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2022 산모･신생아 건강관리 지원사업 안내

부록 1

관련 서식

서식번호	서 식 명	페이지
서식 제1호	사회보장급여(사회서비스이용권) 신청(변경)서	4
서식 제1□1호	임신서비스 통합처리 신청서	7
서식 제1□2호	위임장	10
서식 제2호	국민행복카드 상담전화를 위한 개인정보 제공동의서	11
서식 제3호	개인정보 수집･이용 및 제3자 제공 동의서	12
서식 제4호	제공인력 카드 발급(재발급) 신청서	13
서식 제4□1호	개인정보 수집･이용 및 제3자 제공 동의서(제공인력)	14
서식 제5호	사회보장급여[결정(적합),결정(대상제외), 변경･정지･중지･상실]통지서	15
서식 제5□1호	산모･신생아 건강관리 서비스 이용 안내문	29
서식 제6호	이의신청서	31
서식 제7호	본인부담금 관리 대장	32
서식 제8호	본인부담금 영수증	33
서식 제9호	산모･신생아 건강관리 서비스 제공기록지	34
서식 제10호	사회서비스 제공자 등록신청서	35
서식 제10□1호	산모･신생아 건강관리 지원사업 운영 계획서	38
서식 제11호	사회서비스 제공자 등록대장	40
서식 제12호	사회서비스 제공자 등록증	42
서식 제13호	사회서비스 제공자 등록사항 변경신청서	43
서식 제14호	사회서비스 제공자 등록증 재발급신청서	44
서식 제15호	사회서비스 제공자 [ ] 폐업･[ ] 휴업 신고서	45
서식 제16호	사회서비스 제공자료 [ ]이관･[ ]자체보관 신청서	46
서식 제16□1호	사회서비스 제공자료 이관 목록표( 년도)	48
서식 제16□2호	사회서비스 제공자료 망실 및 훼손 목록표( 년도)	49
서식 제17호	사회서비스 제공자 지위승계 신고서	50
서식 제18호	원거리 교통지원금 (□적용, □적용변경, □적용중단) 신청서	52
서식 제19호	산모･신생아 건강관리서비스 제공인력 교육기관 지정 신청서	53
서식 제20호	산모･신생아 건강관리서비스 제공인력 교육기관 지정서	54
서식 제21호	산모･신생아 건강관리서비스 외부 출장교육 신청서	55
서식 제22호	산모･신생아 건강관리서비스 외부 출장교육 승인서	56
서식 제23호	산모･신생아 건강관리서비스 제공인력 교육 신청서	57
서식 제24호	산모･신생아 건강관리서비스 제공인력 교육과정 수료증	58
서식 제25호	현장조사서	59
서식 제26호	사실확인서	60
서식 제27호	청구비용 재검토 신청서	62
서식 제28호	실시간 미결제 사유서	63

[서식 제1호]

■ 사회보장급여 관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제1호의4서식] <개정 2022.1.1>	(3쪽 중 1쪽)
사회보장급여(사회서비스이용권) 신청(변경)서	처리기간 : 14일 (첫만남이용권, 장애인활동지원, 발달장애인 주간활동서비스 및 방과후활동서비스는 30일)
신청인	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)		세대주와의 관계		전화번호
주소		휴대전화
전자우편
가족 사항	세대주와의관계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)	동거여부	건강상태 (장애/질병)	직장명	전화번호 (집/직장)
※ 배우자 관계 ( [ ] 법률혼 [ ] 사실혼 [ ] 사실상 이혼 )
본인부담금 환급계좌	성 명	금융기관명	계좌번호	예금주
제출처	사회보장급여 내용
읍면동주민센터	[ ]보육료지원 ㆍ유아학비지원 * 영아수당(보육료) 지원 포함	지원대상자	신청구분
	[ ] 어린이집(0∼2세) 기본([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 어린이집(0∼2세) 연장 [ ] 어린이집 방과후 [ ] 어린이집(3∼5세)([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 장애아 보육료(6~12세) [ ] 유치원 유아학비(3∼5세)([ ]사립유치원 저소득층 유아학비)
	[ ] 어린이집(0∼2세) 기본([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 어린이집(0∼2세) 연장 [ ] 어린이집 방과후 [ ] 어린이집(3∼5세)([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 장애아 보육료(6~12세) [ ] 유치원 유아학비(3∼5세)([ ]사립유치원 저소득층 유아학비)
	[ ] 어린이집(0∼2세) 기본([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 어린이집(0∼2세) 연장 [ ] 어린이집 방과후 [ ] 어린이집(3∼5세)([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 장애아 보육료(6~12세) [ ] 유치원 유아학비(3∼5세)([ ]사립유치원 저소득층 유아학비)
* 어린이집(0~2세) 연장보육자격을 신청한 경우라도, 자격 확인 결과에 따라 어린이집(0~2세)기본보육 자격으로 변경될 수 있습니다. * 만 0~1세 아동은 영아수당(보육료) 자격으로, 어린이집(0~2세)로 신청하면 됩니다.
[ ]가사간병방문지원	지원대상자
신청요건(1개 선택)	서비스시간
[ ] 장애정도가 심한 장애인 [ ] 중증질환자 [ ] 희귀난치성질환자 [ ] 소년소녀가정 [ ] 조손가정 [ ] 한부모가정(법정보호세대) [ ] 기타 시군구청장이 인정하는 자	[ ] 월 24시간 [ ] 월 27시간
[ ] 장기입원 사례관리 퇴원자	[ ] 월 40시간
[ ] 장애아동 가족지원	발달재활 서비스	지원대상자		장애유형	[ ] 뇌병변장애 [ ] 청각장애 [ ] 시각장애 [ ] 언어장애 [ ] 지적장애 [ ] 자폐성장애 [ ] 미등록 (영유아)
장애정도	[ ] 장애정도가 심한 장애인 [ ] 장애정도가 심하지 않은 장애인 [ ] 미등록
필요서비스 (중복 체크가능)	[ ] 언어재활 [ ] 청능재활 [ ] 미술심리재활 [ ] 음악재활 [ ] 행동재활 [ ] 놀이심리재활 [ ] 재활심리 [ ] 감각발달재활 [ ] 운동발달재활 [ ] 심리운동 [ ] 기타( )
언어발달 지원 (비장애아동)	지원대상자
필요서비스 (중복 체크가능)	[ ] 언어발달진단 [ ] 언어재활 [ ] 기타 ( )
장애유형 (부모 또는 조부모)	[ ] 뇌병변장애 [ ] 청각장애 [ ] 시각장애 [ ] 언어장애 [ ] 지적장애 [ ] 자폐성장애
[ ] 발달장애인 지원	발달장애인 부모 상담 지원	지원대상자		자녀와의 관계	[ ] 부 [ ] 모 [ ] 기타( )
장애 유형 및 정도	장애유형	[ ] 지적장애 [ ] 자폐성장애 [ ] 미등록(영유아)	장애정도	[ ] 장애정도가 심한 장애인 [ ] 장애정도가 심하지 않은 장애인
주간활동 및 방과후 활동 지원	장애 유형 및 정도	장애유형	[ ] 지적장애 [ ] 자폐성장애	장애 정도	[ ] 장애정도가 심한 장애인 [ ] 장애정도가 심하지 않은 장애인
지원유형	[ ] 주간활동서비스 ([ ] 단축형 [ ] 기본형 [ ] 확장형) ※ 기본형/확장형 이용시 장애인활동지원급여가 일부 차감됩니다. [ ] 방과후활동서비스
[ ]지역사회 서비스	지원대상자		서비스명
지원대상자		서비스명
[ ]여성청소년 보건위생 물품지원	지원대상자		지원신청	청소년본인 또는 부모, 주양육자 신청가능
지원대상자

(3쪽 중 2쪽)
	[ ] 장애인활동지원	지원대상자
		긴급활동지원	[ ] 해당 (※ 신규신청자인 경우에만 신청 가능)
		활동지원급여	신청유형	[ ] 신규신청 [ ] 변경신청 [ ] 갱신신청 [ ] 노인장기요양전환자 지원
			변경신청 사유 (※ 해당하는 항목에 모두 체크)	[ ] 장애상태의 변화				[ ] 학교생활
				[ ] 직장생활				[ ] 취약가구
				[ ] 독거(1인)가구 (19세 이상)				[ ] 거주지 이전
				[ ] 나머지 가족의 사회생활				[ ] 조손가정 (19세 미만)
				[ ] 한부모가정 (19세 미만)				[ ] 기타
		특별지원급여	[ ]출산 [ ]자립준비 [ ]보호자일시부재([ ]결혼 [ ]사망 [ ]출산 [ ]입원 [ ]지역사회보호자) (※ 해당하는 항목에 모두 체크)
	[ ]첫만남이용권	지원대상자		출생정보		[ ] 국외출생 [ ] 복수국적
		지급방식	[ ] 바우처(원칙) [ ] 현금(시설보호 아동일 경우) [ ] 지역화폐(조례로 정하는 경우)
		카드정보 (국민행복카드)	보호자(카드 보유자)
			[ ] BC( 은행) [ ] 삼성 [ ] 롯데 [ ] KB국민 [ ] 신한
			※ 유의사항 - 신규신청자의 경우, 발급 희망 카드사 및 회원 은행사(BC카드를 선택한 경우)를 선택합니다 - 국민행복카드를 이미 소지하고 있는 경우, 해당 카드사를 선택합니다.
보건소	[ ] 산모신생아 건강관리지원	지원대상자		출산(예정)일			년 월 일
		지원 유형	[ ] 단태아 ([ ] 첫째아 [ ] 둘째아 [ ] 셋째아 이상), [ ] 쌍생아 / 장애정도가 심한 산모+단태아 ([ ] 인력1명 [ ] 인력2명) [ ] 삼태아 이상 / 장애정도가 심한 산모+다태아
		신청요건	기본 지원대상	[ ] 자격확인(생계ㆍ의료ㆍ주거ㆍ교육급여 수급자 또는 차상위) [ ] 소득기준 이하
			예외 지원 대상 (해당자만)	[ ] 희귀난치성질환 산모 [ ] 장애인 산모 및 장애 신생아 [ ] 쌍생아 이상 출산가정 [ ] 셋째아 이상 출산가정 [ ] 새터민 산모 [ ] 결혼이민 가정 [ ] 미혼모 산모 [ ] 둘째아 이상 출산 산모 [ ] 분만 취약지 산모 [ ] 기타(소득기준 완화 등)
		서비스 제공 장소	[ ] 자택 [ ] 기타
보건소ㆍ 주민 센터	[ ] 저소득층기저귀 조제분유지원	지원대상자
		지원 유형 (중복 체크 가능, 조제분유는 변경 신청인 경우만 단독 신청 가능)	기본지원대상	[ ] 기저귀([ ] 국기초 [ ] 차상위 [ ] 한부모 [ ] 기타) [ ] 조제분유([ ] 산모의 사망ㆍ질병 [ ] 아동복지시설 등 아동 [ ] 기타)
			예외지원대상 (지자체자체 사업)	[ ] 기저귀([ ] 국기초 [ ] 차상위 [ ] 한부모 [ ] 기타) [ ] 조제분유([ ] 산모의 사망ㆍ질병 [ ] 아동복지시설 등 아동 [ ] 기타)
개인정보 수집 및 활용 동의									확인 (√ 체크)
1. 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 보장기관의 장이「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조 및 제19조에 따라 지원대상자의 선정 및 확인조사 등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다. 2. 활용할 개인정보와 동의요청 범위 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보ㆍ가족관계등록전산정보(보육료지원의 경우 본인, 배우자 및 직계비속 정보, 유아학비지원의 경우 본인, 배우자 및 직계존비속 정보), 금융ㆍ국세ㆍ지방세, 토지ㆍ건물ㆍ건강보험ㆍ국민연금ㆍ고용보험ㆍ산업재해보상보험ㆍ출입국ㆍ병무ㆍ보훈급여ㆍ교정 등 자료 또는 정보에 대하여 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용하는 것에 대하여 동의합니다. 3. 개인정보 보유 및 파기 같은 법 제34조에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다.									[ ]
유 의 사 항									확인 (√ 체크)
1. 「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」, 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 및 관계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 급여 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 보장비용을 지급한 보장기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.									[ ]
2. 사회보장급여의 제공여부 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 관계 법률에 따라 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지되거나, 과태료 등이 부과될 수 있습니다.									[ ]
3. 이 신청에 따라 사회보장급여를 제공받으면 거주지, 세대원, 소득ㆍ재산상태, 근로능력, 수급이력 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 해당 급여는 환수될 수 있으며, 관계 법률에 따라 형사 처벌 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.									[ ]
4. 사회보장급여 신청을 위해 작성ㆍ제출하신 서류는 반환되지 않습니다.									[ ]

(3쪽 중 3쪽)
추가 제출 서류	1. 신청인(대리 신청인)의 신분을 확인할 수 있는 서류 * 대리신청의 경우에는 위임장 및 대리신청인, 신청인의 신분을 확인할 수 있는 서류 2. 통장계좌번호 사본 1부(해당자에 한함) 3. 어린이집(0∼2세) 연장보육 신청의 경우 취업 증빙 등을 위하여 보건복지부장관이 정한 연장보육 자격 확인이 가능한 서류(해당자에 한함) 4. 건강 진단서(해당자에 한함) 5. 조제분유 지원신청의 경우 의사진단서(소견서), 가족관계증명서 등 산모의 질환 또는 사망을 증명하는 서류 및 시설입소증명서, 가정위탁보호확인서 등 시설아동, 가정위탁아동 등임을 증명하는 서류 6. 첫만남이용권 지원신청 시 시설입소아동, 복수국적자, 난민 인정자, 보호자 여부 확인이 필요할 경우 및 미혼부 자녀로 법원 등을 통해 출생신고 절차가 진행 중인 경우 보건복지부장관이 정한 자격확인이 가능한 서류
본인(대리신청인 포함)은 개인정보활용동의와 기타 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 사회보장급여(사회서비스이용권)를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인1)) 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리 신청의 경우) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
1) 가족, 친족(8촌이내의 혈족, 4촌이내의 인척), 사회복지담당공무원 및 기타 관계인(후견인) 등
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[서식 제1-1호]

■ 임신ㆍ출산 관련 서비스 통합처리에 관한 규정 [별지 제1호 서식]												[3쪽 중 1쪽]
임신서비스 통합처리 신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호				접수일자						처리기간			신청 시 별도안내
임산부	성명			주민등록번호						휴대전화
										집전화
	도로명주소 (주민등록주소지)
※ 엽산제 등 택배 수령의 경우 휴대전화를 반드시 기입하여 주시기 바랍니다. ※ 요양기관에서 임신정보 제공 동의를 한 경우 임신정보 작성이 불필요합니다.
임신 정보	임신확인일						분만예정일
	요양기관명 (요양기관기호)		( )				담당의사명 (의사면허번호)			( )
	다태아 구분		[ ] 단태아 [ ] 다태아
※ 의료급여수급자 임신·출산 진료비지원, 에너지이용권 또는 산모신생아 건강관리 지원 신청의 경우에만 “가족사항” 란 작성
가족 사항	임산부과의 관계		성명	주민등록번호 (외국인등록번호)			동거여부			주소 (세대를 달리하는 경우 주소 기재)					세대주
							[ ] 예 [ ] 아니오								[ ]
							[ ] 예 [ ] 아니오								[ ]
							[ ] 예 [ ] 아니오								[ ]
							[ ] 예 [ ] 아니오								[ ]
전국 공통 서비스	서비스명		신청내용
	[ ] 임신·출산 진료비지원		국민행복카드	[ ]BC카드( 은행)		[ ]KB국민카드		[ ]롯데카드			[ ]삼성카드			[ ]신한카드
			※ 기존에 국민행복카드를 발급받은 경우 해당 카드사[ ]에 √표를 합니다.(카드사 전자바우처 형태로 제공) ※ 미소지자의 경우 발급을 희망하는 카드사[ ]에 √표를 하고, 직접 카드사로 발급 신청하시기 바랍니다. ※ BC카드는 회원 은행사를 선택(IBK기업, NH농협, SC제일, 경남, 광주, 대구, 부산, 수협, 우리, 전북, 제주, 우체국, 하나, 신협)
			[ ] 청소년 산모 임신‧출산 의료비 지원 ※ 임신확인일 기준 만 19세이하만 신청가능합니다.
	[ ] 엽산제 [ ] 철분제 [ ] 모자보건수첩		수령 방법	[ ] 직접 수령 [ ] 택배 수령			도로명 주소(주민등록주소지와 다를 경우 작성)
			※ 택배요금 본인부담 ※ 의료기관에서 산모수첩 등을 받은 경우, 모자보건수첩 신청 불필요
	[ ] 맘편한KTX		멤버십 번호						※ 신청 당일에는 할인권 예약이 불가할 수 있습니다.
	[ ] 의료급여수급자 임신‧출산진료비지원		※ 임신확인일 기준 만 19세이하 인 경우 청소년 산모 임신‧출산 의료비지원을 별도로 신청 가능합니다. (사회서비스 전자바우처 홈페이지(socialservice.or.kr)에서 온라인 신청)
	[ ] 에너지이용권 (에너지바우처) ※ 신청 기간에만 신청 가능 (매년 한국에너지 공단에서 신청 기간 별도 고시)		수급자 구분	[ ] 생계급여 [ ] 의료급여 [ ] 생계‧의료급여
			가구원수	[ ] 1명 [ ] 2명 [ ] 3명 이상
			주거형태	[ ] 다가구·다세대주택(1개의 주소에 2가구 이상 거주) [ ] 아파트·오피스텔(5층 이상, 관리소 존재) [ ] 연립주택·단독주택(1개의 주소에 1가구만 거주) [ ] 상업시설(상가·공장·비닐하우스 등) [ ] 숙박시설(여인숙 등)·다중생활시설(고시원 등) [ ] 종교·복지시설 등 그 밖의 주거형태
			하절기	[ ] 가상카드(요금차감) * 전기 (고객번호: , 전기 회사명: )( 동, 호)
			동절기 (이용권방식 택1)	[ ] 실물카드
				[ ] 가상카드 (요금차감) * 에너지원 택1			[ ]전기(고객번호: , 회사명: )( 동, 호) [ ]도시가스(납부자번호: , 회사명: )( 동, 호) [ ]지역난방(사용자코드: , 회사명: )( 동, 호)
	[ ] 산모·신생아 건강관리지원 ※ 출산 예정일 40일 전부터 신청 가능		지원 유형	[ ] 단태아 ([ ] 첫째아 [ ] 둘째아 [ ]셋째아 이상) [ ] 쌍태아 / 장애정도가 심한 산모 + 단태아 ([ ] 인력1명 [ ] 인력2명) [ ] 삼태아 이상 / 장애정도가 심한 산모 + 다태아
			신청요건	기본 지원대상			[ ] 자격확인(생계·의료·주거·교육급여 수급자 또는 차상위) [ ] 소득기준 이하
				예외 지원대상 (해당자만)			[ ] 희귀난치성질환 산모 [ ] 장애인 산모 또는 장애 신생아 [ ] 쌍생아 이상 출산가정 [ ] 셋째아 이상 출산가정 [ ] 새터민 산모 [ ] 결혼이민 가정 [ ] 미혼모 산모 [ ] 둘째아 이상 출산 산모 [ ] 분만 취약지 산모 [ ] 기타
			서비스제공장소	[ ] 자택 [ ] 기타

