서 식

순 서	참고자료명	페이지
서식 제1호	청년사회서비스사업단 사업 신청서	4
서식 제2호	사업계획 요약서	5
서식 제3호	청년사회서비스사업단 협약서	19
서식 제4호	청년사회서비스사업단 제공인력 참여 신청서	21
서식 제5호	근로계약서(표준안)	23
서식 제6호	선지급금 교부신청서	26
서식 제7호	선지급금 사용계획서	27
서식 제8호	사업비 교부 신청서	28
서식 제9호	사업비 집행계획서	29
서식 제10호	매월 사업실적보고서	30
서식 제11호	사업비 집행계획 변경신청서	31
서식 제12-1호	사업 실적 보고서	32
서식 제12-2호	사업비 집행실적보고서	33
서식 제13-1호	청년 사회서비스 사업 서비스 신청서	35
서식 제13-2호	개인정보 수집·이용 및 제공에 관한 동의서	36
서식 제13-3호	위임장	37
서식 제14호	서비스 대상자(제공/변경) 결정통지서	38
서식 제15호	개인정보보호 서약서	39
서식 제16호	이의신청서	40
서식 제17호	서비스 제공계약서(예시)	41
서식 제18호	서비스 제공기록지(예시)	44

[서식 1] 청년사회서비스사업단 사업 신청서

청년사회서비스사업단 사업 신청서
신청 시도
사 업 명
주관부서	( ) 국 ( ) 과(팀)			주 소
(협조부서)	( ) 국 ( ) 과(팀)
사업단 참여기관	기관명
	담당자		전화번호(E-mail)
시·도 담당자	소속			전화번호
	직위			핸드폰
	성명			E-mail
사업예산	총사업비	천원		국 고	천원
				지방비	천원
				기 타	천원
청년사회서비스사업단 사업을 붙임과 같이 수행하고자 합니다. 2019년 월 일 00시장·도지사 (인)

＊ 협조부서는 실제 사업 발굴 및 추진 부서(시행부서), 주관부서와 같은 경우는 공란처리

＊ 사업단 담당자는 시도에 신청한 참여기관의 담당자를 기입

[서식 2] 사업계획 요약서

시도명
1.사 업 개 요	사업명				사업비	국 비				천원
						지방비				천원
						기 타				천원
	사업목적
	서비스 분야	신체건강 지원(□ 운동치료, □ 식생활 개선, □ 체질개선, □ 기타) 정신건강 지원(□ 정서·심리지원 프로그램,□ 우울·불안·스트레스 예방 프로그램, □ 중독예방 프로그램(술, 담배, 게임, 도박 등), □ 기타 )
	사업기간				서비스 개시 월
	사업비	사업명		총사업비 (A+B+C)	국비(A)	지방비(B)			기타(C)			대상자 수 (예상인원)
2.서비스내역	서비스 제공내용	번호	서비스 명			서비스 제공량
						제공기간 (1회당)		제공횟수 (1주당)			제공시간 (1회당)
		1
		2
		3
		4
	서비스 제공인력	번호	서비스명		제공인력 수	제공인력 필요자격(전공, 자격증 등)
		1
		2
		3
		4
3.지원기준	대상자 선정기준	번호	서비스명		선정기준				예상대상자 수(월)
		1
		2
		3
		4
4.성과 목표	성과 목표		성과 지표		성과 달성 목표치		비고
	1.
	2.
	3.
	4.

[붙임 1] 청년사회서비스사업단 사업계획서

00 청년사회서비스사업단 사업계획서(예시)

Ⅰ. 사업 개요

□ 사업 참여기관

○ 사업 참여기관 현황

참여기관명	청년사회서비스 사업단장	기관 성격 (예시)	사업단 주소 및 담당자 연락처
	(직위) (성명)	대학산학협력단 사회복지법인 등

○ 보유시설 및 장비 운용계획

○ 자체인력 운용계획

□ 서비스 제공내용 및 제공절차(서비스별로 작성)

○ 서비스 제공내용

* 서비스내용, 서비스 제공기간, 횟수, 시간, 1회당 제공규모 등

○ 서비스 제공절차

□ 서비스 제공 인력

서비스 명	채용 목표인원(명)	채용 시 자격 요건	인력 모집 방안

□ 서비스 대상(서비스별로 작성)

○ 서비스 수요 추계

○ 대상자 선정기준

○ 대상자 모집·교육 방법 <별첨1> 제공인력 모집 및 교육·훈련 계획서

□ 소요예산 및 서비스가격산출

○ 소요예산

(단위 : 천원)

계 (A+B+C)	기본 예산			기타(C)
	소계	국비(A)	지방비(B)	지자체 추가부담액	기 타 (민간추가투자 등)

○ 서비스가격 산출

- 산출내역 :

<별첨2> 운영비 산출내역서

<별첨3> 현금·현물 추가투자 확약서

□ 자체성과 지표(서비스별로 작성)

성과목표	성과지표명	성과달성 목표치 (산출방법)	성과측정 방법
①
②
③
④

Ⅱ. 계획서 타당성 검토

□ 계획서 내용의 타당성

○

□ 참여기관의 전문성

○

□ 사업관리 방안(모니터링 계획 등)

○

□ 사업 추진 시 예상 장애요인 및 극복방안

○

Ⅲ. 기타사항

※ 사업단별로 기타 사업계획이 있을 시 기재

[별첨 1] 제공인력 모집 및 교육·훈련 계획서

제공인력 모집 및 교육·훈련 계획서

사 업 명
제공기관명		총괄책임자
모집계획	제공인력 모집계획을 구체적으로 적시
교육내용	각 교육내용 및 총 교육시간
추진계획	월 단위 교육 추진계획

[별첨 2] 운영비 산출내역

운영비 산출내역

□ 항목별 산출내역

○ 관리수당 :

○ 법정부담금 :

○ 간접비 :

○ 운영경비 :

○ 기타비용 :

○ 서비스 개발 및 제공비용

[ 서비스 개발 및 제공비용 세부내역 ]

항목	산출내역	총액(천원)	1인당(천원)	비율	비고
합 계				100%
개발비
재료비
임차비 (장비, 장소)
홍보비
....

