 활동지원급여를 받고 있거나 받을 수 있는 사람이 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 수급자로 선정 된 경우와 제42조 및 제43조에 따른 자료의 제출 및 질문･검사요구를 거부･방해･기피하거나 거짓 자료를 제출한 경우에는 활동지원급여가 중단됩니다

- 저소득층 기저귀･조제분유 지원사업의 지원을 받는 기간 동안 차상위계층 등 보유자격의 상실, 영아의 사망, 연락처 변경 등 인적사항에 변동이 있을 경우 14일 이내에 보건소로 신고하여야 하며, 변동 내용에 따라 지원금액 또는 부가서비스 수혜 여부 등에 변경이 있을 수 있습니다.

- 저소득층 기저귀･조제분유 지원사업을 통해 구매한 기저귀 및 조제분유는 동 가정의 영아양육에만 사용되어야 하며, 다른 용도나 방법으로 사용하는 경우, 지원금 전액이 환수될 수 있습니다.

- 여성청소년 보건위생물품 지원사업의 지원을 받는 기간 동안, 청소년의 사망, 수급자 자격 변동 등 지원자격  변동사항이 있는 경우 14일 이내 읍면동주민센터로 신고하여야 하며, 변동내용에 따라 바우처 포인트 사용이 정지될 수 있습니다.

- 여성청소년 보건위생물품 지원사업을 통해 구매한 생리대 등 보건위생물품을, 다른 용도나 방법으로 사용하는 경우, 지원금 전액이 환수될 수 있습니다.

- 여성청소년 보건위생물품 구매 시 기저귀 또는 조제분유를 함께 구매할 경우 각각 나누어 별도 결제하여야 여성청소년 보건위생물품 바우처 포인트를 지원 받을 수 있습니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사･심의 결과 개발제한구역 생활비용 보조 지급대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하께서는 금년 1월 1일부터 지출한 생활비용 지출내용을 항목별로 아래와 같이 기재한 후 증빙서류를 첨부하여 신청 기관에 제출하여 주시기 바랍니다.

지 출 항 목	금 액(원)
합 계
학 자 금
전 기 료
건강보험료
정보･통신비
기 타

3. 제출된 지출서류를 심사한 후 60만원을 한도로 귀하께서 신청시 지정한 계좌로 입금될 예정입니다.

4. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 연금은 환수되고, 형사 처벌 받으실 수 있습니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사･심의 결과 아이돌봄 서비스 지원대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

급여대상자	생년월일	서비스유형	지원유형	보장기간/지원시간
개인별 성명 전체 명시

2. 아이돌봄 서비스 이용을 위해서는 신청인 명의의 국민행복카드가 필요하며 서비스 이용 신청은 아이돌봄 홈페이지(https://idolbom.go.kr)에서 하실 수 있습니다.

3. 서비스 실시기간 중 서비스 신청자격과 관련한 변동사유 발생 시 즉시 시･군･구(읍･면 사무소 또는 동 주민센터) 또는 제공기관에 신고하여야 하며 변동사유에 따라 서비스 내용이 변경 또는 중지될 수 있음을 알려 드립니다.

4. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 금액은 환수되고, 형사 처벌을 받을 수 있습니다.

5. 보장기간 중이라 하더라도 급여대상자 선정기준 초과, 여성가족부 및 시도･시군구가 규정한 ‘서비스 이용 준수사항’ 위반 시 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.

1. 귀하는 타법 의료급여 지원대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

신청인과의관계	급여대상자	생년월일	보장유형	급여개시일
	개인별 성명 전체 명시

2. 의료급여대상자로 선정되신 분께는 의료급여증이 발급되며, 의료급여기관에서 의료급여를 받을 때에는 의료급여증과 주민등록증, 운전면허증, 여권 등 본인 여부를 확인할 수 있는 신분증명서 또는 서류를 제시하여야 합니다.

3. 의료급여수급권자는 우선 제1차 의료급여기관에 의료급여를 신청하여야 하며, 진료 후 필요한 경우에 의료급여의뢰서를 발급받아 상급 의료급여기관을 이용할 수 있습니다.(노숙인 등은 노숙인 진료시설로 지정된 의료급여기관에 의료급여 신청)

4. 의료급여수급권자가 의료급여를 받을 수 있는 일수는 다음 각 질환별 연간 365일이며, 불가피하게 상한일수를 초과하여 의료급여를 받아야 할 때에는 사전에 시장･군수･구청장으로부터 연장승인을 받아야 합니다.

- 보건복지부장관이 고시하는 희귀난치성질환 및 중증질환 각 질환별 연간 365일

- 10개 만성고시질환 각 질환별 연간 365일

- 희귀질환 및 중증난치질환 및 10개 만성고시질환에 해당하지 않은 기타 질환을 모두 합하여 연간 365일

5. 의료급여증은 다른 사람에게 빌려주어서는 안되며, 빌려준 경우 관련규정에 따라 처벌을 받게 됩니다.

6. 수급권자의 소득･재산 및 근로능력에 변동이 있는 경우 의료급여의 내용 등이 변경될 수 있으며, 수급권자에게 급여가 필요 없게 되거나 수급권자가 의료급여를 거부한 경우에는 의료급여가 중지 됩니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사･심의 결과 차상위계층으로 결정되었음을 알려드립니다.

신청인과의관계	차상위 계층	생년월일
	개인별 성명 전체 명시

2. 귀하는 차상위 계층을 대상으로 하는 각 부처 및 지자체 등의 사업에서 요구하는 자격요건에 해당하는 경우에, 그에 따른 복지혜택을 받을 수 있습니다. 지원가능 사업에 대해서는 관할 시･군･구나 읍･면･동에 문의하여 주시기 바랍니다.

3. 거주지역, 세대구성, 소득･재산 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍･면사무소 또는 동 주민센터에 신고하셔야 하며, 차상위계층 확인서를 발급받은 이후에도 자격대상자 선정기준을 초과할 시에는 자격이 중지될 수 있습니다.

1. 귀하는 보호종료아동 자립수당 지급대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하의 지급 예정 보호종료아동 자립수당 급여액 및 지급 계좌번호는 아래와 같습니다.

급여대상자	생년월일	지급금액	금융기관	계좌번호	급여개시일

3. 보호종료아동 자립수당은 신청한 날이 속하는 달부터 매월 20일 귀하께서 지정한 계좌로 입금될 예정입니다.
단, 지급일이 공휴일 또는 토･일요일인 경우 그 전일에 지급 가능하며 각 지자체별로 다를 수 있습니다.

※ 보호종료일을 포함한 60일 이내 신청 시 보호종료일이 속하는 달부터 소급하여 지급합니다.

4. 보호종료아동 자립수당 수급 아동은 수급권 상실･정지･변경 사유가 발생할 경우에는 반드시 그 사실을 아동의 주소지 읍･면･동 주민센터에 알려야 합니다.

- 상실 : 사망, 국적 상실, 국외 이주, 난민인정 취소, 시설 재입소 등

- 정지 : 교정시설 입소, 행방불명, 국외 체류기간이 90일 이상 지속된 경우, 거주 불명 등록된 경우 등

※ 국외체류 90일 이상 지급 정지 예외 사유 : 인턴, 해외유학 등 자립에 기여하는 경우
(단, 공적자료로 증빙 가능한 경우에만 인정)

- 변경 : 거주지 변경, 지급계좌 변경 등

5. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 수당은 환수됩니다.

6. 보호종료아동 자립수당 수급권자는 시중은행･우체국･신협･새마을금고 중앙회 등 금융권에 ｢보호종료아동 자립수당 수급자 확인서｣를 함께 제출하여 압류방지통장을 개설할 수 있으며, 개설 후 아동 주소지의 읍･면･동 주민센터에 계좌변경 신청을 하면 급여가 압류되는 것을 방지할 수 있습니다.

210㎜×297㎜(백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)

[2 면]
[ ] 대 상 제 외
신청내용	보장구분				급여･서비스내용
대상제외 사유	[ ] 소득인정액이 선정기준 초과 [ ] 부양의무자의 부양능력 있음 [ ] 수급자격심의결과 수급자격 미인정 [ ] 기타( )
안 내	1. 귀하가 신청하신 내용에 대해 조사･심의한 결과 위와 같은 사유로 사회보장급여의 실시 대상에서 제외된 것으로 결정되었습니다. 2. 이후 소득･재산, 부양의무자, 장애, 질병, 거동불편 등 개인 또는 가구여건 등의 변화 등의 변동으로 생활이 어려워져 사회보장급여가 필요할 경우(저소득층 기저귀 조제분유 지원의 경우 영아가 24개월 미만일 경우, 여성청소년 보건위생물품 지원의 경우 여성청소년이 만11세 이상 만18세 미만일 경우)에는 다시 신청하실 수 있으며, 보장기준에 적합할 시는 사회보장급여를 제공 받을 수 있음을 알려드립니다.
[ ] 변경･정지･중지･상실
[ ] 변 경		일자	년 월 일 부터		내용
		사유	[ ] 아동보호를 위한 보호자변경 [ ] 소득･재산･임대차계약･근로능력 변동 [ ] 가구원의 사망･출생･현역입대･교정시설 수용 등의 가구원 변동 [ ] 가구원의 전･출입 등 거주지 변동 등 [ ] 조제분유 추가지원 [ ] 기타( )
[ ] 정 지		일자	년 월 일 부터		내용
		사유	[ ] 금고 이상의 형을 선고받고 ｢형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률｣에 따른 교정시설 또는 ｢치료감호법｣에 따른 치료감호시설에 수용 중인 경우 [ ] 행방불명이나 실종 등의 사유로 사망한 것으로 추정되는 경우 [ ] 해외체류기간 90일 이상 지속된 경우(기초연금, 장애인연금의 경우 60일 이상) [ ] 거주불명자로 등록된 경우(실제 거주지를 알 수 있는 경우에는 제외) [ ] 보장기관의 자료제출 요구 거부･기피하거나 거짓 자료를 제출한 경우 [ ] 기타( )
[ ] 중 지		일자	년 월 일 부터		내용
		사유	[ ] 소득인정액이 선정기준 초과 [ ] 부양의무자의 부양능력 있음 [ ] 보장시설입소, 교정시설 수용 등 주거실태의 변동 [ ] 최근 6개월간 통산 90일초과 해외체류(장애인활동지원수급자의 경우 해외체류기간 60일 이상, 유아학비의 경우 해외체류기간 31일 이상) [ ] 보호대상자의 급여 중지 요청 [ ] 보장기관 등의 자료제출 요구 및 조사를 거부･기피･방해하거나 거짓 자료를 제출한 경우 [ ] 장애인활동지원수급자가 의료기관에 30일을 초과하여 입원중인 경우 [ ] 다른 법령에 의하여 활동지원급여와 유사한 급여를 받는 경우 [ ] 발달장애인 주간활동 및 방과후활동 서비스를 3개월 연속 이용하지 않은 경우 [ ] 지급받은 임차료를 타 용도로 사용하여 3月이상 월차임을 연체 [ ] 기타( )
[ ] 상 실		일자	년 월 일 부터		내용
		사유	[ ] 사망 [ ] 기초연금법 제3조제3항, 장애인연금법 제4조제3항에 따른 직역연금 수급권 발생 [ ] 아동수당법 제4조제1항에 따른 아동의 수급연령 초과(생후 71개월이 되는날) [ ] 국적상실 [ ] 국외이주 [ ] 소득･재산 등 선정기준 초과 [ ] 장애정도의 변경으로 장애정도가 심한 장애인(장애인활동지원 수급자의 경우 장애인등록이 취소된 경우)에 미해당 [ ] 난민법제18조에 의한 난민인정자 중 난민인정이 취소 또는 철회된 자 [ ] 기타( )
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[3 면]

비    고

※ 처리기한 경과사유 등

1. 사회보장급여 신청(변경) 등에 대하여 심의한 결과 위와 같이 결정되었음을 통보하여 드리며, 상담하실 일이 있으실 경우 언제든지 담당자를 찾아주시면 자세한 안내를 해드리겠습니다.

2. 위 결정사항에 대하여 이의가 있는 경우 다음과 같은 절차에 따라 이의신청을 할 수 있습니다.

1) 기초생활보장 : 통지를 받은 날로부터 90일 이내 해당 보장기관을 거쳐 시･도지사(특별자치시장･특별자치도지사 및 시･도교육감의 처분에 대한 이의신청은 특별자치시장･특별자치도지사 및 시･도교육감을 말함)에게, 시･도지사 또는 시･도교육감의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 90일 이내에 보건복지부장관, 국토교통부장관 또는 교육부장관에게 서면 또는 구두로 신청

2) 한부모가족, 장애인복지, 장애인활동지원, 영유아보육, 유아학비 : 결정 통지받은 날로부터 90일 이내 서면으로 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장에게 신청

3) 장애인연금 : 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내(단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장에게 신청

4) 기초연금 : 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내 (단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 또는 국민연금공단에 신청

5) 아동수당 : 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내(단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장에게 신청

6) 사회서비스이용권(바우처) : 결정 통지받은 날로부터 60일 이내 서면으로 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장에게 신청(저소득층 기저귀 조제분유 지원의 경우 20일 이내, 여성청소년 보건위생물품 지원의 경우 20일 이내)

7) 차상위계층 확인 : 시장･군수･구청장의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 60일 이내 해당 시장･군수･구청장을 거쳐 시･도지사에게, 특별자치시장･특별자치도지사･시･도지사의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 60일 이내에 보건복지부장관에게 구두 또는 서면으로 신청

8) 다른 법률에 규정이 없는 경우 ｢민원처리에 관한 법률｣ 제35조에 의해 결정을 통지 받은 날로부터 60일 이내 처분청에 이의신청을 할 수 있습니다.

3. 위 결정사항에 대해서 이의신청과는 별도로 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내(결정이 있었던 날부터 180일 이내) 특별자치시장･특별자치도지사･시･도지사 소속 행정심판위원회에 서면 또는 온라인(www.simpan.go.kr)으로 행정심판을 제기할 수 있습니다.

4. 수급기간 중 인적사항 및 소득･재산 변동, 지급정지 사유의 소멸 등 변동사항 발생 시 시･군･구(읍･면･동)에 신고하시기 바랍니다.

년      월      일

담   당   자 : 직급             성명

문의 전화번호

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장･교육감	직인

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[4 면]
기초생활보장 조건부수급자 결정
조건부수급자	대상자	세대주와의 관계	성 명	생년월일	구 분
					[ ] 조건부수급자 [ ] 조건부과유예자
					[ ] 조건부수급자 [ ] 조건부과유예자
					[ ] 조건부수급자 [ ] 조건부과유예자
	특이사항	[ ] 가구원 일부보장( ) [ ] 조건부수급자( ) [ ] 기타( )
	보장 안내	◦ 상기가구원은 근로능력･가구여건･취업상태 등이 기준에 해당하여 조건부수급자로 결정되었음을 통보합니다. ※ 조건부수급자는 일할 수 있는 수급자 중 자활노력을 조건으로 선정된 수급자임 ◦ 조건부수급자로 결정된 가구원은 결정된 날부터 7일 이내 가구별 자활지원계획 수립을 위해 시･군･구(읍･면 사무소 또는 동 주민센터)에 방문하여 사회복지담당공무원과 상담하셔야 합니다.(전화상담도 가능) ◦ 상담에 응하지 않거나 자활사업에 참가하지 않을 경우, 본인의 생계비를 지급받지 못하게 되므로, 불가피한 사유(건강문제 등)가 있는 경우 시･군･구(읍･면 사무소 또는 동 주민센터)에 반드시 그 사유를 제시하여야 합니다.
유 의 사 항
1. 조건부수급자란 ｢국민기초생활 보장법｣ 제9조제5항에 근거하여 근로능력 있는 수급자 중 자활사업에 참가할 것을 조건으로 생계비를 지급받는 수급자를 말합니다. 2. 가구별 자활지원계획 수립을 위한 상담에 응하지 않거나 자활사업에 참가하지 않을 경우, 생계급여 조건을 이행하지 않았으므로 본인의 생계비가 중지될 수 있습니다.(법 제30조제2항) ※ 당초 제시된 조건을 이행한 경우 생계비가 다시 지급됩니다.
처 리 절 차
읍･면사무소 또는 동 주민센터 조건부수급자, 차상위자활근로자 자활사업실시기관 자활사업참여 (7일 이내 방문･전화상담) 보고 시･군･구 자활사업의뢰
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[5 면]

기초생활보장 소득인정액 산정결과

신청인/

세대주

성  명

주  소

보장가구원수

명

산정내역

급여별 수급자 선정기준		소득인정액 산정결과			비고
생계급여	원	○ 소득인정액 (가=나+다)		원
			- 소득평가액1) (나)	원
			- 재산의 소득환산액2) (다)	원
의료급여	원	○ 소득인정액 (가=나+다)		원
			- 소득평가액 (나)	원
			- 재산의 소득환산액 (다)	원
주거급여	원	○ 소득인정액 (가=나+다)		원
			- 소득평가액 (나)	원
			- 재산의 소득환산액 (다)	원
교육급여	원	○ 소득인정액 (가=나+다)		원
			- 소득평가액 (나)	원
			- 재산의 소득환산액 (다)	원

1) 소득평가액 : 개별가구의 실제소득에서 장애･질병･양육 등 가구특성에 따른 지출요인, 근로를 유인하기 위한 요인,
그 밖에 추가적인 지출요인에 해당하는 금액을 감한 금액을 말함

2) 재산의 소득환산액 : 개별가구의 재산가액에서 기본재산액(기초생활의 유지에 필요하다고 보건복지부장관이 정하여
고시하는 재산액을 말한다) 및 부채를 공제한 금액에 재산종류별 소득환산액을 곱하여 산정한 금액을 말함

【참고】 2020년도 기초생활보장 급여별 수급자 선정기준

(단위 : 원)

가구규모 구분	1인가구	2인가구	3인가구	4인가구	5인가구	6인가구	7인가구
생계급여수급자 (기준중위소득 30%)	527,158	897,594	1,161,173	1,424,752	1,688,331	1,951,910	2,216,915
의료급여수급자 (기준중위소득 40%)	702,878	1,196,792	1,548,231	1,899,670	2,251,108	2,602,547	2,955,886
주거급여수급자 (기준중위소득 45%)	790,737	1,346,391	1,741,760	2,137,128	2,532,497	2,927,866	3,325,372
교육급여수급자 (기준중위소득 50%)	878,597	1,495,990	1,935,289	2,374,587	2,813,886	3,253,184	3,694,858
※ 8인 이상 가구의 급여별 선정기준 : 1인 증가시마다 7인가구 기준과 6인가구 기준의 차이를 7인가구 기준에 더하여 산정 - 8인가구 생계급여수급자 선정기준 : 2,481,920원 = 2,152,214원(7인기준)+ 256,051원(7인기준‒6인기준)

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 사회보장급여관련 공통서식에 관한 고시[별지 제7호서식] <개정 2018.6.20.> [1면]
접수번호			복지대상자 통합조사표																							전화 번호
신청인 (보호대상자)			주민등록번호 (외국인등록번호)						세대주와의 관계					주 소
보장 신청	□ 기초생활 보장( □ 생계급여 □ 의료급여 □ 주거급여 □ 교육급여) □ 영유아보육･유아학비 □ 아동수당 □ 아 동･청 소 년 □ 한부모가족 □ 장애인복지 □ 노인복지 □ 기타 ( ) ※ 제출서류는 신청시 제출한 서류를 표기함
구 분	신청인과의 관계	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호등)	동거여부 (미동거 사유)		건강상태 (장애, 질병)	근로능력 유무･ 사유		학력･재학여부 (학교명.학년반)		자격증 (경 력)		복지급여계좌 (금융기관명)		직업훈련				취 업 상 태								보장상태
																구분		직종		직업	고용형태		직장명		전화번호			의료보장			보장결정
가구원	의
	의
	의
	의
	의
	의
	의
부양 의무자	수급자와의 관계	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)	주 소				전화번호		가구원수		직 업		부양능력 판정소득액		재 산		재산의 소득환산액			소득 인정액		월평균 지원금			부양능력
																											판 정			사 유
	의
	의
	의
조사 결과	부양받을 수 없는 사유 (부양의무자 성명)				□ 부양불능상태인 경우( ) □ 부양을 거부･기피하는 경우( ) □ 부양을 받을 수 없다고 확인한 경우( )																			부양능력자 유무			□ 있음 □ 없음
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[2면]
자산조사	소득	성명	근로소득	사업소득											재산소득									기타소득									보장기관 확인소득
				농업소득		임업소득				어업소득		기타사업소득			임대소득				이자소득			연금소득		공적이전			사적이전			부양비
			원	원		원				원		원			원				원			원		원			원			원			원
			원	원		원				원		원			원				원			원		원			원			원			원
			원	원		원				원		원			원				원			원		원			원			원			원
			원	원		원				원		원			원				원			원		원			원			원			원
	재산	성명	건축물		토지				선박/항공기				어업권/입목재산				자동차				임차보증금					금융재산			회원권 등		동산
			□ 건물( m2, 천원) □ 주택( m2, 천원) □ 시설물( m2, 천원) □ 기타( m2, 천원)		□ 논( m2, 천원) □ 밭( m2, 천원) □ 대지( m2, 천원) □ 임야( m2, 천원) □ 기타( m2, 천원)				□ 선박( 대 천원) □ 항공기( 대 천원)				□ 어업권( 천원) □ 입목재산( 천원)				□ 평가액( 천원) □ 차종･연식( ) □ 차량번호( ) □ 배기량( cc) □ 용도( )				□ 전･월세보증금(천원) □ 상가보증금( 천원) □ 기타( 천원)					□ 예금･적금( 천원) □ 보험( 천원) □ 주식( 천원) □ 현금･수표･어음등 ( 천원)			□ 회원권( 천원) □ 분양권( 천원) □ 조합원입주권 ( 천원)		□ 가축( 마리 천원) □ 종묘･임목 ( 천원) □ 기계･기구류 ( 천원) □ 기타( 천원)
		기초공제액
	소득공제	성명	가구특성별 급여･지출		근로･사업소득											재산공제		성명		장기저축					생활준비금			추가기본공제				경로연금부채 (저소득노인)
					장애인			학생			자활공동체
			원																	천원					천원			천원				천원
	부채	성명	금융기관대출금				금융기관 외 기관 대출금							임대보증금									개인 간 부채
																							판결문･화해･조정조서에 의한 사채
			천원				천원							천원									천원
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

주거실태	주거유형		□ 자가( 천원) □ 미등기･무허가주택소유(관리대장 등재자) □ 전체무료임차(전체사용대차) □ 부분무료임차(부분사용대차) □ 기타 자가 인정 □ 전세(보증금 천원) □ 월세(월 천원) □ 보증부월세(보증금 천원, 월 천원) □ 영구임대( 천원) □ 가정위탁 □ 보장기관 제공주거 □ 그룹홈 □ 기타(움막, 비닐하우스 등)
	건축상태		□ 양호 □ 개 축 □ 긴급보수 □ 편의도모보수 □ 도배 등 환경개선 □ 기타( )
	주거급여판정		□ 월세임차료 □ 유지수선비(현금급여, 점검수선) □ 전세자금대여 □ 주거안정지원비 □ 주거급여 제외
가구욕구			□ 안전 □ 건강 □ 일상생활 □ 가족생활 □ 사회적 관계 □ 경제 □ 교육 및 직업 □ 생활환경 및 권익보장 □ 기타( )
보장결정	보장구분		소득			재산				환산대상		소득인정액	보장가구 원 수	보장결정 의견		사유
			소득액	공제액	소득평가액	재산총액	인정부채액	공제액	순재산액	환산대상재산액	소득환산액
			원	원	원	천원	천원	천원	천원	□일반 : ( )천원 □금융 : ( )천원	원	원	명	□ 적 합 □ 부적합		□ 소득인정액초과 □ 소득초과 □ 재산초과 □ 부양의무자 부양능력 있음 □ 기타( )
보장사유	기초생활보장		□ 연소(18세 미만) □ 연로(65세 이상) □ 질병 □ 장애 □ 임신 □ 실직･미취업 □ 사업실패 □ 저임금･저소득 □ 직업훈련 □ 가구원 양육･간병･보호 □ 기타( )											청소년부모 해당여부		□ 청소년 한부모 (만 24세 이하)
	영유아보육･ 유아학비		□ 영유아 보육료(0∼4세)･유아교육비(3∼4세) □ 만5세아 보육･유아교육 □ 장애아보육료 □ 다문화아동보육 □ 방과 후 보육 □ 양육수당 □ 장애아동 양육수당
	아동수당		□ 아동수당
	아동･ 청소년	청소년 특별지원	□ 생활지원 □ 건강지원 □ 학업지원 □ 자립지원 □ 상담지원 □ 법률지원 □ 활동지원 □ 기타지원( )
		소년소녀 가정	□ 부모사망 □ 부모가출 □ 부사망･모가출 □ 부가출･모사망 □ 부모장애 □ 부모폐질 □ 부모이혼 □ 부모노령 □ 부모복역 □ 기타( )
	한부모가족		□ 배우자 사망 □ 배우자 가출 □ 배우자 유기 □ 배우자 생사불명 □ 외국인 □ 배우자 장기복역 □ 배우자 장애로 인한 근로능력상실 □ 배우자 질병으로 인한 근로능력 상실 □ 미혼모 □ 미혼부 □ 이혼 □ 조손가정 □ 기타( )												청소년부모 해당여부		□ 청소년 한부모 (만 24세 이하)
	장애인복지		□ 선천성: 유전성, 약물중독, 출산시 의료사고, 원인불명, 기타 , □ 후천성: 질병, 퇴행성장애, 영양부족, 교통사고, 산업재해, 전상, 기타 사고, 음향의상성난청, 미상, 기타 ,
	노인복지		□ 기초연금 □ 기타( )

■ 사회보장급여관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제8호서식] (갑-1) <개정2019.7.1>
년도/분기		복지대상자 통합관리카드	세대주
세대주 및 주소변동사 항	세 대 주 변 동 사 항	주 소 변 동 사 항
세 대 주	주민등록번호 (외국인등록번호 등)	변 동 일 자	변 동 사 유	주 소	전 화 번 호	전 입 일 자
가구원 사항
구분	세대주와 의 관계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)	가구원별 보장구분	가구원별 지원급여	복지급여계좌 (금융기관명)	자 산
개인별소득	소득합계	재 산
보장 가구	본 인							전가구원 소득액		건축물		공제	장기저축		재산총액
토 지
생활준비금
공제총액
어업권/ 입목재산
소득공제액
추가기초공제
기초공제액
자동차
부채	금융기관
선박/항공기
전가구원 소득평가액
인정부채액
금융기관외 기관 대출금
임차보증금
소득환산액
금융재산
임대보증금
1인당평균 소득평가액
동 산
소득인정액
회원권등
개인간부채
보장구분사항
내 용	기초생활 보장 (기초생활,자활지원,부랑인)	영유아보육･유아학비	아동수당	아동･청소년	한부모가족	장애인복지 (장애인연금)	노인복지 (기초연금)
보장 기간	개시일
중지일
정지일
상실일
보장유형(등급)
보장가구원수
210㎜×297㎜(백상지(80g/㎡)

(갑-2)
관리번호														세대주
기초생활보장 수급자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (서명 또는 인))
기초생활 보장사유		[ ] 연소(18세미만) [ ] 연로(65세 이상) [ ] 질병(병명: ) [ ] 장애(유형: 정도: ) [ ] 임신 [ ] 실직･미취업 [ ] 사업실패 [ ] 저임금･저소득 [ ] 직업훈련 [ ] 가구원 양육･간병･보호 [ ] 기타( )													[ ] 청소년 한부모 (만 24세 이하)
부양의무자		[ ] 부양의무자 유무				[ ] 부양의무자 없음 [ ] 부양의무자 있음 : 부양능력 없음( 명), 부양능력 미약( 명), 부양능력 있음( 명)
		[ ] 부양받을 수 없는 사유				[ ] 부양불능상태인 경우( ) [ ] 부양을 거부･기피하는 경우( ) [ ] 부양을 받을 수 없다고 확인한 경우( )
특례수급자		[ ] 특례유형( ) [ ] 특례수급자(가구전체, 가구원 일부 ) [ ] 특례급여 개시일( ) [ ] 특례급여 종료일( )
근로능력판정										판정사유
긴 급 급 여		[ ] 급여액( ) [ ] 급여일시( ) [ ] 급여사유( )
생 계 급 여		[ ] 가구원 수 ( )
주 거 급 여		[ ] 월세임차료 [ ] 유지수선비(현금급여, 점검수선) [ ] 전세자금대여 [ ] 주거안정지원비 [ ] 주거급여 제외
교 육 급 여		성 명			학 교 명			학 년 반		성 명	학 교 명				학 년 반
해 산 급 여		[ ] 해산자 ( ) [ ] 해산일자 ( )								장 제 급 여	[ ] 사망자( ) [ ] 사망일자( )
각 종 감면제도		복 지 전 화		[ ] 설치 [ ] 미설치(사유: )						시청료감면고객번호
		상하수도요금					쓰레기종량제봉투				기 타
210㎜×297㎜(백상지(80g/㎡)