[3쪽 중 2쪽]
지방 자치 단체 서비스 (지자체별로 정함)
위와 같이 임신서비스 통합처리를 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 (임산부 본인만 신청 가능)
※ 본 서식의 서비스명칭 등은 관련법령, 지침 등의 개정ㆍ변경 또는 지방자치단체의 여건에 따라 변경하여 사용한다.
추가제출 서류			1. 신청인 신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권 등) 2. 임신확인서(임신정보를 요양기관에서 등록한 경우 제출 생략) 3. 산모신생아건강관리지원의 경우 자격 확인 등에 필요한 별도 서류 (의사진단서(질병코드 포함), 새터민등록확인서, 북한이탈주민등록확인서, 기타(소득기준 완화 등) 서류 등) 4. 에너지 이용권 : 가상카드 선택 시 영수증 또는 고지서(전기요금, 도시가스요금, 지역난방요금)
담당공무원 확인사항			주민등록등본, 가족관계증명, 장애인증명, 국민기초생활수급자증명, 생계급여증명, 의료급여증명, 그 밖에 관련 법령(지침, 조례, 규칙 등)에서 제출서류로 정한 것
참고사항			1. 신청하는 곳 : 임산부 주민등록주소지 읍ㆍ면ㆍ동 및 보건소 2. 신청인의 범위 : 임산부 본인
개인정보 수집·이용 및 제공 동의
행정정보 공동이용		본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 ｢전자정부법｣ 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의하지 않는 경우, 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음
임신‧출산 진료비 지원		1. 임신‧출산 진료비 지원 신청을 위하여 관련 정보를 국민건강보험공단에 제공(성명, 주민등록번호, 휴대전화번호, 임신확인일, 분만예정일, 요양기관명(요양기관기호), 담당의사명(의사면허번호)) 합니다. ※ 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다. 2. 건강보험 임신‧출산 진료비 지원 제도, 영유아 건강검진 제도, 모자보건사업(고위험 임산부 의료비 지원 등), 고용노동부의 모성보호 제도(임신기 근로시간 단축 등) 및 여성가족부의 가족 서비스 정보(자녀 양육·돌봄, 가족·부모 교육 및 상담 등)에 대하여 국민건강보험공단이 발송하는 문자 메시지 및 전자우편 수신에 동의합니다. 3. 지원기간은‘카드수령일(지원금 생성일) ~ 분만예정일부터 2년까지’입니다. 4. 지원기간 중에 요양기관에서 임산부가 모든 진료비 및 약제·치료재료 구입비 등의 본인부담금(급여·비급여)에 대해 결제가 가능하며, 지원기간이 종료된 이후에는 잔여 포인트가 자동 소멸됩니다. 5. 2세 미만 영유아의 진료비 및 약제·치료재료 구입비로도 사용 가능합니다. 6. 청소년 산모 임신‧출산 의료비 지원을 동시에 신청한 경우, 국민건강보험공단에서 한국사회보장정보원에 신청정보를 (성명, 주민등록번호, 휴대전화번호, 임신확인일, 분만예정일, 요양기관명(요양기관기호), 담당의사명(의사면허번호))를 제공하며, 임신‧출산 진료비 지원 신청 시 선택한 국민행복카드로 지원됩니다. [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음
엽산제 ㆍ 철분제		1. 엽산제 및 철분제를 지원받기 위해서는 관할 보건소에 임산부로 신고·등록되어야 합니다. 신고·등록되어 있지 않은 임산부(기 등록된 임산부는 해당 사항 없음)가 엽산제 및 철분제를 지원받기 위하여 개인정보를 제공(보유기간: 5년, 제공항목: 성명, 주민등록번호, 연락처, 주소, 분만예정일, 다태아 구분)하여 관할 보건소에 임산부로 신고·등록하는 것에 동의합니다. ※ 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다. 2. 택배 수령은 건강기능식품으로 분류된 엽산·철분제만 가능하며, 의약품으로 분류된 엽산·철분제 수령 및 구체적인 임신ㆍ출산 관련 정보 등을 받기 위해서는 보건소 방문이 필요합니다. [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음

[3쪽 중 3쪽]

맘편한

KTX

1. 한국철도공사에서 제공하는 맘편한KTX 등의 신청을 대행하기 위해 시장‧군수‧구청장이 필요한 개인정보를 한국철도공사에 제공하는 것에 동의(보유기간 : 3년, 제공항목 : 성명, 생년월일, 연락처, 고객번호, 그 밖에 필요한 정보 등, 기타 상세내용은 개별기관 홈페이지 참조)합니다.

※ 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

2. 맘편한KTX는 철도공사에서 정한 명절 특별 수송기간에는 운영하지 않으며, 열차별 승차율에 따라 운영하는 상품으로 고객이 원하는 시간대에 할인좌석이 조기에 매진될 수 있으며, 철도공사 영업정책에 따라 사전 공지없이 변경되거나 운영이 중지될 수 있습니다.

3. 맘편한KTX승차권을 본인 이외에 다른 사람이 이용할 경우에는 할인금액 회수 및 별도 부가운임이 부과되며, 다른 사람에게 제공한 회원은 할인 자격이 중지됩니다.

[ ] 동의함             [ ] 동의하지 않음

에너지

이용권

1. 이 신청서를 접수한 보장기관의 장이 「에너지법」 제16조의3에 따른 지원대상자의 에너지이용권 수급자격 확인을 위한 목적으로 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그 밖에 수급권자를 선정하기 위해 필요한 정보로서 주민등록전산정보ㆍ가족관계등록전산정보, 금융ㆍ국세ㆍ지방세, 토지ㆍ건물ㆍ건강보험ㆍ국민연금ㆍ고용보험ㆍ산업재해보상보험ㆍ출입국ㆍ병무ㆍ보훈급여ㆍ교정ㆍ건강 등 관련 정보를 정기적으로 관계 기관에 요청하거나 관련 정보통신망을 통해 조회하고, 해당 정보를 5년간 보유(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있습니다)하는 것에 동의합니다.

2. 산업통상자원부 및 한국에너지공단은 「에너지법 시행령」 제17조(민감정보 및 고유식별정보의 처리) 및「개인정보 보호법」 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제23조(민감정보의 처리 제한), 제24조(고유식별정보의 처리 제한)에 따라 개인정보, 민감정보 및 고유식별정보를 수집ㆍ이용합니다.

수집항목	성명, 주소, 연락처, 예금계좌, 대상자 자격판정자료(신청서, 통지서 등에 적힌 기본정보, 가구정보, 개인이력(서비스 제공이력)
수집ㆍ이용 목적	▪ 에너지이용권 제도 관련 본인 확인절차 및 만족도 조사 ▪ 에너지이용권의 발급 및 본인부담금 납부ㆍ환급 ▪ 서비스 제공을 위한 에너지이용권 실물카드 제작 및 배송, 가상카드(요금차감)에 필요한 정보 제공 ▪ 서비스 결제 내역 확인 및 우편물ㆍ휴대전화 문자메세지 발송 ▪ 허위ㆍ초과 결제, 대상자 자격위반 조사 등 에너지이용권 적정급여 관리 ▪ 에너지복지 사업에 대한 정보제공 및 안내 ▪ 그 밖에 에너지이용권 제도 운영
보유기간	5년

[ ] 동의함             [ ] 동의하지 않음

산모·

신생아 건강관리
지원

1. 동 신청서를 접수한 보장기관의 장이 「사회보장급여의 이용∙제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조 및 제19조에 따라 지원대상자의 선정 및 확인조사 등을 위한 목적으로 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보ㆍ가족관계등록전산정보, 금융ㆍ국세ㆍ지방세, 토지ㆍ건물ㆍ건강보험ㆍ국민연금ㆍ산업재해보상보험ㆍ출입국ㆍ병무ㆍ보훈급여ㆍ교정 등 관련 정보를 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용할 수 있으며, 같은 법 제34조에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다.

[ ] 동의함             [ ] 동의하지 않음

유의사항

1. 「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」,「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 및 관계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 급여 지급 사유를 소급하여 소명한 경우 등에는 보장 비용을 지급한 보장기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.

2. 사회보장급여의 제공여부 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 관계 법률에 따라 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지되거나, 과태료 등이 부과될 수 있습니다.

3. 이 신청에 따라 사회보장급여를 제공받으며 거주지, 세대원, 소득ㆍ재산상태, 근로능력, 수급이력 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 해당 급여는 환수될 수 있으며, 관계 법률에 따라 형사 처벌 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.

4. 임신서비스 통합처리 신청을 위해 작성ㆍ제출하신 서류는 반환되지 않습니다.

[ ] 동의함             [ ] 동의하지 않음

본인은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았으며 위의 내용을 확인합니다.

20    년   월    일

신청인 :                   (서명 또는 인)

처 리 절 차

신청서 작성

□

접 수

□

등록, 심사, 자격 확인

□

선정통지 및 서비스제공

신청인

읍ㆍ면ㆍ동 또는 보건소

시ㆍ군ㆍ구, 보건소

시ㆍ군ㆍ구, 보건소 등

[서식 제1□2호]

■사업운영 자체 서식 <적용 2018. 1. 1.>

위   임   장

본인 (위임자, 신청인)	성명			생년월일
	전화번호	휴대전화
	주소
수임자 (대리신청인)	성명			생년월일
	전화번호	휴대전화		위임자(신청인)와의 관계
	주소
본인(위임자)은 ｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣,｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣에 따른 사회서비스이용권(산모･신생아 건강관리 서비스) 발급 신청에 관한 신청권 일체를 수임자에게 위임합니다.
년 월 일
	본인(위임자) ：		(서명 또는 인)
	수임자 ：		(서명 또는 인)

[서식 제2호]

■ 사업운영 자체 서식 <적용 2022. 1.>

국민행복카드 상담전화를 위한 개인정보 제공동의서

※ [ ]에는 해당되는 곳에 ✔표를 합니다.
개인정보 제공동의	국민행복카드 발급에 필요한 안내 및 확인(상담전화(TM))을 위하여 신청서에 기재된 개인정보를 다음과 같이 제공하는 데 동의하십니까? □ 제공항목：성명, 연락처(자택, 휴대전화), 서비스신청 전자이용권(바우처) 사업명 □ 제공목적：국민행복카드 발급 및 본인 확인 □ 제공받는 기관：신청인이 지정한 국민행복카드 사업자(카드사) □ 보유기간：카드발급 완료 등 보유 목적이 달성될 때까지 [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음
신청카드 (택1)	BC카드 [ ] IBK기업은행 [ ] 경남은행 [ ] 부산은행 [ ] 전북은행 [ ] 하나은행	[ ] NH농협 [ ] 광주은행 [ ] 수협은행 [ ] 제주은행	[ ] SC제일은행 [ ] 대구은행 [ ] 우리은행 [ ] 우체국	[ ] 롯데카드	[ ] 삼성카드	[ ] 신한카드
본인은 본 동의서의 내용에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인)： (서명 또는 인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장, 한국사회보장정보원장, 국민행복카드 사업자(BC카드, 삼성카드, 롯데카드, 신한카드) 대표 귀하
안내 및 유의사항
▶ 신청대상：만 19세 이상
∙ 전자이용권(바우처) 사업 서비스 대상자(본인) 명의로 국민행복카드가 발급됩니다. ∙ 이미 국민행복카드를 보유하고 있는 경우에는 추가로 발급받을 필요가 없으며, 기존 카드를 이용하실 수 있습니다. ∙ 본 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없습니다. 다만, 신청하신 전자이용권(바우처) 사업은 국민행복카드로 서비스 이용 및 결제가 가능하므로, 국민행복카드가 없는 경우에는 가까운 국민행복카드 영업점(은행, 우체국, 카드센터 등) 방문, 카드사별 홈페이지 접속 또는 콜센터에 연락하여 직접 카드 발급을 신청할 수 있습니다. ∙ 국민행복카드는 신용카드, 체크카드 중 이용자가 선택하여 발급이 가능합니다. 다만, 카드사의 신용심사결과에 따라 신용카드 발급이 제한될 수 있으며 자세한 내용은 카드사를 통해 확인하시기 바랍니다. ∙ 계좌압류자, 신용불량자 등 신용 또는 체크카드 발급이 불가능한 경우에는 예외적으로 전용카드가 발급되며, 이용자의 선호에 따라 전용카드가 발급되지는 않습니다.

[서식 제3호]

■ 사업운영 자체 서식 <적용 2021. 1. 1.>

개인정보 수집･이용 및 제3자 제공 동의서

□ 개인정보 및 고유식별정보 처리 안내

○ 수집･이용 항목

□ 신청서에 기재된 내역 일체：성명･주민등록번호･주소･연락처 등

□ 자산조사 및 자격정보 일체：소득･재산 등 자산정보 및 장애유형･등급 등 자격정보

□ 국민행복카드 정보 일체：신청정보･카드번호･이용내역 등

○ 수집･이용 목적

□ 전자이용권 제도 관련 본인 확인 및 자격 결정에 관한 업무

□ 바우처포인트 생성 및 이용대금 정산(본인부담금 납부･환급 포함)에 관한 업무

□ 전자이용권 서비스 제공･결제(보육료 및 유아학비 호환결제 포함)에 관한 업무

□ 국민행복카드 카드 제작 및 배송에 관한 업무

□ 전자이용권 서비스 중복수혜 및 부정수급 확인에 관한 업무

□ 전자이용권 서비스 만족도 조사 및 각종 안내문 발송에 관한 업무

□ 사회서비스 품질평가에 관한 업무

□ 기타 전자이용권 서비스 제도 운영에 관한 업무

○ 보유 기간：전자이용권 이용자격 종료 후 5년까지

□ 개인정보 및 고유식별정보(민감정보 포함) 처리 근거 안내

○ 고유식별정보：주민등록번호, 외국인등록번호

○ 민 감 정 보：장애 및 질병 등 건강정보

○ 관 련 법 률

□  ｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣시행령 제27조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

□ ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 시행령 제8조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

□ ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣시행령 제37조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

□ 개인정보 제3자 제공(목적･항목･제공처) 안내

○ 국민행복카드 발급

□ 성명, 주소, 연락처：해당 카드사

○ 보육료･유아학비 호환결제

□ 국민행복카드번호：보육통합정보시스템

○ 중복수혜 및 부정수급 확인 등 제도 운영

□ 성명, 주민등록번호, 서비스 이용내역：유관 정부기관 또는 공공기관

□ 개인정보 및 고유식별정보 처리에 관한 동의

○ 개인정보 처리에 동의하십니까?	[  ] 동의함	[  ] 동의하지 않음

○ 고유식별정보 처리에 동의하십니까?	[  ] 동의함	[  ] 동의하지 않음

○ 민감정보 처리에 동의하십니까?	[  ] 동의함	[  ] 동의하지 않음

○ 제3자 제공에 동의하십니까?	[  ] 동의함	[  ] 동의하지 않음

□ 동의를 거부할 권리 안내

○ 귀하는 상기 개인정보를 수집･이용하거나 제3자에게 제공하는 데 동의하지 않을 수 있으며, 동의를 거부하는 데 따르는 불이익은 없습니다. 다만, 동의 거부 시에는 전자이용권 서비스 대상자로 선정될 수 없음을 알려드립니다.

본인은(대리신청인 포함)은 상기 내용을 확인합니다.

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요함.