[별첨 3] 현금·현물 추가투자 확약서

현금·현물 추가투자 확약서

※ 해당하는 경우에 한해 작성(선정시 우대 요건)

사 업 명
시도명 (또는 참여기관명)		담당자 (연락처)

위 사업수행을 위해 국고 및 이에 대응한 지방비 매칭분 이외에 추가로 다음과 같이 현금 및 현물을 제공할 것을 확약합니다.

가. 추가 투자 금액 :      천원

ㅇ 현금 :      천원

ㅇ 현물 :      천원

나. 투자 예정일 :    년   월   일

다. 현물출연 상세 내역

구 분			금 액 (천원)
총액
세부 내용	장비	출 연 금 액
		주요출연내용
	토지·시설	출 연 금 액
		주요출연내용
	기타	출 연 금 액
		주요출연내용

* 붙임 : 현물출연내역 증빙

2019년    월    일

(시·도지사, 참여기관 대표)                       직인

[붙임 2] 참여기관 사업신청서

참여기관 사업 신청서
사업명
현 황	기관명 (컨소시엄명)		법인등기번호 (또는 사업자등록번호)
	소 재 지
	대 표 자		주민등록번호
	담 당 자 (E-mail)		연락처 (핸드폰, Fax번호)
	홈페이지 주소
	사업체 종류	① 대학(산학협력단) ( ) ② 사회복지법인 ( ) ③ 사회적협동조합 또는 사회적기업 ( ) ④ 기타 ( )		직원수
	컨소시엄 참여기관(해당시)	※ 참여기관 모두 기재
2019년도 청년사회서비스사업단 참여기관 지정을 신청 합니다. 2019년 월 일 신청인(대표) : (인) ○○시·도지사 귀하

[붙임 3] 참여기관 주요 사업 실적

참여기관 주요 사업 실적 (3년간)

※사회서비스분야 주요 실적

참여기관 명 :

연번	①사업명	사 업 기 간	②계약금액 (자사실적)	발주처 (관공서명)	③구체적 업무 내용	비 고

※ 기관의 특성에 따라 양식 변경 가능

① 사업명(연도순으로 기재하며 본 업무와 유관한 것만 기재) : 해당 건수별로 정확하게

② 계약금액(백만원) : 공동으로 업무를 수행한 경우 총액을 기재하되 자사의 실적만을 괄호 안에 기재

③ 구체적인 업무수행 내용을 간략하게 작성

[참고] 사업계획서 작성 안내

사업계획서 작성 안내

□ 사업참여 기관

○ 사업명칭: “○○○ 청년사회서비스사업단”으로 사용

-  사업단 명칭은 지역명칭을 포함하여 기재

＊ 예시 : 서울 청년사회서비스사업단, 전남 청년사회서비스사업단 등

○ 참여기관 현황

참여기관명	청년사회서비스 사업단장	기관 성격 (예시)	사업단 주소 및 담당자 연락처
	(직위) (성명)	대학산학협력단 사회복지법인 등

□ 서비스 내용 및 제공절차

○ 기본적인 서비스 종류, 정의, 범위, 서비스제공시간, 서비스제공횟수 및 제공 절차 등 기재 (필요시 그림, 도식 등을 활용)

* 서비스내용, 서비스 제공기간, 횟수, 시간, 1회당 제공규모 등

(단위 : 천원)

서비스내용	서비스 제공량					비고 (장소 및 도구)
	제공기간	제공횟수	1회당/ 제공시간	제공규모	회당 단가
사전진단	3개월	최초1회	1.5시간	개별	50	야외
초기면담	“	최초1회	1.5시간	개별	30	야외
심리지원	“	주1회	2시간	개별	30	청년사업단, 정신건강복지센터
활동지원	“	월1회	4시간	집단(20명)	80	야외
사후진단	“	최후1회	1시간	개별	50	청년사업단
사후관리	“	최후1회	0.5시간	개별	10	야외

○ 기본 서비스 외에 부가적인 서비스 탄력적 제공가능

○ 결정통지문 등을 통해 대상자에게 통보되는 내용으로 실제 제공되는 서비스 내용을 상세하게 기재

• 예   시 •

▶ 청년 심리지원 프로그램

- 서비스 제공 주기 : 주1회, 1회당 2시간

- 서비스 내용

· 심리 검사를 통한 정서·행동 평가, 전문서비스 연계(정신건강보건센터)