(갑-3)
관리번호					세대주
자활지원 대상자
성 명	조건부수급자 구분
	자활역량평가점수	자활방향	근로여부	가구특성		유형		자활의지
성 명	자활사업							조건 이행여부
	내용	의뢰기관	사업명	참여기간		급여(임금)		이행여부	급여중지일(재개일)
210㎜×297㎜(백상지(80g/㎡)

(갑-4)
관리번호																						세대주
영유아보육･유아학비 대상자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (서명 또는 인))
보 육 료 ･유아학비 감면아동	성 명		보육시설･유치원 명					시설전화번호				이용기간				성 명				보육시설･유치원명					시설전화번호					이용기간
아동･청소년 복지 대상자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (서명 또는 인))
아동급식	성 명		지원항목			지원기간				비 고					성 명				지원항목				지원기간						비 고
소년소녀 가 정	사 유		[ ] 부모사망 [ ] 부모가출 [ ] 부사망 모가출 [ ] 부가출 모사망 [ ] 부모장애 [ ] 부모폐질 [ ] 부모이혼 [ ] 부모복역 [ ] 기타( )
	성 명		욕 구 및 문 제				보 호 방 향						시 설 입 소
													시설명				소재지							입소일자				입소기간
청소년특별지원	성 명		지원항목		지원기간				지원금액		비 고			성 명				지원항목			지원기간					지원금액					비 고
210㎜×297㎜(백상지(80g/㎡)

(갑-5)
관리번호																							세대주
한부모가족지원 대상자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (서명 또는 인))
한부모가족사유		[ ] 배우자사망 [ ] 배우자가출 [ ] 배우자유기 [ ] 배우자생사불명 [ ] 배우자 장기복역 [ ] 외국인 [ ] 배우자 장애로 인한 근로능력상실 [ ] 배우자 질병으로 인한 근로능력상실 [ ] 이혼 [ ] 미혼모 [ ] 미혼부 [ ] 조부모가정 [ ] 기타 ( )																								[ ] 청소년한부모 (만 24세 이하) (해당되는 경우 체크)
학비지원		성 명		학교명				학년반					성 명							학교명						학년반
아동양육비지원		성 명		지원기간				성 명					지원기간							성 명						지원기간
시설입소 (이용)		대상자		시설구분				시설명				소재지						전화번호				입소(이용)일자							입소(이용)기간
가구별 자산 형성계좌지원		성 명		계좌명				계좌개설일		계좌(찾는 날짜)					탈수급등 성공수당		성명		1차					2차						3차
																			연도					연도						연도
																			금액					금액						금액
의료비부담액		성 명		1차		2차			3차					4차
				연도		연도			연도					연도
				금액		금액			금액					금액
자립촉진수당		성 명		1차		2차			3차					학습바우처지원 (검정고시 등)			성명		1차						2차						3차
				연월일		연월일			연월일										연도						연도						연도
				금액		금액			금액										금액						금액						금액
210㎜×297㎜(백상지(80g/㎡)

(을-1)
관리번호																										세대주
장애인 복지 대상자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (서명 또는 인))
장애인 성 명					복지욕구					[ ] 보장구지원( ) [ ] 특수교육 [ ] 취업알선 [ ] 직업훈련 [ ] 장애인연금 [ ] 장애수당 [ ] 발달장애인 주간활동서비스 [ ] 장애아동수당 [ ] 의료비 [ ] 학비 [ ] 자금대여 [ ] 시설입소 [ ] 활동지원서비스 [ ] 발달장애인 방과후돌봄서비스
장 애 등 록 사 항	종합장애정도										심사완료여부									최초장애등록일					중복장애유무
	주 장 애																			부 장 애
	진단이력			유 형					정도		심사완료 여부			결정일자			장애판정기관			진단이력	유 형		정도	심사완료여부	결정일자		장애판정기관
장애사유	주 장 애			[ ] 선천성 ( ) [ ] 후천성 ( )													발생연령			부 장 애	[ ] 선천성 ( ) [ ] 후천성 ( )						발생연령
욕 구 지 원	보 장 구			종 류									교부일자							특수교육	기관명						기 간
	취업알선			직 종							기 관						일 자			직업훈련	직 종			기관명			기 간
	학 비			대상자							학교명						학년/반			의 료 비	대상자			의료급여종별			[ ] 1종 [ ] 2종
	장애수당			대상자									지급개시일자							장애아동수당	대상자				지급개시일자
	장애인연금			대상자									지급개시일자
	시설입소 (이 용)			대상자							시설명					소재지					전화번호			입소(이용)일자			입소(이용)기간
자동차 표 지	발급일		보행상 장애유무			차종			차량번호			배기량				소유자		반납일자		고속도로통행료 감면카드발급	발급일	차종		차량번호	배기량		소유자	반납일자
210㎜×297㎜(백상지(80g/㎡)

(을-2)
관리번호												세대주
장애인연금 대상자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (서명 또는 인))
장애인연금		대상자	주민등록번호 (외국인등록번호)		지급개시일	지급정지		자격상실		수급사항
						일 자	사 유	일 자	사 유	해당구분	지급액 구분
										[ ] 장애인 단독 [ ] 장애인 부부 1인 [ ] 장애인 부부 2인	[ ] 기초급여		[ ] 전 액 [ ] 감 액( 원)
											[ ] 부가급여		( 원)
이력		변동내역	개인현황		[ ] 1회차( ) [ ] 2회차( ) [ ] 3회차( )			이의신청	사유	[ ] 수급 미해당 [ ] 장애인연금 급여액 [ ] 수급권 상실 [ ] 부당이득 환수 [ ] 기타
									결과	[ ] 인용 [ ] 기각 [ ] 각하 [ ] 기타
			소득･재산･부채		[ ] 1회차( ) [ ] 2회차( ) [ ] 3회차( )			부당이득	사유	[ ] 사망 [ ] 소득･재산 증가 [ ] 해외체류 60일 [ ] 재소자 [ ] 기타
									금액
									환수	[ ] 환수완료 [ ] 환수중 [ ] 미환수 [ ] 기타
		연금내역	연금액		[ ] 1회차( ) [ ] 2회차( ) [ ] 3회차( )			과 태 료 부과	금액	[ ] 30,000원 [ ] 60,000원 [ ] 100,000원 [ ] 120,000원 [ ] 200,000원 [ ] 기타
									사유	[ ] 소득･재산등에 대한 자료 미제출 [ ] 거짓 자료제출 [ ] 조사･질문 거부･방해 또는 기피, 거짓 답변 [ ] 수급권 소멸 발생 미신고 [ ] 기타
			변동사유		[ ] 1회차( ) [ ] 2회차( ) [ ] 3회차( )
[ ] 선천성 ( ) [ ] 후천성 ( )

(을-3)
관리번호												세대주
노인복지 대상자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (서명 또는 인))
건 강 진 단	구분		대상자 성명	주민등록번호 (외국인등록번호)		검 진 일 자	조 치 의 견			검진의료기관		검진결과(정상여부 등)
	1차 검진
	2차 검진
취업알선			대상자 성명	희 망 직 종			취 업 일 자	취 업 기 관		비 고
시설입소 (이용)			대상자 성명	시설구분	시 설 명		소 재 지		전화번호		입소(이용)일자		입소(이용)기간
210㎜×297㎜(백상지(80g/㎡)

(을-4)
관리번호											세대주
기초연금 대상자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (서명 또는 인))
대 상 자			주 민 등 록 번 호 (외국인등록번호 등)			지급개시일	지급정지일 및 지급정지 사유	상실일 및 상실 사유		수급사항
										해당구분			지급액구분
										[ ] 단독가구 [ ] 부부가구 1인 수급 [ ] 부부가구 2인 수급			[ ] 전액 [ ] 감액( 원)
이력	변동 내역		인적사항 변동일 및 사유		[ ] 1회차 : [ ] 2회차 : [ ] 3회차 :			이의신청	사유	[ ] 수급 미해당 [ ] 기초연금 급여액 [ ] 수급권 상실 [ ] 부당이득 환수 [ ] 기타
									결과	[ ] 인용 [ ] 기각 [ ] 각하 [ ] 기타
			소득･재산 변동일 및 사유		[ ] 1회차 : [ ] 2회차 : [ ] 3회차 :			부당이득	사유	[ ] 사망 [ ] 소득･재산 증가 [ ] 해외체류 60일 [ ] 재소자 [ ] 기타
									금액
									환수	[ ] 환수완료 [ ] 환수중 [ ] 미환수 [ ] 기타
	연금 내역		기초연금 급여액		[ ] 1회차 : [ ] 2회차 : [ ] 3회차 :			과태료 부과	금액	[ ] 30,000원 [ ] 60,000원 [ ] 100,000원 [ ] 120,000원 [ ] 200,000원 [ ] 기타
			변동사유		[ ] 1회차 : [ ] 2회차 : [ ] 3회차 :				사유	[ ] 소득･재산 등에 대한 자료 미제출 [ ] 거짓자료 제출 [ ] 조사･질문 거부･방해 또는 기피, 거짓 답변 [ ] 수급권 상실사유 발생 미신고 [ ] 기타
210㎜×297㎜(백상지(80g/㎡)

(을-5)
관리번호								보호자
아동수당 대상자 (작성일자 : 작성자 직명: 성명 (서명 또는 인)
대상자		주민등록번호 (외국인등록번호등)		지급개시일	지급정지일 및 지급정지 사유	상실일 및 상실사유		수급사항
								가구유형	보호유형
								[ ] 부모 [ ] 한부모 [ ] 단독 [ ] 조손 [ ] 친인척･제3자	[ ] 시설보호 [ ] 가정위탁 ([ ]친인척 [ ]조손(대리) [ ]일반) [ ]입양대기 [ ]기타
이력	변동내역	인적사항 변동일 및 사유	□ 1회차 : □ 2회차 : □ 3회차 : □ 4회차 : □ 5회차 :			이의신청	사유	[ ] 수급 미해당 [ ] 아동수당급여액 [ ] 수급권 상실 및 정지 [ ] 부당이득 환수 [ ] 기타
							결과	[ ] 인용 [ ] 기각 [ ] 각하 [ ] 기타
						부당이득	사유	[ ] 사망 [ ] 해외체류 90일 [ ] 국적상실 [ ] 기타
							금액
							환수	[ ] 환수완료 [ ] 환수중 [ ] 미환수 [ ] 기타
		보호자 변경이력	□ 1회차 : □ 2회차 : □ 3회차 : □ 4회차 : □ 5회차 :
						과태료 부과	금액	[ ] 30,000원 [ ] 60,000원 [ ] 100,000원 [ ] 120,000원 [ ] 200,000원
							사유	[ ] 거짓자료 제출 [ ] 조사･질문 거부･방해 또는 기피, 거짓답변 [ ] 수급권 상실사유 발생 미신고 [ ] 기타
210㎜×297㎜(백상지(80g/㎡)

(을-6)
관리번호															세대주
노숙인 복지 대상자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (서명 또는 인))
부랑인 성 명			주민등록 번호				복지욕구	[ ] 시설입소 [ ] 취업알선 [ ] 직업훈련 [ ] 기초연금 [ ] 장애인연금 [ ] 장애수당 [ ] 기타( )
시 설 입 소			대상자				시설명			소재지				입소일자				입소기간
후원･자원봉사 내용
후원 현황	후 원 자							후원방법 (정기. 일시)	후 원 기 간			후원종류 및 후원내용		후원용도			소년소녀 가장
	성명/기관명			주소/전화번호								현 금	물 품				월후원액	후원금관리자		관 계
자원 봉사 현황	자원봉사자							자원봉사방법 (방문요일/시간)	자원봉사 기간			자원봉사 내용		자원봉사 대상자				비 고
	성명/기관명			주소/전화번호
210㎜×297㎜(백상지(80g/㎡)

(병-1) (관리번호 : 세대주 : )
상 담 내 용
1차 상담					구 분	성 명	주 요 변 동 사 항
					보 장 대상자
					부 양 의무자
					소 득
	상 담 일 자	년 월 일	상담자	직명 성명 (서명 또는 인)	재 산
2차 상담					구 분	성 명	주 요 변 동 사 항
					보 장 대상자
					부 양 의무자
					소 득
	상 담 일 자	년 월 일	상담자	직명 성명 (서명 또는 인)	재 산
210㎜×297㎜(백상지(80g/㎡)

(병-2)
상 담 내 용
3차 상담					구 분	성 명	주 요 변 동 사 항
					보 장 대상자
					부 양 의무자
					소 득
					재 산
	상 담 일 자	년 월 일	상담자	직명 성명 (서명 또는 인)
4차 상담					구 분	성 명	주 요 변 동 사 항
					보 장 대상자
					부 양 의무자
					소 득
					재 산
	상 담 일 자	년 월 일	상담자	직명 성명 (서명 또는 인)
210㎜×297㎜(백상지(80g/㎡)

[별지 제11호서식] <개정2019.1.1>

보장비용･부당이득 환수(반환명령) 통지서(○차)

수급자

(보호대상자)

성      명

전화번호

생 년 월 일

거주지

(소재지)

비    용

(부당이득)

납 부 자

성    명

전화번호

생 년 월 일

주    소

수급자･보호대상자와의 관계

□ 본인         □ 부양의무자       □ 기타(          )

복지 급여 및

서비스 제공내용

환수(반환)

사  유

환수결정액

원

납부장소

기 납부액

원

납부액

원

납부기한

년    월   일 까지

산출내역

별첨

｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 제22조, ｢국민기초생활 보장법｣ 제46조 및 제47조, ｢아동복지법｣ 제61조, ｢장애인복지법｣ 제51조, ｢기초연금법｣ 제19조, ｢장애인연금법｣ 제17조 및 ｢장애인활동지원에 관한 법률｣ 제35조, 사회서비스이용 및 이용권 권리에 관한 법률 제21조, ｢한부모가족지원법｣ 제25조의2 및 제26조,  영유아보육법 제40조2, ｢의료급여법｣ 제23조, ｢주거급여법｣ 제20조, ｢아동수당법｣ 제16조, ｢초･중등교육법｣ 제60조의10에 따라 보호대상자 또는 수급자에 대한 사회보장급여의 제공 비용을 반환 및 환수하고자 하오니, 위의 금액을 납부기한까지 납부하여 주시기 바랍니다.

년      월       일

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장･교육감	직인

안내

1. 국민기초생활보장급여, 기초연금, 장애인연금, 아동수당, 장애인활동지원 및 사회서비스이용권의 경우 ‘납부기간이 경과한 경우에는 국세 또는 지방세 체납의 예에 따른 체납처분절차가 진행될 수 있으며, 다른 급여는 민사집행 절차에 따라 환수할 수 있습니다.

2. 위 결정사항에 대하여 이의가 있는 경우 다음과 같은 절차에 따라 이의신청을 할 수 있습니다.

1) 기초생활보장 : 수급자나 급여 또는 급여 변경을 신청한 사람은 시장･군수･구청장의 처분에 대하여 이의가 있는 경우에는 그 결정의 통지를 받은 날로부터 90일 이내 해당 보장기관을 거쳐 시･도지사(특별자치시장･특별자치도지사 및 시･도교육감의 처분에 대한 이의신청은 특별자치시장･특별자치도지사 및 시･도교육감을 말함)에게 서면 또는 구두로 할 수 있음

2) 한부모가족, 장애인복지, 장애인활동지원, 영유아보육･유아학비: 결정 통지받은 날로부터 90일 이내 서면으로 시장･군수･구청장에게 신청

3) 장애인연금, 아동수당 : 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내(단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장에게 신청

4) 기초연금 : 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내 (단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 또는 국민연금공단에 신청

5) 다른 법률에 규정이 없는 경우 ｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 제17조에 의해 처분을 받은 날로부터 90일 이내에 처분을 결정한 보장기관의 장에게 이의신청을 할 수 있습니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

공통서식[별지 제12호서식] <개정2019.4.1.>
이 의 신 청 서									처리기간 별도안내
신청인	성 명				주민등록번호 (외국인등록번호)
	주소		(전화번호 : )
대리 신청인	성 명			주민등록번호 (외국인등록번호 등)				신청인과의 관계
	주 소		(전화번호 : )
처 분 내 용			□ 선정 □ 보장변경/중지/정지/상실 □ 환수 □ 기타
처분이 있음을 안 연 월 일			년 월 일
처분통지를 받은 경우 통지를 받은 연월일			년 월 일
처분의 내용 또는 통 지 된 사 항
이의신청 취지 및 사유
｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 제17조, ｢국민기초생활 보장법｣ 제38조, ｢한부모가족지원법｣ 제28조, ｢긴급복지지원법｣ 제16조, ｢기초연금법｣ 제22조, ｢장애인복지법｣ 제84조, ｢장애인활동 지원에 관한 법률｣ 제36조, ｢의료급여법｣ 제30조제1항, ｢장애인연금법｣ 제18조, ｢장애아동복지지원법｣ 제38조, ｢아동수당법｣ 제19조, ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 제12조제1항 및 ｢민원사무처리에 관한 법률｣ 제18조에 따라 위와 같이 이의신청을 합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장･교육감 귀하
안내		1. 기초생활보장 및 차상위계층 확인서 발급의 경우 시장･군수･구청장(교육급여의 경우 시･도교육감)이 이의신청을 접수한 날로부터 10일 이내에 이의신청에 대한 의견서와 관계서류를 첨부하여 시･도지사(특별자치시장･특별자치도지사 및 시･도교육감의 처분에 대한 이의신청은 특별자치시장･특별자치도지사 및 시･도교육감)에게 송부합니다. 다만, ① 기초연금 결정에 대한 이의신청은 접수한 날로부터 30일 이내(단, 특별한 사유가 있는 경우에는 60일이내), ② 의료급여 수급권자의 자격, 의료급여 및 급여비용에 대한 이의신청은 60일 이내(30일 범위 내 연장가능), ③ 한부모가족지원 및 장애인복지 관련 이의신청의 경우에는 30일 이내, ④ 장애인연금 결정 등에 대한 이의신청은 15일 이내(단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내), ⑤ 장애인활동지원은 접수한 날로부터 60일 이내(30일 범위 내 연장가능), ⑥ 장애아동가족지원, 장애아가족양육지원 결정 등에 대한 이의신청은 15일 이내(단,특별한 사유가 있는 경우에는 60일이내), ⑦ 발달장애인 주간활동지원, 방과후돌봄 지원 결정 등에 대한 이의신청은 접수한 날로부터 60일이내, ⑧ 영유아보육지원은 접수한 날로부터 30일 이내, ⑨ 아동수당지원은 접수한 날로부터 30일(단,특별한 사유가 있는 경우에는 60일이내)이내, ⑩ 사회서비스이용권 발급 관련 이의신청은 접수한 날로부터 15일 이내 결정통지 처리합니다. 2. 기초생활보장 및 차상위계층 확인서 발급의 경우 시･도지사는 시･군･구청장으로부터 이의신청서를 받았을 때(특별자치시장･특별자치도지사 및 시･도교육감의 경우에는 직접 이의신청을 받았을 때를 말한다) 30일 이내에 처리합니다. 다만, 긴급복지지원 관련 이의신청의 경우 시･도지사는 시･군･구청장으로부터 이의신청을 송부 받은 날로부터 15일 이내에 처리합니다. 3. 다른 법률에 규정이 없는 경우 ｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 제17조에 의해 처분을 받은 날로부터 90일 이내에 처분을 결정한 보장기관의 장에게 이의신청을 할 수 있으며, 이의 신청을 받은 보장기관의 장은 접수한 날부터 10일이내에 처리합니다.
구비서류		1. 이의신청의 내용을 확인할 수 있는 서류 1부 2. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 3. 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류(기초연금관련 이의신청을 대리하는 경우에만 해당합니다)								수수료 없 음
210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡(재활용품)

Ⅷ

학교 밖 청소년 지원센터 사업

Ⅷ 학교 밖 청소년 지원센터 사업

[붙임 1]

학교 밖 청소년 연계 의뢰서
의뢰기관	기관명
	담당자 (전화번호 : )
｢학교 밖 청소년 지원에 관한 법률｣ 제15조 및 동법 시행규칙 제7조에 의거하여 해당 청소년을 학교 밖 청소년 지원센터(청소년 지원센터 꿈드림)에 연계 의뢰합니다.
년 월 일
학교밖청소년지원센터장 귀하
붙임 : 청소년 개인정보 제공 동의서 ○부
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

[붙임 2]

청소년지원센터 ‘꿈드림’을 소개합니다.

‘꿈드림’은 어떤 곳인가요?

‘꿈드림’은 학교라는 울타리를 벗어나 세상으로 나온 청소년들이 자신감을 향상시키고 당당하게 미래를 설계하고 꿈을 키울 수 있도록 돕는 ‘청소년의 공간’입니다.

※ ‘꿈’과 ‘드림(Dream)’의 합성어로 청소년에게 꿈과 희망을 드린다는 의미

학교를 그만두었지만 공부를 계속하고 싶은 친구, 적성에 맞는 직업을 갖기 원하는 친구, 나만의 끼와 재능을 마음껏 펼치고 싶은 친구, 생김새도 생각도 서로 다른 여러분의 멋진 꿈을 응원하기 위해 꿈드림은 아래와 같이 유익한 프로그램을 지원하고 있습니다.

	청소년지원센터 ‘꿈드림’ 주요 프로그램
	∙ 상담지원 : 심리･진로상담/자립 학습동기 강화 상담/가족 상담/학업중단 숙려상담 등 ∙ 교육지원 : 복학, 상급학교, 대안학교 진학 지원/검정고시 지원/학습진단 등 ∙ 취업지원 : 직업체험/진로교육/경제활동체험/자격취득/취업훈련 연계 지원 등 ∙ 자립지원 : 생활 지원/근로권익교육/문화공간지원/의료지원 등 ∙ 건강증진 : 건강검진/건강생활 실천관리 지원/체력관리 지원 등 ∙ 특성화프로그램 : 재능 개발/자원봉사 활동/지역사회 참여 활동/지역 특화 체험 프로그램 ∙ 멘토링프로그램 : 1 : 1학습지도/특기 적성 지도/진로상담/심리, 정서 지도

어떻게 참여할 수 있나요?

학교를 그만두는 청소년 여러분! 최소한의 개인정보 제공에 동의해 주세요. 꿈드림의 알찬 서비스를 마음껏 이용할 수 있습니다.

□ 가까운 청소년지원센터 ‘꿈드림’을 직접 찾아주세요.

□ 꿈드림 홈페이지(www.kdream.or.kr)에서 온라인으로 신청하세요!

□ 청소년상담전화 1388로 문의하세요!

학교를 그만두었다고 꿈을 포기하지 마세요.

혼자만의 걱정과 고민이 아닙니다.

끝이 아닙니다.

‘꿈드림’에서 당당하게 미래를 준비해보세요.

꿈을 향해 달려가는 ‘그 길’에 꿈드림이 동행합니다.

[붙임 3]

학교 밖 청소년 개인정보 제공 동의서 양식

□ 학교 밖 청소년 개인정보 제공 동의서 _ 학교

○ 법정대리인

○ 청소년

□ 학교 밖 청소년 개인정보 제공 동의서 _ 경찰서

○ 법정대리인

○ 청소년

□ 학교 밖 청소년 개인정보 제공 동의서 _ 지자체 등

○ 법정대리인

○ 청소년

학교 밖 청소년 개인정보 제공 동의서 (법정대리인)

｢학교 밖 청소년 지원에 관한 법률｣ 및 ｢개인정보 보호법｣에 따라 청소년에게 도움을 드리고자, 아래와 같이 개인정보 수집･이용･제공 동의를 받고자 합니다.

▢ 청소년의 개인정보 처리 동의 의사 확인

❍ 청소년에게 개인정보 수집･이용 및 제3자 제공에 대한 아래의 사항을 설명하고 청소년의 동의 의사를 확인하고자 하였으나, 다음과 같은 이유로 의사를 확인하지 못하였습니다.

가출 □	대화거부 □	무대응 □	연락안됨 □
※ ｢학교 밖 청소년 지원에 관한 법률｣ 제15조 제3항 단서에 따라 해당 청소년의 동의 의사를 확인할 수 없는 경우에는 그 청소년의 법정대리인에게 개인정보동의고지사항을 고지하고 동의를 받아 지원센터에 제공할 수 있음
20 년 월 일 법정대리인 성명 (서명 또는 인)

▢ 개인정보 수집･이용

수집･이용 목적		수집범위		보유･이용기간 및 파기
□학교 밖 청소년 지원프로그램 제공		□청소년의 성명 □청소년의 생년월일 □청소년의 주소 □청소년의 연락처		□보유･이용기간 : 5년 □보유기간이 종료되거나, 본인 등 정보제공 동의주체가 파기를 요청하는 경우에는 ｢개인정보 보호법｣에 따라 파기
❍ 본인은 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 서비스 이용이 제한될 수 있습니다. ❍ 본인은 개인정보의 수집･이용목적, 개인정보의 항목, 보유･이용기간 및 파기 방법, 동의를 거부할 권리가 있다는 사실과 동의 시 혜택에 대해 안내받았으며, 이를 충분히 이해하고 위의 내용에 동의합니다.
청소년 성명			생년월일			연락처
주소
( 동의 □ 미동의 □ ) 20 년 월 일 법정대리인 성명 (서명 또는 인)

▢ 개인정보의 제3자 제공

제공받는자	이용 목적	수집범위	보유･이용기간 및 파기
□학교밖청소년 지원센터 □교육청 (교육지원청)	□학교 밖 청소년 지원프로그램 제공	□청소년의 성명 □청소년의 생년월일 □청소년의 주소 □청소년의 연락처	□보유･이용기간 : 5년 □보유기간이 종료되거나, 본인 등 정보제공 동의주체가 파기를 요청하는 경우에는 ｢개인정보 보호법｣에 따라 파기
❍ 본인은 개인정보 처리에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 서비스 이용이 제한될 수 있습니다. ❍ 본인은 개인정보 처리에 관하여 안내를 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다.
( 동의 □ 미동의 □ ) 20 년 월 일 법정대리인 성명 (서명 또는 인)

○ ○ ○ 학 교 장

학교 밖 청소년 개인정보 제공 동의서 (청소년)

｢학교 밖 청소년 지원에 관한 법률｣ 및 ｢개인정보 보호법｣에 따라 청소년에게 도움을 드리고자, 아래와 같이 개인정보 수집･이용･제공 동의를 받고자 합니다.

▢ 개인정보 수집･이용

수집･이용 목적			수집범위				보유･이용기간 및 파기
□학교 밖 청소년 지원프로그램 제공			□필수정보 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처 □부가정보 : 성별, 보호자 연락처, 최종학교 및 중단시기, 중단사유, 희망 서비스 등				□보유･이용기간 : 5년 □보유기간이 종료되거나, 본인 등 정보제공 동의주체가 파기를 요청하는 경우에는 ｢개인정보 보호법｣에 따라 파기
❍ 본인은 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 서비스 이용이 제한될 수 있습니다. ❍ 본인은 개인정보의 수집･이용목적, 개인정보의 항목, 보유･이용기간 및 파기 방법, 동의를 거부할 권리가 있다는 사실과 동의 시 혜택에 대해 안내받았으며, 이를 충분히 이해하고 위의 내용에 동의합니다.
<필수 정보>
성명				생년월일					연락처
주소
<부가 정보> 선택 사항으로 개인정보 수집･처리 제공에 동의하는 사항만 기재
성별		남, 여			보호자 연락처
최종학교 및 중단시기		□ 중퇴 : ( )학교 ( )학년 □ 미진학 : 초등학교( ) 중학교( ) 고등학교( )
중단사유		□ 학업관련 □ 학교규칙 □ 대인관계 □ 질병 □ 가사 □ 해외출국 □ 가출 □ 기타( )
희망 서비스		□ 학업지원 □ 취업지원 □ 자립지원 □ 의료지원 □ 상담 지원 □ 기타( )
( 동의 □ 미동의 □ ) 20 년 월 일 위 본인 성명 (서명 또는 인) / 법정대리인 성명 (서명 또는 인)

▢ 개인정보의 제3자 제공

제공받는자	이용 목적	수집범위	보유･이용기간 및 파기
□학교밖청소년 지원센터 □교육청 (교육지원청)	□학교 밖 청소년 지원프로그램 제공	□필수정보 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처 □부가정보 : 성별, 보호자 연락처, 최종학교 및 중단시기, 중단사유, 희망 서비스 등	□보유･이용기간 : 5년 □보유기간이 종료되거나, 본인 등 정보제공 동의주체가 파기를 요청하는 경우에는 ｢개인정보 보호법｣에 따라 파기
❍ 본인은 개인정보 처리에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 서비스 이용이 제한될 수 있습니다. ❍ 본인은 개인정보 처리에 관하여 안내를 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다.
( 동의 □ 미동의 □ ) 20 년 월 일 위 본인 성명 (서명 또는 인)

※ 만 14세 미만의 경우 자신의 정보제공을 함에 있어 법정대리인의 동의가 필요합니다.