20   년     월     일

신청인(대리신청인)：                       (서명)

[서식 제4호]

■ 사업운영 자체 서식 <적용 2015. 7. 1.>	[3면]

제공인력 카드 발급(재발급) 신청서

발급 대상자 (제공 인력)	성명(한글)						주민등록번호
	전화번호		휴대폰번호				이메일
제공 기관	기관명
	담당자명						전화번호
	주소 □□□□□
신청 카드	발급구분	□ 신규 □ 재발급		재발급사유			□ 분실 □ 훼손 □ 기타
	신청사업	□ 장애인활동지원 □ 가사･간병방문 □ 산모･신생아 건강관리 지원
카 드 수령지	수령지	□ 제공기관 □ 직접입력				※ 제공기관 이외의 장소에서 카드를 수령하고자 할 경우‘직접입력’을 선택하고 수령주소 작성
	주소 □□□□□
	수령인성명		전화번호				휴대폰번호
년 월 일
신청인 (제공인력)					(서명 또는 인)
특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장, 한국사회보장정보원장								귀하

[서식 제4□1호]

■ 사업운영 자체 서식 <적용 2018. 1. 1.>

개인정보 수집･이용 및 제3자 제공 동의서(제공인력)

본 기관(특별자치시･도, 시･군･구, 보건복지부 및 한국사회보장정보원)은 ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ ｢개인정보보호법｣ 등에 의거하여 개인정보를 수집합니다.

□ 개인정보 수집 항목

○ 고유식별정보：주민등록번호, 외국인등록번호

○ 개인정보

□ 성명, 생년월일, 주소, 연락처(전화번호, 휴대폰번호), 이메일, 예금계좌

□ 개인정보 수집 및 이용･제공 근거

○ ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 제10조(신청에 따른 조사), 같은 법 시행령 제8조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리) 및 같은 법 시행규칙 제3조(사회서비스이용권의 발급 신청)/제6조(서비스 이용권의 기재사항)

○ ｢개인정보 보호법｣ 제15조(개인정보의 수집･이용) 및 제17조(개인정보의 제공)

□ 개인정보 수집 및 이용 목적

○ 사회서비스 전자바우처 제도 관련 본인 확인

○ 서비스 제공을 위한 제공인력 카드 제작 및 배송

○ 사회서비스 관련 각종 안내문 발송 또는 전송

○ 사회서비스 관련 만족도 등 조사

○ 정부 재정일자리 지원사업 현황 관리

○ 기타 사회서비스 전자바우처 제도 운영에 필요한 자료로 활용

□ 개인정보 보유 및 이용기간

○ 상기 개인정보는 전자바우처 제공인력 퇴사 후 5년 동안 보유 및 이용됩니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 거부시 불이익

○  상기 내용은 사회서비스 전자바우처 업무와 지원을 위해 필요한 최소한의 정보에 해당하며 그 내용에 관하여 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음. 다만, 전자바우처 서비스를 제공하는 제공인력 카드를 발급 받을 수 없음을 알려 드립니다.

□ 고유식별정보 수집 및 이용에 관한 별도 동의(｢개인정보 보호법｣ 제24조 제1항 관련)

○ 고유식별정보  :  주민등록번호, 외국인등록번호
위 고유식별정보 수집에 동의하십니까?

□ 동의함         □ 동의하지 않음

□ 개인정보의 제3자 제공에 관한 별도 동의(｢개인정보 보호법｣ 제18조 제2항 관련)

○  상기 목적을 위하여 수집한 개인정보를 아래와 같이 제3자에게 제공할 수 있습니다.

□ 사회서비스 관련 만족도 조사 기관

□ 사회서비스 제공인력 카드(실물카드) 제작, 배송 기관

□ 중복수혜, 부정수급 확인 등과 관련한 유관 정부기관 또는 공공기관

□ 정부 재정일자리 사업 관련기관

위와 같이 개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까?

□ 동의함         □ 동의하지 않음

개인정보 보호법에 명기된 법률상의 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하고, 관련법령에 의거하여 대상자의 권익보호에 최선을 다하며 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드립니다.

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요함.

20   년     월     일

신청인(대리인)：             (서명)

(필요시) 법정대리인：                 (서명)         연락처 :

[서식 제5호]

■ 사회보장급여 관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제6호서식]  <개정 2022.1.1>

[1 면]

[ ] 결정(적합) [ ] 결정(대상제외)

사회보장급여

통지서

[ ] 변경·정지·중지·상실

신청인/

세대주

성  명

생년월일

전화번호

주  소

휴대전화

전자우편

신청내용

신청구분

급여ㆍ서비스내용

비고

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사 결과 기초생활보장 수급자로 결정되었음을 알려드립니다.

신청인과의 관계	급여대상자	생년월일	보장급여	급여개시일
	개인별 성명 전체 명시

* 생계ㆍ의료ㆍ주거급여 보장결정사항은 시ㆍ군ㆍ구청장이, 교육급여 보장결정사항은 시ㆍ도교육감이 각각 통지

2. 거주지역, 세대구성, 부양의무자, 소득ㆍ재산 및 임대차 계약조건 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍ㆍ면사무소 또는 동 주민센터에 신고하여야 하며, 선정기준을 초과하거나 다음의 사유가 발생한 경우에는 자격이 중지, 변경 되거나 급여가 감소 될 수 있습니다.

- 중지 : 외국에 최근 6개월간 통산하여 90일을 초과하여 체류하는 경우, 「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」 및 「치료감호 등에 관한 법률」에 따른 교정시설 또는 치료감호시설에 수용중인 경우, 실종선고 절차가 진행 중인 경우, 가출 또는 행방불명으로 신고 된 후 1개월이 지났거나 해당 사실을 보장기관이 확인한 경우, 수급권자에게 급여가 필요 없게 되거나 수급권자가 그 전부 또는 일부를 거부한 경우, 수급자가 지급받은 임차료를 타 용도로 사용하여 3개월 이상 월임치 연체 등

- 변경 : 수급권자 및 부양의무자의 소득ㆍ재산, 임대차 계약조건 및 근로능력에 변동이 있는 경우 등

- 급여감소 : 3개월 중 30일 이상의 기간 동안 입원중인 경우 등

3. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고하여 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우 해당 급여는 환수될 수 있으며, 형사처벌을 받을 수 있습니다.

4. 기초생활수급자는 시중은행ㆍ우체국ㆍ신협ㆍ새마을금고 중앙회 등 금융권에 수급자 증명서를 함께 제출하여 압류방지통장을 개설할 수 있으며, 개설 후 관할 읍ㆍ면사무소 또는 동 주민센터에 계좌변경 신청을 하면 급여가 압류되는 것을 방지할 수 있습니다.

5. 수선유지급여 지급대상자는 적합통지를 받은 해의 다음 연도부터 주택노후도 등에 따라 주택수선을 받을 수 있습니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사ㆍ심의 결과  [  ] 한부모가족 ([  ] 급여지급, [  ] 증명서 발급) [  ] 장애인복지
[  ] 기타(            ) 급여대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

신청인과의 관계	급여대상자	생년월일	보장구분	보장급여	보장기간
	개인별 성명 전체 명시

2. 거주지역, 세대구성, 부양의무자, 소득ㆍ재산 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍ㆍ면사무소 또는 동 주민센터에 신고하셔야 하며, 보장기간 중이라 하더라도 급여대상자 선정기준을 초과할 시에는 급여가 중지될 수 있습니다.

3. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 급여를 받은 경우 부당하게 지급받은 급여 또는 서비스는 환수될 수 있으며, 부정 수급한 경우 형사처벌을 받을 수 있습니다.

4. 한부모가족 또는 장애인복지(장애(아동)수당) 수급자는 시중은행ㆍ우체국ㆍ신협ㆍ새마을금고 중앙회 등 금융권에 증명서(확인서)를 함께 제출하여 압류방지통장을 개설할 수 있으며, 개설 후 관할 읍ㆍ면사무소 또는 동 주민센터에 계좌변경 신청을 하면 급여가 압류되는 것을 방지할 수 있습니다.

5. 소득인정액이 기준 중위소득 52%를 초과하고 60%이하인 한부모가족지원 신청자(기준 중위소득 60%를 초과하고 72%이하인 청소년 한부모가족지원 신청자)는 급여는 지급되지 않고, 한부모가족증명서가 발급됩니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대해 조사한 결과 아래와 같이 영유아보육 수급자로 결정되었음을 알려드립니다.

* ’22년 이후 출생한 만 0~1세의 경우 영아수당(현금)을 대신하여 보육료를 수급합니다. 보육료 이용을 중단하고 다시 영아수당(현금), 종일제 아이돌봄서비스 수급을 희망하시는 경우에는 급여변경신청을 하셔야 합니다.

신청인과의 관계	급여대상자	생년월일	보장급여	보장기간
	개인별 성명 전체 명시

2. 가정양육수당은 신청한 날이 속하는 달부터 매월 25일 귀하께서 지정한 계좌로 입금될 예정입니다. 다만, 출생자의 경우에는 예외적으로 출생일로부터 60일 이내 신청 시 출생월로 소급하여 지원합니다.

3. 가정양육수당 수급 아동이 90일 이상 지속하여 해외에 체류하는 경우에는 영유아보육법 제34조의2에 의해 해당 기간동안 양육수당 지원이 정지되므로, 정지 사유가 발생할 경우에는 반드시 그 사실을 관할 읍ㆍ면ㆍ동 주민센터에 알려야 합니다.

4. 어린이집 0~2세 연장보육반 수급 아동이 부모의 취업 여부 등 연장보육반 자격 인정 요건에 변동이 생긴 경우 또는 가정양육수당 수급 아동의 어린이집 입소, 유치원(특수학교 포함) 입학, 종일제 아이돌봄서비스 이용 등 가정양육수당 수급 인정 요건에 변동이 생긴 경우에는 반드시 그 사실을 관할 읍ㆍ면ㆍ동 주민센터에 알려야 하며, 변경 사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 관련 법령에 의거 부당하게 지급받은 금액은 환수될 수 있고 처벌을 받을 수 있습니다.

5. 연장보육반 수급 아동의 경우 유효기간 내일지라도 해당 사유가 소멸할 경우 직권으로 기본보육반으로 조정될 수 있습니다.

6. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 영유아보육법 제34조에 따른 보육료를 지원받거나 타인으로 하여금 지원을 받게 한 자는 영유아보육법 제54조에 의해 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처해질 수 있습니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사ㆍ심의 결과 장애인연금 지급 대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하의 지급 예정 장애인연금 급여액 및 지급 계좌번호는 아래와 같습니다.

구 분	성 명	장애인연금 급여액	금융기관	계좌번호
본 인
배우자

3. 연금은 신청한 날이 속하는 달(사전신청의 경우 18세가 되는 달)부터 수급권이 소멸하는 날이 속하는 달까지 매월 20일에 귀하께서 지정한 계좌로 입금될 예정입니다.

4. 다음의 사유가 발생하였을 때에는 30일 이내에 관할 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 반드시 신고하셔야 합니다.

- 수급권 상실：사망, 국적상실, 국외이주, 소득과 재산의 증액으로 소득인정액이 선정기준액을 초과한 경우, 장애정도 변경 등으로 중증장애인에 해당하지 아니하게 된 경우, 본인 또는 배우자의 직역연금 수급권 발생

- 변경：연금지급액의 변경을 초래하는 소득과 재산의 변동, 결혼ㆍ이혼 및 배우자의 사망, 지급계좌 변경, 연금지급 정지사유 소멸

- 정지 : 금고 이상의 형을 선고받고 「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」에 따른 교정시설 또는「치료감호법」에 따른 치료감호시설에 수용중인 경우, 행방불명이나 실종 등의 사유로 사망한 것으로 추정되는 경우,   국외체류기간이 60일 이상 지속된 경우, 거주불명자로 등록된 경우(실제 거주지를 알 수 있는 경우에는 제외)

5. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 연금은 환수되고, 과태료가 부과 되거나 형사 처벌 받으실 수 있습니다.

6. 장애인연금 수급자는 시중은행ㆍ우체국ㆍ신협ㆍ새마을금고 중앙회 등 금융권에 장애인연금 대상자 확인서를 함께 제출하여 압류방지통장을 개설할 수 있으며, 개설 후 관할 읍ㆍ면사무소 또는 동 주민센터에 계좌변경 신청을 하면 급여가 압류되는 것을 방지할 수 있습니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사ㆍ심의 결과 특별지원청소년 대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하의 보호자, 지원기관, 지원내용은 아래와 같습니다.

보호자	성 명		관계			생년월일
	주 소				연락처
지원기관	기관명				대표자
	주소				담당자
					연락처
지원내용

3. 거주지역, 세대구성, 부양의무자, 소득ㆍ재산 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍ㆍ면사무소 또는 동 주민센터에 신고하셔야 하며, 보장기간 중이라 하더라도 급여대상자 선정기준을 초과할 시에는 급여가 중지될 수 있습니다.

4. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 급여 또는 서비스는 환수할 수 있습니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사ㆍ심의 결과 기초연금 지급대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하의 지급예정 연금액 및 연금지급 지급 계좌번호는 아래와 같습니다.

구 분	성 명	기초연금 급여액*	금융기관	계좌번호
본 인		원
배우자		원

* 이 금액은 예상연금액으로 실지급액과 다를 수 있습니다.

3. 기초연금은 신청한 날이 속하는 달(사전신청의 경우 65세가 되는 달)부터 수급권이 소멸하는 날이 속하는 달까지 매월 25일에 귀하께서 지정한 계좌로 입금될 예정입니다.

4. 거주지역, 세대구성, 소득ㆍ재산 등에 변동이 있을 때에는 30일 이내에 관할 읍ㆍ면사무소 및 동 주민센터 또는 국민연금공단에 반드시 신고하여야 하며, 선정기준을 초과하거나 다음의 사유가 발생한 경우에는 수급권상실, 변경되거나 지급정지 될 수 있습니다.

- 수급권 상실：사망, 국적상실, 국외이주, 소득과 재산의 증액으로 소득인정액이 선정기준액을 초과한 경우, 본인 또는 배우자 직역연금 수급권 발생

- 변경：기초연금 급여액의 변경을 초래하는 소득과 재산의 변동, 결혼ㆍ이혼 및 배우자의 사망, 지급계좌 변경, 기초연금 지급 정지사유 소멸

- 정지 : 금고 이상의 형을 선고받고「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」에 따른 교정시설 또는 「치료감호법」에 따른 치료감호시설에 수용 중인 경우, 행방불명이나 실종 등의 사유로 사망한 것으로 추정되는 경우, 해외체류기간이 60일 이상 지속된 경우, 거주불명자로 등록된 경우(실제 거주지를 알 수 있는 경우에는 제외), 보장기관의 자료제출 요구 거부ㆍ기피하거나 거짓 자료를 제출한 경우

5. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 연금은 환수되고, 과태료가 부과 되거나 형사 처벌을 받을 수 있습니다.

6. 기초연금 수급자는 시중은행ㆍ우체국ㆍ신협ㆍ새마을금고 중앙회 등 금융권에 확인서를 함께 제출하여 압류방지통장을 개설할 수 있으며, 개설 후 관할 읍ㆍ면사무소 또는 동 주민센터에 계좌변경 신청을 하면 급여가 압류되는 것을 방지할 수 있습니다.

7. 기초연금법 제11조, 제28조에 따라 기초연금 수급권 발생ㆍ변경ㆍ상실 등을 확인하기 위해 지자체 공무원 또는 국민연금공단 직원이 현장방문 등의 방법으로 확인조사를 실시할 수 있습니다.

1. 귀하는 아동수당 지급대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하의 지급 예정 아동수당 급여액 및 지급계좌번호는 아래와 같습니다.

신청인과의 관계	급여대상자	생년월일	지급금액	금융기관	계좌번호	급여개시일
	개인별 성명 전체 명시

3. 아동수당은 신청한 날이 속하는 달부터 매월 25일 귀하께서 지정한 계좌로 입금될 예정입니다. 단, 지급일이 공휴일 또는 토ㆍ일요일인 경우 그 전일에 지급 가능하며 각 지자체별로 다를 수 있습니다.

※ 출생자의 경우에는 예외적으로 출생신고일로부터 60일 이내 신청 시 출생월로 소급하여 지원합니다.

4. 아동수당 수급 아동이 90일 이상 지속하여 해외에 체류하는 경우에는 아동수당법 제13조제1항제1호 의해 해당 기간동안 아동수당 지원이 정지되므로, 정지 사유가 발생할 경우에는 반드시 그 사실을 아동의 주소지 읍ㆍ면ㆍ동 주민센터에 알려야 합니다.

5. 아동수당을 지급받거나 관리하고 있는 보호자는 아동수당법 제15조(신고)에 해당하는 경우에는 대통령령으로 정하는 바에 따라 30일 이내에 그 사실을 아동의 주소지 읍ㆍ면ㆍ동 주민센터에 알려야 합니다.

- 중지：사망, 국적상실, 국외이주 등

- 변경：보호자의 변경, 지급계좌 변경, 기타 정지사유 소멸

- 정지 : 행방불명 신고 후 30일이 경과한 자, 실종선고가 진행 중인 자, 해외체류기간이 90일 이상 지속된 경우, 거주불명자로 등록된 경우(실제 거주지를 알 수 있는 경우에는 제외)

6. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 수당은 환수되고 과태료가 부과될 수 있습니다. 또한 거짓이나 그밖의 부정한 방법으로 수당을 지급받은 사람은 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처합니다.

