2	관련 서식

서식목록

[서식 1호] 응급안전알림서비스 신청서(본문 22쪽)	80

[서식 2호] 보안서약서(본문 23쪽, 25쪽)	84

[서식 3호] 응급안전알림서비스 해지･중지 신청서(본문 24쪽, 25쪽)	85

[서식 4호] 응급관리요원 업무일지(본문 40쪽)	86

[서식 5호] 댁내 장비 입･출고 및 재고 현황(본문 41쪽)	87

[서식 6호] 댁내 장비 손･망실 확인서(본문 41쪽)	88

[서식 7호] 상황발생보고서(본문 43쪽)	89

[서식 8호] 댁내 장비 설치기준(본문 63쪽)	90

[서식 9호] 댁내 장비 설치점검표(본문 64쪽)	92

[서식 10호] 설치완료 확인서(본문 64쪽)	97

[서식 11호] 사업실적 및 정산보고서(본문 9쪽, 74쪽)	101

[서식 12호] 응급안전알림서비스 지역센터 선정 공모 안내문	111

[서식 13호] 응급안전알림서비스 지역센터 선정 신청서	113

[서식 14호] 근로계약 관련 서식	114

[서식 15호] 실제 응급상황 조치보고서(본문 43쪽)	116

<서식 1호> 응급안전알림서비스 신청서(본문 22쪽)

응급안전알림서비스 신청서 (4쪽 중 1쪽)
구분	□ 독거노인		담당 생활관리사 성명:					연락처:
	□ 중증장애인		담당 활동보조인 성명:					연락처:
대상자 성명					성별		□ 남 □ 여
주민등록번호					연락처		(집전화)
							(핸드폰)
현주소 (실제 거주지)
비상연락자 (보호자 등)		성명 (관계)		집전화 (핸드폰)					SMS 수신 여부	동의 □ 비동의 □
		성명 (관계)		집전화 (핸드폰)						동의 □ 비동의 □
		성명 (관계)		집전화 (핸드폰)						동의 □ 비동의 □
대상자 선정기준
독거노인		주민등록상 동거자 유무와 상관없이 실제로 혼자 살고 있는 65세 이상의 노인으로 아래의 사항 중 하나에 해당하는 독거노인 □ “기초생활수급자” 또는 “차상위”에 속하는 노인으로서 치매 또는 치매고위험군 (보건소 치매 진단검사 의뢰자) □ “기초생활수급자” 또는 “차상위”에 속하는 노인으로서 노인장기요양서비스(재가), 방문보건서비스 이용자 등 건강상태가 취약한 자 □ 지방자치단체(시･군･구)의 장이 생활여건, 건강상태 등을 고려하여 상시보호가 필요하다고 인정한 자
중증장애인		장애인활동지원 수급자로 독거, 취약가구, 가족의 직장･학교생활 등으로 상시보호가 필요한 중증장애인 □ 1순위 :장애인활동지원 1등급 독거･취약가구 수급자 ･1등급 : 장애인활동지원 수급자 중 인정조사 점수가 380점 이상인 자 ･독거가구 :실제 홀로 거주하는 장애인(활동지원 추가급여 수급자 요건) ･취약가구 : 장애인 본인을 제외한 가구 구성원이 1∼3급 장애인, 18세 이하 또는 65세 이상인 가구만으로 구성된 경우(활동지원 추가급여 수급자 요건) □ 2순위 : 장애인활동지원 1등급인 자로서 독거･취약가구가 아닌 자 및 장애인활동지원 2등급 이하(인정점수 380점 미만) 수급자로 생활환경상 상시 보호가 필요한 중증장애인 □ 3순위 : 1･2순위 대상자 외 지자체의 장이 생활여건을 고려하여 상시 보호가 필요하다고 인정한 비수급 중증장애인(1~3급)
위와 같이 응급안전알림서비스를 신청하며, 응급안전알림서비스의 해지 또는 중지 시 14일 이내에 댁내 장비를 반납해야 합니다. 반납이 이루어지지 않은 경우 응급관리요원 등이 대상자의 가구에 들어간 후 설치되어 있는 댁내 장비를 철거하는 것에 동의합니다. 20 . . . 신청자 : (서명) 대상자와의 관계 :

응급안전알림서비스 추가 조사 카드 (4쪽 중 2쪽)
응급안전알림서비스 운영을 위한 정보
주거 환경	건물형태	□ 단독주택 □ 아파트 □ 연립･다세대주택 □ 기타( )
	가스종류	취사용	□ 도시가스(LNG) □ LPG □ 연탄/아궁이 □ 기타( )
		난방용	□ 가스보일러 □ 기름보일러 □ 연탄/아궁이
	애완동물	□ 있음(종류: ) □ 없음
복지서비스 이용현황		구분		□ 가사･간병도우미 □ (구)가정봉사원파견 □ 노노케어 □ 방문보건･간호 □ 간병인 □ 경로식당 □ 밑반찬･도시락 배달 □ 장기요양서비스 □ 노인돌봄종합서비스 □ 노인돌봄기본서비스 □ 장애인활동지원 □ 기타( )
건강상태		신체불편사항 (질병명)		시 력		검사수치( )또는 □상 □중 □하
				청 력		검사수치( )또는 □상 □중 □하
				거동( )
				□	와상상태로 손가락 등 신체의 일부도 전혀 움직(이동)일 수 없는 상태
				□	와상상태이나 스스로 손가락 등 신체의 일부를 움직(이동)일 수 있는 상태
				□	대부분 와상상태로 지내고 스스로 몸을 움직일 수 있으나 타인의 도움 없이 전혀 움직(이동)일 수 없는 상태
				□	보조기구 등을 이용하여 스스로 움직(이동)일 수 있는 상태
		특이사항 (보유질병 등)
활동상태		기상 및 취침		기상 : 취침 :
		사회활동		ㅇ 활동 사항(주시간대) 및 지인･이웃 관계 -
		여가활동 등		ㅇ 활동 사항(주시간대) 및 지인･이웃 관계 -

서비스 이용 동의서 (4쪽 중 3쪽)

제 1 조(목적) 서비스 이용 동의서는 보건복지부/시･도, 시･군･구(이하 지자체)가 제공하는 독거노인･중증장애인 응급안전알림서비스의 이용과 관련하여 개인의 권리, 의무 및 책임사항, 기타 필요한 사항을 규정함을 목적으로 합니다.

제 2 조(정의) ① ‘독거노인･중증장애인 응급안전알림서비스(이하 응급안전알림서비스)’란 독거노인･중증장애인 가구에 응급상황을 알리는 댁내 장비의 설치, 안전교육, 서비스 연계 등 독거노인･중증장애인의 안전생활 지원을 위해 제공되는 서비스를 말합니다.

② ‘독거노인･중증장애인 응급안전알림서비스 지역센터(이하 지역센터)’란 관할 지방자치단체장으로부터 본 사업의 수행기관으로 선정되어 (거점)응급관리요원이 상주하며 응급안전알림서비스를 제공하는 기관을 말합니다.

③ ‘응급관리요원’이란 지역센터에서 소방서와 협력하여 독거노인･중증장애인에게 응급안전알림서비스를 제공하고 댁내 장비의 관리 및 모니터링 등을 수행하는 자를 말합니다.