동의여부	동의 □ 미동의 □	청소년과의 관계

20  년     월     일

법정대리인   성명            (서명 또는 인)

○ ○ ○ 학 교 장

학교 밖 청소년 개인정보 제공 동의서 (법정대리인)

｢학교 밖 청소년 지원에 관한 법률｣ 및 ｢개인정보 보호법｣에 따라 청소년에게 도움을 드리고자, 아래와 같이 개인정보 수집･이용･제공 동의를 받고자 합니다.

▢ 청소년의 개인정보 처리 동의 의사 확인

❍ 청소년에게 개인정보 수집･이용 및 제3자 제공에 대한 아래의 사항을 설명하고 청소년의 동의 의사를 확인하고자 하였으나, 다음과 같은 이유로 의사를 확인하지 못하였습니다.

가출 □	대화거부 □	무대응 □	연락안됨 □
※ ｢학교 밖 청소년 지원에 관한 법률｣ 제15조 제3항 단서에 따라 해당 청소년의 동의 의사를 확인할 수 없는 경우에는 그 청소년의 법정대리인에게 개인정보동의고지사항을 고지하고 동의를 받아 지원센터에 제공할 수 있음
20 년 월 일 법정대리인 성명 (서명 또는 인)

▢ 개인정보 수집･이용

수집･이용 목적		수집범위		보유･이용기간 및 파기
□학교 밖 청소년 지원프로그램 제공		□청소년의 성명 □청소년의 생년월일 □청소년의 주소 □청소년의 연락처		□보유･이용기간 : 5년 □보유기간이 종료되거나, 본인 등 정보제공 동의주체가 파기를 요청하는 경우에는 ｢개인정보 보호법｣에 따라 파기
❍ 본인은 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 서비스 이용이 제한될 수 있습니다. ❍ 본인은 개인정보의 수집･이용목적, 개인정보의 항목, 보유･이용기간 및 파기 방법, 동의를 거부할 권리가 있다는 사실과 동의 시 혜택에 대해 안내받았으며, 이를 충분히 이해하고 위의 내용에 동의합니다.
청소년 성명			생년월일			연락처
주소
( 동의 □ 미동의 □ ) 20 년 월 일 법정대리인 성명 (서명 또는 인)

▢ 개인정보의 제3자 제공

제공받는자	이용 목적	수집범위	보유･이용기간 및 파기
□학교밖청소년지원 센터 □경찰서	□학교 밖 청소년 지원프로그램 제공	□청소년의 성명 □청소년의 생년월일 □청소년의 주소 □청소년의 연락처	□보유･이용기간 : 5년 □보유기간이 종료되거나, 본인 등 정보제공 동의주체가 파기를 요청하는 경우에는 ｢개인정보 보호법｣에 따라 파기
❍ 본인은 개인정보 처리에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 서비스 이용이 제한될 수 있습니다. ❍ 본인은 개인정보 처리에 관하여 안내를 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다.
( 동의 □ 미동의 □ ) 20 년 월 일 법정대리인 성명 (서명 또는 인)

○ ○ ○ 경 찰 서 장

학교 밖 청소년 개인정보 제공 동의서 (청소년)

｢학교 밖 청소년 지원에 관한 법률｣ 및 ｢개인정보 보호법｣에 따라 청소년에게 도움을 드리고자, 아래와 같이 개인정보 수집･이용･제공 동의를 받고자 합니다.

▢ 개인정보 수집･이용

수집･이용 목적			수집범위				보유･이용기간 및 파기
□학교 밖 청소년 지원프로그램 제공			□필수정보 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처 □부가정보 : 성별, 보호자 연락처, 최종학교 및 중단시기, 중단사유, 희망 서비스 등				□보유･이용기간 : 5년 □보유기간이 종료되거나, 본인 등 정보제공 동의주체가 파기를 요청하는 경우에는 ｢개인정보 보호법｣에 따라 파기
❍ 본인은 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 서비스 이용이 제한될 수 있습니다. ❍ 본인은 개인정보의 수집･이용목적, 개인정보의 항목, 보유･이용기간 및 파기 방법, 동의를 거부할 권리가 있다는 사실과 동의 시 혜택에 대해 안내받았으며, 이를 충분히 이해하고 위의 내용에 동의합니다.
<필수 정보>
성명				생년월일					연락처
주소
<부가 정보> 선택 사항으로 개인정보 수집･처리 제공에 동의하는 사항만 기재
성별		남, 여			보호자 연락처
최종학교 및 중단시기		□ 중퇴 : ( )학교 ( )학년 □ 미진학 : 초등학교( ) 중학교( ) 고등학교( )
중단사유		□ 학업관련 □ 학교규칙 □ 대인관계 □ 질병 □ 가사 □ 해외출국 □ 가출 □ 기타( )
희망 서비스		□ 학업지원 □ 취업지원 □ 자립지원 □ 의료지원 □ 상담 지원 □ 기타( )
( 동의 □ 미동의 □ ) 20 년 월 일 위 본인 성명 (서명 또는 인) / 법정대리인 성명 (서명 또는 인)

▢ 개인정보의 제3자 제공

제공받는자	이용 목적	수집범위	보유･이용기간 및 파기
□학교밖청소년 지원센터 □경찰서	□학교 밖 청소년 지원프로그램 제공	□필수정보 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처 □부가정보 : 성별, 보호자 연락처, 최종학교 및 중단시기, 중단사유, 희망 서비스 등	□보유･이용기간 : 5년 □보유기간이 종료되거나, 본인 등 정보제공 동의주체가 파기를 요청하는 경우에는 ｢개인정보 보호법｣에 따라 파기
❍ 본인은 개인정보 처리에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 서비스 이용이 제한될 수 있습니다. ❍ 본인은 개인정보 처리에 관하여 안내를 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다.
( 동의 □ 미동의 □ ) 20 년 월 일 위 본인 성명 (서명 또는 인)

※ 만 14세 미만의 경우 자신의 정보제공을 함에 있어 법정대리인의 동의가 필요합니다.

동의여부	동의 □ 미동의 □	청소년과의 관계

20  년     월     일

법정대리인   성명            (서명 또는 인)

○ ○ ○ 경 찰 서 장

학교 밖 청소년 개인정보 제공 동의서 (법정대리인)

｢학교 밖 청소년 지원에 관한 법률｣ 및 ｢개인정보 보호법｣에 따라 청소년에게 도움을 드리고자, 아래와 같이 개인정보 수집･이용･제공 동의를 받고자 합니다.

▢ 청소년의 개인정보 처리 동의 의사 확인

❍ 청소년에게 개인정보 수집･이용 및 제3자 제공에 대한 아래의 사항을 설명하고 청소년의 동의 의사를 확인하고자 하였으나, 다음과 같은 이유로 의사를 확인하지 못하였습니다.

가출 □	대화거부 □	무대응 □	연락안됨 □
※ ｢학교 밖 청소년 지원에 관한 법률｣ 제15조 제3항 단서에 따라 해당 청소년의 동의 의사를 확인할 수 없는 경우에는 그 청소년의 법정대리인에게 개인정보동의고지사항을 고지하고 동의를 받아 지원센터에 제공할 수 있음
20 년 월 일 법정대리인 성명 (서명 또는 인)

▢ 개인정보 수집･이용

수집･이용 목적		수집범위		보유･이용기간 및 파기
□학교 밖 청소년 지원프로그램 제공		□청소년의 성명 □청소년의 생년월일 □청소년의 주소 □청소년의 연락처		□보유･이용기간 : 5년 □보유기간이 종료되거나, 본인 등 정보제공 동의주체가 파기를 요청하는 경우에는 ｢개인정보 보호법｣에 따라 파기
❍ 본인은 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 서비스 이용이 제한될 수 있습니다. ❍ 본인은 개인정보의 수집･이용목적, 개인정보의 항목, 보유･이용기간 및 파기 방법, 동의를 거부할 권리가 있다는 사실과 동의 시 혜택에 대해 안내받았으며, 이를 충분히 이해하고 위의 내용에 동의합니다.
청소년 성명			생년월일			연락처
주소
( 동의 □ 미동의 □ ) 20 년 월 일 법정대리인 성명 (서명 또는 인)

▢ 개인정보의 제3자 제공

제공받는자	이용 목적	수집범위	보유･이용기간 및 파기
□학교밖청소년지원 센터 □지방자치단체	□학교 밖 청소년 지원프로그램 제공	□청소년의 성명 □청소년의 생년월일 □청소년의 주소 □청소년의 연락처	□보유･이용기간 : 5년 □보유기간이 종료되거나, 본인 등 정보제공 동의주체가 파기를 요청하는 경우에는 ｢개인정보 보호법｣에 따라 파기
❍ 본인은 개인정보 처리에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 서비스 이용이 제한될 수 있습니다. ❍ 본인은 개인정보 처리에 관하여 안내를 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다.
( 동의 □ 미동의 □ ) 20 년 월 일 법정대리인 성명 (서명 또는 인)

○ ○ ○ 장

학교 밖 청소년 개인정보 제공 동의서 (청소년)

｢학교 밖 청소년 지원에 관한 법률｣ 및 ｢개인정보 보호법｣에 따라 청소년에게 도움을 드리고자, 아래와 같이 개인정보 수집･이용･제공 동의를 받고자 합니다.

▢ 개인정보 수집･이용

수집･이용 목적			수집범위				보유･이용기간 및 파기
□학교 밖 청소년 지원 프로그램 제공			□필수정보 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처 □부가정보 : 성별, 보호자 연락처, 최종학교 및 중단시기, 중단사유, 희망 서비스 등				□보유･이용기간 : 5년 □보유기간이 종료되거나, 본인 등 정보제공 동의 주체가 파기를 요청하는 경우에는 ｢개인정보 보호법｣에 따라 파기
❍ 본인은 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 서비스 이용이 제한될 수 있습니다. ❍ 본인은 개인정보의 수집･이용목적, 개인정보의 항목, 보유･이용기간 및 파기 방법, 동의를 거부할 권리가 있다는 사실과 동의 시 혜택에 대해 안내받았으며, 이를 충분히 이해하고 위의 내용에 동의합니다.
<필수 정보>
성명				생년월일					연락처
주소
<부가 정보> 선택 사항으로 개인정보 수집･처리 제공에 동의하는 사항만 기재
성별		남, 여			보호자 연락처
최종학교 및 중단시기		□ 중퇴 : ( )학교 ( )학년 □ 미진학 : 초등학교( ) 중학교( ) 고등학교( )
중단사유		□ 학업관련 □ 학교규칙 □ 대인관계 □ 질병 □ 가사 □ 해외출국 □ 가출 □ 기타( )
희망 서비스		□ 학업지원 □ 취업지원 □ 자립지원 □ 의료지원 □ 상담 지원 □ 기타( )
( 동의 □ 미동의 □ ) 20 년 월 일 위 본인 성명 (서명 또는 인) / 법정대리인 성명 (서명 또는 인)

▢ 개인정보의 제3자 제공

제공받는자	이용 목적	수집범위	보유･이용기간 및 파기
□학교밖청소년 지원센터 □지방자치단체	□학교 밖 청소년 지원프로그램 제공	□필수정보 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처 □부가정보 : 성별, 보호자 연락처, 최종학교 및 중단시기, 중단사유, 희망 서비스 등	□보유･이용기간 : 5년 □보유기간이 종료되거나, 본인 등 정보제공 동의주체가 파기를 요청하는 경우에는 ｢개인정보 보호법｣에 따라 파기
❍ 본인은 개인정보 처리에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 서비스 이용이 제한될 수 있습니다. ❍ 본인은 개인정보 처리에 관하여 안내를 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다.
( 동의 □ 미동의 □ ) 20 년 월 일 위 본인 성명 (서명 또는 인)

※ 만 14세 미만의 경우 자신의 정보제공을 함에 있어 법정대리인의 동의가 필요합니다.

동의여부	동의 □ 미동의 □	청소년과의 관계

20년     월     일

법정대리인   성명            (서명 또는 인)

○ ○ ○ 장

[붙임 4]

연계 조치결과서(연계 대상 기관용)

▸ 연계일시 : 20   년      월      일

청소년 인적사항	성명		성별	여자 / 남자
	생년월일		주소
	연락처	본 인 :	학교 중단 여부	□재학 / □학교중단 ( )학년 / 중단시기( )학년
		보호자 :
연계기관 정보	요청기관		대상기관
	기관명 (부서)		기관명 (부서)
	담당자		담당자
	연락처		연락처
조치 결과	□ 연락두절(이유 : ) □ 서비스 진행(내용 : ) □ 타기관 연계(연계기관 : ) □ 기타(내용 : )
귀 기관에서 의뢰하신 청소년에 대해 위와 같이 조치결과를 통보해드립니다. 20 년 월 일 담당자 성명 : (서명)

[붙임 5]

학교 밖 청소년(집단) 연계 의뢰서
의뢰기관	기관명
	청소년(집단) : 총0명 청소년(집단) 성명(가나다순) :
	담당자 (전화번호 : )
｢학교 밖 청소년 지원에 관한 법률｣ 제15조 및 동법 시행규칙 제7조에 의거하여 해당 청소년(집단)을 학교 밖 청소년 지원센터 꿈드림에 연계 의뢰합니다.
년 월 일
학교밖청소년지원센터장 귀하
붙임 : 청소년 개인정보 제공 동의서 각○부
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

[붙임 1]

직접지원비 지원 신청서

신청인		관계		연락처
지원 대상자	성명	(남/여)	생년월일	(만 세)
	연락처		주소
소득 기준	⏐ 기초수급 ⏐ 차상위 ⏐ 차차상위 ⏐ 차차차상위 ⏐ 기타( 보호자의 지원이 어려운 경우 등 )
요청 사항	⏐ 검정고시 학원비 ⏐ 직업훈련비 ⏐ 자격취득지원비 ⏐ 인턴십 훈련비 ⏐ 교통비 ⏐ 의료지원비 ⏐ 동아리활동비 ⏐ 기타
위 대상 청소년에 대한 직접지원비를 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인)
○○○○ 꿈드림센터장 귀하

[붙임 2]

직접지원비 관련 소견서

기관명		사례관리자
지원대상자		이용기간

지원대상자 유형	□ 직업형 □ 학업형 □ 무업형 □ 은둔형 □ 비행형
지원사유
지원내용
주변자원체계
경제 수준
사례관리자 총평

※ 첨부서식 : 직접지원비 지원 신청서

[붙임 3]

직접지원비 지원 판정회의

회의일시	20 년 월 일 00 : 00 ~ 00 : 00
참 석 자	( 명)
지원대상자		I.D. NO.
소득 기준	□ 기초수급 □ 차상위 □ 차차상위 □ 차차차상위 □ 기타( )
회 의 내 용
지원 사유
지원 항목	⏐ 검정고시 학원비 ⏐ 직업훈련비 ⏐ 자격취득지원비 ⏐ 인턴십 훈련비 ⏐ 교통비 ⏐ 의료지원비
기대 효과
최종 판정	□ 미지급 □ 지급 (지급액 : 원)
확 인 자	직책 : 성명 : (서명)

[붙임 4]

직접지원비 관리대장

순번	지원대상자	지원 내용	지원 금액
1		- 검정고시학원비(6개월)
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
…

별표 6		학교 밖 청소년 지원 급식비 예산 집행서식

붙임 1		급식비 지원대장 양식

연번	성명	급식지원일자	참여 프로그램	청소년 서명	비고	.....
...	...	...	...	...	...	...

* 위의 사항은 필수적으로 포함하되, 추가적으로 센터 여건에 맞게 변경이 가능함

붙임 2		급식비 정산서 양식

(※ 학교 밖 청소년 지원 정산서 양식과 동일)

학교 밖 청소년 지원(급식지원) 운영 보조금 정산서

1. 보조사업자 : ○○특별시, ○○도

2. 정산 총괄표

(단위 : 원)

구분	예산액(총사업비)			집행액			집행잔액			결산이자		국비 반납금액
	계	국비	지방비	계	국비	지방비	계	국비	지방비	국비	지방비
학교 밖 청소년 급식 지원(총계)
(광역)
(기초)
(기초)
(기초)
....

* 국비 반납금액은 국비 불용액과 국비에 대한 결산이자 잔액 합계액임

* 지방비는 자부담을 제외한 국비매칭액에 대비되는 지방비만 기입요망(자부담 포함 금지)

3. 소요경비 집행내역

(단위 : 원)

구분		총액	국비	지방비	자부담*	비 고
학교 밖 청소년 급식지원	(광역)
	(기초)
	(기초)
	(기초)
	(기초)
	(기초)
	(기초)
	(기초)
	(기초)
	(기초)
	(기초)
	(기초)
	(기초)
	(기초)
	(기초)
	(기초)
	.....
총 계

* 자부담 총액만 기재, 세부사항은 사업결과보고서에 포함

4. 급식지원 학교 밖 청소년 수 총괄표

(단위 : 명, %)

구분		지원 청소년 (센터 서비스 지원숫자 전체) (실인원)	대상 청소년, 실인원(A)	대상 청소년, 연인원	급식지원 청소년, 실인원(B)	급식지원 청소년, 연인원	지원비율 (B/A)× 100	비 고
학교 밖 청소년 급식지원	(광역)
	(기초)
	(기초)
	(기초)
	(기초)
	(기초)
	(기초)
	(기초)
	(기초)
	(기초)
	(기초)
	(기초)
	.....
총 계

* 센터별로 2개 이상의 급식지원 프로그램을 진행하였어도, 총합계만 기재

위와 같이 보조금 정산서를 제출합니다.

20    년    월    일

○○시･도지사         (인)

여성가족부 장관 귀하

사업결과보고서(각 센터별 작성)

1. 사업실적

가. 총 평

○ 각 지원센터의 해당연도 학교 밖 청소년 급식지원 서비스 제공 특징

□ 학교 밖 청소년 지원 프로그램 급식지원 사업 관련 주요 내용

□ 해당사업의 효과성, 체계성 등에 대한 평가, 보완 개선사항에 대한 의견 등을 서술식으로 기재

나. 사업 실적 총괄표

1) 학교 밖 청소년 급식지원 사업 운영

○ 학교 밖 청소년 지원센터를 통한 해당 서비스 지원 청소년 수

(단위 : 명, %)

구 분	센터 서비스 지원숫자 전체 청소년 (실인원)	대상 청소년(A), 실인원	대상 청소년, 연인원	지원청소년 (B), 실인원	지원청소년, 연인원	지원비율 (B/A)×100
(프로그램 참여형)
(특정기간형)
...

2. 예산 집행(상세내역)

(단위 : 원, %)

구 분		총액 (교부액누계 (국비+지방비) (A))	집행액 총액 (ⓐ+ⓑ) (자부담 제외) (B)	집행액			집행률 (B/A)
				국 비 (ⓐ)	지방비 (ⓑ)	자부담
학교 밖 청소년 급식지원	(1) 프로그램 참여형
	(2) 프로그램 참여형
	(1) 특정기간형
	(2) 특정기간형
	...
총 계

3. 급식지원 사업운영 상세

○ 학교밖청소년 급식지원 대상자 선정기준

□ 센터 00프로그램에 3개월 동안의 프로그램에 등록한 청소년

□ 센터 00캠프 단체 진행 시 참여 학교밖청소년

○ 학교밖청소년 급식지원 집행방식

□ 프로그램 참여형 청소년으로 선정 후, 해당청소년이 프로그램 참석할 때 급식 지원

□ 00 캠프 진행 중 단체 급식지원

○ 학교밖청소년 급식지원 정산방식

□ 인근 식당에서 매일결제

□

4. 사업추진성과 및 자체평가

○ 잘된 점(우수사례, 사업성과 대표적인 사례로 2~3건)

□

□

○ 미흡한 점

□

□

○ 문제점 및 애로사항

□

□

○ 발전방안 및 해당 사업에 대한 건의사항

□

□

[서식 1]

■ 학교 밖 청소년 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2017. 10. 27.>
학교 밖 청소년 지원센터 지정신청서
접수번호		접수일자		처리기간	30일
신청인	성명(대표자명)	생년월일(법인인 경우에는 법인등록번호)
기관･단체･법인명
소재지 (전화번호: )
시설･ 인력현황	명칭
소재지 (전화번호: )
종사자 : 총 명 (청소년지도사 명, 청소년상담사 명, 기타 명)
｢학교 밖 청소년 지원에 관한 법률｣ 제12조 및 같은 법 시행규칙 제6조제1항에 따라 학교 밖 청소년 지원센터로 지정받기 위하여 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
특별시장･광역시장･특별자치시장 도지사･특별자치도지사 시장･군수･구청장	귀하
신청인 제출서류	1. 법인･단체의 정관 또는 이에 준하는 약정서 1부 2. 사업계획서 1부 3. 시설 명세서 1부 4. 전문인력 보유현황 자료 1부	수수료 없 음
담당 공무원 확인사항	1. 법인이 아닌 기관 또는 단체가 신청한 경우 : 대표자의 주민등록표 초본 2. 법인이 신청한 경우: 법인 등기사항증명서
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 ｢전자정부법｣ 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 “담당 공무원 확인사항” 중 주민등록표 초본을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신 청 인 (서명 또는 인)
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	심사	□	지 정	□	지정서 발급
신청인	처리기관 : 특별시･광역시･특별자치시･도･특별자치도･시･군･구
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

[서식 2]

■ 학교 밖 청소년 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호서식] <제정 2015. 5.29.>

제       호

학교 밖 청소년 지원센터 지정서

1. 기관･단체･법인명 :

2. 사업자등록번호 또는 법인등록번호 :

3. 성명(대표자) :                          (생년월일 :                 )

4. 주소 :                                 (전화번호 :                 )

5. 지원센터 소재지 :

위 기관을 ｢학교 밖 청소년 지원에 관한 법률｣ 제12조 및 같은 법 시행규칙 제6조제3항에 따라 위와 같이 학교 밖 청소년 지원센터로 지정합니다.

20     년     월     일

특별시장･광역시장･특별자치시장 도지사･특별자치도지사 시장･군수･구청장	직인

210mm×297mm[백상지 150g/㎡]

[서식 3] 센터지원, 급식지원, 전용공간(해당 시) 개별작성

국고보조금(청소년육성기금) 교부 신청서
사 업 명	학교 밖 청소년 지원(학교밖청소년지원센터)
신청자	주 소
	기 관 명		(시도명칭)		전화번호
	대표자명		(시도지사 성명)
교부신청금액 (단위 : 천원)	일금 (국비보조금 총액) 천원
	충액	국 비		지방비					자부담 (위탁단체)
				계		시도	시군구
사업개요	◦ 사업기간 : 20 .1.1 ~ 12.31 (12개월) ◦ 년 주요사업 내용
“보조금 관리에 관한 법률” 제16조의 규정에 의거 위와 같이 청소년육성기금 보조금의 교부를 신청합니다. 20 년 월 일 신청자 : 시･도지사(인) 여성가족부장관 귀하
[붙임] 사업계획서(소요예산내역, 주요사업별 사업내용 포함) 1부

국고보조금(청소년육성기금) 교부 신청서
사 업 명	학교 밖 청소년 지원(학교밖청소년 급식지원)
신청자	주 소
	기 관 명		(시도명칭)		전화번호
	대표자명		(시도지사 성명)
교부신청금액 (단위 : 천원)	일금 (국비보조금 총액) 천원
	충액	국 비		지방비					자부담 (위탁단체)
				계		시도	시군구
사업개요	◦ 사업기간 : 20 .1.1 ~ 12.31 (12개월) ◦ 년 주요사업 내용
“보조금 관리에 관한 법률” 제16조의 규정에 의거 위와 같이 청소년육성기금 보조금의 교부를 신청합니다. 20 년 월 일 신청자 : 시･도지사(인) 여성가족부장관 귀하
[붙임] 사업계획서(소요예산내역, 주요사업별 사업내용 포함) 1부

국고보조금(청소년육성기금) 교부 신청서
사 업 명	학교 밖 청소년 지원(학교밖청소년 전용공간)
신청자	주 소
	기 관 명		(시도명칭)		전화번호
	대표자명		(시도지사 성명)
교부신청금액 (단위 : 천원)	일금 (국비보조금 총액) 천원
	충액	국 비		지방비					자부담 (위탁단체)
				계		시도	시군구
사업개요	◦ 사업기간 : 20 .1.1 ~ 12.31 (12개월) ◦ 년 주요사업 내용
“보조금 관리에 관한 법률” 제16조의 규정에 의거 위와 같이 청소년육성기금 보조금의 교부를 신청합니다. 20 년 월 일 신청자 : 시･도지사(인) 여성가족부장관 귀하
[붙임] 사업계획서(소요예산내역, 주요사업별 사업내용 포함) 1부

[서식 4] 센터지원, 급식지원, 전용공간(해당 시) 개별작성

년 (시도 및 시군구) 학교 밖 청소년 지원 사업계획서

1. 사업개요

가. 추진배경 및 경과

나. 사업지역 현황

○ 인구규모･면적 및 지역특성

* 복지시설 및 저소득층, 학교 밖 청소년 발생 수 등 지역 상황 기술

다. 관련 규정

○ 학교 밖 청소년 지원에 관한 법률

○ 지방자치단체 조례 등

라. 지원센터의 학교 밖 청소년 발굴 지원 계획

(지역 자원의 강점을 활용해 특화 시킬 수 있는 서비스 분야에 대해 중점적으로 육성할 수 있는 방안 제시 등)

○ 교육청･학교･경찰･법원 등으로 부터 연계

○ 지역사회와의 연계

○ 학교 밖 청소년 지원사업 추진 방향

○ 기타 특성화 사업 등

2. 사업내용

가. 사업명

○ 사업개요(목적, 기간, 대상 등)

○ 사업내용 :

나. 사업명

* 각 센터가 추진하는 주요 사업들을 기재

* 구체적 사업분야에 따라 사업개요(목적, 기간, 대상 등), 사업내용, 소요예산(세부 산출근거) 등을 작성

* 사업추진에 따른 기대효과 등 작성

* 시도 센터의 경우 연간 시군구 실무자 교육계획 및 컨설팅계획 등을 한국청소년상담복지개발원(학교밖청소년지원부)와 협의하여 작성

3. 소요예산 총괄

가. 학교 밖 청소년 지원사업 예산 집행계획

(단위 : 천원)

구 분	전체예산		1/4분기		2/4분기		3/4분기		4/4분기
	국비	지방비	국비	지방비	국비	지방비	국비	지방비	국비	지방비
학교 밖 청소년 지원

나. 총괄표

(단위 : 천원)

구분	총액	국비	지방비	자체부담*	비 고
인건비
사업비
운영비

* 자체부담금은 보조율 외에 지자체의 추가 지방비 등의 사업예산임

다. 항목별 예산지출 계획

(단위 : 천원)

구분	총액	세부사업명	금액	산출내역
인건비
사업비
운영비

라. 자체 학교 밖 청소년 지원 사업을 위한 지방비 확보현황

(단위 : 천원)

지역명	소 계	지방비	예산주요내역
		(반드시 기재)	인건비 : 사업비 : 운영비 :

4. 사업평가 계획

지방자치단체에서 시행예정인 현장점검, 컨설팅 등 사업평가 계획 등 적시

가.

나.

5. 사업홍보계획

* 사업홍보물 제작 시 ‘여성가족부, 지자체 운영’ 반드시 명기)

6. 기타 사업운영 관련 추가 계획 수립 사항 등

붙임		학교 밖 청소년 지원센터 직원현황

직위	성명	성별	최종학력(전공) 및 자격증 여부 ※ 청소년상담사 필수 기재	채용일자	채용 형태	보수 (단위 : 천원)	비고
센터장	○○○				정규직, 공무직, 계약직	총액기준 (사업자 부담금 포함)	연봉
팀장
팀원

년 (시도 및 시군구) 학교 밖 청소년 급식지원 사업계획서

1. 사업개요

가. 추진배경 및 경과

나. 사업지역 현황

○ 인구규모･면적 및 지역특성

* 복지시설 및 저소득층, 학교 밖 청소년 발생 수 등 지역 상황 기술

다. 관련 규정

○ 학교 밖 청소년 지원에 관한 법률

○ 지방자치단체 조례 등

2. 사업내용

가. 사업명

○ 사업개요(목적, 기간, 대상 등)

○ 사업내용 :

* 각 센터가 추진하는 주요 사업들을 기재

* 구체적 사업분야에 따라 사업개요(목적, 기간, 대상 등), 사업내용, 소요예산(세부 산출근거) 등을 작성

* 사업추진에 따른 기대효과 등 작성

* 시도 센터의 경우 연간 시군구 실무자 교육계획 등을 포함하여 작성

3. 소요예산 총괄

가. 학교 밖 청소년 급식지원 사업 예산 집행계획

(단위 : 천원)

구 분	전체예산		1/4분기		2/4분기		3/4분기		4/4분기
	국비	지방비	국비	지방비	국비	지방비	국비	지방비	국비	지방비
학교 밖 청소년 지원

나. 총괄표

(단위 : 천원)

구분	총액	국비	지방비	자체부담*	비 고
급식비 ①
급식비 ②
...
총계

* 자체부담금은 보조율 외에 지자체의 추가 지방비 등의 사업예산임

다. 항목별 예산지출 계획

(단위 : 천원)

구분	총액	세부사업명(프로그램명)	금액	산출내역
급식비 ①
급식비 ②
...
총계

라. 자체 학교 밖 청소년 급식지원 사업을 위한 지방비, 자체부담 등 확보현황

(단위 : 천원)

지역명	소 계	지방비	예산주요내역
		(반드시 기재)

4. 사업평가 계획

지방자치단체에서 시행예정인 현장점검, 컨설팅 등 급식 사업평가 계획 등 적시

가.