- 제공방법 : 이용자가 직접 제공기관을 방문

- 제공 절차

· (1단계) 심리 검사를 통한 정서·행동 평가

· (2단계) 이용자의 특성을 고려한 맞춤형 전문서비스 연계 제공

□ 서비스 제공인력

서비스 명	채용 목표인원(명)	채용 시 자격 요건	인력 모집 방안

○ 서비스 공급인력 자격

- 서비스의 질적 수준 보장을 위해 일정 자격요건 설정

- 서비스 성격에 따라 전공자 또는 전문자격증 소지자 등을 제공인력으로 채용

*  (신체건강 분야) 체육학, 영양학, 사회복지학, 전공자 등 등

* (정신건강 분야) 사회복지학, 상담학, 교육학, 심리학 전공자 등

- 해당 자격소지·교육이수자, 제공 가능기관별 인력 현황 등을 고려하여 서비스 제공 가능 인력 추계

＊ 제공인력 모집 및 교육·훈련 계획서 : <별첨 1>

□ 서비스 대상

○ 서비스 수요추계

○ 대상자 선정기준

- 사업 취지, 서비스 욕구, 투자 대비 효과성 등을 고려하여 선정 기준 및 선정방법 등 제시

- 대상자의 연령, 서비스 욕구 등을 구체적으로 제시

＊ 예시 : 00지역 사회초년생(00~00세), 00지역 취업준비생, 00지역 대학생 등

- 지나치게 포괄적이거나 애매모호한 표현은 지양

- 서비스 초과 수요 등에 대비, 서비스 욕구나 지원필요성 등을 고려한 선정 우선 순위 기재

• 예   시 •

▶ 청년 맞춤형 운동처방 서비스

- 1순위 : 신체 관련 유병 질환자

- 2순위 : 기타 운동처방 필요하다고 판단되는 자

○ 대상자 모집방법

- 서비스 욕구가 높은 수요자가 서비스를 받을 수 있도록 대상자 모집방안 강구

- 전국 243개 정신건강복지센터에서 위기척도 평가 결과 잠재위험군으로 분류된 대상자 중 서비스를 희망하는 대상 연계

□ 소요예산

○ 지자체 및 참여기관의 추가 투자가 있을 경우 기타(C)에 작성

* 현금·현물 추가투자 확약서 <별첨 3> 첨부

(단위 : 천원)

계 (A+B+C)	기본 예산			기타(C)
	소계	국비(A)	지방비(B)	지자체 추가부담액	기타 민간추가투자 등

* 국고보조율 : 서울 50%, 그 외 16개 시·도 70%

□ 성과 목표 및 지표

○ 자체 성과지표

- 창출된 일자리 수, 서비스 만족도 등(서비스별 작성)

- 제시된 지표 이외에 사업 취지, 서비스 제공을 통해 달성하고자 하는 목표 등을 반영한 지표 개발 가능

＊ 사업 취지와 무관한 성과 목표·지표 설정이나 성과 목표치를 지나치게 낮게 설정한 경우 등은 선정 심의 시 감점 조치

• 예   시 •

▶ 청년 맞춤형 운동치료 서비스

성과 목표	성과 지표	성과달성 목표치
① 청년의 신체건강 개선	○○○○ 척도에 의한 향상도	10%
② 고용 창출	신규 고용인력수	10명
④ 질 높은 서비스 제공	서비스 만족도	만족이상 80%

○ 성과지표 측정방법

- 제시된 “각각”의 지표에 대해 측정 방법 및 계획 제시

• 예   시 •

성과 지표	측정 산식	성과측정 계획
① 중독예방 프로그램	(서비스 제공 전 흡연량-서비스 제공 후 흡연량)/서비스 제공 전 흡연량 * ○○○○ 척도에 의한 향상도	서비스 계약일 당시 1차 측정, 종료 후 2차 측정 실시
② 신규 고용인력 수	사업 기간 중 새로이 고용된 인력 수	청년 신규 채용 현황, 임금 지급 현황 등 조사
④ 서비스 만족도	조사기관에 의뢰, 서비스 만족도 조사	사업 종료 시 측정

□ 사업관리 방안

○ 모니터링 체계

- 시도 모니터링 실시(매월) →  시도 전체사업 결과 취합 복지부 보고(6월, 10월)

□ 모니터링 항목 : 서비스 제공량, 일자리 창출, 건의사항 등

○ 점검·단속 : 월 1회

- 사업계획서에 의한 서비스 제공여부, 일자리 창출 현황, 부정수급자 발생 여부 등에 대한 점검·단속 실시

□ 예상 장애 요인 및 극복방안

○ 대상자 참여 저조(수요 부족)시 대책

○ 서비스에 대한 수요 초과 시 대책

○ 공급인력 부족 가능성에 대한 대책

[서식 3] 청년사회서비스사업단 협약서

◦ 사업명 :

◦ 사업단명 :

◦ 협약 기간 :

◦ 협약 사업비(정부지원금) :     백만원(연간)

◦ 협약 당사자

- 지자체 : ◦◦시·도지사

- 참여기관 :

- 사업단장 : (소속)          (직위)            (성명)

위 청년사회서비스사업단 (이하 ‘사업단’) 지원사업의 수행에 관하여 협약 당사자는 다음과 같이 협약을 체결한다.

제1조  (사업계획) 청년사회서비스사업단 선정과 관련한 공고에 따라 참여기관이 제출한 별첨 1의 □사업계획서□의 내용을 사업계획(이하 ‘사업계획’이라 함)으로 한다.

제2조 (협약기간) 협약기간은 협약일로부터 2019년 12월 31일까지로 한다.