④ ‘댁내 장비’란 독거노인･중증장애인의 가정에 설치되어 있는 게이트웨이, 화재감지센서, 가스감지센서, 응급호출기 등의 장비로 화재･가스누출 등을 감지하여 대상자에게 응급상황을 알리고, 해당 정보를 응급안전알림 운영시스템에 전송하며 응급상황 발생 시 신속하게 소방서에 신고할 수 있도록 지원하는 장비를 말합니다.

제 3 조(서비스 이용) ① 이용계약은 서비스를 필요로 하는 본인 및 대리인이 해당 지역센터 또는 읍･면･동 주민센터에 방문하여 서비스 신청서를 작성하고, 지자체 담당 공무원이 선정기준의 적합 여부 등을 확인한 후 승인이 완료되면 서비스 이용이 가능합니다.

② 서비스 제공기간은 당해 연도 12월까지이며, 다음 각 호에 해당하는 신청에 대하여는 서비스 대상자 선정 승인을 하지 않거나 사후에 서비스 이용이 해지될 수 있습니다.

1. 응급안전알림서비스 사업 안내 지침에 명시된 대상 자격을 상실한 경우

2. 실명이 아니거나 타인의 명의를 사용한 경우

3. 허위 정보를 기재하거나 신청서의 내용에 동의하지 않은 경우

4. 본인 및 대리인의 귀책사유로 인하여 승인이 불가능하거나 기타 규정한 제반사항을 위반한 경우

③ 지자체 담당 공무원은 서비스 관련 설비의 여유가 없거나 기술상 또는 환경상 문제가 있는 경우에는 대상자 선정 승인을 유보할 수 있습니다.

④ 제2항과 제3항에 따라 서비스 신청 승인이 되지 아니하거나 유보한 경우 대상자 본인 또는 대리인에게 그 사실을 통보하여야 하며, 승인유보 사항의 해소 시 지자체 담당 공무원은 즉시 대상자를 승인하여야 합니다.

⑤ 응급안전알림서비스를 제공하기 위하여 센서 등의 장비가 대상자 가정 내에 설치가 될 수 있으며, 설치된 모든 장비의 소유는 지자체에 있으므로 판매, 임대 등이 불가합니다.

제 4 조(서비스 변경) ① 지자체는 상당한 이유가 있는 경우, 제공하고 있는 서비스의 전부 또는 일부를 변경할 수 있습니다.

② 응급안전알림서비스의 이용에 대한 변경이 있는 경우에는 변경사유, 변경될 서비스 내용 및 제공일자 등을 대상자에게 안내하여야 합니다.

③ 서비스의 일부 또는 전부를 보건복지부･지자체(시･도, 시･군･구)의 정책 및 운영상 필요에 의해 변경 할 수 있으며, 이에 대하여 대상자에게 별도의 보상을 하지 않습니다.

제 5 조(서비스 해제) ① 응급안전알림서비스를 이용하고 있는 본인 및 대리인은 언제든지 서비스 해지를 신청할 수 있으며, 지역센터에서는 이를 즉시 처리하여야 합니다.

② 2개월을 초과하여 서비스 대상자의 장기부재가 예상되거나 확인될 경우 응급관리요원에 의해 서비스 중지 신청이 이뤄질 수 있으며, 지자체 담당 공무원은 서비스 종결을 결정할 수 있습니다.

제 6 조(이용제한) 응급안전알림서비스의 정상적인 운영을 방해(임의조작, 잦은 손･망실 등)한 경우 서비스 이용을 제한 할 수 있습니다. 다만, 정당한 사유가 있을 때는 즉시 서비스 제공을 게재합니다.

제 7 조(장비반납) ① 서비스 이용기간 중 이사, 사망 등으로 서비스 해지, 중지 등이 발생할 경우 서비스 대상자는 서비스 제공기관에 연락을 주셔야 하며, 응급안전알림서비스의 해지 또는 중지 시 14일 이내에 장비를 반납하여야 합니다.

② 응급안전알림서비스의 해지 또는 중지 시 14일 이내에 장비 반납이 이루어지지 않은 경우 응급관리요원 등이 대상자의 가구에 들어간 후 설치되어 있는 응급안전알림서비스 장비를 철거할 수 있습니다.

상기와 같은 내용을 설명 받았으며, 이에 동의합니다.

20  년    월     일

신청자 :           (서명)         대상자와의 관계 :

개인정보 수집 동의서 (4쪽 중 4쪽)
개인정보 수집 ･ 이용 동의	독거노인･중증장애인 응급안전알림서비스는 대상자의 개인정보를 아래와 같이 수집하여 이용함을 알려드립니다. 1. 수집 및 이용 목적：노인복지법 제 27조의 2(홀로사는 노인에 대한 지원), 장애인복지법 제 24조 (안전대책 강구) 관련 응급안전알림서비스 제공 2. 수집항목：대상자(성명, 주민등록번호, 집 전화번호, 핸드폰 번호, 현주소), 비상연락자(성명, 대상자와의 관계, 집전화번호, 핸드폰 번호), 주거환경, 복지서비스 이용현황, 신체불편사항, 활동사항 3. 보유 및 이용기간 : 5년 4. 귀하는 개인정보 수집･이용에 동의하지 않으실 수 있습니다. 동의를 거부할 경우에는 서비스 대상자 선정에서 제외될 수 있습니다(동의해야만 서비스 대상자로 선정 가능). ※ 개인정보보호법 제15조에 따라 위 각호 사항을 고지 받고 개인정보 처리에 동의합니다.	동의 □ 비동의 □
개인정보 제공 동의	독거노인･중증장애인 응급안전알림서비스는 응급상황대응과 사업수행을 위해 서비스 대상자의 개인 정보를 아래와 같이 독거노인･중증장애인 보호사업을 위해 제공함을 알려드립니다. 1. 제공받는 자：U-119 서비스(국민안전처, 소방본부, 지역소방서), 보건복지부, 지자체, 보건소, 사회보장정보원, 독거노인･중증장애인 응급안전알림서비스 위탁 수행기관, 한국노인인력개발원, 독거노인종합지원센터, 노인돌봄기본서비스 위탁 수행기관, 노인일자리사업 위탁 수행기관, 보건복지부 친구만들기 사업 위탁 수행기관, 독거노인 사랑잇기 사업 참여기관, 장애인활동보조 사업 위탁 수행기관 2. 이용 목적：응급상황 발생 시 신속/정확한 응급출동 서비스 제공, 독거노인･중증장애인 보호사업을 위한 서비스 연계 3. 제공하는 항목：대상자(성명, 주민등록번호, 집전화번호, 핸드폰 번호, 현주소), 비상연락자(성명, 대상자와의 관계, 집 전화번호, 핸드폰 번호), 주거환경, 복지서비스 이용현황, 신체불편사항, 활동사항 4. 개인정보 보유 및 이용 기간：5년 5. 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우에는 서비스 대상자 선정에서 제외될 수 있습니다(동의해야만 서비스 대상자로 선정 가능). ※ 개인정보보호법 제17조에 따라 위 각호 사항을 고지받고 개인정보 처리에 동의합니다.	동의 □ 비동의 □
고유식별정보 수집 ･ 이용 동의	독거노인･중증장애인 응급안전알림서비스는 제공서비스 특성상 대상자의 고유식별정보를 아래와 같이 처리함을 알려드립니다. 1. 목적：노인복지법 제 27조의 2(홀로사는 노인에 대한 지원), 장애인복지법 제 24조(안전대책 강구) 관련 응급안전알림서비스 제공 및 독거노인･중증장애인 사업 관련 서비스 연계 2. 항목：주민등록번호 3. 보유 및 이용기간：5년 4. 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우에는 서비스 대상자 선정에서 제외될 수 있습니다(동의해야만 서비스 대상자로 선정 가능). ※ 개인정보보호법 제23조에 따라 위 각호 사항을 고지 받고 개인정보 처리에 동의합니다.	동의 □ 비동의 □
민감정보 수집 ･ 이용 동의	독거노인･중증장애인 응급안전알림서비스는 제공서비스 특성상 대상자의 민감정보를 아래와 같이 처리함을 알려드립니다. 1. 목적：노인복지법 제27조의 2(홀로사는 노인에 대한 지원), 장애인복지법 제 24조(안전대책 강구) 관련 효율적인 응급안전알림서비스 제공 2. 항목：신체불편사항(시력, 청력, 거동 상태 및 보유질병 정보), 활동사항 3. 보유 및 이용기간: 5년 4. 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우에는 서비스이용이 제한될 수 있습니다. ※ 개인정보보호법 제23조에 따라 위 각호 사항을 고지 받고 개인정보 처리에 동의합니다.	동의 □ 비동의 □
상기와 같은 내용을 설명 받았으며, 독거노인･중증장애인 응급안전알림서비스를 신청합니다. 20 년 월 일 신청자명 : (서명) 대상자와의 관계 :