나.

5. 기타 사업운영 관련 추가 계획 수립 사항 등

년 (시도 및 시군구) 학교 밖 청소년 전용공간 조성 사업계획서

1. 사업개요

가. 추진배경 및 경과

나. 사업지역 현황

○ 인구규모･면적 및 지역특성

* 복지시설 및 저소득층, 학교 밖 청소년 발생 수 등 지역 상황 기술

다. 관련 규정

○ 학교 밖 청소년 지원에 관한 법률

○ 지방자치단체 조례 등

2. 사업내용

가. 사업명

○ 사업개요(목적, 기간, 대상 등)

○ 사업내용 :

* 각 센터가 추진하는 주요 사업들을 기재

* 구체적 사업분야에 따라 사업개요(목적, 기간, 대상 등), 사업내용, 소요예산(세부 산출근거) 등을 작성

* 사업추진에 따른 기대효과 등 작성

* 시도 센터의 경우 연간 시군구 실무자 교육계획 등을 포함하여 작성

3. 소요예산 총괄

가. 학교 밖 청소년 전용공간 조성 사업 예산 집행계획

(단위 : 천원)

구 분	전체예산		1/4분기		2/4분기		3/4분기		4/4분기
	국비	지방비	국비	지방비	국비	지방비	국비	지방비	국비	지방비
학교 밖 청소년 지원

나. 총괄표

(단위 : 천원)

구분	총액	국비	지방비	자체부담*	비 고
인테리어비
집기구입비
비품구입비
...
총계

* 자체부담금은 보조율 외에 지자체의 추가 지방비 등의 사업예산임

다. 항목별 예산지출 계획

(단위 : 천원)

구분	총액	세부사업명(프로그램명)	금액	산출내역
인테리어비
집기구입비
비품구입비
...
총계

라. 자체 학교 밖 청소년 전용공간 조성 사업을 위한 지방비, 자체부담 등 확보현황

(단위 : 천원)

지역명	소 계	지방비	예산주요내역
		(반드시 기재)

4. 사업평가 계획

지방자치단체에서 시행예정인 현장점검, 컨설팅 등 전용공간 사업평가 계획 등 적시

가.

나.

5. 기타 사업운영 관련 추가 계획 수립 사항 등

[서식 5]

학교 밖 청소년 지원사업 운영 보조금 정산서

1. 보조사업자 : ○○특별시, ○○도

2. 정산 총괄표

(※ 광역, 기초 모두 작성하되 정산 기초자료로 활용되므로 광역에서 총괄･검토)

(단위 : 원)

구분	예산액(총사업비)			집행액			집행잔액			결산이자		국비 반납금액
	계	국비	지방비	계	국비	지방비	계	국비	지방비	국비	지방비
(광역)
(기초)
(기초)
(기초)
...
학교 밖 청소년 지원(총계)

* 국비 반납금액은 국비 불용액과 국비에 대한 결산이자 잔액 합계액임

* 지방비는 자부담을 제외한 국비매칭액에 대비되는 지방비만 기입요망(자부담 포함 금지)

3. 소요경비 집행내역

(※ 광역, 기초 모두 작성하되 정산 기초자료로 활용되므로 광역에서 총괄･검토)

(단위 : 원)

구분		총액	국비	지방비	자체부담*	비 고
(광역)	인건비
	사업비
	운영비
소 계
(기초)	인건비
	사업비
	운영비
소 계
(기초)	인건비
	사업비
	운영비
소 계
....	인건비
	사업비
	운영비
소 계
학교 밖 청소년 지원(총계)	인건비
	사업비
	운영비
총 계

* 총액만 기재, 세부사항은 사업결과보고서에 포함

위와 같이 보조금 정산서를 제출합니다.

20    년    월    일

○○시･도지사         (인)

여성가족부 장관 귀하

[서식 6]

사업결과 보고서(각 센터별 작성)

1. 사업실적

가. 총 평

○ 각 지원센터의 해당연도 학교 밖 청소년 지원사업 서비스 제공 특징

□ 학교 밖 청소년 지원프로그램 사업 관련 주요 내용

□ 기타 지역 청소년관련기관과의 네트워킹을 통한 연계 서비스의 효과성, 체계성 등에 대한 평가, 보완 개선사항에 대한 의견 등을 서술적으로 기재

나. 사업 실적 총괄표

1) 학교 밖 청소년 지원사업 운영

○ 학교 밖 청소년 지원센터를 통한 서비스 지원 청소년 수

(단위 : 명, %)

구 분	발굴･연계 청소년	수혜청소년 (A)	성과(B)			성과비율 (B/A)×100
			소계	학업복귀	사회진입
총 계

2. 예산 집행(상세내역)

(단위 : 원, %)

구 분		총액 (교부액 누계) (A)	집행액 총액 (국비+지방비)	집행액(B)			집행률 (B/A)
				국 비	지방비	자체부담
학교 밖 청소년 지원	인건비
	사업비
	운영비
총 계

3. 사업추진성과 및 자체평가

○ 잘된 점(우수사례, 사업성과 대표적인 사례로 2~3건)

□

□

○ 미흡한 점

□

□

○ 문제점 및 애로사항

□

□

○ 발전방안

□

□

4. 정규직 전환 실적(정규직 전환 대상 센터인 경우만 작성)

대상자 전환 연도	대상자 (명)	전환실적 (명)	국비예산 (천원)	국비집행액 (천원)	국비잔액 (천원)	미전환 사유
’18	3	2	5,796	3,864	1,932	협의중
’18	2	2	3,864	3,864	-	-
’19	3	-	5,796	-	5,796	대상자 아님

* (’18) 직영센터 대상 전환, (’19) 직영센터 및 지자체 위탁센터 대상 전환 추진하였으며 ’18년에 전환한 실적도 포함

[서식 7-1]

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제12호의3서식] <개정 2019. 6. 12.>	범죄경력회보서 발급시스템 (http://crims.police.go.kr)에서도 요청할 수 있습니다.
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 요청서
※ 색상이 어두운 란은 요청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 ✔표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일시	처리일시	처리기간	즉시
요청인	성 명	주민등록번호
대상자	성 명(외국인의 경우 영문명)
주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
운영･취업 기관정보	운영예정 또는 취업(예정)기관명	운영예정 또는 취업(예정)기관 주소 (전화번호: )
조회용도	[ ] 운영하려는 자	[ ] 취업(예정)자 (직종: ) ※ 예시 : 보육교사, 의사, 간호사 등
｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따라 성범죄 경력 조회와 ｢아동복지법｣ 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따라 아동관련기관을 운영하려는 사람, 아동관련기관에 취업 중이거나 노무를 제공 중인 사람 또는 취업하거나 노무를 제공하려는 사람에 대한 아동학대관련범죄 전력 조회를 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.
년 월 일
요청인	(서명 또는 인, 정보통신망 이용 시 생략 가능)
경찰서장 귀하
첨부서류	1. 해당 아동관련기관의 장임을 증명하는 서류 1부(아동관련기관의 장 및 아동･청소년 관련기관등의 장의 경우만 해당합니다) 2. 별지 제12호의5서식의 동의서 1부	수수료 없 음
행정정보 공동이용 및 개인정보보호 수집･이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 ｢전자정부법｣ 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 해당 아동관련기관의 장임을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않거나 확인이 되지 않는 경우에는 요청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 아동･청소년 관련기관등의 장 서명 또는 인
유의사항
1. 대상자가 외국인인 경우 성명은 영문으로 적고, 주민등록번호란에는 외국인등록번호(외국인등록번호가 없는 경우 생년월일과 여권번호) 및 국적을 적습니다. 2. 대상자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
처리절차
요청서 작성		접 수		취업제한 해당여부 확인		통보
요청인		경찰서장		경찰서장
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
연 번	성명 (외국인의 경우 영문명)	주민등록번호 (외국인의 경우 외국인등록번호/국적)	취업(예정)자의 직종 (예정직종)

[서식 7-2]

■ 아동･청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제9호의2서식] <개정 2018. 3. 21.>
성범죄 경력 조회 신청서(본인)
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 ✔ 표를 합니다.
접수번호		접수일		처리기간	즉시
신청인 (대상자)	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
운영 또는 취업정보	운영예정 또는 취업(예정)기관명	운영예정 또는 취업(예정)기관 주소 (전화번호: )
조회용도	[ ] 운영하려는자 용	[ ] 취업(예정)자 용 (직종: )
｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따라 본인의 성범죄 경력 조회를 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인, 정보통신망 이용 시 생략 가능)
경찰서장 귀하
신청인 제출서류	1. 신분 증명서(주민등록증 또는 운전면허증 등) 사본 1부 2. 운영하려는 기관 또는 취업대상 기관이 아동･청소년 관련기관등임을 증명할 수 있는 자료 1부	수수료 없 음
유의사항
대상자가 외국인인 경우 성명(한글･영문), 외국인등록번호, 국적을 적습니다.
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	취업제한 해당여부 확인	□	통보
신청인		경찰서장		경찰서장
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[서식 7-3]

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제12호의2서식] <신설 2019. 6. 12.>
아동학대관련범죄 전력 조회 요청서(본인)
※ 색상이 어두운 란은 요청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 ✔표를 합니다.
접수번호		접수일시		처리기간	즉시
요청인 (대상자)	성 명(외국인의 경우 영문명)
주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
운영･ 취업 기관정보	운영예정 또는 취업(예정)기관명	운영예정 또는 취업(예정)기관 주소 (전화번호: )
조회용도	[ ] 운영하려는 자	[ ] 취업(예정)자 (직종: ) ※ 예시 : 보육교사, 의사, 간호사 등
｢아동복지법｣ 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따라 본인의 아동학대관련범죄 전력 조회를 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.
년 월 일
요청인	(서명 또는 인, 정보통신망 이용 시 생략 가능)
경찰서장 귀하
첨부서류	1. 신분증명서(주민등록증 또는 운전면허증 등) 사본 1부 2. 아동관련기관을 운영하려는 자: 운영하려는 시설 또는 기관이 아동관련기관임을 증명하는 서류 1부 취업자 등: 아동관련기관의 취업자등임을 증명하는 서류 1부	수수료 없 음
행정정보 공동이용 및 개인정보보호 수집･이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 ｢전자정부법｣ 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 운영하려는 시설 또는 기관이 아동관련기관임을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않거나 확인이 되지 않는 경우에는 요청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 아동관련기관을 운영하려는 자 서명 또는 인
유의사항
대상자가 외국인인 경우 성명은 영문으로 적고, 주민등록번호란에는 외국인등록번호(외국인등록번호가 없는 경우 생년월일과 여권번호) 및 국적을 적습니다.
처리절차
요청서 작성		접 수		취업제한 해당여부 확인		통보
요청인		경찰서장		경찰서장
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[서식 8-1]

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제12호의5서식] <개정 2019. 6. 12.>
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문명)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 ○○기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)의 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서 ｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄 경력 조회와 ｢아동복지법｣ 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적, 외국인등록번호가 없는 경우 생년월일 및 여권번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 개인정보 제공 동의를 거부하는 경우에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집･이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회 요청, 아동학대관련범죄 전력 조회 요청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
연번	성명 (외국인의 경우 영문명)	주민등록번호 (외국인의 경우 외국인등록번호/국적)	연락처 (휴대전화 등)	동의자 서명

[서식 8-2]

■ 아동･청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2018. 3. 21.>			(앞쪽)
성범죄 경력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 ○○기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등) 취업자(취업예정자)로서, ｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집･이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력조회 신청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
연 번	성명 (외국인의 경우 영문으로 작성)	주민등록번호 (외국인의 경우 외국인등록번호/국적)	연락처 (휴대전화 등)	동의자 서명

[서식 8-3]

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제12호의4서식] <개정 2019. 6. 12.>			(앞쪽)
아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문명)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 ○○기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)을 운영하려는 자, 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서, ｢아동복지법｣ 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
년 월 일장
동의자		(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적, 외국인등록번호가 없는 경우 생년월일 및 여권번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 개인정보 제공 동의를 거부하는 경우에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집･이용 목적: 수집된 개인정보는 아동학대관련범죄 전력조회 요청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
연 번	성명 (외국인의 경우 영문명)	주민등록번호 (외국인의 경우 외국인등록번호/국적)	연락처 (휴대전화 등)	동의자 서명

[서식 9] 각 센터 여건에 맞게 활용

표준 이력서(안) 및 자기소개서
<필수항목>
지원자 성명		한글
		영문
주소 (우편번호) (현거주지)
연락처				전화번호		전화					휴대전화
				전자우편
주요 경력사항			회사명			담당 업무(직무내용)					근무기간(연, 월)
											년 월 ~ 년 월
											년 월 ~ 년 월
자격증 및 특기사항			관련 자격증								( 년 월 취득)
											( 년 월 취득)
자기소개 등 활동사항
취업지원 대상자 여부	보훈번호
장애인 여부	장애종별				장애 정도			장애인 등록번호
저소득층 여부	구분				｢국민기초생활보장법｣상 수급자					｢한부모가족지원법｣상 보호대상자
	해당여부

※ 해당직종에 맞는 특기, 행위 등 항목을 마련하고 표준이력서(안) 및 자기소개서 작성 시 직무수행과 관련 없는 본인의 용모･키･체중 등 신체적 조건, 출신지역･혼인여부･재산, 본인의 직계존비속 및 형제자매의 학력･직업･재산 정보를 기재하지 않도록 유의

* 자기소개서(모든 응시자는 반드시 작성)

○ 굴림 12p, 줄간격 160%로 작성

【작성요령】

① 경력응시자는 응시관련 업무와 관련된 경력사항(직무)를 상세히 기재할 것

② 직무수행과 관련 없는 본인의 용모･키･체중 등 신체적 조건과 출신지역･혼인여부･재산, 본인의 직계존비속 및 형제자매의 학력･직업･재산 정보 기재 금지

6

학교 밖 청소년 건강검진

[서식 1]

〈앞면〉

학교 밖 청소년 건강검진 신청서
접수번호		접수일자			처리기간	30일
대상자	성명	주민등록번호
주소 (전화번호 : )
전자메일	최종학교
보호자	성명	관계	생년월일
주소 (전화번호 : )
신청인	성명	관계	생년월일
주소 (전화번호 : )
｢청소년복지 지원법｣ 제6조제1항 및 같은 법 시행규칙 제7조제4항에 따라 위와 같이 청소년 건강검진을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
여성가족부장관	귀하
신청(신고)인 제출서류	학업중단청소년임을 증명하는 서류(해당하는 경우만 제출합니다) 1부	수수료 없 음
담당공무원 확인사항	주민등록등본
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 ｢전자정부법｣ 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
처 리 절 차
신청서 작성	□	접수	□	검토	□	결재	□	통보
신청인		처리기관 : 여성가족부
210mm×297mm[백상지80g/㎡ 또는 중질지80g/㎡]

〈뒷면〉

학교 밖 청소년 건강진단을 위한 개인정보 수집･이용 동의서

여성가족부는 학교 밖 청소년 건강검진 서비스 제공을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집･이용 하고자 합니다. 수집된 정보는 국민건강보험공단에 제공하여 ‘학교 밖 청소년 건강검진’지원을 위해 활용됩니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의여부를 결정하여 주십시오.

1. 개인정보 수집･이용 내역

항목	수집목적	보유기간
성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 전자메일, 최종학교명	학교 밖 청소년 건강검진 서비스 제공	정보 보유목적이 달성될 경우 지체없이 파기

※ 귀하는 개인정보 수집･이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 학교 밖 청소년 건강검진 서비스 제공 대상에서 제외될 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집･이용하는데 동의하십니까?

동의함 □               동의하지 않음 □

2. 고유식별정보 수집･이용내역

항목	수집목적	보유기간
주민등록번호	학교 밖 청소년 건강검진 서비스 제공	정보 보유목적이 달성될 경우 지체없이 파기

※ 귀하의 고유식별정보는 청소년복지지원법 시행령 제18조에 따라 수집･이용되며 수집･이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 학교 밖 청소년 건강검진 서비스 제공 대상에서 제외될 수 있습니다.

위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까?

동의함 □               동의하지 않음 □

3. 개인정보 제3자 제공

제공하신 개인정보는 정보제공자의 사전동의 없이 제3자에게 제공하지 않습니다. 단, 다음과 같은 경우 정보주체 또는 제3자의 이익을 부당하게 침해할 우려가 있는 경우를 제외하고는 수집된 정보를 목적 외의 용도로 이용하거나 제3자에게 제공할 수 있습니다.

	다 음
1. 정보주체로부터 별도의 동의를 받은 경우 2. 다른 법률에 특별한 규정이 있는 경우 3. 정보주체 또는 그 법정대리인이 의사표시를 할 수 없는 상태에 있거나 주소불명 등으로 사전 동의를 받을 수 없는 경우로서 명백히 정보주체 또는 제3자의 급박한 생명, 신체, 재산의 이익을 위하여 필요하다고 인정되는 경우 4. 통계작성 및 학술연구 등의 목적을 위하여 필요한 경우로서 특정 개인을 알아볼 수 없는 형태로 개인정보를 제공하는 경우 5. 기타 ｢개인정보 보호법｣ 제18제제2항 제5호~제9호에 해당하는 경우

년    월    일

본인           성명              (서명 또는 인)

법정대리인     성명              (서명 또는 인)

여성가족부 장관 귀중

※ 만 14세 미만 아동의 경우 법정대리인 동의 필요(개인정보 보호법 제22조제5항)

[별표 1]

학교 밖 청소년 건강검진 검사항목

	목표질환	구분	검사항목	실시대상
기본 검진	비만 시각이상 청각이상 고혈압 건강위험요소 파악	문진 및 진찰	일반건강상태	전체
			건강행위평가
			건강상담
		혈압측정 및 신체계측	혈압
			시력
			청력
			신장
			체중(비만)
	신장질환	요검사	요단백	전체
			요잠혈
	빈혈 등	혈액검사	혈색소	여자
	당뇨병		공복혈당	비만
	이상지질혈증		총콜레스테롤
	간질환		AST
			ALT
			B형간염 항체항원	최초 검진년도 시행
			C형간염 항체
	-	영상검사	흉부 방사선 촬영	전체
	구강검진	구강검사 및 건강상담	구강건강상태
			진단 및 위험요인 평가
			구강건강상담 및 교육
추가 검진	감염병 검사		상담 및 행정비용	사례 판정
			매독혈청 반응
			HIV 항체
			클라미디어, 임질(성매개질환)
확진 검사	상담 및 행정비용			질환의심자
	고혈압		혈압
	당뇨병		혈당
	신장질환		요검사
	이상지질혈증 (총콜레스테롤4종)		총콜레스테롤 HDL 콜레스테롤 트리글리세라이드 LDL 콜레스테롤
	C형간염		혈액검사
	매독		감염병 검사

* 건강검진 실시기준(보건복지부 고시)의 검사항목･검진비용 및 검사방법 및 검사항목별 판정기준 참조

Ⅸ

여성청소년 보건위생물품(생리대) 바우처 지원

Ⅸ 여성청소년 보건위생물품(생리대) 바우처 지원

붙임 1		서 식

서식번호	서 식 명
서식 제1호	사회보장급여(사회서비스이용권) 신청(변경)서 * 사회보장급여 관련 공통서식
서식 제2호	개인정보 수집 및 이용 동의서
서식 제3호	사회보장급여 결정통지서
서식 제4호	여성청소년 보건위생물품 지원 이용자 안내문
서식 제5호	여성청소년 보건위생물품 지원 문자 안내
서식 제6호	여성청소년 보건위생물품 카드사용자 변경 신청서
서식 제7호	이의 신청서
서식 제8호	여성청소년 보건위생물품 지원 중지 신청서
서식 제9호	여성청소년 보건위생물품 지원 부정사용 신고서

[서식 제1호] ■ 사회보장급여관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제1호의4서식] <개정 2020.1.1>	(1 쪽)
사회보장급여(사회서비스이용권) 신청(변경)서	처리기간 : 14일 (영유아보육료, 장애인활동지원, 발달장애인 주간활동서비스 및 방과후활동서비스는 30일)
신청인	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)		세대주와의 관계		전화번호
주소		휴대전화
전자우편
가족 사항	세대주와의 관계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)	동거여부	건강상태 (장애/질병)	직장명	전화번호 (집/직장)
※ 배우자 관계 ( [ ] 법률혼 [ ] 사실혼 [ ] 사실상 이혼 )
본인부담금 환급계좌	성 명	금융기관명	계좌번호	예금주
제출처	사회보장급여 내용
읍면동주민센터	[ ]보육료지원 ㆍ유아학비지원 (아이행복카드)	지원대상자	신청구분
	[ ] 어린이집(0∼2세) 기본 ([ ] 장애 [ ] 다문화), [ ] 어린이집 (0∼2세) 연장, [ ] 어린이집 방과후 [ ] 어린이집 (3∼5세) ([ ] 장애 [ ] 다문화), [ ] 장애아 보육료(6~12세) [ ] 유치원 유아학비(3∼5세) ([ ] 사립유치원 저소득층 유아학비)
	[ ] 어린이집(0∼2세) 기본([ ] 장애 [ ] 다문화), [ ] 어린이집 (0∼2세) 연장, [ ] 어린이집 방과후 [ ] 어린이집 (3∼5세)([ ] 장애 [ ] 다문화), [ ] 장애아 보육료(6~12세) [ ] 유치원 유아학비(3∼5세)([ ] 사립유치원 저소득층 유아학비)
	[ ] 어린이집(0∼2세) 기본([ ] 장애 [ ] 다문화), [ ] 어린이집 (0∼2세) 연장, [ ] 어린이집 방과후 [ ] 어린이집 (3∼5세)([ ] 장애 [ ] 다문화), [ ] 장애아 보육료(6~12세) [ ] 유치원 유아학비(3∼5세)([ ] 사립유치원 저소득층 유아학비)
* 어린이집(0~2세) 연장보육자격을 신청한 경우라도, 자격 확인 결과에 따라 어린이집(0~2세)기본보육 자격으로 변경될 수 있습니다.
[ ]가사간병방문지원	지원대상자
신청요건(1개 선택)	서비스시간
[ ] 장애정도가 심한 장애인 [ ] 중증질환자 [ ] 희귀난치성질환자 [ ] 소년소녀가정 [ ] 조손가정 [ ] 한부모가정(법정보호세대) [ ] 기타 시군구청장이 인정하는 자	[ ] 월 24시간 [ ] 월 27시간
[ ] 장기입원 사례관리 퇴원자	[ ] 월 40시간
[ ]장애아동 가족지원	발달 재활 서비스	지원대상자		장애유형	[ ] 뇌병변장애 [ ] 청각장애 [ ] 시각장애 [ ] 언어장애 [ ] 지적장애 [ ] 자폐성장애 [ ] 미등록 (영유아)
장애정도	[ ] 장애정도가 심한 장애인 [ ] 장애정도가 심하지 않은 장애인 [ ] 미등록
필요서비스 (중복 체크가능)	[ ] 언어 [ ] 청능 [ ] 미술심리재활 [ ] 음악재활 [ ] 행동 [ ] 놀이심리 [ ] 재활심리 [ ] 감각발달재활 [ ] 운동발달재활 [ ] 심리운동 [ ] 기타( )
언어 발달 지원	지원대상자
필요서비스 (중복 체크가능)	[ ] 언어발달진단 [ ] 언어재활 [ ] 기타 ( )
[ ]발달장애인 지원	발달 장애인 부모 상담 지원	지원대상자		자녀와의 관계	[ ] 부 [ ] 모 [ ] 기타( )
장애 유형 및 정도	장애유형	[ ] 지적장애 [ ] 자폐성장애 [ ] 미등록(영유아)	장애정도	[ ] 장애정도가 심한 장애인 [ ] 장애정도가 심하지 않은 장애인
주간 활동 및 방과후 활동 지원	장애 유형 및 정도	장애유형	[ ] 지적장애 [ ] 자폐성장애	장애 정도	[ ] 장애정도가 심한 장애인 [ ] 장애정도가 심하지 않은 장애인
지원유형	[ ] 주간활동서비스 ([ ] 44시간 [ ] 88시간 [ ] 120시간) ※ 88시간/120시간 이용시 장애인활동지원급여가 일부 차감됩니다. [ ] 방과후활동서비스
[ ]지역사회 서비스	지원대상자		서비스명
지원대상자		서비스명
[ ]여성청소년 보건위생 물품지원	지원대상자		지원신청	청소년본인 또는 부모, 주양육자 신청가능
지원대상자

	[ ]장애인활동지원		지원대상자
			긴급활동지원	[ ] 해당 (※ 신규신청자인 경우에만 신청 가능)
			활동지원급여	신청유형	[ ] 신규신청 [ ] 변경신청 [ ] 갱신신청
				변경신청 사유 (※ 해당하는 항목에 모두 체크)	[ ] 장애상태의 변화
					[ ] 직장생활		[ ] 학교생활
					[ ] 독거(1인)가구 (19세 이상)		[ ] 취약가구
					[ ] 나머지 가족의 사회생활		[ ] 거주지 이전
					[ ] 한부모가정 (19세 미만)		[ ] 조손가정 (19세 미만)
			특별지원급여	[ ]출산 [ ]자립준비 [ ]보호자일시부재([ ]결혼 [ ]사망 [ ]출산 [ ]입원 [ ]지역사회보호자) (※ 해당하는 항목에 모두 체크)
보건소	[ ]산모신생아 건강관리지원		지원대상자		출산(예정)일	년 월 일
			지원 유형	[ ] 단태아([ ] 첫째아 [ ] 둘째아 [ ] 셋째아 이상), [ ] 쌍생아([ ] 둘째아 [ ] 셋째아 이상) [ ] 삼태아 이상 [ ] 장애정도가 심한 산모
			신청요건	기본 지원대상	[ ] 자격확인(생계·의료·주거·교육급여 수급자 또는 차상위) [ ] 소득기준 이하
				예외 지원 대상 (해당자만)	[ ] 희귀난치성질환 산모 [ ] 장애인 산모 및 장애 신생아 [ ] 쌍생아 이상 출산가정 [ ] 셋째아 이상 출산가정 [ ] 새터민 산모 [ ] 결혼이민 가정 [ ] 미혼모 산모 [ ] 둘째아 이상 출산 산모 [ ] 분만 취약지 산모 [ ] 기타(소득기준 완화 등)
			서비스 제공 장소	[ ] 자택 [ ] 기타
보건소ㆍ 주민 센터	[ ]저소득층기저귀 조제분유지원		지원대상자
			지원 유형 (중복 체크가능, 조제분유는 변경 신청인 경우만 단독 신청가능)	기본지원대상	[ ] 기저귀([ ] 국기초 [ ] 차상위 [ ] 한부모 [ ] 기타) [ ] 조제분유([ ] 산모의 사망·질병 [ ] 아동복지시설 등 아동 [ ] 기타)
				예외지원대상 (지자체자체 사업)	[ ] 기저귀([ ] 국기초 [ ] 차상위 [ ] 한부모 [ ] 기타) [ ] 조제분유([ ] 산모의 사망·질병 [ ] 아동복지시설 등 아동 [ ] 기타)
개인정보 수집 및 활용 동의								확인 (√ 체크)
1. 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 보장기관의 장이「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조 및 제19조에 따라 지원대상자의 선정 및 확인조사 등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다. 2. 활용할 개인정보와 동의요청 범위 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보·가족관계등록전산정보(보육료지원의 경우 본인, 배우자 및 직계비속 정보, 유아학비지원의 경우 본인, 배우자 및 직계존비속 정보), 금융･국세･지방세, 토지･건물･건강보험･국민연금･고용보험･산업재해보상보험･출입국･병무･보훈급여･교정 등 자료 또는 정보에 대하여 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용하는 것에 대하여 동의합니다. 3. 개인정보 보유 및 파기 같은 법 제34조에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다.								[ ]
유 의 사 항								확인 (√ 체크)
1. ｢사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣, ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 및 관계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 급여 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 보장비용을 지급한 보장기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.								[ ]
2. 사회보장급여의 제공여부 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 관계 법률에 따라 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지되거나, 과태료 등이 부과될 수 있습니다.								[ ]
3. 이 신청에 따라 사회보장급여를 제공받으면 거주지, 세대원, 소득ㆍ재산상태, 근로능력, 수급이력 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 해당 급여는 환수될 수 있으며, 관계 법률에 따라 형사 처벌 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.								[ ]
4. 사회보장급여 신청을 위해 작성ㆍ제출하신 서류는 반환되지 않습니다.								[ ]
추가제출 서류		1. 신청인(대리 신청인)의 신분을 확인할 수 있는 서류 * 대리신청의 경우에는 위임장 및 대리신청인, 신청인의 신분을 확인할 수 있는 서류 2. 통장계좌번호 사본 1부(해당자에 한함) 3. 어린이집(0∼2세) 연장보육 신청의 경우 취업 증빙 등을 위하여 보건복지부장관이 정한 연장보육 자격 확인이 가능한 서류(해당자에 한함) 4. 건강 진단서(해당자에 한함) 5. 조제분유 지원신청의 경우 의사진단서(소견서), 가족관계증명서 등 산모의 질환 또는 사망을 증명하는 서류 및 시설입소증명서, 가정위탁보호확인서 등 시설아동, 가정위탁아동 등임을 증명하는 서류
본인(대리신청인 포함)은 개인정보활용동의와 기타 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 사회보장급여(사회서비스이용권)를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인1)) 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관 계 : (대리 신청의 경우) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
1) 가족, 친족(8촌이내의 혈족, 4촌이내의 인척), 사회복지담당공무원 및 기타 관계인(후견인) 등

[서식 제2호] 개인정보 수집 및 이용 동의서

개인정보 수집 및 이용 동의서

여성가족부, 사회보장정보원 및 특별자치도시사･시장･군수･구청장은 ｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자의 발굴에 관한 법률｣ 제23조, ｢청소년복지 지원법 시행령｣ 제18조(민감정보 및 고유식별번호의 처리), ｢개인정보 보호법｣ 제15조(개인정보의 수집이용), 제17조(개인정보의 제공), 제24조(고유식별정보의 처리제한) 및 제24조의2(주민등록정보 처리의 제한) 에 따라 보건위생물품 지원 등에 관한 업무의 수행에 필요한 개인정보를 아래와 같이 수집･이용 및 제공합니다.