7. 아동수당법 제26조에 의거 정당한 사유 없이 제7조제1항에 따른 서류 또는 자료를 제출하지 아니하거나 거짓의 서류 또는 자료를 제출한 사람, 조사ㆍ질문을 거부ㆍ방해 또는 기피하거나 거짓 답변을 한 사람에게는 20만원 이하의 과태료를 부과합니다.

8. 아동수당수급권자는 시중은행ㆍ우체국ㆍ신협ㆍ새마을금고 중앙회 등 금융권에 아동수당 수급자 확인서를 함께 제출하여 압류방지통장을 개설할 수 있으며, 개설 후 아동주소지의 읍ㆍ면ㆍ동 주민센터에 계좌변경 신청을 하면 급여가 압류되는 것을 방지할 수 있습니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사ㆍ심의 결과 아동ㆍ청소년복지 대상자 (소년소녀가정보호비 / 그룹홈ㆍ가정위탁보호비 / 기타)로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 거주지역, 세대구성, 부양의무자, 소득ㆍ재산 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍ㆍ면 사무소 또는 동 주민센터에 신고하셔야 하며, 보장기간 중이라 하더라도 급여대상자 선정기준을 초과할 시에는 급여가 중지될 수 있습니다.

3. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 급여 또는 서비스는 환수할 수 있습니다.

1. 귀하가 신청한 사회서비스 조사ㆍ심의 결과 사회서비스 이용권(바우처) 대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

<공 통>

지원대상		사회서비스명	정부지원액 (월)		본인부담금 (월)
대상자 성명	생년월일
본인부담금납부계좌		이용권 유효기간		지원내역

장애인활동지원수급자인 경우

활동지원등급	등급		종합점수			점
결정 급여	[ ] 활동지원급여 [ ] 특별지원급여 [ ] 긴급활동지원
월 한도액	월	원		활동지원급여	월 원
				특별지원급여	월 원
				긴급활동지원	월 원
본인부담금	월	원
본인부담금 납부계좌
급여개시일
유 효 기 간	. . . ~ . . .
수급자격심의위원회의견

* 서비스 제공기관 : 이용안내문 참조

발달장애인 주간활동 및 방과후활동 서비스 수급자인 경우

이용 서비스	[ ] 발달장애인 주간활동 서비스 [ ] 청소년 발달장애학생 방과후활동 서비스
서비스이용시간	[ ] 시간
급여개시일
유 효 기 간	. . . ~ . . .

2. 사회서비스 이용권 발급 안내

- 사회서비스를 이용하기 위해서는「국민행복카드」가 필요합니다.

※ 희망e든카드를 보유하고 계신 분은 향후 이용권 재발급 신청시까지 희망e든카드를 계속 사용하실 수 있으며, 이미 국민행복카드를 보유하고 계신 분도 기존 카드로 금번에 대상자로 결정된 서비스를 이용하실 수 있습니다.

- 국민행복카드를 보유하고 있지 않은 분은 카드사* 영업점(은행, 우체국, 카드센터 등)을 방문하거나, 홈페이지 접속 또는 콜센터에 전화하여 국민행복카드를 신청하면 됩니다.

* BC카드(IBK기업은행, NH농협, SC제일은행, 경남은행, 광주은행, 대구은행, 부산은행, 수협은행, 우리은행, 전북은행, 제주은행, 우체국), 롯데카드, 삼성카드

- 다만, 카드사를 통한 국민행복카드 발급이 부적절한 경우에는 예외적으로 사회보장정보원에서 국민행복카드가 발급될 수 있습니다.

- 궁금한 사항은 사회보장정보원 대표번호 1566-3232(단축 4번) 또는 보건복지상담센터(129)로 문의하시기 바랍니다.

3. 본인부담금 납부

사회서비스 이용권을 이용하기 위해서는 사업별로 지정된 방법으로 본인부담금을 매월 말일까지 납부해야 합니다.

- 가사ㆍ간병방문지원사업, 장애인활동지원사업 : 사회보장정보원 지정 계좌

- 산모ㆍ신생아 건강관리 지원사업, 지역사회서비스, 기타 사회서비스 : 제공기관 지정 계좌

※ 장애인활동지원사업의 본인부담금은 「장애인활동 지원에 관한 법률 시행규칙」제37조에 따라 활동지원급여에서만 산정되고, 특별지원급여에서는 면제됩니다. 또한, 긴급활동지원 대상자 및 「국민기초생활 보장법」에 따른 생계급여 또는 의료급여 수급자는 본인부담금이 면제됩니다.

또한, 장애인활동지원사업의 차상위계층 또는「의료급여법」에 따른 수급자의 본인부담금은 시행규칙 [별표 6]에 따라 활동지원급여의 4% 미만에서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액이 됩니다.

※ 발달장애인 주간활동서비스나 방과후활동 서비스의 경우 본인부담금이 없습니다.

4. 서비스 개시 및 이용

사회서비스 이용권(국민행복카드) 수령 후 지정된 계좌에 본인부담금을 납부하면 다음달 1일부터 서비스를 이용할 수 있습니다.

- 장애인활동지원급여 이용 시 월 한도액 범위 내에서 활동보조, 방문목욕, 방문간호 이용이 가능하며, 이를 초과하는 비용은 본인이 부담합니다.

- 장애인활동지원 수급자인 발달장애인이 주간활동서비스 수급자가 되는 경우 장애인활동지원급여가 일부 감액될 수 있습니다.

- 저소득층 기저귀ㆍ조제분유 지원사업의 바우처 포인트는 영아 기준으로 생성되며, 포인트가 지급된 날부터 ʻ저소득층 기저귀ㆍ조제분유 지원사업‘ 구매처에서 지원대상 품목(기저귀 또는 기저귀와 조제분유(조제이유식 포함))을 국민행복카드로 구매하실 수 있습니다.

- 저소득층 기저귀ㆍ조제분유 지원사업의 구매처에서는 ʻ국민행복카드ʼ를 이용하여 지원대상 품목 뿐만 아니라 구매처에서 판매 중인 모든 상품을 구매할 수 있습니다. 다만, 지원품목 외의 구매품목에 대한 비용은 이용자 본인에게 청구됩니다. 또한, 지원품목의 구매금액이 지급된 바우처 포인트를 초과하는 경우, 초과금액은 이용자 본인에게 청구됩니다.

※ 바우처 포인트 잔여현황 및 구매처는  ʻʻ전자바우처 홈페이지(www.socialservice.or.kr)” 또는 “국민행복카드 해당 카드사 콜센터”에서 확인할 수 있습니다.

- 여성청소년 보건위생물품 지원사업의 바우처 포인트는 여성청소년 기준으로 생성되며, 포인트가 지급된 날부터‘여성청소년 보건위생물품 지원사업’구매처에서 지원대상 품목(생리대)을 국민행복카드(신청서 상의 신청인 , 청소년  본인 명의 국민행복카드)로 구매하실 수 있습니다.

- 여성청소년 보건위생물품 지원사업의 구매처에서는 ʻ국민행복카드ʼ를 이용하여 지원대상 품목 뿐만 아니라 구매처에서 판매 중인 모든 상품을 구매할 수 있습니다. 다만, 지원품목 외의 구매품목에 대한 비용은 이용자 본인에게 청구됩니다. 또한, 지원품목의 구매금액이 지급된 바우처 포인트를 초과하는 경우, 초과금액은 이용자 본인에게 청구됩니다.

※ 바우처 포인트 잔여현황 및 구매처는  “ʻ전자바우처 홈페이지(www.socialservice.or.kr)” 또는 “사회보장정보원 콜센터(1566-3232)”에서 확인할 수 있습니다.

5. 지원제한

지역사회서비스투자사업은 1인당 연간 2개 서비스까지 지원받을 수 있습니다.

6. 이용자 준수사항

- 사회서비스 이용권은 반드시 이용자 본인이 보관ㆍ관리하여야 하며, 제공인력 또는 제3자가 소지하게 해서는 안됩니다.

- 서비스 이용도중 신청자격의 변동이 발생한 경우에는 즉시 시ㆍ군ㆍ구(읍ㆍ면ㆍ동 주민센터)에 신고해야 하며, 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 서비스 제공이 중단되거나 부당하게 지급받는 서비스 비용이 환수될 수 있습니다.

- 사회서비스 이용권을 위법ㆍ부당하게 이용한 경우 법에 의거 형사 처벌을 받을 수 있습니다.

- 지역사회서비스투자사업, 가사ㆍ간병방문지원사업, 발달장애인 주간활동 및 방과후활동서비스는 연속하여 2개월 간 서비스를 이용하지 않은 경우 자격이 시ㆍ군ㆍ구청장 직권으로 중지될 수 있습니다.

- 이용자 신고내용, 행정기관 확인조사 결과, 사회서비스 이용권 제공계획 변경 등에 따라 이용자 자격 또는 서비스 내용이 변경될 수 있습니다.

- 장애인활동지원 수급자격을 갱신하고자 할 경우에는 이용권 유효기간이 끝나기 90일 전부터 30일 전까지의 기간에 특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구에 신청하여야 합니다.

- 「장애인활동 지원에 관한 법률」제19조제3항에 따라 「국민기초생활 보장법」제32조에 따른 보장시설에 입소한 경우, 금고 이상의 실형을 선고 받고 「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」의 교정시설, 「치료감호 등에 관한 법률」의 치료감호시설에 수용중인 경우, 해외체류기간이 60일 이상 지속 된 경우 및 「의료법」제3조의 의료기관에 30일을  초과하여 입원 중인 경우, 「장애인복지법」 제32조의3에 따라 장애인등록이 취소된 경우 및 다른 법령에 의하여 활동지원급여와 비슷한 급여를 받는 경우에는 활동지원급여 제공이 중단되며, 「장애인활동 지원에 관한 법률」제19조제1항 및 제2항에 의거 활동지원급여를 받고 있거나 받을 수 있는 사람이 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 수급자로 선정 된 경우와 제42조 및 제43조에 따른 자료의 제출 및 질문ㆍ검사요구를 거부ㆍ방해ㆍ기피하거나 거짓 자료를 제출한 경우에는 활동지원급여가 중단됩니다.

- 저소득층 기저귀ㆍ조제분유 지원사업의 지원을 받는 기간 동안 차상위계층 등 보유자격의 상실, 영아의 사망, 연락처 변경 등 인적사항에 변동이 있을 경우 14일 이내에 보건소로 신고하여야 하며, 변동 내용에 따라 지원금액 또는 부가서비스 수혜 여부 등에 변경이 있을 수 있습니다.

- 저소득층 기저귀ㆍ조제분유 지원사업을 통해 구매한 기저귀 및 조제분유는 동 가정의 영아양육에만 사용되어야 하며, 다른 용도나 방법으로 사용하는 경우, 지원금 전액이 환수될 수 있습니다.

- 여성청소년 보건위생물품 지원사업의 지원을 받는 기간 동안, 청소년의 사망, 수급자 자격 변동 등 지원자격  변동사항이 있는 경우 14일 이내 읍면동주민센터로 신고하여야 하며, 변동내용에 따라 바우처 포인트 사용이 정지될 수 있습니다.

- 여성청소년 보건위생물품 지원사업을 통해 구매한 생리대 등 보건위생물품을, 다른 용도나 방법으로 사용하는 경우, 지원금 전액이 환수될 수 있습니다.

- 여성청소년 보건위생물품 구매 시 기저귀 또는 조제분유를 함께 구매할 경우 각각 나누어 별도 결제하여야 여성청소년 보건위생물품 바우처 포인트를 지원 받을 수 있습니다.

- 발달재활서비스는 연속하여 6개월 간 서비스를 이용하지 않은 경우, 언어발달지원사업은 연속하여 3개월 간 서비스를 이용하지 않은 경우, 시ㆍ군ㆍ구청장 직권으로 자격이 중지될 수 있습니다.(단, 시ㆍ군ㆍ구청장이 인정하는 경우 등 정당한 사유가 있을 시 제외)

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사ㆍ심의 결과 개발제한구역 생활비용 보조 지급대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하께서는 금년 1월 1일부터 지출한 생활비용 지출내용을 항목별로 아래와 같이 기재한 후 증빙서류를 첨부하여 신청 기관에 제출하여 주시기 바랍니다.

지 출 항 목	금 액(원)
합 계
학 자 금
전 기 료
건강보험료
정보ㆍ통신비
기 타

3. 제출된 지출서류를 심사한 후 60만원을 한도로 귀하께서 신청시 지정한 계좌로 입금될 예정입니다.

4. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 연금은 환수되고, 형사 처벌 받으실 수 있습니다.

1. 귀하가 신청한 급여에 대한 조사ㆍ심의 결과 아이돌봄 서비스 지원대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

* ’22년 이후 출생한 만 0~1세의 경우 영아수당(현금)을 대신하여 종일제아이돌봄서비스 정부지원금을 수급합니다. 종일제아이돌봄서비스 이용을 중단하고 다시 영아수당(현금), 보육료 수급을 희망하시는 경우에는 급여변경신청을 하셔야 합니다.

급여대상자	생년월일	서비스유형	지원유형	보장기간/지원시간
개인별 성명 전체 명시

2. 아이돌봄 서비스 이용을 위해서는 신청인 명의의 국민행복카드가 필요하며 서비스 이용 신청은 아이돌봄 홈페이지(https://idolbom.go.kr)에서 하실 수 있습니다.

3. 서비스 실시기간 중 서비스 신청자격과 관련한 변동사유 발생 시 즉시 시ㆍ군ㆍ구(읍ㆍ면 사무소 또는 동 주민센터) 또는 제공기관에 신고하여야 하며 변동사유에 따라 서비스 내용이 변경 또는 중지될 수 있음을 알려 드립니다.

4. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 금액은 환수되고, 형사 처벌을 받을 수 있습니다.

5. 보장기간 중이라 하더라도 급여대상자 선정기준 초과, 여성가족부 및 시도ㆍ시군구가 규정한 ‘서비스 이용 준수사항’ 위반 시 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.

1. 귀하는 타법 의료급여 지원대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

신청인과의관계	급여대상자	생년월일	보장유형	급여개시일
	개인별 성명 전체 명시

2. 의료급여대상자로 선정되신 분께는 의료급여증이 발급되며, 의료급여기관에서 의료급여를 받을 때에는 의료급여증과 주민등록증, 운전면허증, 여권 등 본인 여부를 확인할 수 있는 신분증명서 또는 서류를 제시하여야 합니다.

3. 의료급여수급권자는 우선 제1차 의료급여기관에 의료급여를 신청하여야 하며, 진료 후 필요한 경우에 의료급여의뢰서를 발급받아 상급 의료급여기관을 이용할 수 있습니다.(노숙인 등은 노숙인 진료시설로 지정된 의료급여기관에 의료급여 신청)

4. 의료급여수급권자가 의료급여를 받을 수 있는 일수는 다음 각 질환별 연간 365일이며, 불가피하게 상한일수를 초과하여 의료급여를 받아야 할 때에는 사전에 시장ㆍ군수ㆍ구청장으로부터 연장승인을 받아야 합니다.

- 보건복지부장관이 고시하는 희귀난치성질환 및 중증질환 각 질환별 연간 365일

- 10개 만성고시질환 각 질환별 연간 365일

- 희귀질환 및 중증난치질환 및 10개 만성고시질환에 해당하지 않은 기타 질환을 모두 합하여 연간 365일

5. 의료급여증은 다른 사람에게 빌려주어서는 안되며, 빌려준 경우 관련규정에 따라 처벌을 받게 됩니다.

6. 수급권자의 소득ㆍ재산 및 근로능력에 변동이 있는 경우 의료급여의 내용 등이 변경될 수 있으며, 수급권자에게 급여가 필요 없게 되거나 수급권자가 의료급여를 거부한 경우에는 의료급여가 중지 됩니다.

1.  귀하가 신청한 급여에 대한 조사ㆍ심의 결과 차상위계층으로 결정되었음을 알려드립니다.

신청인과의관계	차상위 계층	생년월일
	개인별 성명 전체 명시

2.  귀하는 차상위 계층을 대상으로 하는 각 부처 및 지자체 등의 사업에서 요구하는 자격요건에 해당하는 경우에, 그에 따른 복지혜택을 받을 수 있습니다. 지원가능 사업에 대해서는 관할 시ㆍ군ㆍ구나 읍ㆍ면ㆍ동에 문의하여 주시기 바랍니다.

3.  거주지역, 세대구성, 소득ㆍ재산 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍ㆍ면사무소 또는 동 주민센터에 신고하셔야 하며, 차상위계층 확인서를 발급받은 이후에도 자격대상자 선정기준을 초과할 시에는 자격이 중지될 수 있습니다.

1. 귀하는 보호종료아동 자립수당 지급대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하의 지급 예정 보호종료아동 자립수당 급여액 및 지급 계좌번호는 아래와 같습니다.

급여대상자	생년월일	지급금액	금융기관	계좌번호	급여개시일

3. 보호종료아동 자립수당은 신청한 날이 속하는 달부터 매월 20일 귀하께서 지정한 계좌로 입금될 예정입니다. 단, 지급일이 공휴일 또는 토ㆍ일요일인 경우 그 전일에 지급 가능하며 각 지자체별로 다를 수 있습니다.

※ 보호종료일을 포함한 60일 이내 신청 시 보호종료일이 속하는 달부터 소급하여 지급합니다.