<서식 2호> 보안서약서(본문 23쪽, 25쪽)

보안서약서

본인은     년     월    일부로 독거노인･중증장애인 응급안전알림서비스를 수행함에 있어 다음 사항을 준수할 것을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 개인정보보호법 및 관계법령을 준수한다.

2. 본인은 독거노인･중증장애인 응급안전알림서비스 업무 중 알게 될 일체의 내용이 직무상 기밀 사항임을 인정한다.

3. 본인은 이 기밀을 누설함이 서비스 대상자 등 당해 사업의 관계자 및 국가의 이익에 위해가 될 수 있음을 인식하여 업무수행 중 지득한 제반 기밀사항을 일체 누설하거나 공개하지 아니한다.

4. 본인이 이 기밀을 누설하거나 관계규정을 위반한 때에는 관련 법령 및 계약에 따라 어떠한 처벌 및 불이익도 감수한다.

년     월      일

서약자

직 위 ：

성 명：	(서명)

서약집행자

(담당공무원)

소 속 ：

직 위 ：

성 명：	(서명)

<서식 3호> 응급안전알림서비스 해지･중지신청서(본문 24쪽, 25쪽)

응급안전알림서비스 해지･중지 신청서

1.

성 명		생년월일		성 별	남 / 여

대상자

2.

회수 장비	공통장비	□ 게이트웨이 □ 활동감지센서(1) □ 활동감지센서(2) □ 화재감지센서 □ 가스감지센서 □ 출입감지센서(외출감지센서) □ 휴대용 응급버튼(응급호출기)
	추가 장비	□ 간이 소화용구 □ 가스차단기 □카메라 □ 기타( )
가스센서 구분	□ LPG □ LNG
장비등록 번호(S/N)

해지(중지) 시 회수한 장비

3. 해지

(중지) 사유

상기와 같은 사유로, 응급안전알림서비스를 해지･중지 신청합니다.

20   년    월     일

신청자：	(서명) 대상자와의 관계 ：

확인자：	(서명)

000 시･군･구청장 귀하

<서식 4호> 응급관리요원 업무일지(본문 40쪽)

응급관리요원 업무일지

(20   년   월   일   요일)

1. 근무현황

구분	근무상황(정상출근, 연가, 조퇴 등)	비고
근무자 성명

2. 업무 수행 실적

구 분	실적	비 고
장비점검	0건/0명
응급상황	실제: 0건/0명, 실제 외: 0건/0명, 테스트: 0건/0명
민원처리	접수: 0건/0명, 처리: 0건/0명
안전확인	전화: 0건/0명, 방문: 0건/0명
서비스연계	0건/0명
기 타	간담회 진행 등

3. 댁내 장비의 관리 현황

구 분	구매수량	대상가구	합계	설치완료	설치중	사용가능	고장	수리중	임시폐기	폐기	분실	요청 중
게이트웨이	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
활동센서	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
화재센서	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
가스센서	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
추가장비	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0

※ 차수별로 상이한 장비는 자체적 서식변경을 통해 관리

4. 주요수행업무 및 계획

구분	주요업무
금일업무내역	방문: 홍길동, 김영희... 전화: 이소라, 강호동... 기타: 폭염주의 생활교육 진행
명일업무계획	방문: 홍길동, 김영희... 전화: 이소라, 강호동... 기타 응급관리요원 간담회 참석

<서식 5호> 댁내 장비 입･출고 및 재고현황(본문 41쪽)

댁내 장비 입･출고 및 재고현황

(단위：대)

시군구	지역센터명	사업차수	장비 종류	입고	출고 (설치)	수리	폐기	사용가능 재고
								합계	신규 설치 대기 (새 장비)	재설치 대기 (중고 장비)	기타
xx시	xx복지관	X차	게이트웨이
			활동감지센서
			화재감지센서
			가스감지센서
		X차	스틸카메라
			게이트웨이
			활동감지센서
			화재감지센서
			가스감지센서
			응급호출기

* 용어정의

∙ 입  고：댁내 장비를 시스템에 등록한 상태

∙ 출  고：댁내 장비를 사용자 가구에 설치 완료한 상태

∙ 수  리：장비 고장으로 수리가 진행 중인 상태

∙ 폐  기：장비노후화, 수리한계 초과 등으로 사용 불가능한 장비를 폐기한 상태

∙ 사용가능 재고：설치 가능한 재고 장비

20    년    월    일

확인자(응급관리요원)：             (서명)

000 시･군･구청장 귀하

<서식 6호> 댁내 장비 손･망실 확인서(본문 41쪽)

댁내 장비 손･망실 확인서

1. 대상자

성 명		생년월일		성 별	남 / 여

2. 손･망실 장비

장비	공통 장비	□ 게이트웨이 □ 활동감지센서(1) □ 활동감지센서(2) □ 화재감지센서 □ 가스감지센서 □ 출입감지센서(외출감지센서) □ 휴대용 응급버튼(응급호출기)
	추가장비	□ 간이 소화기구 □ 가스차단기 □카메라 □ 기타( )
가스센서 구분	□ LPG □ LNG
장비등록 번호(S/N)

3. 손･망실 사유

상기 내용과 같이 댁내 장비의 손망실을 확인합니다.