■ 개인정보 수집 항목

○ 고유식별정보: 주민등록번호,

○ 개인정보: 성명, 주소, 연락처, 대상자 자격판정 자료 (신청서, 결과통보서 등에 적힌 기본정보, 지원자격정보), 보건위생물품 이용권 지원 이력

■ 개인정보 수집 및 이용 목적

○ 여성청소년 보건위생물품 지원 제도 관련 본인 확인에 관한 업무

○ 이용권의 생성 및 본인부담금 청구 등 업무

○ 여성청소년 보건위생물품 구매를 위한 이용권(카드) 제작 및 배송 업무

○ 여성청소년 보건위생물품 결제 내역 확인 및 우편물･휴대전화 문자메세지 발송 업무

○ 이용권 적정이용 관리 업무

○ 기타 이용권 제도 운영에 필요한 통계 자료 생산 등 업무

■ 개인정보 보유 및 이용기간

○ 위 개인정보는 전자이용권 이용 자격 종료 후 5년 동안 보유 및 이용됩니다.

■ 동의를 거부할 권리 및 거부시 불이익

○ 위 내용은 여성청소년 보건위생물품 지원 사업 수행을 위해 필요한 최소한의 정보에 해당하며 그 내용에 관하여 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없습니다. 다만, 여성청소년 보건위생물품 지원을 제공받을 수 있는 대상자가 될 수 없음을 알려 드립니다.

■ 개인정보 수집 및 이용에 관한 동의

｢개인정보 보호법｣에 따라 개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?

[  ] 동의함           [  ] 동의하지 않음

■ 중요한 개인정보 수집에 관한 별도 동의

○ 고유식별정보 수집에 관한 동의
본 기관은 여성청소년 보건위생물품 지원을 위하여 다음과 같은 목적으로 고유식별정보(주민등록번호)을 수집하고 있습니다.

- 여성청소년 보건위생물품 지원을 위한 확인절차

- 이용권 적정이용 관리업무

※ 고유식별정보 수집에 동의하십니까?	[  ] 동의함            [  ] 동의하지 않음

■ 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의

○ 본 기관은 여성청소년 보건위생물품 지원을 위하여 수집한 개인정보를 아래의 내용과 같이 제공하고 있습니다.

- 이용권의 생성 및 본인부담금 청구 등 업무

- 이용권 결제를 위한 인증번호 또는 결제내역 송･수신(SMS)

- 여성청소년 보건위생물품 결제 내역 확인 및 우편물･휴대전화 문자메세지 발송을 위한 정보제공

* 본 정보는 이용권 발급을 위해 여성가족부 및 사회보장정보원, 해당 카드사에 정보가 제공됩니다.

※ 제3자 제공에 동의하십니까?	[  ] 동의함            [  ] 동의하지 않음

｢개인정보 보호법｣에 따라 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하고, 관련 법령에 따라 대상자의 권익보호에 최선을 다하고 있으며 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드립니다.

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.

20   년     월     일

신청인(대리인):                      (서명 또는 인)

(필요시) 법정대리인:                 (서명 또는 인)         연락처:

[서식 제3호]

■ 사회보장급여관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제6호서식] <개정2019.7.1.>	[1 면]

사회보장급여

[  ] 결정(적합) [  ] 결정(대상제외)

통지서

[  ] 변경･정지･중지･상실

신청인/

세대주

성  명

생년월일

전화번호

주  소

휴대전화

전자우편

신청내용

신청구분

급여･서비스내용

비고

1. 귀하가 신청한 사회서비스 조사･심의 결과 사회서비스 이용권(바우처) 대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

<공 통>

지원대상		사회서비스명	정부지원액 (월)		본인부담금 (월)
대상자 성명	생년월일
본인부담금납부계좌		이용권 유효기간		지원내역

2. 사회서비스 이용권 발급 안내

- 사회서비스를 이용하기 위해서는 ｢국민행복카드｣가 필요합니다.

※ 희망e든카드를 보유하고 계신 분은 향후 이용권 재발급 신청시까지 희망e든카드를 계속 사용하실 수 있으며, 이미 국민행복카드를 보유하고 계신 분도 기존 카드로 금번에 대상자로 결정된 서비스를 이용하실 수 있습니다.

- 국민행복카드를 보유하고 있지 않은 분은 카드사* 영업점(은행, 우체국, 카드센터 등)을 방문하거나, 홈페이지 접속 또는 콜센터에 전화하여 국민행복카드를 신청하면 됩니다.

* BC카드(IBK기업은행, NH농협, SC제일은행, 경남은행, 광주은행, 대구은행, 부산은행, 수협은행, 우리은행, 전북은행, 제주은행, 우체국), 롯데카드, 삼성카드

- 다만, 카드사를 통한 국민행복카드 발급이 부적절한 경우에는 예외적으로 사회보장정보원에서 국민행복카드가 발급될 수 있습니다.

- 궁금한 사항은 사회보장정보원 대표번호 1566-3232(단축 4번) 또는 보건복지상담센터(129)로 문의하시기 바랍니다.

3. 본인부담금 납부

사회서비스 이용권을 이용하기 위해서는 사업별로 지정된 방법으로 본인부담금을 매월 말일까지 납부해야 합니다.

- 노인돌봄종합서비스, 가사･간병방문지원사업, 장애인활동지원사업 : 사회보장정보원 지정 계좌

- 산모･신생아 건강관리 지원사업, 지역사회서비스, 기타 사회서비스 : 제공기관 지정 계좌

※ 장애인활동지원사업의 본인부담금은 ｢장애인활동 지원에 관한 법률 시행규칙｣ 제37조에 따라 활동지원급여에서만 산정되고, 특별지원급여에서는 면제됩니다. 또한, 긴급활동지원 대상자 및 ｢국민기초생활 보장법｣에 따른 생계급여 또는 의료급여 수급자는 본인부담금이 면제됩니다.
또한, 장애인활동지원사업의 차상위계층 또는 ｢의료급여법｣에 따른 수급자의 본인부담금은 시행규칙 [별표 6]에 따라 활동지원급여의 4% 미만에서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액이 됩니다.

※ 발달장애인 주간활동서비스나 방과후돌봄 서비스의 경우 본인부담금이 없습니다.

4. 서비스 개시 및 이용

사회서비스 이용권(국민행복카드) 수령 후 지정된 계좌에 본인부담금을 납부하면 다음달 1일부터 서비스를 이용할 수 있습니다.

- 단, 노인돌봄종합서비스 중 ‘단기가사서비스’의 경우는 본인부담금 납부 다음 날부터 서비스 이용이 가능합니다.

- 장애인활동지원급여 이용 시 활동지원급여와 특별지원급여를 합한 총 월 한도액 범위 내에서 이용이 가능하며, 이를 초과하는 비용은 본인이 부담합니다.

- 장애인활동지원 수급자인 발달장애인이 주간활동서비스 수급자가 되는 경우 장애인활동지원급여가 일부 감액될 수 있습니다.

- 저소득층 기저귀･조제분유 지원사업의 바우처 포인트는 영아 기준으로 생성되며, 포인트가 지급된 날부터 ʻ저소득층 기저귀･조제분유 지원사업‘ 구매처에서 지원대상 품목(기저귀 또는 기저귀와 조제분유(조제이유식 포함))을 국민행복카드로 구매하실 수 있습니다.

- 저소득층 기저귀･조제분유 지원사업의 구매처에서는 ʻ국민행복카드ʼ를 이용하여 지원대상 품목 뿐만 아니라 구매처에서 판매 중인 모든 상품을 구매할 수 있습니다. 다만, 지원품목 외의 구매품목에 대한 비용은 이용자 본인에게 청구됩니다. 또한, 지원품목의 구매금액이 지급된 바우처 포인트를 초과하는 경우, 초과금액은 이용자 본인에게 청구됩니다.

※ 바우처 포인트 잔여현황 및 구매처는  ʻʻ전자바우처 홈페이지(www.socialservice.or.kr)ˮ 또는 “국민행복카드 해당 카드사 콜센터”에서 확인할 수 있습니다.

- 여성청소년 보건위생물품 지원사업의 바우처 포인트는 여성청소년 기준으로 생성되며, 포인트가 지급된 날부터□여성청소년 보건위생물품 지원사업□구매처에서 지원대상 품목(생리대)을 국민행복카드(신청서 상의 신청인 , 청소년  본인 명의 국민행복카드)로 구매하실 수 있습니다.

- 여성청소년 보건위생물품 지원사업의 구매처에서는 ʻ국민행복카드ʼ를 이용하여 지원대상 품목 뿐만 아니라 구매처에서 판매 중인 모든 상품을 구매할 수 있습니다. 다만, 지원품목 외의 구매품목에 대한 비용은 이용자 본인에게 청구됩니다. 또한, 지원품목의 구매금액이 지급된 바우처 포인트를 초과하는 경우, 초과금액은 이용자 본인에게 청구됩니다.

※ 바우처 포인트 잔여현황 및 구매처는  “ʻ전자바우처 홈페이지(www.socialservice.or.kr)” 또는 “사회보장정보원 콜센터(1566-3232)”에서 확인할 수 있습니다.

5. 지원제한

지역사회서비스투자사업은 1인당 연간 2개 서비스까지 지원받을 수 있습니다.

6. 이용자 준수사항

- 사회서비스 이용권은 반드시 이용자 본인이 보관･관리하여야 하며, 제공인력 또는 제3자가 소지하게 해서는 안됩니다.

- 서비스 이용도중 신청자격의 변동이 발생한 경우에는 즉시 시･군･구(읍･면･동 주민센터)에 신고해야 하며, 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 서비스 제공이 중단되거나 부당하게 지급받는 서비스 비용이 환수될 수 있습니다.

- 사회서비스 이용권을 위법･부당하게 이용한 경우 법에 의거 형사 처벌을 받을 수 있습니다.

- 지역사회서비스투자사업과 가사･간병방문지원사업은 연속하여 2개월 간 서비스를 이용하지 않은 경우 자격이 시･군･구청장 직권으로 중지될 수 있습니다.

- 이용자 신고내용, 행정기관 확인조사 결과, 사회서비스 이용권 제공계획 변경 등에 따라 이용자 자격 또는 서비스 내용이 변경될 수 있습니다.

- 장애인활동지원 수급자격을 갱신하고자 할 경우에는 이용권 유효기간이 끝나기 90일 전부터 30일 전까지의 기간에 특별자치시･특별자치도･시･군･구에 신청하여야 합니다.

- ｢장애인활동 지원에 관한 법률｣ 제19조제3항에 따라 ｢국민기초생활 보장법｣ 제32조에 따른 보장시설에 입소한 경우, 금고 이상의 실형을 선고 받고 ｢형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률｣의 교정시설, ｢치료감호 등에 관한 법률｣의 치료감호시설에 수용중인 경우, 해외체류기간이 60일 이상 지속 된 경우 및 ｢의료법｣ 제3조의 의료기관에 30일을  초과하여 입원 중인 경우, ｢장애인복지법｣ 제32조의3에 따라 장애인등록이 취소된 경우 및 다른 법령에 의하여 활동지원급여와 비슷한 급여를 받는 경우에는 활동지원급여 제공이 중단되며, ｢장애인활동 지원에 관한 법률｣ 제19조제1항 및 제2항에 의거 활동지원급여를 받고 있거나 받을 수 있는 사람이 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 수급자로 선정 된 경우와 제42조 및 제43조에 따른 자료의 제출 및 질문･검사요구를 거부･방해･기피하거나 거짓 자료를 제출한 경우에는 활동지원급여가 중단됩니다

- 저소득층 기저귀･조제분유 지원사업의 지원을 받는 기간 동안 차상위계층 등 보유자격의 상실, 영아의 사망, 연락처 변경 등 인적사항에 변동이 있을 경우 14일 이내에 보건소로 신고하여야 하며, 변동 내용에 따라 지원금액 또는 부가서비스 수혜 여부 등에 변경이 있을 수 있습니다.

- 저소득층 기저귀･조제분유 지원사업을 통해 구매한 기저귀 및 조제분유는 동 가정의 영아양육에만 사용되어야 하며, 다른 용도나 방법으로 사용하는 경우, 지원금 전액이 환수될 수 있습니다.

- 여성청소년 보건위생물품 지원사업의 지원을 받는 기간 동안, 청소년의 사망, 수급자 자격 변동 등 지원자격  변동사항이 있는 경우 14일 이내 읍면동주민센터로 신고하여야 하며, 변동내용에 따라 바우처 포인트 사용이 정지될 수 있습니다.

- 여성청소년 보건위생물품 지원사업을 통해 구매한 생리대 등 보건위생물품을, 다른 용도나 방법으로 사용하는 경우, 지원금 전액이 환수될 수 있습니다.

- 여성청소년 보건위생물품 구매 시 기저귀 또는 조제분유를 함께 구매할 경우 각각 나누어 별도 결제하여야 여성청소년 보건위생물품 바우처 포인트를 지원 받을 수 있습니다.

[2 면]
[ ] 대 상 제 외
신청내용	보장구분				급여･서비스내용
대상제외 사유	[ ] 소득인정액이 선정기준 초과 [ ] 부양의무자의 부양능력 있음 [ ] 수급자격심의결과 수급자격 미인정 [ ] 기타( )
안 내	1. 귀하가 신청하신 내용에 대해 조사･심의한 결과 위와 같은 사유로 사회보장급여의 실시 대상에서 제외된 것으로 결정되었습니다. 2. 이후 소득･재산, 부양의무자, 장애, 질병, 거동불편 등 개인 또는 가구여건 등의 변화 등의 변동으로 생활이 어려워져 사회보장급여가 필요할 경우(저소득층 기저귀 조제분유 지원의 경우 영아가 24개월 미만일 경우, 여성청소년 보건위생물품 지원의 경우 여성청소년이 만11세 이상 만18세 미만일 경우)에는 다시 신청하실 수 있으며, 보장기준에 적합할 시는 사회보장급여를 제공 받을 수 있음을 알려드립니다.
[ ] 변경･정지･중지･상실
[ ] 변 경		일자	년 월 일 부터		내용
		사유	[ ] 아동보호를 위한 보호자변경 [ ] 소득･재산･임대차계약･근로능력 변동 [ ] 가구원의 사망･출생･현역입대･교정시설 수용 등의 가구원 변동 [ ] 가구원의 전･출입 등 거주지 변동 등 [ ] 조제분유 추가지원 [ ] 기타( )
[ ] 정 지		일자	년 월 일 부터		내용
		사유	[ ] 금고 이상의 형을 선고받고 ｢형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률｣에 따른 교정시설 또는 ｢치료감호법｣에 따른 치료감호시설에 수용 중인 경우 [ ] 행방불명이나 실종 등의 사유로 사망한 것으로 추정되는 경우 [ ] 해외체류기간 90일 이상 지속된 경우(기초연금, 장애인연금의 경우 60일 이상) [ ] 거주불명자로 등록된 경우(실제 거주지를 알 수 있는 경우에는 제외) [ ] 보장기관의 자료제출 요구 거부･기피하거나 거짓 자료를 제출한 경우 [ ] 기타( )
[ ] 중 지		일자	년 월 일 부터		내용
		사유	[ ] 소득인정액이 선정기준 초과 [ ] 부양의무자의 부양능력 있음 [ ] 보장시설입소, 교정시설 수용 등 주거실태의 변동 [ ] 최근 6개월간 통산 90일초과 해외체류(장애인활동지원수급자의 경우 해외체류기간 60일 이상, 유아학비의 경우 해외체류기간 31일 이상) [ ] 보호대상자의 급여 중지 요청 [ ] 보장기관 등의 자료제출 요구 및 조사를 거부･기피･방해하거나 거짓 자료를 제출한 경우 [ ] 장애인활동지원수급자가 의료기관에 30일을 초과하여 입원중인 경우 [ ] 다른 법령에 의하여 활동지원급여와 유사한 급여를 받는 경우 [ ] 발달장애인 주간활동 및 방과후돌봄 서비스를 3개월 연속 이용하지 않은 경우 [ ] 지급받은 임차료를 타 용도로 사용하여 3月이상 월차임을 연체 [ ] 기타( )
[ ] 상 실		일자	년 월 일 부터		내용
		사유	[ ] 사망 [ ] 기초연금법 제3조제3항, 장애인연금법 제4조제3항에 따른 직역연금 수급권 발생 [ ] 아동수당법 제4조제1항에 따른 아동의 수급연령 초과(생후 71개월이 되는날) [ ] 국적상실 [ ] 국외이주 [ ] 소득･재산 등 선정기준 초과 [ ] 장애정도의 변경으로 장애정도가 심한 장애인(장애인활동지원 수급자의 경우 장애인등록이 취소된 경우)에 미해당 [ ] 난민법제18조에 의한 난민인정자 중 난민인정이 취소 또는 철회된 자 [ ] 기타( )
210㎜×297㎜(백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)

[3면]

비    고

※ 처리기한 경과사유 등

1. 사회보장급여 신청(변경) 등에 대하여 심의한 결과 위와 같이 결정되었음을 통보하여 드리며, 상담하실 일이 있으실 경우 언제든지 담당자를 찾아주시면 자세한 안내를 해드리겠습니다.

2. 위 결정사항에 대하여 이의가 있는 경우 다음과 같은 절차에 따라 이의신청을 할 수 있습니다.

1) 기초생활보장 : 통지를 받은 날로부터 90일 이내 해당 보장기관을 거쳐 시･도지사(특별자치시장･특별자치도지사 및 시･도교육감의 처분에 대한 이의신청은 특별자치시장･특별자치도지사 및 시･도교육감을 말함)에게, 시･도지사 또는 시･도교육감의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 90일 이내에 보건복지부장관, 국토교통부장관 또는 교육부장관에게 서면 또는 구두로 신청

2) 한부모가족, 장애인복지, 장애인활동지원, 영유아보육, 유아학비 : 결정 통지받은 날로부터 90일 이내 서면으로 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장에게 신청

3) 장애인연금 : 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내(단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장에게 신청

4) 기초연금 : 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내 (단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 또는 국민연금공단에 신청

5) 아동수당 : 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내(단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장에게 신청

6) 사회서비스이용권(바우처) : 결정 통지받은 날로부터 60일 이내 서면으로 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장에게 신청(저소득층 기저귀 조제분유 지원의 경우 20일 이내, 여성청소년 보건위생물품 지원의 경우 20일 이내)

7) 차상위계층 확인 : 시장･군수･구청장의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 60일 이내 해당 시장･군수･구청장을 거쳐 시･도지사에게, 특별자치시장･특별자치도지사･시･도지사의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 60일 이내에 보건복지부장관에게 구두 또는 서면으로 신청

8) 다른 법률에 규정이 없는 경우 ｢민원처리에 관한 법률｣ 제35조에 의해 결정을 통지 받은 날로부터 60일 이내 처분청에 이의신청을 할 수 있습니다.

3. 위 결정사항에 대해서 이의신청과는 별도로 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내(결정이 있었던 날부터 180일 이내) 특별자치시장･특별자치도지사･시･도지사 소속 행정심판위원회에 서면 또는 온라인(www.simpan.go.kr)으로 행정심판을 제기할 수 있습니다.

4. 수급기간 중 인적사항 및 소득･재산 변동, 지급정지 사유의 소멸 등 변동사항 발생 시 시･군･구(읍･면･동)에 신고하시기 바랍니다.

년      월      일

담   당   자 : 직급             성명

문의 전화번호

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장･교육감	직인

210㎜×297㎜(백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)

[서식 제4호]

여성 청소년 보건위생물품 지원 이용자 안내문

1. 바우처 자격 결정통지를 받은 이용자에게는 결정통지가 된 다음날, 신청인, 지원대상 청소년 본인 소유의 국민행복카드에 바우처 포인트가 지급됩니다.

□ 최초 바우처는 (상반기 신청)최초 신청한 달부터 6월 바우처까지 생성, (하반기신청) 신청한 달부터 12월 바우처까지 생성

□ 이후 연 2회 생성(1월, 7월), 익년 1월1일 미사용 바우처 소멸

2. 바우처 포인트가 지급된 날부터 ʻ여성 청소년 보건위생물품 지원 사업ʼ 유통점에서 지원 대상 품목(생리대 등)을 국민행복카드로 구매하실 수 있습니다.

3. ‘국민행복카드’를 이용하여 지원대상 외의 품목을 구매하거나 배정된 지원금을 초과하여 구매하는 경우 그 초과액은 이용자 본인에게 청구되므로, 개인별 잔여 포인트 현황 등을 수시 확인하시기 바랍니다.

※ ʻʻ사회서비스 바우처 포털(www.socialservice.or.kr)ˮ  또는 사회보장정보원 콜센터(1566-3232)를 통해 개인별 바우처 포인트 현황 확인 가능합니다.

4. 사업기간 종료(12월 31일) 후 잔액이 남아 있더라도 지원금액은 자동 소멸 되니, 반드시 사용 기간 내에 사용하여 주시기 바랍니다. (현금 인출 불가)

□ 사용 기간 내(~12.31) 사용한 바우처에 대하여 사업 종료 후 (1.1~) 결제 취소를 할 경우 취소 바우처는 복원 되지 않으니 이점 꼭 기억하시기 바랍니다.

※ 당일사용분에 대한 취소가 아닌 경우 승인취소 후 환불까지 약 3~5일 정도 소요되므로, 12월 20일 이후 카드결제취소는 지양 부탁드립니다.

5. 지원금 결제가 가능한 구매처는 국민행복카드와 가맹계약을 체결한 곳으로, 각 카드(BC, 삼성, 롯데)별 구매처를 반드시 확인하신 후 구매하시기 바랍니다.

카드사	온라인	오프라인
BC카드	G마켓, 옥션	이마트, 이마트 트레이더스 CU편의점, 노브랜드, PK마켓, 부츠(Boots), 농협하나로마트
삼성카드	삼성쇼핑몰 (https://shopping.samsungcard.com)
롯데카드	올마이쇼핑몰 (https://shop.lottecard.co.kr)	롯데마트, VIC마켓, 농협하나로마트

※ 카드사 별 구매처가 다름에 유의(정부는 이용자 편의를 위해 구매처 확대를 계속 추진 중이며, 확대 시 별도 안내 예정임)

※ 여성청소년 보건위생물품 구매 시 기저귀 또는 조제분유를 구매할 경우 위생물품과 기저귀(조제분유)를 2회로 구분하여 별도 결제하여야 여성청소년 보건위생물품 바우처 포인트를 차감 받을 수 있습니다.

6. 동 사업의 지원을 통해 구매한 여성청소년 보건위생물품은 동 가정 내에서만 사용되어야 하며, 다른 용도나 방법으로 사용하는 경우, 지원금 전액을 환수 조치할 수 있습니다.

[서식 제5호]

여성청소년 보건위생물품 지원 문자 안내

1. 바우처 생성 시마다 지원 신청 시 기입한 휴대전화번호로 바우처 생성정보 문자 통보(총 2회 안내)

□ 상반기 1차 바우처 생성 시, 하반기 2차 바우처 생성 시 안내

		여성청소년 보건위생물품 바우처 생성 안내 ○○○님의 생리대 바우처 00,000원이 생성되었으며, 바우처 잔액은 00,000원입니다. 잔액은 지원 자격 유지 시 올해 12월 31일까지만 사용가능(내년 1월 1일 소멸)하며, 지원 자격에서 탈락할 경우 또한 미사용 바우처 전액이 소멸 되니 가능한 빨리 사용하시기 바랍니다. 바우처 사용을 위해서는 청소년 본인 또는 신청인(신청서 작성 시 신청인) 명의의 국민행복카드를 반드시 발급받아야 하며, 카드사별 가맹점에서 사용하셔야 합니다. * 국민행복카드신청 : BC카드 1899-4651, 삼성카드 1566-3336, 롯데카드 1899-4282 * 카드사별 가맹점 : BC카드(농협하나로마트, 이마트, 이마트트레이더스, CU편의점, 노브랜드, PK마켓, 지마켓, 옥션), 삼성카드(농협하나로마트, 이마트, 이마트트레이더스, CU편의점, 노브랜드, PK마켓, 삼성카드쇼핑몰), 롯데카드(농협하나로마트, 롯데마트, VIC마켓, 올마이쇼핑몰) 자세한 사항은 사회서비스 전자바우처 포털(www.socialservice.or.kr) 마이페이지 또는 1566-3232(내선번호 4번)를 통해 확인하실 수 있으며, 문자발송 시점에 따라 바우처 잔액에 차이가 있을 수 있습니다. ※ 문자 거부를 원하시면 080-139-5577(무료) 서비스를 이용바랍니다.

2. 바우처 사용 안내 : 바우처 잔액 보유자 대상 매월 1회 이상 안내

		2019년 여성청소년 생리대 바우처 사용 안내 ○○○ 님의 생리대 바우처 잔액은 000,000원입니다. 동 바우처 잔액은 2019년 12월 31일까지만 사용 가능하므로, 가능한 빠른 시일 내에 사용하시길 바랍니다. * 12월부터 전국 ‘농협하나로마트’에서도 바우처 결제 가능 특히, 아직 국민행복카드를 신청하지 않았다면, 은행 방문 또는 카드사 콜센터를 통해 카드를 발급받아 바우처를 사용하시기 바랍니다. * 카드신청 : BC카드 1899-4651, 삼성카드 1566-3336, 롯데카드 1899-4282 * 생리대 구매처 - 온라인 : BC카드(지마켓, 옥션), 삼성카드(삼성카드쇼핑몰), 롯데카드(올마이쇼핑몰) - 오프라인 : BC카드･삼성카드(농협하나로마트, 이마트, 이마트트레이더스, CU편의점, 노브랜드, PK마켓), 롯데카드(농협하나로마트, 롯데마트, VIC마켓) 아울러, 사회서비스 전자바우처 포털(www.socialservice.or.kr) 마이페이지에서도 잔액 확인 가능하며, 문자발송 시점에 따라 바우처 잔액에 차이가 있을 수 있습니다. ※ 문자 거부를 원하시면 080-139-5577(무료) 서비스를 이용바랍니다.