제3조  (사업의 수행) 협약 당사자는 관계 법령, 보건복지부장관이 정한『2019년 청년사회서비스사업단 운영 지침』(이하 ‘운영지침’이라 한다.) 등에 따라 사업을 성실히 수행한다.

제4조  (사업비) 시·도지사는 참여기관장 등 사업비 중앙관리 기관에 정부지원금을 교부한다. 정부지원금의 지급시기 및 방식은 운영지침 등에 따라 시·도지사가 별도로 정할 수 있다.

제5조  (사업 목표) 사업단은 사업신청서의 일자리 창출 및 서비스 제공관련 목표를 달성하도록 노력하여야 한다.

제7조  (사업비의 관리) 사업단은 ‘운영지침’ 및 시·도지사가 정한 규정·지침에 따라 사업비를 성실히 관리하여야 한다.

제8조  (협약의 변경) 시·도지사는 참여기관의 요청이 있거나, 필요한 경우, ‘운영지침’이 정한 바에 따라 협약을 변경할 수 있다.

제10조  (협약의 해지) 시·도지사는 사업단이 주요협약 사항 등을 이행하지 않은 경우, ‘운영지침’이 정한 바에 따라 협약을 해지할 수 있다.

제11조  (해석) 본 협약 및 ‘운영규정’ 등의 해석상 의문이 있는 경우에는 시·도지사의 해석에 의한다. 본 협약서는 3통을 작성하여 협약당사자가 각각 1통씩 보관한다.

년     월      일

○○시·도지사    성명             (인)

참여기관명 소속 직위    성명             (인)

청년사회서비스사업단장    성명             (인)

별첨 1. 사업계획서

※  시·도지사는 상기 협약서식 및 내용을 변경하여 사용할 수 있음

[서식 4] 청년사회서비스사업단 제공인력 참여 신청서

(앞면)

청년사회서비스사업단 제공인력 참여 신청서

접수번호								(신청일자 : 2019. . .)
성 명								주민등록번호				-
주 소								연락전화번호				핸드폰 번호 기재시 선택기입
이메일주소								수신동의여부				동의( ) 미동의( )
핸드폰번호								수신동의여부				동의( ) 미동의( )
타 일자리사업 참여제의 SMS 수신 동의 여부 * 일모아시스템의 다른 일자리사업에서 신청자 부족으로 참여자 선발이 어려운 경우 귀하의 연락처로 참여제의 문자 발송												동의( ) 미동의( )
이력사항	취 업 여 부				① 취업 ② 실업 ③ 취업경험 없음
	실 업 기 간				20 . . .∼20 . .
	학력(전공)							그밖의 경력
전문가인 경우			자격( ), 경력( ), 기타( ) *상세히 기술
참여 희망사업			①							②
구직등록여부			등록 ( ), 미등록 ( )
과거 재정지원일자리사업 참여여부			참여사업명			①			②				③
			참여기간			20 . . .∼20 . .			20 . . .∼20 . .				20 . . .∼20 . .
첨부서류				1. 참여 신청서 1부 2. 주민등록등본 1부 3. 졸업증명서 1부 4. 개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서 1부

□ 본 신청서는 청년사회서비스사업단 제공인력 참여자 선정을 위한 기초 자료로서 참여자의 본인, 배우자, 관계인의 재산 및 소득 심사 자료로 활용됩니다.

□ “개인정보보호법”에 따라 “개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서”를 작성하여 주시기 바랍니다.(뒷면)

※ 귀하는 개인정보제공에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 불이익(청년사회서비스사업단 제공인력 참여자 선정 제한 등)이 있을 수 있습니다.

20  년   월    일    신청인  성명 :            (날인/서명)

(뒷면)

개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제13조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 재정지원 일자리사업 참여자 선정 심사, 구직등록 여부, 계약 체결, 중앙부처·지방자치단체의 일자리관련시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구∙설문조사 포함)

□ 수집·이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유∙이용기간
필수항목	(본인) 성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 연락가능한 전화번호	동의일로부터 10년
	(가구원) 성명, 주민등록번호	참여자 선정종료시
취업취약 계층항목	(본인) 북한이탈주민여부, 여성가장여부, 위기청소년가족여부, 결혼이민여성여부, 장기실업자여부, 장애인여부, 저소득층 가구 해당여부	동의일로부터 10년
	(본인 및 가구원) 건강보험료	참여자 선정종료시

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

1) 재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제13조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 : 안전행정부, 보건복지부, 고용노동부, 여성가족부, 국가보훈처, 지방자치단체, 한국고용정보원, 건강보험공단, 국세청

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 건강보험부과금액, 가입자구분 및 증번호 등 건강보험정보 및 공적연금가입 정보, 가구재산, 고용보험가입 및 실업급여수급정보, 구직활동정보, 주민등록 등 관련자료 확인을 통한 재정지원 일자리사업 참여자 선정 및 참여자 참여비 지급, 취업지원

□ 제공할 개인정보 항목 : (본인) 성명, 주민등록번호, 참여기간, 월별 지급액, 계좌번호, 취업취약계층유형정보
(가구원) 주민등록번호, 참여자 정보

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간: 제공일로부터 6개월(피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

2) 청년사회서비스사업단 참여자와 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 : 보건복지부, 지방자치단체, 한국보건복지인력개발원(중앙사회서비스지원단), 지역사회서비스지원단, 정신건강복지센터

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 참여자 관련 관리·감독, 참여자 관련 교육·지원·평가, 서비스 중복수혜 및 부정수급 확인, 서비스 만족도 조사 및 각종 안내문 발송, 기타 중앙부처·지방자치단체의 일자리관련시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구∙설문조사 포함)

□ 수집·이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

항목	개인정보	보유∙이용기간
청년사회서비스사업단 제공인력 참여 신청서, 근로계약서에 기재된 내역 일체(주민등록번호 제외)	성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 이메일주소, 학력(전공), 경력, 자격증, 근로계약에 관한 사항 등	참여 종료 후 5년

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제13조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 고유식별정보를 처리하기 위하여 「개인정보보호법」 제24조에 따라 동의를 구합니다.