20    년     월     일

성명：	(서명) □본인 □대리인

확인자：	(서명)

000 시･군･구청장 귀하

<서식 7호> 상황발생보고서(본문 43쪽)

응급안전알림서비스 상황발생 보고서
일 시		시･도			시･군･구
보고기관		책임자			담당자
연락처		주소
제 목
내 용
수신처 (시･군･구 및 거점요원)		e-mail
		fax

※ 상황발생 시 비상연락망을 통하여 시･군･구 및 거점응급관리요원에게 구두 보고를 먼저 실시

<서식 8호> 댁내 장비 설치기준(본문 63쪽)

댁내 장비 설치기준(기본)

※ 추가설치 기준은 해당 연도 규격서의 설치 관련 사항을 참고

구 분	설치기준
화재 센서	1. 주방이 아닌 거실 천장(벽에서 일정거리 떨어진 곳)에 설치 2. 상기 적용이 어려운 예외적인 경우 댁내 상황을 고려하여 지역센터(응급관리요원)와 협의하여 설치위치 변경 가능(응급관리요원의 확인 서명 필요) 3. 벽면에서 60Cm 이격하여 중앙에 설치하되 비화재보(민감동작)방지를 위해 주방이 아닌 곳(거실, 침실의 천장)에 설치 4. 전등으로부터 30Cm 이상 이격 설치 5. 상기 적용이 어려운 예외적인 경우 댁내 상황을 고려하여 지역센터(응급관리요원)와 협의하여 설치위치 변경 가능 (응급관리요원의 확인 서명 필요)
가스 센서	1. 가스종류에 따라 LNG(메탄)가스의 경우 천장 또는 벽면 상단(천장에서 30Cm이내), LPG(부탄)가스의 경우 벽면 하단(청소 등을 고려 바닥면에서 30Cm이내 위치 설치) 2. 가스흐름을 방해하지 않도록 통신부 설치, 또는 위치 변경 3. 가스연소기를 사용하는 장소 가까운 곳에 설치 4. LPG, LNG 설치위치 구분 철저
활동 센서	1. 활동1：안방(원룸형은 거실) 2. 특히, TV를 시청하는 곳을 기준으로 활동량을 많이 감지할 수 있는 곳(예：TV와 형광등 사이의 천정)에 설치할 것 3. 활동2(도어)：출입을 판단할 수 있는 출입문 근처 4. 전통가옥 등의 경우 댁내 상황을 고려하여 지역센터(응급관리요원)와 협의하여 설치위치 변경 가능(응급관리요원의 확인 서명 필요) 5. 전등에서 30cm 이상 거리를 두고 설치할 것 6. 활동센서 표시사항에 감지시야각, 거리를 표시하여 설치 시 이를 준수하여 설치
카메라	1. 화기 및 화재센서 상태를 확인할 수 있는 부엌(주방)이 보이도록 설치 2. 카메라 렌즈의 방향이 댁내 상황을 잘 관찰할 수 있도록 설정되어 있는지 반드시 확인할 것
출입감지 센서	1. 출입을 판단할 수 있는 출입문 근처 2. 마그네틱센서 2개 사이는 4Cm 이내로 설치
센서 부착 방법	1. 피스로 견고하게 고정할 것
케이블 정리 정돈	1. 케이블 타이 및 세들로 시공 2. 기존 몰딩을 피스로 고정하지 않은 경우 피스 체결 3. 타카 사용 금지
예외 사항	1. 콘크리트 천장	가. 대상자･지역센터(응급관리요원)와 합의한 후 설치하며, 피스 사용이 원칙 나. 피스 사용이 곤란하다고 지역센터 (응급관리요원)에서 동의한 경우, 고정용 브라켓에만 임시 고정을 위해 글루건을 사용하고, 이어서 영구 고정을 위해 실리콘으로 마감할 것 (응급관리요원의 확인 서명 필요)
	2. 흙벽	가. 흙벽 사이의 나무를 활용하여 설치할 것
	3. 가건물	가. 댁내 상황을 고려하여 지역센터(응급관리요원)와 협의하여 설치할 것(응급관리요원의 확인 서명 필요)
	4. 아궁이(화목) 사용 시	가. 취사 시 연기 과다 발생(화재센서 부엌 설치할 경우, 화재 센서 민감작동 지속 발생 우려) → 거실 또는 안방에 설치
	5. 가스를 이용하지 않는 취사도구 사용 시	가. 인덕션, 화목 등의 사용으로 주방에 가스 센서가 불필요한 경우 나. 난방 유형 등 누출 가능한 가스 유형 고려하여 지역센터 (응급관리요원) 확인 후 보일러실 등에 가스 센서 설치 (응급관리요원의 확인 서명 필요)

<서식 9호> 댁내 장비 설치점검표(본문 64쪽)

20  년 독거노인·중증장애인 응급안전알림서비스 댁내 장비 구축

댁내 장비 설치점검표(대상자별)