[서식 제6호]

여성청소년 보건위생물품 카드사용자 변경 신청서
접수번호				접수일자		처리기간		7일
대상자		성 명		주민등록번호
				세대주와의 관계
신청인		성 명		주민등록번호
		연락처		세대주와의 관계
변경 신청 ※ 신청 사항에 체크 후 기입하세요.
□ 변 경		변경 전 사용자	성 명
		변경 후 사용자	성 명		주민등록번호
			전화번호		세대주와의 관계
□ 추 가		성 명		주민등록번호
		전화번호		세대주와의 관계
□ 삭 제		성 명
여성 청소년 보건위생물품 카드사용자를 위와 같이 변경 신청 합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
안내	1. 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장은 변경신청을 접수한 날의 7일 내에 처리합니다. 2. 변경･등록 가능한 신규 카드사용자의 범위 : 부모, 가족, 친족 (8촌 이내의 혈족, 4촌 이내의 인척), 민법 상 후견인(법정대리인), 그 밖에 여성청소년을 실질적으로 보호하는 자로서 사회복지시설 및 청소년복지시설의 장, 위탁가정의 위탁모 등
구비 서류	1. 공통서류 : 신청인 신분증 사본, 신청인과 대상자의 관계증빙서류 2. 변경, 추가 신청 : 카드사용자의 신분증 사본, 카드사용자와 대상자의 관계증빙서류 3. 삭제 : 삭제하는 카드사용자의 신분증 사본						수수료 없음
담당공무원 확인 사항	신청자 및 변경사용자의 신분과 지원대상자의 관계를 확인할 수 있는 서류
210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡(재활용품)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 관계 중앙행정기관의 장이 ｢전자정부법｣ 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 대표자의 주민등록등본 및 자격확인 서류를 제출해야 합니다.
년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인)
개인정보 수집 및 이용 동의서
여성가족부, 사회보장정보원 및 특별자치도시사･시장･군수･구청장은 ｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자의 발굴에 관한 법률｣ 제23조, ｢청소년복지 지원법 시행령｣ 제18조(민감정보 및 고유식별번호의 처리), ｢개인정보 보호법｣ 제15조(개인정보의 수집이용), 제17조(개인정보의 제공), 제24조(고유식별정보의 처리제한) 및 제24조의2(주민등록정보 처리의 제한) 에 따라 보건위생물품 지원 등에 관한 업무의 수행에 필요한 개인정보를 아래와 같이 수집･이용 및 제공합니다.

■ 개인정보 수집 항목

○ 고유식별정보 : 주민등록번호

○ 개인정보 : 성명, 연락처, 대상자 자격판정 자료(신청서 등에 적힌 기본정보, 지원자격정보), 보건위생물품 이용권 지원 이력

■ 개인정보 수집 및 이용 목적

○ 여성청소년 보건위생물품 지원 제도 관련 본인 확인에 관한 업무

○ 이용권의 생성 및 본인부담금 청구 등 업무

○ 여성청소년 보건위생물품 결제 내역 확인 및 우편물･휴대전화 문자메세지 발송 업무

○ 이용권 적정이용 관리 업무

○ 기타 이용권 제도 운영에 필요한 통계 자료 생산 등 업무

■ 개인정보 보유 및 이용기간

○ 위 개인정보는 전자이용권 이용 자격 종료 후 5년 동안 보유 및 이용됩니다.

■ 동의를 거부할 권리 및 거부 시 불이익

○ 위 내용은 여성청소년 보건위생물품 지원 사업 수행을 위해 필요한 최소한의 정보에 해당하며 그 내용에 관하여 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없습니다. 다만, 여성청소년 보건위생물품 지원을 제공받을 수 있는 대상자가 될 수 없음을 알려 드립니다.

■ 개인정보 수집 및 이용에 관한 동의

｢개인정보 보호법｣에 따라 개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?

[  ] 동의함           [  ] 동의하지 않음

■ 중요한 개인정보 수집에 관한 별도 동의

○ 고유식별정보 수집에 관한 동의

본 기관은 여성청소년 보건위생물품 지원을 위하여 다음과 같은 목적으로 고유식별정보(주민등록번호)을 수집하고 있습니다.

- 여성청소년 보건위생물품 지원을 위한 확인절차

- 이용권 적정이용 관리업무

※ 고유식별정보 수집에 동의하십니까?	[  ] 동의함            [  ] 동의하지 않음

■ 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의

○ 본 기관은 여성청소년 보건위생물품 지원을 위하여 수집한 개인정보를 아래의 내용과 같이 제공하고 있습니다.

- 이용권의 생성 및 본인부담금 청구 등 업무

- 이용권 결제를 위한 인증번호 또는 결제내역 송･수신(SMS)

- 여성청소년 보건위생물품 결제 내역 확인 및 우편물･휴대전화 문자메세지 발송을 위한 정보제공

* 본 정보는 이용권 발급을 위해 여성가족부 및 사회보장정보원, 해당 카드사에 정보가 제공됩니다.

※ 제3자 제공에 동의하십니까?	[  ] 동의함            [  ] 동의하지 않음

｢개인정보 보호법｣에 따라 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하고, 관련 법령에 따라 대상자의 권익보호에 최선을 다하고 있으며 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드립니다.

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.

20   년     월     일

신청인(대리인):                      (서명 또는 인)

(필요시) 법정대리인:                 (서명 또는 인)         연락처:

210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡(재활용품)

[서식 제7호]

공통서식[별지 제12호서식] <개정2019.4.1>
이 의 신 청 서									처리기간 별도안내
신청인	성 명				주민등록번호 (외국인등록번호)
	주소		(전화번호 : )
대 리 신 청 인	성 명			주민등록번호 (외국인등록번호 등)				신청인과의 관계
	주 소		(전화번호 : )
처 분 내 용			□ 선정 □ 보장변경/중지/정지/상실 □ 환수 □ 기타
처분이 있음을 안 연 월 일			년 월 일
처분통지를 받은 경우 통지를 받은 연월일			년 월 일
처분의 내용 또는 통 지 된 사 항
이의신청 취지 및 사유
｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 제17조, ｢국민기초생활 보장법｣ 제38조, ｢한부모가족지원법｣ 제28조, ｢긴급복지지원법｣ 제16조, ｢기초연금법｣ 제22조, ｢장애인복지법｣ 제84조, ｢장애인활동 지원에 관한 법률｣ 제36조, ｢의료급여법｣ 제30조제1항, ｢장애인연금법｣ 제18조, ｢장애아동복지지원법｣ 제38조, ｢아동수당법｣ 제19조, ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 제12조제1항 및 ｢민원사무처리에 관한 법률｣ 제18조에 따라 위와 같이 이의신청을 합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장･교육감 귀하
안내		1. 기초생활보장 및 차상위계층 확인서 발급의 경우 시장･군수･구청장(교육급여의 경우 시･도교육감)이 이의신청을 접수한 날로부터 10일 이내에 이의신청에 대한 의견서와 관계서류를 첨부하여 시･도지사(특별자치시장･특별자치도지사 및 시･도교육감의 처분에 대한 이의신청은 특별자치시장･특별자치도지사 및 시･도교육감)에게 송부합니다. 다만, ① 기초연금 결정에 대한 이의신청은 접수한 날로부터 30일 이내(단, 특별한 사유가 있는 경우에는 60일이내), ② 의료급여 수급권자의 자격, 의료급여 및 급여비용에 대한 이의신청은 60일 이내(30일 범위 내 연장가능), ③ 한부모가족지원 및 장애인복지 관련 이의신청의 경우에는 30일 이내, ④ 장애인연금 결정 등에 대한 이의신청은 15일 이내(단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내), ⑤ 장애인활동지원은 접수한 날로부터 60일 이내(30일 범위 내 연장가능), ⑥ 장애아동가족지원, 장애아가족양육지원 결정 등에 대한 이의신청은 15일 이내(단,특별한 사유가 있는 경우에는 60일이내), ⑦ 발달장애인 주간활동지원, 방과후돌봄 지원 결정 등에 대한 이의신청은 접수한 날로부터 60일이내, ⑧ 영유아보육지원은 접수한 날로부터 30일 이내, ⑨ 아동수당지원은 접수한 날로부터 30일(단,특별한 사유가 있는 경우에는 60일이내)이내, ⑩ 사회서비스이용권 발급 관련 이의신청은 접수한 날로부터 15일 이내 결정통지 처리합니다. 2. 기초생활보장 및 차상위계층 확인서 발급의 경우 시･도지사는 시･군･구청장으로부터 이의신청서를 받았을 때(특별자치시장･특별자치도지사 및 시･도교육감의 경우에는 직접 이의신청을 받았을 때를 말한다) 30일 이내에 처리합니다. 다만, 긴급복지지원 관련 이의신청의 경우 시･도지사는 시･군･구청장으로부터 이의신청을 송부 받은 날로부터 15일 이내에 처리합니다. 3. 다른 법률에 규정이 없는 경우 ｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 제17조에 의해 처분을 받은 날로부터 90일 이내에 처분을 결정한 보장기관의 장에게 이의신청을 할 수 있으며, 이의 신청을 받은 보장기관의 장은 접수한 날부터 10일이내에 처리합니다.
구비서류		1. 이의신청의 내용을 확인할 수 있는 서류 1부 2. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 3. 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류(기초연금관련 이의신청을 대리하는 경우에만 해당합니다)								수수료 없 음

[서식 제8호]

여성청소년 보건위생물품 지원 중지 신청서							처리기간 별도안내
접수번호				접수일자			처리기간
신청인		성 명		주민등록번호
		주 소	(전화번호 : )
지원대상자		성 명		주민등록번호		신청인과의 관계
		주 소
지원 중지 사유			□ 본인포기
지원 중지 적용일자			년 월 일부터
여성 청소년 보건위생물품 지원에 대해 위와 같이 중지신청을 합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
안내	특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장은 중지신청을 접수한 날의 익일 내에 처리합니다.
구비 서류	1.신청인의 신분증 사본 2.지원대상자의 인적사항을 확인할 수 있는 서류							수수료 없음
210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡(재활용품)

[서식 제9호]
여성 청소년 보건위생물품 지원 바우처 부정사용 신고서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호			접수일자		처리기간	별도안내
신고인	성 명			이메일
	주 소		(전화번호 : )
부정 사용자	성 명			생년월일
	거주지
부정 사용 내용
			* 누가, 언제, 어디에서, 어떤 방법으로 여성 청소년 보건위생물품 지원 바우처를 부정하게 사용하였는지 간략하게 기재해 주시기 바랍니다. (증빙자료가 있을 경우 첨부)
위와 같이 여성청소년 보건위생물품 지원 바우처 부정 사용을 신고합니다. 년 월 일 신 고 인 : (서명 또는 인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
안내		처리기간은 시장･군수･구청장이 부정 사용 신고서를 접수한 날로부터 60일 이내입니다. 다만, 부득이한 사유로 정하여진 기간 이내에 결정할 수 없을 때에는 그 기간의 만료일 다음 날부터 기산(起算)하여 60일 이내의 범위에서 연장할 수 있으며, 연장 사유를 통지해드릴 예정입니다.
210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡(재활용품)

붙임 2		여성청소년 보건위생물품 바우처 온라인 결제방법

<지마켓>

※ 제시된 생리대 브랜드 및 제품은 예시이므로, 실제 구매시에는 이용자 선호에 따라 선택하시기 바랍니다.

1. 지마켓 로그인 후 화면 왼쪽 카테고리에서 식품･생필품 → 화장지/물티슈/생리대 선택

2. 생리대 메뉴에서 원하는 브랜드 선택

3. 원하는 제품 선택

* 무료배송 상품만 바우처 구매 가능

4. 상품선택 후 구매하기

5. 주문결제 페이지에서 배송지 및 연락처 입력

6. 결제수단 선택 → 다른 결제수단 → 신용/체크카드 결제 → 비씨카드

* 간편결제가 선택되지 않도록 확인 필요

7. 결제방식에서 바우처결제(기저귀분유/위생용품) 선택

* 이용안내 팝업 종료 후 결제 진행

<옥션>

※ 제시된 생리대 브랜드 및 제품은 예시이므로, 실제 구매시에는 이용자 선호에 따라 선택하시기 바랍니다.

1. 옥션 로그인 후 화면 왼쪽 카테고리에서 식품 마트 유아 → 마트 → 화장지/물티슈/생리대 선택

2. 생리대 메뉴에서 원하는 브랜드 선택

3. 원하는 제품 선택

* 배송비는 바우처포인트로 결제할 수 없으므로 가능한 무료배송 제품 선택(유료배송 상품 구매시 배송비는 본인부담)

4. 상품선택 후 구매하기

5. 주문결제 페이지에서 배송지 및 연락처 입력

6. 결제정보 입력
다른 결제수단 → 신용/체크카드 → 비씨카드 선택

* 간편결제가 선택되지 않도록 확인 필요

7. 결제방식에서 바우처결제(기저귀분유 / 위생용품) 선택 후 결제진행

청소년 보호사업

Ⅰ. 청소년유해환경감시단 운영관리

Ⅱ. 청소년 인터넷･스마트폰 과의존 예방 및 해소 지원사업

Ⅲ. 청소년 인터넷･스마트폰 과의존 전담상담사 배치

Ⅳ. 국립청소년인터넷드림마을 운영

Ⅴ. 청소년치료재활센터 운영

Ⅵ. 청소년 근로권익 보호

6

PART

Ⅰ

청소년유해환경감시단 운영관리

Ⅰ 청소년유해환경감시단 운영관리

[붙임 1]

청소년유해환경감시단 운영기관 지정 신청서
1. 신청 기관	① 기 관 명
	② 주 소	(우편번호)
	③ 전화번호
	④ 대표자	성명				생년월일
	⑤ 기관조직
	⑥ 법령위반
2. 감시단 구성 ･ 활동 (예정)	⑦ 감 시 단 구 성	○감시단장 :
		○부 단 장 :
		○감시단원 : ○○명
	⑧ 주요활동 대상지역
	⑨ 주요활동 내 용
본 기관에서는 각종 청소년 유해환경으로부터 청소년을 보호하기 위해 청소년유해환경 감시단을 구성 운영하여 청소년보호법 위반사항에 대한 감시･신고･고발 활동 등을 추진하고자 청소년유해환경감시단 운영기관 지정을 신청합니다. 년 월 일 (신청인) 직위 성명 (직인)
제주특별자치도지사 세종특별자치시장 시장･군수･구청장
									귀하
< 붙임 >
1. 정관(또는 운영규정) ※ 지부의 경우 본부 정관(운영규정) 포함 제출				5. 전년도 사업결산서
2. 기구(정원･현원)표 ※ 지부의 경우 본부기구표 포함 제출				6. ① 법인설립허가증 또는 비영리민간단체등록증 ② 고유번호증(기타 비영리단체)
3. 법인, 단체 임원이력 현황 ※ 성명, 생년월일, 학력, 주요경력 등 명시				7. 청소년 관련 최근 1년간 활동실적 및 증빙자료 ※ 언론보도, 보조금 지급공문, 홍보활동 자료 등
4. 당해연도 사업계획서				8. 사무실 전면, 내부사진 및 임차증명서 1부 ※ 단체명의 건물의 경우 등기부등본 1부.

⑤ 기관조직 : 임･직원 ○명(상근직원 ○명), 회원 ○명 등으로 기재

⑥ 법령위반 : 최근3년간 기관이 법령위반으로 처벌받은 경우 및 국가 및 지방자치단체로부터 지적 받은 사항 기재

[붙임 2]

청소년유해감시단 운영기관 지정 검토

1. 단체장의 청소년보호 의지, 인적구성(청소년지도자 등 전문인력)과 시설, 재정 등 감시단(신규)의 업무수행 능력 및 조직 역량 평가

① 청소년 보호의지

② 보유중인 인적자원
☞ 상근직원 수 및 회원 수 등 포함 기재

③ 시설, 재정 등 감시단 조직 역량 평가
☞ 국가 재정지원 없이 자체적으로 조직 활동이 가능한 수준 여부 기재

2. 최근 1년 이내의 청소년 선도･계도 및 청소년유해환경 정화활동 등 실적과 감시단 활동 여력 분석 평가

① 최근 1년간 청소년 관련 주요 활동실적

연 도	사업내용	기 간	활동사항

☞ 증빙서류(언론보도, 보조금 교부공문, 홍보자료 등) 별도 제출

② 동 단체 목적사업 외 감시단 활동의 추가적 수행 여력

3. 지역 내 기 지정된 여타 감시단 유무, 청소년유해환경 밀도 등 외부환경을 분석하여 감시단 신규 지정 필요성

① 기 지정 감시단 현황

단 체 명	단 장	감시단인원	활동 지역	활동상태
				상중하 중 선택

② 지역내 청소년유해환경 밀도

(○○년 ○월 기준)

면적	인구수	청소년인구수	유해업소	유해업소 밀도
○○㎢	○○명	○○명	○○개	○개/㎢

③ 기존 감시단과의 활동영역 중복 여부

4. 동 단체 활동에 대한 주민 의견 등 지역사회 의견 수렴

5. 기타 특이사항(동 단체의 수범･수상 실적, 업소 실태 관련 사항, 임직원의 사회적 물의 야기 사례 등)

6. 현장 방문확인결과 등 종합 의견 :

[붙임 3]

청소년유해환경감시단 운영기관(단체) 지정서

지  정  번  호   :

운영기관(단체)명  :

감  시  단  명   :

청소년유해환경으로부터 청소년을 보호하고 청소년보호법 위반 사항에 대한 감시･고발을 통해 건전한 청소년 성장 환경을 조성하고자 귀 기관(단체)을 청소년보호법 제5조 및 제48조의 규정에 의거 청소년유해환경 감시단 운영기관(단체)으로 지정합니다.

년     월     일

제주특별자치도지사 (직인)

세종특별자치시장 (직인)

○○시장･군수･구청장 (직인)

[붙임 4]

청소년유해환경감시단 운영기관 지정서 교부대장

지정번호	지정일자	감시단명	대표자	단원수	주 소	전화번호	비고

[붙임 5]

청소년유해환경감시단 감시단원 명부

연 번	성 명	직 위	성 별	연 령	주 소	직 업	비고

[붙임 6]

청소년유해환경 감시단원증 발급 신청서
① 성 명		② 생년월일
③ 소속 및 직위
④ 직 업		⑤ 전화번호	(자택) (직장)
⑥ 주 소 (우편번호)
⑦ 학 력
⑧ 경 력
⑨ 포상･서훈
⑩ 청소년보호 활동실적
본인은 청소년 유해 환경으로부터 청소년을 보호하기 위하여 청소년유해환경에 대한 감시･고발 등 청소년보호활동을 추진하고자 청소년유해환경 감시단원증 발급을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (인) ○○○청소년유해환경 감시단장 귀하
〈구비서류〉 ∙ 사진(3㎝×4㎝)2매 ∙ 청소년유해환경감시단 활동 사전진단 및 서약서 각 1부

용지규격 210㎜×297㎜

※ 작성요령

1. 학력란은 최종 학력 기재

2. 경력란은 각종 청소년관련 자격증 등 취득사실 및 특기할 만한 경력 기재

3. 포상･서훈은 행정기관 등의 표창수상경력을 기재(종류, 년･월･일 등)

4. ○○○는 감시단 운영기관 명칭을 기재

<구비서류 #2>

청소년유해환경감시단 활동 사전진단 및 서약서

연번	진 단 내 용	체크사항
1	청소년유해환경감시단의 역할과 직접 관련된 업체를 경영하거나 근무하고 있다.	예 ( )	아니오 ( )
2	청소년유해환경감시단의 공정한 활동에 지장을 줄 우려가 있는 타 단체･협회 등에서 현재 활동 중이다.	예 ( )	아니오 ( )
3	금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 끝나거나 (집행이 끝난 것으로 보는 경우를 포함한다) 집행이 면제된 날부터 3년이 지나지 않았거나 그 유예기간 중에 있다.	예 ( )	아니오 ( )
4	｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동･청소년대상 성범죄 및 ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄를 저질러 형 또는 치료감호의 선고를 받고 그 형이 확정된 적이 있거나 수사 중에 있다.	예 ( )	아니오 ( )
5	청소년유해환경감시 활동에 적절하지 않는 사회적 물의 등 기타사유에 해당되는 이력이 있다 .	예 ( )	아니오 ( )
상기 본인은 ○○○청소년유해환경감시단원(장)으로서 활동함에 있어 위의 사실이 틀림없음을 확인하고 위의 사실 확인에 거짓이나 착오가 있을 경우 즉시 감시단 활동을 중단하고 탈퇴할 것을 서약합니다. 년 월 일 서약자 (성명) (인) 확인자 (단장) (인) ○○○청소년유해환경감시단장 귀하

[붙임 7]

청소년유해환경감시단원증

< 앞면 >	(단위 : ㎜)

	청소년유해환경감시단원증 №.			7
사 진	소 속			5
(20×25)	성 명			5
	생년월일			5
				3
위 사람은 청소년보호법 제48조의 규정에 의해				5
○○시장･군수･구청장이 지정한 ( ) 감시단의 감시단원				5
임을 증명함.				5
				2
20 . . .				5
감 시 단 장 (직인)				8
← 20 →		5	← 55 →

< 뒷면 >

1. 본증 소지자는 청소년보호법 제48조의 규정에 의거 ○○시장･군수･구청장이 지정한 청소년유해환경감시단의 단원으로서 감시활동을 성실히 수행하여야 한다.

2. 누구든지 본증 소지자에 대한 상기 활동을 방해하여서는 아니 된다.

3. 유효기간 :      년    월   일

감  시  단  장    (직인)

○ 용지규격 : 80㎜×55㎜

○ 지    질 : 신문용지 54g/㎡

○ 색    상 : 미청색

○ 포    장 : PVC (투명한 것)

※ 기재요령

1. (    )는 교부된 지정서의 감시단명을 기재

2. 감시단장 : 예) ◯◯초등학교 청소년유해환경 감시단장
◯◯회(◯◯시지부)청소년유해환경 감시단장

[붙임 8]

청소년유해환경감시단원증 발급대장

감시증 번 호	발 급 년월일	소속 및 직 위	성 명	생년월일	신 규 재발급	사 진	비고

[붙임 9]

청소년유해환경 감시단원증 재발급 신청서
① 성 명		② 생년월일
③ 소속및직위
④ 직업(직위)		⑤ 전화번호	(자택) (직장)
⑥ 주 소
⑦ 재발급사유
위와 같이 청소년유해환경 감시에 필요한 감시단원증 재발급을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (인) ◯◯◯청소년유해환경 감시단장 귀하
〈구비서류〉 ∙ 사진(3㎝×4㎝)1매

[붙임 10]

(      ) 청소년유해환경감시단 활동 일지

일 자	활 동 내 용	활 동 자	작 성 자

※ 작성요령 : 유해환경 활동에 대한 내용을 6하 원칙에 따라 기록 유지하고 감시단장의 결재를 득하여 관리

[붙임 11]

2019년도 청소년유해환경감시단 활동실적

작성자 : 소속       직급      성명       (전화번호)

Ⅰ. 시･도별 활동 실적 총괄

1. 감시단 활동 종합 평가(☞ 시･도 작성)

○

※ 지역 내 청소년유해환경 특성 및 2019년도 감시단 활동 전반을 간략하게 정리･평가

2. 실적 총괄표(☞ 시･도 취합)

구 분	예산 (단위:백만원)		① 감시･순찰 (캠페인 포함)		②유해매체 모니터링	③근로권익보호활동	④ 신고･ 고발	⑤ 시정･ 권고	⑥기타활동
	보조금	자부담	(회)	(명)	(건)		(건)	(건)	(회)	(명)
총계
감시단명				참여한 감시단 인원수 기재						참여한 감시단 인원수 기재

※ 활동실적은 분기별로 누적하여 작성

Ⅱ. 감시단별 활동 실적 (☞ 감시단 작성)

○○ 청소년유해환경감시단

1. 활동 총평

○

* 감시단별 지역 청소년유해환경 특성, 활동성과 등 2019년도 감시단 활동 전반 사항을 간략하게 정리

2. 감시단 현황

소재지(주소)			사무실 연락처	전 화
				팩 스
단 장	성 명		실무책임자	성 명
	직 업			E-mail
감시단 지정일자			주 된 활 동
감시단 구성인원		총 ◯ 명 (명부작성인원 명)	감시단 담당직원		◯ 명
운 영 재 원 (2019년도)		총 ◯ 백만원 ∙ 국 고 ◯ 백만원 ( ％), 지자체 지원 ◯ 백만원 ( ％) ∙ 단체 자체조달 ◯ 백만원 ( ％), 기 타 ◯ 백만원 ( ％)
기 타 사 항

3. 감시단 활동 실적

1) 활동 실적 총괄

(상반기/하반기)

구 분	*예산 (단위:백만원)		① 감시･순찰 (캠페인 포함)		② 유해매체물 모니터링	③근로 권익보호활동	④신고･ 고발	⑤시정･ 권고	⑥청소년안전망, 쉼터 등 연계건수	⑦기타활동
	보조금	자부담	(회)	(명)	(건)	(건)	(건)	(건)	(건)	(회)	(명)
감시단명

☞ 항목별 작성방법 안내(중요!!)

⁍ 실적 작성시에는 감시단 활동일지 등 증빙자료가 있는 내용만 기재하고 수치가 부풀려지지 않도록 주의할 것

구 분	산 출 방 법
* 예산	보조금 지원을 받지 않는 단체라도 자부담 지출비용 기재
① 감시･순찰	청소년보호법 위반여부 순찰 및 캠페인 활동횟수와 참여한 감시단 인원수를 기재하되, 활동횟수 1회는 1일을 기준으로 함
② 유해매체물 모니터링	유해매체물 모니터링 건수를 기재하되 유해매체물 종류, 위반사항, 조치사항 등 일련의 내용이 포함된 경우 1건으로 산출함 ※ 유해매체물의 범위(청소년보호법 제2조) □ 비디오물, 게임물, 음반, 연극, 영화, 음악, 방송, 신문 등 간행물, 인터넷사이트 등
③ 근로권익보호활동	청소년 출입･고용금지업소, 청소년 고용금지업소에 대한 감시활동 건수, 근로권익보호 교육 및 캠페인 횟수 등
④ 신고･고발	청소년보호법 위반사항을 확인하여 경찰서, 지방자치단체 등에 실제로 신고･고발한 건수만 기재함
⑤ 시정･권고	청소년보호법 위반사항에 대하여 시정･권고 조치한 건수를 기재하되 적발일시, 위반업소, 위반사항, 시정･권고일자 등 일련의 내용이 포함된 경우 1건으로 산출함
⑥ 청소년안전망, 쉼터 등 연계건수	청소년안전망, 청소년쉼터 등 청소년상담･보호기관 연계건수 기재
⑦ 기타활동	기타 세미나, 교육프로그램, 홍보활동 등 각종 활동내역을 기재하되 활동일자, 활동내용 등이 포함된 경우 1일 1회로 산출함 (가출, 비행 청소년에 대한 상담･선도 활동의 경우도 공식적 활동 1일을 1회로 산출함)

2) 세부 활동실적

① 청소년보호법 위반사항 신고･고발 활동

⁍ 상기 활동실적 중 신고･고발건수 및 시정･권고건수와 일치할 것

(작성례 )

분 야 별	일 시	지역 및 위반업소명	신고내용	신고기관	조치결과	비고

② 청소년유해환경 감시 정화 활동

⁍ 상기 활동실적 중 감시･순찰건수 및 유해매체물 모니터링건수, 기타활동 건수와 일치할 것

(작성례 )

분야별	일 시	지 역	활동내용	활동건수	활동결과	참여인원

4. 특이 사항, 기타사업 및 수범사례

○ 감시단 소재지 내 청소년유해환경 관련 특이 사항 등 기재, 감시활동 외 기타사업 및 수범사례 내역

※ 신･변종 유해업소 실태 및 유해약물, 물건, 매체물 관련 특이사항 기재

5. 감시단 활동관련 애로사항 및 건의사항

○

○

		※ 실적 제출 시 유의사항 ◦ 지방자치단체(시･군･구)에서는 본 활동실적 작성시 각 개별 감시단에 비치되어 있는 활동실적 증거서류(업무일지 등)를 철저히 확인 요망 ◦ 학교감시단에서는 상기 서식이 실적 작성에 적합하지 않은 경우 동 서식에 준해서 자체 실정에 맞는 서식을 만들어 활동실적을 제출

【붙임 12】

2019년도 감시단 활동실적 평가

순번	감시단명	평가점수(점)							비고
		계	활동 실적	연계 실적	감시단인 원	명부 현황	기타 사업	수범 사례

※ 시･도에서 전체 취합 제출

* 평가점수 작성요령

① 청소년유해환경감시단 활동실적(40점)

(단위 : 건, 회)

계	신고	시정･권고	감시･순찰	모니터링	근로권익 보호활동	기 타

※ 기타내역 : 세미나, 교육 참석, 청소년 상담･선도 활동 등

		※ 배 점 ◦ 161건(회) 이상 : 40점 ◦ 141~160건(회) : 38점 ◦ 121~140건(회) : 36점 ◦ 100~120건(회) : 34점 ◦ 99∼80건(회) : 32점 ◦ 79∼60건(회) : 30점 ◦ 59건 이하 : 28점

② 청소년안전망, 쉼터 등 연계 청소년(20점)

(단위 : 명)

계	청소년안전망	쉼 터	기타 복지기관

		※ 배 점(반기별 연인원 기준) ◦ 50명 이상 : 20점 ◦ 40~49명 : 18점 ◦ 30~39명 : 16점 ◦ 20~29명 : 14점 ◦ 10∼19명 : 12점 ◦ 9명 이하 : 8점

③ 청소년유해환경감시단 인원(10점)

		※ 배 점(반기별 연인원 기준) ◦ 200명 이상 : 10점 ◦ 150~199 : 8점 ◦ 100~149명 : 6점 ◦ 50~99명 : 4점 ◦ 50 미만 : 2점

④ 청소년유해환경감시단 단원 명부작성(이메일, 핸드폰) 현황(10점)

		※ 배 점 명부작성인원(이메일, 핸드폰) / 단원인원 ◦ 90% 이상 : 10점 ◦ 80~89% : 8점 ◦ 70∼79% : 6점 ◦ 60∼69% : 4점 ◦ 59% 이하 : 2점

⑤ 기타사업(청소년유해환경 감시활동 외 사업)(10점)

		※ 배 점 ◦ 5건 이상 : 10점 ◦ 4건 : 8점 ◦ 3건 : 6점 ◦ 2건 : 4점 ◦ 1건 이하 : 2점

⑥ 특수시책 및 수범사례 운영실적(10점)

		※ 배 점 ◦ 3건 이상 : 10점 ◦ 2건 : 8점 ◦ 1건 : 6점 □ 사업의 취지 및 실효성 여부에 따라 가점 6~10점 부여

[붙임 13]

○○월 신･변종업소 모니터링 보고서

제출자 :  ○○시  ○○○○감시단

지역	업종	영업 방식	현황 (업소 분포수)	문제점 및 기타사항
충남 ○○시	락볼링장	볼링장내 일부공간을 편의점으로 사업 등록해 편의점 구역에서 음주가 가능하여 청소년 탈선이 우려됨	관내 총2개소 (동지역 1개소, 읍지역 1개소)로 파악되며 최근 유행하는 업종. 그 수가 빠른 시간 안에 증가할 것으로 예상됨	현행법상 락 볼링장이란 업종은 없고 볼링장과 편의점 모두 자유업으로 현황파악조차 쉽지 않음
서울 ○○○구	귀청소방	칸막이로 구획되어지고 침구도 갖춰진 마사지실 형태의 영업으로 유사성행위 등이 이루어질 우려가 있음	○○○역 주변에 한곳	유해환경 캠페인시에 청소년 출입･고용금지업소표시를 붙였으나, 실제로 해당 업소인지 파악이 쉽지 않음

※ 가능하면 해당 업소 내･외부모습 사진 첨부

Ⅱ

청소년 인터넷･스마트폰 과의존 예방 및 해소 지원사업

Ⅱ 청소년 인터넷･스마트폰 과의존 예방 및 해소 지원사업

<붙임 1>

수신 : ( ○○의료기관장 ) 귀하

제목 : 인터넷･스마트폰 과다사용 청소년 진료의뢰

진료 종료 후 10일 이내에 별지 “진료결과 통보서”를 송부하여 주시기 바랍니다.