□ 고유식별정보의 수집·이용 목적 : 재정지원 일자리사업 신청자 본인 확인 및 자격증빙

□ 수집·이용할 고유식별정보 항목 : (본인) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)
(가구원) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)

□ 고유식별정보의 보유∙이용기간 : (본인) 동의일로부터 10년, (가구원) 참여자 선정 심사

※ 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자가 직접 관계서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 참여자 선정이 제한될 수 있음을 알려 드립니다(만 14세 미만인 경우에는 법정대리인이 동의)

※ 신청자 및 가구원 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	관계	수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

성명:             (서명)

20    년     월      일

OO시·도지사, OO청년사회서비스사업단장 귀하

[서식 5] 근로계약서(표준안)

(1면)

	근 로 계 약 서

(이하 “사업주”라 함)과(와)            (이하 “근로자”라 함)은
다음과 같이 근로계약을 체결한다.

1. 근로개시일 : 2019년   3월   1일부터   2019년   12월   31일까지(10개월)

2. 근무 장소 :

3. 업무의 내용 :

4. 근로일 및 근로일별 근로시간(주 20시간)

	( )요일	( )요일	( )요일	( )요일	( )요일	( )요일
근로시간	시간	시간	시간	시간	시간	시간
시업	시 분	시 분	시 분	시 분	시 분	시 분
종업	시 분	시 분	시 분	시 분	시 분	시 분
휴게 시간	시 분 ~ 시 분	시 분 ~ 시 분	시 분 ~ 시 분	시 분 ~ 시 분	시 분 ~ 시 분	시 분 ~ 시 분

※ 근로시간이 4시간인 경우 30분 이상, 8시간인 경우 1시간 이상 휴게시간을 부여하여야 함

ㅇ 주휴일 : 매주   요일

5. 임  금

- 월급 :                    원

- 임금지급일 : 매월(매주 또는 매일)       일(휴일의 경우는 전일 지급)

- 지급방법 : 근로자 명의 예금통장에 입금

(2면)

6. 연차유급휴가: 통상근로자의 근로시간에 비례하여 연차유급휴가 부여

7. 사회보험 적용여부(해당란에 체크)

□ 고용보험  □ 산재보험  □ 국민연금  □ 건강보험

8. 근로계약서 교부

- “사업주”는 근로계약을 체결함과 동시에 본 계약서를 사본하여 “근로자”의 교부요구와 관계없이 “근로자”에게 교부함(근로기준법 제17조 이행)

9. 기  타

- 이 계약에 정함이 없는 사항은 근로기준법령, 보건복지부 사업 운영지침, 지방자치단체 별도 규정 등 사업 관련 제규정에 의함

년      월      일

(사업주) 기 관 명 :                   (전화 :                )
주    소 :
대 표 자 :                   (서명)

(근로자) 주    소 :
연 락 처 :
성    명 :                   (서명)

◁◁ 단시간근로자의 경우 “근로일 및 근로일별 근로시간”을 반드시 기재하여야 합니다.
다양한 사례가 있을 수 있어, 몇 가지 유형을 예시하오니 참고하시기 바랍니다. ▷▷

ㅇ (예시①) 주5일, 일 6시간(근로일별 근로시간 같음)

- 근로일 : 주 5일, 근로시간 : 매일 6시간

- 시업 시각 : 09시 00분,  종업 시각: 16시 00분

- 휴게 시간 : 12시 00분부터 13시 00분까지

- 주휴일 : 일요일

ㅇ (예시②) 주 2일, 일 4시간(근로일별 근로시간 같음)

- 근로일 : 주 2일(토, 일요일), 근로시간 : 매일 4시간

- 시업 시각 : 20시 00분,  종업 시각: 24시 00분

- 휴게 시간 : 별도 없음

- 주휴일 : 해당 없음

ㅇ (예시③) 주 5일, 근로일별 근로시간이 다름

	월요일	화요일	수요일	목요일	금요일
근로시간	6시간	3시간	6시간	3시간	6시간
시업	09시 00분	09시 00분	09시 00분	09시 00분	09시 00분
종업	16시 00분	12시 00분	16시 00분	12시 00분	16시 00분
휴게 시간	12시 00분 ~ 13시 00분	-	12시 00분 ~ 13시 00분	-	12시 00분 ~ 13시 00분

- 주휴일 : 일요일

ㅇ (예시④) 주 3일, 근로일별 근로시간이 다름

	월요일	화요일	수요일	목요일	금요일
근로시간	4시간	-	6시간	-	5시간
시업	14시 00분	-	10시 00분	-	14시 00분
종업	18시 00분	-	17시 00분	-	20시 00분
휴게 시간	-	-	13시 00분 ~ 14시 00분	-	18시 00분 ~ 19시 00분