사업명	20 년 독거노인·중증장애인 응급안전알림서비스 댁내 장비 구축
지자체명		지역센터 명
설치일자	년 월 일	대상자 명
주 소

□ 설치 당일 확인사항

구 분		체크리스트 (설치 당일 확인용)	확인결과
			적합	부적합	해당 없음
설치인력 관련 사항		1. 음주 상태에서의 설치, 가구 내 흡연, 대상자에 대한 폭언한 사실이 있었는가?(해당 시 부적합)
		2. 설치자는 “설치매뉴얼” 교육을 이수한 자로 구성되어있는가?
		3. 설치자는 공공사업임을 신뢰할 수 있도록 통일된 복장을 착용하고 및 대상자를 대하는 태도가 양호 하였는가?
		※ 기타 문제사항 기술
기본사항		4. 화재감지기, 활동량감지기 설치 시 고정용 브라켓은 양면테이프, 실리콘 및 글루건, 접착제 등을 사용하지 않고 장기간 견고하게 고정될 수 있게 설치하였는가?
		5. 상시전원 사용 시 합성수지류 전선보호대로 전선을 매립하여 설치하였는가?(게이트웨이 제외)
		6. 합성수지류 전선보호대는 부착 면을 나사못으로 견고하게 부착하였는가? (양면테이프 및 실리콘 등 접착제 사용 금지)
		7. 전원연결을 위한 콘센트가 없을 경우 무상으로 ‘스위치 없는 멀티탭’을 제공하였는가?
		8. 댁내 장비 설치 후 테스트 진행 시 화재센서는 연기스프레이, 가스센서는 시험용 표준가스 스프레이를 사용하였는가?
		9. 대상자가 치매 등 인지장애를 겪는 노인 또는 장애인일 경우 보호자 입회하에 진행하였는가?
		10. 무선장비인 경우 음영지역 여부를 확인하였는가?
		11. 인접 가구에 설치된 게이트웨이 또는 센서들과 혼신·혼선이 발생하지 않도록 조치가 이루어졌는가?
		12. 센서와 게이트웨이 간 통신이 거리 또는 장애물 등으로 인해 통신이 불가능할 경우, 추가장비를 설치하여 건물구조에 따른 통신불능 현상이 발생되지 않도록 조치하였는가?
		※ 기타 문제사항 기술
댁내장비설치 및 작동상태점검	게이트웨이	13. 게이트웨이 설치 사항
		(무선) 13-1. 음영지역이 아닌 곳에 설치되었는가?
		(유선) 13-2. 게이트웨이 전화연결 플러그가 연결되어 있고, ‘뚜~’ 하는 통화대기음이 정상적으로 들리는가?
		14. 전원 연결 사항
		14-1. 게이트웨이에 전원이 들어오는가?
		14-2. 전원연결 후 게이트웨이에 전원연결 신호가 정상적으로 나타나는가?
		15. 119통화 연결 확인
		15-1. 119 통화 연결이 정상적으로 이루어지는가? (소요시간 점검 포함)
		15-2. 통화음질이 양호한가? (스피커폰 통화 시 약 1M 거리에서 통화)
		15-3. 대상자에 대한 정보(이름, 주소, 연락처 등)가 소방서(U-119)에 정상적으로 표시되는가?
		16. 응급상황 알림
		16-1. 응급호출 후 담당자에게 응급상황 관련 SMS가 수신되는가? (설치 후 응급안전알림 운영시스템(통합 취약노인지원시스템)에 지역센터 담당자의 휴대폰번호 등록 후 확인할 것)
		16-2. 응급상황 발생 시 게이트웨이에서 빛과 음향으로 응급상황이 발생하였음을 알려 주는가?
		16-3. (중증장애인)응급상황에 대해 빛과 음향으로 알려주는 특화장비는 장애인 특성에 맞게 설치되었는가?
		17. ‘서비스관리>대상자관리>서비스대상자현황’에서 조회되는 게이트웨이 번호로 전화를 걸었을 때 게이트웨이에서 전화가 수신되는가?
		17-1. 게이트웨이의 버튼을 조작하여 센서 및 게이트웨이 상태, 게이트웨이 등록정보를 LCD 또는 문자메시지 등의 방식을 통해 담당자가 확인할 수 있는가?
		※ 기타 문제사항 기술
	화재 감지기	18. 설치위치의 적절성
		18-1. 벽면에서 60cm이상 이격되어 설치되어있는가?
		18-2. 전등으로부터 30cm이상 이격되어 설치되어있는가?
		18-3. 민감작동을 방지하기 위해 주방이 아닌 곳에 설치되어있는가?
		19. 전지(건전지 및 축전지)상태는 양호한가?
		20. 게이트웨이에 화재센서가 정상적으로 등록되는가?
		21. 화재감지기테스트 진행 사항
		21-1. 화재테스트 진행 시 경고음이 정상적으로 발생하는가?
		21-2. 게이트웨이에 화재발생정보를 송신하는가?
		21-3 화재테스트 진행 시 게이트웨이가 정상반응하고 119에 자동 신고되는가?
		※ 기타 문제사항 기술
	가스 누설 경보기	22. 설치위치의 적절성
		22-1. (LNG) 천정으로부터 30cm 이내 설치되어있는가?
		22-2. (LPG) 바닥으로부터 30cm 이내 설치되어있는가?
		22-3. 외부 기류가 통하지 않는 곳에 설치되어있는가? (환풍기, 창문 근처에 설치되어있을 경우 부적합)
		23. 전원이 정상적으로 연결되어있는가?
		24. 게이트웨이에 가스누설경보기가 정상적으로 등록되는가?
		25. 가스누설경보기테스트 진행 사항
		25-1. 가스감지테스트 진행시 경고음이 정상적으로 발생하는가?
		25-2. 게이트웨이에 가스누출발생정보를 송신하는가?
		25-3. 가스테스트 진행 시 게이트웨이가 정상반응하고 119에 자동신고되는가?
		※ 기타 문제사항 기술
	활동량감지기 1	26. 설치위치의 적절성
		26-1. 대상자가 주로 거주하는 위치에 설치되어있는가?
		26-2. 전등으로부터 30cm 이상 이격되어 설치되어있는가?
		27. 전지(건전지 또는 축전지)상태는 양호한가?
		28. 게이트웨이에 활동량감지기1이 정상적으로 등록되는가?
		※ 기타 문제사항 기술
	활동량감지기 2	29. 설치위치의 적절성
		29-1. 대상자가 주로 거주하는 위치에 설치되어있는가?
		29-2. 전등으로부터 30cm 이상 이격되어 설치되어있는가?
		30. 전지(건전지 또는 축전지)상태는 양호한가?
		31. 게이트웨이에 활동량감지기2가 정상적으로 등록되는가?
		※ 기타 문제사항 기술
	응급 호출기	32. 게이트웨이에 응급호출기가 정상적으로 등록되는가?
		33. 응급호출버튼을 눌렀을 때 119신고가 자동으로 이루어지는가?
		34. 응급상황 발생 시 응급호출기에서 빛과 신호음으로 응급상황이 발생하였음을 알려 주는가?
		※ 기타 문제사항 기술
	출입 감지기	35. 전지(건전지 또는 축전지)상태는 양호한가?
		36. 게이트웨이에 출입센서가 정상적으로 등록되는가?
		※ 기타 문제사항 기술

* 댁내 장비 설치위치는 지역센터 담당자의 동의를 얻어 변경할 수 있다.

상기와 같이 댁내 장비 점검과 조치를 완료하였으며 이를 확인하였습니다.

<설치 당일 : 20    년    월    일>

설치자 (업체)	이름	(서명)	확인자 (응급관리요원)	이름	(서명)
	소속	(서명)		소속	(서명)

□ 설치 익일 점검사항

구 분	체크리스트 (설치 익일 확인용)	확인결과
		적합	부적합	해당 없음
시스템 최종 확인	37. 게이트웨이 개통 확인
	37-1. ‘서비스관리>대상자관리>서비스대상자현황’에서 조회되는 대상자의 게이트웨이번호로 ‘장비관리>장비개통정보’에서 개통정보가 조회되는가?
	37-2. 설치되어 있는 게이트웨이 및 센서정보(장비구분, 시리얼번호 등)와 ‘장비관리>장비개통정보’에서 조회된 정보가 일치하는가?
	38. 현장설치 후 다음날에 ‘장비관리>GW수신로그’에서 해당 게이트웨이번호로 수신된 ‘활동량 주기데이터’가 존재하는가?
	39. ‘장비관리>설치장비점검표’에서 대상자의 게이트웨이 및 센서정보가 정상적으로 조회되는가?
	40. ‘장비관리>이상장비 정보관리’메뉴에서 조회되는가? (조회되면 부적합)
	41. 설치 시 진행한 응급상황 테스트 정보가 ‘서비스관리>대상자관리>응급발생현황’ 메뉴에서 정상적으로 확인되는가?
	42. 상시전원을 사용하는 장비의 전원연결 상태에 대한 정보가 정상적으로 확인되는가?
	※ 기타 문제사항 기술
최종점검	43. 댁내 장비의 설치 시 돌보미대상자 가구의 환경 변화는 최소한으로 이루어졌는가? (응급관리요원의 주관적 판단 포함)
	※ 기타 문제사항 기술

상기와 같이 댁내 장비 점검과 조치를 완료하였으며 이를 확인하였습니다.