발급번호¹	2020 □

진 료  의 뢰 서

성 명		생년월일				등록번호²
주 소
진료 지원사유³
연락처	자택				휴대폰

2020.    .     .

위 아동청소년에 대하여 진료지원사유로 치료를 의뢰합니다.

확  인  자   소속 :
직･성명 :

(       )청소년상담복지센터장

(우편번호)	(주소)	(전화번호)

1. “발급번호” : 당해기관이 당해연도에 진료의뢰서를 발급한 누적번호임

2. “등록번호” : 청소년상담복지센터에서 통보된 의뢰서 기재 등록번호

3. “진료지원사유”는 진단 및 치료가 필요한 이유를 간단하게 작성

<붙임 2>

받음 : ○○ 청소년상담복지센터장 귀하

제목 : 인터넷･스마트폰 과다사용 청소년 진료결과 통보

발급번호¹	2020 □

진료 결과 통보 및 진료비 청구서

성 명		생년월일				등록번호
주 소
입 원	년 월 일 □ 년 월 일						입원일수
통 원	년 월 일 □ 년 월 일						통원일수
진료 지원사유							총 진료횟수2
진료비	종합심리검사비				원		치료비				원
진료결과 소견3	* 기재사항이 많을 경우 별지 사용

2020.      .         .

위 아동청소년에 대한 치료결과를 송부합니다.

의사면허 번호 :

담당의사 성명 :                    (서명)

( ○○의료기관장 )     (직인)

(우편번호)	(주소)	(전화번호)

1. 발급 번호  : 청소년상담복지센터 발급번호 기재

2. 총 진료횟수 : 치료가 종료된 후 누적 진료횟수 기재

3. 진료 소견  : 치료종료시까지 치료경과, 추가치료 필요소견 또는 치료효과(정도) 기재

* 별지 : 사업자 등록증 사본 1부, 의료기관 명의 은행계좌 통장 사본 1부

<붙임 3>

(앞 쪽)

여성가족부･교육부

청소년 인터넷･스마트폰 과다사용에 대한 상담･치료 지원 안내

안녕하십니까?

여성가족부는 교육부와 협력하여 매년 청소년의 인터넷･스마트폰 이용습관 진단조사를 실시하고, 인터넷･스마트폰 과다사용으로 전문적인 도움이 필요한 청소년들에게 상담･치료, 기숙치유 프로그램 등 다양한 치유 서비스를 지원합니다.

우리 학교에서도 3월 중 진단조사가 실시되었으며, 이후 원활한 치유서비스 제공을 위해 보호자의 ‘상담･치료 동의’와 ‘개인정보 제공 동의’를 요청드리오니, 아래 내용을 참조하시어 하단의 동의서를 작성하여 보내주시기 바랍니다.

검사 결과 및 개인 정보는 철저히 비밀로 유지･관리되며, 상담･치료에 동의하시면 향후 거주 지역 청소년상담복지센터에서 개별 연락하여 상담과 치료 지원 등을 제공하게 됩니다. 아래 사항에 모두 동의하시는 경우에만 상담･치료서비스를 제공받을 수 있음을 알려드립니다.

* 진단조사 세부사항 : 온라인 진단조사 홈페이지(www.e-jindan.kr) / 한국청소년상담복지개발원 홈페이지(www.kyci.or.kr)

* 상담･치료 지원문의 : 거주 지역 청소년상담복지센터(대표번호 ☎ 지역번호+1388)
서울은 서울특별시립청소년미디어센터(☎ 070-7165-1031)

* 치유서비스 지원내용 : 자세한 사항은 뒷면 참조

∙ 개인상담 및 집단상담 : 거주지역 ‘청소년상담복지센터’에서 지원 * 서울은 ‘서울시립미디어센터’

∙ 심리치료 및 병원 치료비 지원 : 일반계층 - 최대 30만원, 취약계층-최대 50만원 이내

∙ 기숙치유 프로그램 : 인터넷･스마트폰치유캠프(11박 12일, 중･고생 대상), 가족치유캠프(2박3일, 초등생 및 보호자대상)

∙ 스마트폰 과다사용 청소년 부모교육 및 국립청소년인터넷드림마을 프로그램 등

2020.  .  .

○ ○ 학교장   ○○○

【개인정보 제공 및 제3자 제공 동의서】

1. 제공 기관 : 한국청소년상담복지개발원

2. 제공 목적 : 인터넷･스마트폰 사용에 특별한 주의가 필요한 학생들에게 맞춤형 상담･치료 지원

3. 제공 항목 : 성명, 학교명, 학년, 반, 번호, 성별, 진단조사 결과, 나이, 보호자 성명, 보호자 연락처

5. 개인정보 제3자 제공
: 전국 청소년상담복지센터, 서울특별시립청소년미디어센터, 서울지역 아이윌센터, 국립청소년인터넷드림마을

6. 보유기간 : 상담･치료 서비스 종료 시(2020.12.31.)까지

7. 동의를 거부할 권리가 있으며 동의 거부에 따른 불이익은 없음
(해당괄호에 ○표)                  동의 (      ),    부동의(      )

【상담･치료 서비스 동의서】

인터넷･스마트폰 이용습관 진단조사 결과 “주의사용자군” 또는 “위험사용자군”으로 나타난 귀 댁의 자녀에 대한 추가 심리검사 진행 및 청소년 상담전문기관에 상담･치료를 의뢰하는 데 동의하시고, 부모교육 및 자녀의 상담･치료과정에 적극 참여하시겠습니까?

※ 본 결과는 상담･치료 지원을 위한 목적으로만 활용되며, 개인정보는 비밀로 철저히 관리됩니다.

(해당괄호에 ○표)                  동의 (      ),    부동의(      )

자녀 성명 :                   보호자 성명 :                   서명 (인)

보호자 연락처 : 자택 (      □        □        ), 휴대전화 (      □        □        )

(뒤 쪽)

청소년 인터넷 ･ 스마트폰 이용습관 조사 결과, 여성가족부 지원 상담･치료서비스 안내

<아래 서비스는 참여자의 자유로운 선택에 따라 참여할 수 있음>

□ 청소년 인터넷･스마트폰 과다사용 정도별 상담･치료서비스 제공

○ 청소년상담복지센터에서 직접 개인 및 집단상담 지원, 학교별로 찾아가는 집단상담 지원

○ 종합심리검사 지원, 치료협력병원 연계 및 치료비 지원

* 치료비 지원 : 일반계층 : 최대 30만원, 기준중위소득 60% 이하 취약계층 : 최대 50만원까지 지원

□ 청소년 인터넷･스마트폰 과다사용 기숙치유 프로그램 운영

〔인터넷･스마트폰 치유캠프〕

○ 기 간 : 7월~9월(1기당 11박 12일 프로그램 총 10회 실시)

○ 대 상 : 중·고등 및 동일연령 인터넷･스마트폰 과다사용 청소년

○ 비 용 : 프로그램 비용 무료, 식비 일부 자부담(1인당 10만원, 기준중위소득 60%이하 취약계층은 무료)

○ 프로그램 내용 : 심리검사, 개인상담, 집단상담, 부모상담 및 교육, 가족상담, 대안활동, 사후관리
(캠프 종료 후 청소년동반자와 연계 주1회 사후관리 지원(2~3개월))

〔가족치유캠프〕

○ 기간 : 5월~10월(1기당 2박3일 프로그램 총 15회 실시)

○ 대상 : 인터넷･스마트폰 과다사용 초등생(4학년이상)과 보호자 1인

○ 비용 : 프로그램 비용 무료, 식비 일부 자부담(1인당 15,000원, 기준중위소득 60% 이하 취약계층은 무료)

○ 프로그램 내용 : 심리검사, 청소년 프로그램, 부모 프로그램, 가족 및 대안활동 프로그램 등 제공
☞ 기숙치유 프로그램 참가안내 : 한국청소년상담복지개발원(www.kyci.or.kr) 홈페이지에 4월 중 공지

□ 자녀의 올바른 인터넷･스마트폰 사용을 위한 부모교육

○ 교육목적 : 자녀의 올바른 인터넷･스마트폰 사용습관을 위한 보호자 역할의 중요성 및 효과적인
자녀지도 방식의 이해

○ 교육기간 : 1월~12월

○ 교육대상 : 인터넷･스마트폰 과다사용 청소년(초･중등학교)의 보호자

○ 교육내용 : 인터넷･스마트폰이 청소년에게 미치는 영향 이해, 청소년의 효과적인 미디어 사용습관 관리 및 지도 방식의 이해 등

□ 상설 치유기관 “국립청소년인터넷드림마을” 프로그램 운영

○ 주요내용 : 심리검사, 개인･집단 상담, 가족상담, 부모교육, 대안활동, 자치활동 등

○ 참가대상 : 중등생 이상 인터넷･스마트폰 과다사용 청소년(1기당 26명~30명)

○ 프로그램 : 1~4주 과정 프로그램 총 22회 운영

○ 참가비용 : 무료(단, 식비 등 1인당 5~15만원, 기준중위소득 60% 이하는 무료)

○ 신청방법 : 국립청소년인터넷드림마을(063-323-2285) 또는 청소년전화(국번없이 1388)

<부록 1>

｢청소년 인터넷 및 스마트폰 이용습관 진단조사｣ 안내문

□ 척도 개요

○ 개발연구진 : 서울대 교육학과 연구진

○ 연구대상

□ 인터넷 이용습관 진단척도 : 전국 초･중･고등학생 3,816명, 학부모 2,661명

□ 스마트폰 이용습관 진단척도 : 전국 스마트폰 사용 청소년 765명

○ 내용

□ 무성의한 답변을 하는 응답자의 표집을 제외시키기 위한 역문항 포함

□ 인터넷과 스마트폰 2종의 이용습관 진단조사를 동시에 실시
(스마트폰 미사용자는 스마트폰 이용습관 진단조사 미실시)

인터넷 및 스마트폰 이용습관 진단조사 구성 내용

구 분	내 용
유형	◦ 인터넷 이용습관 진단조사(청소년 KS-Ⅱ) 1종 ◦ 스마트폰 이용습관 진단조사(청소년용) 1종
사용대상	◦ 초등 3학년 ~ 고등 3학년
문항구성	◦ 유형별 각 15문항(총 30문항)
하위요인별 문항구성	◦ 인터넷 이용습관 진단 문항 : 15문항 □ 1요인 : 일상생활장애(5문항) □ 2요인 : 금단(4문항) □ 3요인 : 내성(4문항) □ 4요인 : 가상세계 지향성(2문항) ◦ 스마트폰 이용습관 진단 문항 : 15문항 □ 1요인 : 일상생활장애(5문항) □ 2요인 : 금단(4문항) □ 3요인 : 내성(4문항) □ 4요인 : 가상세계 지향성(2문항)

<부록 2>

청소년 인터넷 이용습관 진단조사

년     월     일         학교       학년(남 , 여)  나이       이름

본 조사는 여러분의 인터넷 이용습관을 알아보기 위한 것입니다.

각 문항을 잘 읽고 “전혀 그렇지 않다∼매우 그렇다” 중에서 본인에게 가장 해당되는 란에 체크하세요.

맞거나 틀린 답은 없습니다. (<점수>란과 <소계>란은 아직 체크하지 않습니다.)

번호

항 목

전혀그렇지

않다

(1점)

그렇지

않다

(2점)

그렇다

(3점)

매우

그렇다

(4점)

점수

소계

1

요인

1

인터넷 사용으로 건강이 이전보다 나빠진 것 같다.

2

인터넷을 너무 사용해서 머리가 아프다.

3

인터넷을 하다가 계획한 일들을 제대로 못한 적이 있다.

4

인터넷 사용시간을 속이려고 한 적이 있다.

5

인터넷 때문에 돈을 더 많이 쓰게 된다.

2

요인

6

인터넷을 하지 못하면 생활이 지루하고 재미가 없다.

7

인터넷을 하지 못하면 안절부절못하고 초조해 진다.

8

인터넷을 하지 못해도 불안하지 않다.

9

인터넷을 하고 있지 않을 때는 인터넷이 생각나지 않는다.

3

요인

10

인터넷을 하다가 그만 두면 또 하고 싶다.

11

인터넷 사용 시간을 줄이려고 해보았지만 실패한다.

12

인터넷 사용을 줄여야 한다는 생각이 끊임없이 들곤 한다.

13

주위 사람들이 내가 인터넷을 너무 많이 한다고 지적한다.

4

요인

14

오프라인에서보다 온라인에서 나를 인정해 주는 사람이 더 많다.

15

실제에서 보다 인터넷에서 만난 사람들을 더 잘 이해하게 된다.

총 점

검사 후 다음의 지시를 따라 나머지 란을 채웁니다.

〔점수〕

1. 8번, 9번을 제외한 각 항목의 <점수> 란에 점수를 적습니다.

2. 8번, 9번은 다음과 같이 점수를 적습니다.

전혀 그렇지 않다 : 4점	그렇지 않다 : 3점	그렇다 : 2점	매우 그렇다 : 1점

〔소계〕

3. 각 요인의‘점수’들을 합하여‘소계’점수를 적습니다.

〔총점〕

4.‘소계’점수들을 합하여‘총점’점수를 적습니다.

한국정보화진흥원 스마트쉼센터(www.iapc.or.kr)

<부록 3>

청소년 인터넷 이용습관 진단조사 채점 방법

1. 다음의 각 점수를 확인하여 적습니다. 총 점 ▶ ① 총 점 소 계 ▶ ② 1요인 소계 ③ 2요인 소계 ④ 3요인 소계			2. 아래〔판정기준〕을 보고 위험사용자군, 주의사용자군, 일반사용자군 중 어디에 해당하는지 확인하여 체크합니다. ① 일반사용자군 ( ) ② 주의사용자군 ( ) ③ 위험사용자군 ( )
〔판정기준〕
위험 사용자군	중고교생	총 점▶ ① 44점 이상 소 계▶ ② 1요인 15점 이상 ③ 2요인 13점 이상 ④ 3요인 14점 이상
	초등학생	총 점▶ ① 42점 이상 소 계▶ ② 1요인 14점 이상 ③ 2요인 13점 이상 ④ 3요인 13점 이상
	판정 : ①에 해당하거나, ②~④ 모두 해당되는 경우
	인터넷 사용으로 인하여 일상생활에서 심각한 장애를 보이면서 내성 및 금단 현상이 나타난다. 대인관계는 사이버 공간에서 대부분 이루어지며, 오프라인에서 만남보다는 온라인에서 만남을 더 편하게 여긴다. 인터넷 접속시간은 중･고생의 경우 1일 약 5시간 이상, 초등생 약 2시간 이상이며, 중･고생은 수면시간도 6시간 내외로 줄어든다. 대개 자신이 인터넷 중독이라고 느끼며, 학업에 곤란을 겪는다. 또한 심리적으로 불안정감 및 우울한 기분을 느끼는 경우가 흔하며, 성격적으로 충동성, 공격성도 높은 편이다. 현실세계에서 대인관계에 문제를 겪거나, 외로움을 느끼는 경우도 많다. ▷ 인터넷 중독 성향이 매우 높으므로 관련 기관의 전문적인 지원과 도움이 요청된다.
주의 사용자군	중고교생	총 점▶ ① 41점 이상~43점 이하 소 계▶ ② 1요인 14점 이상 ③ 2요인 12점 이상 ④ 3요인 12점 이상
	초등학생	총 점▶ ① 39점 이상~41점 이하 소 계▶ ② 1요인 13점 이상 ③ 2요인 12점 이상 ④ 3요인 12점 이상
	판정 : ①~④ 중 한 가지라도 해당되는 경우
	고위험 사용자에 비해 보다 경미한 수준이지만, 일상생활에서 장애를 보이며, 인터넷 사용시간이 늘어나고 집착을 하게 된다. 학업에 어려움이 나타날 수 있으며, 심리적 불안정감을 보이지만 절반 정도의 학생은 자신이 아무 문제가 없다고 느낀다. 대체로 중･고생은 1일 약 3시간 정도, 초등생은 2시간 정도의 접속시간을 보이며, 다분히 계획적이지 못하고 자기조절에 어려움을 보이며, 자신감도 낮은 경향이 있다. ▷ 인터넷 과다사용의 위험을 깨닫고 스스로 조절하고 계획적으로 사용하도록 노력한다. 인터넷 중독에 대한 주의가 요망되며, 학교 및 관련 기관에서 제공하는 건전한 인터넷 활용 지침을 따른다.
일반 사용자군	중고교생	총 점▶ ① 40점 이하 소 계▶ ② 1요인 13점 이하 ③ 2요인 11점 이하 ④ 3요인 11점 이하
	초등학생	총 점▶ ① 38점 이하 소 계▶ ② 1요인 12점 이하 ③ 2요인 11점 이하 ④ 3요인 11점 이하
	판정 : ①~④ 모두 해당되는 경우
	중･고생의 경우 1일 약 2시간, 초등생 약 1시간 정도의 접속시간을 보이며, 대부분 인터넷 중독 문제가 없다고 느낀다. 심리적 정서문제나 성격적 특성에서도 특이한 문제를 보이지 않으며, 자기행동을 잘 관리한다고 생각한다. 주변 사람들과의 대인관계에서도 충분한 지원을 얻을 수 있다고 느끼며, 심각한 외로움이나 곤란함을 느끼지 않는다. ▷ 인터넷의 건전한 활용에 대하여 자기 점검을 지속적으로 수행한다.

<부록 4>

청소년 스마트폰 이용습관 진단조사

년     월     일         학교       학년(남 , 여)  나이       이름

본 조사는 여러분의 스마트폰 이용습관을 알아보기 위한 것입니다.

각 문항을 잘 읽고 “전혀 그렇지 않다∼매우 그렇다” 중에서 본인에게 가장 해당되는 란에 체크하세요.

맞거나 틀린 답은 없습니다. (점수란과 소계란은 아직 체크하지 않습니다.)

번호

항 목

전혀

그렇지 않다

(1점)

그렇지않다

(2점)

그렇다

(3점)

매우

그렇다

(4점)

점수

소계

1

요인

1

스마트폰의 지나친 사용으로 학교성적이 떨어졌다.

2

스마트폰 사용으로 계획한 일(공부, 숙제 또는 학원수강 등) 을 하기 어렵다.

3

수시로 스마트폰을 사용하다가 지적을 받은 적이 있다.

4

스마트폰을 너무 자주 또는 오래한다고 가족이나 친구들로부터 불평을 들은 적이 있다.

5

스마트폰 사용이 지금 하고 있는 공부에 방해가 되지 않는다.

2

요인

6

스마트폰을 사용할 수 없게 된다면 견디기 힘들 것이다.

7

스마트폰이 없으면 안절부절 못하고 초조해진다.

8

스마트폰을 사용할 수 없을 때 패닉상태에 빠진다.

9

스마트폰이 없어도 불안하지 않다.

3

요인

10

스마트폰 사용시간을 줄이려고 해보았지만 실패한다.

11

스마트폰을 사용할 때 그만 해야지 라고 생각은 하면서도 계속한다.

12

스마트폰 사용에 많은 시간을 보내는 것이 습관화 되었다.

13

스마트폰 사용시간을 스스로 조절할 수 있다.

4

요인

14

가족이나 친구들과 함께 있는 것보다 스마트폰을 사용하고 있는 것이 더 즐겁다.

15

스마트폰을 사용하지 못하면 온 세상을 잃은 것 같은 생각이 든다.

총 점

검사 후 다음의 지시를 따라 나머지 란을 채웁니다.

〔점수〕

1. 5번, 9번, 13번을 제외한 각 항목의 <점수> 란에 점수를 적습니다.

2. 5번, 9번, 13번은 다음과 같이 점수를 적습니다.

전혀 그렇지 않다 : 4점	그렇지 않다 : 3 점	그렇다 : 2 점	매우 그렇다 : 1 점

〔소계〕

3. 각 요인의 ‘점수’들을 합하여 ‘소계’점수를 적습니다.

〔총점〕

4. ‘소계’점수들을 합하여 ‘총점’점수를 적습니다.

한국정보화진흥원 스마트쉼센터 (www.iapc.or.kr)

<부록 5>

청소년 스마트폰 이용습관 진단조사 채점 방법

1. 다음의 각 점수를 확인하여 적습니다. 총 점 ▶ ① 총 점 소 계 ▶ ② 1요인 소계 ③ 2요인 소계 ④ 3요인 소계		2. 아래〔판정기준〕을 보고 위험사용자군, 주의사용자군, 일반사용자군 중 어디에 해당하는지 확인하여 체크합니다. ① 일반사용자군 ( ) ② 주의사용자군 ( ) ③ 위험사용자군 ( )
〔판정기준〕
위험 사용자군	총 점 ▶ ① 45점 이상 요인별 ▶ ② 1요인 16점 이상 ③ 2요인 13점 이상 ④ 3요인 14점 이상
	판정 : ①에 해당하거나, ②~④ 모두 해당되는 경우
	스마트폰 사용으로 인하여 일상생활에서 심각한 장애를 보이면서 내성 및 금단 현상이 나타난다. 스마트폰으로 이루어지는 대인관계가 대부분이며, 비도덕적 행위와 막연한 긍정적 기대가 있고 특정 앱이나 기능에 집착하는 특성을 보이기도 한다. 현실 생활에서도 습관적으로 사용하게 되며 스마트폰 없이는 한 순간도 견디기 힘들다고 느낀다. 따라서 스마트폰 사용으로 인하여 학업이나 대인관계를 제대로 수행할 수 없으며 자신이 스마트폰 중독이라고 느낀다. 또한, 심리적으로 불안정감 및 대인관계 곤란감, 우울한 기분 등이 흔하며, 성격적으로 자기조절에 심각한 어려움을 보이며 무계획적인 충동성도 높은 편이다. 현실세계에서 사회적 관계에 문제가 있으며, 외로움을 느끼는 경우도 많다. ▷ 스마트폰 중독 경향성이 매우 높으므로 관련 기관의 전문적 지원과 도움이 요청된다.
주의 사용자군	총 점▶ ① 42점 이상~44점 이하 요인별▶ ② 1요인 14점 이상 ③ 2요인 12점 이상 ④ 3요인 13점 이상
	판정 : ①~④ 중 한 가지라도 해당되는 경우
	위험사용자군에 비해 경미한 수준이지만 일상생활에서 장애를 보이며, 필요이상으로 스마트폰 사용시간이 늘어나고 집착을 하게 된다. 학업에 어려움이 나타날 수 있으며, 심리적 불안정감을 보이지만 절반 정도는 자신이 아무 문제가 없다고 느낀다. 다분히 계획적이지 못하고 자기조절에 어려움을 보이며 자신감도 낮게 된다. ▷ 스마트폰 과다 사용의 위험을 깨닫고 스스로 조절하고 계획적인 사용을 하도록 노력한다. 스마트폰 중독에 대한 주의가 요망된다.
일반 사용자군	총 점▶ ① 41점 이하 요인별▶ ② 1요인 13점 이하 ③ 2요인 11점 이하 ④ 3요인 12점 이하
	판정 : ①~④ 모두 해당되는 경우
	대부분이 스마트폰 중독문제가 없다고 느낀다. 심리적 정서문제나 성격적 특성에서도 특이한 문제를 보이지 않으며, 자기행동을 관리한다고 생각한다. 주변 사람들과의 대인관계에서도 자신이 충분한 지원을 얻을 수 있다고 느끼며, 심각한 외로움이나 곤란감을 느끼지 않는다. ▷ 때때로 스마트폰의 건전한 활용에 대하여 자기 점검을 지속적으로 수행한다.

<부록 6>

청소년 인터넷 과다사용 관찰자 척도

◈ 대 상 자 :          학교       학년 (남 , 여)   성명

◈ 관 찰 자 : 대상자와의 관계       연령      세   성명

본 검사는 청소년 자녀의 인터넷 이용습관을 알아보기 위한 것입니다.