4. 보호종료아동 자립수당 수급 아동은 수급권 상실ㆍ정지ㆍ변경 사유가 발생할 경우에는 반드시 그 사실을 아동의 주소지 읍ㆍ면ㆍ동 주민센터에 알려야 합니다.

- 상실 : 사망, 국적 상실, 국외 이주, 난민인정 취소 등

- 정지 : 교정시설 입소, 행방불명, 국외 체류기간이 90일 이상 지속된 경우, 거주 불명 등록된 경우 등

※ 국외체류 90일 이상 지급 정지 예외 사유 : 인턴, 해외유학 등 자립에 기여하는 경우(단, 공적자료로 증빙 가능한 경우에만 인정)

- 변경 : 거주지 변경, 지급계좌 변경 등

5. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 수당은 환수됩니다.

6. 보호종료아동 자립수당 수급권자는 시중은행ㆍ우체국ㆍ신협ㆍ새마을금고 중앙회 등 금융권에 「보호종료아동 자립수당 수급자 확인서」를 함께 제출하여 압류방지통장을 개설할 수 있으며, 개설 후 아동 주소지의 읍ㆍ면ㆍ동 주민센터에 계좌변경 신청을 하면 급여가 압류되는 것을 방지할 수 있습니다.

1. 귀하는 영아수당(현금) 지급대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

신청인과의 관계	급여대상자	생년월일	보장급여	보장기간
	개인별 성명 전체 명시		영아수당(현금)

2. 영아수당(현금)은 신청한 날이 속하는 달부터 매월 25일 귀하께서 지정한 계좌로 입금될 예정입니다. 단, 지급일이 공휴일 또는 토‧일요일인 경우 그 전일에 지급 가능하며 각 지자체별로 다를 수 있습니다.

※ 출생자의 경우에는 예외적으로 출생신고일로부터 60일 이내 신청 시 출생월로 소급하여 지원합니다.

3. 영아수당 수급 아동이 90일 이상 지속하여 해외에 체류하는 경우에는 아동수당법 제13조제1항제1호 의해 해당 기간동안 영아수당 지원이 정지되므로, 정지 사유가 발생할 경우에는 반드시 그 사실을 아동의 주소지 읍·면·동 주민센터에 알려야 합니다.

4. 영아수당을 지급받거나 관리하고 있는 보호자는 아동수당법 제15조(신고)에 해당하는 경우에는 대통령령으로 정하는 바에 따라 30일 이내에 그 사실을 아동의 주소지 읍·면·동 주민센터에 알려야 합니다.

- 중지：사망, 국적상실, 국외이주 등

- 변경：보호자의 변경, 서비스 변경, 지급계좌 변경, 기타 정지사유 소멸

- 정지 : 행방불명 신고 후 30일이 경과한 자, 실종선고가 진행 중인 자, 해외체류기간이 90일 이상 지속된 경우, 거주불명자로 등록된 경우(실제 거주지를 알 수 있는 경우에는 제외)

5. 영아수당(현금) ↔ 영아수당(보육료, 종일제 아이돌봄서비스)로 자격변경 시 반드시 자격변경 신청이 필요합니다. 신청 누락으로 인한 소급지원은 불가합니다.

- 영아수당(현금), 영아수당(보육료), 영아수당(종일제 아이돌봄서비스)은 상호 중복지원이 불가합니다.

6. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 수당은 환수되고 과태료가 부과될 수 있습니다. 또한 거짓이나 그밖의 부정한 방법으로 수당을 지급받은 사람은 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처합니다.

7. 영아수당(현금) 수급권자는 시중은행·우체국·신협·새마을금고 중앙회 등 금융권에 영아수당 수급자 확인서를 함께 제출하여 압류방지통장을 개설할 수 있으며, 개설 후 아동주소지의 읍·면･동 주민센터에 계좌변경 신청을 하면 급여가 압류되는 것을 방지할 수 있습니다.

1. 귀하는 영아수당(현금) 지급대상자로 결정 되었음을 알려드립니다. 또한 만2세 연령 도래에 따라 영아수당(현금) 자격이 중지되고 가정양육수당 지급대상자로 자격이 자동 변경되었음을 알려드립니다.

신청인과의 관계	급여대상자	생년월일	보장급여	보장기간
	개인별 성명 전체 명시		영아수당(현금)
			가정양육수당

2. 귀하가 사전에 신청하신 영아수당(현금)은 신청한 날이 속하는 달부터 만 23개월에 속하는 달까지 소급하여 귀하께서 지정한 계좌로 일시에 입금될 예정입니다.

- 또한, 결정 당시 아동의 만 2세 연령 도래에 따라 영아수당 자격은 자동 중지되며, 가정양육수당으로 별도 신청없이 영아수당(현금) → 가정양육수당으로 자동 전환되었음을 알려드립니다.

3. 수급 아동이 90일 이상 지속하여 해외에 체류하는 경우에는 영유아보육법 제34조의2에 의해 해당 기간동안 양육수당 지원이 정지되므로, 정지 사유가 발생할 경우에는 반드시 그 사실을 아동의 주소지 읍·면·동 주민센터에 알려야 합니다.

4. 보육료, 유아학비, 가정양육수당, 종일제 아이돌봄서비스간 중복지원은 불가하며 서비스 변경이용 시 반드시 서비스 신청이 필요하며, 해당 자격신청 누락으로 인한 소급지원은 불가합니다.

- 어린이집 연장보육반 수급 아동이 부모의 취업 여부 등 연장보육반 자격 인정 요건에 변동이 생긴 경우 또는 가정양육수당 수급 아동의 어린이집 입소, 유치원(특수학교 포함) 입학, 종일제 아이돌봄서비스 이용 등 가정양육수당 수급 인정 요건에 변동이 생긴 경우에는 반드시 그 사실을 관할 읍·면·동 주민센터에 알려야 하며, 변경 사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 관련 법령에 의거 부당하게 지급받은 금액은 환수될 수 있고 처벌을 받을 수 있습니다.

5. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 수당은 환수되고 과태료가 부과될 수 있습니다. 또한 거짓이나 그밖의 부정한 방법으로 수당을 지급받은 사람은 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처합니다.

1. 귀하는 첫만남이용권 지급대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하의 지급 예정 첫만남이용권 급여액은 아래와 같습니다.

<바우처 지급>

보호자		지급대상자			이용권 유효기간	이용권 지급금액
신청인과의 관계	성명	신청인과의 관계	성명	생년월일
	개인별 성명 전체 명시		개인별 성명 전체 명시		. . . ~ . . .
	※ 신청인과 보호자가 다를 경우 기재

<현금지급(디딤씨앗통장 계좌)>

지급대상자 성명	생년월일	금융기관	계좌번호	지급금액	입금일	비고
						디딤씨앗통장 관리·운영은 아동분야사업안내(디딤씨앗통장 업무처리 잘차)를 따름

3. 첫만남이용권 발급 안내

- 첫만남이용권을 이용하기 위해서는 신청 시 등록한 카드사의 보호자 명의 「국민행복카드」가 필요합니다.

※ 이미 국민행복카드를 보유하고 계신 분은 기존 카드로 금번에 대상자로 결정된 서비스를 이용하실 수 있습니다.

- 단, 예외적으로 시설보호아동은 첫만남이용권을 현금(디딤씨앗통장)으로 지급되며, 지자체에서 조례로 정하는 바에 따라 지역화폐·지역상품권 등으로 지급 가능합니다.

- 국민행복카드를 보유하고 있지 않은 분은 카드사* 영업점(은행, 우체국, 카드센터 등)을 방문하거나, 홈페이지 접속 또는 콜센터에 전화하여 국민행복카드를 신청하면 됩니다.

* BC카드(IBK기업은행, NH농협, SC제일은행, 경남은행, 광주은행, 대구은행, 부산은행, 신협은행, 수협은행, 우리카드, 전북은행, 제주은행, 우체국), 하나은행, 롯데카드, 삼성카드

- 궁금한 사항은 한국사회보장정보원 대표번호 1566-3232(단축 4번) 또는 보건복지상담센터(129)로 문의하시기 바랍니다.

4. 서비스 개시 및 이용

- 첫만남이용권 신청 시 등록한 1개 카드에만 바우처 이용권(포인트)을 지급, 생성합니다.(생성 후 이용가능)

- 첫만남이용권의 바우처 포인트는 영아 기준으로 생성되며, 포인트가 지급된 날부터 유흥업소·사행업소 및 관련 유형으로 분류된 업종 등을 제외한 전 업종에서 국민행복카드로 사용하실 수 있습니다.

- 구매금액이 지급된 바우처 포인트를 초과하는 경우, 초과금액은 이용자 본인에게 청구됩니다.

- 사용기간은 아동 출생일로부터 1년이며 1년을 초과하는 경우 미사용 이용권은 자동으로 소멸됩니다.

- 첫만남이용권과 타 바우처(기저귀·조제분유, 여성청소년 생리대 등)를 동시에 받으시는 경우 타 바우처 이용권이 우선 차감되며, 첫만남이용권을 사용하기 위해서는 각각 결제하여야 합니다.

☞ 중복수혜 대상자 결제 유형별 예시

▪ 사례 1 : 판매점에서 기저귀(또는 타 바우처) 2만원 구입(결제) 시

- (기저귀 바우처 잔액 1만원인 경우) 기저귀 바우처 1만원 차감 후, 초과 분 1만원 개인부담

- (기저귀 바우처 잔액 0원인 경우) 첫만남이용권 2만원 차감(초과 분 개인부담)

▪ 사례 2 : 판매점에서 기저귀(또는 타 바우처) 2만원과 생필품 1만원 동시에 구입(결제) 시

- (기저귀 바우처 잔액 2만원인 경우) 기저귀 바우처 2만원 차감 후, 생필품 1만원은 개인부담

※ 기저귀 2만원, 생필품 1만원을 각각 결제하는 경우 생필품 1만원은 첫만남이용권에서 차감 가능

- (기저귀 바우처 잔액 0원인 경우) 첫만남이용권으로 기저귀, 생필품 3만원 차감(초과 분 개인부담)

▪ 사례 3 : 판매점에서 생필품 3만원 구입(결제) 시

→ 기저귀 바우처 유무에 관계 없이 첫만남이용권으로 생필품 3만원 차감(초과분 개인부담)

※ 바우처 포인트 잔여현황 및 구매처는  ʻʻ전자바우처 홈페이지(www.socialservice.or.kr)ˮ 또는 “국민행복카드 해당 카드사 콜센터”에서 확인할 수 있습니다.

5. 이용자 준수사항

- 첫만남이용권은 출생 초기 아동양육에 따른 경제적 부담 경감을 목적으로 하는 바, 반드시 이러한 목적하에 이용권을 사용해 주시기 바랍니다.

210㎜×297㎜(백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)

[2 면]
[ ] 대 상 제 외
신청내용	보장구분				급여ㆍ서비스내용
대상제외 사유	[ ] 소득인정액이 선정기준 초과 [ ] 부양의무자의 부양능력 있음 [ ] 수급자격심의결과 수급자격 미인정 [ ] 기타( )
안 내	1. 귀하가 신청하신 내용에 대해 조사ㆍ심의한 결과 위와 같은 사유로 사회보장급여의 실시 대상에서 제외된 것으로 결정되었습니다. 2. 이후 소득ㆍ재산, 부양의무자, 장애, 질병, 거동불편 등 개인 또는 가구여건 등의 변화 등의 변동으로 생활이 어려워져 사회보장급여가 필요할 경우(저소득층 기저귀 조제분유 지원의 경우 영아가 24개월 미만일 경우, 여성청소년 보건위생물품 지원의 경우 여성청소년이 만11세 이상 만18세 미만일 경우)에는 다시 신청하실 수 있으며, 보장기준에 적합할 시는 사회보장급여를 제공 받을 수 있음을 알려드립니다.
[ ] 변경ㆍ정지ㆍ중지ㆍ상실
[ ] 변 경		일자	년 월 일 부터		내용
		사유	[ ] 아동보호를 위한 보호자변경 [ ] 소득ㆍ재산ㆍ임대차계약ㆍ근로능력 변동 [ ] 가구원의 사망ㆍ출생ㆍ현역입대ㆍ교정시설 수용 등의 가구원 변동 [ ] 가구원의 전ㆍ출입 등 거주지 변동 등 [ ] 조제분유 추가지원 [ ] 기타( )
[ ] 정 지		일자	년 월 일 부터		내용
		사유	[ ] 금고 이상의 형을 선고받고「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」에 따른 교정시설 또는「치료감호법」에 따른 치료감호시설에 수용 중인 경우 [ ] 행방불명이나 실종 등의 사유로 사망한 것으로 추정되는 경우 [ ] 해외체류기간 90일 이상 지속된 경우(기초연금, 장애인연금의 경우 60일 이상) [ ] 거주불명자로 등록된 경우(실제 거주지를 알 수 있는 경우에는 제외) [ ] 보장기관의 자료제출 요구 거부ㆍ기피하거나 거짓 자료를 제출한 경우 [ ] 기타( )
[ ] 중 지		일자	년 월 일 부터		내용
		사유	[ ] 소득인정액이 선정기준 초과 [ ] 부양의무자의 부양능력 있음 [ ] 보장시설입소, 교정시설 수용 등 주거실태의 변동 [ ] 최근 6개월간 통산 90일초과 해외체류(장애인활동지원수급자의 경우 해외체류기간 60일 이상, 유아학비의 경우 해외체류기간 31일 이상) [ ] 보호대상자의 급여 중지 요청 [ ] 보장기관 등의 자료제출 요구 및 조사를 거부ㆍ기피ㆍ방해하거나 거짓 자료를 제출한 경우 [ ] 장애인활동지원수급자가 의료기관에 30일을 초과하여 입원중인 경우 [ ] 다른 법령에 의하여 활동지원급여와 유사한 급여를 받는 경우 [ ] 발달장애인 주간활동 및 방과후활동 서비스를 2개월 연속 이용하지 않은 경우 [ ] 지급받은 임차료를 타 용도로 사용하여 3月이상 월차임을 연체 [ ] 기타( )
[ ] 상 실		일자	년 월 일 부터		내용
		사유	[ ] 사망 [ ] 기초연금법 제3조제3항, 장애인연금법 제4조제3항에 따른 직역연금 수급권 발생 [ ] 아동수당법 제4조제1항에 따른 아동의 수급연령 초과(생후 96개월이 되는날) [ ] 영아수당 수급연령 초과(생후 24개월이 되는달) [ ] 국적상실 [ ] 국외이주 [ ] 소득ㆍ재산 등 선정기준 초과 [ ] 장애정도의 변경으로 장애정도가 심한 장애인(장애인활동지원 수급자의 경우 장애인등록이 취소된 경우)에 미해당 [ ] 난민법제18조에 의한 난민인정자 중 난민인정이 취소 또는 철회된 자 [ ] 기타( )
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[3 면]

비    고

※ 처리기한 경과사유 등

1. 사회보장급여 신청(변경) 등에 대하여 심의한 결과 위와 같이 결정되었음을 통보하여 드리며, 상담하실 일이 있으실 경우 언제든지 담당자를 찾아주시면 자세한 안내를 해드리겠습니다.

2. 위 결정사항에 대하여 이의가 있는 경우 다음과 같은 절차에 따라 이의신청을 할 수 있습니다.

1) 기초생활보장 : 통지를 받은 날로부터 90일 이내 해당 보장기관을 거쳐 시ㆍ도지사(특별자치시장ㆍ특별자치도지사 및 시ㆍ도교육감의 처분에 대한 이의신청은 특별자치시장ㆍ특별자치도지사 및 시ㆍ도교육감을 말함)에게, 시ㆍ도지사 또는 시ㆍ도교육감의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 90일 이내에 보건복지부장관, 국토교통부장관 또는 교육부장관에게 서면 또는 구두로 신청

2) 한부모가족, 장애인복지, 장애인활동지원, 영유아보육, 유아학비 : 결정 통지받은 날로부터 90일 이내 서면으로 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청

3) 장애인연금 : 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내(단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청

4) 기초연금 : 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내 (단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 또는 국민연금공단에 신청

5) 아동수당 : 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내(단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청

6) 사회서비스이용권(바우처) : 결정 통지받은 날로부터 60일 이내 서면으로 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청(저소득층 기저귀 조제분유 지원의 경우 20일 이내, 여성청소년 보건위생물품 지원의 경우 20일 이내)

7) 차상위계층 확인 : 시장ㆍ군수ㆍ구청장의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 60일 이내 해당 시장ㆍ군수ㆍ구청장을 거쳐 시ㆍ도지사에게, 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시ㆍ도지사의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 60일 이내에 보건복지부장관에게 구두 또는 서면으로 신청

8) 다른 법률에 규정이 없는 경우 「민원처리에 관한 법률」제35조에 의해 결정을 통지 받은 날로부터 60일 이내 처분청에 이의신청을 할 수 있습니다.

3. 위 결정사항에 대해서 이의신청과는 별도로 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내(결정이 있었던 날부터 180일 이내) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시ㆍ도지사 소속 행정심판위원회에 서면 또는 온라인(www.simpan.go.kr)으로 행정심판을 제기할 수 있습니다.

4. 수급기간 중 인적사항 및 소득ㆍ재산 변동, 지급정지 사유의 소멸 등 변동사항 발생 시 시ㆍ군ㆍ구(읍ㆍ면ㆍ동)에 신고하시기 바랍니다.