* 설치자(업체)와 확인자(응급관리요원)가 각 1부씩 보관하고, 확인자(응급관리요원)는
지자체에 PDF파일로 제출

<설치 익일 : 20    년    월    일>

설치자 (업체)	이름	(서명)	확인자 (응급관리요원)	이름	(서명)
	소속	(서명)		소속	(서명)

<서식 10호>  설치완료 확인서(본문 64쪽)

① 댁내 장비 설치완료 확인서(지역센터용)

20  년 독거노인·중증장애인 응급안전알림서비스 댁내 장비 구축

댁내 장비 설치완료 확인서(지역센터)

사업명	20 년 독거노인·중증장애인 응급안전알림서비스 댁내 장비 구축
지자체명		지역센터 명
확인일자	년 월 일	납품대수
		설치대수
비고	납품대수와 설치대수가 상이한 경우 사유와 해당대수 기입(또는 첨부자료로 제출)
구 분	점검사항			확인결과
				적합	부적합	해당 없음
댁내 장비 설 치	1. 댁내 장비(게이트웨이, 화재감지기 등)가 설치 점검표 기준에 적합하게 설치되었는가?
	※ 기타 문제사항 기술
댁내 장비 작 동	2. 댁내 장비(게이트웨이, 화재감지기 등)가 설치 점검표에서 확인한 것과 동일하게 작동하는가?
	※ 기타 문제사항 기술
응급안전 알림 운영시스템 (통합취약노인지원 시스템) 정상작동 여부	3. 댁내 장비(게이트웨이, 화재감지기 등)가 설치 점검표에서 확인한 것과 동일하게 응급안전알림 운영시스템(통합 취약노인지원시스템)에서 조회 및 확인되는가?
	※ 기타 문제사항 기술
교육 및 사용설명서 제공	4. 교육 및 사용설명서 제공이 설치 점검표와 동일하게 이루어졌는가?
	※ 기타 문제사항 기술
장비납품 관련 사항	5. 각 댁내 장비(게이트웨이, 화재감지기, 가스누설경보기 등)는 계약서의 내용대로 납품이 되었는가?
	6. 설치 및 게이트웨이 셋팅을 위한 부속품(케이블, 설치 매뉴얼 등)이 제공되었는가?
	7. 포장상태, 구성품, 제품상태(흠집, 청결상태 등) 등 제조과정상 불성실함이 의심되는 사례는 없었는가?
	8. 댁내 장비는 계약수량과 동일하게 납품되었는가?
	9. 센서에 사용하는 전지(건전지 또는 축전지)는 계약수량과 동일하게 제공되었는가?
	10. 댁내 장비 설치매뉴얼 및 댁내 장비에 대한 규격과 사용법이 상세하게 나타난 ‘사용자 설명서’를 3부 이상 제공하였는가?
	11. 게이트웨이가 아닌 노트북, 스마트폰 등을 사용하여 댁내 장비 등록 또는 개통을 진행하였는가? (해당 시 “부적합”)
	12. 수요기관에서 요청 시, 바코드리더기를 1개 이상 무상제공 하였는가?
	13. 납품된 댁내 장비에 대한 정보(장비유형, 시리얼번호, 게이트웨이번호, 납품일자 등)를 엑셀파일 등을 통해 제공하였는가?
	14. 화재감지기 및 활동량감지기는 고정용 브라켓과 센서가 분리될 수 있도록 제작되었는가?
	※ 기타 문제사항 기술
고객지원 사항	15. 사업자는 지역센터 담당자에게 댁내 장비 설치 매뉴얼 및 댁내 장비 사용자 설명서에 대한 교육을 제공 하였는가?
	※ 기타 문제사항 기술
최종점검	16. 댁내 장비의 설치 시 돌보미대상자 가구의 환경 변화는 최소한으로 이루어졌는가?(응급관리요원의 주관적 판단 포함)
	※ 기타 문제사항 기술

상기와 같이 댁내 장비 점검과 조치를 완료하였으며 이를 확인하였습니다.

* 설치자(업체)와 확인자(지역센터)가 각 1부씩 보관하고, 확인자(지역센터)는 보관할 「댁내 장비 설치완료 확인서」를 PDF파일로 만들어 지역센터 내 「대상자별 댁내 장비 설치점검표」PDF파일들과 함께 지자체(시·군·구)에 제출

<확인날짜 : 20    년    월    일>

설치자 (업체)	이름	(서명)	확인자 (지역센터)	이름	(서명)
	소속			소속

② 댁내 장비 설치완료 확인서(지자체용)

20  년 독거노인·중증장애인 응급안전알림서비스 댁내 장비 구축

댁내 장비 설치완료 확인서(지자체)

사업명	20 년 독거노인·중증장애인 응급안전알림서비스 댁내 장비 구축
지자체명		납품대수
확인일자	년 월 일	설치대수
비 고	납품대수와 설치대수가 상이한 경우 사유와 해당대수 기입(또는 첨부자료로 제출)
구 분	점검사항			확인결과
				적합	부적합	해당 없음
사전 검토	1. 사업자는 본 사업수행에 대한 계획서를 제출하였는가?
	2. 사업수행계획서의 내용이 규격서에서 제시된 공통요구사항을 충실하게 반영하였는가?
	3. 납품수량은 계약수량에 맞게 납품되었는가?
	※ 기타 문제사항 기술
무작위 표본조사	4. 지역센터로부터 설치 문제가 있다고 신고된 가구에 대하여 업체의 재설치가 이루어졌는가?
	5. 무작위 표본조사(최소 10% 이상)결과 설치 점검표의 기준에 적합하게 설치되었는가?
	5-1. 댁내 장비(게이트웨이, 화재감지기 등)가 설치 점검표 기준에 적합하게 설치되었는가?
	5-2. 댁내 장비(게이트웨이, 화재감지기 등)가 설치 점검표에서 확인한 것과 동일하게 작동하는가?
	5-3. 댁내 장비(게이트웨이, 화재감지기 등)가 설치 점검표에서 확인한 것과 동일하게 응급안전알림 운영시스템(통합 취약노인지원시스템)에서 조회 및 확인되는가?
	※ 기타 문제사항 기술
장비납품 관련 사항	6. 각 댁내 장비(게이트웨이, 화재감지기, 가스누설경보기 등)는 계약서의 내용대로 납품이 되었는가?
	7. 설치 및 게이트웨이 셋팅을 위한 부속품(케이블, 설치 매뉴얼 등)이 제공되었는가?
	8. 포장상태, 구성품, 제품상태(흠집, 청결상태 등) 등 제조과정상 불성실함이 의심되는 사례는 없었는가?
	9. 센서에 사용하는 전지(건전지 또는 축전지)는 계약수량과 동일하게 제공되었는가?
	10. 댁내 장비 설치매뉴얼 및 댁내 장비에 대한 규격과 사용법이 상세하게 나타난 ‘사용자 설명서’를 3부 이상 제공하였는가?
	11. 게이트웨이가 아닌 노트북, 스마트폰 등을 사용하여 댁내 장비 등록 또는 개통을 진행하였는가? (해당 시 “부적합”)
	12. 수요기관에서 요청 시, 바코드리더기를 1개 이상 무상제공 하였는가?
	13. 납품된 댁내 장비에 대한 정보(장비유형, 시리얼번호, 게이트웨이번호, 납품일자 등)를 엑셀파일 등을 통해 제공하였는가?
	14. 화재감지기 및 활동량감지기는 고정용 브라켓과 센서가 분리될 수 있도록 제작되었는가?
	※ 기타 문제사항 기술
고객지원 사항	15. 사업자는 지역센터 담당자에게 댁내 장비 설치 매뉴얼 및 댁내 장비 사용자 설명서에 대한 교육을 제공 하였는가?
	16. 업체(계약당사자)는 댁내 장비 A/S 및 사용법 지원을 위한 상담(전담)인력을 구성하여 운영하고 있는가?
	17. 댁내 장비 안정화 계획을 수립하고 이행하였는가?
	※ 기타 문제사항 기술

상기와 같이 댁내 장비 점검과 조치를 완료하였으며 이를 확인하였습니다.

