자립생활 아카데미 참가신청서

성 명		성 별	□ 남 □ 여	생년월일
소 속				연락처 (휴대폰)
주 소
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참여 강의	□ 1차 – 건강 관리 강의 □ 2차 – 드라이플라워 액자 만들기 강의 □ 모두 참여
장애사항	장애유형(세부)			장애정도	□ 심한 □ 심하지 않은
위와 같이 참가를 신청합니다. 2021년 월 일 신청인 (인 또는 서명) 중원장애인자립생활센터 귀중
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