년      월      일

담 당 자 : 직급             성명

문의 전화번호

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장ㆍ교육감	직인

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[서식 제5□1호]

■ 사업운영 자체 서식 <적용2020. 1. 1.> ☞ 사회보장급여 결정(적합) 통지서의 별지 안내문

[1면]

산모･신생아 건강관리 서비스 이용 안내문

1. 바우처 자격 결정통지를 받은 이용자는 직접 제공기관을 선택하여 계약을 체결해야 합니다.

□ 이용자는 본인의 주소지에 상관없이 이용이 편리한 제공기관을 선택하여 서비스를 신청할 수 있습니다.

* 지역별 제공기관 검색：사회서비스 전자바우처
(www.socialservice.or.kr)

□ 정당한 사유가 있는 경우 제공인력의 변경을 요청하거나 기존 계약을 해지한 다음 새로운 제공기관과 이용계약을 체결할 수 있습니다.

2. 이용자는 제공기관과 상담 시에 바우처 이용자임을 알려 정부지원에서 제외되는 일이 없도록 하시기 바랍니다.

3. 이용자는 정해진 본인부담금을 서비스 개시일 이전까지 제공기관에 납부해야 합니다.

4. 바우처 유효기간은 원칙적으로 출산일로부터 60일 이내입니다. 이용 시기 조정에 유의바랍니다.

5. 바우처 서비스 기간과 시간 등은 아래와 같습니다.

서비스 기간 및 시간

□ 1주 5일, 1일 9시간(제공인력이 2명 투입되는 경우 8시간) 원칙(휴게시간 1시간 포함)

* (예) 09 : 00~18 : 00(휴게시간 12 : 00~13 : 00)

* 점심시간 등을 휴게시간으로 활용할 수 있으며, 제공인력 식사는 산모가 제공

□ 토요일, 공휴일(일요일, 국경일, 명절 등)은 휴무 원칙

□ 이용자의 사정으로 부득이하게 서비스 제공 요일 및 시간을 원칙과 달리 정하고자 할 경우에는 제공기관과 협의를 통해 조정 가능(계약에 반영 필요)

□ 다만, 이 경우에도 22시~07시 시간대에는 바우처 서비스 제공은 불가

6. 태아 유형, 출산 순위에 따라 서비스기간이 다릅니다. 이용자는 본인 해당 유형의 서비스기간 중에서 단축, 표준, 연장 중 어느 하나를 선택하실 수 있습니다.

□ 서비스기간 선택에 따라 정부지원금이 차등 지원되어 본인부담금이 다르니 반드시 본인부담금을 확인하시기 바랍니다.

서비스기간(상품) 선택

태아 유형	유형	서비스기간
		단축	표준	연장
단태아	첫째아	5일	10일	15일
	둘째아	10일	15일	20일
	셋째아 이상	10일	15일	20일
쌍태아	인력1명	10일	15일	20일
	인력2명	10일	15일	20일
삼태아 이상	구분없음 (인력2명)	15일	20일	25일

* 장애의 정도가 심한 장애인 산모의 경우 단태아 출산시 B형, 쌍태아 이상 출산시 C형 적용

□ 이용자가 제공기관과 이용계약을 체결하고, 제공기관이 그 내용을 사회서비스 전자바우처시스템에 등록하여 바우처가 생성된 이후에는 선택한 서비스기간(상품)을 변경할 수 없으므로 선택에 신중을 기하시기 바랍니다.

7. 정부 바우처로 제공하는 표준 서비스는 아래와 같습니다.

□ 표준서비스 이외 부가서비스가 필요한 이용자께서는 별도의 추가 비용을 부담하여야 합니다.

산모를 위한 서비스

- 산모 신체 상태 조사

- 유방관리, 산후 부종관리, 산후 체조지원

- 산모 영양관리 및 식사준비

- 좌욕지원, 산모 위생관리

- 수유, 산후회복, 신생아 케어 관련 산모 교육

- 응급상황 발견 및 대응

- 산모･신생아 주 생활공간 청소

- 산모･신생아 의류 등 세탁

- 상담 및 말벗

[2면]

신생아를 위한 서비스

- 신생아 건강상태 확인

- 신생아 청결관리

- 신생아 수유지원

- 신생아 위생관리

- 예방접종 지원

- 감염 예방 및 관리

- 응급상황 발견 및 대응

표준서비스에 포함되지 않는 서비스

(부가서비스 예시)

산모･신생아 주생활 공간 이외 청소

□ 다른 가족 방･화장실, 공용 공간(현관, 서재, 드레스 룸, 베란다, 창고, 유리창, 마당 등), 수납공간(싱크대, 냉장고, 장롱, 찬장, 신발장 등), 기타 비일상적인 집안 대청소

산모･신생아 의류 등 이외 세탁

□ 다른 가족 빨래, 고가의류, 대형 빨래(침구, 커튼, 신발류, 가방류, 부피 큰 계절 옷, 묵은 빨래 등)

산모･신생아 이외 가족･친지 식사 준비, 자택 외 다른 장소에서의 식사준비, 잔치음식, 저장식품(김치･장류･장아찌 등), 차 접대 수준을 넘는 손님 접대

기타

□ 부피가 크거나 무거운 가구/물건 옮기기

□ 큰아이 또는 다른 가족 돌보기

□ 운전 대행

□ 애완동물 돌보기 등

이용자 준수사항

□ 이용자는 제공인력의 인격과 전문성을 존중해야 합니다.

□ 이용자는 서비스 표준 및 계약 내용의 범위를 벗어나지 않는 범위 내에서 서비스를 요청하셔야 합니다.

※ 산모 및 신생아 외 다른 가족에 대한 돌봄･가사활동 지원 등 부가서비스는 바우처 표준서비스에 미포함, 부가서비스를 추가 구매한 경우에만 서비스 요청 가능

□ 이용자가 제공인력에게 서비스를 요청할 때에는 명확하고 구체적이며 정중하게 요청하셔야 합니다.

□ 제공인력에게는 공식적인 호칭(관리사님 등)을 사용하시기 바랍니다.

□ 욕설, 신체적 폭력 등 인격을 무시하는 발언이나 행동을 하여서는 안 됩니다.

※ 구타 등 신체적 폭력을 행할 경우 서비스 이용 중지는 물론, 민･형사상 처벌대상이 될 수 있습니다.

	<언어･신체적 폭력의 범주>
• (언어적폭력) 욕설, 협박, 위협 등 * “야.”, “어이.” 등은 인격을 무시하는 호칭으로 들릴 수 있습니다. • (신체적폭력) 밀기, 멱살잡기, 붙잡기, 뺨때리기, 깨물기, 침 뱉기, 목 조르기, 물건 던지기, 주먹이나 발로 차기, 칼 겨눔, 찌름 등 치명적인 수준의 행위 등

□ 제공인력에게 성적 수치심을 주는 성희롱이나 성폭력에 해당하는 행위를 하여서는 아니 됩니다. 특히 불필요한 신체적 접촉이나 과도한 노출, 성적 농담 등으로 불쾌감을 주는 행위도 성희롱에 속합니다.

※ 이용자 및 그 가족의 성희롱 행위가 밝혀지는 경우 해당 제공인력은 서비스 제공을 거부할 수 있으며, 정도에 따라 서비스 이용 자격 박탈, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 등에 의해 처벌받을 수 있습니다.

	<성희롱･성폭력 행위의 범주>
• (시각적성희롱) 음란한 사진･출판물, 성적인 몸짓, 과도한 신체 노출 • (언어적성희롱) 음담패설, 성적인 행위를 암시하는 말이나 농담 • (신체적성희롱) 성적 접촉, 포옹, 애무, 추행, 강간 • (기타) 음란물 보여주기나 함께 보자는 권유, 데이트나 교제 강요, 술자리 시중 요구 등 사회통념상 성적 굴욕감 또는 혐오감을 느끼게 할 수 있는 언어나 행동 등

⑦ 계약에서 정한 바에 따라 시작 시각과 종료 시각을 지켜주시고, 제공인력이 업무에서 벗어나 자유롭게 쉴 수 있는 휴게시간(1일 1시간)을 반드시 보장하여 주시기 바랍니다.

8. 이용자와 종사자는 서로 인격을 존중하고 신뢰하여야 하며, 더 좋은 서비스를 받고 제공하기 위해 다음과 같은 사항을 꼭 지켜주시기 바랍니다.

9. 출산박람회, 베이비 페어 등에서 시ㆍ군ㆍ구(보건소)에 등록되지 않은 제공기관이 정부지원 등록 업체로 사칭하여 계약 하는 사례 등 사기에 주의하시기 바랍니다.

* 시군구(보건소)나 사회서비스 전자바우처 홈페이지 (www.socialservice. or.kr)를 통해 시군구(보건소) 등록기관인지 여부 확인 가능

10. 보건복지부는 이용자의 합리적 선택권 행사를 위해 도움이 되는 정보를 제공하고자 “이용자 만족도 실시간 평가”를 진행하고 있습니다. 서비스 이용 종료 시 SMS 문자가 송부되면 응답에 협조하여 주시기 바랍니다.

[서식 제6호]

■ 사회보장급여관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제12호서식] <개정 2021. 1. 1.>

이  의  신  청  서

처리기간			별도안내
신청인		성 명				주민등록번호 (외국인등록번호)
		주 소		(전화번호 : )
대리 신청인		성 명			주민등록번호 (외국인등록번호 등)			신청인과의 관계
		주 소		(전화번호 : )
처 분 내 용				[ ] 선정 [ ] 보장변경/중지/정지/상실 [ ] 환수 [ ] 기타
처분이 있음을 안 연월일				년 월 일
처분통지를 받은 경우 통지를 받은 연월일				년 월 일
처분의 내용 또는 통지된 사항
이의신청 취지 및 사유
「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제17조, 「국민기초생활 보장법」 제38조, 「한부모가족지원법」 제28조, 「긴급복지지원법」 제16조, 「기초연금법」 제22조, 「장애인복지법」 제84조, 「장애인활동 지원에 관한 법률」 제36조, 「의료급여법」 제30조 제1항,「장애인연금법」제18조,「장애아동 복지지원법」제38조,「아동수당법」제19조,「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 제12조제1항 및「민원사무처리에 관한 법률」제18조에 따라 위와 같이 이의신청을 합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장ㆍ교육감 귀하
구비서류	1. 이의신청의 내용을 확인할 수 있는 서류 1부 2. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 3. 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류(기초연금관련 이의신청을 대리하는 경우에만 해당합니다)								수수료 없음
안 내 사 항
1. 기초생활보장 및 차상위계층 확인서 발급의 경우 시장ㆍ군수ㆍ구청장(교육급여의 경우 시·도교육감)이 이의신청을 접수한 날로부터 10일 이내에 이의신청에 대한 의견서와 관계서류를 첨부하여 시ㆍ도지사(특별자치시장ㆍ특별자치도지사 및 시ㆍ도교육감의 처분에 대한 이의신청은 특별자치시장ㆍ특별자치도지사 및 시ㆍ도교육감)에게 송부합니다. 다만, ① 기초연금 결정에 대한 이의신청은 접수한 날로부터 30일 이내(단, 특별한 사유가 있는 경우에는 60일이내), ② 의료급여 수급권자의 자격, 의료급여 및 급여비용에 대한 이의신청은 60일 이내(30일 범위 내 연장가능), ③ 한부모가족지원 및 장애인복지 관련 이의신청의 경우에는 30일 이내, ④ 장애인연금 결정 등에 대한 이의신청은 15일 이내(단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내), ⑤ 장애인활동지원은 접수한 날로부터 60일 이내(30일 범위 내 연장가능), ⑥ 장애아동가족지원, 장애아가족양육지원 결정 등에 대한 이의신청은 15일 이내(단,특별한 사유가 있는 경우에는 60일이내), ⑦ 발달장애인 주간활동지원, 방과후활동지원 결정 등에 대한 이의신청은 접수한 날로부터 60일 이내, ⑧ 영유아보육지원은 접수한 날로부터 30일 이내, ⑨ 아동수당지원은 접수한 날로부터 30일(단,특별한 사유가 있는 경우에는 60일이내)이내, ⑩ 사회서비스이용권 발급 관련 이의신청은 접수한 날로부터 15일 이내 결정통지 처리합니다. 2. 기초생활보장 및 차상위계층 확인서 발급의 경우 시ㆍ도지사는 시ㆍ군ㆍ구청장으로부터 이의신청서를 받았을 때(특별자치시장ㆍ특별자치도지사 및 시ㆍ도교육감의 경우에는 직접 이의신청을 받았을 때를 말한다) 30일 이내에 처리합니다. 다만, 긴급복지지원 관련 이의신청의 경우 시ㆍ도지사는 시ㆍ군ㆍ구청장으로부터 이의신청을 송부 받은 날로부터 15일 이내에 처리합니다. 3. 다른 법률에 규정이 없는 경우 「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제17조에 의해 처분을 받은 날로부터 90일 이내에 처분을 결정한 보장기관의 장에게 이의신청을 할 수 있으며, 이의 신청을 받은 보장기관의 장은 접수한 날부터 10일이내에 처리합니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[서식 제7호]

■ 사업운영 자체 서식 <적용2020. 1. 1.>

본인부담금 관리 대장

거래번호	이 용 자	소득유형	서비스 기간	서비스개시일	납부일자	본인부담금(원)	납 부 방 법	비 고	관리자 서명

* 본인부담금 납부방법 : 계좌 입금, 카드 결제, 현금 수납 등으로 적되, 본인명의의 계좌 또는 카드가 아닐 경우 해당 명의자의 성명, 이용자와 관계, 은행(계좌번호)/카드사를 적시

* 본인부담금 납부에 대한 증빙자료(통장사본, 영수증 등)는 별도 첨부

* 계약의 해지 ․ 해제에 따른 환급이 발생한 경우 비고란에 “환급”을 표시하고, 환급일자, 환급금액, 환급방법, 사유 등을 적시한 자료를 별도 첨부

[서식 제8호]

부

록

1

관련 서식

■ 사업 운영 자체 서식 <적용 2018. 1. 1.>

본인부담금 영수증

※ 본 양식은 <예시>로서 제공기관은 지침의 취지를 벗어나지 않는 범위 내에서 수정사용 가능함

[샘플] 본인부담금 영수증 (제공기관 보관)	[샘플] 본인부담금 영수증 (이용자 보관)
거래번호：2018□1 소득유형：A□가□①형 서비스기간：표준형 이용자명：가나다 (서명) 금액：서비스 가격 1,020,000원 정부 지원금 714,000원 본인 부담금 306,000원 위 본인부담금(306,000원)을 2018년 1월 1일 수령하였습니다. 2018년 1월 1일 ◯◯◯◯제공기관 장 (인)	거래번호：2018□1 소득유형：A□가□①형 서비스기간：표준형 이용자명：가나다 (서명) 금액：서비스 가격 1,020,000원 정부 지원금 714,000원 본인 부담금 306,000원 위 본인부담금(306,000원)을 2018년 1월 1일 수령하였습니다. 2018년 1월 1일 ◯◯◯◯제공기관 장 (인)

본인부담금 영수증 (제공기관 보관)	본인부담금 영수증 (이용자 보관)
거래번호： 서비스명： 이용자명： (서명) 금액：서비스 가격 원 정부 지원금 원 본인 부담금 원 위 본인부담금( 원)을 20 년 월 일 수령하였습니다. 년 월 일 ◯◯◯◯제공기관 장 (인)	거래번호： 서비스명： 이용자명： (서명) 금액：서비스 가격 원 정부 지원금 원 본인 부담금 원 위 본인부담금( 원)을 20 년 월 일 수령하였습니다. 년 월 일 ◯◯◯◯제공기관 장 (인)

* 이용자 서명은 보호자 서명으로 대체 할 수 있음

[서식 제9호]