* 설치자(업체)와 확인자(시·군·구)가 각 1부씩 보관하고, 확인자(시·군·구)는 보관할「댁내 장비 설치완료 확인서」를 PDF파일로 만들어 지역센터로부터 올라온 PDF파일들과 함께 시·도에 제출

<확인날짜 : 20    년    월    일>

설치자 (업체)	이름	(서명)	확인자 (시·군·구)	이름	(서명)
				소속
	소속
				직급

<서식 11호> 사업실적 및 정산보고서(본문 9쪽, 74쪽)

① 사업실적 및 정산보고서(지역센터용)

「20  년 독거노인･중증장애인 응급안전알림서비스」

사업실적 및 정산보고서

2019. 2.

지역센터명：

☞ (작성요령) 보고서는 개조식으로 작성하고, 키워드 중심으로 “ㅇ”, “-”은 두줄이 넘지 않도록 함. 통계수치 등은 “※”, 중고딕으로 가급적 1줄 처리함.

	Ⅰ		사업실적보고서

1. 사업운영 실적

○ 사업운영기간 :

○ 지역센터 운영현황

- 기관(단체)명 :

- 응급안전 응급관리요원 인원 및 채용년월일 :

- 자격 또는 면허증 보유여부

- 근무(교대)시간 :

- 야간 응급호출 대응방안 :

○ 응급상황 발생현황

- 화재, 가스누출, 119호출에 따른 소방서 출동실적(실제 응급상황 기준)

- 응급호출, 통신장치 등을 통한 안전확인 등 지역센터 출동실적(실제 응급상황 기준)

○ 지역센터의 지역사회 자원발굴/연계현황

○ 댁내 장비 설치현황(매년 1월 말 기준)

- 당초 수요조사 인원 대비 장비 설치실적

- 장비설치 대상자의 분류

지역명	센터명	설치현황
		대상자	유 형		인원(명)
. . .	. . .	독거 노인	수급자
			차상위
			저소득
			비고(대기기구 등)
		중증 장애인	장애등급	1급
				2급
				3급
			설치장비	독거
				취약
				기타
				비수급
			비고(대기기구 등)
합 계

- 당초 수요조사 인원 대비 댁내 장비 미설치현황 및 그 사유

지역명	센터명	미설치 사유별 건수	미설치사유 (설치거부, 이사 등)	미설치사유 별 상세내용	비고
. . .	. . .	. . .	. . .	◦
			. . .	◦
계

→ (미설치사유) 설치거부, 주민번호 오류, 명단중복, 설치연기 요청, 주소/연락처 오류, 부재중 택일

- (수요조사 인원 미달 지자체) 서비스대상자 추가 발굴을 위한 그간의 조치사항

2. 사업추진 문제점 및 애로사항

→ 사업추진시 발생한 예상외 변수 등으로 부진한 점 등

3. 향후 사업추진 시 건의사항 등

→ 향후 사업추진과 관련하여 건의사항 및 발전방안 기술

	Ⅱ		국고금 정산결과

1. 정산 총괄내역

○ 사업비 및 집행액

(단위：원)

배정사업비			집행액			미 집행액
계	인건비	운영비	계	인건비	운영비	계	인건비	운영비

○ 불용액 및 반납이자

(단위：원)

불 용 액			반 납 이 자				비고
계	인건비	운영비		계	인건비	운영비

2. 세부 지출내역

(단위：원)

구 분		지출금액					비고
		총액	지출 월	일자	지출액	지출내역
총 계		…	-	-	-	-	-
센터명	사업비	소계	-	-		-
		인건비	10	3
				10
		소계	-	-		-
		운영비	10	3
				10

→ (인건비) 비고란에 응급관리요원 별 채용시점 및1인당 지급 인건비 및 지급기준 명시, 실명미기재 할 것

□ 보조금 불용액 내역

(단위：원)

구분	내역명		불용액	불용사유
센터명	사업비	인건비
		운영비

→ (불용사유) 계획변경 및 취소, 사업포기, 집행잔액 등 기재

② 사업실적 및 정산보고서(지자체용)

「20  년 독거노인･중증장애인 응급안전알림서비스」

국고보조 사업 실적･정산보고서

20  .  .

○○시･도

	Ⅰ		자치단체 경상보조사업 실적･정산보고서

1. 보조사업명：

2. 보조사업 개요

가. 사업기간：

나. 사업내용：00개 시･군･구 000백만원 지원

3. 보조사업 성과

가. 사업효과

나. 문제점 및 후속조치 계획(  년도 사업계획과 연계, 집행포함)

4. 정산 총괄표(광역지자체 기준으로 작성)

(단위：원)

예산액(총사업비)			집행액			집행잔액 (A-B)	이자액 (국비)
계	국고(A) 보조금	지방비 (자부담)	계	국고(B) 보조금	지방비 (자부담)

가. 시･군･구 별 집행내역

(단위：원)

지자체명	집행액						이자 발생액 (G) * 국비기준
	예산액 (A)	전년도 이월액 (B)	예산 현액 (C=A+B)	집행액 (D)	내년도 이월액 (E)	집행 잔액1 (불용액) (F=C-D-E)
합계

나. 시･군･구 별 보조금 이월액 내역

시･군･구	이월액	이월 사유

다. 시･군･구 별 불용액 내역

(단위：원)

시･군･구	불용액	불용 사유

* 불용액이 발생된 기관별로 작성하며, 사유에 대해 자세히 기입

	Ⅱ		자치단체 자본보조사업 실적･정산보고서

1. 보조사업명：

2. 보조사업 개요

가. 사업기간：

나. 사업내용：00개 시･군･구 000백만원 지원

3. 보조사업 성과

가. 사업효과

나. 문제점 및 후속조치 계획(     년도 사업계획과 연계, 집행포함)

4. 정산 총괄표(광역지자체 기준으로 작성)

(단위：원)

예산액(총사업비)			집행액			집행잔액 (A-B)	이자액 (국비)
계	국고(A) 보조금	지방비 (자부담)	계	국고(B) 보조금	지방비 (자부담)

가. 시･군･구 별 집행내역

(단위：원)

지자체명	집행액						이자 발생액* (G)
	예산액 (A)	전년도 이월액 (B)	예산 현액 (C=A+B)	집행액 (D)	내년도 이월액 (E)	집행 잔액1 (불용액) (F=C-D-E)
합계

나. 시･군･구 별 보조금 이월액 내역

(단위：원)

시･군･구	이월액	이월 사유

다. 시･군･구 별 불용액 내역

(단위：원)

시･군･구	불용액	불용 사유

* 불용액이 발생된 기관별로 작성하며, 사유에 대해 자세히 기입

<서식 12호> 응급안전알림서비스 지역센터 선정 공모 안내문 예시

○○시 공고 제20  - 호

독거노인･중증장애인 응급안전알림서비스 지역센터 선정 공모

○○시에서는 독거노인･중증장애인 응급안전알림서비스 사업에 따라

지역센터 기능을 수행할 기관을 공모하오니, 적극적인 참여를 바랍니다.