내 용	전혀 아니다	약간 아니다	약간 그렇다	매우 그렇다
1. 인터넷문제로 가족들과 자주 싸운다.	1	2	3	4
2. 평소와는 달리, 인터넷을 할 때만, 할 말을 다하고 자신감이 있어 보인다.	1	2	3	4
3. 인터넷에 빠진 이후로, 폭력(언어적, 신체적) 적으로 변했다.	1	2	3	4
4. 하루에 4시간 이상 움직이지 않고 한 곳에서 인터넷을 한다.	1	2	3	4
5. 식사나 휴식 없이 화장실도 가지 않고 인터넷을 한다.	1	2	3	4
6. 인터넷 사용으로 인해 주변 사람들의 시선이나 반응에 무관심하다.	1	2	3	4
7. 인터넷 하는데 건드리면 화내거나 짜증을 낸다.	1	2	3	4
8. 하루 이상을 밤을 새우면서 인터넷을 한다.	1	2	3	4
9. 인터넷사용으로 학교 성적이 떨어졌다.	1	2	3	4
10. 인터넷 하는데 건드려도 화내거나 짜증내지 않는다.	1	2	3	4
11. 밤새워서 인터넷을 하지는 않는다.	1	2	3	4
12. 인터넷사용 때문에 피곤해서 수업시간에 잔다.(혹은 잔다고 한다.)	1	2	3	4
13. 인터넷을 안 할 때, 다른 것에 집중하지 못하고, 불안해 보인다.	1	2	3	4
14. 점점 더 많은 시간동안 인터넷을 사용한다.	1	2	3	4
15. 인터넷 사용으로 인해 약속을 지키지 않고 거짓말을 자주 한다.	1	2	3	4

한국정보화진흥원 스마트쉼센터 (www.iapc.or.kr)

<부록 7>

청소년 인터넷 이용습관 관찰자 진단조사 해석

채점 방법	[1단계] 문항별	전혀 그렇지 않다 : 1점 / 그렇지 않다 : 2점 / 그렇다 : 3점 / 매우 그렇다 : 4점 ※ 단, 10번, 11번 문항은 다음과 같이 역채점 실시 <전혀 그렇지 않다 : 4점 / 그렇지 않다 : 3점 / 그렇다 : 2점 / 매우 그렇다 : 1점>
	[2단계] 총점 및 요인별	총 점 요 인 별		▶ ① 1~15번 합계 ▶ ② 1요인(1, 5, 9, 12, 15번) 합계 ▶ ③ 3요인(3, 7, 10. 13번) 합계 ▶ ④ 4요인(4, 8, 11, 14번) 합계
고위험 사용자군	중고교생	총 점 요 인 별		▶ ① 35점 이상 ▶ ② 1요인 14점 이상 ③ 3요인 12점 이상 ④ 4요인 11점 이상
	초등학생	총 점 요 인 별		▶ ① 30점 이상 ▶ ② 1요인 14점 이상 ③ 3요인 12점 이상 ④ 4요인 11점 이상
	판정 : ①에 해당하거나, ②~④ 모두 해당되는 경우
	인터넷 사용으로 인하여 일상생활에서 심각한 장애를 보이면서 내성 및 금단 현상이 나타난다. 대인관계는 사이버 공간에서 대부분 이루어지며, off라인에서 만남보다는 on라인에서 만남을 더 편하게 여긴다. 인터넷 접속시간은 중･고생의 경우 1일 약 4시간 이상, 초등생 약 3시간 이상이며, 중･고생은 수면시간도 5시간 내외로 줄어든다. 대개 자신이 인터넷 중독이라고 느끼며, 학업에 곤란을 겪는다. 또한 심리적으로 불안정감 및 우울한 기분을 느끼는 경우가 흔하며, 성격적으로 충동성, 공격성도 높은 편이다. 현실세계에서 대인관계에 문제를 겪거나, 외로움을 느끼는 경우도 많다. ▷ 인터넷중독 성향이 매우 높으므로 관련 기관의 전문적인 지원과 도움이 요청된다.
잠재적 위험 사용자군	중고교생		총 점 요 인 별	▶ ①32점 이상~34점 이하 ▶ ② 1요인 13점 이상 ③ 3요인 11점 이상 ④ 4요인 10점 이상
	초등학생		총 점 요 인 별	▶ ① 28점 이상~29점 이하 ▶ ② 1요인 13점 이상 ③ 3요인 11점 이상 ④ 4요인 10점 이상
	판정 : ①~④ 중 한 가지라도 해당되는 경우
	고위험 사용자에 비해 보다 경미한 수준이지만, 일상생활에서 장애를 보이며, 인터넷 사용시간이 늘어나고 집착을 하게 된다. 학업에 어려움이 나타날 수 있으며, 심리적 불안정감을 보이지만 절반 정도의 학생은 자신이 아무 문제가 없다고 느낀다. 대체로 중･고생은 1일 약 3시간 정도, 초등생은 2시간 정도의 접속시간을 보이며, 다분히 계획적이지 못하고 자기조절에 어려움을 보이며, 자신감도 낮은 경향이 있다. ▷ 인터넷 과다사용의 위험을 깨닫고 스스로 조절하고 계획적으로 사용하도록 노력한다. 인터넷중독에 대한 주의가 요망되며, 학교 및 관련 기관에서 제공하는 건전한 인터넷 활용 지침을 따른다.
일반 사용자군	중·고교생		총 점 요 인 별	▶ ① 31점 이하 ▶ ② 1요인 12점 이하 ③ 3요인 10점 이하 ④ 4요인 9점 이하
	초등학생		총 점 요 인 별	▶ ① 27점 이하 ▶ ② 1요인 12점 이하 ③ 3요인 10점 이하 ④ 4요인 9점 이하
	판정 : ①~④ 중 한 가지라도 해당되는 경우
	중･고생의 경우 1일 약 2시간, 초등생 약 1시간 정도의 접속시간을 보이며, 대부분 인터넷중독 문제가 없다고 느낀다. 심리적 정서문제나 성격적 특성에서도 특이한 문제를 보이지 않으며, 자기행동을 잘 관리한다고 생각한다. 주변 사람들과의 대인관계에서도 충분한 지원을 얻을 수 있다고 느끼며, 심각한 외로움이나 곤란함을 느끼지 않는다. ▷ 인터넷의 건전한 활용에 대하여 자기 점검을 지속적으로 수행한다.

<부록 8>

시･도 청소년상담복지센터 현황

지역	기 관 명	주 소	전 화	팩 스
서울	서울특별시 청소년미디어센터	서울특별시 용산구 한강대로 255 (갈월동) (04322)	070-7165-1026	02-798-0014
부산	부산광역시 청소년상담복지센터	부산광역시 부산진구 서전로43, 6층 (47247)	051-714-5190	051-804-5056
대구	대구광역시 청소년상담복지센터	대구광역시 중구 중앙대로81길 66-5 (41934)	053-659-6270	053-659-6249
인천	인천광역시 청소년상담복지센터	인천광역시 동구 박문로1. 가톨릭청소년센터 1층 (22573)	032-721-2306	032-721-2320
광주	광주광역시 청소년상담복지센터	광주광역시 동구 중앙로196번길 5, 4층 (61475)	070-8850-4293	062-232-2003
대전	대전광역시 청소년상담복지센터	대전광역시 동구 대전천동로 508 대전청소년위캔센터 6층 (34630)	042-257-6580	042-257-2077
울산	울산광역시 청소년상담복지센터	울산광역시 중구 강북로 105 롯데캐슬스카이 2층 (44532)	052-216-1304	052-211-2979
세종	세종특별자치시 청소년상담복지센터	세종특별자치시 조치원읍 새내로 108, 2층 (30024)	044-867-2000	044-867-2001
경기	경기도 청소년상담복지센터	수원시 장안구 송원로 55 경기행정동우회관1층 (16305)	031-248-1318 (내선 501)	031-245-2309
강원	강원도 청소년상담복지센터	강원도 춘천시 소양로 167 1층 (24241)	033-256-2000	033-241-8181
충북	충청북도 청소년상담복지센터	충북 청주시 상당구 대성로 103 (문화동) 제3별관 (28516)	043-257-4835	043-258-3422
충남	충청남도 청소년상담복지센터	충남 천안시 서북구 서부대로 766 (두정동) 4층 (31100)	041-554-2130	041-556-8704
전북	전라북도 청소년상담복지센터	전북 전주시 덕진구 팔달로 346 4층 (54935)	063-274-1388	063-273-1413
전남	전라남도 청소년상담복지센터	전남 무안군 삼향읍 어진누리길 30 전남여성플라자4층 (58564)	061-280-9030	061-280-9090
경북	경상북도 청소년상담복지센터	경상북도 안동시 축제장길 20 (옥야동) (36708)	054-850-1032	054-853-3014
경남	경상남도 청소년상담복지센터	경남 창원시 의창구 사림로 45번길 59 청소년관 4층 (51138)	055-711-1311	055-711-1398
제주	제주특별자치도 청소년상담복지센터	제주특별자치도 제주시 구남로 7길 4 2층 (63222)	064-759-9951	064-759-9953

<부록 9>

시･도 청소년 담당부서

구 분		전 화	팩 스
서 울	아동청소년담당관	02-2133-4129	02-2133-0733
부 산	아동청소년과	051-888-1631	051-888-1629
대 구	여성가족정책관	053-803-4161	053-803-3179
인 천	아동청소년과	032-440-2852	032-440-8691
광 주	여성가족청소년정책관	062-613-2291	062-613-2279
대 전	여성가족청소년과	042-270-4681	042-270-4659
울 산	여성가족청소년과	052-229-3792	052-229-3469
세 종	여성가족과	044-300-3352	044-300-3729
경 기	아동청소년과	031-8008-2533	031-8008-4396
강 원	여성청소년가족정책관	033-249-3324	033-249-4010
충 북	여성정책관	043-220-3953	043-220-3919
충 남	여성가족정책관	041-635-2045	041-635-3000
전 북	여성청소년과	063-280-2533	063-280-2529
전 남	희망인재육성과	061-286-3431	061-287-2772
경 북	여성가족정책관	053-950-3599	053-950-2529
경 남	여성가족정책관	055-211-6856	055-211-6819
제 주	복지청소년과	064-710-2842	064-710-2819

<부록 10>

각급 교육청 현황

시･도	기 관 명	주 소	전화번호
서울	서울특별시교육청	서울 종로구 송월길 48	02-1396
	동부교육지원청	서울 동대문구 전농로 168	02-2217-7323
	서부교육지원청	서울 서대문구 이화여대 2길 15	02-390-5500
	남부교육지원청	서울 영등포구 문래로 121	02-2165-0200
	북부교육지원청	서울 도봉구 노해로 313	02-3499-6990
	중부교육지원청	서울 종로구 대학로 10	02-708-6500
	강동교육지원청	서울 송파구 잠실로 26번지	02-3434-4300
	강서교육지원청	서울 양천구 월정로 269	02-2600-0900
	강남교육지원청	서울 강남구 선릉로 116길 45	02-545-1577
	동작교육지원청	서울 동작구 장승배기로 10가길	02-810-8300
	성동교육지원청	서울 성동구 고산자로 280	02-2286-3741
	성북교육지원청	서울 강북구 솔매로 50길 65	02-944-9400
부산	부산광역시교육청	부산광역시 부산진구 화지로 12	051-860-0114
	서부교육지원청	부산광역시 서구 꽃마을로 33	051-248-0311
	남부교육지원청	부산광역시 남구 못골로 29	051-640-0200
	동래교육지원청	부산광역시 동래구 동래로 179번길 31	051-557-0733
	북부교육지원청	부산광역시 북구 백양대로 1016번 다길 44	051-330-1200
	해운대교육지원청	부산광역시 해운대구 세실로 137	051-709-0300
대구	대구광역시교육청	대구광역시 수성구 수성로 76길 11	053-231-0000
	동부교육지원청	대구광역시 중구 관덕정길 35	053-232-0000
	서부교육지원청	대구광역시 서구 서대구로 3길 5	053-233-0000
	남부교육지원청	대구광역시 달서구 학산로 185	053-234-0000
	달성교육지원청	대구광역시 대명복개로 1길 38	053-235-0000
인천	인천광역시교육청	인천광역시 남동구 정각로 9	032-423-3303
	남부교육지원청	인천광역시 중구 차이나타운로 51번길 45	032-762-7361
	북부교육지원청	인천광역시 부평구 부평문화로 53번길 35	032-524-9631
	동부교육지원청	인천광역시 남동구 인주대로 923	032-460-6000
	서부교육지원청	인천광역시 서구 경명대로 713	032-560-6600
	강화교육지원청	인천광역시 강화군 불은면 중앙로 607	032-930-7777

시 도	기 관 명	주 소	전화번호
광주	광주광역시교육청	광주광역시 서구 화운로 93	062-380-4500
	동부교육지원청	광주광역시 북구 서양로 31	062-605-5500
	서부교육지원청	광주광역시 서구 상무번영로 98	062-600-9700
대전	대전광역시교육청	대전광역시 서구 둔산로 89	042-616-8900
	동부교육지원청	대전광역시 중구 대전천서로 521	042-229-1114
	서부교육지원청	대전광역시 서구 계백로 1419	042-530-1114
울산	울산광역시교육청	울산광역시 중구 북부순환도로 375	052-210-5400
	강북교육지원청	울산광역시 북구 산업로 1015	052-219-5615
	강남교육지원청	울산광역시 남구 월평로 87	052-228-6666
세종	세종특별자치시교육청	세종특별자치시 한누리대로 2154	044-320-1000
경기	경기도교육청	경기 수원시 장안구 조원로 18	031-249-0114(1청사)
	경기도교육청북부청사	경기 의정부시 동일로 700	031-249-0114(2청사)
	수원교육지원청	경기 수원시 장안구 경수대로 792	031-250-1335
	성남교육지원청	경기 성남시 분당구 양현로 20	031-780-2500
	부천교육지원청	경기 부천시 원미구 계남로 219	032-6200-112
	안양과천교육지원청	경기 안양시 동안구 관평로 210	031-380-7056
	안산교육지원청	경기 안산시 단원구 적금로 134	031-412-4545
	용인교육지원청	경기 용인시 처인구 중부대로 1161번길 69	031-8020-9114
	군포의왕교육지원청	경기 군포시 청백리길 17	031-390-1101
	시흥교육지원청	경기 시흥시 마유로 446번길 11-2	031-488-2464
	평택교육지원청	경기 평택시 평택1로 80	031-650-1218
	화성오산교육지원청	경기 오산시 북삼미로 119	031-371-0600
	광명교육지원청	경기 광명시 광명로 777	02-2610-0592
	광주하남교육지원청	경기 광주시 광주대로 178	031-760-4000
	김포교육지원청	경기 김포시 관순로 26번길 43	031-980-1125
	이천교육지원청	경기 이천시 이섭대천로 1311번길 18	031-639-5651
	안성교육지원청	경기 안성시 명륜길 82	031-678-5258
	여주교육지원청	경기 여주군 여주읍 청심로 181	031-880-2308
	양평교육지원청	경기 양평군 양평읍 양근강변길 126	031-770-5200
	고양교육지원청	경기 고양시 일산동구 중앙로 1296	031-900-2800
	구리남양주교육지원청	경기 남양주시 경춘로 520	031-563-5191
	의정부교육지원청	경기 의정부시 가능로 136번길 29	031-820-0114
	파주교육지원청	경기 파주시 금촌동 금정2길 55	031-940-7114
	동두천양주교육지원청	경기 동두천시 중앙로 110-32	031-860-4356
	포천교육지원청	경기 포천시 군내면 호국로 1520	031-539-0000
	가평교육지원청	경기 가평군 가평읍 향교로 17	031-580-5114
	연천교육지원청	경기 연천군 연천읍 연천로 356-1	031-834-1422

시 도	기 관 명	주 소	전화번호
강원	강원도교육청	강원 춘천시 영서로 2854	033-258-5114
	춘천교육지원청	강원 춘천시 춘천로 145번길 18	033-259-1500
	원주교육지원청	강원 원주시 단구로 151	033-760-5720
	강릉교육지원청	강원 강릉시 노암동길 39	033-640-3315
	동해교육지원청	강원 동해시 천곡로 117	033-530-3065
	태백교육지원청	강원 태백시 하장성1길 14	033-580-5513
	속초양양교육지원청	강원 속초시 미시령로 3336	033-639-6000
	삼척교육지원청	강원 삼척시 청석로3길 32	033-570-5199
	홍천교육지원청	강원 홍천군 홍천읍 꽃뫼로 95	033-430-1158
	횡성교육지원청	강원 횡성읍 한우로 242번길 9	033-340-0318
	영월교육지원청	강원 영월군 영월읍 영월로 1892	033-370-1114
	평창교육지원청	강원 평창군 평창읍 노성로 193-9	033-330-1712
	정선교육지원청	강원 정선군 정선읍 비봉로 41	033-560-8114
	철원교육지원청	강원 철원군 갈말읍 명성로139번길 47	033-450-1000
	화천교육지원청	강원 화천군 화천읍 상승로 19	033-440-1510
	양구교육지원청	강원 양구군 양구읍 관공서로 32	033-480-1410
	인제교육지원청	강원 인제군 인제읍 인제로 193번길 15	033-460-1000
	고성교육지원청	강원 고성군 간성읍 간성로 80	033-680-6064
충북	충청북도교육청	충북 청주시 서원구 청남로 1929	043-290-2000
	청주교육지원청	충북 청주시 서원구 산남로 24번길 25	043-299-3000
	충주교육지원청	충북 충주시 봉현로 170	043-850-0520
	제천교육지원청	충북 제천시 숭의로 29	043-640-6650
	청원교육지원청 청주	충북 청주시 서원구 산남로 24번길 25	043-299-3000
	보은교육지원청	충북 보은군 보은읍 장신로 26	043-540-5500
	옥천교육지원청	충북 옥천군 옥천읍 삼양로 75	043-730-4220
	영동교육지원청	충북 영동군 영동읍 학산영동로 1220	043-740-7710
	진천교육지원청	충북 진천군 진천읍 상산로 48	043-530-5354
	괴산교육지원청	충북 괴선군 괴산읍 읍내로3길 23	043-833-5055
	음성교육지원청	충북 음성군 음성읍 중앙로 77	043-871-5054
	단양교육지원청	충북 단양군 단양읍 중앙1로 15	043-420-6174
충남	충청남도 교육청	충남 홍성군 홍북읍 선화로 22	041-640-7777
	천안교육지원청	충남 천안시 서북구 광장로 239	041-529-0525
	공주교육지원청	충남 공주시 금성동 왕릉로 115	041-850-2349
	보령교육지원청	충남 보령시 보령북로 169	041-930-6450
	아산교육지원청	충남 아산시 문화로 53	041-539-2200
	서산교육지원청	충남 서산시 문화로 112	041-660-0305

시 도	기 관 명	주 소	전화번호
충남	금산교육지원청	충남 금산군 금산읍 인삼로 14	041-750-8877
	논산교육지원청	충남 논산시 관촉로 253	041-730-7114
	부여교육지원청	충남 부여군 부여읍 금성로 69-10	041-830-8291
	서천교육지원청	충남 서천군 서천읍 서천로 105	041-950-6000
	청양교육지원청	충남 청양군 청양읍 중앙로 252	041-940-4410
	홍성교육지원청	충남 홍성군 홍성읍 충절로 998	041-630-5555
	예산교육지원청	충남 예산군 예산읍 역전로 126	041-330-3726
	태안교육지원청	충남 태안군 태안읍 원이로 28	041-670-8282
	당진교육지원청	충남 당진시 남부로 186	041-351-2500
전북	전라북도교육청	전북 전주시 완산구 홍산로 111	063-239-3114
	고창교육지원청	전북 고창군 고창읍 중앙로 258	063-560-1625
	군산교육지원청	전북 군산시 조촌로 22	063-450-2600
	김제교육지원청	전북 김제시 요촌북로70	063-540-2500
	남원교육지원청	전북 남원시 남문로 373	063-620-7816
	무주교육지원청	전북 무주군 무주읍 단천로 5길 22	063-320-5100
	부안교육지원청	전북 부안군 부안읍 매창로 113	063-580-7455
	순창교육지원청	전북 순창군 순창읍 장류로 383	063-650-6110
	완주교육지원청	전북 전주시 덕진구 모래내6길 17	063-270-7650
	익산교육지원청	전북 익산시 중앙로 127	063-850-8866
	임실교육지원청	전북 임실군 임실읍 봉황로 247	063-640-3543
	장수교육지원청	전북 장수군 장수읍 호비로 50	063-350-5245
	전주교육지원청	전북 전주시 덕진구 태진로 100	063-270-6114
	정읍교육지원청	전북 정읍시 충정로 93	063-530-3049
	진안교육지원청	전북 진안군 진안읍 학천변길 47	063-430-6243
전남	전라남도교육청	전남 무안군 삼향읍 어진누리길 10	061-260-0114
	목포교육지원청	전남 목포시 교육로5	061-282-7321
	여수교육지원청	전남 여수시 관문동 1길 39	061-690-5566
	순천교육지원청	전남 순천시 연향2로 15	061-721-8700
	나주교육지원청	전남 나주시 완사천길 15	061-330-0154
	광양교육지원청	전남 광양시 광양읍 우산길3	061-760-3346
	담양교육지원청	전남 담양군 담양읍 신성길2-8	061-380-8154
	곡성교육지원청	전남 곡성군 곡성읍 군청로 13	061-360-6660
	구례교육지원청	전남 구례군 구례읍 구례2길 21	061-780-6660
	고흥교육지원청	전남 고흥군 고흥읍 백련장전길 36	061-830-2000

시 도	기 관 명	주 소	전화번호
전남	보성교육지원청	전남 보성군 보성읍 새싹길 26	061-850-7114
	화순교육지원청	전남 화순군 화순읍 진각로 159	061-370-7115
	장흥교육지원청	전남 장흥군 장흥읍 동교로 64-17	061-860-1245
	강진교육지원청	전남 강진군 강진읍 금릉6길 8	061-430-1504
	해남교육지원청	전남 해남군 해남읍 교육청길 50	061-530-1100
	영암교육지원청	전남 영암군 영암읍 월출로 84	061-470-4156
	무안교육지원청	전남 무안군 무안읍 승달로 63	061-450-7000
	함평교육지원청	전남 함평군 함평읍 중앙길 164	061-320-6654
	영광교육지원청	전남 영광군 영광읍 중앙로 204	061-350-6600
	장성교육지원청	전남 장성군 장성읍 방울샘길 22	061-390-6000
	완도교육지원청	전남 완도군 완도읍 개포로 114번길	061-550-0500
	진도교육지원청	전남 진도군 진도읍 달동네길 12	061-540-5160
	신안교육지원청	전남 목포시 해안로 165번길 25	061-240-3656
경북	경상북도교육청	경북 안동시 풍천면 도청대로 511	054-805-3000
	포항교육지원청	경북 포항시 북구 삼흥로 416	054-288-6800
	경주교육지원청	경북 경주시 초당길 9	054-740-9116
	김천교육지원청	경북 김천시 충효길 19	054-420-5210
	안동교육지원청	경북 안동시 경동로 554	054-851-9100
	구미교육지원청	경북 구미시 송정대로 63	054-440-2200
	영주교육지원청	경북 영주시 가흥로 165	054-632-5167
	영천교육지원청	경북 영천시 장수로 18-2	054-330-2365
	상주교육지원청	경북 상주시 만산8길 26	054-530-2300
	문경교육지원청	경북 문경시 호계면 태봉1길 25	054-550-5544
	경산교육지원청	경북 경산시 원호로 309-6	053-810-7565
	군위교육지원청	경북 군위군 군위읍 군청로 204	054-380-8254
	의성교육지원청	경북 의성군 의성읍 구봉길 168-7	054-830-1164
	청송교육지원청	경북 청송군 군청로 25	054-874-8025
	영양교육지원청	경북 영양군 영양창수로 83	054-680-2200
	영덕교육지원청	경북 영덕군 영덕읍 읍사무소 1길 32-15	054-730-8007
	청도교육지원청	경북 청도군 청도읍 남성현로 31	054-370-1113
	고령교육지원청	경북 고령군 대가야읍 가야금길 34	054-950-2500
	성주교육지원청	경북 성주군 주산로 71-4	054-930-2000
	칠곡교육지원청	경북 칠곡군 중앙로10길 33	054-979-2100
	예천교육지원청	경북 예천군 예천읍 시장로 93	054-650-2553
	봉화교육지원청	경북 봉화군 봉화로 1202	054-679-1750
	울진교육지원청	경북 울진군 월변7길 17	054-780-4084
	울릉교육지원청	경북 울릉군 약수터길 40	054-791-2293

시 도	기 관 명	주 소	전화번호
경남	경상남도교육청	경남 창원시 의창구 중앙대로 241	055-268-1100
	창원교육지원청	경남 창원시 의창구 중앙대로 288번길 3	055-210-0524
	진주교육지원청	경남 진주시 비봉로 23번길 8	055-740-2118
	통영교육지원청	경남 통영시 광도면 죽림2로 25-32	055-650-8065
	사천교육지원청	경남 사천시 삼상로 85	055-830-1562
	김해교육지원청	경남 김해시 구지로 105	055-330-7615
	밀양교육지원청	경남 밀양시 상남면 밀양대로 1522	055-350-1564
	거제교육지원청	경남 거제시 거제중앙로 1809	055-630-9264
	의령교육지원청	경남 의령군 의령읍 충익로 62	055-570-7164
	함안교육지원청	경남 함안군 가야읍 함안대로 497	055-580-8064
	창녕교육지원청	경남 창녕군 창녕읍 창녕대로 135	055-530-3563
	양산교육지원청	경남 양산시 울금읍 청룡로 53	055-379-3124
	고성교육지원청	경남 고성군 고성읍 동외로 108	055-670-8163
	남해교육지원청	경남 남해군 남해읍 화전로 95번길 14	055-860-4163
	하동교육지원청	경남 하동군 하동읍 군청로 191	055-880-1955
	산청교육지원청	경남 산청군 산청읍 친환경로 2720번길 10	055-970-3064
	함양교육지원청	경남 함양군 함양읍 함양로 1157	055-960-2761
	거창교육지원청	경남 거창군 거창읍 거함대로 3235	055-940-6140
	합천교육지원청	경남 합천군 합천읍 동서로 150	055-930-7072
제주	제주도교육청	제주 제주시 문연로 5	064-710-0114
	제주시교육지원청	제주 제주시 남광로 27	064-754-1221
	서귀포교육지원청	제주 서귀포시 토평로 43	064-762-4224

Ⅲ

청소년 인터넷･스마트폰 과의존 전담상담사 배치

Ⅲ 청소년 인터넷･스마트폰 과의존 전담상담사 배치

붙임		전담상담사 근로계약서

표준근로계약서(기간의 정함이 없는 경우)

(이하 “사업주”라 함)과(와)            (이하 “근로자”라 함)은 다음과 같이 근로계약을 체결한다.

1. 근로개시일 :      년   월   일부터

2. 근 무 장 소 :

3. 업무의 내용 :

4. 소정근로시간 :    시   분부터    시   분까지 (휴게시간 :  시  분~  시   분)

5. 근무일/휴일 : 매주   일(또는 매일단위)근무, 주휴일 매주   요일

6. 임  금

□ 월(일, 시간)급 :                    원

□ 상여금 : 있음 (    )                           원,  없음 (     )

□ 기타급여(제수당 등) : 있음 (    ),   없음 (    )

∙                           원,                                 원

∙                           원,                                 원

□ 임금지급일 : 매월(매주 또는 매일)       일(휴일의 경우는 전일 지급)

□ 지급방법 : 근로자에게 직접지급(    ),  근로자 명의 예금통장에 입금(    )

7. 연차유급휴가

□ 연차유급휴가는 근로기준법에서 정하는 바에 따라 부여함

8. 사회보험 적용여부(해당란에 체크)
□ 고용보험  □ 산재보험  □ 국민연금  □ 건강보험

9. 근로계약서 교부

□ 사업주는 근로계약을 체결함과 동시에 본 계약서를 사본하여 근로자의 교부요구와 관계없이 근로자에게 교부함(근로기준법 제17조 이행)

10. 기  타

□ 이 계약에 정함이 없는 사항은 근로기준법령에 의함

년      월      일

(사업주) 사업체명 :                   (전화 :                )
주    소 :
대 표 자 :                   (서명)

(근로자) 주    소 :
연 락 처 :
성    명 :                   (서명)

표준근로계약서(기간의 정함이 있는 경우)

(이하 “사업주”라 함)과(와)            (이하 “근로자”라 함)은 다음과 같이 근로계약을 체결한다.

1. 근로개시일 :      년   월   일부터      년   월   일까지

2. 근 무 장 소 :

3. 업무의 내용 :

4. 소정근로시간 :    시   분부터    시   분까지 (휴게시간 :  시  분~  시   분)

5. 근무일/휴일 : 매주   일(또는 매일단위)근무, 주휴일 매주   요일

6. 임  금

□ 월(일, 시간)급 :                    원

□ 상여금 : 있음 (    )                           원,  없음 (     )

□ 기타급여(제수당 등) : 있음 (    ),   없음 (    )

∙                          원,                                 원

∙                          원,                                 원

□ 임금지급일 : 매월(매주 또는 매일)       일(휴일의 경우는 전일 지급)

□ 지급방법 : 근로자에게 직접지급(    ),  근로자 명의 예금통장에 입금(    )

7. 연차유급휴가

□ 연차유급휴가는 근로기준법에서 정하는 바에 따라 부여함

8. 사회보험 적용여부(해당란에 체크)
□ 고용보험  □ 산재보험  □ 국민연금  □ 건강보험

9. 근로계약서 교부

□ 사업주는 근로계약을 체결함과 동시에 본 계약서를 사본하여 근로자의 교부요구와 관계없이 근로자에게 교부함(근로기준법 제17조 이행)

10. 기  타

□ 이 계약에 정함이 없는 사항은 근로기준법령에 의함

년      월      일

(사업주) 사업체명 :                   (전화 :                )
주    소 :
대 표 자 :                   (서명)

(근로자) 주    소 :
연 락 처 :
성    명 :                   (서명)

Ⅳ 국립청소년인터넷드림마을 운영

Ⅴ 청소년치료재활센터 운영

Ⅵ 청소년 근로권익 보호

2020년 청소년사업 안내
2020년 1월 인 쇄 2020년 1월 발 행
발행인 발행처 인쇄처	이 정 옥 여성가족부 청소년정책과 서울시 종로구 세종대로 209 전화 / 02-2100-6000 (사)한국장애인유권자연맹 전화 / 02-325-1585