■ 사업운영 자체 서식 <적용 2021. 1. 1.>

산모･신생아 건강관리 서비스 제공기록지

산 모		생년월일		분만형태	□자연분만 □제왕절개
신 생 아		출생일자		몸 무 게
제공인력		제공기관		제공시간	00시~00시

구분	제공 일자	ʼ . .	ʼ . . .	ʼ . . .	ʼ . . .	ʼ . . .	ʼ . . .
산모	① 회음절개부위 (또는 수술부위)	□열상 □혈종 □불편감 □이상없음	□열상 □혈종 □불편감 □이상없음	□열상 □혈종 □불편감 □이상없음	□열상 □혈종 □불편감 □이상없음	□열상 □혈종 □불편감 □이상없음	□열상 □혈종 □불편감 □이상없음
	② 유방상태	□울혈 □통증 □이상없음	□울혈 □통증 □이상없음	□울혈 □통증 □이상없음	□울혈 □통증 □이상없음	□울혈 □통증 □이상없음	□울혈 □통증 □이상없음
	③ 배뇨/배변	□불편감 □이상없음	□불편감 □이상없음	□불편감 □이상없음	□불편감 □이상없음	□불편감 □이상없음	□불편감 □이상없음
	④ 좌욕	□실시 □미실시	□실시 □미실시	□실시 □미실시	□실시 □미실시	□실시 □미실시	□실시 □미실시
	⑤ 유방/ 부종관리	□유방 □부종 (부위： ) □미실시	□유방 □부종 (부위： ) □미실시	□유방 □부종 (부위： ) □미실시	□유방 □부종 (부위： ) □미실시	□유방 □부종 (부위： ) □미실시	□유방 □부종 (부위： ) □미실시
	⑥ 식사/간식	식사 회 간식 회	식사 회 간식 회	식사 회 간식 회	식사 회 간식 회	식사 회 간식 회	식사 회 간식 회
신생아	⑦ 체온	체온： ℃	체온： ℃	체온： ℃	체온： ℃	체온： ℃	체온： ℃
	⑧ 수면 양상	□잘 잠 □잘 못잠	□잘 잠 □잘 못잠	□잘 잠 □잘 못잠	□잘 잠 □잘 못잠	□잘 잠 □잘 못잠	□잘 잠 □잘 못잠
	⑨ 모유수유	횟수：	횟수：	횟수：	횟수：	횟수：	횟수：
	⑩ 분유수유	횟수： (회당 ml)	횟수： (회당 ml)	횟수： (회당 ml)	횟수： (회당 ml)	횟수： (회당 ml)	횟수 : (회당 ml)
	⑪ 배변양상	□정상변 □이상변 (색깔등 )	□정상변 □이상변 (색깔등 )	□정상변 □이상변 (색깔등 )	□정상변 □이상변 (색깔등 )	□정상변 □이상변 (색깔등 )	□정상변 □이상변 (색깔등 )
	⑫ 목욕･제대관리	□실시 □미실시	□실시 □미실시	□실시 □미실시	□실시 □미실시	□실시 □미실시	□실시 □미실시
기타 서비스 (필요시, 직접 기재)
특이사항 (산모･신생아 상태 또는 서비스 제공 계약 관련 특이사항 기재)
산모 확인서명

* 해당란에 체크 또는 직접 기재. 단, ①~③ 항목은 산모에게 물어서 기재할 수 있음

[서식 제10호]

■ 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2020. 3. 10.>

사회서비스 제공자 등록신청서

※ 제2쪽의 작성방법을 참고하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 “√” 표시를 합니다.									(3쪽 중 제1쪽)
접수번호			접수일					처리기간	30일
①서비스 종류
사회서비스 제공자
②신청인 (대표자)		성명(법인ㆍ단체는 대표자)					주민등록번호
		법인ㆍ단체명					법인등록번호
		주소					전화번호
③기관명							사업자등록번호(고유번호)
④소재지		주소
		전화번호		팩스번호			전자우편주소
⑤설립구분		[ ] 국가 [ ] 지방자치단체 [ ] 법인( ) [ ] 개인 [ ] 기타( )
⑥시설기준		시설면적 ㎡			설비ㆍ비품
⑦인력기준		기관장 및 관리책임자 총 명			제공인력 총 명
⑧기관장		성명		자격			경력
⑨관리책임자		성명		자격			경력
⑩지급계좌		예금주		은행명			계좌번호
「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 제16조제1항 전단 및 같은 법 시행규칙 제7조제1항에 따라 위와 같이 사회서비스 제공자 등록을 신청합니다.
년 월 일
신청인						(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
신청인 제출서류	1. 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙」 제7조제2항 각 호에 따른 서류(외국인인 경우에만 해당합니다) 2. 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙」 제9조에 따른 등록기준을 충족하는지를 확인할 수 있는 서류(인력의 자격증 사본, 근로계약서 등) 각 1부									수수료 없 음
담당 공무원 확인사항	1. 법인 등기사항증명서(법인만 해당합니다) 2. 건물등기부등본
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(3쪽 중 제2쪽)
동 의 서
본인은 사회서비스 제공자로 등록한 후 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 제19조제1항 및 같은 법 시행규칙 제13조제1항에 따라 제공하는 사회서비스의 종류ㆍ내용, 인력, 시설ㆍ장비 등의 현황 정보 등을 성실히 제출하고,「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제29조에 따른 한국사회보장정보원(이하 "한국사회보장정보원"이라 한다)에서 운영하는 홈페이지에 제공기관 회원으로 가입하여 그 정보 등을 게시할 것을 서약하며, 한국사회보장정보원에서 운영하는 홈페이지에 본인이 게시한 정보가 변경되었거나 사실과 다를 경우에는 한국사회보장정보원에서 이를 확인하여 직접 수정하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인)
작 성 방 법
① 기관에서 제공하려는 사회서비스의 유형 및 사업명을 적습니다. * 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙」 별표 1을 참조하여 작성하고, 지역사회서비스의 경우에는 세부 사업명도 적습니다. ② 법인인 경우에는 법인명, 법인 대표자 성명, 법인등록번호, 주소, 전화번호를 적습니다. 법인이 아닌 경우에는 신청인(대표자)의 성명, 주민등록번호, 주소 및 전화번호를 적고, 단체인 경우에는 단체명을 적습니다. ③ 등록하려는 제공기관의 명칭, 사업자등록번호 또는 고유번호를 적습니다. ④ 등록하려는 제공기관의 주소, 전화번호, 팩스번호, 전자우편주소를 적습니다. ⑤ 등록하려는 제공기관의 형태를 표기합니다. * 법인의 경우 ( )에 재단법인, 사단법인, 의료법인, 사회복지법인, 종교법인, 학교법인 등 구체적으로 적습니다. 단체인 경우 비영리민간단체, 종교단체. 법인이 아닌 사단, 재단 등 구체적으로 적습니다. ⑥ 등록하려는 제공기관의 시설면적과 통신설비, 집기 등 사업 수행에 필요한 설비와 비품을 적습니다. ⑦ 등록하려는 제공기관의 기관장, 관리책임자, 제공인력의 수를 적습니다. ⑧ ㆍ ⑨ 기관장 및 관리책임자의 성명, 자격, 경력을 적습니다. ⑩ 기관장 명의(법인인 경우 법인 명의)의 계좌번호 등을 적습니다.
처 리 절 차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인				처리기관
				(시ㆍ군ㆍ구)
	신청서 작성				▶	접 수
									▼
						서면 심사 및 실제 조사
									▼
						검토 및 결재
									▼
	등록증 수령	◀				등록증 발급

(3쪽 중 제3쪽)
지역사회서비스(세부사업명 : ) 개요서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다. ※ 이 개요서는 지역사회서비스 투자사업의 경우에만 작성합니다.
작성기준	[ ] 1회당 [ ] 1인당 [ ] 그 밖의 기준 ( )
서비스 제공내용	기본서비스
	부가서비스
서비스 단가 및 산출근거	구분	단가	산출근거
	기본서비스
	부가서비스
서비스 제공주기 및 시간	[ ] 월 ( )회, 회당 ( )분 [ ] 주 ( )회, 회당 ( )분			서비스 제공기간

[서식 제10□1호]

■ 사업운영 자체 서식 <적용 2018. 1. 1.>

산모･신생아 건강관리 지원사업 운영 계획서

1. 기관 및 사업 개요

기 관 명			사업자등록번호
제공기관 장
사 업 명			사업코드
제공기관 유형	영리 / 비영리		바우처사업시작연도
서비스제공지역	○ 시･도 :	○ 시･군･구 : ※ 사업을 수행하고자 하는 시･군･구를 모두 명시 ex) 종로구, 중구, 은평구, 노원구 .

* 기관유형은 해당란에 √ 표기

2. 인력 현황

○ 대표자

성 명	생년월일	주 소	등록기준지(종전, 본적지) (주민센터에서 신분증 제시하여 확인 가능)	연락처

○ 임원 명부(법인인 경우)

성 명	생년월일	법인상 직위	주 소	등록기준지(종전, 본적지) (주민센터에서 신분증 제시하여 확인 가능)	연락처

○ 제공기관의 장 및 관리책임자：00명

성 명	생년월일	기관 내 직위	경력 및 자격

○ 제공인력：00명

성명	생년월일	근로 계약 체결 여부	자격교육 이수 현황 (참여사업 자격기준 해당자격만 기재)			경 력 사 항
			교육 구분	수료 기관명	수료 연월일	근무지	근무 기간	업무 내용
		○	경력/ 신규
		×

3. 시설확보 현황

○ 서비스 유형：재가방문서비스

구 분	면적	자가	임차	소재지 주소 등
사무실	㎡

4. 필수장비 확보현황

구 분	인터넷	컴퓨터	전화	fax 기기	단말기* (보유/계획)	사무집기	기타
확보여부					/

* 단말기의 경우 보유현황 및 없다면 보유계획(or 신청 여부로 확인)

5. 협력기관 현황

기관명	대표자	소재지 주소	역 할	연락처

* 협약서 등 첨부

[서식 제11호]

■ ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙｣ [별지 제2호서식] ＜개정 2015. 8. 31.＞

사회서비스 제공자 등록대장

							(앞쪽)
사회서비스 제공자	기관명				사업자등록번호(고유번호)
	서비스 종류		등록 신청일		등록 결정일
	소재지
	폐업일				폐업 사유
신청인 (대표자)	성명(법인･단체의 경우 대표자)				주민등록번호
	법인･단체명				법인등록번호
	전화번호		팩스번호		전자우편주소
	주소
시설	시설 면적
설비	사무실			설비･비품
자격	기관장	성명		자격		경력
	관리책임자	성명		자격		경력
인력	제공인력 명
비고
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
변 경 사 항
연 월 일	구 분 (변경내용)	세부 변경내용	신청인	기록자 □

[서식 제12호]

□ ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙｣ [별지 제3호서식] ＜개정 2015. 8. 31.＞

등록번호 제     호

사회서비스 제공자 등록증

1. 기관명：

2. 서비스 종류：                        (세부사업명：            )

3. 법인･단체명 :

4. 대표자 성명 :

5. 기관장 성명：

6. 소재지 :

7. 사업자등록번호(또는 고유번호) :

｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 제16조제4항 및 같은 법 시행규칙 제7조제4항에 따라 위와 같이 사회서비스 제공자로 등록되었음을 확인합니다.

년         월         일

시장･군수･구청장	직인

210㎜×297㎜[백상지 150g/㎡]

[서식 제13호]

■ 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2020. 3. 10.>

사회서비스 제공자 등록사항 변경신청서

		접수일		처리기간	20일
사회서비스 제공자	기관명	사업자등록번호(고유번호)
소재지	등록번호
전화번호	팩스번호	전자우편주소
신청인	성명(법인ㆍ단체는 대표자)	주민등록번호
법인ㆍ단체명	전화번호
변경신청 내용	변경신청할 등록사항	변경 전	변경 후
「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 제16조제1항 후단 및 같은 법 시행규칙 제8조제1항에 따라 위와 같이 사회서비스 제공자 등록사항의 변경을 신청합니다.
년 월 일
신청인：	(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	1. 변경사항을 확인할 수 있는 서류(담당 공무원이 첨부서류에 대한 정보를 확인할 수 있는 경우에는 그 확인으로 첨부서류 제출을 갈음할 수 있습니다) 1부 2. 사회서비스 제공자 등록증	수수료 없음
작 성 방 법
* 변경신청할 등록사항은「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙」 별지 제1호서식에 따른 등록사항입니다. ① 서비스 종류 ② 신청인(대표자) : 성명(법인ㆍ단체는 대표자), 주민등록번호, 법인ㆍ단체명, 법인등록번호, 주소, 전화번호 ③ 기관명, 사업자등록번호(고유번호) ④ 소재지 : 주소, 전화번호, 팩스번호, 전자우편주소 ⑤ 설립구분 ⑥ 시설기준 : 시설면적, 설비ㆍ비품 ⑦ 인력기준 : 기관장 및 관리책임자 수, 제공인력 수 ⑧ 기관장 : 성명, 자격, 경력 ⑨ 관리책임자 : 성명, 자격, 경력 ⑩ 지급계좌 : 예금주, 은행명, 계좌번호
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	등록증 재발급 * 등록증 기재사항 변경시	□	등록증 수령 * 등록증 기재사항 변경시
신청인		처리기관 (시ㆍ군ㆍ구)		처리기관 (시ㆍ군ㆍ구)		처리기관 (시ㆍ군ㆍ구)		처리기관 (시ㆍ군ㆍ구)		신청인
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[서식 제14호]

■ 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2020. 3. 10.>

사회서비스 제공자 등록증 재발급신청서

※ [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다.
접수번호		접수일		처리기간	7일
제공자	기관명	사업자등록번호
신청인 (대표자)	성명(또는 법인명)	주민등록번호(법인등록번호)
주소	전화번호
신청내용	등록번호	등록일
재발급 신청 사유 ［ ］분실 ［ ］훼손
「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 제16조제7항 및 같은 법 시행규칙 제11조에 따라 위와 같이 사회서비스 제공자 등록증의 재발급을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	사회서비스 제공자 등록증(손상되어 못 쓰게 된 경우에만 제출합니다)	수수료 없음
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	서면심사	□	검토 및 결재	□	등록증 재발급	□	등록증 수령
신청인		처리기관 (시ㆍ군ㆍ구)		처리기관 (시ㆍ군ㆍ구)		처리기관 (시ㆍ군ㆍ구)		처리기관 (시ㆍ군ㆍ구)		신청인
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[서식 제15호]

■ ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙｣ [별지 제6호서식] <개정 2015. 8. 31.>

사회서비스 제공자

[  ] 폐업

[  ] 휴업

신고서

※ 아래의 작성방법을 참고하시기 바랍니다.

접수번호

접수일

처리기간

7일

① 신고인

(대표자)

성명(법인･단체의 대표자)

생년월일

법인･단체명

전화번호

주소

② 사회서비스
제공자

기관명

사업자등록번호(고유번호)

등록번호

전화번호

소재지

③ 폐업일･휴업기간
(예정일･예정기간)

폐업일

년      월      일

휴업기간

년    월    일부터         년    월    일까지

④ 폐업･휴업 사유

⑤ 연락처

(폐업･휴업 후)

성명

주소

전화번호

휴대전화번호

｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣제18조 및 같은 법 시행규칙 제12조에 따라 위와 같이 사회서비스 제공자의 폐업 또는 휴업을 신고합니다.

년          월         일

신고인

(서명 또는 인)

시장ㆍ군수ㆍ구청장  귀하

첨부서류

1. 폐업･휴업을 결의한 이사회의 회의록 사본(법인만 제출합니다) 1부

2. 이용자에 대한 조치계획서 1부

3. 사회서비스 제공자 등록증(폐업하는 경우에만 제출합니다)

작     성     방     법

① 신고인(대표자)의 성명, 생년월일, 법인･단체명, 주소 및 전화번호를 적습니다.

② 사회서비스 제공자의 기관명, 사업자등록번호(고유번호), 사회서비스 제공자 등록번호, 전화번호 및 소재지를 적습니다.

③ 폐업하려는 날짜 또는 휴업하려는 기간을 적습니다.

④ 폐업하거나 휴업하려는 사유를 적습니다.

⑤ 폐업 또는 휴업 후의 연락처(성명, 주소, 전화번호 및 휴대전화번호)를 적습니다.