- 주휴일 : 일요일

※ 기간제·단시간근로자 주요 근로조건 서면 명시 의무 위반 적발 시 과태료 (인당 500만원 이하) 즉시 부과에 유의(’14.8.1.부터)

[서식 6] 선지급금 교부신청서

선지급금 교부 신청서

사 업 명
사업단명
선지급금 교부 신청액	( )천원
항목별 교부 신청액	합계 (A+B)	인건비(A)	사업비(B)
선지급금 사용기간	2019. . . ~ 2019. . . ( 개월)
별첨	1. 선지급금 사용계획서
청년사업단 지원사업 선지급금을 위와 같이 교부 신청합니다. 년 월 일 사업단장 (인)
◦◦시장 ․ 도지사 귀하

[서식 7] 선지급금 사용계획서

선지급금 사용계획서

사 업 명
사업단명		총괄책임자
사용계획	선지급금 사용계획을 항목별로 구체적으로 명시
산출근거	산출근거를 구체적으로 적시

[서식 8] 사업비 교부 신청서

사업비 교부 신청서

사 업 명
사업단명
사업비 교부 신청액	인건비 ( )천원, 운영비 ( )천원
인건비	지급 대상자 수	명	지급액	= 원 (000원×00명)
운영비	- 관리수당: 0원, - 출장비: 0원 - 재 료 비: 0원, - 00구입비: 0원
사업비 사용기간	2019. . . ~ 2019. . . ( 개월)
별첨	1. 사업실적 보고서 2. 사업비 집행계획서
청년사회서비스사업단 사업 협약에 따라 사업비를 위와 같이 교부 신청합니다. 년 월 일 사업단장 (인)
시 ․ 도지사 귀하

[서식 9] 사업비 집행계획서

연간사업비 집행계획서

(단위 : 천원)

구 분		총 사업비	월	월	월	월	월	월	월	월	월	월
계(A+B)
인건비	인건비(A)
운영비 (운영비 항목수정 가능)	개발비
	홍보비
	여 비
	관리수당
	법정부담금
	간접비
	운영경비
	임차비
	기타비용
	소 계(B)

(            )월 사업비 집행계획서

(단위: 천원)

구 분		총 사업비	/월 신청	신청 누계	잔액
계(A+B)
인건비	인건비(A)
운영비 (운영비 항목수정 가능)	개발비
	홍보비
	여 비
	관리수당
	법정부담금
	간접비
	운영경비
	임차비
	기타비용
	소 계(B)

* 사업비 및 운영비 사용내역을 알 수 있도록 구체적인 사업비 집행계획서 별도 첨부

[서식 10] 매월 사업실적보고서

청년사회서비스사업단 ㅇㅇ월  사업실적 보고서

시도
사업명									사업단명
참여자내용 (서비스제공자)		계획인원				월 참여인원								1인당 월평균임금
		ㅇㅇ명				ㅇㅇ명								ㅇㅇ원
대상자내용 (서비스수혜자)		계획인원(총수)			월대상인원①					대상누계 (지난달누계+①)						평균만족도
		ㅇㅇ명			ㅇㅇ명					ㅇㅇ명						ㅇ.ㅇ점 (소숫점 1자리까지기록 : 1점매우불만족, 5점 매우만족)
제공 서비스	연번	서비스내용										이용자수			월 제공시간			제공장소
	1
	2
	3
예산집행 현황	사업비②			인건비③				운영비④				잔액 (②-③-④)						집행률(%)
	ㅇㅇ원			ㅇㅇ원				ㅇㅇ원				ㅇㅇ원						ㅇㅇ%
위와 같이 사업을 진행하여 보고합니다.
20 년 월 일
			청년사회서비스사업단장				(인)				보고담당자						(인)

[서식 11] 사업비 집행계획 변경신청서

사업비 집행계획 변경신청서

사 업 명
사업단명

1. 사업 변경 개요

ㅇ

-

2. 사업 변경사유

ㅇ

-

※ 변경하고자 하는 사업내용별로 간략히 작성

3. 예산 변경내역

(단위 : 천원)

구분		당초 예산	변경(증감)	변경 후 예산 (예산 현액)	변경 후 예산 향후 집행액
총계
인건비	인건비
운영비	재료비
	관리비
	교육비
	일반수용비
	업무추진비
	기 타
	소 계

[서식 12-1] 사업 실적 보고서

사업 실적 보고서

□ 사업단명:

□ 사업추진 기간:

□ 서비스 내용

○ 신체건강 개선 분야

○ 정신건강 개선 분야

□ 참여인원

○ 제공인력: 자격, 전공 및 분야별 참여인원 등

○ 서비스 이용대상: 선정방법, 분야별 이용자 수 등

□ 자체 성과지표 달성여부

성과목표	성과지표명	성과달성 목표치 (산출방법)	성과측정 방법
①
②
③
④

□ 기타

※ 사업단별로 사업추진 상 특이사항 기재

[서식 12-2] 사업비 집행실적보고서

사업비 집행실적 보고서

사업단명

Ⅰ. 정산 총괄표

(단위 : 천원)

구분	교부액(A)			집 행 액(B)			불 용 액(A-B)
계
인건비
운영비

Ⅱ. 사업비 집행내역

1. 사업별(비목별) 집행내역

(단위 : 천원)