20    년    월    ○일

○ ○ 지자체장명

□ 사업명：독거노인･중증장애인 응급안전알림서비스 지역센터 선정

□ 사업내용

□ 서비스 대상자 모집, 교육, 복무관리

□ 독거노인, 중증장애인 활동 데이터 모니터링

□ 유선 및 방문을 통한 안전확인

□ 센서 등 댁내 장비 설치상태, 작동여부 등 점검 및 관리

□ 이상 징후 발견 시 응급 지원 인력 방문

□ 이웃주민 등 지역사회 자원 발굴 및 연계를 통한 응급안전망 구축

□ 선정기관수：1개소

□ 신청자격

□ 노인 또는 장애인 대상 재가복지 서비스를 제공하고 있는 법인

□ 사업기간：사업수행일 ~ 20  .12월말

□ 신청서 접수

□ 접수기간：20  . . 00 ~ 20  . . 00 (7일간)

【접수시간：근무시간 09:00~18:00】

□ 접수장소：○○시청 ○○복지과 업무담당

□ 접수방법：직접 접수

□ 신청서류 및 구비서류

- 독거노인･중증장애인 응급안전알림서비스 지역센터 선정 신청서 1부.

- 사업계획서 및 운영규정을 적은 서류 각 1부.

∙ 지역센터 운영계획

∙ 기타 선정기준 관련 구비서류 및 계획

∙ 사업실적 등 근거자료가 있는 경우 첨부

- 법인 등기등본 및 정관 사본(법인만 제출) 1부.

- 회칙, 규약 사본(단체의 경우) 1부.

□ 신청시 유의사항

□ 사무실에는 통신설비, 집기 등 사업에 필요한 설비 및 비품이  설치되어야 할 공간 확보되어야 함

□ 수행기간 내 사업 지속 참여 의무가 있음

□ 운영실태를 점검하여 사업수행에 부적합한 경우 계약기간 내라도 선정 철회 가능

□ 기관선정

□ 심사방법：평가기준에 따라 고득점 순으로 선정

※ 동점인 경우 만족도 평가결과 우위인 기관 선정

□ 평가기준

지자체별 독거노인･중증장애인 응급안전알림서비스 지역센터 평가지표

※ 감점：행정지도(처분) 및 민원 등

□ 심의･선정 후 개별통보

□ 기타사항

□ 제출서류 작성에 있어 사업계획서 및 서비스내용 요약서 등을  구체적으로 제시되어야 합니다.

(심사항목 참조 구체적 작성)

□ 제출된 서류는 일체 반환하지 않으며, 접수 후 열･공람 및 추가 보완서류를 제출할 수 없습니다.

□ 제출된 서류의 내용이 사실과 다를 경우 선정되었더라도 취소될 수 있습니다.

□ 기타 자세한 사항은 ○○시 ○○복지과 업무담당으로 문의하시기 바랍니다. (☎ 00-123-1234)

<서식 13호>  응급안전알림서비스 지역센터 선정 신청서

독거노인･중증장애인 응급안전알림서비스 지역센터 선정 신청서
접수번호		접수일		발급일		처리 기간
① 사업기관명
② 기 관	기관명	사업자등록번호
주소
전화번호		팩스번호		전자우편
③ 대표자 (신청인)	성명		주민등록번호
주소		전화 번호
④ 법인	법인명	등록일	법인성격 □ 공공 □ 비영리 □ 민간
상기와 같이 독거노인･중증장애인 응급안전알림서비스 지역센터 선정을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
○○시장 귀하
첨부서류	1. 사업계획서 및 운영규정을 적은 서류 각 1부 2. 기타 선정기준 관련 증빙자료 1부 3. 회칙, 규약 1부(단체의 경우) 4. 등기부등본 및 정관 1부(법인의 경우)	수수료 없음

<서식 14호>  근로계약 관련 서식

① 표준근로계약서(2쪽 중 1쪽)

표준근로계약서

(이하 “사업주”라 함)과(와)         (이하 “근로자”라 함)은 다음과 같이 근로계약을 체결한다.

1. 근로계약기간：    년    월   일부터     년   월    일까지

※ 근로계약기간을 정하지 않는 경우에는 “근로개시일”만 기재

2. 근 무 장 소：

3. 업무의 내용：

4. 소정근로시간：   시    분부터     시    분까지(휴게시간：시  분  ~ 시   분)

5. 근무일/휴일：매주    일(또는 매일단위)근무, 주휴일 매주     요일

6. 임   금

- 월(일, 시간)급：                원

- 상여금：있음 (     )                 원, 없음 (     )

- 기타급여(제수당 등)：있음(     ), 없음 (     )

･

- 임금지급일：매월(매주 또는 매일)      일(휴일의 경우는 전일 지급)

- 지급방법：근로자에게 직접 지급(   ), 근로자 명의 예금통장에 입금(    )

7. 연차유급휴가

- 특별한 규정이 없는 한 근로기준법에서 정하는 바에 따라 부여함

8. 추가 계약 사항(평일 근무외 시간, 주말, 공휴일의 비상근무 등)

-

9. 근로계약서 교부

- 사업주는 근로계약을 체결함과 동시에 본 계약서를 사본하여 근로자의 교부요구와 관계없이 근로자에게 교부함(근로기준법 제17조 이행)

10. 기타

- 이 계약에 정함이 없는 사항은 근로기준법령에 의함

년    월     일

(사업주)	사업체명：                          (전화：           )

주    소：

대 표 자：                          (서명)

(근로자)	주    소 :

연 락 처 :

성    명：                          (서명)

② 서약서(2쪽 중 2쪽)

서 약 서

본인은     년     월    일부로 독거노인･중증장애인 응급안전알림서비스를 업무를 수행함에 있어 다음 사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 직무 관련 법령을 준수하고, 감독공무원의 직무상 명령에 따른다.

2. 출･퇴근시간 및 제반 근무수칙을 엄수한다.

3. 지역센터 및 지자체의 명예와 신용을 손상하거나 업무관련 자료를 유출하는 일이 없도록 한다.

4 업무수행 중 특별한 문제점이 발생될 때에는 즉시 감독공무원에게 보고하고 업무지시를 받는다.

5. 거점응급관리요원 등 업무관계자 협조요청에 성실히 응한다.

위와 같이 성실한 자세로 근무에 임할 것이며, 본인 과실로 인한 문제 발생 때 본인이 모든 책임을 지고 계약해지 등 어떠한 처벌도 감수할 것을 서약합니다.

년     월     일

서약자

직     위 :

성     명：              (서명)

서약집행자

(담당공무원)

소     속 :

직     위 :

성     명：              (서명)

<서식 15호> 실제 응급상황 조치보고서(본문 43쪽)

실제 응급상황 조치보고서
시도·시･군･구		보고기관		보고일자
담당자		연락처		책임자
대상자		주소
응급상황 구분		발생일시		G/W번호
발생장소		호출(연계) 사유
안전확인 (유선)		안전 확인자
현장출동		현장 출동자
발생원인 및 대상자상태 (현장상황)
처리내역
현장조치자
병원이송		병원 이송자
사망여부		병원진료
중점관리 대상자		사후관리 계획
수신처 (시·군·구 및 거점요원)		e-mail
		fax
※ 상황발생시 비상연락망을 통하여 시·군·구 및 거점응급관리요원에게 구두 보고를 먼저 실시

부록

참고자료