처     리     절     차

신고서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	통 보
신고인		처리기관 (시･군･구)		처리기관 (시･군･구)		처리기관 (시･군･구)		처리기관 (시･군･구)

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[서식 제16호]

■ 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호의2서식] <신설 2017. 8. 8.>

사회서비스 제공자료	[ ]이관 [ ]자체보관	신청서
※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바랍니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일시		처리기간	3일
① 신청인	성명(법인･단체의 대표자)	생년월일
법인･단체명	전화번호
주소
② 사회서비스 제공자	기관명	사업자등록번호(고유번호)
등록번호	전화번호
소재지
페업일		휴업기간
③ 자체보관 계획
보관기간
보관장소
보관책임자	성명	전화번호
④ 사회서비스 제공자료 목록 및 수량 단위 ：매,개수
구 분	이관□( )명( )매, 망실 및 훼손□( )명 ( )매
년도	년도	년도	년도	년도
1. 이용자와 체결한 사회서비스 제공 계약에 관한 서류
2. 사회서비스 제공 및 비용 청구에 관한 자료
3. 사회서비스 제공에 대하여 이용자가 부담한 비용에 관한 자료
4. 그 밖에 사회서비스별로 보건복지부장관이 필요하다고 인정하여 정한 서류
5. 제1호부터 제4호까지의 서류 중 전자문서로 관리하고 있는 경우 그 전자문서
⑤ 사회서비스 제공자료의 인계･인수
구 분	인 계 자	인 수 자	비 고
성 명
전화번호
｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 제19조 및 같은 법 시행규칙 제13조제5항 및 제7항에 따라 위와 같이 사회서비스 제공자료 [ ] 이관 [ ]자체보관 신청서를 제출합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
첨부 서류	1. 사회서비스 제공자료 이관 목록표 1부(부표 1) 2. 사회서비스 제공자료 망실 및 훼손 목록표 1부(부표 2) 3. 자체보관계획서 1부(사회서비스 제공자료를 직접 보관하려는 경우로만 한정합니다)									수수료 없 음
주) 시장･군수･구청장은 이관자료 중 일부 훼손 또는 일부 망실로 인하여 자료의 정상적인 인수가 불가능하다고 판단될 경우에는 별지 제6호의2서식의 신청서 이외에 별도의 확인서를 추가로 요구할 수 있습니다. 또한, 폐업기관의 이관자료는 반환하지 않습니다.
작성방법 및 유의사항
<작성방법> 1. 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다. 2. ① 신청인의 성명, 생년월일, 법인･단체명, 전화번호 및 주소를 적습니다. 3. ② 사회서비스 제공자의 기관명, 사업자등록번호(고유번호), 등록번호, 전화번호 및 소재지, 폐업일 또는 휴업기간을 적습니다. 4. ③ 자체보관을 신청하는 경우에는 휴업기간 동안의 보관책임자(대표자 또는 관리책임자)를 적습니다. <유의사항> ※ 시장･군수･구청장에게 사회서비스 제공자료의 이관을 신청하는 경우, 실제로 이관되는 자료의 수량이 "④ 사회서비스 제공자료 목록 및 수량"에 기재된 사항과 일치하여야 합니다.
처 리 절 차
신청서 작성		□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	통 보
신청인			처리기관 (시･군･구)		처리기관 (시･군･구)		처리기관 (시･군･구)		처리기관 (시･군･구)

[서식 제16□1호]

■ 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호의2서식 부표 1] <신설 2017. 8. 8.>

사회서비스 제공자료 이관 목록표 (    년도)

구 분			① 이용자와 체결한 사회서비스 제공 계약에 관한 서류	② 사회서비스 제공 및 비용 청구에 관한 자료	③ 사회서비스 제공에 대하여 이용자가 부담한 비용에 관한 자료	④ 사회서비스별로 보건복지부장관이 필요하다고 인정하여 정한 서류	⑤ ①부터 ④까지의 서류 중 전자문서로 관리하고 있는 경우 그 전자문서	비고
총계	명/ 매		명/ 매	명/ 매	명/ 매	명/ 매	개
연번	사업명	성명
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]
비고(이 난은 서식에 포함하지 아니합니다) 1. 총계란에만 명수와 매수를 적고, 이후는 매수만 적습니다. 2. ⑤의 총계란에는 총 전산매체 수량을 적고, 이후에는 전자문서에 해당하는 자료구분 호(①,②,③,④)를 표기합니다. 예) 사회서비스 제공 계약과 관련되는 부분인 경우에는 ①에 표기

[서식 제16□2호]

■ 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호의2서식 부표 2] <신설 2017. 8. 8.>

사회서비스 제공자료 망실 및 훼손 목록표 (    년도)

구 분			① 이용자와 체결한 사회서비스 제공 계약에 관한 서류	② 사회서비스 제공 및 비용 청구에 관한 자료	③ 사회서비스 제공에 대하여 이용자가 부담한 비용에 관한 자료	④ 사회서비스별로 보건복지부장관이 필요하다고 인정하여 정한 서류	⑤ ①부터 ④까지의 서류 중 전자문서로 관리하고 있는 경우 그 전자문서	비 고
총계	명/ 매		명/ 매	명/ 매	명/ 매	명/ 매	개
연번	사업명	성명
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]
비고(이 난은 서식에 포함하지 아니합니다) 1. 총계란만 명수와 매수를 적고, 이후는 매수만 적습니다. 2. ⑤의 총계란에는 총 전산매체 수량을 적고, 이후에는 전자문서에 해당하는 자료구분 번호(①,②,③,④)를 표기합니다. 예) 사회서비스 제공 계약과 관련되는 부분인 경우에는 ①에 표기

[서식 제17호]

■ 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제7호서식] <개정 2020. 3. 10.>

사회서비스 제공자 지위승계 신고서

※ [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일		처리기간	7일
승계하는 사람	성명(법인·단체의 대표자)	주민등록번호
법인·단체명	법인등록번호
주소	전화번호
승계받는 사람	성명(법인·단체의 대표자)	주민등록번호
법인·단체명	법인등록번호
주소	전화번호
사회 서비스 제공자	기관명		기관장
서비스 종류	(세부 사업명 : )	등록번호
소재지		전화번호
승계일		승계 사유	［ ］영업 양도·양수 ［ ］상속 ［ ］그 밖의 사유( )
「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 제22조제3항 및 같은 법 시행규칙 제15조에 따라 위와 같이 사회서비스 제공자의 지위를 승계한 사실을 신고합니다.
년 월 일
신고인(대표자)	(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	1. 사회서비스 제공자 등록증 2. 다음의 구분에 따른 서류(전자문서를 포함합니다) 가. 양도ㆍ양수의 경우 : 양도ㆍ양수 계약서 사본 등 양도ㆍ양수 사실을 확인할 수 있는 서류 1부 나. 상속의 경우 : 「가족관계의 등록 등에 관한 법률」 제15조제1항제1호에 따른 가족관계증명서와 상속 사실을 확인할 수 있는 서류 1부 다. 그 밖의 경우 : 지위승계 사유별로 해당 사실을 확인할 수 있는 서류 1부	수수료 없음
처 리 절 차
신고서 작성	□	접 수	□	결격사유 등 검토	□	결 재	□	등록증 발급
신고인		처리기관 (시·군·구)		처리기관 (시·군·구)		처리기관 (시·군·구)		처리기관 (시·군·구)
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
행정처분 등의 내용고지 및 가중처분 대상기관 확인서 1. 양도인은 최근 1년 이내에 다음과 같이 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 제23조, 같은 법 시행규칙 제16조 및 별표 2에 따라 행정처분을 받았다는 사실과 행정처분의 절차가 진행 중인 사실(최근 1년 이내에 행정처분을 받은 사실이 없는 경우에는 없다는 사실)을 양수인에게 알려주었습니다. 가. 최근 1년 이내에 양도인이 받은 행정처분
			처분받은 일자	행정처분 내용		행정처분 사유
	나. 행정제재처분 절차 진행사항
			적발일자	「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 위반내용		진행 중인 내용
1) 최근 1년 이내에 행정처분을 받은 사실이 없는 경우에는 위 표의 ‘처분받은 일자’란에 "없음"이라고 적어 넣어야 합니다. 2) 양도·양수신고 담당 공무원은 위 행정처분의 내용을 행정처분대장과 대조하여 일치 여부를 확인하여야 하며, 일치하지 않는 경우에는 양도인 및 양수인에게 그 사실을 알리고 위 란을 보완하도록 하여야 합니다. 2. 양수인은 위 행정처분에서 지정된 기간 내에 처분 내용대로 이행하지 않거나, 행정처분을 받은 위반사항이 다시 적발되었을 때에는 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 제22조, 같은 법 시행규칙 제16조 및 별표 2에 따라 양도인이 받은 행정처분의 효과가 양수인에게 승계되어 가중처분된다는 사실을 알고 있음을 확인합니다. 년 월 일
양도인					성명		(서명 또는 인)
					주소
양수인					성명		(서명 또는 인)
					주소

[서식 제18호]

■ 사업운영 자체 서식 <적용 2021. 1. 1.>

원거리 교통지원금 (□적용, □적용변경, □적용중단) 신청서

이용자

성명

생년월일

주민등록 주소지

서비스 제공지

전화번호

제공기관

기관명

소재지

전화번호

제공인력

성명

생년월일

주민등록 주소지

전화번호

서비스 개시일

20  .   .   .

□ 적용

지원 기준	지원액	비고
□ 이용자□제공인력 간 이동거리 3㎞ 이상~10㎞ 미만 □ 이용자□제공인력 간 이동거리 10km 이상	5,000원/회(일) 7,500원/회(일)

□ 적용
변경

적용변경 사유	사유 발생일자	비고
□ 이용자□제공인력 간 이동거리 10㎞ 이상 → 10미만㎞ 미만 □ 이용자□제공인력 간 이동거리 10㎞ 미만 → 10미만㎞ 이상 □ 기타( )

□ 적용
중단

적용중단 사유	사유 발생일자	비고
□ 이용자 서비스 제공지 변경 □ 제공인력이 이용자와 3km 미만 지역에 거주 □ 기타( )

상기 이용자에 대한 원거리 교통지원금 적용(적용중단)을 신청합니다.

20  .     .     .

제공기관  대표                      (서명 또는 인)

특별자치도지사･특별자치시장･시장･군수･구청장	귀하

첨부서류

･ 서비스 이용지가 이용자의 주민등록주소지와 다른 경우 서비스 이용지 증빙서류 각 1부

- 서비스 이용지 가구(친가, 시가 등)의 주민등록등·초본, 서비스 이용지의 가구주 또는 가구원과의 관계 입증 서류(가족관계증명서 등)

* 주민등록번호 뒷자리 마스킹(***) 처리

담당 공무원

확인사항

･ (제공기관 소재지 관할 시･군･구) 지원대상 적격 여부 및 이동거리에 따른 지원액 검토→ (이용자 주민등록 주소지 관할 시･군･구) 지원여부

210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[서식 제19호]

■ 사업운영 자체 서식 <적용 2019.1.1.>

산모･신생아 건강관리서비스 제공인력 교육기관 지정 신청서
신청인	성 명 (대표자)			법인명(해당 시)					법인등록일	. . .
									설립구분
	주 소	□□□□□							(전화： )
교육 기관	명 칭							사업자 등록번호
	소재지	□□□□□							(전화： )
	기관장					생년월일
	주된 강의실 또는 실습실 면적					(㎡)
담당자		부서			성 명			전화번호 (팩스)	휴대폰	E□MAIL
본 기관은 산모･신생아 건강관리서비스 제공인력 교육 사업에 참여하기 위해서 위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신청인： (서명 또는 인) 특별자치도지사･특별자치시장･특별시장･광역시장･도지사 귀하
첨부서류			1. 신청인(대표자) 신분증 확인 2. 기관 자격 증빙서류(법인등기사항증명서, 교육기관설치신고필증 등) 3. 사업자 등록증 사본 1부 4. 교육 인프라 증빙서류(건물등기부등본 등) * 임대차계약서(임차시설인 경우), 전대차계약서(전대차계약인 경우 건물주의 동의 표시 필요) 사본 등 5. 교육계획서 1부 * 교육실적 등 근거자료가 있을 경우 각 1부 첨부할 것 6. 기타 광역 시･도지사가 정한 서류

[서식 제20호]

■ 사업운영 자체 서식 <적용 2015.2.1.>

(지정번호)

산모･신생아 건강관리서비스 제공인력 교육기관 지정서

법인(기관)명 :	법인(사업자)등록번호 :

대  표  자 :	생년월일  :

기관주소 :

주 교육장 소재지 :

지정기간 : 20   년    월    일 ~ 20    년    월    일

｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 제 31조 2항 및 같은 법 시행규칙 제 20조 2항에 의거해 귀 기관을 보건복지부 장관 고시 ｢산모･신생아 방문서비스 제공인력 교육과정｣ 운영 기관으로 지정합니다.

년    월    일

광역 시･도지사	직인

[서식 제21호]

■ 사업운영 자체 서식 <적용 2019. 1. 1.>

산모･신생아 건강관리서비스 외부 출장교육 신청서
신청인	성 명 (대표자)					법인명(해당 시)
	주 소	□□□□□						(전화： )
교육 기관	명 칭						사업자 등록번호
	소재지	□□□□□						(전화： )
	기관장				생년월일
교육구분	□ 양성교육(신규자/경력자 과정) □ 보수교육(총 교육시간： )
외부 출장 교육 계획	사 유
	교육 일자
	교육 인원				(명)
	외부 출장교육장 소재지
	강의실 또는 실습실 면적				(㎡)
교육과정 담당자		부서		성 명			전화번호 (팩스)	휴대폰		E□MAIL
본 기관은 산모･신생아 건강관리서비스 지정교육기관으로서 당초 지정받은 교육시설 외에서 외부 출장교육을 진행하고자 위와 같이 신청하오니 승인하여 주시기 바랍니다. 20 년 월 일 신청인： (서명 또는 인) 특별자치도지사･특별자치시장･특별시장･광역시장･도지사 귀하
첨부서류			1. 신청인(대표자) 신분증 확인 2. 교육기관 지정서 사본 1부 3. 교육 인프라 증빙서류(건물등기부등본 등) * 임대차계약서(임차시설인 경우), 전대차계약서(전대차계약인 경우 건물주의 동의 표시 필요) 사본 등 4. 외부 출장교육 계획서 1부 5. 기타 광역 시･도지사가 정한 서류

[서식 제22호]

■ 사업운영 자체 서식 <적용 2019.1.1.>

(승인번호)

산모･신생아 건강관리서비스 외부 출장교육 승인서

법인(기관)명 :	법인(사업자)등록번호 :

대  표  자 :	생년월일 :

기관주소 :

교육구분 :

외부 출장교육장 소재지 :

외부 출장교육 기간 : 20   년    월    일 ~ 20    년    월    일

귀 기관이 신청한  산모･신생아 건강관리서비스 외부 출장교육(양성교육/보수교육) 과정 운영을  위와 같이 승인합니다.

년       월       일

광역 시･도지사	직인

[서식 제23호]

■ 사업운영 자체 서식 <적용 2015. 2. 1.>

산모･신생아 건강관리서비스 제공인력 교육 신청서
성 명	한글 (한자)					생년월일
주 소	자택	(☎ )
	직장	(☎ )
E□MAIL	@			휴대전화
신청구분	□ 신규자 과정
	□ 경력자 과정 ※ 해당경력에 체크 및 증빙 자료 첨부		□ 최근 3년 이내 산후조리원, 산후도우미 파견업체 등 민간 유사 부문에서 500시간 이상 서비스 제공 업무에 종사한 자 □ 최근 3년 이내 유사 돌봄 분야 정부 재정 일자리 사업에서 500시간 이상 서비스 제공 업무에 종사한 자 □ 지정된 교육기관 이외의 (교육전문)기관에서 산모･신생아 돌봄 관련 유사 교육과정을 40시간 이상 이수한 자 □ 요양보호사, 간호사, 간호조무사, 사회복지사 자격 또는 면허 소지자
추천구분	□ 본인 신청
	□ 제공기관 추천 (추천 또는 소속 제공기관명： , 연락처 )
상기와 같이 ｢산모･신생아 건강관리서비스 제공인력 교육과정｣ 참가를 신청합니다. 20 . . . 신청인： (서명 또는 인) ○ ○ ○ 지정교육기관 대표 귀하
※ 구비서류 및 담당자 유의사항 □ 경력자 과정 신청자인 경우 해당 경력 증빙자료(재직･경력증명서, 수료증, 자격증 등) 제출 ☞ 지정교육기관 담당자는 신청 단계에서 경력자 해당 여부 확인 후 접수

[서식 제24호]

■ 사업운영 자체 서식 <적용 2015. 2. 1.>

NO.

산모･신생아 건강관리서비스 제공인력 교육과정 수료증

성    명  :

생년월일  :

교육기간： 년   월   일 ~    년   월   일(   일간)

이수시간：   시간

위 사람은 ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률 시행규칙｣제9조에 의거 보건복지부장관이 고시한 ｢산모･신생아 방문서비스 제공인력 교육과정｣을 이수하였기에 이 증서를 드립니다.

20   년    월     일

○○○지정교육기관장

[서식 제25호]

■ 사회보장급여 관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제16호 서식] <신설 2016. 6. 30.>

현장 조사서

조사 대상

조사 목적

조사 기간

20  .   .   .부터     20  .  .  .까지

조사 담당자

소속：         직급：        성명 ：

조사의 범위

관계 법령

제출자료

기타

년      월      일

기 관 명	직인

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)

[서식 제26호]

■ 사회서비스 전자바우처 부정수급 관리 지침 자체 서식 <적용 2020. 6.>

사실 확인서

□ 확인 내용

ㅇ

□ 첨부자료 목록

ㅇ

20  년     월     일

제공기관명：

사 업 명：

기 관 장：                (서명 또는 인)

작 성 자(직책)：           (서명 또는 인)

한국사회보장정보원장 귀하

<사실 확인서 작성 내용 및 요령>

□ 작성 내용

○ 서비스 제공(이용) 및 바우처 결제 사실, 해당 사실 증명을 위한 직접･간접 정황 내용 등 작성

○ 첨부자료가 존재하는 경우 해당 자료가 증명하는 내용, 증명범위 등을 고려해서 함께 작성

□ 작성 요령

○ (작성 원칙) 사실 증명에 적합하고 타당하게 육하원칙에 따라 구체적으로 작성

□ ‘언제’, ‘어디서’, ‘누가’, ‘누구에게’, ‘무엇을’, ‘어떻게’, ‘왜’ 등을 포함하여 구체적으로 작성

※ 첨부자료가 존재하는 경우 해당 목록을 사실확인서 서식 본문에 포함하고, 확인서와 함께 제출

○ (주의 사항) 이용자 및 제공인력 등의 진술만을 근거로 주관적으로 작성하지 않고, 증명서류 등 객관적으로 증명할 수 있는 내용을 근거로 작성

[서식 제27호]

■ 사회서비스 전자바우처 부정수급 관리 지침 자체 서식 <적용 2020. 6.>

청구비용 재검토 신청서								처리기간
								30일
문서번호				신청일자
제공기관명				대표자명
사업자번호				검토 결과		이상결제 유형
재검토 신청 건수						지급거절 사유
재검토 신청 비용 총액						검토결과 통보일자
순번	승인번호	이용자	재검토 신청 금액		재검토 신청사유			첨부서류
사회서비스 청구비용 적정성 검토 결과에 대하여 재검토를 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 주 소 : 전화번호 : 한국사회보장정보원장 귀하

[서식 제28호]

■ 사업운영 자체 서식 <적용 2018. 1. 1.>

실시간 미결제 사유서

□ 실시간 미결제 사유

○

□ 미결제 사유 소명자료(첨부자료 목록)

○

20   .   .   .

제공기관명 :

사업자등록번호 :

기  관  장 :                          (서명)

담  당  자 :                          (서명)