비 목	세 목	계	월	월	월	월	월	월	월
총계
인건비	인건비
운영비	재료비
	관리비
	교육비
	일반수용비
	업무추진비
	기타
	소 계

2. 사업비 불용액 내역

(단위 : 천원)

비목별	세목별	불 용 액	불용사유
계

* 불용사유 : 계획변경 및 취소, 사업포기, 집행잔액 등 기재

3. 이자 및 수익금 내역

(단위 : 원)

구분	내 역	비고
이 자
수익금
소 계

* 정부지원금 이자는 반납

[서식 13-1] 청년 사회서비스 사업 서비스 신청서

청년 사회서비스 사업 서비스 신청서					접수번호
신청인	성 명			생년월일
	주 소
	연락처	전화 : 핸드폰 :
대리인	신청인과의 관 계	(동거 □ 여 □ 부)
서비스 이용자	성 명		생년월일
			성 별		① 남 ② 여
	주 소
	신청서비스
	신청사업단
	건강상태	□ 양호 □ 장애( ) □ 만성질환( ) □ 질병( )
	기타특징
위와 같이 서비스를 신청합니다. 2019년 월 일 신청자 : (서명)
첨부서류		주민등록초본·등본(주민등록번호 뒷자리 미포함) 1부

[서식 13-2] 개인정보 수집·이용 및 제공에 관한 동의서

개인정보 수집·이용 및 제공에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

청년사회서비스사업단에서 제공하는 사회서비스 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 청년사회서비스사업단 서비스 이용자 선정 심사, 계약 체결, 서비스 이용, 서비스 중복수혜 및 부정수급 확인, 서비스 만족도 조사 및 각종 안내문 발송, 기타 중앙부처·지방자치단체의 일자리관련시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구∙설문조사 포함)

□ 수집·이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

항목	개인정보	보유∙이용기간
서비스 신청서, 서비스 결정 통지서, 서비스 제공계약서, 서비스 제공기록지 등	성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 이용서비스 등	이용자격 종료 후 5년

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

청년사회서비스사업단에서 제공하는 사회서비스 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 : 보건복지부, 지방자치단체, 한국보건복지인력개발원(중앙사회서비스지원단), 지역사회서비스지원단

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 서비스 제공 관련 관리·감독, 서비스 제공 관련 교육·지원·평가, 서비스 중복수혜 및 부정수급 확인, 서비스 만족도 조사 및 각종 안내문 발송, 기타 중앙부처·지방자치단체의 일자리관련시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구∙설문조사 포함)

□ 수집·이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

항목	개인정보	보유∙이용기간
서비스 신청서, 서비스 결정 통지서, 서비스 제공계약서, 서비스 제공기록지에 기재된 내역 일체	성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 이용서비스 등	이용자격 종료 후 5년

※ 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자 선정이 제한될 수 있음을 알려 드립니다(만 14세 미만인 경우에는 법정대리인이 동의)

성명:             (서명)

20   년     월      일

OO시·도지사, OO청년사회서비스사업단장 귀하

[서식 13-3] 위임장

위 임 장
본인 (위임자, 신청인)	성명				생년월일
	전화번호		휴대전화
	주소
수임자 (대리신청인)	성명				생년월일
	전화번호		휴대전화		위임자(신청인)와의 관계
	주소
본인(위임자)은 ㅇㅇ사회서비스사업단에서 제공하는 ㅇㅇ사회서비스 발급 신청에 관한 신청권 일체를 수임자에게 위임합니다.
년 월 일
		본인(위임자) ：		(서명 또는 인)
		수임자 ：		(서명 또는 인)

[서식 14] 서비스 대상자 (제공/변경) 결정 통지서

서비스						제 호 결정통지서
				□ 제공 □ 변경
서비스 대상자	성 명				생년월일
	주 소
	신청서비스
상 담 · 조 사 결 과	□ 적합	서비스	사업단명
			제공횟수		월 / 매주 요일 / 회
			제공시간		: ~ :
			제공내용
	□ 부적합	부적합사유
위와 같이 신청결과를 안내하여 드립니다. 2019년 월 일 담당자 : 기관명 : (인)

[서식 15] 개인정보보호 서약서

개인정보보호 서약서

성 명
생년월일
주 소

1. 사업 수행 중에 습득한 직무상의 기밀(서비스 신청자 개인정보, 상담내용 등) 사항을 일체 공개하거나 누설하지 않겠습니다.

2. 사업단에서 근무 중 작성한 각종 서류 및 PC에 보관된 일체의 자료를 허가 없이 외부로 유출 또는 일시 반출도 하지 않겠습니다.

3. 기타 근무 중 습득한 사항이 기관의 운영에 불이익을 초래할 가능성이 있는 여하한 정보도 외부로 누설하지 않겠습니다.

상기 본인은 ○○○의 청년사회서비스사업단에 근무함에 있어 기관의 보안관리 지침에서 정하는 바에 따라 상기 사항을 준수할 것을 서약합니다.

2019년       월       일

성명 :                        (서명)

○○시장·도지사 귀하

[서식 16] 이의신청서

이 의 신 청 서						처리기간
						15 일
신청인	성 명		생년월일
	주 소	(연락처)
결정 있음을 안 연월일 (결정통지를 받은 경우에는 그 받은 연월일)
통지된 사항 또는 결정의 내용
이의신청의 취지 및 사유
위와 같이 이의신청을 합니다.
년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○○사회서비스사업단 귀하

[서식 17] 서비스 제공계약서(예시)

사회서비스 제공계약서(예시)

○ 서비스 이용자(이하 “이용자”)

성  명：                    (인),      생년월일：          -

주  소：

연락처 :                         (E-mail：                 )

○ 대리인(보호자)

성  명：                    (인), (“대상자”와의 관계：       )

주  소 :

연락처：                        (E-mail：                 )

○ 청년사회서비스사업단(이하 “사업단”)

기관명：                        (대표자：               인)

주  소：

○ 계약기간：   년   월   일 ~    년   월   일

○ 서비스 종류, 내용 및 금액은 “서비스 대상자 결정통지서”와 같다.

상기 당사자 또는 대리인은 다음 계약내용에 따라 사회서비스 이용계약서를 작성하고 기명날인 후, 각각 1통씩 보관한다.

- 다    음 -

제1조(서비스 제공) ①“사업단”은 관계법령, 청년사회서비스사업단 운영지침(이하 “운영지침”이라 한다)에 따른 인력을 배치하고, “이용자”의 일상생활에 필요한 사회서비스(이하 “서비스“라 한다)를 ”사회서비스 제공계획서”에 따라 제공한다.

② “사업단”은 서비스의 지속성이 최대한 보장되도록 서비스 제공자를 배치한다.

③ “사업단”은 서비스를 제공하고 제공한 서비스 내용을 “서비스 제공 기록지”에 기입한다.

제2조(계약기간 및 계약의 만료 등) ① 이 계약의 효력기간은 상기의 기간 동안 발생하며, 당사자간 협의에 따라 계약기간을 변경할 수 있다.

② 이 계약은 “이용자”의 계약 해지 통지나 서비스기간 만료로 종료된다.

③ 이 계약은 다음 각 호에 해당하는 경우 해약할 수 있다. 다만, 해약의 통지는 7일 전에 하여야 한다.

1. “사업단”이 사회서비스 제공을 지속할 수 없는 부득이한 사유가 발생하여 이를 “이용자”에게 통지한 때

2. 제공인력에 대한 성추행‧폭언‧폭행 등 부당한 행위가 있는 경우

3. 이용자가 명시적 고지 없이 3회 이상 서비스를 이용하지 않는 경우

④ 일시적인 병원 입원 등 기타 부득이한 사유가 있는 경우에는 이 계약의 효력을 정지할 수 있다.

제3조(사회서비스 비용) ①사회서비스 비용은 청년사회서비스사업단 사업계획에 의한다.

제4조(사회서비스 내용의 변경) ① 계약기간 및 서비스 내용의 변경 등 주요내용이 변경되는 경우에는 해당사항에 대해 “변경계약서”를 별도 작성한다.

제5조(통지사항) ①“사업단”은 “이용자”에 대한 서비스 제공에 있어 응급상황 등 필요한 경우 대리인에게 연락을 취하여야 한다.

② “이용자”의 대리인은 대리인의 주소 또는 연락처 등이 변경될 경우 즉시 “사업단”에게 통지하여야 한다.

③ “사업단”은 “이용자”에게 서비스 변경사유가 발생 시 “이용자”가 서비스 변경신청 등을 할 수 있도록 조치하여야 한다.

제6조(개인정보 보호의무) ① “사업단”은 “이용자”의 개인정보를 관계 규정에 따라 보호하여야 한다.

② “사업단”은 사회서비스 제공에 필요한 “이용자”의 개인정보 자료를 수집하고 활용하며 동 자료를 사회서비스 관계기관 등에 관계규정에 따라 제출할 수 있다.

③ “사업단”의 개인정보 수집 및 활용에 대한 “이용자”의 승낙은 “개인정보 수집·이용 및 제공에 관한 동의서”로 한다.

제7조(손해배상책임) 서비스 실시 중에 “사업단”(제공인력을 포함한다.)의 귀책사유로 인하여 발생한 “이용자”의 손해에 대하여는 “사업단”은 “이용자”에게 배상한다. 다만, 천재지변, 제3자의 귀책사유로 인한 손해에 대해서는 배상책임을 지지 아니한다. “이용자”가 “사업단”에게 손해를 끼친 경우에도 또한 같다.

제8조(계약 취소 등) 서비스 실시 중에 “이용자”와 “사업단” 쌍방간 법령에 위반한 부당한 처우를 할 경우 쌍방은 계약을 취소를 할 수 있다.

제9조(분쟁해결방법) 본 서비스 이용계약과 관련하여 발생한 분쟁에 대하여 “이용자”와 “사업단”이 합의에 따라 원만히 처리하며, 만약 당사자간 합의에 도달하지 못한 경우에는 관련법규나 관례에 따른다.

2019 .     .     .

[서식 18] 서비스 제공기록지(예시)

서비스 제공기록지(0월)

성명：          생년월일：            제공자：

2019년 0월	/	/	/	/	/	/	/	/
(예) 1. 신체활동 프로그램
00프로그램
00프로그램
2. 영양관리 프로그램
상담
기타( )
3. 정신건강 프로그램
상담
기타( )
총 서비스 제공시간
서비스 이용자(확인)

* 세부서비스 종류별로 제공된 서비스 시간을 표기합니다.(분단위)

* 상기 서비스 이외 각 시설 특성상 중요서비스로 판단되는 경우는 그 내용과 제공시간을 기타란에 기재하시기 바랍니다.